CONSENSO SOBRE INFECCIONES ORL

EN PEDIATRÍA

MANUEL ÁLVAREZ CARRILLO

R3 MFyC

OMA

Principal causa de prescripción de

antibióticos en niños en países

desarrollados Aumento de R a AB.

Sobrediagnóstico y uso excesivo de

antibioterapia.

Los últimos años han disminuido las altas

resistencias a antibióticos, probablemente

secundario a la vacunación.

ETIOLOGÍA

1. Streptococcus pneumoniae(35%).

2. Haemophilus influenzae no tipificable

(25%).

3. Streptococcus pyogenes (3-5%).

4. Staphylococcus aureus (1-3%).

5. Moraxella catarrhalis (1%).

CLÍNICA

a. OTALGIA (irritabilidad o llanto intenso

nocturno en niños pequeños).

b. Síntomas inespecíficos: vómitos, fiebre,

rechazo de alimento.

c. Signo del trago (lactantes). Otorrea (E).

o Clásicamente, la asociación de OMA y

conjuntivitis aguda se relaciona a infección

por H. Influenzae (productor B-lactamasas)

por lo que el tratamiento cambiaría.

EXPLORACIÓN

Decaimiento, MEG, postración, mala

perfusión periférica*.

¡Exploración neurológica y signos

meníngeos! Descartar complicación

SNC.

Regional: faringe, mastoides, cervical…

Otoscopia: abombamiento tímpano,

cambios en la membrana…

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1) Inicio agudo de los síntomas.

2) Signos otoscópicos de ocupación u

otorrea.

a) Abombamiento del tímpano.

b) Cambios en tímpano: coloración, exudados,

opacidad…

3) Signos o síntomas inflamatorios: otalgia o

intensa hiperemia timpánica*.

Hiperemia aislada (salvo I) tiene escaso

valor.

DIAGNÓSTICO

3 criterios = OMA confirmada.

o OMA probable = otalgia clara + otoscopia difícil

(cerumen, CAE, etc.) // otoscopia muy

significativa + otalgia no clara (edad paciente,

incertidumbre paterna).

OMA probable + IVRS + factor de mal pronóstico = OMA confirmada.

FACTORES MAL PRONÓSTICO

< 6 meses.

OMA recidivante / recurrente.

AF 1er grado: secuelas por OMA.

TRATAMIENTO1) Sintomático: ibuprofeno (IA) o paracetamol.

2) Antibiótico/conducta expectante:

Múltiples estudios avalan que el 90% de casos de OMA son autolimitados y el riesgo de complicaciones es bajo aún sin AB.

Conducta expectante y vigilancia estrecha, y posponer tto. Si mala evolución tras 48-72h.Salvo grupos de riesgo(IA):

I. <2 años, sobre todo < 6 meses (>riesgo recurrencias) P curación espontánea.

II. OMA grave (Tª>39ºC, otalgia intensa), otorrea u OMA bilateral.

III. OMA recurrente o AF de secuelas óticas.

ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN

Amoxicilina 80-90 mg/kg/d en 3 dosis* (IIB).

Amoxicilina-clavulánico (80-90):

a) < 6 meses.

b) Clínica grave en < 2 años.

c) AF secuelas óticas por OMA.

d) Fracaso terapéutico amoxicilina.

Alternativa: Cefuroxima (si alergia no anafiláctica) 30 mg/kg/d en 2 tomas.

Si reacción anafiláctica:

• Claritromicina 15mg/kg/d, 2D.

• Azitromicina: 10mg/kg/d, 1er día y 5mg/kg/d, 2º-5º día.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

O Completar siempre 10 días siempre si:

• < 6 meses.

• OMA grave.

• Antecedentes de OMA recurrente.

• Recaída temprana (OMA persistente).

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

1) < 2 meses (IIIC): ingreso ( riesgo).

• Amoxicilina-Clavulánico vo.

Excepto si fiebre >39ºC o MEG:

Cefotaxima o Amoxicilina-Clavulánico iv.

2) 2-6 meses (IA): tasa complicaciones y

recurrencias.

• Amoxicilina-acido clavulanico a 80-90

mg/d, en 2-3 tomas, 10 dias.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

3) 6m-2 años:

a) OMA confirmada, síntomas L-M:

• Amoxicilina a 80-90mg/kg/d, en 2 o 3 tomas,

7-10 días.

b) OMA confirmada, síntomas G:

• Amoxicilina-acido clavulanico 80-90mg/kg/d.

c) OMA probable:

• Valorar FR o afectación grave AB.

• Si no: revalorar 24-48 horas.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

4) >2 años:

1) Si afectación grave (Tª>39ºC, otalgia intensa) o

FR:

• Amoxicilina a 80-90 mg/d, en 2-3 tomas, 7-10

dias.

2) Si no: analgesia y reevaluar en 48h.

• Si los sintomas persisten o empeoran:

Amoxicilina a 80 mg/kg/d, 5 días (IIIC).

FRACASO TERAPÉUTICO

Ausencia de mejoría tras 48-72h de ATB.

① Amoxicilina Amoxicilina-Clavulánico

(80-90 mg/kg/d) en 2-3 D.

② Amoxicilina-Clavulánico Ceftriaxona

im 50mg/kg/DU, 3 días. ¡USO

HOSPITALARIO!

③ Ceftriaxona Timpanocentesis por ORL

y cultivo de exudado.

FARINGOAMIGDALITIS

Una de las enfermedades más frecuentes

en la infancia.

Etiología: VÍRICA o bacteriana

(Streptococcus pyogenes o estreptococo

beta hemolítico grupo A).

Raramente bacterianas en < 2 años.

Transmisión por vía respiratoria.

CLÍNICA Sugestivos de origen EbhGA:

Odinofagia brusca.

Fiebre.

MEG.

Cefalea.

Otros: dolor abdominal, náuseas y vómitos…

Pápulas en “donuts” en paladar.

Petequias en paladar Inespecífico.

<3 años: comienzo indolente, inflamación faringoamigdalar, congestión y secreción nasal, fiebre no elevada, ADP cervical… Estreptococosis: lesiones tipo impétigo en narinas .

CLÍNICA

Sugestivos de origen vírico:

Conjuntivitis, rinorrea, afonía, tos, diarrrea,

exantemas…

Eritema faringoamigdalar, aftas o vesículas o

incluso exudados.

< 3 años:

Adenovirus: Fiebre >39ºC, exudado amigdalar

y ADP cervical anterior, rinorrea, tos y

conjuntivitis.

Adolescentes: MNI Fiebre,

faringoamigdalitis, ADP dolorosas

laterocervicales.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

0-1: riesgo EbhGA 2-6%.

2-3: estudio microbiológico y tratar si +. 10-28%.

4-5: estudio y tratamiento. 38-63%.

PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS

① TDR: si ≥ 2 criterios McIsaac

Resultado en 10-20’.

S 95%. S 70-95%.

Si - Cultivo.

① Cultivo faríngeo:

Si ≥ 2 y Ø TDR, o TDR – y sospecha.

Dx definitivo. 24-48h.

S 90-95%. S 99%.

Sensibilidad antimicrobiana.

CRITERIOS TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

① Cualquiera de las siguientes dos opciones

(IA):

a) Penicilina V (fenoximetilpenicilina potasica o

benzatina). 10d.

o <12a/27kg: 250mg/12h.

o >12a/27kg: 500mg/12h.

b) Amoxicilina: 40-50 mg/kg/dia, 10d.

Maximo 500 mg/12h o 1g/24h.

TRATAMIENTO

② En caso de mal cumplimiento via oral o vomitos: Penicilina G benzatina DU im:

a) <12a/27kg: 600.000 U.

b) >12a/27kg: 1.200.000 U.

③ Alergia a penicilina (reaccion retardada): Cefadroxilo 30 mg/kg/dia cada 12 h, 10d.

④ Alergia a penicilina (reaccion inmediata o acelerada): Azitromicina 20 mg/kg/dia cada 24 h, 3d.

⑤ Si resistencia a macrolidos, de 14 y 15 atomos (eritromicina, claritromicina y azitromicina): Clindamicina 20-30 mg/kg/dia cada 8-12 horas,

10d.

CAUSAS FRACASO TERAPÉUTICO

i. Mal cumplimiento terapéutico.

ii. FAA vírica en portador EbhGA.

iii. Complicación supurativa local.

iv. R a macrólidos.

FRACASO TERAPÉUTICO

Clindamicina 10 días.

Azitromicina 3 días.

Amoxicilina-clavulánico 10 días.

Penicilina G benzatina DU im.

COMPLICACIONES① SUPURATIVAS:

a) Celulitis.

b) Absceso periamigdalino, retrofaríngeo.

c) OMA.

d) Mastoiditis, meningitis, sinusitis.

e) Absceso cerebral.

② NO SUPURATIVAS: a) Fiebre reumática.

b) GN postestreptocócica.

c) Artritis reactiva PE.

d) Eritema nodoso.

e) Síndrome PANDAS (pediatric autoinmune neuropsychiatric disorders associated withStreptococcus).

*Amigdalectomía*

Si > 7 episodios FAA documentados y

bien tratados en un año.

Si > 5/año en los dos años previos.

Si > 3/año en los 3 años previos.

BIBLIOGRAFÍA

O Anales de Pediatría: Documento de

consenso sobre etiología, diagnóstico y

tratamiento de la otitis media aguda,

sinusitis y faringoamigdalitis. Asociación

Española de Pediatría. Published by

Elsevier España.

O Official Journal of the American Academy

of Pediatrics. The diagnosis and

Management of Acute Otitis Media.

Pediatrics 2013.

GRACIAS