neuropatías por atrapamiento de miembro superior

Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria

Neuropatías por Neuropatías por atrapamiento del atrapamiento del miembro superiormiembro superior

Dr. Francisco Manuel Martín del RosarioDr. Francisco Manuel Martín del RosarioServicio de Medicina Física y Servicio de Medicina Física y

Rehabilitación. CHUIMICRehabilitación. CHUIMIC


Introducción a la Introducción a la rehabilitación de las lesiones rehabilitación de las lesiones del plexo braquial del adultodel plexo braquial del adultoLas parálisis del Las parálisis del plexo braquial del plexo braquial del adulto precisan un adulto precisan un tratamiento tratamiento rehabilitador tanto rehabilitador tanto en las lesiones de en las lesiones de buen pronóstico buen pronóstico como en las como en las quirúrgicas.quirúrgicas.


Evaluación Evaluación

Historia clínicaHistoria clínica: Etiología, tipo, nivel y tiempo : Etiología, tipo, nivel y tiempo de evolución de la lesión, lateralidad, profesión de evolución de la lesión, lateralidad, profesión del paciente, limitación de calidad de vida. Dolor del paciente, limitación de calidad de vida. Dolor (nociceptivo, neuropático, mixto). Existencia de (nociceptivo, neuropático, mixto). Existencia de litigio legal o posibilidad de compensación litigio legal o posibilidad de compensación económica. Estado de ánimo (ansiedad-económica. Estado de ánimo (ansiedad-depresión). depresión). Exploración:Exploración: Piel, articulaciones, sensibilidad, Piel, articulaciones, sensibilidad, fuerza.fuerza.

Miembro contralateral:Miembro contralateral: Frecuentes Frecuentes lesiones asociadas por sobreuso (artritis de lesiones asociadas por sobreuso (artritis de manos, artrosis, Sd. Subacromial)manos, artrosis, Sd. Subacromial)


Estado cutáneoEstado cutáneo

Las lesiones cutáneas se clasifican según la Las lesiones cutáneas se clasifican según la escala de escala de VancouverVancouver. Se valorarán también los trastornos tróficos y . Se valorarán también los trastornos tróficos y

otras lesiones que aparezcan en la extremidad.otras lesiones que aparezcan en la extremidad.

ADHERENCIAADHERENCIA RETRACCIÓNRETRACCIÓN

0 Normal0 Normal 0 Normal0 Normal

1 Pliegue fácil1 Pliegue fácil 1. Aparece en el movimiento 1. Aparece en el movimiento extremoextremo

2. Pliegue difícil2. Pliegue difícil 2. Poco deformante2. Poco deformante

3. Sin opliegue3. Sin opliegue 3. Consolida la deformación3. Consolida la deformación


Exploración físicaExploración física

Estado articularEstado articular: Goniometría activa y pasiva. Distancias : Goniometría activa y pasiva. Distancias pulpejo-pliegue palmar distal. Escala de Kapanji o Tubiana para el pulpejo-pliegue palmar distal. Escala de Kapanji o Tubiana para el pulgar. Subluxaciones o hiperextensionespulgar. Subluxaciones o hiperextensionesEstado tendinosoEstado tendinoso: En situación de tensión máxima, valorando : En situación de tensión máxima, valorando adherencias y retracciones.adherencias y retracciones.Estado muscularEstado muscular: Escala Medical Reasearch Council (MRC). : Escala Medical Reasearch Council (MRC). Dinamometría isocinética.Dinamometría isocinética.Estado sensitivoEstado sensitivo: Sensibilidad táctil,, discriminativa, : Sensibilidad táctil,, discriminativa, termoalgésica, profunda y dolorosa. Se debe realizar mapa de termoalgésica, profunda y dolorosa. Se debe realizar mapa de anestesia, hipoestesia e hiperestesia, siguiendo los dermatomos. anestesia, hipoestesia e hiperestesia, siguiendo los dermatomos. Valorar zonas de apoyo de ortesis.Valorar zonas de apoyo de ortesis.Estado funcional globalEstado funcional global: Barthel, FIM, Standford... No existen : Barthel, FIM, Standford... No existen escalas específicas. escalas específicas.


Tratamiento Tratamiento rehabilitadorrehabilitador

Será distinto para aquellos pacientes en los que Será distinto para aquellos pacientes en los que se espera una recuperación espontánea, que para se espera una recuperación espontánea, que para los que son sometidos a cirugía de reparación del los que son sometidos a cirugía de reparación del plexo o cirugía paliativa.plexo o cirugía paliativa.El programa deberá ser consensuado con el El programa deberá ser consensuado con el cirujano y dentro del un equipo de rehabilitación cirujano y dentro del un equipo de rehabilitación multidisciplinar (médico rehabilitador, multidisciplinar (médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional).fisioterapeuta, terapeuta ocupacional).Los objetivos genéricos del tratamiento son:Los objetivos genéricos del tratamiento son:

Flexión y abducción activa de hombro > 90ºFlexión y abducción activa de hombro > 90ºCapacidad para tocarse el hombro opuesto y llevarse la Capacidad para tocarse el hombro opuesto y llevarse la mano a la boca.mano a la boca.Prevenir daño articular del hombroPrevenir daño articular del hombroCalmar dolor.Calmar dolor.


Programa de rehabilitación para Programa de rehabilitación para pacientes con buen pronóstico de pacientes con buen pronóstico de

recuperaciónrecuperación

Cinesiterapia pasivaCinesiterapia pasiva del hombro desde que finalice el período del hombro desde que finalice el período inflamatorio de partes blandas (aprox. 3 semanas).La movilización inflamatorio de partes blandas (aprox. 3 semanas).La movilización de las articulaciones distales debe ser precoz.de las articulaciones distales debe ser precoz.Tras la tercera semana, se movilizan las art. En todo el rango de Tras la tercera semana, se movilizan las art. En todo el rango de movimiento, evitando artrofibrosis. Estiramientos musculares para movimiento, evitando artrofibrosis. Estiramientos musculares para evitar retracciones de músculos agonistas-antagonistas. evitar retracciones de músculos agonistas-antagonistas. Prestar especial atención al hombro, pronosupinación de codo, Prestar especial atención al hombro, pronosupinación de codo, MCF y pulgar.MCF y pulgar.Las técnicas de facilitación tipo Kabat no proporcionan mejores Las técnicas de facilitación tipo Kabat no proporcionan mejores resultados que la CT analítica. resultados que la CT analítica.

Cinesiterapia activaCinesiterapia activa: 3-6º semana asistiendo movimiento. A : 3-6º semana asistiendo movimiento. A partir de la 6º-9ª semana, inicio de trabajo contrarresistencia. partir de la 6º-9ª semana, inicio de trabajo contrarresistencia. Preferiblemente técnica analítica y método sensoriomotriz Preferiblemente técnica analítica y método sensoriomotriz (Perfetti o similares) a técnicas tipo FNP. Movimientos evocados. (Perfetti o similares) a técnicas tipo FNP. Movimientos evocados.



recuperaciónrecuperación

Biofeedback electromiográficoBiofeedback electromiográfico..Ortesis:Ortesis: Si se prescribe ortesis en avión Si se prescribe ortesis en avión (Pouliquen; 45-60º abd hombro, 45º (Pouliquen; 45-60º abd hombro, 45º antepulsión hombro, codo 90º, supinación antepulsión hombro, codo 90º, supinación antebrazo y mano en posición intermedia con antebrazo y mano en posición intermedia con separación del pulgar) durante las 4 primeras separación del pulgar) durante las 4 primeras semanas se deben trabajar de forma semanas se deben trabajar de forma isométrica el resto de músculos no englobados isométrica el resto de músculos no englobados por la ortesis. Movimientos evocados.por la ortesis. Movimientos evocados.

Hidrocinesiterapia:Hidrocinesiterapia: Reeducación Reeducación neuromotriz en piscina,, ayudas flotación para neuromotriz en piscina,, ayudas flotación para mantener arcos, reeducación sensitiva, CT mantener arcos, reeducación sensitiva, CT

resistida con ayudas contra flotación.resistida con ayudas contra flotación.



recuperaciónrecuperaciónElectroestimulación muscularElectroestimulación muscular: de eficacia controvertida. : de eficacia controvertida. En caso de axonotmesis, considerar impulsos triangulares, En caso de axonotmesis, considerar impulsos triangulares, con fase estímulo:reposo 1/5, y amplia rampa. con fase estímulo:reposo 1/5, y amplia rampa.

Electroterapia analgésicaElectroterapia analgésica si dolor asociado a lesión si dolor asociado a lesión nerviosa (habitualmente LowTENS).nerviosa (habitualmente LowTENS).

Tratamiento sensitivoTratamiento sensitivo: Vigilar zonas de anestesia e : Vigilar zonas de anestesia e hipoestesia. Trabajo de protección de la extremidad en hipoestesia. Trabajo de protección de la extremidad en lesiones más graves. En las leves, reeducación de lesiones más graves. En las leves, reeducación de sensibilidad táctil, discriminativa, termoalgésica y sensibilidad táctil, discriminativa, termoalgésica y artrocinética. artrocinética.

Terapia ocupacionalTerapia ocupacional, orientada a la reeducación y , orientada a la reeducación y readaptación funcional y si fuese posible, laboral (uso de readaptación funcional y si fuese posible, laboral (uso de ayudas técnicas)ayudas técnicas)


Programa de rehabilitación para Programa de rehabilitación para pacientes postoperados de pacientes postoperados de técnicas microquirúrgicastécnicas microquirúrgicas

La técnicas microquirúrgicas que se pueden realizar los La técnicas microquirúrgicas que se pueden realizar los injertos nerviosos, las transferencias musculares, neurolisis, injertos nerviosos, las transferencias musculares, neurolisis, y neurotizaciones.y neurotizaciones.La localización de la lesión afecta a la selección del La localización de la lesión afecta a la selección del paciente y a los resultados de la cirugía. Las lesiones paciente y a los resultados de la cirugía. Las lesiones postganglionares por avulsión deben ser reparadas pronto. postganglionares por avulsión deben ser reparadas pronto. Las avulsiones preganglionares son difíciles de reparar. Las avulsiones preganglionares son difíciles de reparar. Tras la cirugía del plexo se mantendrá la ortesis en avión Tras la cirugía del plexo se mantendrá la ortesis en avión proximadamente 4 -6 semanas.proximadamente 4 -6 semanas.En el programa de rehabilitación se trabajará de manera En el programa de rehabilitación se trabajará de manera temprana la piel, con masoterapia, presoterapia y drenaje temprana la piel, con masoterapia, presoterapia y drenaje linfático para evitar las retracciones y el edema del linfático para evitar las retracciones y el edema del miembro afecto.miembro afecto.Por lo demás, no difiere de la anterior pauta de Por lo demás, no difiere de la anterior pauta de tratamiento .tratamiento .


Valoración de resultados del Valoración de resultados del tratamiento de la lesión plexo tratamiento de la lesión plexo

braquial.braquial.


Rehabilitación de la cirugía Rehabilitación de la cirugía paliativapaliativa

La decisión quirúrgica se planteará en el La decisión quirúrgica se planteará en el seno de un equipo multidisciplinario de seno de un equipo multidisciplinario de especialistas y el propio paciente, donde especialistas y el propio paciente, donde se establezcan las posibilidades, los plazos se establezcan las posibilidades, los plazos iniciales, el tratamiento postoperatorio y iniciales, el tratamiento postoperatorio y las obligaciones del paciente. las obligaciones del paciente. En la cirugía de las transferencias sólo se En la cirugía de las transferencias sólo se pueden usar músculos que tengan, como pueden usar músculos que tengan, como mínimo, el grado 4, porque es frecuente mínimo, el grado 4, porque es frecuente que con la transferencia se pierda 1 ó 2 que con la transferencia se pierda 1 ó 2 grados.grados.


Transferencias tendinosas en la Transferencias tendinosas en la parálisis del plexo braquial. parálisis del plexo braquial. Fase Fase

prequirúrgicaprequirúrgicaTrabajo de elasticidad y movilidad de la pielTrabajo de elasticidad y movilidad de la pielMantener o recuperar arcos articulares de Mantener o recuperar arcos articulares de hombro, codo, muñeca y dedos. Considerar el uso hombro, codo, muñeca y dedos. Considerar el uso de ortesis activas en caso de retracciones de ortesis activas en caso de retracciones articulares o tendinosas (especialmente en la articulares o tendinosas (especialmente en la mano).mano).Trabajo muscular, del grupo a transferir (con Trabajo muscular, del grupo a transferir (con técnicas manuales analíticas resistidas, técnicas manuales analíticas resistidas, instrumentales, electroestimulación). instrumentales, electroestimulación). Fortalecimiento del resto de miembros.Fortalecimiento del resto de miembros.Terapia ocupacional-ergoterapia, preparando la Terapia ocupacional-ergoterapia, preparando la adaptación a la fase postoperatoria.adaptación a la fase postoperatoria.


Transferencias tendinosas en la Transferencias tendinosas en la parálisis del plexo braquial. parálisis del plexo braquial. Postoperatorio inmediatoPostoperatorio inmediato

Las 4 primeras semanas el paciente usará Las 4 primeras semanas el paciente usará ortesis pasiva para proteger las suturas de ortesis pasiva para proteger las suturas de los nervios transferidos.los nervios transferidos.Se mantiene trabajo activo de las Se mantiene trabajo activo de las articulaciones libres de la extremidad articulaciones libres de la extremidad operada. Movimientos evocados. La operada. Movimientos evocados. La electroestimulación en esta fase está electroestimulación en esta fase está controvertida. De usarse, lejos de la sutura controvertida. De usarse, lejos de la sutura y con corrientes de baja intensidad y y con corrientes de baja intensidad y frecuencia (6-8 Hz).frecuencia (6-8 Hz).


Transferencias tendinosas en la Transferencias tendinosas en la parálisis del plexo braquial. parálisis del plexo braquial. Fase Fase

postoperatoriapostoperatoriaDel 30-45º díaDel 30-45º día: Retirada progresiva de inmovilización. : Retirada progresiva de inmovilización. Dependiendo de la transferencia, a veces hay que mantener Dependiendo de la transferencia, a veces hay que mantener más tiempo la ortesis. Trabajo de cicatriz (despegamiento y más tiempo la ortesis. Trabajo de cicatriz (despegamiento y antiedema), Biofeedback para establecimiento de nuevos antiedema), Biofeedback para establecimiento de nuevos patrones motores. Electroestimulación muscular.patrones motores. Electroestimulación muscular.Del 45-75º día:Del 45-75º día: Sutura tendinosa resistente. Se autoriza Sutura tendinosa resistente. Se autoriza trabajo contra resistencia. Insistir en corrección postural y trabajo contra resistencia. Insistir en corrección postural y evitar compensaciones. Terapia ocupacional sin ortesis para evitar compensaciones. Terapia ocupacional sin ortesis para adaptación para la vida diaria.adaptación para la vida diaria.Después del 75º día:Después del 75º día: Trabajo de fortalecimiento Trabajo de fortalecimiento máximo del grupo transferido, y trabajo de coordinación máximo del grupo transferido, y trabajo de coordinación motora fina. Trabajo de integración del miembro afecto en motora fina. Trabajo de integración del miembro afecto en esquema corporal. Readaptación a la actividad laboral.esquema corporal. Readaptación a la actividad laboral.


Particulares de algunas Particulares de algunas transferencias tendinosas: transferencias tendinosas:

recuperación extensión codo con recuperación extensión codo con trícepstríceps

Hasta el día 30 postop. el paciente necesita Hasta el día 30 postop. el paciente necesita una ortesis en extensión de codo.una ortesis en extensión de codo.

Desde el día 30 se inicia trabajo activo Desde el día 30 se inicia trabajo activo extensión codo. extensión codo.

Desde 5-8ª semana, flexión progresiva de Desde 5-8ª semana, flexión progresiva de codo (15ª semana). codo (15ª semana).

9-12 semanas se autoriza trabajo contra 9-12 semanas se autoriza trabajo contra gravedad. gravedad.

12ª semana, con flexión > 90º, retirada 12ª semana, con flexión > 90º, retirada ortesis.ortesis.

Deltoides posterior a tríceps

Bíceps a tríceps


Particulares de algunas Particulares de algunas transferencias tendinosas: transferencias tendinosas:

recuperación pinza lateral (Key recuperación pinza lateral (Key grip).grip).

Transferencia BR en flexor largo del pulgar Transferencia BR en flexor largo del pulgar asociada a estabilización de articulación IF del asociada a estabilización de articulación IF del pulgar y eventualmente tenodesis de los dedos pulgar y eventualmente tenodesis de los dedos largos. largos.

No se debe poner en tensión la transferencia No se debe poner en tensión la transferencia hasta el 30º día postop.-implica que no puede hasta el 30º día postop.-implica que no puede hacer transferencias y hay que modificar el hacer transferencias y hay que modificar el ambiente del paciente. ambiente del paciente.

Yeso se retira el día 30, y se añade férula para Yeso se retira el día 30, y se añade férula para proteger la IF pulgar un mes más (> si artrodesis).proteger la IF pulgar un mes más (> si artrodesis).

Hasta casi el 2º mes la CTA R se practica con Hasta casi el 2º mes la CTA R se practica con codo flex 90º (para no reclutar BR).codo flex 90º (para no reclutar BR).

A partir del 60º día posto. Se puede estirar A partir del 60º día posto. Se puede estirar muñeca y trabajo contra resistencia.muñeca y trabajo contra resistencia.

Braquiorradial a FLP

EPL-FPL tenodesis


Otras particularidades de interés Otras particularidades de interés rehabilitador en cirugía paliativa de las rehabilitador en cirugía paliativa de las

lesiones del plexo braquiallesiones del plexo braquial

Para la artrodesis glenohumeral los promedios en los arcos Para la artrodesis glenohumeral los promedios en los arcos de movimiento son de 9 a 65 grados de abducción y de 15 a de movimiento son de 9 a 65 grados de abducción y de 15 a 60 de flexión anterior. 60 de flexión anterior. Parálisis de flexión del codo operadas, en el postoperatorio Parálisis de flexión del codo operadas, en el postoperatorio se debe proteger la sutura con una inmovilización del codo se debe proteger la sutura con una inmovilización del codo en 100 grados de flexión durante 6 semanas.en 100 grados de flexión durante 6 semanas.En plastia con musc. epitroclear (Steinder) la fuerza que En plastia con musc. epitroclear (Steinder) la fuerza que podrá realizar el paciente será limitada, y la flexión no podrá realizar el paciente será limitada, y la flexión no pasará de 100-110º y no levantará más de 2 Kg. Tampoco pasará de 100-110º y no levantará más de 2 Kg. Tampoco se consegurá la extensión completa. se consegurá la extensión completa. La transferencia del tríceps para la flexión de codo La transferencia del tríceps para la flexión de codo provocará siempre una limitación de la extensión de codo y provocará siempre una limitación de la extensión de codo y pérdida de flexión suave de codo. pérdida de flexión suave de codo. En caso de lazo de Zancolli, deberá usarse la ortesis de En caso de lazo de Zancolli, deberá usarse la ortesis de protección varios meses.protección varios meses.


Neuralgia amiotrófica-Neuralgia amiotrófica-Parsonaje TurnerParsonaje Turner

Etiología multifactorial: Idiopática, autoinmune, traumática, Etiología multifactorial: Idiopática, autoinmune, traumática, neoplásica, hereditaria.neoplásica, hereditaria.Más frecuente en varones (2.3:1) y entre 30-70 años. Ocasionalmente Más frecuente en varones (2.3:1) y entre 30-70 años. Ocasionalmente puede ser bilateral.puede ser bilateral.Los síntomas pueden ser sensitivos y motores, e implicar a toda la Los síntomas pueden ser sensitivos y motores, e implicar a toda la extremidad afecta o a algunas raíces nerviosas o ramas del plexo.extremidad afecta o a algunas raíces nerviosas o ramas del plexo.Se caracteriza por una fase inicial de dolor de horas de evolución, Se caracteriza por una fase inicial de dolor de horas de evolución, seguida de trastornos sensitivos (que son poco relevantes) y debilidad seguida de trastornos sensitivos (que son poco relevantes) y debilidad y atrofia, que se inicia en pocas semanas. No suele haber y atrofia, que se inicia en pocas semanas. No suele haber exacerbaciòn con la movilización cervical. exacerbaciòn con la movilización cervical. En la exploración se puede observar atrofia y fasciculaciones, ademàs En la exploración se puede observar atrofia y fasciculaciones, ademàs de debilidad que puede ser de musculatura proximal (serrato, supra e de debilidad que puede ser de musculatura proximal (serrato, supra e infraespinoso, pe). infraespinoso, pe). La alteración sensitiva sigue un patrón en dermatoma o en raíz La alteración sensitiva sigue un patrón en dermatoma o en raíz nerviosa concreta.nerviosa concreta.El El diagnósticodiagnóstico se debe completar con estudios de RMN (plexo, se debe completar con estudios de RMN (plexo, craneal, cervical) y estudios neurofisiológicos. craneal, cervical) y estudios neurofisiológicos. RMN: No hallazgos en < 1º ms. Durante fase subaguda (1-3 meses), RMN: No hallazgos en < 1º ms. Durante fase subaguda (1-3 meses), aumento de señal del músculo en T2. En estadíos crónicos, aumento aumento de señal del músculo en T2. En estadíos crónicos, aumento de señal en T1 por atrofia muscular y sustitución grasa.de señal en T1 por atrofia muscular y sustitución grasa.


Neuralgia amiotrófica-Neuralgia amiotrófica-Parsonaje TurnerParsonaje Turner

Respecto al tratamiento rehabilitador Respecto al tratamiento rehabilitador debe priorizarse, en la fase inicial, el debe priorizarse, en la fase inicial, el control del dolor y mantenimiento de control del dolor y mantenimiento de arcos y posteriormente el trabajo de arcos y posteriormente el trabajo de potenciación muscular y potenciación muscular y electroestimulación. electroestimulación. Puede asociarse en casos crònicos a Puede asociarse en casos crònicos a subluxación glenohumeral e subluxación glenohumeral e inestabilidad capsular, por lo que en la inestabilidad capsular, por lo que en la fase flaccida puede ser necesario la fase flaccida puede ser necesario la aplicación de vendaje en cabestrillo.aplicación de vendaje en cabestrillo.Respecto a la evolución, el dolor suele Respecto a la evolución, el dolor suele remitir en un mes, y la recuperación remitir en un mes, y la recuperación motora se inicia a los 6 meses en el 70% motora se inicia a los 6 meses en el 70% de los pacientes, pero puede retrasarse de los pacientes, pero puede retrasarse hasta 3 años. hasta 3 años. El dolor debe manejarse con opioides y El dolor debe manejarse con opioides y anticonvulsivantes. Ocasionalmente anticonvulsivantes. Ocasionalmente considerar bloqueos nerviosos del plexo. considerar bloqueos nerviosos del plexo.


Tratamiento del dolorTratamiento del dolor

Grave problema y de muy difícil tratamiento. Grave problema y de muy difícil tratamiento. Aparece en las lesiones preganglionares, Aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las raíces C8 y T1. especialmente en las raíces C8 y T1. Se puede asociar a dolor regional complejo tipo IISe puede asociar a dolor regional complejo tipo IIOtras causas de dolor son las lesiones traumáticas Otras causas de dolor son las lesiones traumáticas derivadas de heminegligencia-anestesia, artritis por derivadas de heminegligencia-anestesia, artritis por sobreuso de las articulaciones del miembro sobreuso de las articulaciones del miembro contralateral y el Sd.subacromial con inestabilidad contralateral y el Sd.subacromial con inestabilidad asociada por insuficiencia muscular. asociada por insuficiencia muscular. El tratamiento farmacológico con analgésicos El tratamiento farmacológico con analgésicos habituales suele ser insuficiente y para controlarlo habituales suele ser insuficiente y para controlarlo se precisan de drogas anticonvulsionantes y se precisan de drogas anticonvulsionantes y opioides. Otras medidas consisten en apoyo opioides. Otras medidas consisten en apoyo psicológico, rehabilitación y estimulación nerviosa psicológico, rehabilitación y estimulación nerviosa transcutánea. Se ha demostrado el efecto transcutánea. Se ha demostrado el efecto beneficioso de la cirugía nerviosa con injertos y beneficioso de la cirugía nerviosa con injertos y transferencia.transferencia.En los casos más refractarios al tratamiento están En los casos más refractarios al tratamiento están indicadas las DREZotomías.indicadas las DREZotomías.


Sd. Opérculo torácico, Sd. Sd. Opérculo torácico, Sd. Escotadura o Thoracic Outlet Escotadura o Thoracic Outlet

Syndrome (TOS)Syndrome (TOS)

Se debe a la compresión del paquete Se debe a la compresión del paquete vasculonervioso del miembro vasculonervioso del miembro superior en algún punto de su superior en algún punto de su recorrido cervicotoracobraquial, recorrido cervicotoracobraquial, asociando en modo diverso asociando en modo diverso manifestaciones arteriales, venosas manifestaciones arteriales, venosas y/o neurológicas (las más frecuentes y/o neurológicas (las más frecuentes -90-95%)-90-95%)


AnatomíaAnatomía

Existen cuatro zonas de Existen cuatro zonas de probable compromiso de probable compromiso de las estructuras del las estructuras del opérculo torácico:opérculo torácico:Desfiladero Desfiladero intercostoescalénicointercostoescalénicoCanal costoclavicularCanal costoclavicularTúnel subpectoralTúnel subpectoralYunque humeral (durante Yunque humeral (durante la abducción del brazo la la abducción del brazo la art. Humeral entra en art. Humeral entra en contacto con la cabeza contacto con la cabeza humeral)humeral)


Anatomía normal del Anatomía normal del desfiladero CTBdesfiladero CTB

http://www.tosmri.com/physicians.html


Cambios patológicos en Cambios patológicos en el TOSel TOS

http://www.tosmri.com/physicians.html


EtiopatogeniaEtiopatogenia

Conflicto anatómico dinámico en el que el Conflicto anatómico dinámico en el que el pedículo vasculonervioso de la pedículo vasculonervioso de la extremidad superior corre el peligro de extremidad superior corre el peligro de quedar aprisionado, sobre todo con la quedar aprisionado, sobre todo con la retropulsión y descenso de hombros, retropulsión y descenso de hombros, abducción del miembro superior, la abducción del miembro superior, la rotación cervical y la inspiración rotación cervical y la inspiración profunda. profunda. Las dimensiones del desfiladero se ven Las dimensiones del desfiladero se ven influenciadas por la contracción y influenciadas por la contracción y acortamiento del músculo subclavio, acortamiento del músculo subclavio, pectoral mayor, dorsal ancho y pectoral mayor, dorsal ancho y escalenos, que deprimen la escápula, y a escalenos, que deprimen la escápula, y a una hipofunción de fibras superiores y una hipofunción de fibras superiores y medias de trapecios, angular del medias de trapecios, angular del omóplato, ECM y serrato mayor.omóplato, ECM y serrato mayor.


EtiopatogeniaEtiopatogenia

Las causas de TOS pueden ser de dos tipos: Las causas de TOS pueden ser de dos tipos: Estructuras anatómicas anómalas (costilla cervical, Estructuras anatómicas anómalas (costilla cervical, megapófisis transversa C7, etc. ).megapófisis transversa C7, etc. ).y/o desequilibrio muscular de cintura escapular. y/o desequilibrio muscular de cintura escapular. El descenso fisiológico de la cintura escapular con la edad El descenso fisiológico de la cintura escapular con la edad provoca insuficiencia de la musculatura suspensora de esta, provoca insuficiencia de la musculatura suspensora de esta, lo que explica que sea más frecuente en sexo femenino y lo que explica que sea más frecuente en sexo femenino y en torno a 30-40 a. en torno a 30-40 a.


Se realiza principalmente por anamnesis y exploración física. Se realiza principalmente por anamnesis y exploración física. Frecuencia de síntomas: Frecuencia de síntomas:

Signos neurológicos: 90-95% de los casos.Signos neurológicos: 90-95% de los casos.Formas venosas: 2-3% de los síndromes. Formas venosas: 2-3% de los síndromes. Causa arterial: 1%Causa arterial: 1%Sintomatología bilateral en 1/3 de los casos. Sintomatología bilateral en 1/3 de los casos.

Síntomas neurológicosSíntomas neurológicos: Dolor, parestesias y paresias sin : Dolor, parestesias y paresias sin clara irradiación metamérica, generalmente intermitentes y clara irradiación metamérica, generalmente intermitentes y que varían con las posiciones del brazo y la actividad.que varían con las posiciones del brazo y la actividad.

Signos venososSignos venosos: Edema global del miembro, cianosis, : Edema global del miembro, cianosis, trombosis venosas primarias.trombosis venosas primarias.

Signos arterialesSignos arteriales: Isquemia aguda o crónica del miembro : Isquemia aguda o crónica del miembro superior, claudicación intermitente del miembro superior, dolor superior, claudicación intermitente del miembro superior, dolor en reposo a nivel de la mano, fenómeno de Raynauld en reposo a nivel de la mano, fenómeno de Raynauld unilateral. unilateral.

DiagnósticoDiagnóstico


Exploración física:Exploración física:

Examen de región Examen de región cervicoescapular (contracturas, cervicoescapular (contracturas, puntos dolorosos, etc.).puntos dolorosos, etc.).

Examen neurológico: Examen neurológico: Buscar disminución de fuerza y Buscar disminución de fuerza y eventuales amiotrofiaseventuales amiotrofiasSigno de Tinel en el hueco Signo de Tinel en el hueco supraclavicular.supraclavicular.Maniobra de Roos o Elevated Maniobra de Roos o Elevated arm stress es la maniobra más arm stress es la maniobra más fiable (brazos en 90º abd y RE fiable (brazos en 90º abd y RE y abrir y cerrar despacios las y abrir y cerrar despacios las manos, c/2 seg durante 3 min, manos, c/2 seg durante 3 min, con reproducción de síntomas) con reproducción de síntomas)

http://es.youtube.com/watch?v=_xBYpjSjE2Q


Exploración física:Exploración física:

Examen vascular:Examen vascular: Puede ser significativa variación Puede ser significativa variación de > 15 mmHg de PAS entre los de > 15 mmHg de PAS entre los dos brazos.dos brazos.Maniobra de Maniobra de SandersSanders o test de o test de postura militar: en bipedestación, postura militar: en bipedestación, con fuerte retropulsión de con fuerte retropulsión de omóplatos.omóplatos.Maniobra de Maniobra de AdsonAdson: Brazos en : Brazos en ab, con rot y lateroflexión cervical ab, con rot y lateroflexión cervical homolateral mientras se realia homolateral mientras se realia inspiración profunda y girando inspiración profunda y girando después la cabeza hacia el lado después la cabeza hacia el lado opuesto. opuesto. Otras maniobras: Test de Wright, Otras maniobras: Test de Wright, test de Allen, y maniobra de test de Allen, y maniobra de “manos arriba”“manos arriba”

http://es.youtube.com/watch?v=yb-Cm5Vgrsk

http://es.youtube.com/watch?v=tkK5bBW_xW8


Exámenes Exámenes complementarioscomplementarios

Radiología convencional:Radiología convencional: Rx Rx C. cervical (costilla cervical, C. cervical (costilla cervical, megapófisis C7, vértice pleural).megapófisis C7, vértice pleural).Ecografía modo doppler Ecografía modo doppler trocos supraaórticostrocos supraaórticos con las con las maniobras de Adson y Wright. Se maniobras de Adson y Wright. Se solicita de entrada para solicita de entrada para confirmar compresión vascular, confirmar compresión vascular, secuelas de flebitis o signos de secuelas de flebitis o signos de trombosis.trombosis.RMN y angio RMN:RMN y angio RMN: prueba de prueba de elección si se sospecha elección si se sospecha compromiso vascular.compromiso vascular.Estudio neurofisológico:Estudio neurofisológico: Para Para descartar otras causas de descartar otras causas de compresión nerviosa. De existir compresión nerviosa. De existir lesión, la más típica es una lesión, la más típica es una afectación neurógena C8-D1afectación neurógena C8-D1Otros. Angiografías, CT.Otros. Angiografías, CT.



Tiene como finalidad la corrección del trastorno Tiene como finalidad la corrección del trastorno morfodinámico adquirido de la cintura escapular. morfodinámico adquirido de la cintura escapular. Se basa en:Se basa en:

la lucha contra las contracturas de cintura escapular y la lucha contra las contracturas de cintura escapular y cervical, cervical, en el fortalecimiento ísométrico de los músculos en el fortalecimiento ísométrico de los músculos elevadores de la cintura escapular, elevadores de la cintura escapular, en la estimulación de la fuerza y el control de la en la estimulación de la fuerza y el control de la musculatura axial cervicotorácica y musculatura axial cervicotorácica y en la armonización de la ventilación con estimulación de en la armonización de la ventilación con estimulación de la ventilación diafragmática y costal inferior. la ventilación diafragmática y costal inferior.

La duración de la reeducación puede varias de varios La duración de la reeducación puede varias de varios meses a años y debe complementarse obligatoriamente meses a años y debe complementarse obligatoriamente con la realización de ejercicios domiciliarios. con la realización de ejercicios domiciliarios. Se inicia con sesiones diarias durante 1-3 semanas Se inicia con sesiones diarias durante 1-3 semanas seguido de programa de 1-2 sesiones al mes de ejercicios seguido de programa de 1-2 sesiones al mes de ejercicios supervisados, además del programa domiciliario. supervisados, además del programa domiciliario.



Es el tratamiento de elección para toas las formas de TOS, Es el tratamiento de elección para toas las formas de TOS, especialmente las neurológicas. especialmente las neurológicas.

Resultados buenos o muy buenos en 76-100% de los pacientes al Resultados buenos o muy buenos en 76-100% de los pacientes al mes de seguimiento y 59-88% al año del tratamiento.mes de seguimiento y 59-88% al año del tratamiento.

Vanti et al. Conservative teatmento of Thoracic outlet Syndrome. Vanti et al. Conservative teatmento of Thoracic outlet Syndrome. A review of the literature. Europa Medicophysica 2007; 43:55-A review of the literature. Europa Medicophysica 2007; 43:55-70.:Evaluaron 200 ensayos clínicos acerca de los resultados del 70.:Evaluaron 200 ensayos clínicos acerca de los resultados del tratamiento rehabilitador para el TOS (metanálisis)tratamiento rehabilitador para el TOS (metanálisis)


Relajación de la región Relajación de la región cervicoescapular- cervicoescapular-

Ventilación-fortalecimiento Ventilación-fortalecimiento muscularmuscular

Se realizará mediante masajes profundos, despegamiento Se realizará mediante masajes profundos, despegamiento de placas de celulomialgia, movilizaciones pasivas lentas e de placas de celulomialgia, movilizaciones pasivas lentas e indoloras de C. cervical y cintura escapular, técnicas de indoloras de C. cervical y cintura escapular, técnicas de contracción-relajación.contracción-relajación.Enseñar al paciente respiración diafragmática y costal baja, Enseñar al paciente respiración diafragmática y costal baja, para abrir el espacio entre primera costilla y clavícula. para abrir el espacio entre primera costilla y clavícula. Fortalecimiento progresivo de músculos erectores Fortalecimiento progresivo de músculos erectores cervicotorácicos (serrato mayor, pectoral menor, trapecio cervicotorácicos (serrato mayor, pectoral menor, trapecio superior, elevador de escápula)superior, elevador de escápula)Algunos protocolos propugnan movilizaciones de primera Algunos protocolos propugnan movilizaciones de primera costilla. El uso de taping y ortesis no parecen ser efectivas.costilla. El uso de taping y ortesis no parecen ser efectivas.


Ejercicios para domicilioEjercicios para domicilio

Ejercicios de apertura Ejercicios de apertura de los desfiladerosde los desfiladeros

Ejercicios de Ejercicios de autoestiramientoautoestiramiento

Ejercicios de Ejercicios de inclinación lateral. inclinación lateral.

Isométricos cervicales. Isométricos cervicales.


Factores pronósticos para el Factores pronósticos para el tratamiento conservador tratamiento conservador

del TOSdel TOSFactores positivos: Cumplimiento estricto del paciente del Factores positivos: Cumplimiento estricto del paciente del programa domiciliario. Modificación de hábitos posturales programa domiciliario. Modificación de hábitos posturales en casa y trabajo. en casa y trabajo.

Factores negativos: Obesidad, latigazo cervical, Factores negativos: Obesidad, latigazo cervical, traumatismo previo, severidad de los síntomas, factores traumatismo previo, severidad de los síntomas, factores

psicosociales, capacidad de compensacion.psicosociales, capacidad de compensacion.


Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

La vía de acceso y la técnica quirúrgica La vía de acceso y la técnica quirúrgica dependerá de la sintomatología dependerá de la sintomatología predominante y de la etiología concreta de predominante y de la etiología concreta de cada caso. Las técnicas más frecuentes son cada caso. Las técnicas más frecuentes son la escalenotomía anterior,la escalenotomía la escalenotomía anterior,la escalenotomía media y la resección de la primera costillamedia y la resección de la primera costilla

Habitualmente menos de un 5% de los Habitualmente menos de un 5% de los pacientes son candidatos a tto. quirúrgico. pacientes son candidatos a tto. quirúrgico.


Nervio espinalNervio espinalXI par cranealXI par cranealInerva el esternocleidomastoideo y porción Inerva el esternocleidomastoideo y porción superior y media de trapecio (que también superior y media de trapecio (que también recibe inervación de raíces C3-C4). recibe inervación de raíces C3-C4). Exclusivamente motor, su lesión no da clínica Exclusivamente motor, su lesión no da clínica sensitiva. sensitiva. Puede lesionarse antes de que haya dado la Puede lesionarse antes de que haya dado la rama para el ECM (por tumores, fractura base rama para el ECM (por tumores, fractura base del cráneo,…) o después (más frecuente, por del cráneo,…) o después (más frecuente, por biopsia o exéresis ganglionar, cirugías, biopsia o exéresis ganglionar, cirugías, neoplasias,…).neoplasias,…).Produce una dificultad para elevar el hombro y Produce una dificultad para elevar el hombro y para su abducción > 80º, con aparición de para su abducción > 80º, con aparición de “báscula escapular”.“báscula escapular”.Mal pronóstico. Habitualmente no responde a Mal pronóstico. Habitualmente no responde a tratamiento rehabilitador y sólo en casos con tratamiento rehabilitador y sólo en casos con severa impotencia funcional se podrán realizar severa impotencia funcional se podrán realizar transposiciones del elevador de escápula o transposiciones del elevador de escápula o romboides.romboides.


Nervio del angular de la Nervio del angular de la escápula y romboides escápula y romboides

Rama dorsal del plexo braquial (C4-C5).Rama dorsal del plexo braquial (C4-C5).Exclusivamente motor, inerva al angular y Exclusivamente motor, inerva al angular y romboides.romboides.Etiología traumática (cirugía, fracturas Etiología traumática (cirugía, fracturas costales…), y rara vez aislada (más costales…), y rara vez aislada (más frecuente en lesiones del plexo braquial). frecuente en lesiones del plexo braquial). Clínicamente, dificultad para cruzar los Clínicamente, dificultad para cruzar los brazos estirados por detrás de la espalda. brazos estirados por detrás de la espalda. Atrofia poco marcada (músculos Atrofia poco marcada (músculos profundos). Mal posición de la escápula profundos). Mal posición de la escápula con el ángulo inferior rotado hacia fuera y con el ángulo inferior rotado hacia fuera y el borde medial alejado de la línea media y el borde medial alejado de la línea media y separado de la pared torácica.separado de la pared torácica.El tratamiento será el de la afectación del El tratamiento será el de la afectación del plexo braquial. plexo braquial.


Neuropatía del Nervio Neuropatía del Nervio supraescapularsupraescapular

Origen del Nervio:Origen del Nervio: Cara posterior del tronco superior y Cara posterior del tronco superior y contiene fibras de C5 y C6 y con adiciones frecuentes de contiene fibras de C5 y C6 y con adiciones frecuentes de C4. C4. Inerva:Inerva: Músculo supra e infraespinoso y la articulación del Músculo supra e infraespinoso y la articulación del hombro. hombro. Recorrido:Recorrido: desde el triángulo posterior del cuello, cerca desde el triángulo posterior del cuello, cerca del vientre posterior del músculo omohiodeo, llega a la del vientre posterior del músculo omohiodeo, llega a la escotadura escapular, atravesándola por debajo del escotadura escapular, atravesándola por debajo del ligamento escapular transverso y penetra en la fosa ligamento escapular transverso y penetra en la fosa supraespinosa. supraespinosa.


Neuropatía del Nervio Neuropatía del Nervio supraescapularsupraescapular

CausasCausas: luxaciones anteriores de hombro, atrapamiento a nivel : luxaciones anteriores de hombro, atrapamiento a nivel de la escotadura supraescapular y por lesiones ocupantes de de la escotadura supraescapular y por lesiones ocupantes de espacio, como gangliones o tumores de la escotadura espacio, como gangliones o tumores de la escotadura espinoglenoidea. espinoglenoidea. ClínicaClínica: Dolor en hombro y debilidad de la cintura escapular con : Dolor en hombro y debilidad de la cintura escapular con atrofia y pérdida de función del supra e infraespinoso (debilidad atrofia y pérdida de función del supra e infraespinoso (debilidad para la abducción de los primeros 15º y para la rotación externa). para la abducción de los primeros 15º y para la rotación externa). El brazo adquiere una postura a lo largo del cuerpo en clara El brazo adquiere una postura a lo largo del cuerpo en clara pronación y existe dificultad para la rotación externa máxima. pronación y existe dificultad para la rotación externa máxima. Tratamiento conservadorTratamiento conservador: :

Tratamiento rehabilitador: analgésico, para mantener arcos , corregir Tratamiento rehabilitador: analgésico, para mantener arcos , corregir praxias (si movimientos repetitivos), reeducación propioceptiva y praxias (si movimientos repetitivos), reeducación propioceptiva y potenciar musculatura deficitaria.potenciar musculatura deficitaria.Bloqueos del Nervio SE. Bloqueos del Nervio SE. Radiofrecuencia pulsada. Radiofrecuencia pulsada.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico: abordaje posterior de la escápula : abordaje posterior de la escápula con sección del ligamento transverso y liberación del nervio con sección del ligamento transverso y liberación del nervio supraescapular. supraescapular.


Bloqueo del Nervio Bloqueo del Nervio SupraescapularSupraescapular

El bloqueo del NSE (usando anestésico local y corticoide de El bloqueo del NSE (usando anestésico local y corticoide de depósito) es seguro y eficaz en el tratamiento del dolor en depósito) es seguro y eficaz en el tratamiento del dolor en hombro, mejorando el dolor, la discapacidad y el rango de hombro, mejorando el dolor, la discapacidad y el rango de movimiento en comparación con placebo (Shanahan et al movimiento en comparación con placebo (Shanahan et al 2.003). 2.003). El número total de bloqueos a realizar en cada paciente El número total de bloqueos a realizar en cada paciente variará de acuerdo con la disminución del dolor y la mejoría variará de acuerdo con la disminución del dolor y la mejoría en la movilidad del hombro, aunque no se recomienda en la movilidad del hombro, aunque no se recomienda sobrepasar 1-2 bloqueos por semanasobrepasar 1-2 bloqueos por semana, hasta 4-5. , hasta 4-5. El uso de punción guiada por ecografía y/o el uso de El uso de punción guiada por ecografía y/o el uso de electroestimulación pudieran mejorar la efectividad de electroestimulación pudieran mejorar la efectividad de bloqueo, pero la guía por TAC no ha demostrado ser mejor bloqueo, pero la guía por TAC no ha demostrado ser mejor que el procedimiento habitual (Shanahan et al 2.004). que el procedimiento habitual (Shanahan et al 2.004).


Bloqueo del NSE. TécnicaBloqueo del NSE. Técnica

El paciente se coloca sentado con los El paciente se coloca sentado con los brazos colgando y se procede a la brazos colgando y se procede a la localización de la espina y del ángulo localización de la espina y del ángulo inferior de la escápula. inferior de la escápula. El punto de infiltración se localiza a 1-2 El punto de infiltración se localiza a 1-2 cm del acromion en la fosa cm del acromion en la fosa supraescapular. supraescapular. Se realiza infiltración de la piel y del Se realiza infiltración de la piel y del tejido subcutáneo con un anestésico, tejido subcutáneo con un anestésico, provocando un pequeño habón. provocando un pequeño habón. Se introduce la aguja Se introduce la aguja perpendicularmente en dirección a la perpendicularmente en dirección a la fosa supraescapular hasta contactar con fosa supraescapular hasta contactar con ella y se retira un poco, dirigiéndose ella y se retira un poco, dirigiéndose unos 15º cefálica y medialmente. unos 15º cefálica y medialmente. Una vez localizado este punto y antes de Una vez localizado este punto y antes de infiltrar, se realizará una aspiración con infiltrar, se realizará una aspiración con la jeringuilla para evitar la punción la jeringuilla para evitar la punción accidental de la arteria supraescapular.accidental de la arteria supraescapular.


Bloqueo del NSEBloqueo del NSE

Los fármacos utilizados para el bloqueo Los fármacos utilizados para el bloqueo son anestésicos locales como son anestésicos locales como mepivacaína o lidocaína en solución al mepivacaína o lidocaína en solución al 1% o bupivacaína al 0,5% y se asocian 1% o bupivacaína al 0,5% y se asocian a esteroides de depósito del tipo a esteroides de depósito del tipo metilprednisolona o betametasona. metilprednisolona o betametasona. La cantidad de solución infiltrada es de La cantidad de solución infiltrada es de 2-3 ml y se requiere la utilización de 2-3 ml y se requiere la utilización de agujas de 5 ó 7,5 cm de longitud y agujas de 5 ó 7,5 cm de longitud y ancho 18-22G, dependiendo de la ancho 18-22G, dependiendo de la corpulencia del paciente.corpulencia del paciente.


Nervio subescapularNervio subescapular

Rama del plexo braquial (C5-C7). Rama del plexo braquial (C5-C7). Inerva a subescapular y redondo mayor Inerva a subescapular y redondo mayor (rotadores internos)(rotadores internos)Lesión SIEMPRE asociada a lesiones del Lesión SIEMPRE asociada a lesiones del plexo braquial.plexo braquial.Clínica poco llamativa (poca atrofia y RI Clínica poco llamativa (poca atrofia y RI compensada por pectoral mayor, dorsal compensada por pectoral mayor, dorsal ancho y deltoides).ancho y deltoides).El tratamiento es el de la lesión del plexo El tratamiento es el de la lesión del plexo braquial.braquial.


Neuropatía del Nervio Neuropatía del Nervio torácico largotorácico largoOrigen del NervioOrigen del Nervio: De la parte posterior : De la parte posterior de C5 a C7. de C5 a C7. Inerva:Inerva: Músculo Serrato anterior. Músculo Serrato anterior.

Recorrido:Recorrido: Por detrás de las raíces del Por detrás de las raíces del plexo braquial, entre la arteria axilar y el plexo braquial, entre la arteria axilar y el músculo serrato anterior. músculo serrato anterior. Causas:Causas: Compresiones extrínsecas (pe. Compresiones extrínsecas (pe. Mochilas) sobre la región supraclavicular y Mochilas) sobre la región supraclavicular y causas intrínsecas (tumores, fracturas, causas intrínsecas (tumores, fracturas, toracotomías, corsés,…). toracotomías, corsés,…). Clínica:Clínica: Imposibilidad de flexionar por Imposibilidad de flexionar por completo el brazo por encima del nivel del completo el brazo por encima del nivel del hombro por delante. Puede estar limitada la hombro por delante. Puede estar limitada la abducción del brazo. Presencia de escápula abducción del brazo. Presencia de escápula alada. En lesiones de larga duración aparece alada. En lesiones de larga duración aparece asociado Sd. Subacromial. asociado Sd. Subacromial.


Neuropatía del Nervio torácico Neuropatía del Nervio torácico largolargo

Buen Buen pronóstico pronóstico con tratamiento conservador. con tratamiento conservador. Tratamiento rehabilitador: Tratamiento rehabilitador:

Electroterapia analgésicaElectroterapia analgésicaElectroestimulación (serrato anterior)Electroestimulación (serrato anterior)Potenciación muscular del Serrato anterior mediante ejercicios Potenciación muscular del Serrato anterior mediante ejercicios resistidos de antepulsión del brazo con el codo flexionado.resistidos de antepulsión del brazo con el codo flexionado.Trabajo propioceptivo de hombro (cadenas cinéticas cerradas, Trabajo propioceptivo de hombro (cadenas cinéticas cerradas, semicerradas y abiertas) para evitar el desarrollo de un semicerradas y abiertas) para evitar el desarrollo de un síndrome subacromial. síndrome subacromial.

Tto. quirúrgico:Tto. quirúrgico: En caso de no recuperación espontánea En caso de no recuperación espontánea con tratamiento conservador después de 12 meses, estaría con tratamiento conservador después de 12 meses, estaría indicado la cirugía reconstructiva mediante transferencias indicado la cirugía reconstructiva mediante transferencias musculares. Rara vez hay que recurrir a fijaciones musculares. Rara vez hay que recurrir a fijaciones

escapulotorácicas.escapulotorácicas.


Neuropatía del N. axilar o Neuropatía del N. axilar o circunflejocircunflejo

Origen del NervioOrigen del Nervio: Del fascículo : Del fascículo posterior del plexo braquial a nivel del posterior del plexo braquial a nivel del borde inferior del músculo subescapular. borde inferior del músculo subescapular. Inerva:Inerva: El ramo superior, músculo El ramo superior, músculo deltoides, el ramo inferior al músculo deltoides, el ramo inferior al músculo redondo menor y fibras posteriores del redondo menor y fibras posteriores del deltoides deltoides Recorrido:Recorrido: Desde el borde inferior del Desde el borde inferior del músculo subescapular pasa cruzando el músculo subescapular pasa cruzando el borde superior del músculo redondo mayor borde superior del músculo redondo mayor para penetrar en el espacio cuadrangular para penetrar en el espacio cuadrangular junto con la arteria circunfleja humeral junto con la arteria circunfleja humeral posterior. posterior. Causas Causas : Fracturas o luxaciones del : Fracturas o luxaciones del hombro. Rara vez se comprime en el hombro. Rara vez se comprime en el espacio cuadrilátero dando lugar al espacio cuadrilátero dando lugar al Síndrome del espacio cuadrilátero. Síndrome del espacio cuadrilátero.


Neuropatía del N. axilarNeuropatía del N. axilarClínica:Clínica:

Parálisis del deltoides (incapacidad de Parálisis del deltoides (incapacidad de abducción activa del brazo) o ninguna (en abducción activa del brazo) o ninguna (en caso de atrapamiento en el espacio caso de atrapamiento en el espacio cuadrilátero -Sdr. Del espacio cuadrilátero-). cuadrilátero -Sdr. Del espacio cuadrilátero-). Parestesias crónicas en hombro que se Parestesias crónicas en hombro que se agravan con la antepulsión del brazo o la agravan con la antepulsión del brazo o la abduccion y rotación externa del húmero. abduccion y rotación externa del húmero.

Tratamiento rehabilitadorTratamiento rehabilitadorTto. quirúrgicoTto. quirúrgico: Indicado cuando : Indicado cuando fracasa el tratamiento conservador (3-6 fracasa el tratamiento conservador (3-6 meses) y se realiza mediante abordaje meses) y se realiza mediante abordaje quirúrgico anterior o posterior del nervio quirúrgico anterior o posterior del nervio axilar, según donde se localice la lesión. En axilar, según donde se localice la lesión. En caso de lesión irreversible, cirugía paliativa caso de lesión irreversible, cirugía paliativa de tranferencias tendinosas y musculares de tranferencias tendinosas y musculares para sustituir la función del deltoides. para sustituir la función del deltoides.


Nervio músculocutaneo Nervio músculocutaneo (lateral cutáneo del (lateral cutáneo del

antebrazo)antebrazo)Origen del Nervio: De las raíces Origen del Nervio: De las raíces C5,6 y 7, naciendo a nivel del C5,6 y 7, naciendo a nivel del borde inferior del músculo borde inferior del músculo pectoral menor. pectoral menor.

Inerva: A los músculos flexores Inerva: A los músculos flexores del brazo (bíceps braquial , del brazo (bíceps braquial , braquial anterior y braquial anterior y coracobraquial). coracobraquial).

Recorrido: Tras su origen Recorrido: Tras su origen atraviesa el músculo atraviesa el músculo coracobraquial y discurre entre coracobraquial y discurre entre el músculo bíceps braquial y el músculo bíceps braquial y braquial. braquial.



antebrazo)antebrazo)Compresión en el borde externo del tendón bicipitalCompresión en el borde externo del tendón bicipitalPuede irritarse durante los movimientos de pronación Puede irritarse durante los movimientos de pronación y extensión. Más frecuente en jugadores de ténis. y extensión. Más frecuente en jugadores de ténis. También en luxaciones anteriores del hombro y También en luxaciones anteriores del hombro y fracturas del cuello humeral. Tumores. fracturas del cuello humeral. Tumores. Existe dolor en la cara externa del codo.Existe dolor en la cara externa del codo.Limitación de la extensión y pronación.Limitación de la extensión y pronación.Disminución de la flexión del antebrazo. Se suele Disminución de la flexión del antebrazo. Se suele compensar mediante pronación del antebrazo y compensar mediante pronación del antebrazo y flexión del codo con el braquiorradialis. flexión del codo con el braquiorradialis. Tinnel + en flexura de codo.Tinnel + en flexura de codo.Alteraciones sensitivas en ½ superior del antebrazo y Alteraciones sensitivas en ½ superior del antebrazo y palmar, además de en 1/3 superior del antebrazo en palmar, además de en 1/3 superior del antebrazo en zona dorsal.zona dorsal.



antebrazo)antebrazo)Tratamiento médico:Tratamiento médico:

Aines .ReposoAines .Reposo

Supresión del traumatismo o Supresión del traumatismo o modificación de la actividad modificación de la actividad deportiva (tenis)deportiva (tenis)

Férula limitando la extensión del Férula limitando la extensión del codo (20-40º)codo (20-40º)

Infiltración de corticoides.Infiltración de corticoides.

Tratamiento quirúrgico:Tratamiento quirúrgico:Localización del borde externo del Localización del borde externo del biceps, 2-4 cm del pliegue del biceps, 2-4 cm del pliegue del codo. Excisión de un triangulo del codo. Excisión de un triangulo del biceps vulnerante en biceps vulnerante en pronación/extensiónpronación/extensión


Nervio MedianoNervio MedianoOrigen del nervio:Origen del nervio: De De las raíces C6,7,8 y T1, las raíces C6,7,8 y T1, formado por la unión de los formado por la unión de los cordones lateral y medial cordones lateral y medial del plexo braquial. del plexo braquial.

Inerva:Inerva: Pronator Teres, Pronator Teres, Palmaris Longus, Flexor Palmaris Longus, Flexor Carpi Radialis, Flexor Carpi Radialis, Flexor Digitorum Superficialis, FDP Digitorum Superficialis, FDP 2º y 3º, Flexor Pollicis 2º y 3º, Flexor Pollicis Longus, Flexor Pollicis Longus, Flexor Pollicis Brevis, Abductor Pollicis Brevis, Abductor Pollicis Brevis, Opponente Pollicis, Brevis, Opponente Pollicis, Lumbricales 1º y 2º. Lumbricales 1º y 2º.


Nervio medianoNervio mediano

Recorrido: Recorrido: En el brazo discurre lateral a la arteria braquial, en el codo se En el brazo discurre lateral a la arteria braquial, en el codo se sitúa detrás de la aponeurosis bicipital y la vena mediana del sitúa detrás de la aponeurosis bicipital y la vena mediana del codo. codo. El nervio pasa al antebrazo entre las cabezas humeral y cubital El nervio pasa al antebrazo entre las cabezas humeral y cubital del pronator teres y continúa en profundidad por debajo del del pronator teres y continúa en profundidad por debajo del arco aponeurótico entre las cabezas humerocubital y radial del arco aponeurótico entre las cabezas humerocubital y radial del FDS, siguiendo en dirección distal entre este músculo y el FDP. FDS, siguiendo en dirección distal entre este músculo y el FDP. A nivel del antebrazo da mucha ramos nerviosos musculares y A nivel del antebrazo da mucha ramos nerviosos musculares y el nervio interóseo anterior, que discurre sobre la membrana el nervio interóseo anterior, que discurre sobre la membrana interósea para inervar el FPL y parte del FDP, pronador interósea para inervar el FPL y parte del FDP, pronador cuadrado, articulación radioulnar distal y radiocarpiana. cuadrado, articulación radioulnar distal y radiocarpiana. En el antebrazo distal el nervio mediano se hace más En el antebrazo distal el nervio mediano se hace más superficial y va entre el FCR y el PL y a nivel de la muñeca superficial y va entre el FCR y el PL y a nivel de la muñeca discurre por el túnel carpiano formado por delante por discurre por el túnel carpiano formado por delante por retinaculo flexor y por detrás del nervio los huesos del carpo. retinaculo flexor y por detrás del nervio los huesos del carpo.


Lesiones del nervio Lesiones del nervio medianomediano

Lesiones proximalesLesiones proximales

Sd. Pronador redondoSd. Pronador redondo

Sd. Interóseo anteriorSd. Interóseo anterior

Sd. Túnel del carpo. Sd. Túnel del carpo.

Rama cutánea palmarRama cutánea palmar

Rama motora Rama motora recurrente tenarrecurrente tenar

N. digitalesN. digitales


Lesiones del nervio mediano sobre Lesiones del nervio mediano sobre el antebrazo, antes del pronador el antebrazo, antes del pronador

redondoredondoTrauma a nivel de axila, brazo Trauma a nivel de axila, brazo o codo, compresiones, o codo, compresiones, luxación de cúbito, luxación de cúbito, atrapamiento en el ligamento atrapamiento en el ligamento de Struthers.de Struthers.

Clínica: Clínica: Atrofia eminencia tenar que lleva Atrofia eminencia tenar que lleva a la mano de simio.a la mano de simio.

Paresia que genera la mano de Paresia que genera la mano de bendición. Imposibilidad de bendición. Imposibilidad de realizar el signo OK.realizar el signo OK.

Sensibilidad ausente.Sensibilidad ausente.


Síndrome pronador Síndrome pronador redondoredondo

CAUSAS: hipertrofia del pronador (deportes CAUSAS: hipertrofia del pronador (deportes de lanzamiento o raqueta), banda fibrosa a de lanzamiento o raqueta), banda fibrosa a nivel del pronador redondo y flexor nivel del pronador redondo y flexor superficial de los dedos, tenosinovitis...superficial de los dedos, tenosinovitis...Frecuentemente se asocia a compresión Frecuentemente se asocia a compresión nerviosa en otros niveles. nerviosa en otros niveles. CLÍNICA:CLÍNICA:

Dolor e hipersensibilidad en antebrazo Dolor e hipersensibilidad en antebrazo proximal, aumenta con pronación a proximal, aumenta con pronación a resistencia y flexión palmar.resistencia y flexión palmar.Paresia y atrofia de la musculatura de la Paresia y atrofia de la musculatura de la eminencia tenar.eminencia tenar.Parestesias e hipoestesia del territorio Parestesias e hipoestesia del territorio sensitivo mediano, incluyendo inervado por sensitivo mediano, incluyendo inervado por palmar superficial.palmar superficial.Tinel en el origen del pronadorTinel en el origen del pronadorDolor en 1/3 superior de antebrazoDolor en 1/3 superior de antebrazo


Síndrome pronador Síndrome pronador redondoredondo

Exploración:Exploración: El dolor El dolor se reproduce a veces se reproduce a veces por:por:

Flexión contra Flexión contra resistencia del codoresistencia del codo

Pronación contrariadaPronación contrariada

Flexión contrariada del Flexión contrariada del 3er dedo3er dedo

Presión dolorosa en el Presión dolorosa en el codocodo

EMG poco fiable > 10 %EMG poco fiable > 10 %

El tratamiento es El tratamiento es quirúrgico en la mayoría quirúrgico en la mayoría de los casos: Neurolisisde los casos: Neurolisis


Síndrome del interóseo Síndrome del interóseo anterior (anterior (Kiloh-Nevin)

Lesión a nivel proximal del antebrazo.Lesión a nivel proximal del antebrazo.Puede lesionarse por compresiones de origen tendinoso Puede lesionarse por compresiones de origen tendinoso del FDS o PT, existencia de variantes musculares, bandas del FDS o PT, existencia de variantes musculares, bandas musculares accesorias y multiples anomalías anatómicas musculares accesorias y multiples anomalías anatómicas que pueden comprimir el nervio. que pueden comprimir el nervio. CAUSAS: trauma, tendinitis de la cabeza profunda del CAUSAS: trauma, tendinitis de la cabeza profunda del músculo pronador redondo, venopunción incorrecta, etc.músculo pronador redondo, venopunción incorrecta, etc.CLÍNICA:CLÍNICA:

Dolor a nivel proximal del antebrazo.Dolor a nivel proximal del antebrazo.Paresia de los músculos flexores del antebrazo (FPL, Paresia de los músculos flexores del antebrazo (FPL, FDP del índice y del pronador cuadrado) , imposibilidad FDP del índice y del pronador cuadrado) , imposibilidad de realizar signo OK.de realizar signo OK.NO hay afectación de la musculatura tenar.NO hay afectación de la musculatura tenar.NO hay déficit sensitivo (puede haberlo si NO hay déficit sensitivo (puede haberlo si atrapamiento en el punto de emergencia de la rama atrapamiento en el punto de emergencia de la rama interósea). interósea).

El tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los casos: El tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los casos: NeurolisisNeurolisis


Síndrome del Túnel Síndrome del Túnel CarpianoCarpiano

Neuropatía Neuropatía compresiva mas compresiva mas común de miembro común de miembro superior.superior.Anatomía túnel Anatomía túnel carpalcarpal: Cara palmar : Cara palmar de muñeca, entre el de muñeca, entre el trapecio y el tubérculo trapecio y el tubérculo del escafoides en del escafoides en dirección radial y el dirección radial y el ganchoso y pisiforme ganchoso y pisiforme en el cubital, y el en el cubital, y el ligamento transverso ligamento transverso del carpo a nivel del carpo a nivel palmar.palmar.



Etiología:Etiología: Tenosinovitis en artropatía Tenosinovitis en artropatía degenerativa, trabajos manuales degenerativa, trabajos manuales repetidos, embarazo, patologías repetidos, embarazo, patologías sistémicas: artritis reumatoídea, lupus, sistémicas: artritis reumatoídea, lupus, diabetes mellitus, hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipotiroidismo, nefrópatas en diálisis, post trauma: nefrópatas en diálisis, post trauma: fractura de Colles, etc.fractura de Colles, etc.Mas frecuente en mujeres, mayores de 50 Mas frecuente en mujeres, mayores de 50 años.años.50 A 125 casos/100.000 (Rochester, 50 A 125 casos/100.000 (Rochester, EE.UU.)EE.UU.)Prevalencia de 3,8% Prevalencia de 3,8% 15% a 20% de estudios en Laboratorio 15% a 20% de estudios en Laboratorio EMGEMGCausa importante de compensación laboral Causa importante de compensación laboral del 10% de trabajadores manuales; 30% a del 10% de trabajadores manuales; 30% a 40% de ciertas ocupaciones (vibración).40% de ciertas ocupaciones (vibración).



http://www.acdn.org/guia/g7cap5.pdf



Síntomas: Síntomas: Suele ser de comienzo insidiosoSuele ser de comienzo insidiosoAdormecimiento de pulgar, índice y medio, Adormecimiento de pulgar, índice y medio, disestesias o hiperestesias por frio, durante el disestesias o hiperestesias por frio, durante el sueño o mvtos repetidos de flexión de muñeca.sueño o mvtos repetidos de flexión de muñeca.Puede irradiarse hasta brazo, hombro o cuello.Puede irradiarse hasta brazo, hombro o cuello.En muchos casos los síntomas desaparecen al En muchos casos los síntomas desaparecen al sacudir la mano (signo de Pryse-Phillips).sacudir la mano (signo de Pryse-Phillips).La paresia aparecerá a medida que aumente en La paresia aparecerá a medida que aumente en duración e intensidad la compresión. Esta duración e intensidad la compresión. Esta paresia se explorará solicitando al paciente la paresia se explorará solicitando al paciente la oposición del pulgar con el meñique. oposición del pulgar con el meñique. Más adelante aparecerá la atrofia muscular de la Más adelante aparecerá la atrofia muscular de la región tenar. región tenar. En su estado más avanzado aparecerán En su estado más avanzado aparecerán trastornos tròficos cutáneos ( sequedad, atrofia trastornos tròficos cutáneos ( sequedad, atrofia de los pliegues dactilares y adelgazamiento de de los pliegues dactilares y adelgazamiento de los pulpejos de los dedos) y engrosamiento volar los pulpejos de los dedos) y engrosamiento volar distal del antebrazo.distal del antebrazo.



Signos:Signos:Signo de Signo de TinnelTinnel. . Maniobra de PhalenManiobra de Phalen (maniobra de flexión: será (maniobra de flexión: será positiva cuando aparezcan parestesias en los dedos positiva cuando aparezcan parestesias en los dedos al mantener las manos en flexión máxima durante 1’)al mantener las manos en flexión máxima durante 1’)Maniobra de Maniobra de WernerWerner (extensión) (extensión)DigitopresiónDigitopresiónPrueba de compresión directa, con un martillo de Prueba de compresión directa, con un martillo de reflejos o manguito neumático a 150 mmHg.reflejos o manguito neumático a 150 mmHg.Prueba de OshsnerPrueba de Oshsner, se le pide que junte las manos , se le pide que junte las manos en posición de rezo. Si hay lesión no puede flexionar en posición de rezo. Si hay lesión no puede flexionar el 2º y 3º dedo que quedan en extensión.el 2º y 3º dedo que quedan en extensión.Mano papalMano papal o en posición de juramento, por o en posición de juramento, por imposibilidad de flexión del 1º, 2º y 3º dedo.imposibilidad de flexión del 1º, 2º y 3º dedo.Signo del circuloSigno del circulo, se le pide al paciente que lleve el , se le pide al paciente que lleve el primer dedo al 5º.primer dedo al 5º.Test del lumbricalTest del lumbrical: Con puño cerrado aparecen : Con puño cerrado aparecen parestesias. Mucho menos sensible que el de Phalen. parestesias. Mucho menos sensible que el de Phalen.


Síndrome del Túnel Síndrome del Túnel Carpiano. DiagnósticoCarpiano. Diagnóstico

• Test de sensibilidadTest de sensibilidad: En 22% aumenta : En 22% aumenta distancia entre dos puntos, en un 70% distancia entre dos puntos, en un 70% disminuye la percepción del diapasón de disminuye la percepción del diapasón de 256 Hz, y en un 83% disminuye el tacto con 256 Hz, y en un 83% disminuye el tacto con monofilamento de Semmes-Weinstein. monofilamento de Semmes-Weinstein.

• VibrometríaVibrometría: 87% de aumentos del umbral : 87% de aumentos del umbral en el pulpejo del dedo.en el pulpejo del dedo.

• Termotest y neurometerTermotest y neurometer: Engorrosos: Engorrosos• Velocidad de conducción y Velocidad de conducción y

electromiografiaselectromiografias: localizan compresión : localizan compresión en muñeca y evalúan integridad neural y en muñeca y evalúan integridad neural y motora.motora.

• Ecografía del canal carpianoEcografía del canal carpiano• En Sd. Túnel tras fractura de muñeca: En Sd. Túnel tras fractura de muñeca:

Radiografía Radiografía de muñeca con vista de túnel de muñeca con vista de túnel carpal.carpal.


Síndrome del Túnel Síndrome del Túnel Carpiano. Tratamiento Carpiano. Tratamiento

conservadorconservador• Inmovilización con férula (impide flexión durante Inmovilización con férula (impide flexión durante

la noche). la noche). • Tomar medidas ergonómicas y ocupacionales. Tomar medidas ergonómicas y ocupacionales. • Inyección de esteroides.Inyección de esteroides.• Tratamiento rehabilitador: Tratamiento rehabilitador:

Iontoforesis con AINE o con dexametasona y Iontoforesis con AINE o con dexametasona y lidocaína.lidocaína.US pulsado 0,5-1 W/cm US pulsado 0,5-1 W/cm 2 2 1MHz, con pulsos 1:4, 10-15 1MHz, con pulsos 1:4, 10-15 min por sesión aprox. 20 sesiones. El US superficial min por sesión aprox. 20 sesiones. El US superficial (3MHz) no ha demostrado urilidad. (3MHz) no ha demostrado urilidad. TENSTENSLáser (?)Láser (?)Ejercicios de deslizamiento tendinosos y nerviosos Ejercicios de deslizamiento tendinosos y nerviosos (Totten y Hunter): evidencia moderada en alivio del (Totten y Hunter): evidencia moderada en alivio del dolor y movilidad de muñeca.dolor y movilidad de muñeca.


Sd. Túnel del carpo. Sd. Túnel del carpo. Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

Inadecuada respuesta a Inadecuada respuesta a tratamiento conservador.tratamiento conservador.

Puede ser por exposición abierta Puede ser por exposición abierta directa o endoscopica.directa o endoscopica.

Tratamiento rehabilitadorTratamiento rehabilitador postoperatorio:postoperatorio:

TENSTENS

Ejercicios precoces suaves de Ejercicios precoces suaves de movilización de tendones movilización de tendones flexores para evitar adherenciasflexores para evitar adherencias

Trabajo de flexibilización de la Trabajo de flexibilización de la cicatrizcicatriz


Rama cutánea palmarRama cutánea palmar

Rama sensitiva que se separa del mediano Rama sensitiva que se separa del mediano unos 5 cm antes de entrar en el canal unos 5 cm antes de entrar en el canal carpiano, y se distribuye por la piel de la carpiano, y se distribuye por la piel de la región tenar. región tenar. Se puede comprimir por un ganglión o por Se puede comprimir por un ganglión o por pulseras o guantes, pero generalmente es pulseras o guantes, pero generalmente es secuela de la Cx del túnel del carpo por secuela de la Cx del túnel del carpo por atrapamiento del N. en la cicatriz. atrapamiento del N. en la cicatriz. Si hipoestesia grave y signo de Tinel +++, Si hipoestesia grave y signo de Tinel +++, probablemente existe neuroma. probablemente existe neuroma.


Rama motora recurrente Rama motora recurrente tenartenar

Rama motora del mediano que se Rama motora del mediano que se acomoda en el borde del retináculo flexor acomoda en el borde del retináculo flexor en dirección a la eminencia tenar. en dirección a la eminencia tenar. Se puede comprimir por el uso repetido de Se puede comprimir por el uso repetido de herramientas o de un bastón que apoye en herramientas o de un bastón que apoye en la eminencia tenar.la eminencia tenar.Diagnóstico tardío (atrofia eminencia tenarDiagnóstico tardío (atrofia eminencia tenarTratamiento es suprimir el apoyo Tratamiento es suprimir el apoyo desencadenante, y excepcionalmente una desencadenante, y excepcionalmente una neurolisis quirúrgica. neurolisis quirúrgica.


Nervios digitalesNervios digitalesLa compresión se produce por La compresión se produce por movimientos realizados con movimientos realizados con desviación de los dedos o en los desviación de los dedos o en los juegos de pelota. A veces por juegos de pelota. A veces por ocupación de túnel ocupación de túnel intermetacarpiano por tenosinovitis o intermetacarpiano por tenosinovitis o artropatías.artropatías.Síntomas sólo sensitivos, con Síntomas sólo sensitivos, con disestesia o dolo en la mitad de uno disestesia o dolo en la mitad de uno o varios dedos.o varios dedos.Se agravan por la presión del espacio Se agravan por la presión del espacio entre las cabezas de metacarpianos entre las cabezas de metacarpianos y por la desviación forzada del dedo.y por la desviación forzada del dedo.Evolución benigna, responden a Evolución benigna, responden a infiltración con anestésico local o con infiltración con anestésico local o con el tratamiento del proceso el tratamiento del proceso subyacente. subyacente.


Nervio cubitalNervio cubitalOrigen del Nervio:Origen del Nervio: Raíces C7, 8 y T1, es la Raíces C7, 8 y T1, es la principal continuación del principal continuación del fascículo medial del plexo fascículo medial del plexo braquial. braquial. Inerva:Inerva: Flexor Carpi Flexor Carpi Ulnaris, Flexor Digitorum Ulnaris, Flexor Digitorum Profundus 4º y 5º, adductor Profundus 4º y 5º, adductor Pollicis; Opp. Dig. Quinti, Pollicis; Opp. Dig. Quinti, Flexor Digiti Quinti, Flexor Digiti Quinti, Interossei dorsales y Interossei dorsales y palmares y lumbricales 3º y palmares y lumbricales 3º y 4º. 4º.


Nervio cubitalNervio cubital

Recorrido:Recorrido:En la axila discurre entre la arteria y vena axilar y a nivel del En la axila discurre entre la arteria y vena axilar y a nivel del brazo medial a la arteria braquial. brazo medial a la arteria braquial. En la mitad del brazo atraviesa el tabique intermuscular medial En la mitad del brazo atraviesa el tabique intermuscular medial y desciende por delante de la cabeza medial del tríceps y desciende por delante de la cabeza medial del tríceps braquial. braquial. En el tercio distal del brazo discurre hacia atrás para colocarse En el tercio distal del brazo discurre hacia atrás para colocarse entre el olecranón y el epicóndilo medial, lugar frecuente de entre el olecranón y el epicóndilo medial, lugar frecuente de neuropatías compresivas del cubital. neuropatías compresivas del cubital. En el antebrazo desciende sobre el músculo flexor profundo de En el antebrazo desciende sobre el músculo flexor profundo de los dedos y en profundidad al flexor carpi ulnaris. los dedos y en profundidad al flexor carpi ulnaris. A nivel de la muñeca discurre lateral al FCU junto con la arteria A nivel de la muñeca discurre lateral al FCU junto con la arteria cubital, recubiertos únicamente por piel y fascia. cubital, recubiertos únicamente por piel y fascia. Desde aquí alcanza la mano cruzando la superficie anterior del Desde aquí alcanza la mano cruzando la superficie anterior del retináculo flexor lateralmente al pisiforme (Canal de Guyon) y retináculo flexor lateralmente al pisiforme (Canal de Guyon) y cubierto por el músculo palmar corto, dividiéndose el nervio en cubierto por el músculo palmar corto, dividiéndose el nervio en sus ramos terminales superficiales y profundo. sus ramos terminales superficiales y profundo.


Lesiones Nervio CubitalLesiones Nervio CubitalPrincipalmente se producen en:Principalmente se producen en:

Nervios digitalesNervios digitales

Rama motora palmar profundaRama motora palmar profunda

Canal Guyon (muñeca).Canal Guyon (muñeca).

Rama cutánea dorsalRama cutánea dorsal

Canal cubital (codo).Canal cubital (codo).

http://www.acdn.org/guia/g7cap5.pdf


Rama motora palmar Rama motora palmar profundaprofunda

Inerva a los interóseos y puede Inerva a los interóseos y puede quedar atrapada por esclerosis de las quedar atrapada por esclerosis de las estructuras palmares profundas o por estructuras palmares profundas o por garra repetida. garra repetida.

Atrofia de interóseos dorsales, Atrofia de interóseos dorsales, especialmente el primeroespecialmente el primero

Neurografía: Retraso de conducción Neurografía: Retraso de conducción entre el carpo y el primer interóseo. entre el carpo y el primer interóseo.


Síndrome del túnel ulnar o Síndrome del túnel ulnar o del Canal de Guyondel Canal de Guyon

Anatomía:Anatomía: Hueso pisiforme y ligamento pisiforme ganchoso Hueso pisiforme y ligamento pisiforme ganchoso (ulnar), gancho del hueso ganchoso y la inserción (ulnar), gancho del hueso ganchoso y la inserción del lig. Carpal transverso (radial), y el ligamento del lig. Carpal transverso (radial), y el ligamento carpal palmar (techo).carpal palmar (techo).Se describen tres variedades en función del lugar Se describen tres variedades en función del lugar de compresión. de compresión.

Etiología:Etiología: Compresiones extrínsecas en trabajadores que Compresiones extrínsecas en trabajadores que utilizan martillos neumáticos, ciclistas en los que utilizan martillos neumáticos, ciclistas en los que se comprime la región hipotenar.se comprime la región hipotenar.Compresiones intrínsecas: gangliones, fracturas Compresiones intrínsecas: gangliones, fracturas locales, tumores...locales, tumores...

Desde el punto de vista sensitivo existirá hipoestesia Desde el punto de vista sensitivo existirá hipoestesia del borde cubital de la mano y del 4º y 5º dedos. del borde cubital de la mano y del 4º y 5º dedos. No obstante, según a localización de la compresión , No obstante, según a localización de la compresión , podemos tener una clínica con predominio sensitivo, podemos tener una clínica con predominio sensitivo, motora o mixtamotora o mixta


Síndrome del túnel ulnar o Síndrome del túnel ulnar o del Canal de Guyondel Canal de Guyon

Clínica:Clínica:Atrofia de la eminencia hipotenar y de los Atrofia de la eminencia hipotenar y de los espacios ínter óseos, en menor medida de la espacios ínter óseos, en menor medida de la eminencia tenareminencia tenar

Froment (+):Froment (+): Perdida fuerza de aductor del Perdida fuerza de aductor del pulgar (n. cubital) se ve compensada por una pulgar (n. cubital) se ve compensada por una flexión de articulación interfalangica por el flexión de articulación interfalangica por el flexor pollicis longus (N. mediano). flexor pollicis longus (N. mediano).

Mano del predicador o benedictino: Mano del predicador o benedictino: Garra del 4º y 5º dedos.Garra del 4º y 5º dedos.

Desde el punto de vista sensitivo existirá Desde el punto de vista sensitivo existirá hipoestesia del borde cubital de la mano y hipoestesia del borde cubital de la mano y del 4º y 5º dedos. del 4º y 5º dedos.

No obstante, según a localización de la No obstante, según a localización de la compresión , podemos tener una clínica con compresión , podemos tener una clínica con predominio sensitivo, motora o mixta.predominio sensitivo, motora o mixta.


Síndrome del túnel ulnar Síndrome del túnel ulnar o del Canal de Guyono del Canal de Guyon

Diagnostico: Clínico Diagnostico: Clínico y estudios y estudios electrodiagnósticoselectrodiagnósticos..

Tratamiento: Tratamiento: Inmovilización con Inmovilización con férula. férula. Descompresión Descompresión quirúrgica.quirúrgica.


Rama cutánea dorsalRama cutánea dorsalEmerge del N. cubital unos cm. Antes de entrar Emerge del N. cubital unos cm. Antes de entrar en el canal de Guyon. en el canal de Guyon. Inerva el borde cubital del dorso de a mano y la Inerva el borde cubital del dorso de a mano y la parte proximal tenar y de los últimos dedos.parte proximal tenar y de los últimos dedos.Etiología: Traumatismo directo en estiloides Etiología: Traumatismo directo en estiloides cubital, gangliones, adherencias quirúrgicas o el cubital, gangliones, adherencias quirúrgicas o el apoyo repetido en una superficie dura al escribir. apoyo repetido en una superficie dura al escribir. Hipoestesia o parestesias en borde dorsal de la Hipoestesia o parestesias en borde dorsal de la mano y normalidad motora. Tinel +.mano y normalidad motora. Tinel +.Neurofisiológicamente: Retraso de conducción de Neurofisiológicamente: Retraso de conducción de esta rama sensitiva.esta rama sensitiva.Tratamiento: evitar factores predisponentes. Tratamiento: evitar factores predisponentes.


Atrapamiento del N. Cubital a Atrapamiento del N. Cubital a nivel del canal nivel del canal

epitrócleolecranianoepitrócleolecranianoAnatomía:Anatomía: Se Se encuentra a lo largo encuentra a lo largo de la cara medial del de la cara medial del codo. Puede ocurrir codo. Puede ocurrir en: orígenes ulnar y en: orígenes ulnar y humeral del flexor humeral del flexor ulnar del carpo o en el ulnar del carpo o en el borde proximal del borde proximal del túnel cuando el nervio túnel cuando el nervio se desvía con la se desvía con la flexión del codo.flexión del codo.



epitrócleolecranianoepitrócleolecranianoCompresión directa cuando el nervio pasa a través Compresión directa cuando el nervio pasa a través del septo intermuscular del tríceps, braquial del septo intermuscular del tríceps, braquial anterior y flexor largo de los dedos es la anterior y flexor largo de los dedos es la arcada arcada de Strudensde Strudens..Compresión a nivel del Compresión a nivel del surco surco epitrocleolecraniano con la fascia de Osborneepitrocleolecraniano con la fascia de OsborneTracción o elongaciónTracción o elongación cuando se realiza la cuando se realiza la flexión del codo el nervio se elonga del orden de flexión del codo el nervio se elonga del orden de 4,7 mm.4,7 mm.Inestabilidad crónica con subluxación sobre Inestabilidad crónica con subluxación sobre la epitrocleala epitroclea; esto permite que el nervio sufra en ; esto permite que el nervio sufra en sus desplazamientos y se haga más sensibles a los sus desplazamientos y se haga más sensibles a los traumatismos directos y a las presiones sobre el traumatismos directos y a las presiones sobre el codo.codo.


Trastornos sensitivosTrastornos sensitivos::Parestesias en la cara palmar (mitad cubital del 4º Parestesias en la cara palmar (mitad cubital del 4º dedo y todo el 5º) y en la dorsal del 1º y 2º dedos. dedo y todo el 5º) y en la dorsal del 1º y 2º dedos. Se agravan con flexión de codo. Se agravan con flexión de codo. Tinel (+)Tinel (+) por encima del arco epitroleo- por encima del arco epitroleo-olecraniano. olecraniano. La La prueba de hiperflexiòn del codoprueba de hiperflexiòn del codo es positiva es positiva cuando reproduce las acroparestesias de los cuando reproduce las acroparestesias de los dedos 4º y 5º. dedos 4º y 5º.

Los Los trastornos motorestrastornos motores son más tardíos y son más tardíos y progresivos:progresivos:

Torpeza de los dedos y debilidad de la mano para Torpeza de los dedos y debilidad de la mano para la presión.la presión.Froment (+):Froment (+): Perdida fuerza de aductor del Perdida fuerza de aductor del pulgar (n. cubital) se ve compensada por una pulgar (n. cubital) se ve compensada por una flexión de articulación interfalangica por el flexor flexión de articulación interfalangica por el flexor pollicis longus (N. mediano). pollicis longus (N. mediano). Mano del predicador o benedictino: Mano del predicador o benedictino: Garra del Garra del 4º y 5º dedos.4º y 5º dedos.Amiotrofia intermetacarpiana y aplanamiento de Amiotrofia intermetacarpiana y aplanamiento de la mano por déficit y amiotrofia de los ínter óseos la mano por déficit y amiotrofia de los ínter óseos y los dos últimos lubrícales.y los dos últimos lubrícales.Signo del cruce (+); no es posible pasar el dedo Signo del cruce (+); no es posible pasar el dedo medio sobre el índice.medio sobre el índice.


epitrócleolecranianoepitrócleolecraniano



epitrócleolecranianoepitrócleolecranianoDiagnostico:Diagnostico:

Radiografía de codo. Radiografía de codo.

Estudio neurofisiológico: se apreciara lentitud en conducción, Estudio neurofisiológico: se apreciara lentitud en conducción, latencia prolongada .latencia prolongada .

Tratamiento rehabilitador: Tratamiento rehabilitador: Almohadilla en codo o férula para sostener codo en flexión a Almohadilla en codo o férula para sostener codo en flexión a 45 grados (continuo o en la noche).45 grados (continuo o en la noche).

CT para evitar rigidez de dedos, potenciando flexión de MCF, CT para evitar rigidez de dedos, potenciando flexión de MCF, primero con muñeca flexionada y los dedos en extensión y primero con muñeca flexionada y los dedos en extensión y finalmente con la muñeca en extensión. finalmente con la muñeca en extensión.

Si paresia, ortesis activas con MCF en flexión y extensión Si paresia, ortesis activas con MCF en flexión y extensión asistida (extensor común de los dedos)asistida (extensor común de los dedos)



epitrócleolecranianoepitrócleolecranianoTratamiento: Tratamiento:

Quirúrgico: Descompresión Quirúrgico: Descompresión nervio ulnar: descompresión nervio ulnar: descompresión del nervio y transposición del nervio y transposición anterior subcutánea o anterior subcutánea o submuscular del nervio cubital. submuscular del nervio cubital.


Lesiones del nervio cubital Lesiones del nervio cubital traumáticastraumáticas

Secundarias a Secundarias a fracturas mal fracturas mal consolidadas del consolidadas del cóndilo medial del cóndilo medial del húmero en niños, de húmero en niños, de las fracturas las fracturas desplazadas del desplazadas del condililo medial de condililo medial de niños y adultos, niños y adultos, luxaciones del codo.luxaciones del codo.


Nervio radialNervio radialOrigen del NervioOrigen del Nervio: De las raíces : De las raíces C5,6,7,8 y T1. Es el más grande del C5,6,7,8 y T1. Es el más grande del plexo braquial y es la principal plexo braquial y es la principal continuación de su fascículo continuación de su fascículo posterior. posterior. Inerva:Inerva: Tríceps braquial, Ancóneo, Tríceps braquial, Ancóneo, Braquirradialis, Supinator, Extensor Braquirradialis, Supinator, Extensor Carpi Radialis Longus y Brevis (ECRL Carpi Radialis Longus y Brevis (ECRL y ECRB), Extensor Carpi Ulnaris (ECU), y ECRB), Extensor Carpi Ulnaris (ECU), Extensor Digiti Comun (EDC), Extensor Digiti Comun (EDC), Extensor Digiti Quinti (EDQ), Extensor Extensor Digiti Quinti (EDQ), Extensor Indicis Proprius (EIP), Extensor Pollicis Indicis Proprius (EIP), Extensor Pollicis Longus y Brevis (EPL y EPB) y Longus y Brevis (EPL y EPB) y Abductor Pollicis Longus (APL).Abductor Pollicis Longus (APL).


Nervio radialNervio radialRecorrido:Recorrido:

En la axila se coloca detrás de la arteria En la axila se coloca detrás de la arteria axilar y en el brazo se coloca entre la axilar y en el brazo se coloca entre la arteria braquial y la cabeza larga del arteria braquial y la cabeza larga del músculo tríceps braquial. músculo tríceps braquial. Desciende pegado al húmero por detrás en Desciende pegado al húmero por detrás en el canal de torsión, pasando entre los el canal de torsión, pasando entre los vientres musculares del tríceps, en el tercio vientres musculares del tríceps, en el tercio distal se hace anterior atravesando el distal se hace anterior atravesando el tabique intermuscular lateral. tabique intermuscular lateral. Tras pasar el epicóndilo lateral se divide en Tras pasar el epicóndilo lateral se divide en un ramo superficial y otro profundo, el un ramo superficial y otro profundo, el primero desciende entre el braquiorradialis primero desciende entre el braquiorradialis y el supinator y el ramo profundo atraviesa y el supinator y el ramo profundo atraviesa un arco fibroso que forma el supinator un arco fibroso que forma el supinator (Arcada de Frohse), continuando su (Arcada de Frohse), continuando su recorrido distal hasta dar los ramos recorrido distal hasta dar los ramos terminales. terminales.


Lesiones del Nervio Lesiones del Nervio radialradial

Se producen en las siguientes zonas:Se producen en las siguientes zonas:AxilaAxilaBrazoBrazo1/3 proximal de Antebrazo: Túnel radial1/3 proximal de Antebrazo: Túnel radial

En la exploración es importante En la exploración es importante recordar que la supinación del recordar que la supinación del antebrazo con el codo en extensión antebrazo con el codo en extensión SÓLO la realiza el supinador corto, SÓLO la realiza el supinador corto, mientras que con el codo flexionado mientras que con el codo flexionado también interviene el bíceps. también interviene el bíceps.


Lesiones del Nervio radial. Lesiones del Nervio radial. Tratamiento rehabilitadorTratamiento rehabilitadorObjetivos:Objetivos: mantener trofismo muscular y potenciar mantener trofismo muscular y potenciar músculos paréticos.músculos paréticos.Cinesiterapia: primero analítica y luego en gestos Cinesiterapia: primero analítica y luego en gestos complejos, con movimientos sinérgicos de codo, muñeca y complejos, con movimientos sinérgicos de codo, muñeca y dedos.dedos.Electroestimulación de musculatura parética. Electroestimulación de musculatura parética. Ortesis: para evitar la deformidad de los dedos en flexión, Ortesis: para evitar la deformidad de los dedos en flexión, manteniendo muñeca y dedos en posición funcional. manteniendo muñeca y dedos en posición funcional. Pueden ser pasivas o activas, con sistema de elásticos para Pueden ser pasivas o activas, con sistema de elásticos para trabajar extensión de muñeca y dedos (primero se trabaja trabajar extensión de muñeca y dedos (primero se trabaja flexión dorsal de muñeca con dedos flexionados y luego con flexión dorsal de muñeca con dedos flexionados y luego con muñeca y MCF en extensión). muñeca y MCF en extensión). T. ocupacional. T. ocupacional. Las lesiones distales tienen peor pronóstico que las Las lesiones distales tienen peor pronóstico que las proximales y suelen requerir tratamiento quirúrgico. proximales y suelen requerir tratamiento quirúrgico.


Lesiones del Nervio radial a Lesiones del Nervio radial a nivel de la axila (parálisis de la nivel de la axila (parálisis de la

muleta)muleta)

Por traumatismos, cirugías y uso de Por traumatismos, cirugías y uso de muletas axilares. muletas axilares.

Afecta a nivel motor a todos los Afecta a nivel motor a todos los músculos inervados por el radial músculos inervados por el radial (incluyendo el tríceps). A nivel (incluyendo el tríceps). A nivel sensitivo, produce leve hipoestesia sensitivo, produce leve hipoestesia en cara posterior del brazo y en cara posterior del brazo y antebrazo. antebrazo.


Lesiones del N. radial en Lesiones del N. radial en brazobrazo

Se producen por compresión (generalmente Se producen por compresión (generalmente extrínseca por luxaciones del codo, síndrome extrínseca por luxaciones del codo, síndrome de Volkmann, neoplasias, hipertrofia de de Volkmann, neoplasias, hipertrofia de bolsas sinoviales, aneurismas, etc.) o por bolsas sinoviales, aneurismas, etc.) o por traumatismos (fractura de 1/3 medio de traumatismos (fractura de 1/3 medio de húmero).húmero).También es característica la lesión a nivel del También es característica la lesión a nivel del brazo, en el surco de la espiral (parálisis del brazo, en el surco de la espiral (parálisis del sábado por la noche o Honeymooner”sábado por la noche o Honeymooner”Afecta a todos los músculos inervados por el Afecta a todos los músculos inervados por el radial excepto tríceps y ancóneo. radial excepto tríceps y ancóneo. Clínicamente lo más característico es la Clínicamente lo más característico es la muñeca caída con poca clínica sensitiva.muñeca caída con poca clínica sensitiva.


Lesiones del N. radial en Lesiones del N. radial en brazobrazo

Aparece una pérdida parcial o Aparece una pérdida parcial o total de la extensión del codo, total de la extensión del codo, muñeca y/o dedos dependiendo muñeca y/o dedos dependiendo del nivel donde se produzca la del nivel donde se produzca la lesión. lesión. El déficit sensitivo (si lo hay) se El déficit sensitivo (si lo hay) se produce en la cara dorsal de la produce en la cara dorsal de la mano y zona posterior del brazo. mano y zona posterior del brazo.

Tratamiento:Tratamiento:Lesiones por compresión: Lesiones por compresión: Habitualmente son Habitualmente son neuroapraxias o neuroapraxias o axonotmesis: tratamiento axonotmesis: tratamiento rehabilitador.rehabilitador.Lesiones traumáticas: Lesiones traumáticas: requieren tratamiento requieren tratamiento quirúrgico.quirúrgico.


Síndrome del túnel radial: interóseo Síndrome del túnel radial: interóseo posterior, Sd del supinador o de la posterior, Sd del supinador o de la

arcada de Frohsearcada de FrohseAnatomía del túnel radialAnatomía del túnel radial: : Definido por Roles&Maudles Definido por Roles&Maudles en 1972. Va desde la en 1972. Va desde la interlinea articular hasta la interlinea articular hasta la entrada en el supinador entrada en el supinador (borde superior fibroso de la (borde superior fibroso de la arcada de Froshe). arcada de Froshe). La La arcada de Frohsearcada de Frohse es una es una banda fibrosa de la parte banda fibrosa de la parte proximal del fascículo proximal del fascículo superficial. Es una variante superficial. Es una variante anatómica, que no aparece en anatómica, que no aparece en el feto pero es frecuente en el feto pero es frecuente en los adultos. Frecuentemente los adultos. Frecuentemente se produce por solicitaciones se produce por solicitaciones repetitivas. repetitivas.



arcada de Frohsearcada de FrohseAnatomíaAnatomía: Varias son : Varias son las zonas posibles de las zonas posibles de compresión del N. compresión del N. radial: fibras de radial: fibras de articulación articulación radiocapitelar, vasos radiocapitelar, vasos radiales recurrentes, radiales recurrentes, extensor corto radial extensor corto radial del carpo, arcada de del carpo, arcada de Frohse, origen del Frohse, origen del tensor supinador.tensor supinador.



arcada de Frohsearcada de FrohseEtiopatogenia:Etiopatogenia: En esta zona En esta zona el nervio radial es muy móvil, y el nervio radial es muy móvil, y en supinación el nervio se aleja en supinación el nervio se aleja de las inserciones del de las inserciones del supinador, comprimiéndose con supinador, comprimiéndose con la contracción del supinador y la contracción del supinador y con la pronación pasiva, que con la pronación pasiva, que pone en tensión la arcada. pone en tensión la arcada. Causas:Causas: Compresión del N. en Compresión del N. en la arcada de Frohse, lipomas, la arcada de Frohse, lipomas, gangliones, sinovitis o por gangliones, sinovitis o por fracturas proximales del radio.fracturas proximales del radio.



arcada de Frohsearcada de FrohseDiagnóstico diferencial: Diagnóstico diferencial:

Epicondilitis.Epicondilitis.Neuralgia C7Neuralgia C7Sindrome del compartimento de extensoresSindrome del compartimento de extensoresCompresión del N. musculocutáneoCompresión del N. musculocutáneo

Clínica:Clínica: En casos no traumáticos la clínica es progresiva.En casos no traumáticos la clínica es progresiva.Paresia del extensor propio del 5º dedo que Paresia del extensor propio del 5º dedo que progresivamente se extiende a los otros dedos.progresivamente se extiende a los otros dedos.

Exploración:Exploración:Mano caída con leve desviación radial al intentar Mano caída con leve desviación radial al intentar extender la muñeca.extender la muñeca.También hay dolor al extender muñeca y dedos También hay dolor al extender muñeca y dedos mientras examinador flexiona pasivamente el dedo mientras examinador flexiona pasivamente el dedo medio. medio. Dolor a supinación de antebrazo contraresistencia.Dolor a supinación de antebrazo contraresistencia.El dolor se agrava al colocar un manguito neumático El dolor se agrava al colocar un manguito neumático en el brazoen el brazo


Síndrome del túnel radialSíndrome del túnel radial

Tratamiento rehabilitador:Tratamiento rehabilitador: Férula con codo en flexión, antebrazo en Férula con codo en flexión, antebrazo en supinación y muñeca y dedos en neutro supinación y muñeca y dedos en neutro (importante evitar deformidad en flexión (importante evitar deformidad en flexión de dedos)de dedos)CT para mantener trofismo y potenciar CT para mantener trofismo y potenciar músculos paréticos. músculos paréticos. US P con o sin sonoforesis con AINES o US P con o sin sonoforesis con AINES o corticoides en túnel radial.corticoides en túnel radial.Electroestimulación en TENS ( a la Electroestimulación en TENS ( a la salidad del canal de torsión)salidad del canal de torsión)Eventualmente infiltraciones. Eventualmente infiltraciones.

Si no existe mejoría en tres meses valorar Si no existe mejoría en tres meses valorar tratamiento quirúrgicotratamiento quirúrgico (neurolisis por vía (neurolisis por vía anterior)anterior)


Compresión de la rama Compresión de la rama superficial radial a nivel de la superficial radial a nivel de la

muñeca o Sd. Wartenbergmuñeca o Sd. WartenbergSe le conoce como “Sd. del reloj de muñeca”.Se le conoce como “Sd. del reloj de muñeca”.Compresión extrínseca (pulseras) o intrínseca Compresión extrínseca (pulseras) o intrínseca (gangliones, tumores …).(gangliones, tumores …).Clínica sólo sensitiva, con parestesias, quemazón Clínica sólo sensitiva, con parestesias, quemazón o anestesia en cara dorsal de la mano.o anestesia en cara dorsal de la mano.Los síntomas se incrementan con la desviación Los síntomas se incrementan con la desviación cubital y radial o con la pronación forzada de la cubital y radial o con la pronación forzada de la muñeca. muñeca. Puede confundirse con Tenosinovitis De Quervain Puede confundirse con Tenosinovitis De Quervain o la rizartrosis.o la rizartrosis.Tratamiento conservadorTratamiento conservador


Bibliografía para Bibliografía para profundizarprofundizar

Romo Monje M., Ofchinikova SN, Collazo Dieguez M. Romo Monje M., Ofchinikova SN, Collazo Dieguez M. Lesiones Nerviosas Periféricas. En Juan García FJ. Lesiones Nerviosas Periféricas. En Juan García FJ. Tercer Tercer curso intensivo de Revisión en Medicina Física y curso intensivo de Revisión en Medicina Física y RehabilitaciónRehabilitación. Tomo II. Pp 950-971. . Tomo II. Pp 950-971. Plaja J. Neuropatías por atrapamiento. En Analgesia por Plaja J. Neuropatías por atrapamiento. En Analgesia por medios físicos. Madrid. Interamericana-McGrawHill. 2003. medios físicos. Madrid. Interamericana-McGrawHill. 2003. Pp. 405-434.Pp. 405-434.Rioja Toro J. Electroterapia y electrodiagnóstico. Valladolid. Rioja Toro J. Electroterapia y electrodiagnóstico. Valladolid. Universidad de Valladolid. 1996Universidad de Valladolid. 1996Alcázar Alcázar F. Rehabilitación de las polirradiculoneuritis Alcázar Alcázar F. Rehabilitación de las polirradiculoneuritis y Neuropatías periféricas. En Miranda Mayordomo JL. y Neuropatías periféricas. En Miranda Mayordomo JL. Rehabilitación Médica. Madrid. Aula Médica. 2004. Pp. 319-Rehabilitación Médica. Madrid. Aula Médica. 2004. Pp. 319-332.332.Alonso Álvarez B. Neuropatías periféricas por atrapamiento. Alonso Álvarez B. Neuropatías periféricas por atrapamiento. En Sánchez Blanco I et. Al. Manual Sermef de Rehabilitación En Sánchez Blanco I et. Al. Manual Sermef de Rehabilitación y Medicina Física.Madrid. Panamericana. 2006. Pp. 309-327.y Medicina Física.Madrid. Panamericana. 2006. Pp. 309-327.


Muchas graciasMuchas gracias

neuropatías por atrapamiento de miembro superior

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