UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

SEMANA DE INTEGRACIÓN BÁSICO-CLÍNICA

CASO CLÍNICO

MIELOMENINGOCELE

Caso 1 Primer año

Diciembre 2009 Coordinación de Ciencias Básicas

  2

FACULTAD DE MEDICINA DIRECTORIO Dr. Enrique L. Graue Wiechers Director Dra. Rosalinda Guevara Guzmán Secretaria General Dr. Pelayo Vilar Puig Jefe de la División de Estudios de Posgrado Dr. Juan José Mazón Ramírez Secretario de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Dr. Melchor Sánchez Mendiola Secretario de Educación Médica Dr. Ricardo Valdivieso Calderón Secretario de Servicios Escolares Dra. Irene Durante Montiel Secretaria Técnica del H. Consejo Técnico Dr. Luis Felipe Abreu Hernández Secretario de Planeación y Desarrollo Institucional Lic. C. P. Francisco Cruz Ugarte Secretario Administrativo Lic. Raúl Aguilar Tamayo Secretario Jurídico y de Control administración Dra. Teresa Fortoul van der Goes Coordinadora de Ciencias Básicas Dr. Guillermo Robles Díaz Coordinador de Investigación Dr. Julio M. Cacho Salazar Coordinador de Educación Médica Continua Dr. Arturo Ruiz Ruisánchez Coordinador de Servicios a la Comunidad Dra. Ma. Eugenia Ponce de León Castañeda Coordinadora de Modificación del Plan de Estudios Dr. Fernando Castillo Nájera Coordinador de Control de Gestión y Enlace Dr. Malaquías López Cervantes Coordinador de la Unidad de Proyectos Especiales Lic. Virginia Clasing de Campos Coordinadora Ejecutiva del Palacio de la Escuela de Medicina

  3

Comité Organizador:

Departamento de Anatomía Dra. Patricia Herrera Saint-Leu Jefa de Departamento Dr. Felipe de la Mata Homs Coordinador de Enseñanza

Departamento de Biología Celular y Tisular Dr. Andrés Castell Rodríguez Jefe del Departamento Dr. Enrique A. Sampedro Carrillo Coordinador de Enseñanza

Departamento de Biología del Desarrollo Biol. Rosalba Granillo Núñez Coordinadora de Enseñanza Dra. Ma. Dolores González Vidal

Departamento de Bioquímica M. en C. María Alicia del Sagrado Corazón Cea Bonilla Coordinadora de Enseñanza

Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental

Dra. Ileana Petra Micu Coordinadora de Enseñanza

Departamento de Salud Pública Dr. Rafael González Guzmán Coordinador de Enseñanza Dr. Julián Alcalá Ramírez Jefe de Salud Pública I

Coordinación de Ciencias Básicas Dra. Teresa I. Fortoul van der Goes Dr. Antonio Jacobo Méndez Biol. Armando Muñoz Comonfort

RECONOCIMIENTOS La Historia Clínica fue realizada por Georgina Hernando Becerra y Salvador Rico Amaro del Departamento de Biología del Desarrollo y revisada por el Comité Organizador de la Semana de Integración Básico-Clínica de primer año. El esquema de Integración Básico-Clínica sobre Mielomeningocele e Insuficiencia Renal Crónica lo elaboró el Dr. Gerardo Hernández Puga de Bioquímica. La monografía fue realizada por los profesores Dra. María Dolores González Vidal, Biol. Rosalba Granillo Núñez, Biol. Alfonso Velazquez Carranza. Dr. Francisco Flores de Biología del Desarrollo; Dr. Felipe de la Mata Homs por parte de Anatomía;Dr. Julián Alcalá Ramírez y Dr. Rafael González Guzmán por parte de Salud Pública I; Dr. Enrique A. Sampedro Carrillo de Biología Celular y Tisular; Dr. Gerardo Hernández Puga de Bioquímica y el Dr. Antonio Jacobo Méndez de la Coordinación de Ciencias Básicas. La selección, integración, revisión final y edición del presente documento estuvo a cargo de los integrantes del Comité Organizador de la Semana de Integración Básico-Clínica de primer año.

  4

ÍNDICE

I. Introducción ...................................................................................................5 II. Dinámica de la Sesión de Integración............................................................6 III. Lugar, fecha y horarios de la Sesión de Integración.....................................7 IV. Historia Clínica..............................................................................................8 V. Exámenes de laboratorio y gabinete..................................................... . ...12 VI. Monografía: Mielomeningocele.................................................................... 14 VII. Esquema de Correlación Básico-Clínica.......................................................32 VIII. Bibliografía ...................................................................................................33

  5

I. Introducción.

Las Semanas de Integración Básico Clínica se diseñaron para introducir a los alumnos que cursan los dos primeros años de la carrera de Médico Cirujano a la práctica clínica, antes de su incorporación como estudiantes de los ciclos clínicos en las unidades hospitalarias.

La Semanas de Integración Básico Clínica tiene dos finalidades: a) Que el alumno se dé cuenta del valor que tienen los conocimientos básicos adquiridos en las asignaturas que cursa, para el estudio de un paciente. b) Acercar al alumno al estudio de un caso clínico tal como se presenta en el ejercicio cotidiano de la medicina, siguiendo los pasos elementales de la Historia Clínica. Durante el interrogatorio se analiza y discute la elaboración de las preguntas necesarias y concretas que aportan datos en relación a antecedentes, motivo de consulta y enfermedades acompañantes. Posteriormente se revisan los datos registrados durante la exploración física y se integran los diagnósticos presuncionales y, de acuerdo a éstos, se solicitan los estudios pertinentes para la confirmación diagnóstica. Finalmente se comentan las medidas terapéuticas indicadas. Para esta actividad se formó un Comité que las organiza, integrado por los coordinadores de enseñanza de las asignaturas del año correspondiente, profesores de asignatura y la Coordinación de Ciencias Básicas.

Se eligieron dos casos clínicos con base en la importancia epidemiológica de los padecimientos y la frecuencia con que son vistos por el médico general.

En cada caso se integra una guía que comprende la Historia Clínica, los exámenes de laboratorio y gabinete que el paciente ameritó durante su estudio. Además, se incluye una monografía en la que se hace énfasis en los comentarios de cada asignatura en relación con el padecimiento y una correlación clínica en la que se entrelazan los factores predisponentes, las entidades nosológicas, las manifestaciones clínicas y los resultados de laboratorio y gabinete.

La participación de los estudiantes y profesores durante la Semana de Integración es obligatoria. Algunos de los contenidos revisados durante la discusión del caso clínico estarán incluidos en la evaluación departamental de cada asignatura.

La semana previa a la sesión de Integración los profesores de cada asignatura revisarán y discutirán el caso clínico con los alumnos de su grupo en su hora de clase habitual, los alumnos habrán de consultar la guía del caso clínico en la página WEB de la Facultad de Medicina UNAM.

La sesión de Integración se llevará a cabo el día 3 de marzo del 2009 de acuerdo a la siguiente dinámica.

  6

II. Dinámica de la Sesión de Integración.

TIEMPO ACTIVIDAD

Inicio de la Sesión

5 min. Presentación de los profesores participantes por parte del coordinador, a los alumnos.

15 min.

Presentación por parte del coordinador de la dinámica a seguir durante la sesión y realización del examen previo (sobre la historia clínica).

10 min. Presentación del caso clínico por parte del coordinador.

15 min Dudas y preguntas de los alumnos a los profesores de cada asignatura.

45 min Discusión del caso clínico dirigida por el coordinador con los alumnos y profesores de cada asignatura.

15 min Conclusiones por parte del coordinador y los profesores de cada asignatura.

15 min

Examen (sobre la monografía y discusión clínica) y aplicación de la encuesta de opinión a los alumnos por parte del académico de apoyo.

Fin de la Sesión

  7

III. Lugar, fecha y horarios de la Sesión de Integración. MARTES 1 DE DICIEMBRE DE 2009. ASIGNATURA: UBICACIÓN HORARIO GRUPO COORDINADOR Guevara Rojas 7-9 1110,18 Dr. Teófilo Toledo Hiray

10-12 1125,38 Dra. Sonia Mejía Pérez 13-15 1109,13 Dr. José Abad Moreno F. Ocaranza 7-9 1116,17 Dr. Andrés E. Castell Rodríguez 10-12 1101,20 Dr. Julián Alcalá Ramírez 13-15 1119,15 Dr. Ignacio Hernández Carrillo A 201 7-9 1102,06 Dra. Marcela Ramírez Escoto 10-12 1111,36 Dr. Israel Benito Luna 14-16 1130,31 Dr. Antonio Soto Paulino A 202 7-9 1103,04 Dra. Diana Esperón Cortés 10-12 1112,14 Dra. Cassandra Núñez Tovar 15-17 1134-35 Dra. Raquel Guisberg Perrusquia A 301 11-13 1123, 24 Dr. Enrique A. Sampedro Carrillo 14-16 1126, 29 Dr. Cuahtemoc Gómez Conde A 302 11-13 1105, 21 Dra. Patricia Herrera Saint Leu 14-16 1127, 28 Dr. Gerardo Hernández Puga A 401 9-11 1107, 08 Dra. Rosa Ma. Zúñiga Sánchez A 402 9-11 1122, 37 Dr. Marco Antonio Juárez

Oropeza 15-17 1132, 33 Dr. Felipe de la Mata Homs

  8

IV. HISTORIA CLÍNICA.

1. INTERROGATORIO. Mixto (madre) Nombre: RIA. Género: femenino. Edad: 38 años Lugar y fecha de nacimiento: Distrito Federal, 5 de septiembre de 1965. Domicilio: Distrito Federal. Estado civil: soltera Escolaridad: Carrera técnica en comunicación social. Religión: católica. Nacionalidad: mexicana. Ocupación: comerciante. Persona responsable: madre. ANTECEDENTES. Heredo-familiares: Madre de 76 años con diagnóstico de epilepsia desde la infancia tratada con anticonvulsivantes. Gesta (G) 13, partos (P) 8, abortos (A) 4, óbitos (O) 1 cesáreas (C) 0. Padre finado cursó con tromboembolia pulmonar a los 38 años y a los 42 años trombosis mesentérica. Historia de tabaquismo una cajetilla diaria. Siete hermanos de edades entre 36 y 56 años: tres con antecedente de epilepsia, dos con cardiopatía isquémica, uno con diabetes mellitus tipo 2, uno con diverticulosis y una con hipotiroidismo y depresión mayor. Antecedentes personales no patológicos: Dieta: leche 7/7, fruta 0/7, verdura 1/7, carne de res 2/7, pollo 2/7, cereales 3/7, huevo 2/7, leguminosas 3/7. En promedio toma 5 vasos de refresco al día. No toma agua. Habitación: casa propia con 3 recámaras, además de cocina, sala y comedor. Ubicada en zona urbana, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Vive con su madre, quien cuida de ella. Refiere convivencia con un perro. Hábitos higiénicos: baño cada tercer día. Cambio de ropa diario. Cepillado dental dos veces al día. Inmunizaciones: cuadro de vacunación completo. Antecedentes gineco-obstétricos: Telarca y pubarca a los 10 años. Menarca a los 11 años con ritmo regular 28x5; al inicio presentaba dismenorrea no incapacitante. Fecha última mentruación (FUM) hace aproximadamente un año. Núbil. Nunca se le ha practicado citología vaginal exfoliativa.

  9

Antecedentes personales patológicos: Antecedentes perinatales. Es producto de la 10ª gesta. Durante el embarazo, la madre consumió anticonvulsivantes para control de epilepsia y anfetaminas por obesidad. Parto eutócico en medio hospitalario, sin anestésicos; el trabajo de parto se prolongo a 42 hrs. Se obtuvo producto femenino de 39 semanas, la madre no recuerda peso, talla ni APGAR. Tumoración lumbar, diagnosticada como mielomeningocele, con ruptura durante el parto por lo que se realizó cierre primario del defecto a las 24 hs. Se transfirió al Hospital Infantil de México. A los 19 días presenta hidrocefalia y se colocó válvula de derivación ventrículo-atrial. Alimentación sustitutiva a través de sonda orogástrica. Al 6º mes se inició ablactación y a los 11 meses estaba integrada a la dieta familiar. Desarrollo Psicomotor: Siguió objetos con la vista a partir del 3er mes de vida, sonrío a los cuatro meses y presentó sostén cefálico a los 5 meses de edad. Emitió sus primeras palabras a los 8 meses de edad. Comenzó deambulación a los tres años de vida con ayuda de aparatos ortopédicos. No presentó control de esfínteres. Padeció enfermedades infecciosas propias de la infancia, resueltas sin complicaciones. Estrabismo divergente derecho. Infecciones recurrentes de vías urinarias. Hepatitis crónica por virus C diagnosticada a los 24 años de edad. Insuficiencia renal crónica diagnosticada a los 31 años de edad, con las siguientes complicaciones: osteoporosis, hiperparatiroidismo secundario, anemia crónica e hipertensión arterial. En programa de hemodiálisis cada 3er día desde hace 7 años. Quirúrgicos:

A las 24 horas de nacida – Cierre primario de Mielomeningocele. 19 días – Derivación ventrículo-atrial, posterior a hidrocefalia. 10 años – Se intenta realizar vejiga ileal, sin éxito. 12 años – Colocación de sonda de derivación urinaria. 18 años – Colocación de válvula de derivación ventrículo-peritoneal,

por disfunción de la anterior. Nefrectomía derecha, por causa desconocida. 24 años – Apendicectomía y escisión de quiste ovárico derecho, sin

complicaciones. 31 años – Realización de la tercer ventriculotomía debido a disfunción

del válvula de derivación ventrículo peritoneal. 33 años – Colecistectomía por colecistitis crónica litiásica.

Alérgicos: diversos fármacos, principalmente antimicrobianos. Látex. Transfusionales: en múltiples ocasiones desde la infancia. Traumáticos: Fractura de tibia los 20 años. Fractura de clavícula izquierda a los 23 años. Fractura de cadera a los 28 años.

  10

Tabaquismo: 3 cigarrillos al día, en promedio, durante 15 años. Alcoholismo ocasional, suspendido hace dos años. Combe negado. PADECIMIENTO ACTUAL. Inicia su padecimiento hace 7 años al presentar en forma progresiva astenia, adinamia, letargo, hipersomnia, anorexia, náuseas y vómitos de contenido gástrico de predominio matutino, palidez, oliguria y anasarca. Se toman exámenes de laboratorio y se establece el diagnóstico de insuficiencia renal crónica. Se inicia tratamiento a base de fármacos y de hemodiálisis cada tercer día. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. Aparato respiratorio: sin datos patológicos. Aparato digestivo: estreñimiento crónico con evacuaciones 3 veces por semana. Síntomas de reflujo gastroesofágico que se presentan por la noche y ceden con omeprazol. Aparato cardiovascular: edema ligero (+) en miembros pélvicos, de predominio nocturno. Aparato renal y urinario: oliguria y hematuria macroscópica. Edema de miembros pélvicos. Tiene sonda de derivación vesical. Aparato genital femenino: amenorrea desde los 37 años. Sistema endocrino: calambres ocasionales. Sistema hematopoyético y linfático: sin datos patológicos Piel y anexos: palidez (+) de tegumentos. Músculoesquelético: presenta dolor en regiones intercostales, de ligera intensidad, sin irradiaciones, que cede ligeramente con la administración de analgésicos, sin factores exacerbantes y que se presenta principalmente en la posición de decúbito. Disminución de la fuerza muscular desde hace 3 meses en miembros torácicos. Sistema nervioso: Refiere cefaleas frontoparietales ocasionales, de predominio matutino, que no ceden con la administración de analgésicos, aumentan en intensidad con los estímulos externos y disminuyen con el reposo. Órganos de los sentidos: sin datos patológicos. Esfera psíquica: lapsos de tristeza ocasional, sin embargo refiere una actitud positiva ante su enfermedad. Síntomas Generales: astenia y adinamia.

  11

2. EXPLORACIÓN FÍSICA. Signos vitales y somatometría: Frecuencia cardiaca: 100 lpm Presión arterial: 170/130 mmHg. Temperatura: 36.5º C. Peso: 43 Kg. Talla: 1.31 m. Índice de masa corporal: 25.06. Inspección general: mujer de edad aparente menor a la cronológica, conciente, cooperadora, en actitud forzada, en silla de ruedas, marcha no valorable, íntegra, constitución mesomórfica y sin movimientos anormales. Cabeza: dolicocéfala, sin exostosis, ni hundimientos. Con adecuada implantación de cabello. Ojo derecho con estrabismo divergente. Conjuntivas de coloración pálida. Reflejos oculopalpebrales conservados. Fondo de ojo normal. Pabellones auditivos y conducto auditivo externos sin alteraciones, tímpano íntegro. Narinas y septo nasal sin alteraciones. Posee dentadura íntegra, presenta 4 caries. Mucosa oral bien hidratada. Cuello: cilíndrico, corto, sin aumento de volumen. Movimientos de flexión y extensión conservados. Tráquea central, íntegra, y móvil. Tiroides no palpable. Pulsos carotídeos simétricos, sincrónicos y homócrotos con el radial. Sin adenomegalias Tórax: brevilíneo, con xifoescoliosis, con catéter para hemodiálisis. Adecuada implantación de glándulas mamarias, las cuales son péndulas y simétricas. Movimientos de amplexión y amplexación normales. A la auscultación presenta murmullo vesicular normal. Ruidos cardiacos rítmicos, sin alteraciones. Huecos axilares, sin adenomegalias. Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo. Se observa sonda de derivación en hipogastrio con una bolsa colectora. Reflejos musculocutáneos conservados. Puntos ureterales negativos. A la palpación profunda presenta dolor epigástrico. No se palpan visceromegalias o tumores. A la percusión se encuentra timpanismo en epigastrio, y a la auscultación actividad peristáltica adecuada. Giordano negativo. Genitales externos: no se exploró. Tacto vaginal y rectal: no se realizó. Miembros Torácicos: íntegros con arcos de movilidad simétrica, comparativa y bilateralmente. Presenta hipotrofia bilateral. Fuerza y tono muscular disminuidos notablemente. Pulsos presentes, reflejos osteotendinosos profundos y cutáneos superficiales presentes (4/5). Sin reflejos anormales. Sensibilidad conservada. Miembros pélvicos: íntegros, hipotróficos, sin movilidad, tono y fuerza abolidos. Sensibilidad abolida. Reflejos osteotendinosos ausentes. Babinski negativo. Edema (+). Columna vertebral: cicatriz en línea media a nivel lumbar de 5 cm de diámetro y otra en región lumbar derecha de aproximadamente 15 cm de longitud. Con xifoescoliosis. Movimientos de flexión, extensión y rotación adecuados.

  12

Exploración neurológica: paciente conciente, orientada en tiempo, persona y espacio. Funciones mentales conservadas. Praxias y gnosias conservadas. Lenguaje coherente y congruente. Pares craneales íntegros. La sensibilidad al tacto y vibración en cara, cuello, tórax y abdomen conservada. Sin datos de irritación meníngea. Sin signos cerebelosos. Examen Mental: humor referido como “bien, ahora bien, aunque cuando me vienen las tristezas me pregunto por qué me pasó esto a mí, si va a empeorar, incluso me cuestiono por qué sigo aquí” sic, congruente con afecto que impresiona estable. Pensamiento lineal que llega a metas. Sin ideas suicidas, ni psicóticas. Su inteligencia se percibe como de nivel medio con problemas en la memoria a corto plazo, concentración y atención. Ambiente Familiar: RIA describe su relación actual con la madre como “regular, ahora me apoya un poco más” sic, aunque comenta que en la infancia sufría con frecuencia sensación de abandono porque su madre siempre estaba enferma y muy irritable por lo que la regañaba mucho. Percibía también rechazo del padre, de quien comenta “yo no le importaba mucho” sic V. EXÁMENES DE LABORATORIO.

BIOMETRÍA HEMÁTICA RESULTADO VALOR DE REFERENCIA

Hemoglobina 11.4 g/dl 12.0-15.8 g/dl Hematocrito 34% 35.4-44.4

(mujeres) Eritrocitos 3.42 x 106/mm³ 4.00-5.20 x 106

(mujeres) Volumen corpuscular medio (VCM) 99.4 µm3 78-100 µm3 Hemoglobina corpuscular media (HCM)

33.4 pg/célula 26.7-31.9 pg/célula

Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC)

33.6 g//dl 32.3-35.9 g/dl

Leucocitos 3.5 x 103 / mm3 5 000-10 000/mm3 Plaquetas 110 x 103 165-415 x 103/mm3

QUÍMICA SANGUÍNEA RESULTADO VALOR DE REFERENCIA Glucosa 78 mg/dl 60-100 mg/Dl Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN)

54mg/dl 7-20 mg/Dl

Creatinina 3.1mg/dl 0.75-1.2 mg/Dl Acido úrico 5.6mg/dl 2.5-5.6 mg/Dl Proteínas Totales 5,0g/l 6-8 g/Dl Albúmina 2.2 g/l 3.2-4.5 g/Dl Fosfatasa Alcalina 297Ul 33-96 UI Bilirrubina Total 1.0 mg/dl 0.3-1.3 mg/Dl Bilirrubina directa 0.8 mg/dl 0.1-0.4 mg/Dl Na+ 128 mEq/l 136-145 mEq/L K+ 5.5 mEq/l 3.5-5.0 mEq/L Cl- 90 mEq/l 98-106 mEq/L

  13

EXAMEN GENERAL DE ORINA Volumen 1,500 ml Color claro claro Densidad 1,021 mg/L 1.001 a 1.030 mg/L Ph 6.2 5 – 8 Glucosa cero cero Cetonas negativas negativas Proteínas ++ negativas Eritrocitos negativo negativos Leucocitos 2-3 1 a 5 en mujeres Bacterias negativo negativos Sedimento Bacterias escasas Leucocitos 4 por campo 0-3 campo Eritrocitos 1 por campo 1- 2 por campo Urato amorfo negativo negativo Células epiteliales algunas algunas Paratohormona (PTH): 1.271 pg/ml *** 8-51 ng//L Diagnósticos:

Mielomeningocele. Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis. Hiperparatiroidismo secundario. Descontrol hipertensivo. Antecedente de hepatitis C. Paraplejia secundaria a mielomeningocele. Anemia. Amenorrea.

TRATAMIENTO:

Omeprazol Lamotrigina Calcitriol Propanolol Eritropoyetina Colestiramina Carbonato de calcio Losartan Cinitaprida Hemodiálisis

EVOLUCIÓN. El tratamiento ha mantenido a la paciente relativamente estable hasta la fecha, con algunos episodios de descompensación hidroelectrolítica, que han sido resueltos satisfactoriamente. Por otra parte, el tratamiento de la hipertensión arterial ha requerido de la administración de múltiples fármacos y a pesar de los mismos, ha sido refractaria.

  14

VI. MONOGRAFÍA. MIELOMENINGOCELE E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA DEFINICIÓN. Los defectos del cierre del tubo neural (DTN) son un conjunto de malformaciones al nacimiento, en general muy graves. Se agrupan en tres grandes tipos: el primer tipo es la anencefalia que es la virtual inexistencia en la formación del encéfalo, incompatible con la vida y que conduce a la muerte en más de la mitad de los casos, antes de las 12 horas de haber nacido; y en todos los niños que la padecen, antes de cumplir 29 días del nacimiento. El segundo tipo es el encefalocele, que consiste en un defecto craneal con exposición exterior de la masa encefálica y con trastornos en su arquitectura. Es muy seria, igual que la anterior, pero algunos casos logran sobrevivir dependiendo si existe sólo una salida de meninges fuera del cráneo o si además se acompaña de tejido encefálico; de hecho la estadística de la mortalidad por este defecto muestra que de 59 muertes registradas en 2002 por esta causa, 6 ocurrieron entre los 15 y 54 años de edad. El tercer tipo, establecido en la Clasificación Internacional de Enfermedades como espina bífida, se trata de un defecto en el cierre del tubo neural y las vértebras que puede presentarse con una amplitud variable y en las distintas regiones de la columna vertebral, desde las cervicales hasta el sacro. La amplitud de las malformaciones, la existencia o no de una capa de piel que separe al tejido meníngeo y nervioso del exterior y la existencia o no de hidrocefalia complicando el cuadro, determinan su gravedad y por lo tanto su pronóstico. Estos cuadros van desde la espina bífida oculta, cuadro que en muchas ocasiones no presenta repercusiones y se le diagnostica por la presencia de un parche de cabello o un lipoma en la zona afectada, hasta lesiones más serias como el meningocele o el mielomeningocele que amenazan la vida de quien las sufre y que frecuentemente, en caso de sobrevivir, se acompañarán de problemas como incontinencia urinaria, fecal y trastornos motores severos de miembros inferiores e hidrocefalia. EPIDEMIOLOGÍA. Los DTN tienen una distribución mundial aún no claramente explicada. En algunos lugares su incidencia es muy baja, por ejemplo, en Italia, los países escandinavos o África, mientras que resulta considerablemente más alta en otros países como China o México, que han llegado a tener las tasas de mortalidad por DTN más altas del mundo. Según datos de 1999, México ocupa para anencefalia, espina bífida y encefalocele, el primero, segundo y tercer lugar a nivel mundial con tasas de mortalidad de 15.8, 16.1 y 2.9 casos por cada 100,000 recién nacidos vivos. Hay considerables diferencias entre los distintos estados de la República, con tasas mayores en Baja California, Yucatán, Quintana Roo, Puebla, Guanajuato, Aguascalientes y tasas menores en Durango, Sinaloa, Nayarit, Guerrero, Chiapas, DF. Cabe señalar que esta distribución entre estados, además no es del todo estable pues mientras que en algunos se observan tendencias a la baja en otros las tasas tienden a aumentar. Existen también variaciones temporales en la mortalidad por DTN en México, de 1980 a 1990 se registra un aumento en el total de casos de DTN, y de ahí a 1997 las tasas de mortalidad se mantienen constantes para anencefalia y disminuyen un poco para la mortalidad por espina bífida. En el comportamiento de la tendencia de dos DTN en México (como puede verse en el gráfico) llama la atención que a partir de finales de los 90’S hay una franca disminución como causa de muerte tanto en la anencefalia como en la espina bífida. Habría que discutir cuáles pudieron ser las razones y el papel específico que desempeñó en su prevención la estrategia poblacional de la adición de ácido fólico a las harinas de cereales para elaborar el pan.

  15

  16

En el siguiente cuadro tenemos un conjunto de malformaciones congénitas, entre ellas los DTN. Es de destacar que son un problema de relevancia nacional en cuanto a la mortalidad general ocupando la séptima causa; y en el grupo de menores de 1 año son la segunda causa de muerte y en el de 1 a 4 años la tercera.

  17

Causalidad de los DTN. Hay todavía mucho por conocer respecto a las causas de los defectos del cierre del tubo neural al nacimiento. Hay tres pistas de las cuales se dispone actualmente, mismas que indican una asociación causal con estas malformaciones: la primera es una alteración del gen que codifica la enzima 5, 10 metilen-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR); la segunda, actuando junto con ella es el efecto aditivo que tienen ingestas bajas de folato (un estudio en Nuevo León, encontró una razón de momios de 11, asociando DTN con signos de deficiencia de folato en frotis sanguíneo de sangre materna al momento del parto) y la tercera es el clarísimo efecto preventivo sobre la incidencia de estos defectos que tiene la administración a las mujeres de un suplemento de folatos previa al embarazo. Entre algunas otras causas posibles se han explorado la hipertermia materna, que actuaría disminuyendo la actividad de la MTHFR termolábil propia de la alteración del gen en el alelo en forma C677T, la radiación ultravioleta por exposición al sol que podría provocar fotólisis de folatos en la piel, el consumo de ácido valproico en el embarazo (lo que impone un uso cuidadoso en mujeres en edad fértil) y la relación con diabetes mellitus materna. También se han mencionado algunos agentes ambientales, aunque aun no se ha demostrado una clara asociación. Veamos los factores genéticos. Varios estudios epidemiológicos han demostrado un aumento del riesgo de presentar DTN en mujeres heterocigotas y más aún homocigotas para el alelo C677T, riesgo que aumenta de 2 a 7 veces más si se combina con un aporte inadecuado de folatos en la dieta. También se ha observado que en las formas C677T existe una variante termolábil de MTHFR que se asocia a niveles bajos de folato séricos y eritrocitarios, y niveles altos de homocisteína. Se ha considerado que estos niveles altos de homocisteína podrían ser tóxicos en los tejidos fetales. Sin embargo, otros estudios epidemiológicos han mostrado que podrían haber otras causas genéticas que influyan en la génesis de DTN. Se ha encontrado que al comparar poblaciones (ya no individuos) es posible encontrar una frecuencia semejante de alteraciones de la forma del alelo C677T con grandes diferencias en la incidencia de DTN. Así por ejemplo Italia tiene el primer lugar por la frecuencia de esta alteración genética, pero su ocurrencia de DTN es una de las más bajas del mundo y lo mismo sucede en China, las grandes diferencias entre el norte y el sur no se relacionan con la incidencia de esta alteración genética misma que tiene la misma ocurrencia entre ambas regiones. El papel del ácido fólico en la prevención de dtn. Diversos estudios han mostrado de una manera concluyente que la administración de ácido fólico de manera periconcepcional resulta en una disminución muy considerable de la incidencia de DTN. Así, por ejemplo, en un estudio realizado en China donde se usó ácido fólico de manera periconcepcional (400 microgramos diarios) tanto en mujeres del norte de China (alta incidencia) como del sur (baja incidencia) se encontró que el ácido fólico lograba una reducción del riesgo de 85% en el norte y 41 % en el sur. En Estados Unidos un estudio de intervención poblacional (adición obligatoria nacional de folato en cereales) demostró también una disminución en la prevalencia de DTN en certificados de nacimiento de alrededor de 19%, pero al parecer sólo de espina bífida y no tanto de anencefalia. En México, la Encuesta Nacional de Nutrición reveló que la deficiencia de folato eritrocitario afecta a 4.5% de las mujeres en el medio urbano y 6.8% de las mujeres en el medio rural, cifras que deberían reducirse y con ello disminuir la frecuencia de DTN.

  18

En México hay dos normas oficiales relevantes: 1.- La NOM 147SSA1 Bienes y servicios. Cereales y sus productos. Harinas de cereales, semolas o semolinas. Alimentos a base de cereales, de semillas comestibles, harinas, semolas o semolinas o sus mezclas. Productos de panificacion. Disposiciones y especificaciones sanitarias y nutrimentales. En ella se establece que: 5.3.1 La harina de trigo debe ser adicionada con 2 mg de ácido fólico/kg de harina y 35 mg de hierro (como ion ferroso) /kg de harina. 2. Y la NOM 034-SSA2-2002, Para la prevención y control de los defectos al nacimiento establece que: 6.13.3 A toda mujer en edad reproductiva se le recomendará una ingesta diaria de ácido fólico de 400 microgramos/día o 0.4 miligramos, especialmente durante la etapa periconcepcional (tres meses previos al embarazo y hasta la semana 12 de la gestación). EMBRIOLOGÍA El desarrollo del sistema nervioso central se inicia con la inducción por parte de la notocorda subyacente al ectodermo superficial, el cual se engrosa y forma la placa neural que se convierte en un surco cuyos pliegues crecen hacia la línea media y finalmente se fusionan para formar un tubo que se separa del ectodermo superficial. El extremo anterior del tubo dará origen al encéfalo, mientras que la porción media y caudal formará la médula espinal. La cavidad del tubo neural en desarrollo dará lugar al sistema ventricular.

Después del cierre del tubo neural, la porción craneal del mismo se diferencia en tres vesículas que formarán el cerebro anterior, el cerebro medio y el cerebro posterior.

  19

En embriones humanos la neurulación y el cierre del tubo neural inicia al final de la 3ª semana y termina al final de la 4 ª semana de gestación, como un proceso continuo y complejo de varios eventos morfogenéticos, tales como la proliferación de células precursoras de neuroblastos, glioblastos y su diferenciación.

En las figuras A y B se observa el inicio del cierre del tubo neural. En C los neuroporos anterior o cefálico y posterior. En D se muestra la localización y el sentido en que se cierran los 5 puntos. En E la falla en el cierre del punto dos, se manifiesta como una anencefalia. En F la falla del punto de cierre cinco da como resultado la espina bífida. El inicio del cierre del tubo neural se observa entre la tercera y sexta somitas (a nivel de las futuras vértebras cervicales del producto) y progresa en sentido cefálico y caudal. En los seres humanos se ha considerado que existen cinco puntos de cierre. El punto de cierre 1 (torácico o dorsal), se localiza en la región cervical del embrión, que va de las somitas 1 a la 3, cuyo cierre es bidireccional. Caudalmente progresa hasta el neuroporo posterior para formar la médula espinal y en sentido anterior se continúa hacia el rombencéfalo casi a nivel de las placodas óticas. El punto de cierre 2 (cefálico o craneal) se localiza en la porción cefálica, en la unión del prosencéfalo y mesencéfalo, también es bidireccional. Cefálicamente llega hasta el punto tres y caudalmente progresa sobre el mesencéfalo para terminar en la parte superior del rombencéfalo. El punto de cierre 3 (facial) se localiza adyacente al estomodeo, el sentido es unidireccional y progresa hasta el punto de cierre 2. El punto de cierre 4 (occipital) se localiza en la parte caudal del rombencéfalo, el sentido es unidireccional y progresa hasta el punto de cierre 2. El punto de cierre 5 (lumbar) se localiza en la porción más caudal del tubo neural, el sentido es unidireccional y progresa cefálicamente hasta encontrarse con la parte caudal del punto de cierre 1. Se pueden presentar las siguientes alteraciones de acuerdo a la falla de cierre del tubo neural:

  20

Punto de cierre Alteración 1 Torácico o dorsal Espina bífida oculta, meningocele y mielomeningocele 2 Cefálico o craneal Anencefalia 3 Facial Labio y paladar hendido y encefalocele 4 Occipital Encefalocele 5 Lumbar Espina bífida oculta, meningocele y mielomeningocele

Defectos en el cierre del tubo neural (DTN)

Los Defectos del Tubo Neural (DTN) o encéfalo-mielo-disrafias, son una serie de alteraciones producidas en el cierre del tubo neural, que ocasionan la aparición en el paciente de malformaciones externas o internas de diverso grado, que se acompañan de trastornos clínicos de diversa gravedad, de acuerdo con la intensidad y localización del defecto.

Los DTN pueden ser cerrados o abiertos dependiendo si se observa la salida de estructuras neurales a través de la falla en la continuidad del cierre de las vértebras (disrafismo). El defecto del cierre del tubo neural cerrado generalmente es benigno, ya que no se observa ni causa síntomas. La alteración se conoce como espina bífida oculta y se localiza a nivel lumbosacro, con disrafismo en una o más vértebras, sin afectar a los nervios. Su incidencia es del 15% al 20%. El defecto del cierre del tubo neural abierto presenta múltiples complicaciones dependiendo del tipo de alteración, como la raquisquisis, la anencefalia, el encefalocele, el meningocele y el mielomeningocele. Se preesenta en el 80 a 90% de los casos.

Tipos de defectos del Tubo Neural (DTN)

En la figura A se muestra una raquisquisis. Figura B espina bífida oculta. Figura C meningocele y la figura D mielomeningocele.

  21

Mielomeningocele. El líquido cefalorraquídeo (LCR) empuja a las meninges, médula espinal y/o raíces nerviosas a través del disrafismo que abarca de 3 a 6 segmentos vertebrales y las meninges quedan reducidas a la piamadre. El tejido nervioso esta en contacto con una zona intermedia, una membrana fina, llamada epitelio de transición, cuando no existe esta membrana el tejido nervioso esta en contacto con la piel, favoreciendo el riesgo de infección y daño. Etiología. Los DTN se consideran como un trastorno complejo, ya que son causados por una interacción de múltiples genes, factores paternos, maternos y ambientales. En estudios hechos en ratones, se ha observado que la mutación de ciertos genes afecta el cierre del tubo neural. Estas mutaciones provocan la alteración en la vía de señalización, afectando la polaridad celular en el surco neural, manteniendo los pliegues neurales separados, de manera que no se puede llevar a cabo el cierre del tubo neural.

El componente genético también se ha demostrado en estudios de gemelos idénticos que presentan un DTN y en que el riesgo de tener un segundo hijo afectado se incrementa cuando el primero nació con un DTN. Entre los factores maternos se encuentran una edad menor de 20 o mayor de 35 años o un periodo intergenésico menor de 2 años. El mayor riesgo de teratogénesis por parte de la madre se relaciona generalmente en la fase de organogénesis. Muchas sustancias químicas pueden atravesar la barrera placentaria y llegar al embrión en el periodo de mayor vulnerabilidad, entre los días 15 a 30 del desarrollo. En cuanto al padre se deben de considerar sus exposiciones en los 3 meses previos al embarazo debido al periodo de espermatogénesis que tiene una duración entre 63 a 74 días.

Paciente que presenta mielomeningocele lumbosacro

  22

Los factores de riesgo se resumen el siguiente cuadro tomado del Manual de procedimientos para la vigilancia epidemiológica del Sector Salud, mayo 2005 Factor Portador Mecanismo

Ácido fólico Madre Mutación de la enzima 5,10 metiltetrahidrofolato reductasa por termolabilidad

Exposiciones ambientales Ambos Daño genético antes o después de la concepción

Tóxicos (exposición 3 meses precios al embarazo)

Padre Daño a células germinales antes de la concepción

Presencia de toxinas en los fluidos seminales

Contaminación de la ropa de trabajo con exposición secundaria de la madre

Pesticidas y metales pesados, solventes, radiaciones ionizantes y gases anestésicos

Madre Daño genético antes o después de la concepción (residencia cercana a depósitos tóxicos hasta de 3 kms. de distancia)

Diabetes

Madre Inhibición de la glicólisis fetal Deficiencia funcional del ácido

araquidónico Deficiencia del mioinositol en el

desarrollo del embrión Concentraciones mayores al 8% de

hemoglobina glicosilada Reducción de niveles plasmáticos de

factores de crecimiento secundario a hipoglicemia

Uso de ácido valpróico y carbamacepina

Madre Anomalías del sistema nervioso central (1.5 o una relación de 1.66)

Infecciones por citomegalovirus, rubeola y herpes congénito

Madre En el primer trimestre del embarazo

Nivel socioeconómico Ambos Factor nutricional Ocupación agrícola o jornaleros, exposición a radiaciones ionizantes, mercurio y productos de limpieza

Padre Daño genético antes o después de la concepción

Otro factor ambientales conocido es el alcohol.

  23

Manifestaciones clínicas. Saco que sobresale en la región lumbo-sacra. Depresión del área sacra Pérdida de control del esfínter vesical y anal, vejiga neurógena, reflujo vesico-ureteral,

hidronefrosis, pielonefritis y falla renal. Colon espástico. Falta de la sensibilidad parcial o total por debajo de la lesión. Anestesia perineal. Parálisis flácida parcial o completa de las extremidades inferiores. Disminución o falta de reflejos osteotendinosos. Debilidad de la cintura pélvica y extremidades inferiores. Deformidades músculo esqueléticas de los miembros inferiores (pie equino-varo y luxación

de cadera). La hidrocefalia causa la compresión de la corteza cerebral.

Diagnóstico. El mielomeningocele se puede diagnosticar durante el embarazo, mediante la detección de incrementos en la concentración de la alfa-feto proteína, en suero materno entre las semanas 16 a la 18 de gestación o en el líquido amniótico obtenido por amniocentesis a partir de la semana 15. El ultrasonido de alta resolución, detecta los defectos del cierre del tubo neural a partir de la semana 18 del desarrollo. Los productos con diagnóstico de mielomeningocele se debe preparar la resolución por cesárea, para evitar mayores complicaciones. Los exámenes para el diagnostico después del nacimiento incluyen a los rayos X, ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética de la zona espinal. Tratamiento. El mielomeningocele diagnosticado in útero, se puede tratar mediante la cirugía fetal a útero abierto a través de una laparotomía, de manera que se expone el defecto del feto para la plastía. Este procedimiento tiene una elevada morbimortalidad fetal y materna. La cirugía por endoscopía fetal, es un procedimiento innovador que requiere de un diagnóstico de certeza entre las semanas 20 a 28 del embarazo, con él se reducen las complicaciones neurológicas y se disminuye la morbimortalidad materno-fetal. En el tratamiento postnatal, se recomienda la cirugía para reparar el defecto dentro de las 48 h posteriores al nacimiento. Antes de la cirugía, el paciente debe ser tratado con cuidado para reducir el daño a la médula espinal expuesta. Complicaciones. La hidrocefalia puede afectar hasta el 90% de los niños con mielomeningocele sujetos a plastía.

  24

Los pacientes pueden presentar el síndrome de Arnold Chiari tipo II, que consiste en la herniación de estructuras cerebelosas a través del agujero magno e hidrocefalia por falla en el drenaje del LCR. En los pacientes que presentan vejiga neurogénica, la presión suave hacia abajo sobre la vejiga puede ayudar a drenarla, en casos graves, puede ser necesario el uso de sondas. Es importante la vigilancia de la función renal. La evacuación del intestino y una dieta alta en fibra puede mejorar la función intestinal. El tratamiento ortopédico y la terapia física son necesarios para tratar las alteraciones musculoesqueléticas. Las deficiencias neurológicas se tratan de acuerdo al tipo y severidad de la pérdida de función. El seguimiento con pruebas neurológicas cuando el niño crece ayudan a guiar la rehabilitación. El manejo integral incluye la vigilancia periódica del crecimiento y desarrollo, así como de las complicaciones. Prevención. La frecuencia de los DTN varía de acuerdo a la región geográfica, con una frecuencia aproximada de 12 en 10 000 embarazos. Se ha reportado que en el 50 al 70% de los casos, la ingesta de ácido fólico puede prevenir los DTN. Se recomienda en todas las mujeres en edad fértil una dieta rica en ácido fólico o la ingesta de polivitaminas con 0,4 mg diarios de ácido fólico, un mes antes de la concepción y durante los primeros tres meses del embarazo. Sin embargo, cuando la mujer ha tenido un producto con DTN, se recomienda aumentar la dosis diaria de ácido fólico a 4.0mg un mes antes de la concepción y en los tres primeros meses de embarazo. En México, a partir del 2002, las Normas Oficiales Mexicanas sobre la atención de embarazo, para la prevención y control de los defectos al nacimiento, obliga en la elaboración de cereales y sus productos la utilización de harina adicionada con folatos y el suministro de ácido fólico a toda mujer embarazada desde el inicio. Sobrevivencia. Se ha observado una correlación entre el tipo de defecto del cierre del tubo neural y la supervivencia intrauterina de los embriones anormales. Embriones con disrafismo total mueren a las 5 semanas de desarrollo, aquellos con una apertura sobre el rombencéfalo a las 6,5 semanas y los que presentan un defecto en las regiones frontal y parietal llegan a sobrevivir más allá de la 7ª semana. Los productos que llegan a nacer fallecen en las primeras horas de vida y si sobreviven presentan secuelas neurológicas de diferente gravedad. Asesoramiento genético. Riesgo de recurrencia: cuando se presenta por primera vez un caso en la familia es del 3 al 5%. El riesgo se incrementa dependiendo del número de casos presentes en el grupo familiar (herencia poligénica).

  25

ANATOMÍA DE LA MÉDULA ESPINAL Y MENINGES. Médula Espinal. La médula espinal del hombre adulto se extiende desde el foramen magno hasta el nivel de la primera o segunda vértebra lumbar.

  26

Tiene una longitud promedio de 45 cm, con una forma cilíndrica en los segmentos cervicales superiores y torácicos y oval en los segmentos cervicales inferiores y lumbares que son los sitios del plexo nervioso braquial y lumbosacro respectivamente. En las etapas iniciales del desarrollo fetal la médula espinal ocupa toda la longitud del conducto vertebral; en el recién nacido a término se extiende hasta el borde inferior en la tercera vértebra lumbar; en la adolescencia tardía, la médula espinal adquiere su posición final y termina en el disco intervertebral entre L1 y L2. La médula espinal presenta dos engrosamientos, uno cervical (segmento C3 a T2) y uno lumbar (segmento L1 a S3); estos son los puntos en los que se hallan las neuronas que inervan las extremidades superiores e inferiores. El extremo caudal de la medula adquiere la forma de huso para formar el cono medular, del cual se extiende un filamento pialglial (filum terminale), que se extiende y fija en el coxis para sujetar a la médula espinal. Esta última también está fijada a la duramadre por dos series laterales de ligamentos dentados, pliegues gliales que se estiran desde la superficie de la médula hasta la vaina dural a mitad entre las raíces dorsal y ventral. La médula espinal del hombre se integra con 31 segmentos (8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares 5 sacros y 1 coccígeo) cada uno de los cuales presenta una raíz posterior y una anterior excepto el primer cervical que sólo presenta una raíz. Las raíces posteriores y anteriores se unen a nivel de un orificio intervertebral para formar un nervio espinal, el cual presenta en la raíz posterior un ganglio sensorial. Debido a la diferencia entre los niveles vertebral y medular, los nervios espinales de la región lumbosacra tienen que recorrer distancias progresivamente más largas para llegar a los agujeros intervertebrales correspondientes, el apiñamiento de las raíces lumbosacras alrededor del filum terminale se le conoce con el nombre de cauda equina. Meninges. La médula espinal posee un recubrimiento de tres capas meníngeas: piamadre, aracnoides y duramadre. Piamadre: se compone de una capa membranosa interna la pía íntima y otra superficial externa epipía; la pía íntima está adherida de modo estrecho a la superficie de la médula espinal. La epipía lleva vasos sanguíneos que irrigan y drenan a la médula espinal, asimismo forman a los ligamentos dentados. Aracnoides: está muy adherida a la dura madre. El espacio entre ambas (espacio subdural) es sumamente estrecho, el espacio entre la aracnoides y la piamadre (espacio subaracnoideo) es más ancho y contiene el líquido cerebroespinal. Duramadre: sólo está adherida con firmeza al hueso del foramen magno; en otras partes está separada del periostio ventral por el espacio epidural, el cual contiene tejido adiposo y un plexo venoso y es más grande a nivel de la segunda vértebra lumbar. La duramadre envuelve las raíces dorsal y ventral junto con el ganglio de la raíz dorsal y las porciones proximales de los nervios espinales. La duramadre forma un saco tubular a lo largo del conducto vertebral, que se extiende desde el foramen magno hasta la segunda vértebra sacra.

  27

  28

HISTOLOGÍA. El tejido nervioso está constituido por dos elementos básicos: neuronas y células de la glía. Si bien las neuronas pueden tener muy diversas formas, con fines esquemáticos podemos considerar como prototipo a las neuronas multipolares.

Como se puede apreciar en la figura, se identifican dos regiones: el soma o cuerpo neuronal que contiene el núcleo y la masa principal del citoplasma con abundantes organelos de biosíntesis como retículo endoplásmico rugoso (grumos de Nissl) y complejos de Golgi. Del soma parten prolongaciones, unas cortas y ramificadas que se conocen como dendritas y otra que suele ser única, poco ramificada y muy larga, que se conoce como axón o fibra nerviosa. Entre las neuronas, encontramos en distintas proporciones a las células de la glía, entre las que se incluyen los astrocitos, las células de microglía y los oligodendrocitos.

La organización general del tejido nervioso mantiene un orden específico en términos de la orientación de las neuronas, de modo que, como regla general, los somas quedan orientados hacia una zona, mientras que los axones quedan hacia otra. En el caso específico de la médula espinal o raquis, la organización histológica del tejido nervioso es tal que la sustancia blanca (donde se encuentran los axones o fibras nerviosas) se

  29

dispone hacia la región externa; mientras que la sustancia gris (donde se encuentran los somas de las neuronas) se dispone hacia la porción central en contacto con el canal del epéndimo. Observe que la disposición central de la sustancia gris recuerda la forma de una “H”. Sobre esta base, se distinguen astas anteriores y astas posteriores, que se relacionan con función motora y sensitiva respectivamente. Los somas de las neuronas de astas anteriores muestran un perfil más anguloso que el de las neuronas de las astas posteriores, lo que permite diferenciar estas regiones con criterios histológicos.

SUSTANCIA BLANCA

SUSTANCIA BLANCA

SUSTANCIA GRIS

MENINGES

Astas anteriores Astas posteriores

  30

La delicada organización de interconexiones entre distintos tipos de neuronas que normalmente existe en la médula espinal, se ve seriamente comprometida cuando el raquis se desplaza de su lugar normal e incluso se pliega de modo que una porción sale por la anormalidad propia de los pacientes con mielomeningocele. Son estas alteraciones en la histología del tejido nervioso una parte esencial en las manifestaciones secundarias de estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL EN EL CASO DE MIELOMENINGOCELE. En el caso del mielomeningocele, al no haber inervación de la vejiga, ésta pierde la capacidad de regulación del acúmulo y desecho de la orina, lo cual lleva a eliminación por rebosamiento, sin embargo, éste no sólo se presenta de forma anterógrada, sino también de forma retrógrada, lo cual lleva a reflujo vesicoureteral. La permanencia prolongada de la orina en la vejiga favorece infecciones recurrentes que afectan todo el tracto urinario (uretra, vejiga, ureteros y riñones), condicionando pielonefritis crónica. Independientemente de la causa de la insuficiencia renal, el resultado es el mismo: hay una disminución en el número de nefronas funcionantes. Si tomamos en cuenta que el riñón no sólo tiene la función de ultrafiltrar la sangre a una velocidad de 125ml/min (180 l/día), sino que también tiene varias funciones endócrinas, veremos que la pérdida de nefronas tendrá diversos efectos. En la etapa terminal de la insuficiencia renal crónica, la tasa de filtrado glomerular se encuentra prácticamente abolida, lo cual lleva a una retención de líquidos y productos de desecho. Esta retención de líquidos diluye al sodio, el principal electrólito sanguíneo; el resultado es una hiponatremia hipoosmolar hipervolémica, es decir la concentración sanguínea de sodio es baja y como este electrólito es el principal, aunque no el único, determinante de la osmolaridad sanguínea, ésta se encuentra también disminuida; todo esto secundario a un aumento en el volumen sanguíneo. La retención de líquidos estimula la liberación del péptido atrial natriurético, el cual incrementa la tasa de filtrado glomerular favoreciendo la diuresis y la natriuresis, contribuyendo nuevamente a la hiponatremia; además de inhibir la liberación de renina. Otro factor que contribuye a la hiponatremia es que no hay producción de renina en el aparato yuxtaglomerular. La renina es una de las hormonas que produce el riñón y que mediante una cascada de activación hormonal favorece la liberación de la aldosterona de la corteza suprarrenal, la cual tiene como efecto aumentar la reabsorción de sodio en las nefronas. Al no haber renina no hay liberación de aldosterona y por lo tanto el sodio se excreta, lo cual contribuye a la hiponatremia. En condiciones normales, la renina convierte al angiotensinógeno en angiotensina I y ésta es convertida en angiotensina II mediante la enzima convertidora de angiotensina. La angiotensina II es la responsable de estimular la liberación de la aldosterona y de la hormona antidiurética; por lo tanto, bajos niveles de angiotensina II denotan bajos niveles de hormona antidiurética, lo cual se traduce en excreción de agua y sodio; insuficiente por supuesto para el daño renal establecido. La aldosterona tiene como efecto, también, incrementar la excreción de potasio: al no haber aldosterona, el potasio se acumula y conlleva a hiperkalemia. El incremento de potasio sérico tiene repercusiones a nivel gastrointestinal, musculoesquelético y cardiaco, siendo las manifestaciones de este último las que llevan finalmente a la muerte del paciente. Otro factor que contribuye a la hiperkalemia es la acidosis metabólica ya que favorece la salida del potasio de las células. La acidosis metabólica se presenta por disminución en la excreción de iones hidrógeno, de la reabsorción del bicarbonato y de la síntesis de amoniaco ante la tasa de filtrado glomerular

  31

prácticamente abolida. Otros factores que contribuyen a la disminución de la reabsorción del bicarbonato son la hiperkalemia, el aumento del volumen extracelular y el hiperparatiroidismo. Para contrarrestar la pérdida de aniones que representa la disminución del bicarbonato, se incrementa el cloro para reemplazarlo, con la consecuente hipercloremia, la cual ocasionará una acidosis metabólica hiperclorémica, de brecha aniónica elevada. Sin embargo, esta brecha aniónica puede no estar elevada en presencia de hipoalbuminemia, dada la naturaleza aniónica de la albúmina, por lo que deberá corregirse mediante una fórmula. La acidosis metabólica disminuye la síntesis de albúmina contribuyendo a la hipoalbuminemia generada al haber proteinuria, disminuye el catabolismo proteico al favorecer la transcripción de los genes del proteosoma, estimula la resorción ósea, inhibe la formación ósea e inhibe la producción de vitamina D. La falta de la 1�-hidroxilasa evita la hidroxilación del 25-hidrocolecalciferol y, por lo tanto, la conversión a la vitamina D activa, la cual aumenta la absorción intestinal de calcio, pero al no haber vitamina D activa se disminuye la concentración sérica de calcio, llevando a una hipocalcemia que favorece la secreción de la parathormona. Sin embargo, este hiperparatiroidismo secundario también se estimula al haber una retención de fósforo con la disminución de la tasa de filtrado glomerular que lleva a hiperfosfatemia. Muchas más son las alteraciones e interrelaciones que origina la insuficiencia renal crónica en etapa terminal, sin embargo todo esto se podrá integrar con conocimientos de la Bioquímica, Fisiología, Fisiopatología, Medicina Interna y de la Nefrología. Hasta aquí sólo un pequeño panorama.

  32

VII. COORRELACIÓN BÁSICO CLÍNICA

Mielomeningocele

Vejiga neurogénica

Reflujo vesicoureteral

Infecciones de vías urinarias recurrentes

Calcitriol 1-hidroxilasa Pielonefritis crónica Eritropoyetina Anemia normocítica normocrómica

absorción intestinal Ca2+ Pérdida progresiva de nefronas (masa renal) Renina Hipocalcemia TGF- Vasodilatación preglomerular Angiotensina II ADH Hipertrofia glomerular

Hiperparatiroidismo secundario Flujo plasmático por nefrona Aldosterona Excreción K+ Glomeruloesclerosis Urea Presión capilar glomerular Actividad Hiperfosfatemia Reabsorción Na+ Hiperkalemia osteoclástica Tasa de filtrado glomerular Creatinina Proteinuria Hipoalbuminemia Fosfatasa alcalina Retención de fósforo Retención de agua Dilución Na+ Hiponatremia hipoosmolar hipervolémica

Reabsorción HCO3- Excreción H+ Generación amoniaco Péptido atrial natriurético Natriuresis

Cl- Acidosis metabólica hiperclorémica de brecha aniónica elevada Salida de potasio de las células

  33

VIII. BIBLIOGRAFÍA.. BIOLOGÍA DEL DESARROLLO. Neuroembryology: Neural Tube Development: Formation and Closure (1/4) www. http. isc.temple.edu/neuroanatomy/lab/embryo.../nt/1/ Defectos del Tubo Neural (DTN) www.chg.duke.edu/diseases/ntd.html - News about...Neural Tube Defect Research. Duke Center for Human Genetics. http://wwwchg.duhs.duke.edu/patients/NPP_Brochure.pdf. Curtin JA, Quint E, Tsipouri V, Arkell RM, Cattanach B, Copp AJ, Henderson DJ, Spurr N, Stanier P, Fisher EM, Nolan PM, Steel KP, Brown SD, Gray IC, Murdoch JN. Mutation of Celsr1 disrupts planar polarity of inner ear hair cells and causes several neural tube defects in the mouse. Curr Biol 2003; 13(13): 1129-33 Murdoch JN, Henderson DJ, Doudney K, Gaston-Massuet C, Phillips HM, Paternotte C, Arkell R, Stanier P, Copp AJ. Disruption of scribble (Scr1) causes severe neural tube defects in the circletail mouse. Hum Mol Genet 2003; 12(2): 87-98 Murdoch JN, Doudney K, Paternotte C, Copp AJ, Stanier P. Severe neural tube defects in the loop tail mouse results from mutación of Lpp1, a novel gene involved in floor plate specification. Hum Mol Gen 2001; 10(22): 2593-601 Tomoko Nakatsu · Chigako Uwabe · Kohei Shiota. Neural tube closure in humans initiates at multiple sites:evidence from human embryos and implicationsfor the pathogenesis of neural tube defects. Anat Embryol (2000) 201:455–466 Mark S. Dias, Michael Partington. Embryology of Myelomeningocele and Anencephaly. From Neurosurgical Focus. ww.medscape.com/viewarticle/470598_3 Feng C. Zhou , Youssef Sari, Teresa Powrozek, Charles R. Goodlett and Ting-Kai Li. Moderate alcohol exposure compromises neural tube midline development in prenatal brain. Developmental Brain Research 2003; 144(1): 43-55. Myelomeningocele: MedlinePlus Medical Encyclopedia www.nlm.nih.gov/MEDLINEPLUS/ency/article/001558.htm López M. Husulac T. Barreto S. Méndez L. Actualización sobre mielomeningocele. Revista de posgrado de la VI Cátedra de Medicina. 124:14-26. 2003. www.med.unne.edu.ar/revista/revista 124/mielomeningo.htm Tellerias L. Defectos de cierre del tubo neural. Archives and Abstracs. www.medware.cl/perspectivas/TuboNueral/1.act Mielomeningocele. Enciclopedia médica MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001558.htm Embriología Humana y Biología del Desarrollo. Carlson B. Ed. Elsevier. 4ª edición. Cap. 11, 2009

  34

DTN. Centro de vigilancia epidemiológica de los defectos del tubo neural. http://www.dgepi.salud.gob.mx/diveent/DTN.htm- SALUD PÚBLICA II. Textbook of Pediatrics, Nelson, cap 542, Congenital anomalies of the central nervous system. Berry RUJ, et al Prevention of nerual tube defects with folic acid in China. China US collaborative OProject for Neural Tube Defect Prevention, N Engl J Med. 341 (20) nov 11 1999. Honeim MA, et al, Impact of folic acid fortification of the US food supply on the ocurrence of neural tube defects. JAMA 285 (23) junio 2001. Villalpando Salvador, Estado nutricio de las vitaminas A y C y de folato en niños mexicanos menores de 12 años y mujeres entre 12 y 49 años de edad. Una encuesta probabilística nacional, Salud Pública de México, v45 supl 4 de 2003. Pedar N Kirke, Impact of the MTHFR C677T polymorfism on risk of neural tube defect: case control study, BMJ v 328 26 junio de 2004 p 1535-6. Vorontsova I, et al, Defectos del cierre del tubo neural: mecanismos y preención, Bol Hosp. Inf. Mex V258 ene 2001. Ramirez Espitia, JA, Moratalidad por defectos del tubo neural en Mèxico, 1980 -1997 Salud Pública de México, V45 No. 5, sept. 2003. Martínez de Villareal Laura, The effect of weekly administration of folic acid on blood levels, Salud Pública de México, vol 43, marzo abril de 2001. Borja VH, Dificultades en los métodos de estudio de exposiciones ambientales y defectos del tubo neural, Salud Pública de México, V41 supl 2 1999. Bases de datos de la SS sobre mortalidad en 2001 y 2002. Estadísticas de mortalidad 2000, 2001 y 2002 de la SS (www.salud.gob.mx)