neumonias en el adulto.doc

7/23/2019 NEUMONIAS EN EL ADULTO.doc

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NEUMONIAS EN EL ADULTO

Carlos Sánchez David, MDOficina de Recursos Educacionales !E"A!EM

DEFINICION

El #$r%ino neu%on&a ' su sin(ni%o neu%oni#is se refiere a los )rocesos infla%a#arios del)aren*ui%ia )ul%onar+ Es#os #ras#ornos difieren as#an#e en funci(n del a-en#e causal, de losele%en#os )reci)i#an#es, del curso de la enfer%edad, de la )a#olo-&a ' del )ron(s#ico+

Las neu%on&as )ueden #ener su ori-en en una variedad de a-en#es infecciosos ' no infecciosos*ue inclu'en #o.inas inhaladas, ac#erias, virus, ric/e##sias, %ico)las%as ' hon-os+ Co%o lascausas %ás frecuen#es de neu%on&a son las ac#erias ' los virus se concre#ará en es#a -u&a locorres)ondien#e a ellos, con e.ce)ci(n de las %'coac#erias ' los -$r%enes *ue al#eran al)acien#e in%unoco%)ro%e#ido+ 0Cuadro No+12+

PATOGENESIS

La )a#o-$nesis de las neu%on&as de)ende de3

a+ Los %ecanis%os de defensa )ul%onares del hu$s)ed+ Las circuns#ancias de la ad*uisici(n de la infecci(nc+ El %odo de )ro)a-aci(n de la infecci(nd+ Las carac#er&s#icas del or-anis%o infec#an#e

Mecanismos de defensa + 4eneral%en#e los a-en#es infecciosos se in#roducen )or inhalaci(n+

Los )ul%ones #iene un sis#e%a de defensa )ara re)eler )osiles invasiones+ Es#os %ecanis%osco%ienzan )or la nariz ' la nasofarin-e donde *uedan a#ra)adas %uchas de las )ar#&culase.#ra5as+

El a)ara#o %ucociliar ' el %ecanis%o de la #os )ro#e-en con#ra los or-anis%os infecciosos *ueesca)an o sore)asan las v&as res)ira#orias al#as+ Los %acr(fa-os alveolares ' el sis#e%alinfá#ico son los res)onsales de la defensa en las v&as res)ira#orias dis#ales+ Sin e%ar-o,diversos or-anis%os )ueden eludir es#os %ecanis%os de )ro#ecci(n e inducir una infecci(n+

Las circuns#ancias a6o las cuales se ad*uiere una neu%on&a hacen *ue var&e el #i)o de

or-anis%o causal+ E6e%)lo de es#o son las e)ide%ias de influenza *ue facili#an la sore infecci(n)or el es#afilococo+ E#iol(-ica%en#e #a%i$n e.is#e una diferencia relacionada con el lu-ar dead*uisici(n de la )a#olo-&a, en )ar#icular con las neu%on&as ad*uiridas en la co%unidad versus



las neu%on&as in#rahos)i#alarias+ Las )ri%eras #ienen co%o a-en#es causales a los virus,%'co)las%as ' ac#erias )referen#e%en#e -ra%)osi#ivas, %ien#ras *ue las se-undasco%)ro%en#en con al#a frecuencia a los -$r%enes -ra%ne-a#ivos+ 0Cuadro No+72+

En cuan#o al %odo ' si#io de )ro)a-aci(n de la infecci(n es#e ca%ia con el a-en#e causal3

a+ El es)acio alveolar se ve %ás co%)ro%e#ido con las ac#erias -ra%)osi#ivas+ Las v&as de conducci(n a$rea son %ás afec#adas )or los -ra%ne-a#ivos ' el

es#afilococo *ue )os#erior%en#e lesionan el )aren*ui%ac+ El in#ers#icio es la zona )referida )or virus ' %'co)las%as causando una res)ues#a

difusa con )oca e.udaci(n ' consolidaci(n %oderada

Cuadro No+1

PRINCIPALES CAUSAS DE NEUMONIA

CAUSAS 8ACTERIANAS OTRAS CAUSAS

Microor-anis%os -ra%)osi#ivos

Streptococcus

Staphylococcus

Microor-anis%os-ra%ne-a#ivos

Klebsiella

Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae

Legionella

CAUSAS 9IRALES

9irus de influenza

9irus senci#ial res)ira#orio

9irus de )arainfluenza

Adenovirus

Mycoplasma pneumoniae

Infecciones )or rickettsias

9aricela

Rueola

As)iraci(n de con#enido -ás#rico

As)iraci(n de l&)idos

Neu%ocis#osis

Las carac#er&s#icas del or-anis%o infec#an#e )ar#ici)an en es#a res)ues#a ' es as& co%o los virus' el %'co)las%a usual%en#e no des#ru'en el se)#u% alveolar, aun*ue ocasional%en#e )uedencausar necrosis ' firosis+



"or el con#rario la neu%on&a deida a acilos -ra%ne-a#ivos o es#afilococos con frecuencia esnecro#izan#e,con des#rucci(n se)#al ' )aren*ui%a#osa ' for%aci(n de ascesos+ Es#o :l#i%o eses)ecial%en#e carac#er&s#ico de los or-anis%os anaer(icos+

El i%)ac#o de las infecciones )ul%onares sore la funci(n )ul%onar de)ende de la localizaci(n '

e.#ensi(n de la infla%aci(n ' del es#ado )revio del )ul%(n de cada )acien#e+ "or e6e%)lo, una#ra*ueoron*ui#is en un )acien#e enfise%a#oso o ron*u&#ico cr(nico )uede desencadenar unainsuficiencia res)ira#oria a-uda al au%en#ar el #raa6o res)ira#orio, la de%anda %e#a(lica 'al#erar la relaci(n ven#ilaci(n)erfusi(n+

Cuadro No+7

ENFERMEDADES PREDISPONENTES A NEUMONIAS ESPECIFICAS

EN!ERMEDAD

Influenza

Enfise%a o ron*ui#is cr(nica

Alcoholis%o

!irosis *u&s#ica

"ro#einosis alveolar

A4ENTE ETIOLO4ICO

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

Hemophilus influenzae

Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Nocardia asteroides

DIGNOSTICO

"ara es#alecer un dia-n(s#ico correc#o el %$dico dis)one de diversos )rocedi%ien#os *ue seclasifican en #res ca#e-or&as3 12 )rocedi%ien#os sencillos ' sin ries-o )ara el )acien#e *uesu-ieren el dia-n(s#ico )ero no lo es#alecen 0his#oria cl&nica, e.a%en f&sico, radio-raf&a del #(ra.' cuadro he%á#ico2; 72 )rocedi%ien#os no invasivos con ries-o %&ni%o 0-ra% de es)u#o, cul#ivode es)u#o, he%ocul#ivo, )rueas serol(-icas2; <2 )rocedi%ien#os invasivos *ue es#alecen en unal#o )orcen#a6e el dia-n(s#ico 0as)iraci(n #rans#ra*ueal, #oracocen#esis, io)sia )leural,

firoroncosco)ia, io)sia )ul%onar a cielo aier#o2+ En es#a ca#e-or&a se incor)oran la io)siaas)iraci(n )or %edio del firoroncosco)io ' la #rans#orácica )or %edio de a-u6a evi#andorecurrir a la io)sia )ul%onar a cielo aier#o+

En un servicio de ur-encias el =sine *ua non= )ara es#alecer el dia-n(s#ico es la his#oria cl&nica,un e.a%en #orácico cuidadoso, la radio-raf&a del #(ra., el -ra% de es)u#o ' el cuadro he%á#ico+

Historia clnica 3 Es i%)or#an#e esclarecer el inicio del )roceso 0circuns#ancias, fiere, escalofrio,dolor, carac#er&s#icas de la #os2, con#ac#os )revios con a-en#es f&sicos o con individuos enfer%os;e.is#encia de enfer%edades conco%i#an#es 0diae#es, alcoholis%o2+

E!amen fsico del t"ra!3 Cons#a#ar la e.is#encia de3



a+ Au%en#o de la frecuencia res)ira#oria+ Cianosisc+ Incre%en#o del fr$%i#o #ac#il ' vocald+ Sonido %a#e a la )ercusi(ne+ Roncus

f+ !ro#is )leural-+ "ec#orilo*uia

Radio#rafa del t"ra!3 En #odas las neu%on&as ha' anor%alidades visiles ' aun*ue $s#as no)er%i#en es#alecer un dia-n(s#ico e#iol(-ico, el análisis cuidadoso del )a#r(n radiol(-ico ' sudis#riuci(n ana#(%ica )er%i#e sos)echar el a-en#e causal+

a+ "a#r(n alveolar+ Co%o resul#ado del ac:%ulo de l&*uido infla%a#orio en los es)aciosa$reos dis#ales del )ul%(n

+ "a#r(n in#ers#icial o re#icular en donde las so%ras confor%an una red de o)acidadeslineares

c+ "a#r(n nodular+ El %e6or e6e%)lo es la #uerculosis %iliar )ero a %edida *ue crecen losn(dulos ori-inan la a)ariencia de vidrio es%erilado

d+ "a#r(n ronconeu%(nico+ El infil#rado for%a )arches si-uiendo la dis#riuci(n de las v&asa$reas de conducci(n

e+ Neu%on&a loar+ Es la condensaci(n *ue co%)ro%e#e un l(ulo has#a alcanzar lasu)erficie )leural

f+ Neu%on&a necro#izan#e+ En es#e )roceso neu%(nico se oservan una o varias cavidadesde ascesos )ul%onares

Gram de es$%to3 Las ac#erias coloreadas de ):r)ura, -ra%)osi#ivas %ás i%)or#an#es en eles)u#o son los neu%ococos, es#afilococos, ' es#re)cocos+ Las coloreadas de ro6o ' rosadas,-ra%ne-a#ivas %ás frecuen#e%en#e de#ec#adas son las hemophilus ' klebsiellas+ La #inci(n deles)u#o )ara su in#er)re#aci(n si-ue las si-uien#es )au#as3

a+ Más de 7> c$lulas e)i#iales )or ca%)o de a6o )oder si-nifica *ue la %ues#ra es saliva+ Moco con )ocos )oli%orfonucleares si-nifica %ues#ra inadecuada o neu%on&a no

ac#erianac+ 4randes can#idades de )oli%orfonucleares si-nifica un )roceso su)ura#ivod+ 4ran n:%ero de cocos -ra%)osi#ivos 0en cadena2 ' acilos -ra%ne-a#ivos si-nifican

un )roceso anaer(ico

El c%adro &em'tico )er%i#e valorar la -ravedad de la infecci(n+

As$iraci"n transtra(%eal+ Dee ser realizada )or un %$dico e.)er#o+ Es un )roceso en el cualse )unciona la %e%rana crico#iroidea ' se in#roduce un ca#$#er de )olie#ileno den#ro de la#ra*uea )ara in'ec#ar soluci(n salina 07 a ? c%<2+ Se as)ira )os#erior%en#e ' se env&a allaora#orio )ara #enci(n ' cul#ivo de la %ues#ra+ La sensiilidad es del @? con falsos ne-a#ivosen )acien#es *ue )revia%en#e han reciido an#ii(#icos+ La es)ecificidad es del @>, con falsos)osi#ivos deidos a la colonizaci(n #ra*ueoron*uial+

SINDROMES CLINICOS

Una ca#e-orizaci(n cl&nica :#il de las neu%on&as se funda%en#a en dos ele%en#os3 la facilidad deo#enci(n de es)u#o ' el #i)o de -$r%en vis#o en el es)u#o+



NEUMONIAS SIN PRODUCCION DE ESPUTO

NEUMONIA "OR MBCO"LASMA

Incidencia + Alrededor del 7> de las neu%on&as+

Halla)#os clnicos+ Es frecuen#e en 6(venes; )rovoca ro#es end$%icos en escuelas ' cuar#eles%ili#ares+ La #os es seca ' )ersis#en#e, se aco%)a5a de cefalea+ El e.a%en f&sico es )ore ensi-nos+

Halla)#os de la*oratorio+ El leuco-ra%a es#á den#ro de l&%i#es nor%ales; el e.a%en direc#o deles)u#o revela flora nor%al ' s(lo la )resencia de a-lu#ininas al fr&o ' los an#icuer)os es)ec&ficosco%)ruean el dia-n(s#ico+ La radio-raf&a del #(ra. %ues#ra e.#ensos infil#rados difusos+

Tratamiento+ La eri#ro%icina o la #e#raciclina son los an#ii(#icos de elecci(n, a dosis de ?>>%- horas duran#e 1 d&as+ La #e#raciclina no será usada en %u6eres e%arazadas, en )eriodo

de lac#ancia o en ni5os %enores de 17 a5os+

NEUMONIA 9IRAL3 IN!LUENFA

Incidencia + Se )resen#a duran#e el )eriodo de lluvias+

Halla)#os clnicos+ An#eceden#e de una infecci(n viral de las v&as a$reas su)eriores+ !iere deco%ienzo s:i#o, #os seca, %ial-ias, cefalea ' )os#raci(n 0#a*ui)nea ' cianosis2+

Halla)#os de la*oratorio+ El leuco-ra%a es hai#ual%en#e nor%al, aun*ue )uede haerleuco)enia o leucoci#osis+ La radio-raf&a de #(ra. %ues#ra un infil#rado alveolar difuso+ Es raro elco%)ro%iso )leural+ En un << de los casos es#a neu%on&a se soreinfec#a con un -$r%enac#eriano+ Cerca del ?> de los casos el a-en#e e#iol(-ico es el neu%ococo, en un 7> eles#afilococo ' en un 1> el Hemophilus influenzae.

Tratamiento+ Es sin#o%á#ico+ La a%an#idina, si se ad%inis#ra )recoz%en#e, )uede reducir loss&n#o%as+ En los ancianos es aconse6ale ordenar an#ii(#icos an#es *ue ha'an )rueas desoreinfecci(n ac#eriana con una #era)ia *ue cura los es#afilococos resis#en#es a la )enicilina 'a los %icroor-anis%os -ra%ne-a#ivos frecuen#es+

NEUMONIAS CON PRODUCCION DE ESPUTO

8ACTERIAS 4RAM"OSITI9AS

a2 Streptococcus pneumoniae 0Neu%on&a neu%oc(ccica2

Incidencia+ Es el res)onsale de casi el @> de las neu%on&as ad*uiridas en la co%unidad ' el1> de los in#rahos)i#alarias+ Su )a#o-enicidad ' virulencia es#án influidas )or fac#ores delhu$s)ed 0insuficiencia cardiaca, as)lenia *uir:r-ica, hi)o-a%%a-louline%ia2+

Halla)#os clnicos+ !iere al#a 01>>2; dolor #orá.ico de #i)o )leur&#ico 0G>2; #os )roduc#iva0H@2 ' es)u#o =herru%roso= 0G?2+ El individuo )arece a-uda%en#e enfer%o ' #a*ui)neico con

eviden#es si-nos de condensaci(n en el e.a%en del #(ra.+



Halla)#os de la*oratorio+ El leuco-ra%a se5ala una leucoci#osis+ La radio-raf&a del #(ra.%ues#ra un infil#rado loar o se-%en#ario, con derra%e )leural en un > de los casos+ El -ra%de es)u#o es i%)or#an#e en el enfo*ue dia-n(s#ico ' #era)$u#ico %os#rando au%en#o de los)oli%orfonucleares con los clásicos di)lococos -ra%)osi#ivos+ El cul#ivo del es)u#o s(lo es)osi#ivo en el <? de los casos+

Tratamiento+ Consis#e ásica%en#e en el uso de )enicilina 'a sea )rocainica @>>+>>> U+ cada17 horas, o cris#alina >>+>>> u I9 cada horas+ En los )acien#es al$r-icos a la )enicilina ladro-a indicada es la eri#ro%icina 7?>?>>%- 9O c horas )or 1> d&as o even#ual%en#e laclinda%icina+

E,ol%ci"n+ Los s&n#o%as %e6oran a las < horas de haer iniciado el #ra#a%ien#o, )eroa)ro.i%ada%en#e el ?> de los )acien#es re*uieren d&as )ara sen#irse %enos enfer%os+ Losinfil#rados )ara*ui%a#osos de la radio-raf&a del #(ra. usual%en#e desa)arecen en#re la ' @a+se%ana+

2 Staphylococcus aureus+ 0Neu%on&a es#afilococcica2

Es#e -$r%en )uede lle-ar a las v&as res)ira#orias 'a sea )or inhalaci(n co%o en el caso de lainfecci(n )or influenza, o )or v&a he%á#ica co%o acon#ece en los #o.ic(%anos o en lasse)#ice%ias )or ascesos en la )iel ' la endocardi#is+

C%adro clnico+ !iere, #os ' dolor )leur&#ico en )acien#es dia$#icos o con falla renal cr(nica+"os#erior%en#e a)arecen la disnea ' la #a*ui)nea, la cianosis laial ' de los lechos un-ueales, la)roducci(n de es)u#o verde a%arillen#o ' la he%o)#isis+

Halla)#os de la*oratorio+ La leucoci#osis no sore)asa los 1?+>>> lancos%%+

Radiol(-ica%en#e, la neu%on&a )or S. aureus hai#ual%en#e se )resen#a co%o unaronconeu%on&a con condensaci(n )aran*ue%i#osa -eneral%en#e de dis#riuci(n se-%en#aria+A %enudo e.is#e cier#o -rado de cola)so ' ausencia de ronco-ra%a a$reo lo cual refle6a elaundan#e e.udado infla%a#orio *ue ocu)a las v&as res)ira#orias+ En el ?> de los casos laenfer%edad es ila#eral con for%aci(n de ascesos+ La neu%on&a de ori-en he%a#(-eno)roduce un )a#r(n radiol(-ico de %asas %odulares %:l#i)les con ordes %al definidos *ue)ueden hacerse confluen#es, o erosionar el árol ron*uial ' )roducir cavidades con niveleshidroa$reos+

La confir%aci(n del dia-n(s#ico se asa en la )osi#ividad del he%ocul#ivo, del cul#ivo del l&*uido)leural o de #e6ido )ul%onar+ La )resencia de S. aureus en un cul#ivo de es)u#o dee )lan#ear la)osiilidad de una neu%on&a deida a es#e or-anis%o+

Tratamiento+ "ues#o *ue la %a'or&a de infecciones )or es#afilococos son causadas )or-$r%enes resis#en#es a la )enicilina se inicia el #ra#a%ien#o con una )enicilina se%isin#$#icaresis#en#e a la )enicilinasa 0O.acilina 17 -rs I9 cada horas2+ La al#erna#iva es la vanco%icina01- I9 cada 17 horas2+ La an#iio#ico#era)ia se dee con#inuar al %enos dos se%anas enenfer%edad no ac#er$%ica ' seis se%anas en neu%on&a ac#er$%ica+

c2 Streptoccoccus pyogenes 0Neu%on&a es#re)#ococcica2



Se considera una sore infecci(n co%:n )os#influenza si%ilar a la de la neu%on&aes#afilococcica+

C%adro clnico+ !iere, #os, dolor )leur&#ico asociado a un an#eceden#e recien#e de farin-i#is+ Eles)u#o es )urulen#o ' ocasional%en#e es#á #e5ido de san-re+ Son infrecuen#es los si-nos de

condensaci(n ' los fro#es )leurales+

Halla)#os de la*oratorio+ Leucoci#osis %oderada 0a)ro.+ 17+>>>%%2, elevaci(n de los #&#ulosde an#ies#re)#olisinas ' he%ocul#ivos frecuen#e%en#e ne-a#ivos+ La radio-raf&a del #(ra. %ues#rainfil#rados alveolares -eneral%en#e en los l(ulos inferiores+

Tratamiento+ El an#ii(#ico de elecci(n es la )enicilina cris#alina 0>>+>>> u I9 cada horas2duran#e dos se%anas+ En )acien#es al$r-icos a la )enicilina se e%)lea la eri#ro%icina+

8ACTERIAS AERO8ICAS 4RAMNE4ATI9AS

Cons#i#u'en el 7 de las neu%on&as ad*uiridas en la co%unidad ' el > de lasin#rahos)i#alarias+

a2 Hemophilus influenzae

Es frecuen#e%en#e de#ec#ado en ancianos ' en )acien#es con ron*ui#is cr(nica+

Halla)#os clnicos+ La )resen#aci(n cl&nica de la neu%on&a )or H. influenzae no escarac#er&s#ica+ Los s&n#o%as inclu'en #os )roduc#iva, dolor #orácico, fiere, disnea ' escalofr&os+En un al#o )orcen#a6e se a)recian si-nos de condensaci(n+

Halla)#os de la*oratorio+ Leucoci#osis+ Radiol(-ica%en#e se descrien dos )a#rones3ronconeu%on&a difusa ' condensaci(n loular+ En la %a'or&a de los casos se co%)ro%e#envarios l(ulos con )referencia )or el l(ulo su)erior+ En 1< de los casos a)arece derra%e)leural 'a sea co%o e%)ie%a o lo %ás co%:n, co%o derra%e es#$ril+

Tratamiento+ El fár%aco indicado es la a%)icilina a dosis de ?>> %- cada horas+ El 1? delas ce)as )roducen e#alac#a%asa ' )or ende son resis#en#es a es#e an#ii(#ico+ El cefuro.i%e0G?> %- cada @ horas2, el a%o.icilinclavulana#o 0?>> %- cada @ horas2 ' a%)icilinsulac#a%01,? - cada @ horas2 son la al#erna#iva )ara es#os casos+

2 Klebsiella pneumoniae

Se ad*uiere en la co%unidad ' a)arece en )olaciones ancianas o deili#adas con an#eceden#esde alcoholis%o, enfer%edad )ul%onar cr(nica o diae#es+ Tiene )redo%inio en ho%res+ Si sead*uiere in#rahos)i#alaria%en#e co%)ro%e#e a )acien#es con enfer%edades %ali-nas o *uees#án en la unidad de cuidados in#ensivos reciiendo #era)ia res)ira#oria 0neulizaciones2+

Halla)#os clnicos+ "resen#aci(n s:i#a de fiere, escalofr&os, #os )roduc#iva, dolor )leural ')os#raci(n+ Severa dificul#ad res)ira#oria con frecuen#es si-nos de condensaci(n+

Halla)#os de la*oratorio+ Es)u#o es)eso, )e-a6oso, con es#rias de san-re+ Recuen#o de

leucoci#os variales, oscilando desde una e.#re%a leucoci#osis a leuco)enia+ En un 7? de loscasos el recuen#o de lancos es nor%al+ La radio-raf&a del #(ra. revela un )a#r(n de



condensaci(n alveolar con )redilecci(n )or los l(ulos su)eriores+ Es co%:n oservar i%á-enesde ascesos e i%á-enes cavi#arias+

Tratamiento+ Una cefalos)orina con un a%ino-luc(sido #ienen un efec#o sin$r-ico con#ra laklebsiella 0e6+ cefazolina 1- horas )aren#eral%en#e ' -en#a%icina o #ora%icina @>%- cada @

horas2+ La funci(n renal dee ser %oni#orizada cuidadosa%en#e+ Las cefalos)orinas de #ercera-eneraci(n 0e6+ cef#ria.ona2 son %u' ac#ivas con#ra es#e -$r%en+

c2 Escherichia coli

Es un acilo aeroio -ra%ne-a#ivo *ue ocasional%en#e )roduce neu%on&a )or as)iraci(n o )orv&a he%a#(-ena en )ersonas *ue #ienen infecciones )redis)onen#es, urinarias o di-es#ivas+"a#ol(-ica%en#e a)arece una neu%on&a he%orrá-ica difusa *ue con frecuencia se localiza enlos l(ulos inferiores+

Halla)#os clnicos+ "os#raci(n, fiere, disnea, #os )roduc#iva ' dolor )leural+ "uede haer

radicardia rela#iva )ara el -rado de elevaci(n de la #e%)era#ura+ Son infrecuen#es los si-nos decondensaci(n )aren*ui%a#osa+

Halla)#os de la*oratorio+ Leucoci#osis+ La radio-raf&a del #(ra. %ues#ra zonas deronconeu%on&a a %enudo en los l(ulos inferiores+ En cerca del ?> de los casos ha' derra%e)leural 0e%)ie%a2+

Tratamiento+ Una cefalos)orina %ás un a%ino-luc(sido es el es*ue%a usual+ La a%)icilina adosis de ?>>%- I9 cada horas suele ser #a%i$n eficaz+

d2 Pseudomonas aeruginosa

Es#e acilo -ra%ne-a#ivo crece )rinci)al%en#e en los %edios l&*uidos e%)leados )araes#erilizar los e*ui)os hos)i#alarios ' en los neulizadores ane.os a los ven#iladores %ecánicos+Causa una neu%on&a con -rave necrosis focal ' he%orra-ia+ En la au#o)sia frecuen#e%en#e secons#a#an derra%es )leurales he%orrá-icos o )urulen#os+ Es#a clase de neu%on&a sueleaco%)a5arse de una lesi(n cu#ánea carac#er&s#ica3 el ec#i%a -an-renoso+

Halla)#os clnicos+ El )acien#e se ve #(.ico, a*ue6a escalofr&os, fiere ' disnea+ Las alzasferiles a %enudo se )roducen )or la %a5ana; el dolor )leural es infrecuen#e ' el es)u#o esaundan#e ' #e5ido de san-re+

Halla)#os de la*oratorio+ La radio-raf&a del #(ra. revela )redilecci(n )or el l(ulo inferior confrecuen#e co%)ro%iso de a%os )ul%ones+ El )a#r(n radiol(-ico de)ende de la v&a de en#radade la infecci(n+ Las neu%on&as )or as)iraci(n se )resen#an con i%á-enes de condensaci(n 'co%o consecuencia de la necr(sis )ul%onar se for%an ascesos de diverso #a%a5o+ Lasneu%on&as he%a#(-enas #&)ica%en#e son ila#erales ' se )resen#an con un )a#r(n %odular+ Encual*uier si#uaci(n )uede haer derra%es )e*ue5os+

Tratamiento+ La #era)ia co%inada es la %ás indicada con el fin de o#ener siner-is%o, sine%ar-o la cef#azidi%a 1- I9 cada 17 horas, es la dro-a %ás usada en la ac#ualiadad+

ANAERO-IOS



Los anaeroios son la flora )redo%inan#e en las secreciones orafarin-eas+ "or lo #an#o, la v&a deinfecci(n )or es#os -$r%enes es la as)iraci(n+ E.is#en cua#ro )a#rones de infecci(n3 12neu%oni#is a-uda; 72 neu%on&a necro#izan#e; <2 asceso )ul%onar ' 2 e%)ie%a+ Todos es#ánrelacionados en#re s& )ues#o *ue una neu%on&a a-uda si no se #ra#a, evoluciona a un )rocesonecro#izan#e *ue se )uede localizar, dando ori-en a un asceso *ue al ro%)erse hacia el

es)acio )leural )roduce un e%)ie%a+

Halla)#os clnicos+ Tos )roduc#iva con es)u#os de %al olor, dolor )leur&#ico; si e.is#e un ascesola res)iraci(n es anf(rica o cavernosa+

Halla)#os de la*oratorio+ Una %ues#ra o#enida )or )unci(n #rans#ra*ueal )er%i#e su cul#ivo enun a%ien#e )ara anaeroiosis+ "ara o#ener un resul#ado ()#i%o la %ues#ra se dee llevar allaora#orio en 6erin-as sin aire+ Las infecciones )ul%onares anaer(icas *ue a)arecen en)acien#es hos)i#alizados -eneral%en#e son de #i)o %i.#o ' con frecuencia se encuen#ranStaphylococcus o acilos -ra%ne-a#ivos+ Los %icroor-anis%os %ás i%)or#an#es son elacteroides melaninogenicus ' el !usobacterium nucleatum ' los es#ro)#ococos anaer(icos

)ro)ios de la flora e.is#en#e en la orofarin-e+ En el caso de enfer%edades ado%inales co%o laos#rucci(n ado%inal o ciru-&a, una causa frecuen#e de infecci(n es el . fragilis.

Tratamiento+ La %a'or&a de los %icroor-anis%os, con e.ce)ci(n del . fragilis son sensiles ala )enicilina 4+ ' la carenicilina+ Casi #odos, inclu'endo el . fragilis son sensiles alcloranfenicol ' a la clinda%icina+ El %e#ronidazol es eficaz con#ra la %a'or&a de los anaer(icosinclu'endo del . fragilis+ En la neu%on&a a-uda se reco%ienda la )enicilina cris#alina 7 %illonesde unidades I9 cada horas; en la neu%on&a necro#izan#e ' el asceso )ul%onar se )rescrie)enicilina cris#alina %ás %e#ronidazol o cloranfenicol+ Es aconse6ale )rac#icar unafiroroncosco)ia an#e la )resencia de un asceso )ara descar#ar un cuer)o e.#ra5o o unalesi(n %ali-na+ En el e%)ie%a anaer(ico, la %aniora #era)e:#ica %ás i%)or#an#e es el drena6eadecuado )or %edio de un #uo #orácico+ Se u#ilizan dosis al#as de )enicilina cris#alina 0<%illones de unidades cada horas2, %ás clinda%icina >> %- I9 cada horas o %e#ronidazol,1? %-/- horas, I9+

SITUACIONES ESPECIALES

NEUMONIAS RECURRENTES

Son los %:l#i)les ' re)e#i#ivos e)isodios neu%(nicos en un %is%o )acien#e lo *ue oli-a a)rac#icar una evaluaci(n %ás cuidadosa+ Los es#udios indican *ue el 7? de es#os enfer%os

adolecen ad'acen#e%en#e de ron*ui#is cr(nica, enfise%a, falla cardiaca o ron*uiec#asias+ El<? #ienen una enfer%edad sis#$%ica co%o alcoholis%o, diae#es o cáncer ' el <@ a%as)a#olo-&as+ En es#os )acien#es la firoroncosco)ia es %anda#oria+

SINDROME DEL LO8ULO MEDIO

Es un #$r%ino *ue se a)lica a la a#elec#asia recurren#e del l(ulo %edio+ En es#e s&ndro%ee.is#en #res causas *ue e.)lican la )$rdida de volu%en de es#a )ar#e del )ul%(n3

a+ Lesiones endoron*uiales *ue os#ru'en co%)le#a o )arcial%en#e la v&a a$rea con lasusi-uien#e a#elec#asis e infecci(n

Cuadro No+<



ANTI-IOTICOTERAPIA EN LAS NEUMONIAS -ACTERIANAS

A#ente etiol"#ico .a+ Elecci"n /a+ Elecci"n

4ra%"osi#ivos

Streptococcus pneumoniae "enicilina Eri#ro%icina

Steptpcoccus pyogenes "enicilina Cefalos)orina

Staphylococcus aureus "enicilina Se%i 9anco%icina

sin#$#ica

4ra%Ne-a#ivos

a%ino-luc(sido

Hemophilus influenzae A%)icilina Cefuro.i%e

Klebsiella pneumoniae Cefalo#ina %as Cef#rio.onaEcherichia coli Cefalos)orina %ás A%)icilina

a%ino-luc(sido

Pseudomonas aeruginosa Cef#azidi%a A%ino-luc(sido

%ás carenicilina

+ Infecciones cr(nicas *ue ori-inan adeno)a#&as hiliares *ue co%)ri%en el ron*uio dell(ulo %edio

c+ Infecci(n cr(nica del l(ulo %edio *ue conduce a la des#rucci(n de la ar*ui#ec#ura

alveolar+

El dia-n(s#ico se hace con la radio-raf&a del #(ra.+ Cuando se )roduce el cola)so #o#al no seoserva la cisura %enor en la )laca "A, deido a *ue el l(ulo %edio se cola)sa %edial%en#econ#ra la so%ra cardiaca+ En la )laca la#eral el l(ulo cola)sado a)arece co%o una densidadlineal+ La confir%aci(n de las causas del s&ndro%e se hace funda%en#al%en#e con lafiroroncosco)ia+

NEUMONIA POR ASPIRACION

La as)iraci(n de con#enido -ás#rico ocurre con rela#iva frecuencia en )acien#es severa%en#e

enfer%os+ Los fac#ores )redis)onen#es inclu'en al#eraciones %en#ales, anes#esia -eneral,



#ra*ueos#o%&a e in#uaci(n naso-ás#rica+ Las consecuencias de la as)iraci(n de)ende de lana#uraleza del con#enido -ás#rico3

a+ En#re %a'or sea el ,ol%men as)irado, %a'or será el da5o causado+ La acide) -ás#rica causa infla%aci(n con e.udaci(n, dis%inuci(n de surfac#an#e ' %a'or

ries-o de a#elec#asisc+ Las $artc%las ali%en#icias inician una reacci(n -ranulo%a#osad+ Las *acterias de las secreciones orofarin-eas co%)lican la res)ues#a infla%a#oria

La as)iraci(n es causa de fiere ' de la a)arici(n de infil#rados )ul%onares+ La )resencia deroncoes)as%o e hi)o.e%ia su-ieren el dia-n(s#ico *ue evoluciona hacia un cuadro deneu%oni#is ' una infecci(n ac#eriana+ La consolidaci(n a)arece rá)ida%en#e aco%)a5ada de#os )roduc#iva ' es)u#o )urulen#o+ Los cul#ivos de es)u#o %ues#ran en el < de los casos floraaer(ica, en el G anaeroios ' en el <> flora %i.#a+

El #ra#a%ien#o inicial de la as)iraci(n consis#e en la a)licaci(n de l&*uidos )aren#erales,

o.i-enaci(n ' ven#ilaci(n si es necesaria+ Los cor#icoes#eroides son su-eridos aun*ue no ha'da#os conclusivos de su efec#ividad+ Los an#ii(#icos )rofilác#icos #a%i$n son aconse6alesaun*ue no e.is#e una evidencia ri-urosa de su a)licaci(n+ Una vez dia-nos#icada la infecci(n seindica el uso de )enicilina cris#alina con clinda%icina o cloranfenicol+

Ac#ualizada a

DESARROLLO

Definición

La Presión Arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área

de la pared arterial y se expresa a través de las diferentes técnicas de medición como PA

sistólica PA diastólica y PA media! (")(#)($%)

&on frecuencia se se'ala que la misma es controlada por el gasto cardaco y la resistencia

periférica total ya que como se sae ésta es igual al producto de amas! *n cierto sentido este

planteamiento es correcto sin emargo ninguno de ellos la controla de manera asoluta porque a su vez estos dependen de muc+os otros factores fisiológicos como por ejemplo,

-A./0 &A123A&0 (-&), *stá determinado por la frecuencia cardaca y la fuerza de

contracción estos a su vez están en función del retorno venoso que depende de otros factores

como son, la actividad constrictora o dilatadora de las venas la actividad del sistema renal

etc!!!

1*.3./*4&3A P*135*13&A /0/AL (1P/), 2ependerá de la actividad constrictora o

dilatadora de las arteriolas del eje renina angiotensina y de la propia magnitud del -& entre

otros!

*n consecuencia el -& y la 1P/ son operadores para el control de la PA 6 que se deen a



sistemas de mecanismos de regulación más complejos relacionados entre s y tienen a su cargo

funciones especficas! (")(#)

3ndice

Sistemas de control

.on m7ltiples los mecanismos fisiológicos conocidos que intervienen en el control de la PA y

que al mantener una estrec+a interrelación garantizan la +omeostasis del organismo! (")(#)

*stos sistemas de control son,

$!8 Los nerviosos act7an rápidamente (segundos)

•

Barorreceptores.• Quimiorreceptores.

• Respuesta isquémica del sistema nervioso central.

• Receptores de baja presión.

0tros mecanismos de respuesta rápida

• Participación de los nervios y músculos esqueléticos.

• Ondas respiratorias.

9!8 .istema de regulación de acción intermedia (minutos)!

• Vasoconstricción por el sistema renina angiotensina.

• Relajación de los vasos inducido por estrés.

• ovimiento de los l!quidos a través de las paredes capilares.

• Vasoconstrictor noradrenalina"adrenalina

• Vasoconstrictor vasopresina.

:!8 ;ecanismos a largo plazo (+oras y das)

• #ontrol Renal

.istema renal8lquidos corporales.istema renina angiotensina aldosterona!

• Otros.

PAPEL DEL SISTEMA NERVIOSO (SN) EN EL CONTROL RAPIDO DE LA PA

<na de las funciones más importantes del sistema nervioso es la de producir aumentos rápidos

de la PA! &on este fin las funciones vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del .4 simpático

son estimuladas y se produce in+iición recproca de las se'ales in+iidoras vagales

parasimpáticas los dos efectos se unen y producen aumento de la PA! (#)!

http://www.sld.cu/libros/hiperten/indice.html




0curren los siguientes camios,

$8 &ontracción de casi todas las arteriolas!

• $umenta la RP% ""& $umenta la P$

98 &ontracción de otros grandes vasos en particular las venas!

• 'espla(amiento de la sangre )acia el cora(ón ""& $umento del volumen de llenado ""&

$umento de la *uer(a de contracción del miocardio ""& $umento de la P$.

:8 *l corazón es estimulado por el .4A (autónomo) directamente!

• $umento de la *uer(a de bombeo ""& $umento de la *recuencia card!aca "& $umento de la

*uer(a de contracción "& $umento de la P$

<n ejemplo importante de la capacidad del .4 para aumentar la PA es el aumento que tiene

lugar durante el ejercicio fsico y en situaciones de terror! (#)

*=*1&3&30, >ay vasodilatación local de los vasos musculares por aumento del metaolismo

celular con aumento del flujo sanguneo y de la PA por activación tamién de las áreas motoras

del .4 sustancia reticular activador del tronco encefálico y áreas vasoconstrictoras y

cardioaceleradoras del centro vasomotor! (#)($%)($9)!

1*A&&304 2* ALA1;A,

*n situaciones de alarma (terror) 8? aumenta la PA! La reacción de alarma tiene comofinalidad proporcionar una cantidad suficiente de sangre a cualquier m7sculo del organismo

por si fuera necesario responder a un peligro! (#)

A parte de estas funciones del .4& en situaciones de ejercicio o de alarma existen los

mecanismos reflejos de retroalimentación negativa! (#)!

$81*5L*=0 @A1011*&*P/01 0 P1*.011*&*P/01,

.e estimula con PA de % a $B% mm>g y se encuentran localizados en las paredes de las

grandes arterias, aórticas y carotdeas y son sensiles a camios de presión responden con

mayor eficacia a los aumentos ruscos de PA sin que se excluya su funcionamiento en cadasde la misma! *l aumento de la PA in+ie el centro vasomotor ular y excita el vago todo esto

conlleva a la vasodilatación periférica la disminución de la frecuencia cardaca y la fuerza de

contracción con la consiguiente disminución de la PA por disminución de la 1P/ y

disminución del -&! (#)($%)!

Función del los barorreceptores durante los cambios de postura:

Ponerse de pie +ace que la PA en la caeza y parte alta del cuerpo disminuya y esto puede

causar pérdida del conocimiento se estimulan los arorreceptores que desencadenan un reflejo

inmediato que produce una fuerte descarga simpática a todo el organismo reduciendo al



mnimo la presión en la caeza y parte superior del cuerpo! (#)

5unción amortiguadora,

&omo el sistema arorreceptor se opone a la disminución o aumento de la PA muc+as vecesrecie el nomre de sistema amortiguador de la presión!

*l sistema arorreceptor tiene poca o ninguna importancia en el mecanismo a largo plazo

porque se adaptan de $ a 9 das! (#)!

2- MECANISMO DE LOS !IMIO""ECE#$O"ES:

.on células quimiosensiles localizadas en cuerpos aórticos y carotdeos que tienen una

adecuada irrigación sangunea y le permite detectar modificaciones en la concentración de

oxgeno dióxido de carono e +idrógeno o sea disminución de la concentración de oxgeno y

el aumento de las concentraciones de dióxido de carono e +idrógeno deido al descenso de laPA!

Las se'ales transmitidas desde los quimiorreceptores al centro vasomotor lo estimulan y

aumenta la actividad simpática conjuntamente con el aumento del -& la 1P/ y la PA! *ste

reflejo contriuye a normalizar la PA cuando la PA media se encuentra por deajo de

B%mm>g! (#)($%)

:81*&*P/01*. 2* @A=A P1*.304,

1eflejos auriculares y de las arterias pulmonares, /anto las aurculas como las arterias

pulmonares tienen receptores de estiramiento llamados receptores de aja presión! 2etectan

camios de presión por aumento de volumen en las zonas de aja presión desencadenando

reflejos paralelos a los arorreceptores!

1eflejos auriculares +acia los ri'ones, 1eflejo de volumen

a. +l aumento de volumen en las aur!culas, provoca dilatación re*leja de las arteriolas a*erentesde los ri-ones y otras arteriolas peri*éricas.

b. +l aumento de volumen de las aur!culas transmite se-ales al )ipotlamo, lo que disminuye la $'/ 0vasopresina1, )ay disminución de la reabsorción de agua.

c. 2a disminución de la resistencia peri*érica de la arteriola a*erente provoca un aumento de la

intensidad del *iltrado glomerular con disminución del volumen sangu!neo, disminución del 3#volviendo a sus valores normales y disminuyendo la P$. 0410561

"81*.P<*./A 3.C<*;3&A 2*L .4&,

4ormalmente la mayor parte del control nervioso de la PA se lleva a cao por reflejos que se

originan en los arorreceptores quimiorreceptores y receptores de aja presión! .in emargo

cuando el flujo sanguneo en el centro vasomotor disminuye lo astante para causar carencia

nutricional es decir para producir isquemia cereral estas neuronas se estimulan provocando

vasoconstricción intensa y la PA sistémica aumenta rápidamente!

.e estimula con cifras de presión menores de % mm>g6 su mayor grado de estimulación escon PA de $D a 9% mm>g! *s un control de urgencia de la PA! .e denomina en ocasiones



mecanismo de control de la presión para Eresistir +asta el 7ltimo minutoE! (#)($%)!

PA1/3&3PA&304 2* 4*1F30. G ;<.&<L0. *.C<*L*/3&0. *4 *L &04/10L 2*

LA P1*.304 A1/*13AL!

1eflejo de compresión adominal, *stimulación del sistema vasoconstrictor simpático

vasomotor y otras zonas de la sustancia reticular del tallo cereral transmiten impulsos por los

nervios esqueléticos a todos los m7sculos del cuerpo fundamentalmente a los m7sculos de la

prensa adominal produciéndole un aumento del tono muscular que conlleva la compresión de

los reservorios venosos del adomen que desplazan la sangre al corazón con aumento del -& y

de la PA! (#)

345L<*4&3A 2* LA. 042A. 1*.P31A/013A. *4 LA P1*.304 A1/*13AL!

&on cada ciclo respiratorio la PA aumenta y disminuye unos " a mm>g de forma ondulatoria

lo que origina las llamadas ondas respiratorias de la PA! .on el resultado de diferentes efectosalgunos de ellos de naturaleza refleja!

5. 7mpulsos nacidos en el centro respiratorio pasan al centro vasomotor con cada ciclorespiratorio.

8. +n la inspiración, la presión intratorcica es ms negativa y los vasos sangu!neos del tóra9 sedilatan. +sto disminuye el volumen de sangre que regresa al cora(ón i(quierdo y de la P$ pordisminución del 3#.

:. 2os cambios de presión en los vasos del tóra9 estimulan los receptores auriculares yvasculares de estiramiento.

*l resultado neto durante la respiración normal suele ser,

• $umento de la P$ durante la parte inicial de la espiración.

• 'isminución en el centro del ciclo respiratorio.

*xisten mecanismos que tienen un tiempo para actuar +asta de :% minutos y se les denomina

de acción intermedia como son,

FA.0&04/13&/01 1*434A 8 A4-30/*4.34A!

*n $B#B @ergman y colaoradores encontraron que el extracto de ri'ón contena renina!

$#:" 88? -oldlatt y colaoradores demostraron que al contraer la arteria renal se produca

>/A por lieración de renina!

$#D% 88?.e reconocieron dos tipos de angiotensina 3 y 33! Angiotensina 3 (decapéptido) y 33

(octopéptido) formada a partir de la angiotensina 3 por acción de la enzima convertidora

(Ac*) y esta es la forma activa!

Posteriormente se descure la angiotensina 333 que es un fuerte vasocontrictor activo y

estimula la médula suprarrenal lierando aldosterona! (D)

*l sistema renina8angiotensina (.1A) es un elemento importante de los mecanismos



interrelacionados que regulan la +emodinámica y el equilirio de agua y electrolitos! (D)(B)

Los factores que activan el sistema son, la disminución del F. la presión de perfusión renal o

de concentración de sodio en plasma!

Los que in+ien el sistema son los factores que aumentan estos parámetros! (ver esquema H$)

(D)

*l factor limitante en la formación de angiotensina 33 es la producción de renina y la fuente

principal es el ri'ón! *s sintetizado almacenado y secretado en la circulación arterial renal por

las células yuxtaglomerulares que se encuentran en las paredes de la arteriola aferente a su

entrada en el glomérulo!

*squema H$

La renina y otros componentes de este sistema tamién se encuentran en el .4&! (-oodman y-ilman $##:) (D)! /amién pueden estimular la secreción de renina!

La lieración de noradrenalina a partir de las terminaciones nerviosas simpáticas

postganglionares en respuesta a estmulos dolorosos! Las prostaglandinas en particular P-3 9!

(D)($9)

5<4&304*. 2*L .1A (D)

• +*ecto sobre el ;<# ""& aumento del consumo de agua y mayor secreción de vasopresina.

• #ontracción de arteriolas y capilares 0aumento de la RP%1 y aumento de la P$.

• 2igera venoconstricción 0aumento del 3#1

• +stimula el cora(ón.

• =acilitación de transmisión simptica peri*érica ""& aumento de liberación de noradrenalina.

• $umento de la retención de agua y electrolitos.

• +stimula s!ntesis y secreción de aldosterona.

*stas dos 7ltimas funciones por ser mecanismos renales a largo plazo la veremos más adelante!

;*&A43.;0. 2* 1*LA=A&304 2* L0. FA.0. 342<&320. P01 *./1*.!

&uando la PA es demasiado alta los vasos se distinguen por aumentar la distensión cada vez

mas por lo tanto la PA en los vasos tiende a normalizarse puede servir como un sistema

tampón que funciona a plazo medio para regular la PA! (#)

;0F3;3*4/0 2* L0. L3C<320. A /1AF*. 2* L0. &AP3LA1*.!

&uando la PA disminuye entra lquido del espacio tisular a la circulación aumenta el F. y la

PA!

*xisten otros mecanismos que act7an en minutos como son,

;*&A43.;0 FA.0&04/13&/01 401A21*4AL34A8A21*4AL34A!

http://www.sld.cu/libros/hiperten/esquema1.html




Al disminuir la PA se estimula el sistema nervioso simpático este estimula la secreción de

noradrenalina y adrenalina de la médula suprarrenal las cuales pasan al torrente circulatorio y

provocan en él los mismos efectos de la estimulación simpática directa!

*ste mecanismo tiene la importancia de que amas +ormonas pueden llegar por la circulacióna diferentes vasos muy peque'os que carecen de inervación simpática como las metarteriolas

y provocan su efecto vasoconstrictor con aumento de la 1P/ que produce aumento de la PA!

;*&A43.;0 FA.0&04/13&/01 2* LA FA.0P1*.34A!

*n la actualidad se piensa que este mecanismo puede compensar el reve perodo de latencia

del mecanismo arorreceptor ya que en ausencia de éste el efecto vasoconstrictor de esta

+ormona es tan potente que puede incrementar las cifras de la presión media entre :D8:%

mm>g por lo que su efecto aumenta la 1P/!

La vasopresina no solo tiene este efecto sino que además tiene una acción directa sore losri'ones para disminuir la excreción de agua por lo que recie el nomre de +ormona

antidiurética (A2>) y participa en la regulación a largo plazo de la PA!

>asta aqu +emos visto algunos mecanismos de control rápido e intermedio de la PA por lo

que pasaremos a analizar los mecanismos de control a largo plazo de la misma!

;*&A43.;0 PA1A *L &04/10L A LA1-0 PLAI0 2* LA P1*.304 A1/*13AL!

*l sistema fundamental para el control de la PA a largo plazo lo es el mecanismo renal de los

lquidos corporales!

*ste mecanismo tiene un elemento central o propio que es la diuresis o natriuresis por presión!

.in emargo se +an a'adido a este sistema ásico m7ltiples y refinados mecanismos que lo

+acen más eficaz y preciso! (#)

;*&A43.;0 2* 23<1*.3. G 4A/13<1*.3. P01 P1*.304!

&omienza su acción entre las tres y cuatro +oras de iniciada la variación de la PA y se va

+aciendo más efectiva en das y semanas +asta que la presión regresa a su estado inicial!(#)

Efectos !emodin"micos #$e se %onen de manifiesto

<n incremento de la PA desencadena una pérdida del volumen del lquido extracelular (L*&)

deido a un incremento en la eliminación de agua y sales todo lo cual provoca una

disminución del volumen sanguneo (F.) por tanto del retorno venoso (1F) y del -& lo cual

provocará una autorregulación vascular local con la consecuente disminución de la resistencia

periférica y la PA!

A$menta la PA &' Prdida de LEC %or el a$mento de la eliminación de a$a * sal &'

Dismin$ción del VS &' Dismin$ción del RV &' Dismin$ción del +C * a$torre$lación local

,asc$lar con dismin$ción de la RPT * la PA

*n la figura siguiente mostramos un método gráfico que se puede emplear para analizar el



control de la PA por el sistema ri'ón8lquidos corporales! 1ecie el nomre de curva de

excreción renal o función renal!(#)

*ste se asa en dos curvas separadas que +acen intersección entre s,

$! &urva de eliminación renal de agua y sal!

9! &urva o lnea que representa la ingesta de agua y sal!

*l 7nico punto en el que la ingesta se iguala a la excreción es el punto de equilirio que

equivale a la PA media normal de $%% mm>g!

0sérvese que a una PA de D% mm>g la excreción urinaria de agua y sales es esencia igual a

cero!

A 9%% mm>g es de seis a oc+o veces lo normal!

&<1FA 2* 5<4&304 1*4AL

<n aumento de la PA equivale a un aumento de la excreción renal de agua y sales +asta que se

regula la PA!

Aunque el mecanismo renal de los lquidos corporales tiene una respuesta potente a las

variaciones de la PA nunca transcurre aisladamente sino que se acompa'an de otros factores

que potencializan su acción! (#)

.3./*;A 1*434A8A4-30/*4.34A8AL20./*104A *4 *L &04/10L A LA1-0

PLAI0 2* LA PA!

*ste mecanismo está conformado por tres funciones dos le corresponden a la angiotensina 33 y

la tercera a la aldosterona!

*l primer control que ejerce la angiotensina 33 fue el ya explicado anteriormente el efecto

vasoconstrictor generalizado que conlleva a un aumento de la 1P/! (#)($9)($:)

*l segundo efecto es una acción directa sore el ri'ón que es muc+o más potente que el de la

aldosterona y que provoca una retención de sodio y agua lo cual +ace que aumente el F. 1Fy por tanto el -&! (#)($9)

*l papel de la aldosterona es mediado por la angiotensina 33 la que estimula la corteza

suprarrenal provocando un aumento en la secreción de aquella la que ocasiona a nivel del

t7ulo contorneado distal un intercamio de potasio por sodio y con esto la retención de agua

con el consiguiente aumento del -& por los mecanismos ya conocidos! (#)($9)

0tro factor que potencia el mecanismo renal de los lquidos corporales es la excitación o

in+iición del sistema simpático el cual una vez estimulado es capaz de aumentar o disminuir

el flujo renal con la consiguiente estimulación del .1A aldosterona y la puesta en marc+a de

los diferentes procesos +emodinámicos ya analizados! (#)($9)

http://www.sld.cu/libros/hiperten/renal.html

http://www.sld.cu/libros/hiperten/renal.html



A continuación analizaremos dos sistemas +ormonales que participan aunque a7n no de

manera muy clara en la regulación de la PA el sistema Jalicrena8Jinina (.KK) y el sistema de

las prostaglandinas!

.3./*;A KAL3&1*34A 8 K3434A!

*xisten dos sistemas K8K uno plasmático y otro glandular y difieren tanto en sus propiedades

fsico8qumicas como en el tipo de Jininas que lieran as como tamién en la susceptiilidad

a su in+iidor natural! *l primero tiene un rol fundamental en la coagulación sangunea y la

firinolisis y una acción despreciale seg7n se plantea en el control de la presión sangunea

por lo que nos referimos al .KK renal!

*stas sustancias no sólo +an sido aisladas del ri'ón y medidas en la orina sino tamién en

glándulas como las salivales y el páncreas etc!!! (D)($:)

A nivel renal la sntesis ocurre a partir de la pre8Jalicrena la cual se activa y forma laJalicrena que actuando sore el Jininógeno de ajo peso molecular (K@P;) lo convierte en

Jalidina y sore el de alto peso molecular (KAP;) en radiJinina además la acción de

aminopeptidasas sore la Jalidina la convierte tamién en radiJinina y amos la Jalidina y la

radiJinina son inactivados por las Jininasas 3 y 33 (esta 7ltima es la misma enzima

convertidora de la angiotensina) en péptidos inactivos! ($:)

/odo lo anterior queda resumido en el es%uema &2'

*l rol fisiológico que tiene asignado este sistema incluye la modulación del flujo sanguneo

renal (5.1) y la regulación de la excreción de sodio es por tanto que incremento o

disminuciones de la PA desencadenaran respuestas de activación o in+iición de este sistema!

($:)

*squema H9

Las Jininas plasmáticas son vasodilatadoras potentes aumenta la permeailidad capilar 88?

aumenta la lieración de +istamina por los mastocitos 88? disminuye la 1P/ y la PA por la

dilatación de las arteriolas sistémicas! ($:)

.3./*;A 2* LA. P10./A-LA4234A.!

*l sistema recie este nomre porque fueron las prostaglandinas los primeros metaolitos

conocidos del ácido araquidónico se identificaron originalmente en el lquido seminal y se

pensó que eran segregados por la próstata! Posteriormente se identificaron otros metaolitos y

se supo que provenan de dos vas de sntesis, el sistema ciclooxigenasa y el lipooxigenasa! (D)

($")($)

A continuación expresamos esquemáticamente la sntesis de estas sustancias!

*squema H:

&omo se puede apreciar el ácido araquidónico es separado de los fosfolpidos de la memranacelular por la fosfolipasa A9 y se convierte en un eicosanoide por la acción de la







lipooxigenasa o en un prostanoide por la acción de la ciclooxigenasa! ($")

.eguidamente a la formación del endoperóxido cclico P- -9 se sintetiza la prostaglandina

>9 las cuales darán lugar a las P- clásicas 29 *9 59 alfa 39 y al tromoxano A9!

Las P- tienen una acción muy florida en el organismo pero la más relacionada con el control

de la PA son los efectos vasodilatadores de la P- *9 y la P- 39 y las vasoconstrictoras de la

P- 59 alfa y el /x A9! Además la P- 39 aumenta el flujo renal y la P- *9 es natriurética e

impide el transporte de agua estimulado por la vasopresina! ($")

Lo más importante a nuestro entender es la interrelación que existe entre los .1A8aldosterona

.KK y prostaglandinas como sistemas de contraalanceo en la +omeostasis del organismo!

($)

*squema H"

3ndice

-isio%atolo.a

2espués de +aer estudiado los diferentes mecanismos fisiológicos de control de la PA

podemos pasar a analizar los diferentes factores que actualmente se plantean que intervienenen la patogenia de la >/A!

2*5343&304,

.e acepta como >/A a la elevación crónica de una o de las dos presiones arteriales sistólicas o

diastólicas (0;.)! (")()($D)($)

&LA.353&A&304,

La >/A se puede clasificar de tres maneras distintas! ($D)($),

• Por el nivel de la lectura de la P$.

• Por la importancia de las lesiones orgnicas.

• Por la etiolog!a.

Por el ni,el de la lect$ra de la %resión arterial ! ($D)

PA (mm>g) &ategora

PA Diastólica







MBD PA normal

BD8B# PA normal alta

#%8## >/A ligera (estado 3)

$%%8$%# >/A moderada (estado 33)

N $$% >/A severa (estado 333)

PA Sistólica

M$:% PA normal

$:%8$:# PA normal alta

$"%8$D# >/A ligera (estado 3)

$%8$# >/A moderada (estado 33)

N $B% >/A severa (estado 333)

Por la im%ortancia de las lesiones óranicas se di,iden en/

5ase 3 33 y 333!

5ase 3! 4o se aprecian signos ojetivos de alteración orgánica!

5ase 33! Aparecen por lo menos uno de los siguientes signos de afección orgánica!

5. 2a )ipertro*ia ventricular i(quierda 0/V71 es detectada por rayos >, electrocardiograma 0+?31 y

ecocardiogra*!a.8. +strec)e( *ocal y generali(ada de las arterias retinianas.:. Proteinuria y ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma o uno de ellos.

5ase333! Aparecen sntomas y signos de lesión de algunos órganos a causa de la >/ en

particular,

5. #ora(ón@ 7nsu*iciencia ventricular i(quierda 07V71.8. +ncé*alo@ /emorragia cerebral, cerebelar o del tallo ence*lico@ +nce*alopat!a )ipertensiva.:. =ondo de ojo@ /emorragia y e9udados retineanos con o sin edema papilar. +stos son signos

patognomónicos de la *ase maligna 0acelerada1.

>ay otros cuadros frecuentes en la fase 333 pero no tan claramente derivados de manera directa



de la >/ estos son,

5. #ora(ón@ $ngina pectorisA in*arto agudo del miocardio 07$1.8. +ncé*alo@ %rombosis arterial intracraneana.:. Vasos sangu!neos@ $neurisma disecante, arteriopat!a oclusiva.. Ri-ón@ 7nsu*iciencia renal.

&lasificación .eg7n la *tiologa!

5. ;ecundaria.8. Primaria.

3ndice

Hipertensión Arterial Secundaria

*s la +ipertensión de causa conocida aproximadamente se encuentra entre el D y el $%O! *s

importante diagnosticarla porque en algunos casos pueden curarse con ciruga o con

tratamiento médico especfico! (")(#)

$. +stos pueden ser por carga de volumen con aumento del l!quido e9tracelular 02+#1.B. Por vasoconstricción que da un aumento de la RP%.#. Por combinación de sobrecarga de volumen y vasoconstricción.

&ausas más frecuentes de >/ secundaria!

$! 8 1enales

*nfermedad del Parénquima

• <e*ritis crónica.

• +n*ermedad poliqu!stica.

• +n*ermedad del colgeno vascular.

• <e*ropat!a diabética.

• /idrone*rosis.

• 3lomerulone*ritis aguda.

1enovascular

• #ualquier lesión que obstruya las arterias renales, tanto grandesA como c)iquitas.

• +stenosis renal.

• 7n*arto renal y otros.

/rasplante renal!

/umores secretores de renina!

9!8 *ndocrinas

.uprarrenales

• =eocromocitoma.





• $ldosteronismo primario.

• "Producción e9cesiva de@ 'O# y 5CO/"'O# y otros mineralocorticoides.

• /iperplasia suprarrenal congénita

• ;!ndrome de #us)ing por tumoración suprarrenal, por tumores )ipo*isarios.

/umores cromafines extrasuprarrenales!>iperparatiroidismo!

Acromegalia!

:!8 >/ por emarazo!

"!8 &oartación de la aorta!

D!8 /rastornos neurológicos!

• /% intracraneana.

• #uadriplej!a.• +nvenenamiento por plomo.

• ;!ndrome de 3uillain"Barré.

!8 Post8operatorio!

!8 5ármacos y sustancias qumicas!

• #iclosporina.

• $nticonceptivos orales.

• 3lucocorticoides.

•ineralocorticoides.

• ;impaticomiméticos.

• %iramina e in)ibidores de la $O.

B!8 /óxicas

• Plomo.

• %alio.

• ercurio.

A!8 >ipertensión causada por exceso de lquido extracelular (L*&)!

La >/ causada por sorecarga de volumen se puede dividir en dos etapas,

5. Resultado del aumento de los volúmenes y el 3# produce aumento de la P$.8. +l aumento de la RP% secundariamente a un mecanismo de autorregulación tisular que

también conlleva al aumento de la P$. +ste aumento de la RP% se produce después deocurrida la /%$.041

a) >/A por sorecarga de volumen en pacientes con ri'ón artificial!

&uando el paciente se somete a diálisis es necesario llevara la normalidad los lquidos

corporales o sea eliminar la cantidad apropiada de sal y agua! .i aumenta el L*& produce el

aumento de la PA por el aumento del -& posteriormente el mecanismo autorregulador



devuelve el -& a sus valores normales y aumenta la 1P/ y produce el aumento de la PA! (#)

) Aldosteronismo primario, La >/A por sorecarga de volumen causado por exceso de

aldosterona y otros esteroides!

*n el a'o $#D: &onn comunicó este sndrome clnico (aldosteronismo primario) acompa'ado

de +ipoJaliemia causado por un adenoma funcionante de la corteza suprarrenal!

Aumento de la retención de sal y agua

Aumento de la excreción de potasio e +idrógeno

Aumento del -& y secundariamente el aumento de la 1P/!

@!8 >/A causada por el aumento de la 1P/ ,

$) Administración continua de un agente vasoconstrictor o por secreción excesiva de un agente

de este tipo por las glándulas endocrinas por ejemplo,

Angiotensina 33

4oradrenalina

Adrenalina

a) 5eocromocitoma,

/umor de la médula suprarrenal que secreta adrenalina y noradrenalina por las células

cromafines a partir del AA!

/irosina que produce vasoconstricción! *l aumento de la 1P/ produce aumento de la PA!

) /umor en las células yuxtaglomerulares que lieran gran cantidad de renina o cuando se

infunde de forma continua angiotensina +ay,

• $umento de la RP% que produce el aumento de la P$

• 'isminución ligera del volumen sangu!neo 0V;1

• 'isminución del 3#.

2isminución del F., La angiotensina desva la curva de función renal +acia la derec+a donde

la presión es más alta y esto causa diuresis y natriuresis de presión! La disminución del -& es producida por efecto constrictor arteriolar intenso! (#)

9) >/A de -oldlatt, unirrenal y irrenal!

>arry -oldlatt estudió por primera vez el aspecto cuantitativo más importante de la >/

producida por constricción de la arteria renal por el mecanismo renina8angiotensina! ($)(D)(#)

a) <na disminución del flujo sanguneo renal produce aumento de la renina aumenta la

angiotensina 33 produce el aumento de la PA!

) <n aumento del L*& en el transcurso de varios das produce el aumento del F.!



La presión aórtica dee incrementarse por encima de lo normal logrando que la PA distal a la

zona de la ligadura se eleve lo suficiente para que produzca excreción urinaria normal

posteriormente aumenta la 1P/ y produce el aumento de la PA!

$ra etapa, Aumenta la 1P/ por vasoconstricción desencadenada por la angiotensina!

9da etapa, Aumenta el F. y el -& ocasionando >/A por sorecarga de volumen!

*n este estudio se extirpó un ri'ón y se colocó una ligadura en la arteria renal del otro ri'ón!

:) >/A de -oldlatt con dos ri'ones,

.e contrae la arteria de un ri'ón y la otra se mantiene normal!

*l ri'ón isquémico produce renina y el aumento de la angiotensina 33 que alcanza el ri'ón

opuesto este retiene sal y agua que produce el aumento de la PA! ($)(D)(#)

&!8 0tros tipos de >/ causada por cominación de sorecarga de volumen y vasoconstricción!

$!8 &oartación de la aorta, >/A en la parte superior del cuerpo!

&uando esto ocurre la mayor parte de la perfusión de la parte inferior del cuerpo es realizada

por colaterales existiendo un incremento de la resistencia vascular entre la aorta superior e

inferior! >ay constricción por encima de las arterias renales la presión en amos ri'ones cae

aumentando la secreción de renina y de angiotensina 33 produciéndose una >/ aguda en la

parte superior del cuerpo deido a los efectos vasoconstrictores!

*n pocos das tiene lugar una retención de sal y agua de forma que la >/A en la parte inferior

del cuerpo se normaliza y en la parte superior persiste!

9!8 >/A en toxemia del emarazo!

La +ipertensión inducida por el emarazo es una enfermedad que afecta alrededor del $%O de

todas las gestantes en el mundo! *l modo en que el emarazo agrava la +ipertensión es una

cuestión a7n no resuelta a pesar de decadas de investigaciones intensivas y los trastornos

+ipertensivos contin7an perteneciendo a los prolemas más importantes no resueltos en

ostetricia!

.e +an esozado una serie de teorias para justificar la aparición y permanencia de esta entidad

cualquiera de ellas dee considerar la oservación de que la +ipertensión inducida o agravada

por el emarazo tiene una proailidad muc+o mayor de desarrollarse en la mujer que,

5. +st e9puesta a las vellosidades coriónicas por primera ve(.

8. +9ceso de vellosidades corionicas, como en el caso de gemelos y mola )idati*orme.

:. Presenta una en*ermedad vascular pree9istente.

. +st predispuesta genéticamente al desarrollo de )ipertensión durante el embara(o.



*n investigaciones realizadas por als+ se demostró que en la preeclanpsia la producción de

prostaciclina se incuentra disminuida en grado significativo y el tromoxano A9 esta

aumentado lo que explica como es conocido ya la producción de un tono vasoconstrictor

elevado y aumento de la sensiilidad a la perfusión de angeotensina 33!

Las endotelinas son vasoconstrictores potentes y es posile que desempe'en un papel en la

etiologa de la +ipertensión!&omo se explica posteriormente se +an identificado tres

endotelinas (;astrogiannis y cols $##$ &larJ $##9 4ova $##$ .c+iff $##9 y cols

oservarón que la endotelina $ entá aumentada en las mujeres normotensas esten o no en

traajo de parto y encontrarón concentraciones a7n más elevadas en mujeres preeclámpsicas!

*n estudios realizados se determino que el óxido ntricoque es un vasodilatador potente

cuando esta ausente o disminuido puede desempe'ar tamién un papel en la etiologa de la

+ipertensión inducida por el emarazo!

.e plantea por algunos autores que el engrosamiento de las memranas glomerulares +ace quedisminuya el filtrado glomerular y produce el aumento de la PA!

:!8 >/ neurógena , formas agudas de >/A!

&ausada por estimulación poderosa del .4.!

*jemplos,

• 2as producidas por sección de los nervios barorreceptores o )a( solitario, esto e9cita el centro

vasomotor y el aumento de la P$.

• #uando una persona se e9cita por cualquier motivo o a veces en los estados de ansiedad, seestimula el ;<; en e9ceso con disminución del =;R y aumento de la P$.

"!8 >/ neurógena crónica, *stimulación poderosa del .4.!

*jemplos,

• %ensión nerviosa prolongada puede condicionar un incremento duradero de la estimulación

simptica de los vasos sangu!neos y de los ri-ones y por tanto elevación crónica de la P$.

• $ctivación del ;<; durante per!odos breves con disminución del =;R, aumento de la RP% y

aumento de la P$.041

Hipertensión Arterial Primaria

La >/A primaria idiopática o esencial se dice que aproximadamente del #% al #DO de todas

las personas que presentan >/A tienen >/A primaria! *ste término significa simplemente que

no se conoce causa orgánica evidente! 1ecientemente la 0;. está considerando que se +an

acumulado suficientes conocimientos sore las causas de la >/ lo cual justificara aandonar

el término de esencial y utilizar mejor el de primaria! (:)(")()

La etiopatogenia no se conoce a7n pero los distintos estudios indican que los factores

genéticos y amientales juegan un papel importante en el desarrollo de la >/ primaria! ($)(")



()()($9)

A continuación relacionamos diferentes teoras que aordan tan compleja enfermedad!

1. Factores genéticos.2. Factores alimentarios.3. Factores ambientales.4. Factores psicosociales.5. Síndrome de estrés y adaptativo de Selye.6. Teoría neurovisceral de iasni!ov.". #ones de sodio$potasio y la %T&asa. 'tros iones.(. )isbalance en la relaci*n +&c $ %&c.,. Sistema renina$angiotensina$aldosterona.1-. &rostaglandinas.11. Sistema !alicreína $ !inina.12. etabolismo de los glcidos.13. S/S.

14. 0ndotelinas.

0tros factores,

• Sedentarismo.

• Tabauismo.

La oesidad y el +áito de fumar se plantea por la organización panamericana de la salud

(0P.) que pueden intervenir para explicar entre el $% y el$DO de las variaciones de este

fenómeno en la polación general! ()()

5actores genéticos y amientales!

La teora que primero y con más fuerza irrumpió en el campo cientfico acerca de este

fenómeno fue la planteada por Platt en la década del Q% donde propona la existencia de un

gen dominante aislado! PicJering reatió la misma y planteó la existencia de influencias

genéticas m7ltiples la cual tuvo mayor aceptación!

*n realidad se +an realizado diferentes estudios que refuerzan el papel de la +erencia!

Además se +a encontrado una correlación más estrec+a entre la PA de los padres y de sus +ijos

naturales que con la de sus +ijos adoptados compartiendo todos las mismas circunstancias

amientales!

A+ora ien R &uál pudiera ser ese factor genético que parece existir y que posiilita la

aparición de la enfermedad S

*xisten varios planteamientos al respecto pero +ay dos que parecen tener mayor fuerza!

<no que plantea que las personas propensas a padecer de >/ primaria son las que nacen con

una anomala de la función renal relacionada con la reasorción de sodio!

*l otro aoga por que existe una anomala congénita a nivel de la memrana celular que afecta



la A/Pasa sodio8potasio!

A7n no se +a definido exactamente cuál es el prolema ni tampoco la importancia de los

factores amientales y la +erencia sin emargo es de gran utilidad para el médico!()

8 *stalecer una vigilancia sore la descendencia directa y los parientes más cercanos de los

pacientes +ipertensos!

8 *vitar en lo posile los factores amientales que agraven la >/A de estos pacientes como

son,

• Obesidad.

• %abaquismo.

• #onsumo e9cesivo de alco)ol, sodio, calor!as yaguas blandas.

• Vida sedentaria.

• Ruidos e9cesivos 0estrés ambiental1.

.eguidamente analizaremos dos teoras que aunque diferentes presentan puntos de contacto!()

.ndrome de estrés y adaptativo de .elye!

*sta teora tiene su punto de partida en las demostraciones de &annon ( los estmulos externos

activan al .4. y la secreción de adrenalina por la médula suprarrenal con el consiguiente

efecto sore el aparato cardiovascular ) .elye plantea que los mecanismos de defensa del

organismo que dependen fundamentalmente de la corteza suprarrenal responden a las

tensiones (estmulos externos) con una +iperactividad de la glándula que puede llegar a la

cronicidad y provocar la >/A!

/eora neurovisceral de ;iasniJov

;iasniJov se'ala que la soretensión neuropsquica provoca agotamiento de los centros

corticales de regulación vascular lo cual intensifica las influencias presoras sore la región

+ipofisiaria diencefálica incrementándose a su vez la actividad del .4 vegetativo

especialmente del simpático y finalmente el aumento de la actividad de este sore los vasos

sanguneos!

&omo puede apreciarse amas teoras parten de una misma causa los estmulos externos

(estrés soretensión) lo cual desencadena una +iperactividad simpática que por diferentes vas

provoca la >/A!()

3ones de sodio! Potasio y la A/Pasa sodio8potasio!

.0230!

2eido a la creencia de que el ingreso excesivo de sodio contriuye a la >/ se +an pulicado

miles de estudios experimentales clnicos y epidemiológicos!

&ualquier teora sore la patogenia de la >/A primaria tiene que justificar el +ec+o de que la

ingesta de grandes cantidades de sodio en la dieta es un factor importante pero no suficiente!



*n animales (ratas) con predisposición a la >/A se presenta esta al aumentar el consumo de

sodio! Pero no ocurre igual en aquellos animales que no son susceptiles a la sal +ec+o

demostrado por 2al+ en sus investigaciones y confirmado por otros autores!

Por otra parte en las ratas con >/ espontánea de Kyoto que se considera lo más similar a la>/ +umana no +a podido demostrarse una sensiilidad neta a la sal!

;7ltiples revisiones epidemiológicas relacionan la ingestión de sodio con la >/A, las

personas que ingieren menos de D%8D mmol de sodio por da la >/ es escasa o nula!

.e plantea que alrededor del %O de los pacientes +ipertensos son sensiles a la sal mientras

que el resto no se le modifica su enfermedad! ($)()

Por otra parte estudios clnicos +an demostrado que cuando la ingestión de sodio en la dieta

disminuye suele producirse un descenso de la PA!

Además se conoce que una carga de sodio produce camios ioqumicos y fisiológicos en el

organismo que podran explicar el efecto +ipertensor del sodio como por ejemplo,

• +n ratas, al aumentar el consumo de sodio disminuye la acumulación tisular de catecolaminas,

con un aumento de la actividad del ;< simptico.

• +l aumento de sodio en la pared de las arteriolas de personas y animales )ipertensos, )ace

que se incremente la respuesta vasocontrictora de estas.

Para tratar de explicar todos los +allazgos de las investigaciones sodio e +ipertensión en la

actualidad se plantean varias teoras! ($)(D)

$!8 3ncapacidad del ri'ón para excretar de forma adecuada el sodio o pacientes no

moduladores! ($)

.e plantea que el mecanismo primario de sensiilidad a la sal en unos pacientes puede

consistir en un prolema del ri'ón para excretar sodio de manera adecuada secundario a un

trastorno de las respuestas vasculares de la suprarrenal y el ri'ón a la angiotensina 33 frente a

los camios en la ingestión del sodio!

4ormalmente la ingestión de sodio modula las respuestas vasculares de amos órganos a la

+ormona o sea al disminuir el sodioen la dieta la respuesta suprarrenal aumenta y la

vascularrenal disminuye6 al aumentar el consumo de este ión suceden los efectos opuestos! *n

este sugrupo de+ipertensos no existe este ajuste o sea no +ay modulación de la respuesta de

amos órganos y se le denominan no moduladores!

9!8 2efecto de la memrana celular para el transporte de sodio!

*xisten m7ltiples planteamientos al respecto por ejemplo,

>eagerty plantea que es un defecto de la memrana celular +eredado que provoca disminución

de la actividad de la A/Pasa sodio8potasio 8? aumentan las concentraciones intracelulares de

sodio! 0tros plantean que es un defecto generalizado dela memrana celular de muc+as



células especialmente de la musculatura lisa vascular 8? aumento intracelular de este!

:!8 3n+iidor de la A/Pasa sodio8potasio!

.e plantea que exista un factor de in+iición en el plasma de pacientes +ipertensos!

Por otra parte se +a demostrado que en presencia de una carga de sal y un defecto en la

capacidad del ri'ón para excretarla puede ocurrir un aumento secundario de factores

natriuréticos circulantes que in+ie la A/Pasa sodio8potasio! *l in+iidor de la oma es la

llamada +ormona natriurética es secretada por células auriculares y renales en el aumento de

la PA y en respuesta al aumento del volumen del L*& que tratara de reducir in+iiendo la

oma a nivel renal lo cual provocará natriuresis disminuye la reasorción de cloruro de sodio

8? aumento de la secresión de &l4a con aumento del 5- aumento de la excreción de agua se

in+ie la secresión de A2> y se restalece el volumen del L*&! Al mismo tiempo ella in+ie a

nivel de la musculatura lisa vascular la salida de sodio aumentan las concentraciones de calcio

intracelular aumenta el tono vascular y la 1P/! ($9)($")

*l resultado final de estas teoras es un incremento de las concentraciones intracelulares de

calcio con aumento de la respuesta vascular! ($)()

Por 7ltimo podemos concluir que o ien sea de forma +eredada o adquiridaen los pacientes

+ipertensos +ay un aumento en las concentraciones de sodio intracelular!($")

P0/A.30

>ace más de D% a'os se sugirió que un elevado contenido de potasio en la dieta podra ejercer

un cierto efecto anti+ipertensivo en el +omre por producir vasodilatación 8? disminución de

la 1P/! <na disminución en los ingresos de potasio 8? disminuye el potasio intracelular 8?

aumenta la 1P/! ()($")

*n la actualidad se acepta que la alimentación del +omre primitivo tena un alto contenido de

potasio que poda oscilar entre los $D% a 9% mg al da muy superior a los % e incluso a los :D

mg por da detectado en algunas polaciones contemporáneas! *s por ello que la explicación a

la presión arterial aja detectada en estudios epidemiológicos de algunas polaciones

primitivas podra ser la contriución de grandes cantidades de potasio más de que cantidades

peque'as de sodio! *ste planteamiento se +a asado tanto en estudios experimentales como

clnicos donde +an encontrado que un alto ingreso de potasio +a producido un efecto protector contra los efectos presores de la carga de sodio! Por supuesto todas las

investigaciones no +an arrojado resultados tan alentadores cuando se +a administrado el

potasio como tratamiento +ipotensor por lo que todava no está muy clara la posición de este

ión! *l mecanismo exacto mediante el cual produce los efectos eneficiosos sore esta

enfermedad no están claros existiendo varios planteamientos al respecto! Las concentraciones

elevadas de potasio tienen un efecto diurético quizás actuando a nivel del t7ulo proximal y

posilemente tamién del distal como +a sido apreciado en condiciones clnicas y

experimentales! Por otro lado la administración de potasio parece frenar la secreción de renina

como consecuencia de la disminución del volumen plasmático e in+iición por efecto directo

de la +iperJaliemia! *n realidad esta acción no puede asegurarse deido a las contradicciones

de muc+o de los resultados en las investigaciones! 2e todas formas +ay un grupo deinvestigadores que parecen concordar en que puede +aer un sugrupo de +ipertensos que



Erespondan al potasioE que si ien no se +an definido sus caractersticas clnicas o

ioqumicas si se +a encontrado que los +ipertensos con renina aja fueron los que mejor +an

respondido!

0/10. 304*. ( &a ;g &l )

La participación de estos tres elementos en la >/A es todava discutida deido a lo

contradictorio de los resultados de las investigaciones!

.e plantea que el ión cloro es tan importante como el sodio! Algunos estudios epidemiológicos

+an demostrado correlación inversa entre el aumento de la carga de calcio o magnesio por la

dieta y la cifra de PA en pacientes +ipertensos!()($B)

.e +a comproado que con algunas cominaciones en los diferentes iones pueden aumentar la

PA como por ejemplo,

• 'isminución de potasio.

• $umento de calcio.

• 'isminución de magnesio.

• 'isminución de )idrógeno.

*llos provocan vasocontricción 8? aumento de la 1P/! ()

23.@ALA4&* 2* LA 1*LA&304 -;Pc8A;Pc!

*l incremento de la relación -;Pc8A;Pc aumenta la reactividad vascular y guarda estrec+a

relación con la +ipertrofia de la musculatura de los vasos sanguneos y con la composición delos nucleótidos intracelulares!

*l -;Pc estimula la proliferación celular mientras que el A;Pc la in+ie! ()

.3./*;A 1*434A 8 A4-30/*4.34A 8 AL20./*104A!

*l papel de este sistema en la génesis de la >/ no está a7n claro! .eg7n la mayora de los

autores el :%O de los pacientes presentan niveles ajos de renina el %O niveles normales el

$%O niveles altos!(B)

A partir de estos planteamientos se +an querido clasificar los +ipertensos en tres grupos,

• 2os de renina baja 0volumen"dependiente1

• 2os de renina elevada 0aumento de la resistencia1

• 2os de renina normal0ambos *actores1

Posile papel que desempe'a este sistema en la >/A!

<n aumento de la PA provoca una retroalimentación negativa a nivel de las células

yuxtaglomerulares provocando una disminución de la lieración de renina! .in emargo en el

%O de los +ipertensos los niveles de renina están elevados o normales por lo que parece ser



que el mecanismo en un porciento determinado de pacientes no funciona adecuadamente!()(B)

P10./A-LA4234A.

*s conocido que los derivados de los endoperóxidos cclicos tienen efecto sore la PA porejemplo, la acción vasodilatadora de la prostaciclina (P- 39) y la prostaglandina (P- *9) o la

vasocontrictora de la P- 59 alfa del tromoxano A9 que se liera por las plaquetas!

*l prolema fundamental que se plantea sore la relación de las prostaglandinas con la >/ es

que en a'os recientes se demostró que ellas se producen y act7an localmente por lo que

esposile que el sitio fundamental de conexión de ellos con la enfermedad sea el ri'ón ya que

a este nivel la P- *9 y la P- 39 constituyen el B%O de las prostaglandinas que se sintetizan en

el ri'ón producen una vasodilatación renal con aumento del flujo sanguneo y natriuresis por

lo que un déficit de ellas producirá >/A!($)

.3./*;A KAL3&1*34A 8 K3434A

2esde $#:" en que *lliot planteó que las concentraciones de Jalicrena (enzima que

transforma el Jininógeno plasmático en radiJinina y Jalidina) eran menores en

lospacientes+ipertensos que en los normotensos se viene tratando de demostrar que la

ausencia de esta sustancia vasodepresora es la causa de este tipo de >/A!

;*/A@0L3.;0 2* L0. -L<&320.

*xiste una correlación significativa entre el nivel de concentración de glucosa plasmática y la

presión sangunea en los individuos no diaéticos y se +a comproado que las concentraciones

de insulina tamién son mayores en los pacientes +ipertensos!

.e +a demostrado la existencia de resistencia a la insulina en grupos de pacientes +ipertensos

que no eran ni diaéticos ni oesos!

*l descurimiento de la resistencia a la insulina y la +iperinsulinemia en pacientes no oesos

con >/A aumenta la posiilidad que exista una relación entre la insulina y la PA!

Los mecanismos por medio de los cuales la resistencia a la insulina puede estar asociada con la

>/A son, aumento de la reasorción de sodio e incremento de la actividad simpática!($)(")

1esistencia a la insulina!

5. 2a )iperinsulinemia "& aumenta la P$ "& aumenta la reabsorción de sodio "& aumenta elvolumen sangu!neo y aumenta el 2+#.8. 2a )iperinsulinemia con glicemias normales, aumenta la actividad del ;<; que produce el

aumento de la P$.:. 7nsulina es un est!mulo potente para el crecimiento, mediado por receptores de células del

músculo liso y endoteliales vasculares "& aumento de la RP% "& aumento de la P$.. 2a insulina alterando los valores de cidos grasos libres en el plasma modula la actividad del

sodio"potasio $%Pasa, modi*ica as! el transporte celular de cationes, de manera que elaumento del tono vascular peri*érico "&aumenta la P$.010D1 +squema ED.

>3P*1A&/3F32A2 2*L .3./*;A 4*1F30.0 A</040;0

;uc+o se +a +alado de la participación del sistema simpático en la génesis de la >/A

llegando +asta la clasificación de &+amplain en $# de diferenciar a los +ipertensos seg7n la



concentración de los niveles de catecolaminas circulantes en normo e +iperadrenérgicos!

*squema HD

*n estudios experimentales con ratas con >/ espontánea a7n antes de que se produzcanaumentos importantes de la PA se +a oservado un incremento en la respuesta a estmulos de

alerta y de los nervios eferentes de los centros del sistema nervioso autónomo deido a una

disminución en el umral de estimulación!

*n algunos pacientes +ipertensos se +ancomproado niveles elevados de catecolaminas en el

plasma que se correlaciona directamente con el grado de >/A! Además entre un $%89%O de

los pacientes con >/ esencial y una actividad plasmática elevada de la renina suelen

oservarse niveles plasmáticos elevados de norepinefrina!(")(D)

4o ostante existen otras investigaciones donde los niveles plasmáticos de la norepinefrina de

los pacientes +ipertensos no se +an diferenciado con el grupo control! Además +ay que tener presente que las concentraciones de estas +ormonas disminuyen con la edad!

5olJoT y colaoradores suponen que esta +iperactividad del sistema simpático esté

determinada genéticamentepor lo que algunas personas responderan con una mayor respuesta

que otros frente al mismo estmulo!

*sto posilemente unido a otros factores provocaran aumentos repetidos y exagerados de PA

que produciran camios anatómicos en los vasos de resistencia con la consiguiente >/

sostenida!

ENDOTELINAS

<n grupo de péptido llamados endotelinas que contienen 9$ aminoácidos (aa) y dos puentes

disulfuro +a sido aislado recientemente de las células del endotelio (endotelinas 3 33 y 333)! La

endotelina 3 es producida por el epitelio +umano! La endotelina 33 es de origen renal y la 333 es

producida por el tejido nervioso ( +ipófisis posterior ) y pueden modular la lieración de A2>!

*stas sustancias son de los más potentes vasocontrictores conocidos y pueden actuar como

agonistas endógenos para los canales de calcio (&aUU) di+idroperidina sensitivos en el m7sculo

liso vascular! .e plantea que al ser lierado aumenta la 1P/ y la PA !

>ace varios a'os una oservación permitió descurir que el endotelio juega además un papel

clave en la vasodilatación!

;uc+os estmulos diferentes act7an en las células del endotelio para producir factor relajante

derivado del endotelio (*215)una sustancia que +a sido a+ora identificada como óxido

ntrico (40)!

2esde el descurimiento del papel del 40 como vasodilatador se +an realizado numerosos

experimentos con esta sustancia y se +a evidenciado que tiene varios papeles fisiológicos que

involucran virtualmente todos los tejidos del cuerpo! (9%)(9$)

/res isoformas mayores de 40 sintetasa +an sido identificados cada una de las cuales +a sido





clonada y las locaciones cromosomales de sus genes en +umanos +an sido determinados!

*squema H

2iagrama mostrando en una célula endotelial la formación de óxido ntrico (40) a partir dearginina en una reacción catalizada por la 40 sintasa! La interacción de un agonista (*j,

acetilcolina) con su receptor (1) de memrana proalemente lleva a la lieración intracelular

de calcio va trifosfato de inositol (3P:)! Los iones de calcio son activadores de la 40 sintasa!

*l 40 en células musculares lisas vecinas activa una guanilato ciclasa citoplasmática

provocando un aumento de la concentración intracelular de -;Pc que a su vez activa

protenas quinasas las cuales a través de fosforilaciones de protenas conducen a una

relajación y por tanto vasodilatación!

*l 40 puede tamién formarse a partir de nitratos y nitritos lo cual explica el efecto

vasodilatador del trinitrato de glicerina! (9%)(9$)

*l 40 es un gas radical lire tóxico y reactivo6 sin emargo cumple una función fisiológica de

ayudar a regular la vasodilatación además de servir como neurotransmisor y participar en la

respuesta inmune! *sta sustancia muy láil y difusile se identifica como un mediador de las

células endoteliales (factor de relajación derivado del endotelio (512*)) y paralelamente se

descure como el metaolito que media el efecto vasodilatador de los nitratos orgánicos

antianginosos como la nitroglicerina! (9%)(9$)

Los receptores de células endoteliales están acoplados al ciclo fosfoinositdico permitiendo la

lieración del calcio intracelular a través del trifosfato de isositol para la sntesis de 40! *sta

sustancia de rápida difusión se mueve a través de la memrana celular siendo su finalidad

fisiológica activar el sistema de la guanilatociclasa responsale de convertir el -/P en

:QDQ-;P o -;Pc(cclico)6 un mensajero secundario intracelular muy semejante al A;Pc que

causa relajación de la musculatura lisa a través de la fosforilación de protenas! (9%)(9$)

Algunas funciones fisiológicas del 40!

5. Vasodilatador, importante en la regulación de la presión sangu!nea.8. <eurotransmisor en el cerebro y sistema nervioso autonómico peri*érico.:. Puede tener papel en la relajación del músculo esquelético.. 7n)ibe la ad)esión, activación, y agregación plaquetaria. +l <O es *ormado y liberado en

respuesta a est!mulos del endotelio por varios agentes que incluyen noradrenalina, serotonina,vasopresina, angiotensina 77, acetil colina, $%P, bradiFinina, )istamina y sustancia P. 056105510581

3ndice

Efectos de la 0TA en el c$er%o

La 0TA %$ede ser lesi,a %or efectos %rimarios/

5. $umento del trabajo del cora(ón.

8. 2esión de las propias arterias por la presión e9cesiva.







Los efectos del aumento del traajo del corazón son,

• /ipertro*ia con aumento del peso de dos a tres veces, aumenta el riesgo coronario paralelo al

aumento del tejido muscular. Por lo tanto se desarrolla isquemia del ventr!culo i(quierdo,a

medida que aumenta la /%$, esta puede ser su*icientemente peligrosa para que la personasu*ra angina de pec)o. 2a presión muy elevada en las arterias coronarias desarrollaarterioesclerosis coronaria de manera que pueden morir por oclusión coronaria.051041

Los efectos de la presión elevada en las arterias!

La presión elevada de las arterias no solo origina esclerosis coronaria sino tamién esclerosis

de los vasos sanguneos en el resto de la economa!*l proceso arteriosclorotico +ace que se

desarrollen coágulos de sangre en los vasos y tamién que estos se deiliten !2e esta forma los

vasos sufren tromosis o se rompen y sangran gravemente!*n estos casos pueden producirse

graves lesiones en todos los órganos de la economa! Los dos tipos de lesiones más

importantes que ocurren en la +ipertensión son los siguientes,

• /emorragia cerebral, o sea )emorragia de un vaso del cerebro, que destruye (onas locales de

tejido ence*lico.

• /emorragia de vasos renales dentro del órgano, que destruye grandes (onas de ri-ones y por

tanto origina trastornos progresivos de los mismos aumentando ms todav!a la )ipertensión.

3ndice

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P#R7 is a D650c1 0:1<ot"*or"pro*it public c)arity

0scucando a iología del ncer de &r*stata

P&13 Insi!ts Octubre. 2//0 +ol' 1. no' 1

*scrito por .tep+en .trum ;!2!/raducido por Fictor -rimaldo

La manipulación +ormonal juega una parte importante en el manejo del cáncer

de próstata en todos los estados de esta enfermedad! *l denominator com7n de

estas terapias endocrinas es la alteración en el entorno iológico caracterizado

por la privación de andrógeno al nivel más fundamental esto significa

disminuyendo el nivel en sangre (suero) de testosterona! A un nivel más sofis8

ticado significa privar las células cancerosas que dependen de la +ormona

masculina (andrógeno) de tener acceso a tales sustancias! *sta interacción

ocurre entre los sitios de anclaje de la célula cancerosa o EreceptoresE y los

mensajeros qumicos por ejemplo los andrógenos!

4ecesitamos privar las células cancerosas de andrógenos que act7an como

promotores o estimulantes del crecimiento! *sta es la razón por la cual el

término $erapia de #ri+ación de Andróeno 3$#A4 (A2/ en inglés) descrie

más adecuadamente nuestra metodologa terapéutica!

/PA administrada óptimamente necesita una consideración más profunda de

muc+os puntos crticos para lograr el éxito de esta estrategia terapéutica! *stos

puntos son,

I' Modalidades de $ratamiento para pri+ar de Andróeno a las c5lulas conc6ncer de próstata'

II' E+aluación del rado de pri+ación de Andróeno'

III' E+aluando la población celular cancerosa tratada con $#A'

A' Obteniendo ni+eles b6sicos de marcadores tumorales'

7' E+aluando la e8tensión de la respuesta de los marcadores al $#A'

C' E+aluando la pro9undidad de la respuesta de los marcadores al AD$'

I' Modalidades de $ratamiento para pri+ar de Andróeno a las c5lulas con

c6ncer de próstata'

La terapia de Privación de Andrógeno involucra forma y función! *sto

involucra la manipulación del amiente +ormonal del +omre con cáncer de

próstata por medios quir7rgicos (orquiectoma) o por medios médicos

(agonstas del L>1> antagonstas del L>1> anti8andrógenos compuestos

estrogénicos in+iidores de la D8alfa reductasa in+iidores del citocromo

P"D% in+iidores selectivos de andrógeno adrenal e in+iidores de la

prolactina)! /odas esta terapias tienen un mecansmo com7n que es el privar al

tumor de una sustancia trófica andrógeno ya sea la testosterona o su

metaolito 2>/! <na terapia +ormonal óptima requiere una cominación de

terapias! 2etalles de tales aordajes terapéuticos se muestran en la $abla 0' LaFiura 0 muestra el eje endocrino en el cáncer de la próstata y dónde algunos

http://www.prostate-cancer.org/index.html



tratamientos +acen su efecto!

Tabla 1. Terapia de &rivaci*n de %ndr*geno 7T&%89 %borda:es

terapéuticos y mecanísmos.Terapia 0:emplos ecanísmos omentarios

;emoci*nuirrgica detestículos

Orquiectom!aRemueve la*uente detestosterona

$umento re*lejo en2/R/, 2/, =;/ yposiblemente $#%/ conduciendoa un aumento enandrostenedion

%gonístas de<;<

2upron y Golade9

Regula el 2/,baja latestosterona,disminuye =;/

#ausa un aumentode testosteronaque dura por 56 a5 d!as.

%ntagonístas<;<

$bareli9#entrile9

Bloquea 2/R/,=;/ y baja latestoterona

<o aumento detestosterona.

%nti$andr*genos

=lutamida, #asode9,<ilutamida y $cetatode #yproterona0#P$1

Bloquea losreceptores deandrógenos ypreviene que latestosterona y'/% estimulenel crecimientodel #P. #P$tambien baja

2/.

$umento re*lejo de% con metabolis"mo a estrógenocausaginecomastia amenos que seprevenga.

ompuestosestrogénicos

'+;, P# ;P+;,;tilp)osterol,/onvan, +straderm,+stradurin

Bajan =;/, 2/ ybaja latestosterona.+*ecto directoen matar lascélulas P#.

$umenta la ;/B30globina unida a la)ormona se9ual1 lacual baja latestosterona libre.

#nibidores dela5 al=a$

reductasa

Proscar 0tipo 813554CHD 5I 0tipo 5 y81

Bloqueconverción de %en '/%.'/% es unestimulador del

crecimiento Dveces mspotente que %.

Proscar@ reduce'/% en sangre enun H6J y enprostata en un C6"46J

3554CHD decuce'/% en sangre enun 4CJ.

#nibidores delaen>ima &45-

?etocona(ole 0/'?1

'isminuye latestosteronatesticular,disminuye losandrógenosadrenales,e*ecto directo enmatar lascélulas P#.

;inerg!stico conmuc)os agentesde quimioterapiaAdisminuye el gen'R, causa unaumento re*lejo del2/ si el ejepituitario"testicularno est bloqueado.

0steroides 'ecadron/idrocortisonaPrednisona

'isminuyen#R= y $#%/ ydisminuye

#ausa pérdidae9cesiva de )uesoa menos que se



andrógenosadrenales.

utili(e bi*os*onatosy suplementosóseos.

loueadoresselec$tivos deandr*genosadrenales

#ytadren0$minoglutet)imide1

Reduceandrógenos

adrenales.

Requiere uso de)idrocortisona.

#nibidores dela &rolactina

'ostine9Bromocriptina

Reduce lasensitividad delos receptoresde andrógeno.

Requiere titracióncuidadosaA nusea,)ipertensión puedeocurrir.

La terapia que el médico seleccione para

privar de andrógeno a la polación

cancerosa puede tener algunas

consecuencias en el curso del &P! Por

ejemplo el traajo de .ciarra y

colaoradores +a mostrado que el :O de

los +omres con orquiectoma tienen un

incremento reflejo en la producción de

androstenedione8 un precursor adrenal de

andrógeno! Androstenedione es

transformado en testosterona dentro de la

célula próstatica ya sea cancerosa o normal

(ver 3nsig+ts de =ulio $### pág! :8" y de

0cture 9%%% pág! ")! .i el médico asume

que la orquiectoma +a resultado en un nivelde castración (/estosterona M 9% ngXml) y no

+ace un seguimiento de la testosterona en

sangre casi el "%O de estos pacientes se

enfrentan a un riesgo significativo de progresión de la enfermedad! .i el cáncer

de próstata progresa lo más seguro que se asumira que es un reflejo de un

cáncer de próstata andrógeno independiente! *n realidad esto podra ser

deido a la estimulación refleja del eje pituitariaXadrenal deido a la falta de

testosterona la producción de androstenedione y la conversión susecuente de

este precursor de andrógeno a testosterona dentro de la célula prostática! *l

cuerpo trata de mantener el alance u +omeostasis con relación a la testosterona

y +aciendo ésto utiliza los sistemas de retroalimentación! *s importante se'alar que otros autores no +an confirmado estos +allazgos! 0efelein y colaoradores

estudiaron :D pacientes con orquiectoma y notaron que en un promedio de ::

meses después de la orquiectoma la testosterona promedio fue de $D ngXdl

(lmites $%8:%) en :9 de los :D pacientes que tenan niveles de testosterona de

9% ngXdl o menos:!

.in emargo +ay otros ejemplos de cómo el método de /PA puede impactar

este resultado si el médico no está familiarizado con los ejes

pituitarioXtesticular y pituitarioXadrenal como tamien de la sntesis

intraprostática de testosterona! Ketoconazole un excelente supresor

andrógenos testicular y adrenal con el tiempo resultará en altos niveles de L> para compensar la supresión de andrógenos testiculares! Lo importante con este



+allazgo es que los receptores de L> y 5.> en las célulasD del cáncer de

próstata pueden convertirse en factores significativos en el escape del cáncer

con terapia como Jetoconazole! 2e a+ que en pacientes con Jetoconazole les

aconsejamos el uso contnuo de agonstas L>1> o de la adición de otros

agentes como 2*. or P& .P*. que loquean el L> de la pituitaria!&onociendo las diferentes modalidades para privar de andrógeno a las células

cancerosas se requiere un entendimiento de los meca8nsmos endocrinos que el

cuerpo y el &P pueden utilizar como atajos o diferentes vias para sorepasar

estas arreras!

II' E+aluación del rado de #ri+ación de Andróeno

Privación de Andrógeno implica función de eficacia! *s difcl sino imposile

comprender completamente los resultados de /PA en el cáncer de próstata

cuando los efectos funcionales de privación androgénica no +an sido

evaluados! Ferificar si el nivel de castración (nivel sanguneo de testosterona)+a sido alcanzado y si éste se mantiene es una evaluación oligatoria en una

adecuada /PA! .in emargo los médicos que administran el /PA raramente

ordenan este exámen de laoratorio (testosterona en sangre)! *n los miles de

pacientes que uscan una segunda opinión la frecuencia de encontrar en los

registros médicos el nivel de testosterona es de un DO! .e pueden imaginar

como se puede evaluar la presión sangunea sin medir la presión o cómo

evaluar la diaetes sin medir el az7car en la sangreS Los niveles sanguneos de

testosterona 2*@*4 llegar a un nivel de castración usando la mayoras de las

formas de /PA y mantenerse all con mediciones periódicas +asta que el

médico se asegure de que esta meta tan importante +a sido alcanzada! La

evaluación de la privación de andrógeno ordena que los niveles de testosterona

sean medidos cada mes durante /PA +asta que se alcance el nivel de castración

en dos ocasiones consecutivas! Los ni+eles de castración se de9inen como

testosterona 2/ n;dl 3/'<= nM;L4' *sto confirmara que el amiente

+ormonal +a sido satisfactoriamente alterado por /PA y que la privación de

andrógeno por lo menos asado en la evaluación de los niveles sanguneos de

testosterona +a sido alcanzada!

0efelein y &ornum +an reportado fallas en alcanzar los niveles de castración

durante la terapia con agonstas del L>1> por ejemplo LupronY o IoladexY

usando la presentación de B" das (: meses)! D de :B +omres ($:O) fallaronen alcanzar niveles de testosterona por deajo de 9% ngXdl! Los autores

sugirieron que se considerara la orquiectoma en tales pacientesK! >emos

descrito una evaluación diferencial de tales pacientes en el ejemplar de 3nsig+ts

de 0cture 9%%% que toma en cuenta no sólo la posiilidad de una falla con los

agonstas de L>1> sino tamien la soreproducción de andrógenos adrenales!

*n otras palaras a través de un laoratorio diferencial se puede determinar si

la adecuada supresión de L> a nivel de la pituitaria por los agonstas de L>1>

+a ocurrido! .i esto es confirmado con un nivel sanguneo de L> menor de $!%

entonces los precursores adrenales 2>*A8. y Androstenedione son evaluados

para ver si están elevados o por arria de lo normal! .i esto es confirmado

entonces la causa de los niveles de no castración de la testosterona es deido ala excesiva producción de andrógeno adrenal y ya sea antiandrogenos



Jetoconazole o esteroides estaran indicados como opciones de tratamiento

pero no una orquiectoma! *ste aordaje es una manera más cientfica de

evaluar un paciente previo a considerar una orquiectoma!

Estudios recientes est6n tambien e+aluando la pro9undidad de la pri+aciónde testosterona con un reciente reporte de >itaara ? colaboradores. el

cual suiere me@ores respuestas clnicas con una supresión de testosterona

por deba@o de 2/ n;dl'H

2eera se'alarse que la medición de testosterona sangunea per se puede no

representar la evaluación iológica más completa en nuestros esfuerzos para

manipular el amiente +ormonal ya que por ejemplo la orquiectoma puede

reducir los niveles sanguneos de testosterona +asta un #DO y alcanzar niveles

de castración as dejar entre un 9DO a un "%O del 2>/ tisular todava

disponile para estimular el crecimiento del cáncer C,4! Por 7ltimo deeramos

medir los niveles sanguneos de testosterona para asegurar que +emos otenidolos niveles de castración (M9% ngXdl) durante /PA!:

;ediciones iniciales y de seguimiento del 2>/ (un metaolito de la

testosterona) son pasos secundarios que +emos iniciado en adición a la

evaluación de los precursores adrenales de andrógeno (2>*A8. y

androstenedione) que luego son metaolizadas a /estosterona! /ales

evaluaciones iniciales (y otras durante el transcurso del tratamiento con /PA)

aumenta nuestro entendimiento de los elementos relacionados con el éxito o

EfallaE de tales tratamientos! *sto es revisado con detalles en el ejemplar de

3nsig+t 0cture 9%%%!

III' E+aluación de la población celular cancerosa tratada con AD$'

<na evaluación de la efectividad del /PA necesita comprender la polación

celular cancerosa que se trata con /PA! La manipulación iológica y la

estrategia de /PA está asada en la +ipótesis de que estamos tratando con un

c6ncer de próstata andróeno dependiente 3C#AD4 ? con un c6ncer de

próstata andróeno independiente 3C#AI4! 4o podemos culpar al /PA por la

falta de eficacia si estamos tratando pacientes que tienen una polación celular

cancerosa cuyo crecimiento es andrógeno independiente! 4o +ay razón para

esperar que /PA causará apoptosis o arresto -$en la polación celular del&PA3! 3rónicamente /PA es utilizada más frecuentemente en pacientes con

enfermedad metastásica quienes lo más seguro tienen un componente

significativo de P&A3! La mayora de los pacientes con &P avanzado que tiene

estados clnicos de /:c a 29 tienen clones tumorales que +an sufrido mutación

a &PA3! &ómo es posile evaluar la eficacia del /PA en estudios clnicos que

involucran &P avanzadoS 2espués de todo deemos tratar con n7meros

significativos de pacientes que tienen una polación celular +eterogénea con

una proporción significante de P&A3 de la cual no se espera que responda a una

terapia dirigida primariamente a células cancerosas andrógeno dependiente!

A' Obteniendo ni+eles iniciales de marcadores tumorales'La función requiere que evaluemos la polación celular que va a ser tratada con



/PA! Podemos +acer esto oservando

los efectos del /PA sore la función de

la polación celular que puede estar

presente! .i +ay clones de células

tumorales que están secretando productos celulares (marcadores

iológicos o iomarcadores) en la

corriente sangunea y estos niveles de

estos productos no son disminudos

marcadamente por el /PA podemos

presumir que tales clones son

independientes de /PA y por lo tanto

parte de la polación celular del &PA3!

Por lo tanto necesitamos saer que los

niveles iniciales de varios marcadores

iológicos antes de empezar /PA yver si todas las elevaciones anormales de marcadores iológicos son por lo

menos normalizados por el /PA! .in emargo si no se alcanza el nivel de

castración de testosterona entonces deemos presumir que el P&A3 está

presente y reevaluar la estrategia de tratamiento! Los iomarcadores que +emos

utilizado son P.A PAP &*A 4.* y &-A! .aemos que las elevaciones &-A

y 4.* conjuntas son consistentes con una variante de &P llamada &arcinoma

de &élulas Peque'as el cual es la más sensitiva a la quimioterapia! Además

elevaciones significativas de &*A en cominación con cualquier otro marcador

es más comunmente una manifestación de &PA3!

7' E+aluando la e8tensión de la respuesta de los biomarcadores al $#A'

<na polación celular cancerosa que es esencialmente andrógeno dependiente

se espera que responda grandemente al /PA con una cada de P.A a niveles

indetectales! &ontrariamente una polación celular cancerosa mixta o

+eterogénea que contiene P&A2 y P&A3 mostraria una cada de P.A que no

alcanzara M %!%D ni la mantendra en este nivel! !na pista para tal

eteroeneidad en la población celular cancerosa puede ser encontrada en

eteroeneidad de los marcadores biolóicos e8presados por +arios

componentes celulares del tumor' Por lo tanto una evaluación que creemos

+a sido grandemente ignorada es la evaluación de otros marcadores tumorales

que reflejan una polación &PA3! *l fundamento para este concepto fuereportado por .teinecJ y colaoradores en $##!56 *llos evaluaron la respuesta

a la quimioterapia en pacientes diagnosticados con P&A3! &omo se muestra en

la Fiura 2 aquellos pacientes con una disminución de D%O o más de P.A o

PAP tuvieron una sorevivencia promedio de $B!# meses o $$!B meses

respectivamente! *n contraste con pacientes que tuvieron una cada de D%O o

más en el P.A B PAP tuvieron una sorevivencia promedio de 9#!B meses!

*ste estudio se'aló la importancia en la sorevivencia en tener amos

marcadores tumorales respondiendo a un tratamiento especfico! *sto indica

que una respuesta pore o ninguna a tratamiento en uno o más marcadores

indica resistencia al tratamiento administrado! Podemos usar el mismo

concepto en nuestra evaluación de +omres tratados con /PA! Aqu la falta derespuesta de los marcadores tumorales al /PA indicara la presencia de una



polación celular cancerosa resistente a /PA (P&A3)!55

C' E+aluando el ni+el de la res-puesta de los biomarcadores al $#A'

*l nivel más ajo alcanzado al disminur el P.A durante /PA (nadir o P.A4)

ofrece una información significativa que provee pistas para distinguir entre la presencia de P&A2 vs! P&A3! *n el caso de una enfermedad menos avanzada

cuando la polación celular cancerosa se espera que sea predominantemente

P&A2 parece posile evaluar los efectos de la apoptosis yXo arresto -$

durante /PA! La pro9undidad del #SA nadir alcanada con $#A es una

e8presión de la sensiti+idad de la c5lula cancerosa al $#A %ue a su +e

re9le@a la naturalea de la población celular cancerosa. asumiendo %ue se

a alcanado un ni+el de castración de testosterona durante $#A'58,5:

<sando el exámen de P.A <ltrasensitivo definimos a una polación de cáncer

de próstata sensitiva como aquella en la cual se alcanza un P.A nadir de M%!%D

ngXml y que es mantenida por lo menos meses! *n pacientes tratadosconsecutivamente con dos drogas (/PA9) o tres drogas (/PA:) en una clnica

comunitaria de oncologa dirigida exclusivamente a tratar en &P el #%O de los

pacientes tratados con cualquiera de estos tratamientos alcanzaron y

mantuvieron un P.A nadir de M%!%D ngXml dentro de los primeras cuatro meses

de tratamiento! *n aquellos pacientes que no alcanzaron o mantuvieron un P.A

de M %!%D ngXml descurimos que los clones cancerosos eran P&A3 que estaan

all antes de que se iniciara el tratamiento con /PA! *n otras palaras no

estamos induciendo al &PA3 si solo tratamos el P&A2 lo que sucede es que el

P&A3 ya estaa all sin tratar y progresando!

*s por lo tanto es lógico conclur que los pacientes que tienen una profunda

cada en P.A +asta niveles indetectale y que mantienen tales niveles durante

/PA son aquellos con una polación celular cancerosa predominantemente

P&A2!$9$: *n tal caso /PA es de un valor tanto terapéutico como

prognóstico ya que distingue o discrimina pacientes que responden con una

polación celular cancerosa sensitiva! Por el contrario aquellos pacientes con

una respuesta por deajo de lo óptimo o una pore respuesta al /PA son

aquellos con una polación significativa de P&A3 donde /PA no se esperara

mostrar eneficio!5 La literatura urológica contiene numerosas pulicaciones

que correlacionan,

Z Poco progreso del &P con un alto porcentage en la cada del P.A después de

uno tres o seis meses de /PA!55,58,5D

Z <n mejor prognóstico con mayor profundidad en el P.A nadir durante

/PA!55,5:,5,5K"54

Z <n ajo P.A nadir durante la terapia neoadjuvante de /PA en el de que la

enfermedad esté contenida en el órgano al momento de la prostatectoma!86"85

*l P.A nadir con dos drogas (/PA9) +a mostrado seg7n IelefsJy y

colaoradores predecir el resultado en pacientes que recien 1adioterapia :2

&onformal!88 Los pacientes que no alcanzaron un P.A nadir de %!D ngX o menos

después de tres meses de /PA9 (agonsta del L>1> U anti8androgen) tuvieronuna sorevivencia de D a'os lire de recurrencia de un "%O en comparación a



un %O si se alcanzaa un P.A nadir de %!D o menos (ver $abla 2)! /al

diferencia en resultados parece relacionarse a la presencia o ausencia de una

polación celular cancerosa que no está respondiendo al /PA9 y lo más seguro

es que se disemine fuera de los lmites de la prostatectoma radical deido a su

naturaleza de P&A3!

Tabla 2. &S% después de 3 meses de %)T2 predice la respuesta a ;T3)+ste estudio involucra 85: pacientes con #P locali(ado cl!nicamente quienrecibió una dosis mediana de H:.K 3y de R%:'# en el emorial ;loan?ettering. $*ter Gele*sFy y colaboradores.88

&S% 3 meses después de%)T2

Sobrevivencia en 5 %?os después de;T3)

@ -.5 ngAml "-B

C -.5 ngAml 4-B

Estudios Clnicos Anteriores %ue in+olucran AD$ en C# a+anado'

*n nuestra evaluación de pacientes con /:c 2$ y 29 deeramos asumir que

la presencia de P&A3 es un riesgo alto! Lo mismo sera cierto para pacientes

con -. de (":) o mayor o con un 24A aneuploide! .i nuestras suposiciones

son validas no se esperara que el /PA erradicara o disminuyera marcadamente

la polación celular cancerosa (o sus productos celulares o iomarcadores)

cuyo crecimiento es independiente de la +ormona masculina! Podemos utilizar

la elevación de otros marcadores iológicos como evidencia circunstancial de

que lo más seguro es que P&A3 está presente especialmente si /PA no reduceestos valores a lmites normales! *sto es tamien confirmado por la respuesta a

corto plazo +asta all como la cada de P.A con /PA!

Por lo tanto intentos por revisar los estudios comparando monoterapia (/PA$)

con la terapia con dos drogas (/PA9) son extremadamente difciles ya que

todos los tópicos mencionados arria no +an sido evaluados en estos estudios!

No a? 9orma de saber si los pacientes con #CAD or #CAI an sido

escoido al aar por iual. ?a %ue:

304 Los ni+eles de castración de testosterona no 9ueron con9irmados en

tales estudios'

324 El #SA nadir no 9ue e+aluado usando un #SA ultrasensiti+o'

34 No se io la medición de otros biomarcadores ? sus respuestas al $#A

%ue sera re9le@o de la presencia de #CAI'

<n importante y reciente estudio de @olla y colaoradores demostró el valor de

la 1adioterapia en cominación con tres a'os de /PA en el caso de una

enfermedad local avanzada (/:8/") o con -. de alto grado (B8$%)!8: *l estudio

no estratificó los pacientes asado en la respuesta inicial al /PA! @asado en las

muc+as pulicaciones aqu citadas se esperara que aquellos pacientes que no

tienen una profunda cada del P.A yXu otros marcadores en respuesta al /PA

sera aquellos pacientes que tienen P&A3 y lo más seguro con metástasis!Aquellos pacientes con una profunda cada de P.A durante /PA representaran



a aquellos que +an respondido ien al /PA solo! 2esafortunadamente los

pacientes no fueron evaluados con estas expectativas!

0tro importante estudio por ;essing y colaoradores evaluó la sorevivencia

en +omres con enfermedad 2$ al momento de la prostatectoma quienesfueron escogidos al azar para reciir /PA inmediato comparado con /PA

recurrente!8 Los resultados apoyaron la +ipótesis de que aquellos +omres que

reciieron /PA inmediatamente después de la prostatectoma tuvieron una

mejor sorevivencia y un riesgo reducido de recurrencia! .in emargo se

podra postular que aquellos +omres que recien /PA al momento de la

recurrencia la mayora tena una enfermedad más voluminosa con una mayor

posiilidad de mutación a P&A3! .i tales pacientes tratados con /PA +an sido

evaluados como aqu se sugiere es proale que &PA3 pudiera ser identificado

más temprano y as camiar la terapia a un régimen para el P&A3 y con ello un

mayor grado de sorevivencia! .c+olz y colaoradores +icieron esto en una

reciente pruea piloto usando altas dosis de Jetoconazole en +omres quemostraan un creciente P.A con /PA convencional!8D

Conclusiones

<na respuesta significativa y mejora en la sorevivencia resultante del /PA se

esperara ver en pacientes cuando,

$) <na sensitividad exquisita al /PA es demostrada por un descenso en el P.A

a niveles indetectales (M%!%D ngXml) con la +ailidad de mantener estos

niveles por muc+os meses (por lo menos 8$9)6

9) .e alcanzan niveles de castración de /estosterona (M9% ngXdl) y se

mantienen6 y

:) 4o más clones celulares están presentes como se refleja con aumentos en

PAP &-A 4.* yXo &*A que podra reflejar una mutación a P&A3! *sto es

especialmente cierto si las elevaciones de cualquiera de estos marcadores no

son normalizadas con /PA o muestran evidencia de una elevación progresiva!

Lo anterior es una metodologa oncológica asada en endocrinologa ásica

deatida y asumida por consenso incorporada en nuesto aordamiento

estratégico al tratamiento de &P! 2eemos dise'ar el tratamiento de acuerdo a

la naturaleza de la enfermedad para lo cual deemos escuc+ar su iologa!

Die Conceptos %ue !sted Debera Obtener de Este Artculo'

$! /PA frecuentemente resulta en un aumento reflejo de +ormonas

tróficas por ejemplo, L> A&/> las cuales tratan de prevalecer sore

el /PA para restaurar la testosterona a niveles normales! 2e a+ que el

conocimiento de los ejes +ormonales y las repercusiones del loqueo

de andrógenos es esencial para el éxito terapéutico!

9! /PA involucra cualquier manipulación que evite que los

andrógenos estimulen el crecimiento de las células del cáncer de

próstata!

:! Ferificando que el nivel en sangre de testosterona esta por deajo



de 9% ngXdl (%!# n;XL) es un paso esencial para un óptimo /PA que

involucra orquiectoma un agonsta o antagonsta de L>1>

diet+ylstillestrol dosis alta de Jetoconazole y compuestos

estrogénicos incluyendo P& .P*.!

"! 4uevos estudios sugieren que ajando el nivel de testosterona por

deajo de 9% ngXdl puede resultar en una mejor respuesta clnica en el

tratamiento del &P! /ales resultados son suficientemente importantes

para dar mérito adicional a la evaluación clnica por validación!

D! La evaluación diferencial del eje +ormonal en pacientes con un

P.A creciente con /PA es una forma lógica de descartar un /PA

inadecuado y evitar que el paciente sea mal diagnoticado como que

tiene un &áncer de Próstata Andrógeno 3ndependien8te (&PA3)!

! 2esafortunadamente /PA es la más com7nmente usada en

pacientes con &P avanzado quienes lo más seguro tienen un

componente significativo de de P&A3! *n tales pacientes una

respuesta inadecuada al /PA no es una falla al /PA sino a un

prolema en definir la naturaleza de la polación celular del tumor!

! La evaluación inicial de los marcadores además del P.A por

ejemplo, PAP &*A 4.* &-A es especialmente importante en

pacientes con alto riesgo de P&A3! 4o podemos confiar solo en el

P.A como el 7nico indicador a la respuesta en la ausencia de otros

marcadores tumorales que tienen una posiilidad significativa deelevación en pacientes de alto riesgo!

B! *l nivel en la cada de P.A inicial yXo de cualquier otro

iomarcador en respuesta al /PA puede ser considerada una Epruea

iológica de stressE la cual permite una valoración de la polación

celular del &PA2 vs! &PA3!

#! <na elevación +eterogénea de los iomarcadores inicialmente y

durante el curso de esta enfermedad es un +allazgo de la

+eterogeneidad del tumor P&A2 más P&A3!

$%! P.A +ipersensitivo o ultrasensitivo es una forma poco costosa

para indicar la sensitividad del la polación celular cancerosa para

tratar con /PA y estalecer un diagnóstico más temprano del &PA3 si

un P.A nadir de M %!%D ngXml no se alcanza y mantiene!

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