neumonias en pediatria hcvb 2013 final

NEUMONIA

Internos de Pediatría Hospital Carlos Van Buren – Febrero 2013

NEUMONIAS EN PEDIATRÍA


CONTENIDOS

Generalidades

Epidemiología

Neumonias Bacterianas Típicas

Neumonias Bacteriana Atípica

Neumonias Virales

Inflamación del parénquima pulmonar, que compromete las unidades alveolares, los bronquiolos terminales, respiratorios y el espacio intersticial circundante.

• Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC)• Neumonia Intrahospitalaria

GENERALIDADES

La neumonía es la causa principal de muerte de niños en todo el mundo.

1,2 millones de niños menores de cinco años mueren cada año.

18% de las muertes de este grupo etario.

EPIDEMIOLOGÍA

Fuente: OMS

Prevalencia es mayor en el África subsahariana y Asia meridional.

• Chile es uno de los países en Latinoamérica con menor porcentaje de mortalidad infantil atribuible a neumonía ( 5-10%).

• 1º causa de Mortalidad Infantil Tardía (24%)• 2 Millones de muertes al año.

– 20% niños (400.000 muertes)– 40 casos/100.000– 40% muere en domicilio o traslado

EPIDEMIOLOGÍA

The burden of pneumonia in children in Latin America. Paed Resp Rev 2005 ; 6: 83- 87Neumonia Adquirida en la comunidad: Aplicabilidad de las guías clínicas. Revista Chilena Infectología 2003; 20 (Supl1):S59-S62.Guia Clinica: Infecciones Respiratorias Agudas Bajas Manejo Ambulatorio en menores de 5 años. Minsal año 2005.

EPIDEMIOLOGÍA

• 1º causa de Hospitalización en Invierno- Primavera.– 47-52% de egresos hospitalarios.

• Del total de niños diagnosticados– Gran mayoría serán tratados de forma

ambulatoria, en atención primaria.– 7 – 13% hospitalización.

EPIDEMIOLOGÍA

Medio Ambiente

• Hacinamiento• Sala cuna• Contaminación

intradomiciliaria• Tabaquismo parental• Madre adolescente/

baja escolaridad• LM menor a 3 meses

Huésped

• Edad <3 meses• Bajo peso de nacimiento• Inmunodeficiencia• Enfermedad pulmonar de

base• Alteración anatómica vía

aérea• Enfermedad

Neuromuscular

FACTORES DE RIESGO

ETIOLOGÍA

Hasta el 50% de las neumonias en pre

escolares y escolares

Peak en invierno y primavera

Bacterias responsables varían

según edad

NEUMONIAS BACTERIANAS TÍPICAS

CLÍNICA

Cuadro agudo

Tos productiva

Fiebre

Calofríos

Dolor tipo puntada

Patrón condensante

Microorganismos involucrados

• Cuadro típico en mayores de 2 años• Neumonia lobar focal• Fiebre alta de inicio brusco• Puntadas de costado• Signología condensante clásica

• Resistencia por alteración de las PBP• Ajustar según antibiograma

Neumococo

• Tipo B en descenso gracias a vacuna

H Influenzae

Microorganismos involucrados

• Bronconeumonia unilateral• Áreas extensas de necrosis hemorrágica• Áreas irregulares de cavitación en el parénquima

• Empiemas, neumatoceles y fístulas• Derrames pleurales y neumotórax• “Aspecto tóxico”

S. aureus

• Sospechar en pacientes con daño neurológico

Anaerobios

Exámenes complementarios

Hemograma + VHS Hemocultivos

PCRRx tórax en

dos proyecciones

IFI viral ECO

Orientan a etiología bacteriana

Leucocitos > 20000/mm3 VHS > 40 mm/h PCR > 60 mg/l

Temperatura≥ 39°C

Clínica y radiológicamente

signos de condensación

FR >50x´en <1año40x’ en >1año

Rendimiento de radiografía de tórax es bueno para identificar etiología tomando en

cuenta el contexto clínico

¿Cúando Hospitalizar?

Todo lactante menor de 3

meses.Mayor a tres meses según

gravedad clínica.

Gravedad clínica

Estado a la Consulta

• Aspecto tóxico• Insuficiencia

respiratoria• SBO severo• Mala respuesta a

tratamiento• Derrame pleural

Antecedentes

• < 3 meses• Prematurez• Enf. Pulmonares

crónicas• Malformación

Congénitas• Condiciones

socioculturales

Manejo Ambulatorio

• Alimentación fraccionada a tolerancia• Evitar sobre abrigo• Antipiréticos con Tº rectal > 38,5 o Tº

axilar >38. • Analgesia • Broncodilatadores según norma en

caso de obstrucción bronquial

Generales

Reevaluar en 48 a 72 horas

Menejo Ambulatorio

• Amoxicilina 75-90 mg/kg/día c/8 horas x 7 días

Antibiótico

• Eritromicina 50 mg/Kg/día c/6-8 horas x 10 días• Claritromicina 15mg/kg/día c/12 horas x 10 días• Azitromicina 10 mg/kg/día por 5 días

En alérgicos a betalactámicos

Hospitalizados

• Oxigenoterapia si Sat O2 <94% ambiental

• Alimentación fraccionada a tolerancia

• Antipiréticos• Analgesia

Generales

Hospitalizados

• Ampicilina 100 – 150 mg/Kg/día c/6 horas+

• Amikacina 15mg/kg/día o Gentamicina 5 mg/Kg / día

Recién Nacidos

• Cefotaxima 100-200 mg/Kg/día c/6-8 horas+

• Ampicilina 100 – 150 mg/Kg/día c/6 horas

>1 semana

Hospitalizados

• Ampicilina 100-200 mg/kg/ día IV c/6 hrs durante 7 a 10 días.• Completar Tto VO: Amoxicilina 75-100 mg/Kg/día por 7-10 días

LACTANTE y Pre-Escolarbuen aspecto

• Penicilina sódica 200 mil U/Kg/día c/6 horas EV por 7-10 días• Completar Tto VO :Amoxicilina 75-100 mg/kg/día c/8 horas por 7 -10 días

Escolares y mayores

• Cefotaxima 100 mg/kg/día IV c/6 hrs durante 7 a 10 días.• Ceftriaxona 50 mg/kg/día IV una vez al día durante 7 a 10 días.

Fracaso terapéutico (persistencia de fiebre > 48 horas)

• Cefotaxima 150-200 mg/Kg/día IV c/8 horas por 7-10 días+

• Cloxacilina 200 mg/kg/día IV c/6hrs por 7-10 días

Aspecto tóxico (sospecha S. Aureus)

Complicaciones

PULMONARES

• Atelectasias• Derrame pleural• Empiema• Neumatocele• Absceso pulmonar• Neumotórax• Pioneumotórax.

EXTRAPULMONARES

• Menos frecuentes• Diseminación

hematógena• Etiología• Haemophilus influenzae• Streptococcus alfa

hemolítico• Staphylococcus aureus.

Muy poco frecuente en caso de:• Inmunocompetencia • Tratamiento adecuado y precoz

Ingreso a UPCPPaciente crítico• Condición patológica que implica riesgo vital (actual o potencial) de

carácter REVERSIBLE• Requiere Monitorización, Vigilancia, Manejo y Soporte vital

impostergable

Unidad de Paciente Crítico

Unidad de Cuidado Intermedio (UTI)• P.C. ESTABLE: Monitoreo, Vigilancia médica y de enfermería 24hrs

Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)• P.C. INESTABLE: Ventilación asistida, apoyo vasoactivo y/o Monitoreo

invasivo

• Necesidad de Monitorización no invasiva y cuidados de mediana complejidad de forma continua.

¿Cúando Ingresar a UTIP?

- Requerimiento de apoyo ventilatorio mecánico por insuficiencia respiratoria parcial o global.

- Inestabilidad hemodinámica

- Shock que no compensa con volumen-Falla multiorgánica

¿Cúando Ingresar a UCIP?

Caso Clínico n° 1

“Papelucho”

Sexo Masculino

FN: 15-09-2012

1 año 3 meses

Sin antecedentes mórbidos

Historia Actual

INGRESO HCVB: 25/12/12 traído desde San Antonio a UEI HCVB por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por fiebre intermitente y dificultad respiratoria progresiva.

Inicia 18/12/12 con fiebre aislada de 38ºC y decaimiento. Consulta en forma particular al 3º día, indicandose Trioval , Abrilar y salbutamol

3 días previo ingreso aumenta decaimiento, rechaza alimento, asociado a tº 39,5ºC y progresiva dificultad respiratoria.

Examen Físico UEI

Signos Vitales

• FC 153x’• FR 42x’• PA 89/52 mmHg• Tº 36,8º C rectal• Sat 02 99% bigotera 1 Lt

General

• Aspecto general: Decaído irritable, dificultad respiratoria (+++)• Perfusión: Hemodinamicamente estable.• Piel: Sin lesiones• Linfático: Sin adenopatías palpables.• Postura: No descrita

Examen Físico UEI

Segmentario

• Cabeza: Facie palida• Cuello: Tráquea desviada hacia izquierda• Tórax: Simétrico, retracciones subcostales e intercostales.• Pulmonar: MP abolido 2/3 inferiores campo derecho asociado a signología húmeda bilateral difusa.• Cardiaco: RR2T SS• Abdomen: Algo distendido, RHA (++), blando depresible, sensible palpación en forma difusa. Signos irritación peritoneal (-).

Sin visceromegalia.• Extremidades: Simétricas, bien perfundidas, sin lesiones.• Neurológico: Glasgow 15

Exámenes Complementarios

RB: 23000 /mm3

PCR: 312 mg/L

Rx Tórax

Hipótesis Diagnóstica

Pleuroneumonía Derecha

Indicaciones

¿Hospitalizar?

¿Dónde Hospitalizar?

¿Antibiótico?

¿Evaluación por otra especialidad?

IndicacionesFowler

30º

02 bigotera para Sat02

>94%Régimen 0

SG5% 500 cc + NaCl 10% 20 cc + KCl

10% 10 cc a 50 cc/h

Cefotaxima 500 mg ev c/8 h

Cloxacilina 500 mg ev c/6 h

Metamizol 250 mg sup. SOS

Examenes: Hemograma – PCR – Hemocultivo – GSV – ELP – Uremia – Crea – P. Coagulación

IC Cirugía

Evolución

Manejado 2 días en UC Intermedio sin uso de VM

Traslada a sala de 2ª infancia por falta cupo

25/12/12 Pleurotomía Mínima

28/12/12 Confirmación Staphyloccocus aureus

09/01/13 Pinza tubo

10/01/13 Neumotórax ¿Fistula? TAC: Neumatocele + tabiques

14/01/13 2º pinzado ok

18/01/13 Alta con Flucloxacilina.

Neumonías que no siguen el curso clínico o radiológico habitual (bacterianas clásicas)

No tienen utilidad los ATB habituales

Identificación del patógeno 3% a 23%

NEUMONIAS BACTERIANAS ATÍPICAS

ETIOLOGÍA

* Legionella pneumophila

Se describe por primera vez

1944

Se tipifica como bacilo corto gram –

1960

HISTORIA:

División por fisión binaria

• Tiempo duplicación 6 horas cultivo lento (5-21 días)

Neumonía por mycoplasma

Características del Mycoplasma Pneumoniae

Carece de pared celular

• No se tiñe con tinción de gram.

• Sin utilidad de B lactamicos

Transmisión: por Gotitas

Antecedente de contacto

sintomático y permanencia en

lugares de hacinamiento

Incubación: 2-3 semanas

Reservorio: HOMBRE

Patogenia: Deterioro

estructural y funcional de

epitelio respiratorio y cilios

EPIDEMIOLOGÍA

• 75 % Infecciones respiratorias menores (faringitis, bronquitis)• 3 a 10% Neumonía. • 20-40% de neumonías en pediatría. • 20% Asintomática

Sin grandes variaciones estacionales

• Brotes epidemicos cada 4 años.• En Chile predominio en primavera

Clínica

Inicio Insidios

o

Odinofagia

Disfonía

Tos seca o

productiva de días

o semanas

CefaleaMialgiasMalesta

r General

Fiebre variable

Hallazgos físicos variable

s

Clínica

Clínica

EXAMEN FÍSICOAspecto general no

grave

Exantema cutáneo

Adenopatía cervical no

prominente

Faringe posterior

eritema leve

Membrana timpánica

eritematosa

Clínica

COMPROMISO EXTRAPULMONARDermatológicas:

- Exantema maculopapular

- Eritema nodoso- Stevens-Johnson

Neurológicas: ataxia, encefalitis,

meningitis Sd. Guilliain Barré, neuropatía

periférica

Cardíacas: pericarditis,

miocarditis, arritmia, insuficiencia cardiaca

Renales:-

glomerulonefritis

Hematológicas: Anemia hemmolítica

autoinmine, CID, Anemia Aplástica

Articulares: Artralgia,

Artritis

Oculares: conjuntivitis,

uveítis anterior

RX DE TÓRAX

Infiltrados reticulares difusos

• Predominio de lóbulos inferiores. 20% compromiso bilateral• Zonas perihiliares centrales• No homogénea, con aspecto intersticial, mixto (alevolo-intersticial) o alveolar

Condensación segmentaria

Derrame pleural (Infrecuente)

Atelectasia

RX DE TÓRAX

LABORATORIO ESPECÍFICO

CULTIVO • Difícil • S= 60% E= 100%• Tiempo: 4 días a 2-3 semanas

CRIOAGLUTININAS EN FRÍO• Método rápido• Especificidad baja• Se elevan solo en el 50-60%

ELISA: IgM• Más usado• Aparece al día 7-9• S= 75-100% E= 89-98%• Un único titulo positivo hace el diagnóstico

COMPLEMENTO• Antiguamente se consideraba GS• IgM 1:32 (+)

TRATAMIENTO

Sin tratamiento: Resolución 10 días

• No disminuye el contagio• Mejoría clínica, radiológica y eliminación del agente• Se prefiere el uso de Azitromicina y Claritromicina por sobre Eritromicina (más fáciles de administrar y mejor tolerancia)

Tratamiento ATB: MACRÓLIDOS

En niños mayores de 8 años se puede utilizar tetraciclina o Doxicilina

ESQUEMAS RECOMENDADOS

Eritromicina 30-40 mg/Kg/Día, c/6 hrs por 10 días

Azitromicina 10 mg/Kg 1 dosis 1er día, 5 mg/Kg 1 dosis diaria por 4 días

Claritromicina 15 mg/Kg/día c/12 hrs por 10 días

Causante de neumonías en neonatos

Infección subaguda 2-19 semanas post-parto

Incidencia neonatos: 5-30% con madres infectadas

Neumonía por Chlamydia trachomatis


MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Afebril

Precedido por:

secreción nasal,

congestión nasal o

conjuntivitis

Taquipnea, tos quintosa,

emetizante, cianosis, crépitos

pulmonares y sibilancias

(infrecuente)

Apnea en RNPT

HEMOGRAMA: EosinofiliaRX TÓRAX:

– Hiperinsuflación– Infiltrados retículo-

intersticiales micronodulares difusos finos bilaterales


Cultivo:Gold Estándar . ALTA S Y E Conjuntiva o nasofaringeIncubación: 48-72 hrs.

IF directa:Muestra de conjuntiva: Buena S

(90%) y E (95%) Muestra nasofaríngea: variable S

(33-99%)

PCRBuena S y E >95%

LABORATORIO ESPECÍFICO

TRATAMIENTO

MACRÓLIDOS

Neumonía por Chlamydia pneumoniae

GENERALIDADES

Más frecuente en niños de 5-

15 años

Portación faríngea asintomática 2-5%

Incubación: 21 días app

Transmisión: ¿Gotitas?


CUADRO CLINICO:

Inicio variable: insidioso o agudo

Perfil evolutivo bifásico• Odinofagia, disfonía, fiebre moderada. Desaparece en días.• Tos seca persistente, que se puede prolongar por 2-6 sem, luego

productiva y en ocasiones paroxística

Manifestaciones extrapulmonares: - faringitis no exudativa, bronquitis, OMA y sinusitis


EXAMEN PULMONAR:

• Crepitaciones aisladas• Roncus y sibilancias

Rx de tórax:

• Infiltrados en parche• Imágenes subsegmentarias aisladas, c/relleno

alveolo-intersticial, no homogéneas.


TEST ESPECÍFICOS: INMUNOFLUORESCENCIA

• IgG x 4 (muestras seriadas entre fase aguda y convalecencia)

• ó 1 título de IgM de al menos 1:16• Títulos IgG ≥ 1:16 indican exposición previa

TRATAMIENTO ATB: MACRÓLIDOS

Escolar de 8 años

• 6 episodios de obstrucción bronquial desde periodo de lactante tratados con SBT• Hospitalizaciones (-)• Vacunas: Completas según PNI

Sexo: femenino

Antecedentes Mórbidos

Caso Clínico n° 2

Cuadro actual

PRIMERA CONSULTA

• CESFAM PLAZA DE JUSTICIA• Tiempo de evolución: 10 días• Cuadro: Cefalea, odinofagia y tos no productiva. Hace 4 días t° axilar hasta 38° C • Antecedente: Hermano resfriado desde hace 3 semanas

DIAGNÓSTICO

• Resfrío Común + SBO Leve

INDICACIÓN

• Manejo sintomático con paracetamol + Salbutamol 2 puff c/ 4hrs

Cuadro actual

SEGUNDA CONSULTA: UEI

• Consulta 3 días después• MC: Persistencia de tos (ahora productiva),

dificultad respiratoria y mialgias.

Signos vitales

• Afebril (T= 37°C axilar)• FC= 116• FR: 43 Saturación: 94%

Examen Físico

Aspecto no tóxico. Hidratada, bien perfundida

Tórax: Retracción subcostal leve. Matidez (-)

Pulmonar: MP(+), espiración prolongada, sibilancias espiratorias y roncus difusos, crépitos bibasales

Sin otros hallazgos

RADIOGRAFÍA

Laboratorio

PCR =45 mg/l

HemogramaLeucocitos =14.800Neutrofilos= 70%Baciliformes= 400

VHS= 50

IFI Viral (-)

Ig M Mycoplasm

a= 1:64

DIAGNÓSTICO

• Neumonía por Mycoplasma pneumoniae.

TRATAMIENTO

• Régimen escolar según tolerancia• Analgesia• Azitromicina 10 mg/Kg 1 dosis 1er día, 5 mg/Kg 1 dosis diaria por 4 días

EVOLUCIÓN

Favorable, afebril

Disminución de aporte de oxígeno

Ausencia de crépitos y signología obstructiva

Alta al 5 día de hospitalización con Salbutamol en inhalador

ETIOLOGÍA

Etiología más frecuente en lactantes (< 1 año ppalmente) Se presentan en brotes, predominio en Invierno.

VIRUS LACTANTE PRE-ESCOLAR ESCOLAR CLINICA

VRS +++ + +/- 2 – 8 m: Bronquiolitis, 2/3 de los casos y en 1/3 neumonías

ADENOVIRUS + +/- +/- (Serotipos 3,7,21) pueden presentarse como neumonías graves c/graves secuelas.

PARAINFLUENZA ++ + + (Serotipo 3)

INFLUENZA A Y B + ++ ++ Pueden presentarse como neumonías graves con graves secuelas.

*Otros mucho menos frecuentes: sarampión, varicela, CMV, enterovirus.

NEUMONIAS VIRALES

Sospecharla cuando se acompañe de sibilancias

• Grave, fiebre alta persistente, compromiso general, imágenes radiológicas progresivas y obstrucción bronquial que no mejora con broncodilatadores • Problema intrahospitalario• Secuelas: hiperreactividad viral, atelectasias, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, pulmón hiperlúcido unilateral.• Muertes

VRS: 70% en invierno en Chile (Mayo-Agosto)

Adenovirus: 3%-4% todo el año

Parainfluenza (otoño)

Influenza

NEUMONÍA EN LACTANTES. VIRAL: 50-70%

PATOGENIA

Injuria directa del epitelio respiratorio

Progresión de infección de vías aéreas altas a las

bajas

Obstrucción por edema, secreciones anormales y

detritus celulares

Niños poseen calibre estrecho VA

> Suceptibilidad a infecciones severas

Atelectasias, edema intersticial y alteración

V/Q Hipoxemia

ETIOPATOGENIA

CLÍNICA

Fiebre Cuadro de infección respiratoria alta

Obstrucción bronquial: la mayoría de las veces sibilancias

(casi patognomónico)Crépitos difusos

Ausencia de signos de condensación clásicos

Antecedentes de compromiso familiar, ejemplo: todos

resfriados en la casa.

Hallazgos radiológicos

• Infiltrado intersticial• Hiperinsuflación• Infiltrados peribronquiales• Atelectasias

Laboratorio

• Leucocitos: normal o levemente aumentado (< 20. 000/mm3), predomino linfocitario.• PCR (< 40mg/l)• IFI Viral• ADV puede presentarse con leucocitosis y PCR incluso > a 60.

NEUMONÍAS VIRALES

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

VRS 85 % 98 %

ADV 40 % 80 %

IFI VIRAL

Sintomático.

• Oxigenoterapia• Broncodilatadores en caso de obstrucción bronquial

• Alimentación fraccionada a tolerancia• Antipiréticos: Fiebre Tº rectal > 38,5 ó Tº axilar >38.

• Paracetamol 10-15mg/kg/dosis• Medidas físicas

KNT respiratoria

MANEJO

VIRAL

Edad Preferentemente < 2 años

Estación Invierno

Presentación Variable

Fiebre Variable

Tos ++

Síntomas asociados Coriza, conjuntivitiis

Auscultación Variable, con frecuencia sibilancias

Hemograma Variable

PCR Baja o intermedia

Hallazgos Radiológicos Infiltrado intersticial difuso, bilateral

Derrame pleural Poco frecuente

NEUMONÍAS VIRALES

Lactante 4 meses Sexo femenino

RNT AEDPN 2950 grs Vacunas al día

LMEAllegados (5

personas en 1 habitación)

CASO CLÍNICO N° 3

Antecedentes

Cuadro de 4 días de evolución caracterizado por:

• Secreción y congestión nasal• Tos seca que luego se hace productiva• Dificultad respiratoria progresiva

Es llevada a su consultorio

Examen Físico

Febril 38 °C, decaída, FR 50/min, FC 140/min

Tórax: retracciones SC e IC (++), MP (+), espiración prolongada, sibilancias espiratorias e inspiratorias (+), crépitos bilatres.

Sin otros hallazgos

DERIVAR A UEI

Ingreso a UEI

Pálida, decaída, polipneica

Febril 38,5ºC , FR 55/min, FC 156/min, Sat 92% ambiental.

Tórax: Retracción SC e IC, cianosis peribucal con el llanto, MP(+) crépitos bilaterales, sibilancias espiratorias e inspiratorias (++).

Sin otros hallazgos al examen físico

Radiografía de Tórax

OTROS EXÁMENES

PCR < 3.0 mg/l

• Leucocitos 15.500• Baciliformes 250• Linfocitos 67%• VHS 14 mm/hra

Hemograma

IFI Viral VRS (+)

DIAGNÓSTICO

Neumonía Viral VRS (+)

MANEJO

Hospitalización en Lactancia

Fowler 30º

Oxigenoterapia para saturar >

o = 94%

Alimentación: LM o FI

Nebulizaciones con Salbutamol

cada 4 horas

CSV/6 hrs, con saturometría

EVOLUCIÓN

Lactante evoluciona favorablemente, afebril

Disminución de requerimientos de oxígeno

Ausencia de crépitos

Alta al 5 día de hospitalización, sólo con Salbutamol en inhalador y control

NEUMONIA


NEUMONIAS EN PEDIATRÍA


neumonias en pediatria hcvb 2013 final

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