NEUMONIAS NORMAS HPDA

1.-DEFINICION.- es una inflamación de origen infeccioso del parénquima pulmonar, que compromete las unidades alveolares, los bronquiolos terminales, respiratorios y el espacio intersticial circundante.

La OMS reporta que el 25% de las muertes en menores de 5 años son por neumonía, y el 90% de estas defunciones ocurren en países en desarrollo (4 millones de muerte por año)

2.-ETIOLOGIA.- muchos son los gérmenes (bacterias, virus, micoplasma ,hongos, etc) que pueden producir infecciones respiratorias, por lo que es necesaria la identificación para su tratamiento adecuado.

Los virus respiratorios son los más frecuentes bajo los 5 años de edad y de éstos el VRS es el más común bajo los 2 años de edad. El Streptococcus pneumoniae es la bacteria más frecuentemente identificada a cualquier edad. El Mycoplasma pneumaniae adquiere importancia en la edad escolar. La etiología mixta oscila entre 8-30% 1. En el 20-60% no se identifica etiología 2

3.-ETIOLOGIA MAS FRECUENTE SEGUN LA EDAD

Menores de 1 mes .- Streptococcus grupo B, Enterobacterias, Listeria monocytogenes, Staphilococcus aureus, Haemophilus influenzae tipo b, Chlamidia tracomatis.

1 mes a 5 años .- Virus (VRS , Parainfluenza, Influenza), Steptococcus pneumoniae, Haemofilus influenza tipo B, Mycoplasma neumoniae, Chlamydia trachomatis (en menores de 6 meses)

Mayores de 5 años .- Virus respiratorios, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus.

  Viral Bacteriana Mycoplasma

Edad < 3 años Todas > 5 años (a partir de 3)

Inicio, fiebre Variable Brusco, elevada Insidioso, febrícula

Taquipnea Común Común Rara

Otros síntomas Catarro, rinitis, exantema

OMA, Dolor abdomen, costado

Faringitis

Auscultación Roncus, sibilantes Subcrepitantes Normal, sibilantes

Recuento, fórmula, PCR Variable, linfocitosis Aumentado, neutrofilia, PCR aumentada

Normal, variable

Patrón radiológico Intersticial, difuso Alveolar, lobar, segmento

Variable

Derrame Raro Frecuente Raro

 

Indicaciones de hospitalización

1. Menor de 3 meses,con riesgo de neumonía. 2. Riesgo social.3. Cianosis 4. Dificultad en

administración de medicamentos en las siguientes 24 a 48 horas. problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar

5. Mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas , evidenciado por

persistencia de la fiebre aumento de la sintomatología y signología respiratoria progresión radiográfica sospecha de complicaciones.

6. Neumonía grave o aspecto tóxico desde el ingreso. 7. Síndrome bronquial obstructivo (SBO) moderado o severo que no responde a

tratamiento inicial.8. dificultad respiratoria importante9. sospecha de compromiso hemodimanico 10. Factores de riesgo asociados

Cardiópatas enfermedad pulmonar crónica inmunodeficiencias prematurez fibrosis quística

11. sospecha de etiologia Estafilocócica

5.-CONDICIONES DE INTERNACION EN CADA SECTOR

A.- Sala de neonatología .- menos de 28 días

B.-Sala de clínica.- 1 mes-a menores de 15 años

C.- Sala de cuidados intermedios niños con neumonía grave y a cirugía.- aquellos niños que requieran toracotomía por

derrames pleurales

neumotórax, pioneumotórax

abscesos

neumatoceles hipertensivos

D.- UCI .- previa consulta a este servicio

-pacientes con cianosis que no cede con O2

- pacientes con valores de pCO2 y de pO2 y o de manifestaciones clínicas que sean indicación de asistencia respiratoria mecánica.

- pacientes con neumotórax o neumatoceles de crecimiento rápido, que requieran observación prequirúrgica

-pacientes en estado de shock

E.-aislamiento

-.- tb, neumonías estafilocócica, enfermedades infectocontagiosas (sarampión,varicela)

6.- FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION

Según criterios clínico radiológicos

-neumonía lobular o segmentaria-neumonía intersticial o neumonitis-neumonía lobulillar o bronconeumonía

Según complicaciones

-no complicadas-complicadas.- con derrames, abscesos, neumatoceles o neumotórax

7.-DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

-congénitas broncopulmonares

-cardíacas congénitas

- cardiovasculares adquiridas

- de obstrucción traqueobronquial

- diafragmáticas

- tumorales

- parasitarias

- inmunológicas

- hemosiderosis pulmonar

- sarcoidosis

- goodpasture

8.- ANAMNESIS

Enfermedad Actual

Forma de comienzo, tiempo de evolución , medicaciones previas al diagnóstico, alergias o intolerancias medicamentosas, internaciones previas , reiteración de infecciones respiratorias (altas o bajas), lugar de comienzo de los síntomas (domiciliaria, hospitalaria, comunidades cerradas, carácter epidemiológico, evaluar posibilidad de zoonosis.

Evaluar la condición real del paciente al comenzar la enfermedad.- edad, nutrición, medio socioeconómico, costo-beneficio de la internación, recursos para la misma

Antecedentes personales

Gestación e historia prenatal, historia alimentaria, inmunizaciones, crecimiento y desarrollo, intervenciones quirúrgicas.

9.- EXAMENFISICO

fiebre, tos, disnea, taquipnea,señalar FR, tiraje, aleteo nasal y quejido, cianosis, apneas,estado de conciencia,ortopnea,expectoración y signos de condensación, por ej .- disminución del la excursión del hemidiafragma afectado, vibraciones vocales aumentadas, matidez o submatidez, disminución del murmullo vesicular, estertores crepitantes, soplo tubario, pectoriloquia y pectoriloquia áfona.

La presentación clínica varía con la edad del paciente, la extensión de la enfermedad y el agente etiológico, siendo en los niños pequeños más inespecíficos los signos y síntomas focales y predominando el compromiso general.

10.-PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Hemograma y PCR Hemocultivos seriados ( 2 muestras con no menos de 1 hora de intervalo ) ,o cultivo

de líquido pleural

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

Rx AP de tórax en todos los casos Rx lateral de tórax, si fuera necesaria la localización topográfica Rx AP de tórax al mes de finalizado el tratamiento para comprobar ausencia de

secuelas y de procesos previos (por ej.-malformaciones) Ecografía ante la sospecha o para evaluación de derrame

PRUEBAS CONDICIONADAS A L A CLINICA

PPD 2UT PARA TB Cultivo de aspirado gástrico o Serología para Chlamydias y micoplasmas TAC en caso necesario

11.- TRATAMIENTO DE LAS NEUMONIAS

1.-NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

Indicaciones alimentarias.- usuales para sexo y edad, y solamente se interrumpirá en caso de insuficiencia respiratoria o ventilatoria NPO si FR 0-2 meses mas 60´ 2-12 meses mas 50´

1-4 años mas 40´

Considerar posibilidad alimentación por SNG

Hidratación .- debe ser lo suficiente para mantener al paciente normohidratado,considerar pérdidas insensibles (taquipnea,diaforesis,fiebre)

CSV.-FR, FC, TA, Temperatura Posición semisentado, cama 45 grados en lactantes O2 , si saturación de O2 menos de 90% Terapia respiratoria Aspiración de secreciones Broncodilatadores.- salbutamol 0,01-0,03 mg/k en 2 ml de solución fisiológica Antitérmicos-analgésicos NO dar sedantes ni antitusivos Manejo del derrame pleural con punción y/o drenaje Tratamiento antibiótico

EDAD INTERNACION AMBULATORIOMENORES DE 1 MES

AMPICILINA 150mg/k/d dividido en dosis según edadIV mas AMIKACINA 15 mg/k/d IV c/12h , o

CEFOTAXIME 100 MG/K/Dc/6-8h IV ,oCEFTRIAXONE 50-80 mg/k/dc/12-24h IV

1 MES A 3 MESES AMPICILINA 200 mg/k/d,Considerar uso de amikacina

En sépticos.-AMPICILINA 200 mg/k/d c/6hMAS CEFOTAXIME 150 mg/k/d c/6-8h ,u

OXACILINA 200 mg/k/d c/6h(sospecha Stafilococcus) , o

ERITROMICINA 40-50 mg/k/d c/6-8h IV , o CLARITROMICINA 15 mg/k/d(sospecha sd.neumonitis afebril)

3 MESES A 5 AÑOS AMPICILINA 200 mg/k/d c/6h IV

INMUNOCOMPROMETIDOS O SEPSIS

CEFTRIAXONA 100 mg/k/dc/12-24 h IV ,oCEFUROXIME 150mg /k/d c/8h IV ,oCEFOTAXIME 200mg/k/d

EN MAYORES DE 1 AÑOAMOXICILINA 80 mg/k/d, oAMPICILINA 100-150 mg/k/dc/6h VO

EN SOSPECHA DE NEUMONIA ATIPICA MAYORES 3 AÑOS.- MACROLIDOS

c/8h IV

MAYORES DE 5 AÑOS PENICILINA G 100000-400000 U/k/d c/4h IV ,oCEFUROXIMA 150 mg/k/d c/8h ,o CEFTRIAXONE 100 mg/k/dc/12-24h IV , oERITROMICINA 40-50 mg/dc/6-8h IV

AMOXICILINA 80 mg/k/d c/8h VO ,oAMPICILINA 100-150 mg/k/dc/6h VO ,oAMOXICILINA-CLAVULANICO45mg/k/d c/8-12 h VO ,oCLARITROMICINA 15/mg/k/dc/12h VO ,oAZITROMICINA 10 mg/k/d c/24 h , VO

TRATAMIENTO SEGÚN MICROORGANISMO

MICROORGANISMO IV VOSTREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

PENICILINA G 100000-400000U/K/d, c/4 h

PENICILINA V 100000 U/k/dc/6h

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTE

CEFTRIAXONE 100 mg/k/d, c/12-24h IV o IM ,oCEFOTAXIME 150mg/k/d,c/6-8 h *

AMOXICILINA-CLAVULANICO80 mg/k/d, c/8h

HAEMOFILUS INFLUENZAE TIPO b, BETALACTAMASA --

AMPICILINA 200 mg/k/dc/6 h

AMPICILINA 200 mg/k/dc/6h .oAMOXICILINA 80 mg/k/d, c/8h

HAEMOFILUS INFLUENZAETIPO b ,BETALACTAMASA POSITIVO

CEFUROXIME 100mg/k/dc/8h ,oAMPICILINA –SULBACTAN100-150 mg/k/d

CEFUROXIME AXETIL 40-50 mg/k/d, c/8-12 h ,oAMOXICILINA-CLAVULANICO45 mg/k/d, c/8-12h

MYCOPLASM NEUMONIAE ERITROMICINA 40-50 mg/k/d, c/6-8h

ERITROMICINA 40-50 mg/k/d, c/6-8h ,oCLARITROMICINA 15 mg/k/dc/12h ,oAZITROMICINA 10 mg/k/dc/24h

STREPTOCOCCUS GRUPO B PENICILINA G 100000 U/k/dc/4h

PENICILINA V 100000 U/k/dc/6h

STAPHILOCOCCUS AUREUS CEFALOTINA 100 mg/k/d, c/6h

CEFALEXINA 100 mg/k/d,c/6-8h

CHLAMYDIA TRACHOMATIS ERITROMICINA 40-50 mg/k/dc/6-8h

ERITROMICINA 40-50 mg/k/dc/6-8h ,oCLARITROMICINA 15 mg/k/dc/12h

*En pacientes con infecciones por S.pneumoniae que presentan alta resistencia a la penicilina, se debe asociar a las cefalosporinas de tercera generación la VANCOMICINA 40-60 mg/k/d, c/6h

CONSIDERACIONES EN CUANTO AL TRATAMIENTO

Duración total del tratamiento 10 días Duración con azitromicina 5 días Neumonías con derrame no menos de 14 días Neumonía por micoplasma 14 días Neumonía estafilocócica 21 días Se pasa a vía oral luego de 48 h afebril

TRATAMIENTO DE LAS NEUMONIAS HOSPITALARIAS

CON GERMEN AISLADO SIN GERMEN AISLADOASOCIAR 2 ANTIBIOTICAS BACTERICIDAS SEGÚN ANTIBIOGRAMA

CEFTRIAXONA 100 mg/k/d, c/12-24 h IV ,o

CEFOTAXIME 100-200 mg/k/d, c/8 h IV masAMIKACINA 15-20 mg/k/d, c/8h IV si es necesario en casos severos

12.- TRATAMIENTO POSTERIOR AL ALTA

INDICACIONES Y MEDICACIÓN

En el momento del alta del enfermo se especificará

Tiempo que le falta cumplir del tratamiento antibiótico Antibiótico, dosis, vía, horario en que se debe suministrarlo Tiempo de reposo absoluto y relativo que debe cumplir Oportunidad de retornar a actividades normales

13.- INTERCONSULTAS

Se las realizará con otras especialidades con motivo de:

Descartar otros diagnósticos Presencia de enfermedades concomitantes Establecer tratamiento en procesos de evolución desfavorable Derivación a UCI u otros servicios

14.-CONDICIONES DE ALTA:

--CLINICAS

Afebril durante 48 h después de retirada la medicación IV ,con buena tolerancia de la medicación oral o una vez finalizado el trat completo IV

Sin dificultad respiratoria

Con examen físico de tórax normal Sin patología agregada que requiera internación

--LABORATORIO

Si hubo cultivos positivos: negativización de los mismos Hemograma y eritrosedimentación normales

--RADIOGRAFICAS

La radiología no es imprescindible para el alta de la neumonía lobar o segmentaria Para la neumonía lobulillar o bronconeumonía se requerirá Rx con involución de

imágenes

15.-TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN

Neumonía lobular o segmentaria no complicada : 5-7 días Neumonía intersticial o neumonitis : 5-7d Neumonía lobulillar o bronconeumonía : 7-10días Neumonías complicadas : dependerá de la severidad de las mismas

16.-PRONOSTICO

Se consideran de buen pronóstico aquellas neumonías que no tengan los criterios sustentados más adelante

17.-FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

Recién nacidos o menores de 3 meses Desnutridos de grado III Inmunosuprimidos y agranulocitosis Septicémicos y en estado de shok Insuficiencia cardíaca descompensada Neumonías plurifocales difusas con sd. bronquiolítico Insuficiencia respiratoria o incapacidad ventilatoria que requieran ventilación

mecánica Infección respiratoria grave por gérmenes polirresistentes Neumonías con derrames que requieran drenajes prolongados Neumonías intrahospitalarias Niños con internaciones múltiples Niños con trastornos neurológicos que afecten deglución o mecánica respiratoria Niños pertenecientes a familias de mediano o alto riesgo Enfermedades pulmonares crónicas

18.-SEGUIMIENTO (PRIORIDAD DE LOS CONTROLES AL ALTA)

Seguimiento en consulta externa

Neumonía lobular o segmentaria : a las 48 horas y 30 días Neumonía lobulillar o bronconeumonía : a las 48 horas,7 y 30 días

Neumonías intrahospitalarias : idem. Neumonías residivantes y neumonías con imágenes secuelares

(neumatoceles,derrames): idem.

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