observaciÓn y mediciÓn clÍnica - apache2...

OBSERVACIÓN Y MEDICIÓN OBSERVACIÓN Y MEDICIÓN CLÍNICACLÍNICACLÍNICACLÍNICA

Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina

UNAM

Dra. Laura Moreno AltamiranoDra. Laura Moreno AltamiranoDra. Nora Ibarra AraujoDra. Nora Ibarra Araujo

Epidemiología ClínicaEpidemiología Clínica

La Epidemiología Clínica es la aplicación de los principios y métodos epidemiológicos a losprincipios y métodos epidemiológicos a los

problemas encontrados en la medicina clínica con el fin de brindar una mejor atención, realizar

i i ió d í i l liinvestigación y comprende críticamente la literatura médica. Moreno-Altamirano L

ObservaciónObservaciónObservaciónObservación

ElEl primerprimer pasopaso enen cualquiercualquier investigacióninvestigación yyenen lala prácticapráctica clínicaclínicaee aa p áct cap áct ca c cac ca

es la OBSERVACIÓNes la OBSERVACIÓN es la OBSERVACIÓNes la OBSERVACIÓN. .


Es la selección el registro y la codificación Es la selección el registro y la codificación Es la selección, el registro y la codificación Es la selección, el registro y la codificación de un conjunto de comportamientos o de un conjunto de comportamientos o hechos de un individuo o unidad en su hechos de un individuo o unidad en su medio natural.medio natural.

Experimento de laboratorioExperimento de laboratorio Fenómeno naturalFenómeno natural IndividuosIndividuos IndividuosIndividuos Una comunidadUna comunidad


LaLa observaciónobservación consisteconsiste enen fijarfijar lala atenciónatenciónenen unauna porciónporción deldel universouniverso..


Mediante la observación identificamos Mediante la observación identificamos Mediante la observación identificamos Mediante la observación identificamos realidades o acontecimientos específicos realidades o acontecimientos específicos del cosmos a través de nuestros del cosmos a través de nuestros sentidos.sentidos.


VentajasVentajasVentajasVentajas

Obtener información de comportamientos Obtener información de comportamientos Obtener información de comportamientos Obtener información de comportamientos verbales o de accionesverbales o de acciones

Ser externo al grupo observadoSer externo al grupo observado Ser externo al grupo observadoSer externo al grupo observado Poca o nula participación de los observadosPoca o nula participación de los observados Aplicables a diferentes tipos de Aplicables a diferentes tipos de Aplicables a diferentes tipos de Aplicables a diferentes tipos de

investigacióninvestigación


LimitacionesLimitacionesLimitacionesLimitaciones

Imposibilidad de observar todos los Imposibilidad de observar todos los Imposibilidad de observar todos los Imposibilidad de observar todos los aspectos del fenómeno.aspectos del fenómeno.

Fallas en la subjetividad del observadorFallas en la subjetividad del observador

MediciónMediciónMediciónMedición

AsignaciónAsignación dede símbolossímbolos oo valoresvalores aa lala AsignaciónAsignación dede símbolossímbolos oo valoresvalores aa lalaobservaciónobservación realizadarealizada dede unun hechohechosignificativosignificativo parapara lala investigacióninvestigación oo lalagg pp ggatenciónatención médicamédica..

AplicaciónAplicación dede unauna escalaescala estándarestándar aa unaunavariablevariable oo aa unun grupogrupo dede valoresvalores (Last)(Last)

MEDIRMEDIRMEDIRMEDIR

AsignarAsignar valoresvalores aa objetosobjetos eventoseventos oo AsignarAsignar valoresvalores aa objetos,objetos, eventoseventos oohechoshechos..

ProcesoProceso dede vincularvincular conceptosconceptos abstractosabstractos ProcesoProceso dede vincularvincular conceptosconceptos abstractosabstractosconcon indicadoresindicadores empíricosempíricos..

ConceptoConcepto abstractoabstracto;; perspectivaperspectiva teóricateórica (no(nopp ;; p pp p ((observable)observable) NivelNivel socioeconómicosocioeconómico

IndicadorIndicador empíricoempírico;; respuestarespuesta observablesobservables( d( d(marcada(marcada enen unun cuestionario,cuestionario, respuestarespuestaoral,oral, conducta)conducta) Ingreso,Ingreso, ocupación,ocupación,escolaridadescolaridadescolaridadescolaridad

VariablesVariablesVariablesVariables

Definición:Definición: son representaciones de los conceptos son representaciones de los conceptos de la investigación. de la investigación.

Conceptos:Conceptos: Abstracciones que representan Abstracciones que representan fenómenos empíricos.fenómenos empíricos.

Etapa conceptualEtapa empírica

conceptosvariables

VariablesVariablesVariablesVariables

PropiedadPropiedad queque puedepuede variarvariar yy cuyacuya variaciónvariacióneses susceptiblesusceptible dede medirsemedirse..

CaracterísticasCaracterísticas mediblesmedibles enen loslos elementoselementosdede estudioestudio..

C lid dC lid d t ib tt ib t Cualidades,Cualidades, rasgos,rasgos, atributos,atributos,característicascaracterísticas oo propiedadespropiedades queque tomantomandiferentesdiferentes valores,valores, magnitudesmagnitudes oodiferentesdiferentes valores,valores, magnitudesmagnitudes oointensidadesintensidades enen unun grupogrupo dede elementoselementos..

Componentes del proceso de mediciónComponentes del proceso de medición

Unidades o sujetos que serán medidosUnidades o sujetos que serán medidosUnidades o sujetos que serán medidosUnidades o sujetos que serán medidos

Observador o quien mideObservador o quien mide

Instrumentos de mediciónInstrumentos de medición

F d l di ióF d l di ióFuentes de error en la mediciónFuentes de error en la medición

Unidades o sujetos que serán medidosUnidades o sujetos que serán medidos

Observador o quien mideObservador o quien mide

Instrumentos de mediciónInstrumentos de medición

Errores en la mediciónErrores en la mediciónErrores en la mediciónErrores en la medición

Se evitan cuando:Se evitan cuando: Los objetivos son claros y señalan las Los objetivos son claros y señalan las

variables que se requieren medir.variables que se requieren medir. Por lo tanto, la selección de las variables Por lo tanto, la selección de las variables

d b t l f d di iód b t l f d di iódeben contemplar su forma de medición.deben contemplar su forma de medición. La forma de medición elegida deberá La forma de medición elegida deberá

asegurar el menor error posibleasegurar el menor error posibleasegurar el menor error posible.asegurar el menor error posible.

Error aleatorioError aleatorioError aleatorioError aleatorio

SonSon medicionesmediciones queque sese distribuyendistribuyen alrededoralrededor deldel valorvalorrealreal (tolerable(tolerable enen lala investigación)investigación)


FaltaFalta dede reproducibilidadreproducibilidad enen lala mediciónmedición dedelaslas variablesvariableslaslas variablesvariables..

FaltaFalta dede representatividadrepresentatividad enen lala muestramuestra FaltaFalta dede representatividadrepresentatividad enen lala muestramuestra..


Se debe a:Se debe a:Se debe a:Se debe a: Muestreo defectuosoMuestreo defectuoso Variabilidad biológicaVariabilidad biológicaVariabilidad biológicaVariabilidad biológica Inconsistencia del observadorInconsistencia del observador

Se puede evitarSe puede evitar Realizando un muestro aleatorio y estratificado.Realizando un muestro aleatorio y estratificado. Aumentando el tamaño de muestraAumentando el tamaño de muestra Aumentando el tamaño de muestraAumentando el tamaño de muestra

Error sistemáticoError sistemáticoError sistemáticoError sistemático

SonSon medicionesmediciones desviadasdesviadas enen formaforma SonSon medicionesmediciones desviadasdesviadas enen formaformaconstanteconstante enen unauna mismamisma direccióndirección fuerafuera deldelvalorvalor realreal (no(no eses tolerabletolerable enen investigación)investigación)(( g )g )

á

Falta de exactitud en la medición de las Falta de exactitud en la medición de las

Error sistemático

Falta de exactitud en la medición de las Falta de exactitud en la medición de las variables.variables.

Falta de certeza (inter e intra observador o Falta de certeza (inter e intra observador o respecto a un estándar de oro).respecto a un estándar de oro).p )p )

Error sistemáticoError sistemáticoError sistemáticoError sistemático

Se debe a:Se debe a:

Variabilidad del observador por falta de Variabilidad del observador por falta de preparación o por técnicas de medición y preparación o por técnicas de medición y

it i d i t t ió dif tit i d i t t ió dif tcriterio de interpretación diferentes.criterio de interpretación diferentes. Falta de planeación en algunas de las etapas Falta de planeación en algunas de las etapas

de investigaciónde investigaciónde investigación.de investigación.

Error sistemáticoError sistemático

Se puede evitar:Se puede evitar:

Capacitando a los observadores.Capacitando a los observadores. Uniformando técnicas y criterios de Uniformando técnicas y criterios de

di iódi iómedición.medición. Elaborando correctamente cada parte del Elaborando correctamente cada parte del

protocolo de investigación.protocolo de investigación.protocolo de investigación.protocolo de investigación.

SESGOSESGOSESGOSESGO

ElEl errorerror sistemáticosistemático enen unun estudioestudio conduceconduce aaElEl errorerror sistemáticosistemático enen unun estudio,estudio, conduceconduce aaunauna distorsióndistorsión dede loslos resultadosresultados..


Variación constante del valor Variación constante del valor Variación constante del valor Variación constante del valor real, en una misma direcciónreal, en una misma dirección


Se puede presentar durante:Se puede presentar durante:Se puede presentar durante:Se puede presentar durante:

La selección de la informaciónLa selección de la información La selección de la informaciónLa selección de la información Elección del diseño metodológicoElección del diseño metodológico Selección de la muestraSelección de la muestra MediciónMedición Aplicación de la maniobraAplicación de la maniobra En el análisis de los datos En el análisis de los datos En el análisis de los datos En el análisis de los datos


ValidezValidez:: es la exactitud con que puedenValidezValidez:: es la exactitud con que puedenrealizarse procedimientos de medida en formasignificativa y adecuada con él, en el sentidode que midan realmente los rasgos o variablesque pretenden medir. “Grado en que uninstrumento mide lo que debe medir”.q

ConfiabilidadConfiabilidad oo consistenciaconsistencia:: gradogrado enen quequemedicionesmediciones repetidarepetida aa objetosobjetos oo sujetossujetosmedicionesmediciones repetidarepetida aa objetosobjetos oo sujetossujetossemejantessemejantes produceproduce resultadosresultados semejantessemejantes


ExactitudExactitud oo precisiónprecisión sese evalúaevalúa concon respectorespectoaa unun criteriocriterio dede veracidadveracidad

Estándar de OroEstándar de Oro

Concordancia, expresa el acuerdo o Concordancia, expresa el acuerdo o desacuerdo entre:desacuerdo entre:

Dos observadores oDos observadores o Un observador con si mismoUn observador con si mismo

ConcordanciaConcordanciaConcordanciaConcordancia

ElEl desacuerdodesacuerdo aa discordanciadiscordancia eses lala sumasuma ElEl desacuerdodesacuerdo aa discordanciadiscordancia eses lala sumasumadede loslos erroreserrores resultantesresultantes dede lala faltafalta dedeconsistenciaconsistencia yy validezvalidez


Para evaluar la concordancia es Para evaluar la concordancia es Para evaluar la concordancia es Para evaluar la concordancia es necesario.necesario.

EstablecerEstablecer concon claridadclaridad loslos objetivosobjetivos IdentificarIdentificar loslos posiblesposibles sesgossesgos DeterminarDeterminar laslas reglasreglas dede clasificaciónclasificación dede lala

informacióninformación.. Establecer criterios precisos en la Establecer criterios precisos en la pp

interpretación de las observaciones.interpretación de las observaciones.


Definir el tipo de muestra en cuanto a Definir el tipo de muestra en cuanto a gravedad, etapa, período, etc.gravedad, etapa, período, etc.

Di ñ f t d d l Di ñ f t d d l Diseñar formatos adecuados para la Diseñar formatos adecuados para la captación de datos.captación de datos.

Incluir todas las respuestas posibles.Incluir todas las respuestas posibles. Incluir todas las respuestas posibles.Incluir todas las respuestas posibles. Realizar las observaciones en forma Realizar las observaciones en forma

independiente.independiente.óó Estar cegado con respecto al diagnóstico Estar cegado con respecto al diagnóstico

definitivo.definitivo.


Para determinar la concordancia entre Para determinar la concordancia entre observadores e intraobservador, se observadores e intraobservador, se comparan las observaciones realizadas comparan las observaciones realizadas por dos o mas observadores o bien por por dos o mas observadores o bien por por dos o mas observadores o bien por por dos o mas observadores o bien por la misma persona en dos ocasiones.la misma persona en dos ocasiones.


El porcentaje de concordancia es la El porcentaje de concordancia es la El porcentaje de concordancia es la El porcentaje de concordancia es la proporción de casos en donde ambos proporción de casos en donde ambos observadores o uno mismo, en ambas observadores o uno mismo, en ambas observaciones emiten la misma observaciones emiten la misma respuestarespuesta


El porcentaje de El porcentaje de + - El porcentaje de El porcentaje de concordancia* puede concordancia* puede serser aa bb

+

Concordancia absoluta: Concordancia absoluta: a+d/na+d/n

Concordancia específica: Concordancia específica: / ( )/ ( )

cc dd-

a/n (cp)a/n (cp)d/n (cn)d/n (cn)

*Este procedimiento es orientador sin embargo, no considera la *Este procedimiento es orientador sin embargo, no considera la concordancia debida al azar.concordancia debida al azar.


El coeficiente de Kappa estima la El coeficiente de Kappa estima la El coeficiente de Kappa estima la El coeficiente de Kappa estima la concordancia no debida al azar.concordancia no debida al azar.

K = Po K = Po –– Pc / 1Pc / 1-- PcPcPo = concordancia observada = a+d/nPo = concordancia observada = a+d/nPo concordancia observada a+d/nPo concordancia observada a+d/nPc = concordancia esperada debida al azarPc = concordancia esperada debida al azar

(mi/n (mi/n x x ni/n)+(mo/n ni/n)+(mo/n x x no/n)no/n)(mi/n (mi/n x x ni/n) (mo/n ni/n) (mo/n x x no/n)no/n)


Observador 2

+ -K = Po – Pc

1 Pc+

aa b b mimi

1 - Pc

Po = Concordancia Observada

d/Observador 1Observador 1- cc dd momo

= a+d/n

Pc = a+b x a+c + b+d x c+d

n n n nnini nono nn

n n n n

= mi x ni + mo x no

n n n nn n n n

PcPc = Concordancia esperada debida al azar

Prueba de KappaÍObservador 2

+ -

Índice de concordancia observada (absoluta)

= 56+52 = .850 = 85%

Observador 1 +56 56 aa

7 b7 b 6363

56+52 .850 85%

127

Índice de Concordancia específica:

-

aa

12 12 52 52 dd

6464

Índice de Concordancia específica:

VP 56/127 = .44 = 44%

VN 52/127 = .41 = 41%cc dd

6868 5959 127127 Pc = Concordancia esperada debida al azar

/

p

Prueba de KappaPrueba de KappaPrueba de KappaPrueba de Kappa

Coeficiente de Kappa Po Coeficiente de Kappa Po –– PcPc

1 1 –– PcPc

Po = Concordancia Observada = a+d/n =.850 Po = Concordancia Observada = a+d/n =.850

Pc = Concordancia esperada debida al azar =Pc = Concordancia esperada debida al azar =Pc = Concordancia esperada debida al azar =Pc = Concordancia esperada debida al azar == (a+b)/n x (a+c)/n + (b+d)/n x (c+d)/n= (a+b)/n x (a+c)/n + (b+d)/n x (c+d)/n

P (56+7)/127 (56+12)/127 + (7+52)/127 (12 P (56+7)/127 (56+12)/127 + (7+52)/127 (12 Pc = (56+7)/127 x (56+12)/127 + (7+52)/127 x (12 Pc = (56+7)/127 x (56+12)/127 + (7+52)/127 x (12 +52)/127+52)/127

Prueba de KappaPrueba de KappaPrueba de KappaPrueba de Kappa

Pc = Pc = (56+7)/127 x (56+12)/127 + (7+52)/127 x (12(56+7)/127 x (56+12)/127 + (7+52)/127 x (12 +52)/127+52)/127

.50 x .53 + .46 x .50.50 x .53 + .46 x .50

..267 + .23267 + .23.497.497

K= .850 K= .850 -- .497.4971 1 -- .497.497

K 353 70K 353 70K = .353 = .70K = .353 = .70.503.503

RESULTADORESULTADO = .70= .70

Interpretación de los valores de acuerdo Interpretación de los valores de acuerdo a Landis y Koch.a Landis y Koch.

< 0 = Pobre< 0 = Pobre0 0 20 L0 0 20 L0 a 0.20 = Leve0 a 0.20 = Leve0.21 a 0.40 = Mediana0.21 a 0.40 = Mediana0 41 a 0 60 Moderada0 41 a 0 60 Moderada0.41 a 0.60 = Moderada0.41 a 0.60 = Moderada0.61 a 0.80 = Sustancial0.61 a 0.80 = Sustancial0 81 a 1 00 = Casi Perfecta0 81 a 1 00 = Casi Perfecta0.81 a 1.00 = Casi Perfecta0.81 a 1.00 = Casi Perfecta

SSSesgosSesgos

SesgoSesgoóómediciónmedición

IndividuoIndividuo Ob dOb d ObservadorObservador InstrumentoInstrumento


La pregunta de investigaciónLa pregunta de investigación La pregunta de investigaciónLa pregunta de investigación La hipótesisLa hipótesis Elección de artículos que presentan Elección de artículos que presentan Elección de artículos que presentan Elección de artículos que presentan

argumentos y no evidencias (sesgo de argumentos y no evidencias (sesgo de retórica)retórica)

Tendencia a publicar trabajos con Tendencia a publicar trabajos con diferencias significativasdiferencias significativas


O iti tí l t d t O iti tí l t d t Omitir artículos que presentan datos Omitir artículos que presentan datos contrarios.contrarios.


Falta de grupo controlFalta de grupo control Falta de grupo control.Falta de grupo control. Regresión al promedio.Regresión al promedio. Efecto de ser observadoEfecto de ser observado..


I l i i di id á tiblI l i i di id á tibl Incluir individuos más susceptibles.Incluir individuos más susceptibles. Muestra no representativa.Muestra no representativa. AutoselecciónAutoselección Marco muestral inapropiadoMarco muestral inapropiado


TiempoTiempo entreentre elel momentomomento dede exposiciónexposición yy TiempoTiempo entreentre elel momentomomento dede exposiciónexposición yymediciónmedición deldel efectoefecto.. MuertesMuertes CuadroCuadro pocopoco floridoflorido EnfermedadesEnfermedades dede cortacorta duraciónduración..

E t diE t di áá h tih ti dd ll tt EstudioEstudio másmás exhaustivoexhaustivo dede loslos expuestosexpuestosenen relaciónrelación aa loslos nono expuestosexpuestos..

DiferenciasDiferencias enen gravedadgravedad dede lala enfermedadenfermedad DiferenciasDiferencias enen gravedadgravedad dede lala enfermedadenfermedad


Falta de asignación aleatoriaFalta de asignación aleatoria Falta de asignación aleatoriaFalta de asignación aleatoria Uso de control históricoUso de control histórico Incumplimiento terapéutico.Incumplimiento terapéutico. T t i t l t lT t i t l t l Tratamientos colaterales.Tratamientos colaterales. CoCo--morbilidadmorbilidad Perdida de pacientes (abandono, mejoría, no Perdida de pacientes (abandono, mejoría, no

j í t )j í t )mejoría o muerte)mejoría o muerte) Estudios no ciegosEstudios no ciegos


ElecciónElección dede lala pruebaprueba estadísticaestadística.. ElecciónElección dede lala pruebaprueba estadísticaestadística.. ReclasificaciónReclasificación dede sujetossujetos.. Significancia estadística VS Significancia estadística VS Significancia estadística VS. Significancia estadística VS.

Significancia clínica.Significancia clínica.disminución de 5mm/Hg en HTA severa no es clínicamente disminución de 5mm/Hg en HTA severa no es clínicamente disminución de 5mm/Hg en HTA severa, no es clínicamente disminución de 5mm/Hg en HTA severa, no es clínicamente

significativo, aunque lo sea estadísticamente.significativo, aunque lo sea estadísticamente.

ValidezValidezValidezValidez

... ... Un test o instrumento de medición, Un test o instrumento de medición, fi lid d id á fi lid d id á cuya finalidad es conocida, será cuya finalidad es conocida, será

válido, si mide aquello para lo que válido, si mide aquello para lo que fue construido.fue construido.fue construido.fue construido.

MagnusonMagnuson

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