protocolo neumonias marzo 2012

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPÍRICO

DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD EN EL ADULTO

Comisión Para El Uso Racional De Antimicrobianos

Dirección Asistencial Noroeste



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Comisión Para El Uso Racional De Antimicrobianos

Dirección Asistencial Noroeste

Presidente: Óscar Gómez Martín (Subdirector Médico de Continuidad Asistencial. FundaciónJiménez Díaz).

Secretarias: Guadalupe Olivera Cañadas (Técnico de la Dirección Técnica de Procesos y Calidad), LucíaJamart Sánchez (Farmacéutica y Microbióloga, Sº Farmacia Dirección Asistencial Noroeste).

Vocales Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda: Jorge Casas Requejo (Coordinador Asistencial), Beatriz Orden Martínez (Microbióloga), Rocío Martínez Ruiz (Microbióloga), Isabel SánchezRomero (Microbióloga), Carlos Folguera Olías (Farmacéutico), Javier Gómez Rodrigo (Coordinador deUrgencias).

Vocales Hospital El Escorial: Antonio Álvarez Blanco (Director Médico), Enrique Criado Vega(Coordinador Asistencial), Luisa García Picazo (Microbióloga), Susana Sánchez Suárez (Farmacéutica),Carmen Tejero Pallares (Médico del Servicio de Urgencias), Manuel Ortiz Vega (Médico del Servicio deMedicina Interna).

Vocales Fundación Jiménez Díaz: Jaime Esteban Moreno (Microbiólogo), Inés Saavedra García(Farmacéutica), Miguel Ángel Alcalá Llorente (Médico de Medicina Intensiva), Joaquín García Cañete(Médico de Urgencias).

Vocales Atención Primaria Dirección Asistencial Noroeste: Alfredo Gómez de Cádiz Villareal(Responsable de Centros de la Dirección Asistencial Noroeste), Maite Mombiela Muruzabal (Médico deFamilia en el Centro de Salud de Monterrozas), Mª Isabel González Marcos (Pediatra en el Centro de Salud deCerro del Aire), Carlos Barreda Velázquez (Farmacéutico Sº Farmacia Dirección Asistencial Noroeste).



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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL

ADULTO

ETIOLOGÍA

La identificación de la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es compleja;incluso en la mayoría de los estudios específicamente diseñados para determinarla, no se identifica el

patógeno responsable en aproximadamente la mitad de los casos. Estos resultados ponen demanifiesto las dificultades de la obtención de muestras adecuadas para el diagnóstico, lo queconlleva a que el tratamiento antibiótico sea empírico la mayor parte de las veces, y aunque ésto

suele ser suficiente en los casos tratados de forma ambulatoria, en las formas más graves puede ser crucial conocer la etiología y la sensibilidad antimicrobiana del agente etiológico, ya que iniciar eltratamiento empírico con un antibiótico inadecuado se asocia con peor pronóstico1.

El patógeno predominante es Streptococcus pneumoniae, aunque su porcentaje de implicación varíaampliamente (10-50% de los estudios positivos), probablemente debido a diferencias metodológicas.Como factores de riesgo significativos de neumonía neumocócica se han identificado los siguientes:edad avanzada, malnutrición, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad crónicarenal o hepática, insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular 2.La frecuencia global de los microorganismos atípicos varía según los métodos diagnósticos y las

interpretaciones de sus resultados. En muchos casos de infección por Chlamydia o M. pneumoniae se observa, además, la presencia de un patógeno bacteriano típico, lo que ha llevado a plantear cuáles el verdadero papel de los microorganismos atípicos2

. Entre el 5-10% de los casos de NAC son ocasionadas por H .influenzae o bacilos gramnegativos,mientras que S. aureus es menos frecuente (1%)1.

DATOS DE SENSIBILIDAD DE MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIOINFERIOR

Aislamientos de S. pneumoniae procedentes de hemocultivos en el periodo 2009-10

PEN LEVO ERITROHospital

Nº CepasNeumococo % S % No S (I ó R) % cepas S % cepas S

El Escorial 25 87 13 100 67

Puerta de Hierro 33 76 24 94 78

F. Jiménez Díaz 72 80 20 83,3 63,1

S: Sensible, I: Intermedio, R : resistente, PEN: Penicilina, LEVO: levofloxacino; ERITRO: Eritromicina



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MANEJO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Es difícil establecer el diagnóstico de neumonía, aunque la historia y el examen físico sugieran unainfección del tracto respiratorio inferior. La radiografía de tórax, donde se demuestra la apariciónreciente de infiltrados pulmonares 1,3, es el procedimiento de referencia para establecer el diagnósticode esta enfermedad, ya que el cuadro clínico no permite diferenciar con certeza la neumonía de otros

procesos respiratorios agudas, además los signos de condensación en la auscultación son pocosensibles (menos del 40% si se consideran aislados del resto de hallazgos)1.La determinación de la proteína C reactiva puede ser de ayuda cuando las concentraciones sonextremas7, una concentración inferior a 11 mg/L descarta con un 95% el diagnóstico de neumonía8.

Quizás la decisión más importante para el tratamiento, es la elección del ámbito de atención,ambulatorio u hospitalario. En los estudios poblacionales se ha estimado que cerca del 80% de los

pacientes con NAC pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio debido a su bajo riesgo decomplicaciones y muerte1. Sin embargo, con frecuencia no se utilizan unos criterios uniformes paradecidir la necesidad de ingreso, existiendo una tendencia a sobreestimar el riesgo de muerte por neumonía1,4,6.

Un aspecto a considerar, es que en muchas ocasiones no se tienen en cuenta los deseos del paciente.Se ha confirmado que los pacientes con NAC de bajo riesgo, prefieren ser tratados en su domicilio,además los pacientes tratados ambulatoriamente se reincorporan de forma más precoz a susactividades habituales 6.

En los últimos años se han desarrollado diversas escalas pronósticas de estratificación del riesgocuyo objetivo es unificar criterios y facilitar la toma de decisiones, incrementando la posibilidad delseguimiento ambulatorio y disminuyendo ingresos innecesarios.

1-ESCALAS PRONÓSTICAS

Estas escalas están elaboradas con una serie de variables (factores de riesgo y de gravedad) y permiten clasificar a los pacientes en distintas categorías según la mortalidad a los 30 días,diferenciando entre pacientes con bajo riesgo de muerte (tratamiento ambulatorio) y con alto riesgode muerte (hospitalización)1,3.

Los dos modelos más utilizados son el Pneumonia Severity Index (PSI)9 y el CURB6510. 1.1 Clasificación pronóstica de Fine o PSI9:

En la clasificación pronóstica de Fine o PSI se asigna una puntuación en función de 20 parámetrosdistribuyendo a los pacientes en uno de cinco estratos, diferenciados por su mortalidad (ver Tabla 1).

Diferentes trabajos posteriores han confirmado la fiabilidad de las predicciones y su valor

pronóstico2

, su principal desventaja es que la determinación es demasiado compleja, y muchas de lasvariables no se pueden realizar en Atención Primaria.



4

Tabla 1

Escala de puntuación de Fine o Pneumonia Severity Index (PSI)

Características del enfermo Puntuación

Edad Número de años (–10 en mujeres)

Institucionalización en residencia +10

Enfermedades previas:- Enfermedad neoplásica- Enfermedad hepática- Insuficiencia cardiaca congestiva- Accidente cerebro-vascular agudo

- Enfermedad renal

+30+20+10+10

+10

Datos de la exploración física:- Estado mental alterado- Frecuencia respiratoria ≥ 30/minuto- Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg- Temperatura < 35ºC ó ≥ 40ºC- Frecuencia cardiaca ≥125/min

+20+20+20+15+10

Datos de laboratorio y radiológicos:

- pH < 7,35- BUN > 30 mg/dl- Sodio < 130 mEq/L- Glucosa > 250 mg/dl- Hematocrito < 30%- PO2 < 60 mmHg o Saturación O2 < 90%- Derrame pleural

+30+20+20+10+10+10+10

Clase deriesgo Puntuación Mortalidad Sitio de atención recomendado

Clase I * 0,1% Ambulatorio

Clase II < 70 0,6% Ambulatorio

Clase III 71-90 2,8% Ambulatorio o ingreso

Clase IV 91-130 8,2% Ingreso

Clase V > 130 29,2% Ingreso*Pacientes menores de 50 años que no cumplen ninguno de los predictores de mortalidad, decomorbilidades ni de la exploración física.

Los Pacientes de bajo riesgo (I y II) podrían tratarse en domicilio, el grupo III podría tratarse endomicilio o requerir ingreso corto, y los grupos IV y V tendrían que ser ingresados.



5

1.2 Modelo CURB-65 y CRB-6510

El modelo CURB65 valora 5 parámetros (Tabla 2), estratificando a los pacientes en 5 categorías degravedad. La gran ventaja de este modelo es la simplicidad, incluso hay una versión para usoambulatorio sin la determinación de urea, denominada CRB655. Para que dichos modelos sean

aplicables en nuestro medio, se ha decidido por consenso, utilizar una adaptación del CURB65 yCRB65 (Tabla 3).

Tabla 2

Escalas pronósticas CURB-65 y CRB-65

Descripción Puntuación

C Confusión. Desorientación temporo-espacial. +1

U Urea sérica > 7 mmol/L +1

R Frecuencia respiratoria. (Respiratory Rate) ≥ 30/min +1

B Hipotensión arterial (Low Blood Pressure).Presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg oPresión arterial sistólica < 90 mmHg.

+1

65 Edad≥ 65 años. +1

Tabla 3 Adaptación de CURB-65 y CRB-6510

Adaptación CURB-65 Adaptación CRB-65

Grado Riesgo mortalidad Manejo Grado Manejo

0 0,7% Domicilio 0 Domicilio

1 2,1% Domicilio 1Considerar la

derivación al hospital

2 9,2%Considerar la derivación

al hospital 2

3 14,5% 3

3-4 31% 4

Remitir al hospital paravaloración clínica

4-5 40%

Remitir al hospital paravaloración clínica

Ambas escalas tienen limitaciones, puesto que aunque estiman correctamente la probabilidad de

muerte no tienen en cuenta aspectos esenciales del manejo global de la NAC, como la condicióngeneral del paciente, sus enfermedades asociadas, el soporte sociosanitario o datos de gravedadclínicos que aconsejan observación estrecha2. Es importante entender que las escalas de gravedad



6

representan una ayuda complementaria al juicio clínico, pero la decisión última de ingresar o tratar de forma ambulatoria la posible NAC, debe ser individualizada, valorando además de los criterios degravedad, otros factores sociales, clínicos y psicológicos tales como la capacidad de alimentación ehidratación adecuadas, intolerancia a la medicación oral, dificultad para el seguimiento ambulatorio,comorbilidad descompensada, inestabilidad hemodinámica, las preferencias del paciente1, 3, 5, 11

…

La Infectious Diseases Society of America (IDSA), propone un abordaje basado en la estrategia de 3 pasos: 6

1. Valorar la presencia de alguna condición clínica que comprometa la seguridad de la atencióndomiciliaria, incluyendo problemas sociales o psiquiátricos que impidan el tratamiento oral,así como la existencia de criterios clínicos indicativos de gravedad.

2. Aplicar las reglas predictoras de mortalidad (PSI, CURB65, CRB65).3. Utilizar el juicio clínico, para individualizar la aplicación de la clase de riesgo en función de

los hallazgos previos y de otras circunstancias que puedan ser consideradas de interés.

TRATAMIENTO

Aunque no está establecida la terapia antibiótica óptima, se pueden realizar recomendaciones enfunción de la edad, comorbilidad de los pacientes y de la sospecha etiológica 5. Según la posibleetiología podrían diferenciarse 3 grupos de NAC: NAC con sospecha de etiología neumocócica,NAC con sospecha de microorganismos atípicos y NAC sin sospecha etiológica. Aunque estaclasificación ha sido cuestionada por diversos autores, resulta útil en la práctica clínica puesto que

permite realizar una aproximación a la posible etiología y por tanto al tratamiento que se debe seguir.

En la tabla 4 se exponen los principales síndromes clínicos en función de la etiología más probable5,11.

Tabla 4

Síndromes clínicos en función de la etiología más probable

NAC indicativa de etiología neumocócica NAC indicativa de etiología atípica

Cuadro agudo instauración brusca, confiebre alta, escalofríos

Tos productiva con expectoración purulenta Dolor pleurítico Eventualmente herpes labial Exploración con signos de consolidación

pulmonar (crepitantes y soplo bronquial) Leucocitosis con neutrofilia Infiltrado alveolar único con broncograma,

aunque puede haber afectación multilobar o

bilateral en casos graves

Inicio subagudo, fiebre sin escalofríos y escasasintomatología respiratoria

Tos no productiva Afectación tracto respiratorio superior Síntomas extrapulmonares como cefalea,

malestar general, diarrea y vómitos. Condensación radiológica de tipo no lobar, Disociación clínico-radiológica (condensación

radiológica evidente con escasos signosauscultatorios en la exploración física).



7

Es importante destacar que en la NAC el principal agente causal es el neumococo 5, por lo que hayque cubrir su posible presencia teniendo en cuenta la frecuencia de cepas de este microorganismocon sensibilidad disminuida a la penicilina en nuestro pais2 y los datos microbiológicos de los 3hospitales de referencia de la Dirección Asistencial Noroeste.

El papel de los microorganismos atípicos en la NAC y la necesidad de cubrir su presencia en casosno graves es controvertido. Una revisión Cochrane, cuyo objetivo es evaluar la eficacia y lanecesidad de tratamiento empírico frente a patógenos atípicos en NAC de pacientes hospitalizados,concluye que los tratamientos que cubren patógenos atípicos no aportan ninguna ventaja a los

betalactámicos en los principales resultados evaluados: eficacia clínica o mortalidad12. Por otro lado,existe evidencia del buen curso clínico de neumonías por patógenos atípicos tratadas con

betalactámicos, a excepción de los casos por Legionella spp13, por lo que no sería necesaria lacobertura de patógenos atípicos de forma rutinaria en pacientes con NAC14.

Aunque los ensayos clínicos realizados para evaluar el tratamiento antibiótico de la NAC presentan

distintas limitaciones (no se hace una correcta distinción entre pacientes ingresados y ambulatorios,en muchos casos las dosis y duración de los tratamientos no son los de referencia, los pacientesincluidos no presentan un único diagnóstico….) no se han encontrado diferencias significativas encuanto a curación o mejoría clínica entre los antibióticos comparados1, por tanto lasrecomendaciones de tratamiento empírico se realizarán seleccionando un antimicrobiano conactividad frente a los microorganismos más probables en función de la sospecha etiológica ycondiciones del paciente.

Diferentes guías, consensos y sociedades científicas recomiendan amoxicilina como primera opciónen las NAC de probable etiología neumocócica, en pacientes menores de 65 años y sin enfermedadsubyacente crónica (recomendación con nivel de evidencia AI)5, reservando las fluorquinolonas

como tratamiento de segunda elección1, 11, 13, 15-17, 19, 20, 21.

Los datos microbiológicos de los 3 hospitales de referencia muestran que la resistencia deneumococo puede ser del 11% a amoxicilina y del 16,3% a levofloxacino, si bien es importanteaclarar que estos datos proceden de hemocultivos de pacientes que acuden al hospital, y norepresentan las NAC no complicadas tratadas en Atención Primaria. En la actualidad no disponemosde datos microbiológicos de pacientes con NAC sin comorbilidad ni factores de riesgo.

Por otro lado es importante recordar que en pacientes tratados de forma ambulatoria lasfluorquinolonas no han demostrado diferencias significativas frente a los betalactámicos en lacuración o en la mejoría de los síntomas22. Por tanto, en las neumonías leves o moderadas que van aser tratadas en Atención Primaria, parece lógico utilizar antibióticos con un espectro reducido, de

bajo coste, y poco inductores de resistencias, como amoxicilina, reservando las fluorquinolonas paralas neumonías más graves que requieren ingreso11,18, sin embargo en el presente protocolo, debido ala limitación de los datos microbiológicos, se propone por consenso, tanto amoxicilina comofluorquinolonas como tratamiento empírico de primera línea.

En cuanto a las fluorquinolonas, parece ser que moxifloxacino es la que presenta mayor actividadantineumocócica23, sin embargo, el perfil de seguridad es mas favorable a levofloxacino, debido a la

posible asociación entre el uso de moxifloxacino y los casos de hepatitis fulminante y reaccionescutáneas ampollosas según la nota informativa emitida por la Agencia Española del Medicamento

(AEMPS)24.



8

La Agencia Europea del Medicamento recomienda que, en el tratamiento de la NAC, moxifloxacinosólo debería utilizarse cuando no se pueda emplear otro antibiótico20.Recientemente la AEMPS ha emitido un informe sobre la revisión realizada por las distintasAgencias Europeas de Medicamentos respecto al uso de Fluorquinolonas y prolongación delintervalo QT25.

Los resultados obtenidos han permitido clasificar a las fluorquinolonas en distintos niveles de riesgo:1. Fluoroquinolonas con riesgo potencial de inducir prolongación del intervalo QT:moxifloxacino.2. Fluoroquinolonas con riesgo bajo de inducir prolongación del intervalo QT: levofloxacino,norfloxacino y ofloxacino.3. Fluoroquinolonas con riesgo muy bajo de inducir prolongación del intervalo QT:

pefloxacino

Por tanto por razones de seguridad, moxifloxacino está contraindicado en pacientes con: prolongación del QT congénita o adquirida y documentada, alteraciones electrolíticas, bradicardiaclínicamente relevante, insuficiencia cardíaca con reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda y antecedentes de arritmias sintomáticas26.

En el caso de levofloxacino, en lugar de contraindicación, se recomienda precaución en pacientescon factores de riesgo para la prolongación del intervalo QT27.

En el presente protocolo se recomienda levofloxacino o moxifloxacino para el tratamiento de la NAC, individualizando en cada caso según las características del paciente y el perfil de seguridad decada uno de estos dos fármacos comentado anteriormente.

Todo paciente con NAC debe ser reevaluado clínicamente a las 48-72 horas y verificar que no seencuentre ante un fracaso terapéutico, definido como la persistencia de fiebre elevada oagravamiento de los síntomas y signos clínicos. Si hay fracaso del tratamiento se enviará al pacienteal hospital para su valoración5.



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TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NAC EN PACIENTES AMBULATORIOS

Tratamiento NAC TÍPICA

<65 años, sin comorbilidad ni factores de riesgo > 65 años, comorbilidad, institucionalizados,

fumadores, EPOC

Amoxicilina oral 7-10 días: 1g/8hÓ

Levofloxacino oral 7-10 días*: 500 mg/12-24 hÓ

Moxifloxacino oral 7-10 días: 400 mg/24h

Amoxicilina/clavulánico oral 10 días: 2g /125 mg/12hÓ

Levofloxacino oral 7-10 días*: 500 mg/12-24 hÓ


* En el caso del levofloxacino las guías recomiendan una duración de 7- 10 días de tratamiento, si bien las FichasTécnicas lo amplían a 7- 14 días

Tratamiento NAC ATIPICA

< 40 años, no fumadores y sin comorbilidad o inmunosupresión

1ª elección 2ª elección

Azitromicina oral 3 días: 500 mg/24 h

Levofloxacino oral 7-14 días*: 500 mg/12-24 h

Ó



Tratamiento NAC DE ORIGEN INDETERMINADO

La sospecha etiológica no orienta frente a ningún patógeno en concreto

Levofloxacino oral 7-10 días*: 500 mg/12-24 h

Ó

Moxifloxacino oral 7-10 días 400 mg/24h

Ó

Amoxicilina oral 10 días: 1g/8h asociada a Azitromicina oral 3 días: 500 mg/24 h.




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