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Montefiore | Mount Vernon
POLÍTICA Y PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVOS
TEMA: POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA NÚMERO:
TITULAR: Oficina del presidente
FECHA DE ENTRADA EN VIGOR: 11/2013
FECHA DE MODIFICACIÓN: 04/2020
SUSTITUYE A: 02/2019
REFERENCIA:
OBJETIVO:
En Montefiore Mount Vernon Hospital (el “Centro Médico”), tenemos la misión de dar atención de alta
calidad a todos nuestros pacientes. Tenemos el compromiso de prestar servicios a todos los pacientes,
incluyendo a aquellos en nuestra área de servicio que no tengan cobertura de seguro médico y que no
puedan pagar la totalidad o una parte de la atención esencial recibida en el Centro Médico. Nos
comprometemos a tratar a todos los pacientes con compasión, desde la cama hasta la oficina de
facturación, incluso en nuestras gestiones de cobro. Además, nos comprometemos a promover un mayor
acceso a la cobertura de atención médica para todos los neoyorquinos.
El Centro Médico se compromete a mantener políticas de ayuda financiera que sean coherentes con su
misión y sus valores, y que tengan en cuenta la capacidad de cada persona para pagar los servicios de
atención médica que sean médicamente necesarios.
DIRECTRICES DE LA POLÍTICA:
Esta política está destinada a cubrir las directrices del Centro Médico relacionadas con la administración
de ayuda financiera a los pacientes que necesiten atención de emergencia o atención médicamente
necesaria, pero que no tengan seguro médico, o a los pacientes que hayan agotado todos los recursos de
pago de seguros. La ayuda financiera se da a los pacientes que demuestren que no pueden pagarla, a
diferencia de aquellos que se niegan a pagar, lo que se considera una deuda incobrable. La política abarca
todos los servicios prestados en Montefiore Mount Vernon, la Clínica de Enfermedades Infecciosas
(Infectious Disease Clinic) y el Tratamiento Asertivo Comunitario/Manejo Intensivo de Casos (Assertive
Community Treatment/Intensive Case Management, ACT/ICM) (Programa de Salud Mental).
1. La ayuda financiera se ofrecerá a:
Los pacientes sin seguro que residan en el área de servicio primaria del Centro Médico y
que reciban servicios médicamente necesarios o atención de emergencia (consulte el
Adjunto A para ver la tabla y los niveles de ayuda financiera).
Los pacientes que residan en las áreas de servicio primarias del Centro Médico y que
hayan agotado sus beneficios médicos para recibir atención médicamente necesaria o
atención de emergencia.
Excepto para los servicios de emergencia, los pacientes deben residir en el área de
servicio primaria del Centro Médico para que un servicio particular sea categóricamente
elegible para la ayuda financiera. El área de servicio primaria del Centro Médico es el
estado de Nueva York. Los pacientes que residan fuera del estado de Nueva York y que
reciban atención de emergencia son elegibles para recibir ayuda financiera.
La elegibilidad para recibir ayuda financiera para la atención que no sea de emergencia
de las personas que no residan en el estado de Nueva York se determinará caso por caso y
requerirá la aprobación del vicepresidente. Si se aprueba que el paciente reciba ayuda
financiera como excepción, se lo evaluará con los mismos criterios que a los pacientes
que residen en el área de servicio primaria (ingresos brutos y tamaño del grupo familiar
asociados al Nivel Federal de Pobreza [Federal Poverty Level, FPL]).
Para la continuidad de la atención, un vicepresidente puede aprobar un servicio no
cubierto como atención de caridad (por ejemplo, servicios de rehabilitación, atención
especializada, etc.).
Los procedimientos programados que no se consideran médicamente necesarios (por
ejemplo, cirugía estética, tratamientos para la infertilidad) no son elegibles para la ayuda
financiera. Los pacientes pueden obtener un descuento por los servicios no cubiertos en el
caso de que hagan un pago por cuenta propia.
La política de ayuda financiera respeta las directrices de la Ley de Tratamiento Médico
de Emergencia y Trabajo de Parto (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act,
EMTALA).
La política de ayuda financiera también se aplica a los servicios médicamente necesarios
no cubiertos y a los cargos no cubiertos para los días que excedan el límite de estancia de
los pacientes elegibles o cubiertos por Medicaid, quienes, de otro modo, cumplirían el
criterio de la política del Centro Médico.
2. El Centro Médico no establece ningún límite de servicios con base en la condición médica del
paciente.
3. Las oficinas de ayuda financiera, donde los pacientes pueden solicitar ayudas, están en:
12 North 7th Avenue, Mt. Vernon, NY 10551. Oficina principal de cajeros:
914-361-6899; correo electrónico: [email protected]
16 Guion Place, New Rochelle, NY 10801. Oficina principal de cajeros:
914-365-3812; correo electrónico: [email protected]
Se pueden pedir copias impresas gratis de la política de ayuda financiera, el resumen de ayuda
financiera o la solicitud de ayuda financiera por correo postal o correo electrónico. Las solicitudes
por correo electrónico se pueden enviar a [email protected]. También
las puede encontrar en el sitio web del centro en
http://www.montefiorehealthsystem.org/body.cfm?id=69.
4. Los pacientes sin seguro que reciban servicios en las clínicas de atención ambulatoria del Centro
Médico pueden solicitar ayuda financiera en el momento de registrarse en la clínica. Todos los
pacientes que reciban servicios en Montefiore pueden visitar la Oficina de Ayuda Financiera que
se menciona arriba para iniciar o completar sus solicitudes.
5. La decisión sobre la elegibilidad para recibir ayuda financiera se tomará tan pronto como sea
posible durante el proceso de planificación y coordinación de la atención. Los asesores asistirán a
todos los pacientes que necesiten ayuda para completar las solicitudes de ayuda financiera. Los
servicios de emergencia nunca se postergarán debido a decisiones financieras pendientes. Los
pacientes pueden solicitar ayuda financiera antes de recibir los servicios o después de recibir la
factura. También pueden solicitar ayuda financiera después de que se haya enviado la factura a
una agencia de cobro. No hay una fecha límite para que el paciente complete una solicitud de
ayuda financiera.
6. Las aprobaciones de ayuda financiera serán válidas por un año. Se evalúa a los pacientes en
forma anual para determinar su necesidad de ayuda financiera.
7. Se espera que los pacientes o las partes financieramente responsables colaboren con el Centro
Médico para solicitar las coberturas de seguro público (como Medicaid, Child Health Plus y
planes médicos calificados) durante el período de inscripción abierta en caso de que se los
considere posiblemente elegibles antes de que se tomen las decisiones finales sobre la ayuda
financiera. La elegibilidad para recibir ayuda financiera no depende del hecho de completar una
solicitud para Medicaid; tampoco se postergará ninguna decisión a la espera de una resolución
por parte de Medicaid.
8. Se utilizarán los ingresos brutos asociados a las directrices de ingresos del FPL publicadas que se
ajustan al tamaño del grupo familiar para determinar la elegibilidad para recibir ayuda financiera.
Las decisiones se basan únicamente en los ingresos anuales. No se tienen en cuenta los activos.
9. El Centro Médico verificará los ingresos actuales. Como prueba de los ingresos se acepta lo
siguiente:
Declaración de desempleo.
Carta del Seguro Social o de adjudicación de pensión.
Recibos de sueldo o carta de verificación de empleo.
Carta de apoyo.
Carta de certificación en la que se declaren los ingresos, la asistencia o la situación
financiera actual en caso de que no haya otras pruebas de ingresos.
10. El personal financiero estará a su disposición para ayudarlo con las consultas sobre la ayuda
financiera. Se revisarán las solicitudes de ayuda financiera y se tomará una decisión rápidamente,
en un plazo de 30 días hábiles, para los servicios que no sean de emergencia. Los pacientes tienen
30 días para apelar la decisión inicial sobre la ayuda financiera. Recibirán las decisiones de ayuda
financiera por correo postal, con un aviso en la parte inferior de la carta de aprobación o
denegación que explica cómo apelar la decisión. Se aconseja que el paciente desestime cualquier
factura que reciba mientras se esté procesando la solicitud. Las cuentas de los pacientes que
hayan completado las solicitudes de ayuda financiera no se enviarán a la agencia de cobro
mientras las solicitudes se estén procesando.
11. El aviso sobre las políticas de ayuda financiera del Centro Médico se enviará a los pacientes, al
personal y a las agencias de servicios comunitarios locales. La política de ayuda financiera del
Centro Médico estará en varios idiomas (español, portugués de Brasil, árabe, criollo haitiano e
italiano) para que cualquier persona pueda encontrar dicha información de las siguientes maneras:
En las oficinas de ingresos.
En las oficinas de registro de la sala de emergencias.
En https://www.montefiorehealthsystem.org/body.cfm?id=69. Por correo a pedido.
Llamando a la Oficina de Ayuda Financiera al 914-361-6899 o enviando un correo
electrónico a [email protected].
La disponibilidad de la ayuda financiera se publica en:
Todos los resúmenes de facturación del centro.
Carteles colocados en las entradas para informar a los pacientes sobre los lugares donde
pueden recibir información sobre ayuda financiera.
http://www.montefiorehealthsystem.org/body.cfm?id=69
Un paquete de información y preguntas en las capacitaciones no clínicas anuales.
Letreros en las paredes del Departamento de Emergencias, la Oficina de Ingresos, la
Oficina de Facturación, las oficinas de
Medicaid, y las áreas de registro y espera.
Todo el personal de ingreso, de registro y de la agencia de cobro está capacitado sobre la política
de ayuda financiera del Centro Médico. Se ofrece una capacitación en todas las áreas y se dan
indicaciones sobre adónde se debe enviar a los pacientes que necesiten ayuda.
12. Los pacientes pueden apelar las decisiones sobre ayuda financiera del Centro Médico en caso de
que les hayan denegado dicha ayuda o consideren que la decisión no ha sido favorable. Los
pacientes que apelen las decisiones sobre ayuda financiera deben aportar prueba de sus ingresos y
gastos actuales. Los pacientes tienen 30 días para completar las solicitudes de apelación, y se les
informarán las decisiones por correo postal en un plazo de 30 días después de la presentación de
dichas solicitudes. De acuerdo con la información dada, se pueden evaluar nuevas reducciones o
planes de pago extendidos para los pacientes.
13. Se les ofrecen planes de pago en caso de que no puedan hacer pagos totales reducidos. Los pagos
mensuales no deben superar el 10 % de los ingresos mensuales del paciente. También se ofrecen
planes de pago extendidos por medio del proceso de apelación. Si un paciente hace un depósito,
este se incluye como parte del pago de su saldo de ayuda financiera. El Centro Médico no cobra
intereses sobre los saldos de los pacientes.
14. El Centro Médico mantiene una política de facturación y cobro por separado. Esta política se
puede encontrar en el sitio web del Centro Médico
(http://www.montefiorehealthsystem.org/body.cfm?id=69), o bien se puede pedir una copia
impresa a la Oficina de Ayuda Financiera.
15. Los pacientes recibirán un aviso 30 días antes de que se remita su cuenta a una agencia de cobro
en caso de no haber solicitado ni completado una solicitud de ayuda financiera, o en caso de no
haber hecho pagos en un saldo de ayuda financiera.
16. Criterios de la agencia de cobro primaria: Cuando una cuenta se remite a la agencia de cobro primaria, esta inicia un proceso interno en
busca de un seguro de Medicaid activo, corrobora la dirección, el número de teléfono y la posible
elegibilidad para recibir atención de caridad, si esto no se ha evaluado antes, y lleva adelante un
proceso de devolución por correo. Además, se hacen consultas sobre créditos y búsquedas de
patrimonio. Al finalizar este proceso, se tomarán las siguientes medidas de cobro:
Se enviarán, como mínimo, entre 1 y 4 cartas.
Se harán, como mínimo, entre 1 y 4 llamadas por teléfono.
Las cuentas de los pacientes fallecidos y las cuentas en quiebra se devolverán para su
cancelación.
Las cuentas con devolución por correo que no tengan número de teléfono se cerrarán y se
regresarán a Montefiore Medical Center (MMC) para remitirlas a la agencia de cobro
secundaria.
Las cuentas sin actividad se cerrarán y se devolverán en un plazo de 180 días después de
la fecha de remisión para remitirlas a una agencia de cobro secundaria.
Criterios de la agencia de cobro secundaria:
Cuando se remite una cuenta a la agencia de cobro secundaria, esta inicia procesos internos en
busca de un seguro activo, corrobora la dirección y el número de teléfono, y lleva adelante un
proceso de devolución por correo. Además, se hacen consultas sobre créditos y búsquedas de
patrimonio. Al finalizar este proceso, se tomarán las siguientes medidas de cobro:
Se enviarán, como mínimo, entre 1 y 4 cartas.
Se harán, como mínimo, entre 1 y 4 llamadas por teléfono.
Las cuentas de los pacientes fallecidos y las cuentas en quiebra se devolverán para su
cancelación.
Las cuentas con devolución por correo que no tengan número de teléfono se cerrarán y se
regresarán a MMC para su cancelación.
Las cuentas de 180 días a partir de la fecha de remisión se deben cerrar y regresar a
MMC para su cancelación, a menos que el paciente esté pagando activamente en una
cuenta o que una agencia esté haciendo una búsqueda de patrimonio para el pago.
Las agencias primarias y secundarias pueden negociar acuerdos sobre la deuda pendiente del
paciente.
17. El Centro Médico prohíbe medidas de cobro contra cualquier paciente que sea elegible para
Medicaid en el momento de la prestación de los servicios.
18. Todas las agencias de cobro afiliadas al Centro Médico tienen una copia de la política de ayuda
financiera del Centro Médico y deben remitir a los pacientes que necesiten ayuda al Centro
Médico para que se evalúe y reduzca la factura en función de sus ingresos anuales y del tamaño
de su grupo familiar.
19. La Oficina de Ayuda Financiera determina el cumplimiento de su política mediante el envío de
sus propios “clientes incógnitos” a las áreas de ingreso y registro para garantizar que los letreros y
los resúmenes estén publicados y disponibles, y que los empleados sepan que el Centro Médico
ofrece ayuda financiera.
20. Se dará ayuda financiera total a los pacientes que tengan facturas de pago por cuenta propia
pendientes y cobertura actual de Medicaid.
21. Se dará ayuda financiera total a los pacientes que no tengan hogar. Los informes de ambulancia
pueden ser una fuente de referencia si, en el informe, se registra que el paciente no tiene
domicilio.
22. El estado migratorio no es un criterio que se utiliza para determinar la elegibilidad.
23. El Centro Médico hace un análisis predictivo para colaborar en las decisiones sobre atención de
caridad cuando no se completan solicitudes de ayuda financiera. Dichos resultados no afectarán la
elegibilidad de los pacientes para recibir ayuda financiera. Si un paciente completa una solicitud
de ayuda financiera y presenta documentación que demuestre que sus ingresos son inferiores a la
categoría que se determinó mediante el análisis predictivo, la responsabilidad financiera del
paciente se reducirá aún más hasta la cantidad inferior. Para las sedes que aparecen en EPIC, se
utiliza Experian. La evaluación de ayuda financiera/posible caso de caridad de
Experian Healthcare usa la información financiera que figura en el informe de crédito de los
pacientes y otros atributos específicos de los pacientes para calcular su nivel de ingresos y la
posición en la que están en relación con el Nivel Federal de Pobreza para calificar para un
programa de atención de caridad de un hospital. La evaluación de ayuda financiera de
Experian Healthcare es una averiguación consultiva a la que únicamente puede acceder el cliente
y que no afecta el puntaje de crédito. Si el cliente tiene alguna pregunta o preocupación sobre
dicha averiguación, puede comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente de
Experian Healthcare llamando al (763) 416-1030. Para las sedes que facturan a través de
American Healthware/EGLU (sistema heredado), se utiliza Transunion. Si el cliente tiene alguna
pregunta o preocupación sobre la averiguación, puede llamar a la línea de crédito de Atención al
Cliente de Transunion al (800) 916-8800.
24. En los resúmenes de cuenta del Centro Médico, se les informará a los pacientes si han recibido
ayuda financiera o un descuento en el pago por cuenta propia.
25. El Centro Médico no toma medidas de cobro extraordinarias. Las medidas de cobro
extraordinarias que no usamos incluyen:
Embargo de salarios.
Presentación de informes ante agencias de crédito.
Venta de la deuda.
26. Los pacientes que tengan quejas sobre la política o los procesos de ayuda financiera del Centro
Médico pueden llamar a la Línea Directa de Quejas del Departamento de Salud del Estado de
Nueva York (New York State Department of Health) al 1-800-804-5447. Esta información
también se incluye en las cartas de denegación.
27. En el caso de las personas sin seguro médico que estén en el 100 % del FPL o por debajo de este,
y que estén aprobadas para recibir ayuda financiera, se limitará la responsabilidad financiera del
paciente a las cantidades de pago nominales que se indican abajo para los siguientes servicios
(consulte el Adjunto A para ver las tarifas):
Pacientes hospitalizados: $150 por alta
Cirugía ambulatoria: $150 por procedimiento
Servicios clínicos y de la sala de emergencias para adultos: $15 por consulta
Servicios clínicos prenatales y pediátricos en la sala de emergencias: sin cargo
28. En el caso de las personas sin seguro médico que estén en el 300 % del FPL o por debajo de este,
y que estén aprobadas para recibir ayuda financiera, la responsabilidad financiera del paciente se
basará en una escala de tarifa gradual con un tope de las cantidades que habrían pagado Medicaid
o Medicare por los mismos servicios (consulte el Adjunto A para ver las tarifas).
29. La política de ayuda financiera del Centro Médico también se extiende a las personas sin seguro
médico que están entre el 300 % y el 500 % del FPL y que están aprobadas para recibir ayuda
financiera (consulte el Adjunto A para ver las tarifas).
30. Las personas sin seguro que están por encima del 500 % del FPL, que residen en el área de
servicio primaria del Centro Médico y que reciben atención médicamente necesaria o atención de
emergencia son elegibles para recibir un descuento de cortesía (consulte el Adjunto A para ver las
tarifas).
31. En los casos en los que no se pueda ofrecer documentación de respaldo o en los que el cheque de
Experian se devuelva sin información, los cargos aún se reducirán a la categoría más alta como
un descuento de cortesía o se reducirán en un 65 %, el que sea menor de los dos.
32. El Centro Médico usa un método retroactivo para calcular la cantidad generalmente facturada
(Amount Generally Billed, AGB). Las tarifas de ayuda financiera y la cantidad generalmente
facturada se deben evaluar antes del 30 de abril de cada año calendario. Las tarifas de Medicare y
de los pagadores comerciales se usan en el cálculo de la AGB. El porcentaje de las AGB se
entrega a pedido en cualquiera de las sedes de ayuda financiera. Después de determinar la
elegibilidad para recibir ayuda financiera, no se le puede cobrar una cantidad superior a la
cantidad generalmente facturada a una persona elegible para el Programa de Ayuda Financiera
(Financial Assistance Program, FAP) por la atención de emergencia o la atención médicamente
necesaria.
33. Se hace una comparación del porcentaje de la AGB con la tarifa de la categoría de ayuda
financiera para los pacientes que están en el 100 % del FPL o por debajo de este, o hasta el 500 %
del FPL. La cantidad máxima por los servicios hospitalarios en el Adjunto A es la que se indica
abajo (hasta el 500 % del FPL):
La tarifa de atención en el Departamento de Emergencias (Emergency Department, ED)
no debe superar el 25 % de los cargos hospitalarios generados.
La tarifa de cirugía ambulatoria no debe superar el 25 % de los cargos hospitalarios
generados.
La tarifa de tratamientos médicos oncológicos no debe superar el 21 % de los cargos
hospitalarios generados.
Las tarifas de consultas clínicas, bioquímica clínica o atención ambulatoria remitida no
deben superar el 21 % de los cargos hospitalarios generados.
La tarifa de ingreso hospitalario de emergencia no debe superar el 30 % de los cargos
hospitalarios generados.
34. La lista de proveedores (una lista de proveedores que no sean del hospital) que dan atención de
emergencia y atención médicamente necesaria en las instalaciones del hospital. En la lista, se
muestra si los proveedores están o no cubiertos por la política de ayuda financiera. Se mantiene
como un archivo adjunto separado que se actualiza cada tres meses. Los pacientes pueden obtener
una copia en el sitio web de ayuda financiera
(http://www.montefiorehealthsystem.org/body.cfm?id=69), o bien pueden dirigirse o llamar a
las oficinas de ayuda financiera para pedir una copia impresa gratis: 12 North 7th Avenue,
Mt. Vernon, NY 10551. Oficina principal de cajeros: 914-361-6899.
Cualquier excepción a los límites anteriores se evaluará caso por caso y requerirá la aprobación del
vicepresidente asociado del Departamento de Cobro de Servicios Médicos, del vicepresidente de
Servicios Profesionales o del vicepresidente de Finanzas. Mediante la implementación de esta
política, la dirección y las instalaciones del Centro Médico deberán cumplir todas las demás leyes,
normas y reglamentaciones federales, estatales o locales que se puedan aplicar a las actividades que
se hagan conforme a esta política.
Adjunto A: Tabla y niveles de ayuda financiera
2020 Categorías de ingresos brutos (límites superiores)
Nivel Federal
de Pobreza 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tamaño del grupo
familiar 100 % 125 % 150 % 175 % 185 % 200 % 250 % 300 % 400 % 500 % Más del 500 %
1 $12,760 $15,950 $19,140 $22,330 $23,606 $25,520 $31,900 $38,280 $51,040 $63,800 $63,800
2 $17,240 $21,550 $25,860 $30,170 $31,894 $34,480 $43,100 $51,720 $68,960 $86,200 $86,200
3 $21,720 $27,150 $32,580 $38,010 $40,182 $43,440 $54,300 $65,160 $86,880 $108,600 $108,600
4 $26,200 $32,750 $39,300 $45,850 $48,470 $52,400 $65,500 $78,600 $104,800 $131,000 $131,000
5 $30,680 $38,350 $46,020 $53,690 $56,758 $61,360 $76,700 $92,040 $122,720 $153,400 $153,400
6 $35,160 $43,950 $52,740 $61,530 $65,046 $70,320 $87,900 $105,480 $140,640 $175,800 $175,800
7 $39,640 $49,550 $59,460 $69,370 $73,334 $79,280 $99,100 $118,920 $158,560 $198,200 $198,200
8 $44,120 $55,150 $66,180 $77,210 $81,622 $88,240 $110,300 $132,360 $176,480 $220,600 $220,600
Por cada persona
adicional, se agregan: $4,480 $5,600 $6,720 $7,840 $8,288 $8,960 $11,200 $13,440 $17,920 $22,400 $22,400
* Según las directrices del Nivel Federal de Pobreza de 2020.
Atención en la sala de emergencias:
Hasta el 100 % del Nivel Federal de Pobreza: $15 para adultos y $0 por atención prenatal y
pediátrica
Hasta el 125 % del Nivel Federal de Pobreza: $35
Hasta el 150 % del Nivel Federal de Pobreza: $45
Hasta el 175 % del Nivel Federal de Pobreza: $65
Hasta el 185 % del Nivel Federal de Pobreza: $110
Hasta el 200 % del Nivel Federal de Pobreza: $155
Hasta el 250 % del Nivel Federal de Pobreza: $180
Hasta el 300 % del Nivel Federal de Pobreza: $225
Hasta el 500 % del Nivel Federal de Pobreza: $700
Más del 500 % del Nivel Federal de Pobreza: tarifa de descuento de cortesía de $1,500
Ingresos hospitalarios de emergencia:
Hasta el 100 % del Nivel Federal de Pobreza: $150 por alta
Hasta el 125 % del Nivel Federal de Pobreza: $300 por alta
Hasta el 150 % del Nivel Federal de Pobreza: $500 por alta
Hasta el 175 % del Nivel Federal de Pobreza: $2,800 por alta
Hasta el 185 % del Nivel Federal de Pobreza: $4,700 por alta
Hasta el 200 % del Nivel Federal de Pobreza: $6,600 por alta
Hasta el 250 % del Nivel Federal de Pobreza: $7,600 por alta
Hasta el 300 % del Nivel Federal de Pobreza: $9,500 por alta
Hasta el 500 % del Nivel Federal de Pobreza: $11,000 por alta
Más del 500 % del Nivel Federal de Pobreza: tarifa de descuento de cortesía de $16,000 por alta
Consultas clínicas (consultorios de Montefiore, Clínica de Salud Mental, consultorio de
oncología, nefrología, análisis de laboratorio y bioquímica clínica):
Hasta el 100 % del Nivel Federal de Pobreza: $15 para adultos y $0 por atención prenatal y
pediátrica
Hasta el 125 % del Nivel Federal de Pobreza: $20
Hasta el 150 % del Nivel Federal de Pobreza: $30
Hasta el 175 % del Nivel Federal de Pobreza: $45
Hasta el 185 % del Nivel Federal de Pobreza: $75
Hasta el 200 % del Nivel Federal de Pobreza: $105
Hasta el 250 % del Nivel Federal de Pobreza: $120
Hasta el 300 % del Nivel Federal de Pobreza: $150
Hasta el 500 % del Nivel Federal de Pobreza: $200
Más del 500 % del Nivel Federal de Pobreza: tarifa de descuento de cortesía de $350
Procedimientos médicamente necesarios, ambulatorios (excepto los de gastroenterología):
Hasta el 100 % del Nivel Federal de Pobreza: $150 por procedimiento
Hasta el 125 % del Nivel Federal de Pobreza: $300 por procedimiento
Hasta el 150 % del Nivel Federal de Pobreza: $400 por procedimiento
Hasta el 175 % del Nivel Federal de Pobreza: $600 por procedimiento
Hasta el 185 % del Nivel Federal de Pobreza: $1,000 por procedimiento
Hasta el 200 % del Nivel Federal de Pobreza: $1,400 por procedimiento
Hasta el 250 % del Nivel Federal de Pobreza: $1,600 por procedimiento
Hasta el 300 % del Nivel Federal de Pobreza: $2,000 por procedimiento
Hasta el 500 % del Nivel Federal de Pobreza: $3,500 por procedimiento
Más del 500 % del Nivel Federal de Pobreza: tarifa de descuento de cortesía de $5,000
Procedimientos médicamente necesarios (de gastroenterología):
Hasta el 100 % del Nivel Federal de Pobreza: $100 por procedimiento
Hasta el 125 % del Nivel Federal de Pobreza: $150 por procedimiento
Hasta el 150 % del Nivel Federal de Pobreza: $200 por procedimiento
Hasta el 175 % del Nivel Federal de Pobreza: $300 por procedimiento
Hasta el 185 % del Nivel Federal de Pobreza: $500 por procedimiento
Hasta el 200 % del Nivel Federal de Pobreza: $700 por procedimiento
Hasta el 250 % del Nivel Federal de Pobreza: $800 por procedimiento
Hasta el 300 % del Nivel Federal de Pobreza: $1,000 por procedimiento
Hasta el 500 % del Nivel Federal de Pobreza: $1,800 por procedimiento
Más del 500 % del Nivel Federal de Pobreza: tarifa de descuento de cortesía de $2,500
Radiología (radiografías):
Hasta el 100 % del Nivel Federal de Pobreza: $15
Hasta el 125 % del Nivel Federal de Pobreza: $15
Hasta el 150 % del Nivel Federal de Pobreza: $15
Hasta el 175 % del Nivel Federal de Pobreza: $15
Hasta el 185 % del Nivel Federal de Pobreza: $15
Hasta el 200 % del Nivel Federal de Pobreza: $15
Hasta el 250 % del Nivel Federal de Pobreza: $15
Hasta el 300 % del Nivel Federal de Pobreza: $15
Hasta el 500 % del Nivel Federal de Pobreza: $50
Más del 500 % del Nivel Federal de Pobreza: descuento de cortesía del 100 % de la tarifa de
indemnización de Blue Cross
Radiología (ecografías):
Hasta el 100 % del Nivel Federal de Pobreza: $15
Hasta el 125 % del Nivel Federal de Pobreza: $20
Hasta el 150 % del Nivel Federal de Pobreza: $25
Hasta el 175 % del Nivel Federal de Pobreza: $30
Hasta el 185 % del Nivel Federal de Pobreza: $35
Hasta el 200 % del Nivel Federal de Pobreza: $40
Hasta el 250 % del Nivel Federal de Pobreza: $45
Hasta el 300 % del Nivel Federal de Pobreza: $50
Hasta el 500 % del Nivel Federal de Pobreza: $100
Más del 500 % del Nivel Federal de Pobreza: descuento de cortesía del 100 % de la tarifa de
indemnización de Blue Cross
Radiología (mamografías):
Hasta el 100 % del Nivel Federal de Pobreza: $25
Hasta el 125 % del Nivel Federal de Pobreza: $30
Hasta el 150 % del Nivel Federal de Pobreza: $35
Hasta el 175 % del Nivel Federal de Pobreza: $40
Hasta el 185 % del Nivel Federal de Pobreza: $50
Hasta el 200 % del Nivel Federal de Pobreza: $60
Hasta el 250 % del Nivel Federal de Pobreza: $70
Hasta el 300 % del Nivel Federal de Pobreza: $90
Hasta el 500 % del Nivel Federal de Pobreza: $130
Más del 500 % del Nivel Federal de Pobreza: descuento de cortesía del 100 % de la tarifa de
indemnización de Blue Cross
Radiología (tomografías computarizadas [CAT]):
Hasta el 100 % del Nivel Federal de Pobreza: $40
Hasta el 125 % del Nivel Federal de Pobreza: $45
Hasta el 150 % del Nivel Federal de Pobreza: $50
Hasta el 175 % del Nivel Federal de Pobreza: $60
Hasta el 185 % del Nivel Federal de Pobreza: $75
Hasta el 200 % del Nivel Federal de Pobreza: $90
Hasta el 250 % del Nivel Federal de Pobreza: $105
Hasta el 300 % del Nivel Federal de Pobreza: $130
Hasta el 500 % del Nivel Federal de Pobreza: $250
Más del 500 % del Nivel Federal de Pobreza: descuento de cortesía del 100 % de la tarifa de
indemnización de Blue Cross
Radiología (resonancias magnéticas [MRI]):
Hasta el 100 % del Nivel Federal de Pobreza: $150
Hasta el 125 % del Nivel Federal de Pobreza: $175
Hasta el 150 % del Nivel Federal de Pobreza: $200
Hasta el 175 % del Nivel Federal de Pobreza: $250
Hasta el 185 % del Nivel Federal de Pobreza: $300
Hasta el 200 % del Nivel Federal de Pobreza: $350
Hasta el 250 % del Nivel Federal de Pobreza: $400
Hasta el 300 % del Nivel Federal de Pobreza: $500
Hasta el 500 % del Nivel Federal de Pobreza: $550
Más del 500 % del Nivel Federal de Pobreza: descuento de cortesía del 100 % de la tarifa de
indemnización de Blue Cross
En el caso de las tarifas hospitalarias para quienes tengan ingresos de hasta el 500 % del FPL, existe
una comparación con las cantidades generalmente facturadas, y el paciente es responsable de pagar la
menor de las dos.
Todas las cantidades anteriores incluyen el recargo del estado de Nueva York.
Todas las decisiones desfavorables o solicitudes denegadas se pueden apelar en un plazo de 30 días
después de la fecha de la decisión.
Aprobado por: Fecha: 29 de abril de 2020
Colleen Blye
Vicepresidenta ejecutiva