orientación diagnóstica de las anemias en urgencias
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Definición
•Disminución de la hemoglobina por debajo de los valores normales
Hematología Clínica Rotger 2016
Definición
• La hemoglobina es elparámetro más correctopara valorar una anemia yseguir su evolución.
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Hemoglobina
El resultado de la medición de la Hgb se expresa enforma de concentración, no en valores absolutos
• Influencia del grado de hidratación
• Gestantes
• Engañoso si también falta plasma (hemorragia aguda)
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Valores de normalidad
• Variabilidad de valores de referencia entre laboratorios• Variabilidad entre países (raza, tipo de dieta, altitud, etc)• Variable según sexo• Variable según edad
• En los informes analíticos deben figurar los valores de referenciaadaptados a sexo y edad de cada laboratorio.
Hematología Clínica Rotger 2016
Hematología Clínica Rotger 2016
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0d 15d 1m 2m 3m 6m 2a 6a 12a 18a
g/d
L
edad
HEMOGLOBINAniños niñas
Valores de normalidadvarones mujeres unidades
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HEMATÍES …………………….…………. 4.44 – 5.61 3.92 – 5,08 10^12/L
HEMOGLOBINA ……………………….. 13.5 – 16.9 11.9 – 14,8 g/dL
VCM (Vol. corpuscular medio)….. 82.0 – 100.0 81.0 – 99.0 fL
RDW (CV volumen corpuscular). 11.2 – 14.5 11.2 – 14.5 %
HCM (Hgb eritrocitaria media)….. 26.5 – 31.4 25,3 – 30.9 pg
CHCM (Concentración Hgb) ……… 32.4 – 36.0 31.8 – 35.7 g/dL
Sintomatología
• No guarda relación directa con la concentración dehemoglobina
• La intensidad de los síntomas depende, sobre todo,de la velocidad de instauración
• Y del correcto funcionamiento de los mecanismoscompensadores
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Sintomatología
Astenia
Disnea de esfuerzo
Palidez cutáneo-mucosa
Taquicardia
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Mecanismos de compensación
Aumento débito cardiaco
Vasoconstrición
Menor afinidad O2 (aumentando 2,3 DPG)
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Anamnesis
¿episodios de anemias previas?
¿anemia ya conocida?
¿sangrados recientes? ¿metrorragias?
¿enfermedad digestiva?
¿tomas anticoagulantes o antiagregantes?
¿enfermedades hematológicas?
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Exploración física
Palpación abdominal: esplenomegalia
Tacto rectal (restos de sangrado)
Adenopatias u organomegalias
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Pruebas de laboratorio
HEMOGRAMA Coombs directo
Hierro Haptoglobina
Ferritina LDH
Transferrina (IST) Enzimas eritrocitarios
Reticulocitos Electroforesis de hemoglobinas
Hgb media reticulocitos Eritropoyetina
Vitamina B12 Morfología sangre periférica
Ácido fólico Mielograma
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Otras exploraciones
Gastroscopia
Colonoscopia
Cápsula endoscópica
TAC
Ecografía
Gammagrafia ósea
Biopsia medula ósea
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hematíes .........................................................4.630.000 /uL LR: 4.000.000 – 5.800.000
Hemoglobina ........................................... 14,6 g/dL LR: 13.0 – 17.0
Hematocrito ................................................ 42,2 % LR: 40,0 – 51.0
Volumen eritrocitario medio (VCM) .......... 92,2 fL LR: 80.0 – 100.0
C.V. Volumen eritrocitario (RDW) ................... 15,1 % LR: 11.5 -15.5
Plaquetas .......................................................... 172.000 /uL LR: 140.000 – 450.000
Volumen plaquetario medio (VPM) .................. 9.9 fL LR: 6,5 – 13,5
Leucocitos ............................................................... 5.600 /uL LR: 4.000 – 10.800
Eosinófilos ............ 3,4 % 190 /uL LR: < 500
Basófilos ............... 0,9 % 50 /uL LR: < 150
Linfocitos .............. 34,6 % 1.937 /uL LR: 1.000 – 5.000
Monocitos ............. 11,5 % 628 /uL LR: < 1.200
Neutrófilos ............ 50,1 % 2.893 /uL LR: 1.800 – 8.200
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hematíes ................................................................ 4.63 LR: 4.44 – 5.61
Hemoglobina ................................................. 14,6 LR: 13.5 – 16.9
Volumen eritrocitario medio (VCM) .............. 92,2 LR: 82.0 – 100.0
C.V. Volumen eritrocitario (RDW) ................... 15,1 LR: 11.2 – 14.5
Hematocrito ................................................... 42,2 LR: 36.2 – 48 .4
Hemoglobina corpuscular media (CHM) …….. 28,5 LR: 26.5 - 31.4
Concentracion hgb eritrocitaria (CHCM) ……… 34,0 LR: 32,4 – 36.0
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hematíes ................................................................ 4.63 LR: 4.44 – 5.61
Hemoglobina ................................................. 14,6 LR: 13.5 – 16.9
Volumen eritrocitario medio (VCM) .............. 92,2 LR: 82.0 – 100.0
C.V. Volumen eritrocitario (RDW) ................... 15,1 LR: 11.2 – 14.5
Hematocrito ................................................... 42,2 LR: 36.2 – 48 .4
Hemoglobina corpuscular media (CHM) …….. 28,5 LR: 26.5 - 31.4
Concentracion hgb eritrocitaria (CHCM) ……… 14,0L LR: 32,4 – 36.0
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Al diagnóstico desde el hemograma
Recuentos celulares por impedancia
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Determinación de la hemoglobina
Lisado de los hematíes
Reacción química
Lectura por fotocolorimetria
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Al diagnóstico desde el hemograma
Parámetros de medición directa• Hematíes
• Volumen corpuscular medio (VCM)
• Hemoglobina
• Reticulocitos
Parámetros calculados• CV volumen corpuscular (RDW)(ADE) (anisocitosis)
• Hematocrito
• Hemoglobina corpuscular media (CHM)
• Concentración de hemoglobina corpuscular (CHCM)
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina
VCM
bajo (< 80) normal (80 – 100) alto (> 100)
RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal
RDW normal < 15%
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina
VCM
bajo (< 80) normal (80 – 100) alto (> 100)
RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal
RDW normal < 15%
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina Anemia microcítica con anisocitosis
VCM bajo (<80 fL) Anemia ferropénica
RDW alto (>15 %)
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Al diagnóstico desde el hemograma
Anemia ferropénica
ETAPAS PROGRESIVAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO
ETAPAHIERRO
MEDULAR RDW VCM HGB
DEPLECCIÓN Reducido Normal Normal Normal
ANISOCITOSIS Reducido Alto Normal Normal
MICROCITOSIS Reducido Alto Bajo Normal
ANEMIA Reducido Alto Bajo Baja
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina Anemia microcítica con anisocitosis
VCM bajo (<80 fL) Anemia ferropénica
RDW alto (>15 %)
cifra de hematíes normal o ligeramente descendida
HCM baja
CHCM ligeramente disminuida
reticulocitos elevados
aumento de la cifra de plaquetas
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Al diagnóstico desde el hemograma
Anemia ferropénica
Hematíes ................................................................ 4.63 LR: 4.44 – 5.61
Hemoglobina ................................................. 8,6 LR: 13.5 – 16.9
Volumen eritrocitario medio (VCM) .............. 68,2 LR: 82.0 – 100.0
C.V. Volumen eritrocitario (RDW) ................... 18,1 LR: 11.2 – 14.5
Hematocrito ................................................... 25,2 LR: 36.2 – 48 .4
Hemoglobina corpuscular media (CHM) …….. 23,5 LR: 26.5 - 31.4
Concentracion hgb eritrocitaria (CHCM) ……… 30,2 LR: 32,4 – 36.0
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Al diagnóstico desde el hemograma
• Hemoglobina media de los reticulocitos (He-RET)
• La HCM del hemograma mide la HGB media de los hematíes producidos en los últimos cuatro meses
• La He-RET mide la HGB media de los hematíes que se están produciendo en este momento (últimas 48 horas)
Proporciona una información directa y
precoz de la situación del hierro medular
Nuevo parámetro
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hematología Clínica Rotger 2016
ETAPAS PROGRESIVAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO
ETAPAHIERRO
MEDULAR He-RET RDW VCM HGB
DEPLECCIÓN Reducido Baja Normal Normal Normal
ANISOCITOSIS Reducido Baja Alto Normal Normal
MICROCITOSIS Reducido Baja Alto Bajo Normal
ANEMIA Reducido Baja Alto Bajo Baja
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina Otras microcítosis con anisocitosis
1) Con cifras de hematíes elevadas
VCM bajo (<80 fL) Talasemia maior o intermedia
Delta-Beta talasemia
RDW muy alto (>20 %) Policitemia Vera tratada con sangrias
2) Con cifras de hematíes normales
Anemia ferropénica transfundida o en tratamiento
(doble población)
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina
VCM
bajo (< 80) normal (80 – 100) alto (> 100)
RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal
RDW normal < 15%
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina Anemia microcítica sin anisocitosis
VCM bajo (<80 fL) -Talasemia minor (discreta anemia)
- rasgo talasémico (sin anemia)
RDW normal - anemia inflamatoria
- infancia
Hematología Clínica Rotger 2016
Al diagnóstico desde el hemograma
Talasemia
Hematíes ................................................................ 5,92 LR: 4.44 – 5.61
Hemoglobina ................................................. 10,6 LR: 13.5 – 16.9
Volumen eritrocitario medio (VCM) .............. 67,2 LR: 82.0 – 100.0
C.V. Volumen eritrocitario (RDW) ................... 14,0 LR: 11.2 – 14.5
Hematocrito ................................................... 31,2 LR: 36.2 – 48 .4
Hemoglobina corpuscular media (CHM) …….. 22,5 LR: 26.5 - 31.4
Concentracion hgb eritrocitaria (CHCM) ……… 33,2 LR: 32,4 – 36.0
Hematología Clínica Rotger 2016
Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina
VCM
bajo (< 80) normal (80 – 100) alto (> 100)
RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal
RDW normal < 15%
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina Anemia normocítica con anisocitosis
VCM normal (80-100 fL) ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS
Síndromes mielodisplásicos
RDW aumentado Mielofibrosis
Infiltración neoplásica medula ósea
Leucemias
cursan con importantes alteraciones de la morfología eritrocitaria
es frecuente encontrar eritroblastos y granulocitos inmaduros
alteraciones en las plaquetas y leucocitos
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Al diagnóstico desde el hemograma
Síndrome mielodisplásico
Hematíes ................................................................ 4,52 LR: 4.44 – 5.61
Hemoglobina ................................................. 12,6 LR: 13.5 – 16.9
Volumen eritrocitario medio (VCM) .............. 96,1 LR: 82.0 – 100.0
C.V. Volumen eritrocitario (RDW) ................... 20,2 LR: 11.2 – 14.5
Hematocrito ................................................... 37,2 LR: 36.2 – 48 .4
Hemoglobina corpuscular media (CHM) …….. 29,5 LR: 26.5 - 31.4
Concentracion hgb eritrocitaria (CHCM) ……… 34,2 LR: 32,4 – 36.0
Hematología Clínica Rotger 2016
Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina Anemia normocítica con anisocitosis
VCM normal (80-100 fL) Anemia ferropénica en fase inicial o en tratamiento
RDW aumentado Anemia megaloblástica inicial o en tratamiento
Politransfundidos
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Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina
VCM
bajo (< 80) normal (80 – 100) alto (> 100)
RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal
RDW normal < 15%
Hematología Clínica Rotger 2016
Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina Anemia normocítica sin anisocitosis
HEMORRAGIA AGUDA (sin sangrado previo)
VCM normal (80-100 fL) Anemia de la insuficiencia renal
Anemia inflamatoria
RDW normal Hemodilución
Gestación
Hipotiroidismo
Esferocitosis hereditaria
Anemia hemolítica enzimopénica (favismo, etc)
Hematología Clínica Rotger 2016
Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina
VCM
bajo (< 80) normal (80 – 100) alto (> 100)
RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal
RDW normal < 15%
Hematología Clínica Rotger 2016
Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina Anemia macrocítica con anisocitosis
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
VCM alto (> 15%) Anemia hemolítica autoinmune
Síndrome mielodisplásico
RDW elevado Infiltración neoplásica de la medula ósea
Crisis reticulocitaria
Interferencia por crioaglutininas ¡OJO!
Poliglobulia con macrocitosis y anisocitosis : Situación normal en el RN
Hematología Clínica Rotger 2016
Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina
VCM
bajo (< 80) normal (80 – 100) alto (> 100)
RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal RDW alto RDW normal
RDW normal < 15%
Hematología Clínica Rotger 2016
Al diagnóstico desde el hemograma
Hemoglobina Anemia macrocítica sin anisocitosis
VCM alto (> 15%) Anemia aplásica
RDW normal Alcoholismo (la mayoría de veces sin anemia)
Yatrogenia antirretrovirales
citostáticos
Hematología Clínica Rotger 2016
Al diagnóstico desde el hemograma
Muy importante:
Siempre que sea posible deben consultarse
los hemogramas previos del paciente
Hematología Clínica Rotger 2016
Al diagnóstico desde el hemograma
Hematíes ................................................................ 4,62 LR: 4.44 – 5.61
Hemoglobina ................................................. 13,6 LR: 13.5 – 16.9
Volumen eritrocitario medio (VCM) .............. 82,1 LR: 82.0 – 100.0
C.V. Volumen eritrocitario (RDW) ................... 15,6 LR: 11.2 – 14.5
Hematocrito ................................................... 41,2 LR: 36.2 – 48 .4
Hemoglobina corpuscular media (CHM) …….. 28,5 LR: 26.5 - 31.4
Concentracion hgb eritrocitaria (CHCM) ……… 33,2 LR: 32,4 – 36.0
Resultados previos HGB VCM RDW
12/12/2015 14,1 86,3 15,4
05/10/2015 15,4 89,2 15,0
10/08/2015 16,8 94,5 14,1
21/02/2014 17,1 95,6 14,2