NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS

Kenia Sánchez

DEFINICION

Inflamación del parénquima pulmonarocasionada por un proceso infeccioso, adquirido después de 48 horas de su

estancia hospitalaria, que no estaba en periodo de incubación a su ingreso y que

puede manifestarse hasta 72 horas después de su egreso.

PATOGENIA

la colonización de la Oro Faringe y del tracto Gastro Intestinal

agentes patógenos usuales de las instituciones asistenciales

Otras vías de acceso a esta infección, son la bacteriemias, inoculación e inhalación

mecanismos de defensa del

huésped

capacidad de las bacterias de

colonizar e invadir el parénquima

pulmonar

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

Aquella neumonía que aparece 48 – 72 horas después de la intubación

orotraqueal.

Dinámica de Transmisión

Reingresos

Transferencias

Personal al cuidado de pacientes en

hogares

PACIENTE PACIENTE

Salas

hospitalarias

ContaminaciónAmbientalAlimentosIncremento del

pH gástrico

Tubo Endotraquealy Sonda

Nasogástrica Catéter Vesical

Infección urinaria

Neumonías

Antibióticose

Infecciones por dispositivosBacteremiaInfección

de Herida

CirugíaLíneas

vasculares

FloraExógena

Flora Endógena“ICEBERG”

EPIDEMIOLOGIA

ES LA COMPLICACION INFECCIOSA MAS FRECUENTE EN PACIENTES ADMITIDOS A UCI Y AFECTA 27% DE TODOS LOS PACIENTES EN ESTADO CRITICO

(KOENING SM ,2006)

PACIENTES CON IIHAPROX 60% MUERTES SE ASOCIA CON NAVMTASAS DE MORTALIDAD OSCILAN ENTRE 7% A

76% (DEPENDIENDO DEL

HOPITAL, UCI, PACIENTES, ETC.)

LOS PACIENTES CON AMV > 48HRS TIENEN UNA LETALIDAD DE 20% A 25% CON 1% ADICIONAL CON CADA DIA DE AVMLA LETALIDAD TAMBIEN SE INCREMENTA AL 76% SI LA NAVM ES OCASIONADA POR MO MULTIRRESISTENTES (SARI Working Group,2011)

Neumonía asociada a centros de cuidados médicos

Ingresados en un hospital por más de 2 días en los 90 días anteriores

Hospitales de enfermos crónicos o asilos

Receptores de medicación intravenosa, quimioterapia o cuidados de heridas en los 30 días anteriores

Atendidos en una clínica de hemodiálisis

ETIOLOGIA

Bacteriana 80-90%◦ Gram(-) entéricos y no fermentadores 50-70

◦ S. aur eus 15-30

◦ Anaerobios 10-30

◦ H. influenzae 10-20

◦ S. pneumoniae 10-20

Viral 5-10%

Fúngica < 1%

En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa

y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante

y ensombrecen el pronóstico

MORTALIDAD MÁS ELEVADA

Bacteriemias por Ps. aeruginosa o Acinetobacter sp

Ingresados en UCI médicas y

Aquellos con antibioterapia inicial no eficaz.

SUBGRUPOS DE NIH

A. Temprana: cuando aparece en los primeros 4 días de la admisión del paciente, con mejor pronóstico.

SUBGRUPOS DE NIH

B. Tardía: cuando ocurre a partir del 5to día después de su ingreso hospitalario, y generalmente ocasionado por patógenos multidrogo-resistente, asociándose a un alto riesgo de morbi-mortalidad.

NEUMONIA SEVERA• UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y no

Invasiva)• Insuficiencia respiratoria• Progresión radiológica rápida o complicada• Sepsis severa• Choque• Oliguria• Insuficiencia renal

DIAGNOSTICO

No hay un

Cambios en los signos vitales(temperatura, frecuencia respiratoria, etc.) Cambios en la oxigenación (cociente PaO2/FiO2) Crepitantes Aspecto y cantidad de las secreciones

respiratorias.

Centers for Disease Control and Prevention criteria for nosocomial pneumonia (adult)

Radiología

Rx tórax 1. Infiltrado nuevo o progresivo y persistente 2. Consolidación 3. Cavitación Signos, síntomas/ laboratorio 1. Fiebre (> 38 º C) sin otra causa reconocida 2. Leucopenia (<4000) o leucocitosis (>

12.000) Para los adultos de 70 años o más 3. los cambios de estado mental sin otra causa

reconocida.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible, ya que el retraso en el mismo se asocia a un peor pronóstico

suele ser empírico inicialmente, y modificado según los resultados de las pruebas microbiológicas solicitadas

Ajustar el tratamiento en base a los resultados de la microbiología a las 72 horas de inicio del mismo.

Tratamiento empírico inicialRiesgo

Grupo I:

bajo riesgo de

infección por bacterias

resistentes

Caracteristicas

• Previamente sano, no críticamente enfermos,

• < 4 días en UCI,

• > 7 días en

hospitalización,

• no haber

recibido antibióticos 15 días antes

Germenes

S. pneumoniae,

H. influenzae,

S. aureus MS,

E. coli,

K. pneumoniae,

Enterobacter sp,

Proteus sp., S.marcescens

Tto

Ceftriaxone-Cefotaxime

o

Ampicilina/Sulbactam

o

Levofloxacina-Moxifloxacino

o

Ertapenem.

Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006

Riesgo

Grupo 2:

alto riesgo de

infección por bacterias

multirresistentes

Caracteristicas

4 días en UCI o

> 7 días en el

hospital, tratamiento antibiótico

15 días antes, otros factores de

riesgo como:

• neurocirugía,

EPOC, SDRA, traumatismo

craneoencefálico, ventilación

mecánica prolongada y uso de esteroides

Germenes

P. aeruginosa, Acinetobacter

spp, S. maltophilia,

enterobacteriasmultirresistentes

y S. aureus MR

Tto

Cefalosporina antipseudomona

(Cefepime, Ceftazidime)

o

Carbapenems (Imipenem,

o

Betalactámico/inhibidor de

betalactamasas

(piperacilina/tazobactam)

+

Fluoroquinolonaantiseudomona

(Ciprofloxacina, Levofloxacina)

o

Aminoglicósidos (Amikacina,

Gentamicina)

+

Linezolid o Vancomicina

ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN EL TTO DE LA NIG

NIG

NIG precoz (Grupo I)

Revaluar a las 72 horas

NIG tardía( Grupo II)

Criterios gravedad:

IRG, Sepsis Grave

Microbiología + Microbiología -

Respuesta clínica

Correcta:Mantener tto oDesescalonamientos

Incorrecta:-Descartar causa no infecciosa- Modificar tto según antibiograma-Buscar patógenos no habituales

PCIP >= 6

Respuesta clínica

Correcta:- Mantener tto

PCIP<6-Suspender tto-Buscar causa no infecciosa

Incorrecta:-Obtener muestrapulmonar invasiva

-Aumentar espectro Ab

Neumonía Intrahospitalaria Grave ( NIG )

El retraso en el inicio del tto ANTIBIÓTICO adecuado, se acompaña de PEOR PRONÓSTICO, mayor ESTANCIA

HOSPITALARIA, e incremento de los COSTOS

El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva DURACIÓNdel tto, se acompañan de

FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE,

con repercusión en la política antibiótica hospitalaria

La afección radiológica grave:

Afección multilobar y progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas, es un criterio para algunos autores y signo de mal pronóstico si se asocia a alguno de los anteriores, lo que obliga el ingreso en UCI

TRATAMIENTO:MEDIDAS GENERALES

VIA VENOSA

ANTIPIRÉTICOS SI TA>38º POR VÍA I.V.

OXIGENOTERAPIA: En caso de Insuficiencia Respiratoria o aumento del trabajo respiratorio

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA, en caso de retención de secreciones y si lo permite el paciente.

ANTITUSÍGENO: si tos seca.

VALORAR ANALGESIA. ( SI AFECTACIÓN PLEURAL)

ALIMENTACIÓN: asegurarse de no generar bronco aspiraciones y evitar el desplome nutricional

PREVENCION

REFERENCIAS

http://www.the-hospitalist.org/article/nosocomial-pneumonia/4/

http://es.slideshare.net/flipilm/n-e-u-m-o-n-i-a-n-o-s-o-c-o-m-i-a-l-pdf

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_624_13_NEUM_VENTIL_MECANICA/624GRR.pdf

http://www.archbronconeumol.org/index.php?p=watermark&idApp=UINPBA00003Z&piiItem=13077956&origen=bronco&web=bronco&urlApp=http://www.archbronconeumol.org&estadoItem=S300&idiomaItem=es

American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 388-416.

Disease severity Patients infected with multidrug-resistant pathogens generally have more comorbidities (chronic renal insufficiency, chronic obstructive pulmonary disease, chronic heart failure, diabetes etc) and are more

http://es.slideshare.net/unidaddocente/diagnstico-y-tratamiento-de-neumonia-nosocomial-presentation