orl - cope 13-14.pdf

Dr. Zaragoza Otorrinolaringologa 09/12/2014

Mara Muoz Hinojosa y ngela Sierras Cristi

Tema 251. Pseudotumores de la laringe: ndulos; plipos edema de Reincke.

Papilomatosis larngea. Lesiones precancerosas de la laringe.

- Pseudotumores de la laringe: en algunos libros los engloban dentro de las laringitis crnicas, en

otros como lesiones orgnicas-funcionales.

- Tumores Benignos

- Papilomatosis Larngea

- Lesiones precancerosas

Disfona

1. Pseudotumores de la laringe

- Ndulos

- Plipos

- Edema de Reinke

1 Esta clase deba haber salido en la cope 12, pero por un fallo no ha salido. Pedimos perdn. No la numeramos para que podis ponerla en su sitio.



En todos ellos existe, en mayor o menor medida, una inflamacin crnica submucosa y una hiperplasia

epitelial. Algunos de estos procesos presentan adems queratosis y displasias celulares.

La cuerda vocal puede asemejarse a un flan. Las capas ms externas tendrn ms movilidad. Conforme

vamos descendiendo la movilidad ir disminuyendo hasta llegar al msculo vocal que sera el plato.

El tejido conjuntivo de la mucosa es laxo en el inicio de la laringe y en el vestbulo larngeo, pero est

adherido con firmeza al ligamento vocal dentro del pliegue vocal. La mucosa de la cavidad larngea est

tapizada por un epitelio estratificado plano no queratinizado que se extiende hasta el vestbulo larngeo.

All, el epitelio se convierte en pseudoestratificado cilndrico ciliado. Solo en el borde de la cuerda vocal un

epitelio estratificado plano no queratinizado reemplaza al epitelio respiratorio, que por lo dems es

continuo.

a) Ndulos Larngeos

Sinonimia

- Ndulos vocales

- Kissing

- De los cantantes

Etiopatogenia

- Funcional: mal uso/abuso vocal.

Anatoma patolgica

- Engrosamiento del epitelio y edema circunscrito.

- Bilateral ms frecuente.

- Tercio anterior de cuerdas vocales: es el rea de la cuerda

vocal donde se produce mayor rozamiento.



Epidemiologa y Clnica

- Ms frecuentes en mujeres.

- Enfermedad profesional: profesores.

- Nios: muy nerviosos, hiperactivos, gritadores.

- Disfona (fluctuante) y fatiga vocal. Cuando el sujeto habla con mayor sosiego y utiliza mejor el aire,

la disfona mejora.

Exploracin

- Laringoscopia

Los ndulos pequeos en el tercio anterior de las

cuerdas vocales.

Cuando transcurre mayor tiempo en su evolucin pueden fibrosarse y hacerse un ndulo fibroso ms

consistente y se recomienda en este momento la intervencin quirrgica. Antes de llegar a este punto, el

tratamiento es la rehabilitacin vocal.

Tratamiento

- Rehabilitacin vocal Logopedia

- Reposo vocal

- Corticoides

- Ciruga Microciruga larngea

b) Plipos larngeos

Caractersticas

- Mayor tamao que los ndulos

- Sesiles o pediculados

- Generalmente unilaterales

Etiologa

- Causas funcionales + factores irritativos



- Se produce por un esfuerzo vocal que produce una hemorragia en la submucosa que determina

una fibrosis en la misma. La constitucin de este ndulo es totalmente diferente al anterior.

Clnica

- Disfona fluctuante. Si se interpone el ndulo entre las dos cuerdas vocales la disfona aumenta.

Diagnstico

- Laringoscopia. Puede incluso queratinizarse si tiene una evolucin larga.

Imagen 1 y 2: plipos larngeos.

Imagen 3: plipo larngeo queratinizado.

Tratamiento

- Microciruga larngea. Adems se recomienda rehabilitacin de la voz, porque en la gnesis est

tambin un mal uso de la voz.

c) Edema de Reinke

Caractersticas

- Lesin edematosa y gelatinosa elongada

en el espacio de Reinke (Imagen).

- Unilaterales o ms frecuentemente

bilaterales.

Etiologa

- Causas funcionales + factores irritativos

(tabaco)

Clnica

- Disfona intensa y fluctuante

Exploracin

- Laringoscopia



Tratamiento

- Microciruga larngea + rehabilitacin vocal. Haciendo una incisin en las capas superiores de la

cuerda vocal y metiendo un aspirador por esa incisin si est en fases incipientes. Se elimina el

borde libre de mucosa sobrante.

2. Otras lesiones

- Quiste de cuerda vocal, hay dos variedades

o Obstruccin de un conducto excretor de una glndula, apareciendo una lesin acumulativa.

o Quiste de cuerda vocal con acmulo de queratina en su interior, en el espacio de Reinke.

- Granuloma vocal: se ulcera y asemeja a una lesin tumoral con mal aspecto. Siempre se sita en la

apfisis vocal, causado por reflujo gasto-esofgico + esfuerzo vocal (lesin tpica de los

predicadores)

Ambas dan disfona.



Imagen: Granuloma vocal.

3. Tumoraciones y tumores benignos de la laringe.

a) Laringocele

Concepto

Podemos considerarla una malformacin. Es una dilatacin llena de aire del sculo o apndice del

ventrculo larngeo. A veces llega a exteriorizarse por el espacio tirohioideo apareciendo como una

tumoracin cervical aumentando de tamao con la maniobra de Valsalva.

A veces el origen es un taponamiento del ventrculo de Morgagni por una tumoracin en l.

Tipos

- Interno: dentro de regin paragltica de la banda ventricular y repliegue aritenoepligtico.

- Externo: exteriorizacin por membrana tirohioidea.

Aumento de tamao de la banda ventricular con una mucosa normal.

Sntomas

- Disfona

Se ha descrito habitualmente en los sopladores de vidrio.

Diagnstico

- Laringoscopia



- Radiolgica

- Palpacin cervical

Complicaciones

- Laringopiocele o infeccin del laringocele

- Posibilidad de malignizacin Rara

Tratamiento

- Cervicotoma y exresis de la bolsa. Si es externo la tcnica es una cervicotoma y si es interno se

puede realizar incluso con microciruga larngea.

b) Papilomas larngeos

- Forma difusa: papilomatosis larngea (no queratinizado). Papilomas recidivantes tpicos de la edad

infanto-juvenil.

- Forma circunscrita: papiloma tumor (queratinizado). Ocurre como una infeccin por VPH en

laringitis crnicas.

Papilomatosis Larngea

- Etiologa: VPH tipos 6 y 11 + factor hormonal indeterminado. Los nios se contagian por

transmisin directa de la madre en el canal del parto.

- Anatoma Patolgica: Masas exofticas (epitelio poliestratificado) sobre un eje conjuntivo vascular.

- Epidemiologa

o Propia de la infancia.

o Escasa frecuencia (4:100000 hab).

o Localizacin preferente en CCVV, aunque tambin en otras zonas tales como subglotis o

rbol traqueobronquial.

- Clnica

o Disfona progresiva

o Disnea progresiva



- Diagnstico

o Laringoscopia

Todo nio con disfona hay que pensar que pueda estar originado por una papilomatosis.

Imagen: obstruye prcticamente la glotis, la imagen de la derecha

- Tratamiento

o Ciruga con lser CO2

o Microdesbridador

o Adyuvante:

Cidofovir (altera funcionalmente ADN polimerasa)

Interfern (Modulador del S. Inmune)

- Posoperatorio inmediato

o Las recidivas no son excepcionales.

o La malignizacin es muy rara.

Papiloma tumor

- Concepto: Neoformacin queratinizada, tpica del

adulto y que aparece con poca frecuencia.

- Etiologa: Laringitis crnica + VPH.

- Sntomas: Disfona.

- Diagnstico:

o Laringoscopia + Biopsia.

- Tratamiento:

o Ciruga (Microciruga Larngea) con mrgenes

de seguridad.

Las posibilidades de malignizacin son elevadas.

c) Lesiones precancerosas de Laringe

- Alta incidencia de Malignizacin:

o Laringitis crnica hipertrfica blanca.

o Papiloma tumor.

- Escasa incidencia de Malignizacin:

o Laringocele.

o Papilomatosis Larngea.

o Radiaciones sobre la laringe.


ngela Sierras Cristi y Mara Muoz Hinojosa 201

Tema 28. Cncer de laringe e hipofaringe: Tratamiento.

1. Tratamiento del cncer de laringe y sus metstasis regionales

- Ciruga.

- Radioterapia.

- Quimioterapia.

Como cualquier tratamiento oncolgico ofrece distintas combinaciones y posibilidades que dependen del

centro que trate la oncologa en la regin, por los cirujanos, por las posibilidades del hospital, etc. En lneas

generales siempre es igual:

- Teraputica conservadora: no sacrificar el rgano para conservar la funcionalidad del mismo. Sobre

todo en estadios avanzados.

o Radioterapia.

o Quimioterapia.

- Ciruga rescate: ciruga eventual, tiene ms dificultad, ya que hay fibrosis e impactamiento debido a

la radioterapia. Es una ciruga compleja.

- Tratamientos quirrgicos: se realiza un sacrificio del rgano y de su funcin.

- Radioterapia complementaria postoperatoria

a) Tratamiento quirrgico

- Del tumor primitivo

o Radical:

Laringectoma total: extirpacin completa de la laringe.

o Funcional o conservador: conservamos la funcionalidad del rgano.

Cordectoma: extirpacin de una cuerda vocal, a veces ampliada.

Laringectoma horizontal supragltica: extirpar toda la regin supragltica

conservando la glotis y la subglotis.

- De las metstasis regionales cervicales

o Radical:

Vaciamiento cervical ganglionar radical: vaciamiento muy amplio de todos los

ganglios, msculo esternocleidomastoideo, glndulas submaxilares, etc. Indicado

para los N3 principalmente, aunque a veces N2 tambin.

o Funcional o conservador:

Vaciamiento cervical ganglionar funcional: se conserva el esternocleidomastoideo,

la yugular interna, la submaxilar, etc.

Tratamiento quirrgico del tumor primitivo

Laringectoma total

Reseccin completa de la laringe. La trquea queda abocada al exterior a travs de un estoma permanente.

Individualizacin de la funcin respiratoria y deglutoria. No tienen la encrucijada aero-digestiva.



Historia: Billroth (1873); Federico Rubio y

Gali (1878); Garca-Tapia.

TRAQUEOSTOMA

Diferencia traqueotoma y traqueostoma:

con s abocada la trquea a la piel, sin s

no es definitiva, se puede revertir.

Concepto

En la laringectoma total se realiza una reseccin completa de la laringe. La trquea queda abocada al

exterior a travs de un estoma permanente.

Indicaciones

Requiere tratamiento quirrgico de extensin regional. Cadenas Ganglionares.

- Tumores supraglticos, glticos o subglticos en estadios T3 o T4.

- Tumores transglticos.

- Tumores de hipofaringe (laringectoma

total ampliada).

Tcnica

Se va extirpando la laringe. La hipofaringe y la

trquea quedan separadas. La trquea se sutura

al exterior. La va digestiva quedara abierta, por

tanto se sutura y se asla de la va area. Se deja

una sonda hasta que cicatrice la herida.

No hay por qu saber la tcnica, lo que hay que

saber es la diferencia de conceptos y tener las

ideas claras.

Los esfnteres que se protegen con la laringe

desaparecen.

Los mrgenes hay que dejarlos lo ms amplios posibles oncolgicamente aceptables.

Evolucin y complicaciones

- Sonda de alimentacin en el postoperatorio: para la cicatrizacin correcta de la va digestiva.

- Cuidados de la cnula y drenajes para evitar infecciones.

- Hemorragias: una complicacin habitual teniendo en cuenta que es una ciruga.

- Faringostoma:

o Complicacin por dehiscencia va digestiva (Faringe).



o Manifestaciones: salida de saliva

y eventual alimentacin exterior

a travs de las suturas de la

herida cervical postquirrgica

(Cervical-Traqueostoma).

Si ha recibido RT+QT es una complicacin

frecuente en estos pacientes.

Rehabilitacin de la voz

Tiene ventajas e inconvenientes:

- Erigmofona: Deglucin de aire y eructo.

Vibracin de la mucosa farngea.

- Prtesis Fonatorias.

- Laringfono: el de debajo de la foto.

La alternativa a la Laringectoma total radical es

el tratamiento conservador de la laringe, en el

que se dara Quimioterapia + Radioterapia, por

tanto no habra prdida de la voz.

Una de las alternativas sera hacer en el

traqueostoma una fstula traqueo-esofgica poniendo una prtesis que deriva el aire cuando el paciente se

tapa el traqueostoma a la hipofaringe, hace vibrar la mucosa de la hipofaringe y el paciente emite voz.

Esta prtesis tiene una vlvula con lengeta que impide la entrada de saliva o comida de la va digestiva a la

trquea.

Inconvenientes: hay que cambiar la prtesis por colonizacin por cndida frecuente, tambin a veces

puede salir saliva si falla la lengeta, entrando la saliva a la va area.

Cordectoma

Se puede realizar en tumores en estadio T1 y T2. La ciruga lser cada

vez se hace ms para extirpaciones parciales de la laringe1.

Concepto

Exresis de la cuerda vocal por presencia de un tumor.

Indicaciones

- T1 cuerda.

- T2 cuerda (ampliada).

Tcnica

- Tirotoma y cordectoma.

- Laringoscopia directa y ciruga lser.

Resultados

Funcin respiratoria y deglutoria conservada, se mantiene va natural.

1 No hay que saber los tipos, es una foto de internet.



Laringectoma horizontal supragltica

Realizada por primera vez por Justo Alonso, Caizo y Snchez

Rodrguez en el ao 1940.

Concepto

Exresis de la regin supragltica. Desde epiglotis a

ventrculos. Conservacin de cuerdas vocales. Funcin

deglutoria y respiratoria conservada por va natural.

Indicaciones

Est indicada en tumores supraglticos en estadio T1 y T2. Se

asocia a vaciamientos ganglionares.

Se puede realizar la LHS ampliada a base de la lengua, en la

que el lmite de reseccin est a 1mm posterior a la vena

lingual.

Contraindicaciones

La edad y un estado general y pulmonar deficiente.

Complicaciones

Aspiracin alimenticia y de secreciones. En un 25% no es posible la decanulacin.

Tratamiento quirrgico de las metstasis cervicales

Vaciamiento cervical radical

- Extirpacin de las adenopatas cervicales + estructuras limtrofes sospechosas (vena yugular

interna, nervio espinal, msculo ECM2).

- Indicado en adenopatas mayores de 3 cms, fijas o con rotura capsular.

- Como secuelas aparece el sndrome del hombro doloroso.

Vaciamiento cervical funcional

Extirpacin de adenopatas y fascias de soporte, respetndose la vena yugular interna, el nervio espinal y el

msculo ECM. Se extirpa la submaxilar, ganglios y estructuras adyacentes, se liga la yugular y se extirpa

todo en bloque.

2. Pauta de tratamiento segn extensin y localizacin.

a) Cncer supragltico.

o T1: LHS3/Ciruga endoscpica lser o Radioterapia. Mismos resultados

o T2: LHS/Ciruga endoscpica o Radioterapia

o T3: LT + Radioterapia complementaria

o T4: LT + RT + QT.

Vaciamiento bilateral (funcional/radical) SIEMPRE.

2 Esternocleidomastoideo 3 LHS: Laringectoma horizontal supragltica. LT: Laringectoma total.



b) Cncer gltico

o T1: cordectoma/ciruga lser o RT.

o T2: cordectoma/ciruga lser ampliadas o RT.

o T3: LT + RT complementaria.

o T4: LT + RT + QT.

c) Cncer subgltico

LT + Vaciamiento bilateral +RT.

d) Cncer transgltico

LT + RT complementaria + Vaciamiento bilateral.

e) Cncer de hipofaringe

o LT ampliada + Vaciamiento bilateral.

o RT radical

Cmo se elige el tratamiento?

Comit oncolgico de cabeza y cuello. Valoracin dependiendo de las caractersticas del paciente, estado

general, edad, estado pulmonar, estado psicolgico, etc.

3. Teraputica conservadora del rgano larngeo.

Protocolos: Radioterapia + Quimioterapia.

- Induccin quimioterapia, si la respuesta es positiva se contina con radioterapia.

- QT + RT concomitante

- Induccin quimioterapia seguida de RT + QT en casos de buena respuesta.

Si hay fracaso del tratamiento conservador se procede a realizar una ciruga de rescate.



Tema 29. Parlisis Larngeas

1. Introduccin.

La laringe est inervada por el X par craneal, por medio del

larngeo superior (fundamentalmente sensitivo) y el larngeo

inferior o recurrente (sobre todo motor); el del lado

izquierdo es ms largo, contorneando el cayado artico. El

centro motor es el ncleo ambiguo situado en el bulbo del

tronco del encfalo. En un tumor de la base del crneo

podra haber una afectacin sensitiva y motora.

Se paralizan todos los msculos de la laringe, exceptuando el

cricotiroideo1. Es importante conocer la inervacin para

comprender los tipos de parlisis.

La funcin primaria de la laringe es su funcin esfinteriana.

Parlisis larngeas:

- Centrales o perifricas (ms frecuentes).

- Puras (nervios motores larngeos) o asociadas (participan otros pares craneales como el IX).

- Unilaterales o Bilaterales.

2. Trastornos de fonacin, respiracin y deglucin.

Cuando se produce una afectacin de la laringe se producen trastornos de la fonacin, respiracin y la

deglucin. Por definicin son aquellas alteraciones que se traducen en una supresin o disminucin

importante de la funcin motora de la laringe.

o Completa: parlisis.

o Incompleta: paresia.

3. Etiologa

La de mayor frecuencia es la neuronitis viral. Tambin se puede dar por:

- Tumores Cerebrales, ACV, Enfermedades desmielinizantes.

- Trauma, tumores base de crneo.

- Procesos degenerativos motores.

- Procesos infecciosos nervios.

- Tumores neurales (neurinoma X)

- Tumores malignos de tiroides, laringe, faringe, trquea, esfago, bronquios, timo,

- Traumatismos cuellos

- Aneurisma cuello

- Aneurisma artico

1 Importante.



- Idioptica.

4. Parlisis centrales2

o Neurona motora superior (corteza cerebral y tracto espinal). Vas corticobulbares.

No parlisis completa. Se manifiesta por una prdida de coordinacin de los movimientos

respiratorios y fonatorios.

Causas ms frecuentes: ACV, arteriosclerosis.

o Lesiones ncleo ambiguo.

5. Parlisis perifricas

a) Unilaterales

- Lesin del Recurrente: recurrencial. Es la ms frecuente.

- Lesin del X par Cervical: troncular.

Recurrencial (90%)

Las ms frecuentes tienen su origen en una lesin del nervio recurrente, debido a su gran trayecto, en

especial el nervio recurrente izquierdo.

o Iatrognicas: Traumatismos larngeos quirrgicos por una ciruga cervical en general.

Especialmente en la ciruga de la glndula tiroides, tambin puede ser por intubacin larngea.

o Tumores de la regin cervical: glndula tiroides, trquea, faringe, esfago y adenopatas

metastsicas cervicales.

o Procesos virales: Influenza, virus de Epstein-Barr, herpes simple, etc.

o Neoplasias broncopulmonares y esofgicas: trayecto intratorcico del recurrente izquierdo.

o Enfermedades cardiovasculares: aneurisma artico, lesin de la subclavia, patologa mitral.

2 No son importantes porque son poco frecuentes. Apenas lo ley, pero lo ponemos porque forma parte de la diapositiva.


Mara Muoz Hinojosa y ngela Sierras Cristi 208

(Continuacin Parlisis perifricas unilaterales. Tema 29.)

5. Parlisis Perifricas

a) Unilaterales

Parlisis recurrencial larngea

Es la ms frecuente.

Clnica: Disfona, Voz bitonal o diplofona. Componente areo

marcado, ya que se escapa el aire. La disfona depende de la

posicin de la cuerda vocal paralizada. Si la posicin cuerda vocal es

medial, la disfona es menor. Si se sita en posicin lateral (en la

imagen abduction) la disfona ser mayor, ya que el aire se escapar

en mayor medida.

Exploracin Larngea: Cuerda paralizada en posicin paramediana,

acompaado de acortamiento, cierta incurvacin y aritenoides

adelantado. La ms comn es la que la cuerda vocal se site en situacin paramedial. El msculo de

la cuerda vocal se va atrofiando, una cuerda atrofiada provocar an ms disnea.

Posicin cuerdas vocales

Parlisis de cuerda vocal derecha. Cuerda vocal en aduccin, al acercarse la otra cuerda la disfona va a ser

mnima. El larngeo superior est indemne.

Aduccin: Indemnidad Cricotiroideo y afectacin parcial Interaritenoideo.

Cuerda vocal derecha paralizada en abduccin, una posicin muy lateral, al acercarse la otra cuerda queda

un hueco grande y la disfona sera muy importante. Con rehabilitacin conseguiramos la imagen C.

Abduccin en distintos grados.

Parlisis combinada unilateral. Troncular X par

o CONCEPTO: Afectacin del nervio Recurrente y nervio Larngeo Superior.

o ETIOLOGA: Causas ms frecuentes: lesiones altas del nervio Vago y ciruga del tiroides. Si la lesin

se sita antes de salida del nervio larngeo superior, se ocasiona alteracin de la deglucin

(Aspiracin).



o CLNICA: Voz muy dbil con marcado componente areo.

o EXPLORACIN: Posicin intermedia o lateral de la cuerda vocal afectada. La saliva queda

acumulada en el seno piriforme afecto ya que el paciente no tiene sensibilidad y no nota que la

tiene ah acumulada. Esto ltimo es lo que puede provocar la aspiracin.

Diagnstico Diferencial

Cuando en una laringoscopia hay acmulo de saliva en seno piriforme sera una parlisis combinada

unilateral. Si no la hay es una parlisis recurrencial.

Parlisis recurrencial Parlisis combinada unilateral

b) Parlisis bilaterales

Parlisis recurrencial bilateral

ETIOLOGA: Idioptica. Ciruga de glndula Tiroides, Neoplasias mediastnicas esfago,

traqueales, etc.-, Traumatismos externos.

VARIEDADES: Segn la posicin de las cuerdas

o Sndrome de Riegel: Cuerdas en aduccin (posicin medial). Disfona y Disnea. Requiere

traqueotoma. Las cuerdas vocales no vibran, no tienen tonicidad. Hay estridor larngeo.

o Sndrome de Ziemsen: Cuerdas en posicin respiratoria (Separacin). Voz fona, el aire se

escapa continuamente. Aspiracin.

Riegel Ziemsen



Combinada bilateral

Recurrente y larngeo superior.

Muy poco frecuente.

Posicin intermedia (Abduccin) de ambas

cuerdas vocales.

Voz: disfona.

Gran riesgo de aspiraciones e ineficacia de la

tos.

6. Parlisis de los dilatadores

a) Sndrome de Gerhardt1

Tiene una escasa frecuencia.

Ambas cuerdas vocales en situacin medial, con tonicidad- vibracin y sin poder abducir.

Etiologa: Discutida (Sfilis en estadios de afectacin neural). Enfermedades Neurodegenerativas.

Virales. Parlisis Espstica (Supranuclear).

Clnica: Disnea sin Disfona (las cuerdas conservan tono). Al contrario de las recurrenciales

bilaterales que presentan disfona.

Tratamiento: Traqueotoma. (Con posterioridad plantear Aritenoidectoma, etc).

7. Parlisis asociadas

Adems del X par intervienen otros como: IX, XI y XII p.c.

Causas ms frecuentes: tumores (c. cavum) seguido por neoplasias de base craneal.

Sndrome de Vernet o agujero rasgado posterior: IX, X, XI.

Sndrome de Collet-Sicard: IX, X, XI, XII.

Sndrome de Jackson: X, XI, XII.

Sndrome de Avellis: XI rama interna, X.

Sndrome de Schmidt: XI, X.

Sndrome de Tapia: X, XII.

Sndrome de Garcin: global de todos los pares.

8. Diagnstico

H clnica detallada: Informacin sobre instauracin, progresin, enfermedad general concomitante

o intervencin quirrgica. Exploracin de movimientos larngeos, palpacin, valoracin de pares

craneales bajos.

Nasofibroscopia: Valorar configuracin.

Estroboscopia: Completa la valoracin visual.

1 En las diapositivas viene mal escrito el nombre.



Electromiografa larngea: Importancia pronstica (1 se registran los hechos elctricos antes que el

movimiento visible). Hay que ver cmo estn los msculos antes de realizar una intervencin

quirgica. Al menos esperar un ao antes de operar.

9. Tratamiento

Objetivo: corregir disfuncin vocal, la aspiracin, la disnea y la ineficacia tusgena.

Indicacin y tipo de tratamiento: vara en funcin del paciente y el tipo de parlisis.

Tratamiento de la disfona: rehabilitacin fonitrica durante un mnimo de 6 meses. Asegurarnos

que la cuerda vocal es irreversible antes de intervenirla.

a) Tratamiento etiolgico

Tratamiento quirrgico

Aduccin cuerdas vocales2

Estar indicado en los casos en que la cuerda est en abduccin o se haya producido atrofia de la misma.

Objetivo: Medializar la cuerda para que contacte con la cuerda sana. De esta manera aunque la cuerda

paralizada no vibre, habr contacto y la disfona mejorar.

Inyeccin de tefln o colgeno.

Tiroplastias fonatorias: Consisten en introducir un elemento biolgico compatible o un fragmento

de cartlago tiroideo entre el ala tiroidea y las partes blandas de la laringe. Conseguimos cerrar la

luz y mejorar la disfona.

Abduccin cuerdas vocales. Tratamiento disnea.

- Parlisis recurrencial bilateral

- Parlisis Dilatadores (S. Gerhardt).

Traqueotoma-Intubacin-

Tcnicas quirrgicas para obtener separacin de cuerdas vocales, aunque la voz empeora.

Aritenoidectoma

Cordectoma

Cordectoma posterior

Fijacin lateral

2 En las diapositivas pone aduccin donde debera poner abduccin y viceversa. Aqu est corregido.



Tema 30. Cuerpos extraos esofgicos y laringotraqueobronquiales.

1. Cuerpos extraos esofgicos

Etiologa:

o Accidental

o Intencionada

Naturaleza del cuerpo extrao: Localizacin tercio superior esfago.

o En nios: monedas, botones, piezas de juegos

o En adultos: alimenticios

Sntomas:

o Disfagia

o Odinofagia.

o Dolor precordial/opresin precordial

o Sialorrea

Diagnstico:

o Radiografa AP y lateral de esfago con o sin

contraste

o Radiografa de trax

o Si sospecha, realizar ESOFAGOSCOPIA en periodo

no superior a las 6 horas despus de la sospecha de

la ingesta del supuesto cuerpo extrao.

Tratamiento:

o Esofagoscopia y extraccin con fibroscopio flexible.

o Esofagoscopia y extraccin endoscpica con tubo rgido. Realizada por los Digestivos.



Complicaciones:

o Perforaciones

o Abscesos

o Hemorragias

o Mediastinitis

Prof. Zaragoza Otorrinolaringologa 13/01/2015

Carolina Moreno de Jess y Carlos Prados Villanueva 214

Continuacin tema 30. Cuerpos extraos esofgicos y laringotraqueobronquiales

Sobre la clase anterior se hizo un inciso en cuanto a la exploracin del paciente ante un cuerpo extrao

esofgico, que da clnica de disfagia, odinofagia, dolor precordial y sialorrea. Pero tambin es importante

preguntar sobre el dolor referido:

- Si este se dirige hacia la zona mandibular derecha o izquierda sabemos que se trata de una afeccin

de la amgdala palatina correspondiente.

- Si se localiza subhioideo, debemos centrar nuestro estudio en amgdala lingual.

- Inferior al anterior suele tener que ver con los senos piriformes.

1. Cuerpos extraos laringotraqueobronquiales

Pueden ser:

- Larngeos, son poco frecuentes (4-6%). Para que un cuerpo extrao se quede alojado en la laringe

debe ser muy voluminoso, o bien ser puntiagudo, tener bordes cortantesetc., que le permitan

clavarse.

- Traqueobronquiales, son ms frecuente y sobre todo se dan en bronquio derecho. Los cuerpos

extraos que se alojan aqu tienen bordes regulares y lisos.

Ante cualquier cuerpo extrao se produce el cierre defensivo de la laringe, cierre que puede ser eficaz y

entonces el cuerpo es expulsado; en caso contrario seguir su camino a tramos ms bajos. Para que pase

esto sus bordes han de ser regulares y lisos, o al contario se quedara clavado en la laringe; ser la propia

laringe la que se autolesiones clavndose el cuerpo extrao al cerrarse violentamente.

a) Obstruccin total

- Suelen ser alimenticios (infarto del restaurante)

- Provocan:

Sndrome asfctico agudo

Y en pocos segundos: CIANOSIS PRDIDA DE CONSCIENCIA MUERTE POR PARADA

CARDIORRESPIRATORIA

- Tratamiento

Maniobra de Heimlich

Traqueotoma de extrema urgencia (intercrico o coniotoma) en los casos en que la

maniobra de Heimlich no sea efectiva.

b) Obstruccin parcial

- Sntomas

Disnea larngea (disnea, estridor inspiratorio, tiraje, bradipnea)

Los cuerpos se quedan clavados por sus bordes en el aditus larngeo

Tos improductiva y espasmdica

Disfona (por obstruccin a nivel de la glotis)

- Diagnstico

Por la clnica

Laringoscopia indirecta

Endoscopia flexible

Radiologa



- Tratamiento

Traqueotoma + laringoscopia y extraccin.

*En la inmensa mayora de los casos al realizar una adecuada endoscopia flexible se

consigue hacer la extraccin del cuerpo e incluso en el quirfano con el laringoscopio del

anestesista se puede realizar.

Un ejemplo de obstruccin parcial puede ser una hoja de laurel en paciente con edad avanzada, la cual se

quedaba clavada parcialmente en el aditus larngeo y cuando el paciente inspira se introduce a la glotis

(generando disnea) actuando como una vlvula.



c) Cuerpos extraos laringotraqueobronquiales

- Incidencia: variable segn series

Se estima que suponen un 0,07 - 0,53 %, de los ingresos hospitalarios

Ocupa el 4 puesto en accidentes infantiles segn INE.

- Frecuencia

Mayor en nios de menos de 4 aos

En adultos suelen ser accidentales, edad avanzada

- Naturaleza

Son vegetales en el 60%

- Localizacin: 70% en bronquio derecho y resto en izquierdo

- Epidemiologa: factores que explicaran la distribucin por edades:

Mayor inexperiencia, desconocimiento del peligro

Tendencia a introducirse objetos en la boca

Ausencia de molares, imposibilidad de realizar buena masticacin

Malos hbitos alimentarios (comer tumbado, hablando, riendo)

Mayor inmadurez del sistema de defensa faringolarngeo

En adultos mayor riesgo en ancianos portadores de prtesis, elevado nivel de alcohol en

sangre, disminucin del nivel de conciencia, ingesta abundante

- Caractersticas a tener en cuenta:

Los cuerpos extraos vegetales no se ven con radiografas: aumentan de tamao al

contacto con las secreciones bronquiales.

Los metlicos son visibles con radiografas y se toleran mejor.

La clnica depende del tamao, forma, naturaleza y lugar de alojamiento.

- Sntomas

1 FASE. SNDROME DE PENETRACIN: disnea aguda + tos violenta

2 FASE. PERIODO DE LATENCIA: asintomticos, con se pueden apreciar radiologa y si son

metlicos son bastante visibles.

Auscultacin: ventilacin asimtrica pulmonar, polipnea con tiraje, roncus y

sibilancias.

Radiologa: zonas de atelectasia, zonas de hiperclaridad

3 FASE. COMPLICACIONES:

Bronconeumonas: Abscesos

Toda bronquitis prolongada con brotes asmticos y tratamiento ineficaz, sospechar

cuerpo extrao antiguo.

- Diagnstico

Anamnesis : preguntar a los padres

Auscultacin

Radiologa

Broncoscopia

Flexible, actualmente se emplea mucho ms. Se consigue precisas la localizacin y

con unas pinzas se puede extraer el cuerpo.

Rgida

- Tratamiento

Maniobra de Heimlich

Drenaje postural: decbito contralateral + broncodilatadores



Seminario 2

Vdeo 1: Paciente 70 aos, con disfona. Paciente que se queja que una noche de feria not que comenzaba

a tener la garganta seca y le cambi el tono de la voz a una ms ronca. Desde entonces presenta esta

ronquera que es continua a lo largo del da. No tiene ninguna dificultad para hablar. No presenta disfagia,

no le duele el odo ni echa sangre, tampoco ha perdido peso. S que refiere un problema nasal, respira mal

por la nariz.

Video 2: En exploracin por laringoscopia vemos parlisis de la cuerda izquierda, y en esta vemos un

ndulo.

TAC, crneo-cervical y torcico normal

Respuestas posibles:

a. Parlisis troncular izqueirda

b. Parlisis combinada unilateral derecha

c. Parlisis recurrencial izquierda

d. Parlisis combinada unilateral izquierda

e. Parlisis recurrencial derecha.

Respuesta correcta: (c)

- Tema 10: Implantes auditivos. Apartado CRITERIOS DE SELECCIN: edad entre 2-70

aos.

- Pgina 92: datos epidemiolgicos en nios, cuarto y quinto punto seran 1 de cada mil

y 9 de cada mil respectivamente, no de cada 100 como dice ah.

Bueno chicos esta es nuestra ltima cope, las erratas que vayan saliendo se pondrn en

una fe de erratas en el Dropbox de la clase, ANIMO!!

orl - cope 13-14.pdf

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