DESCONEXION DE LA VENTILACION DESCONEXION DE LA VENTILACION MECANICA MECANICA

Transición desde la ventilación mecánica Transición desde la ventilación mecánica hasta la ventilación espontánea.hasta la ventilación espontánea.

Terminología : desconexión, Terminología : desconexión, weaning, liberación weaning, liberación descontinuación, destetedescontinuación, destete

DESCONEXION DE LA DESCONEXION DE LA VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA

Es la retirada gradual del soporte Es la retirada gradual del soporte mecánico de la respiración.mecánico de la respiración. Su éxito depende del estado del Su éxito depende del estado del paciente y de las funciones paciente y de las funciones cardiovascular y respiratoria.cardiovascular y respiratoria. Cuando el período de ventilación Cuando el período de ventilación mecánica es breve, el modo en que se mecánica es breve, el modo en que se desconecta el soporte ventilatorio no desconecta el soporte ventilatorio no suele tener importancia.suele tener importancia.

DESCONEXION DE LA DESCONEXION DE LA VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA

Un paciente con función respiratoria Un paciente con función respiratoria limitada, enfermedad pulmonar limitada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o alteración obstructiva crónica, o alteración respiratoria no curada el método de respiratoria no curada el método de desconexión resulta determinante para desconexión resulta determinante para alcanzar un resultado favorable.alcanzar un resultado favorable.

Conocimiento del problema ( VM )

Uso de criterios predictores para una discontinuación exitosa

Identificar los modos de destete más útiles.

Manejo de la falla de la discontinuación de VM.

ESTRATEGIAS EN DESCONEXION DE VENTILACION MECANICA

¿ CUAL ES EL DESENLACE DE UN PACIENTE QUE INGRESA A V M ?

80-90 % : Fácilmente discontinuados de VM y extubados.

77% : son discontinuados entre las 24 a 72 horas de VM.

Pacientes post-operatorios.

Pacientes con sobredosis de drogas

Pacientes con falla pulmonar pura

( intercambio de gases ).

CRITERIOS DE DESCONEXION DEL CRITERIOS DE DESCONEXION DEL VENTILADORVENTILADOR

MECANICA VENTILATORIA :MECANICA VENTILATORIA : Frecuencia Respiratoria < 25 por Frecuencia Respiratoria < 25 por minuto.minuto. pCO2 en rango normal.pCO2 en rango normal. Volumen Corriente > 4 ml/ kg.Volumen Corriente > 4 ml/ kg. Volumen Minuto < 10 lt/min.Volumen Minuto < 10 lt/min. Presión Inspiratoria > 20 cm. H2O.Presión Inspiratoria > 20 cm. H2O. Capacidad Vital > 12 – 15 ml/kg.Capacidad Vital > 12 – 15 ml/kg. PEEP < 5 cm. H2O.PEEP < 5 cm. H2O.

CRITERIOS DE DESCONEXION DEL CRITERIOS DE DESCONEXION DEL VENTILADORVENTILADOR

CAPACIDAD DE OXIGENACIONCAPACIDAD DE OXIGENACION :: pO2 > 70 mmHg., con FiO2 < 0.5 pO2 > 70 mmHg., con FiO2 < 0.5 Gradiente Alvéolo – Arterial < 350 mmHg.Gradiente Alvéolo – Arterial < 350 mmHg. pH en rango normal.pH en rango normal.ESTADO MENTAL DEL PACIENTE:ESTADO MENTAL DEL PACIENTE: Despierto, alerta, colaborador.Despierto, alerta, colaborador.FUNCIONES VITALES ESTABLES :FUNCIONES VITALES ESTABLES : Después de un intento de respiración Después de un intento de respiración espontánea de 1 – 2 horas.espontánea de 1 – 2 horas.

FACTORES EN DESCONEXION DEL FACTORES EN DESCONEXION DEL VENTILADORVENTILADOR

TUBO ENDOTRAQUEAL :TUBO ENDOTRAQUEAL : Utilizar el tubo más grande que se pueda.Utilizar el tubo más grande que se pueda. Considerar el soporte de presión.Considerar el soporte de presión. Aspire secreciones.Aspire secreciones.GASOMETRIA ARTERIAL :GASOMETRIA ARTERIAL : Evitar o corregir la alcalosis metabólica.Evitar o corregir la alcalosis metabólica. Mantener la pO2 > 60 – 65 mmHg.Mantener la pO2 > 60 – 65 mmHg. En los enfermos que retengan CO2 , En los enfermos que retengan CO2 , mantener CO2 en los niveles basalesmantener CO2 en los niveles basales..

FACTORES EN DESCONEXION DEL FACTORES EN DESCONEXION DEL VENTILADORVENTILADOR

NUTRICION :NUTRICION : Asegurar un soporte nutricional adecuado.Asegurar un soporte nutricional adecuado. Evitar las deficiencias electrolíticas.Evitar las deficiencias electrolíticas. Evite el exceso de calorías.Evite el exceso de calorías.SECRECIONES :SECRECIONES : Limpiarlas en forma periódica.Limpiarlas en forma periódica. Evitar deshidratación.Evitar deshidratación.FACTORES NEUROMUSCULARES :FACTORES NEUROMUSCULARES : Evitar los fármacos que disminuyan la Evitar los fármacos que disminuyan la función neuromuscular.función neuromuscular.

FACTORES EN LA DESCONEXION DEL FACTORES EN LA DESCONEXION DEL VENTILADORVENTILADOR

OBSTRUCCION RESPIRATORIA :OBSTRUCCION RESPIRATORIA : Uso adecuado de broncodilatadores.Uso adecuado de broncodilatadores. Eliminar los cuerpos extraños de la vía Eliminar los cuerpos extraños de la vía respiratoria.respiratoria.VIGILIA :VIGILIA : Evitar la sedación exagerada.Evitar la sedación exagerada. Desconectar al paciente por la mañana Desconectar al paciente por la mañana o cuando se encuentre más despierto.o cuando se encuentre más despierto.

PARÁMETROS PREDICTORES DE PARÁMETROS PREDICTORES DE DESCONEXIÓN VENTILACIÓN MECÁNICADESCONEXIÓN VENTILACIÓN MECÁNICA

Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria << 30/min 30/min Vt espontáneoVt espontáneo >> 4 ml/kg 4 ml/kg Presión Inspiratoria Presión Inspiratoria >> 20 cm H 20 cm H22OO

PEEPPEEP < 5 cmH< 5 cmH22OO

PaOPaO22/FIO/FIO22 > 200> 200

FIOFIO22 << 0.50 0.50

CRITERIOS DE DESCONEXION VMCRITERIOS DE DESCONEXION VM

DESPIERTO

ESTABILIDADHEMODINÁMICA

INTERCAMBIOINTERCAMBIOGASEOSOGASEOSOADECUADOADECUADO

Resolución de Causa de VM

Normotermia

Medidas de laMedidas de laFunción Función neuromuscularneuromuscularMedidas de laMedidas de la

Carga de losCarga de losMusc. Respirat.Musc. Respirat.

1. Fuerza/ impulso inspiratorio:SedaciónEncefalopatíaDesnutriciónDebilidad muscularPolineuropatía del paciente críticoDisturbios electrolíticosInsuficiencia circulatoria - Shock

CAUSAS QUE PUEDEN ENLENTECER EL PROCESO DE DESCONTINUACION DEL VENTILADOR.

POSIBLES CAUSAS DE FATIGA MUSCULAR INSPIRATORIA.

Deficiencias metabólicas y nutricionales

Hipokalemia

Hipomagnesemia

Hipocalcemia

Hipofosfatemia

Hipotiroidismo

Corticoides

Insuficiencia renal crónica

Enfermedades sistémicas :

Disminución de síntesis proteínas e incremento de degradación

Deplección de reserva de glicógeno

Hipoxemia e Hipercapnea

POSIBLES CAUSAS DE FATIGA MUSCULAR INSPIRATORIA

Persistente incremento trabajo para respirar :

enfermedad, ventilador, dispositivos de humidificación, vías aéreas

Falla del sistema cardiovascular

Disfunción neuromuscular :

Drogas

Polineuropatía /miopatía del paciente crítico.

Una combinación de cualquiera de las anteriores.

1.1. LLa descontinuación de la VM comienza con a descontinuación de la VM comienza con el inicio de ella .el inicio de ella .

2.2. Se Se debe debe evalevaluaruar diariamente si el diariamente si el paciente necesita el apoyo ventilatorio o paciente necesita el apoyo ventilatorio o si está en condiciones de respirar si está en condiciones de respirar espontáneamente. espontáneamente.

3.3. La VM prolongada se asocia incremento La VM prolongada se asocia incremento de complicaciones. de complicaciones.

ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM

Resolución o mejoría evidente de la causa Resolución o mejoría evidente de la causa que motivó la ventilación mecánicaque motivó la ventilación mecánica

Buen nivel de concienciaBuen nivel de conciencia Buena función de bomba respiratoria y Buena función de bomba respiratoria y

aceptable carga mecánicaaceptable carga mecánica PaFi > 200 , FIOPaFi > 200 , FIO22 << 0.4 – 0.5 , PEEP 0.4 – 0.5 , PEEP << 1010

cmHcmH2200 , pH , pH>> 7.25 7.25 Estabilidad hemodinámica con o sin drogas Estabilidad hemodinámica con o sin drogas

vasoactivasvasoactivas Ausencia de alteraciones Hidroelectrolíticas Ausencia de alteraciones Hidroelectrolíticas

y del equilibrio ácido base.y del equilibrio ácido base.

ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM

ESTRATEGIAS PARA LA ESTRATEGIAS PARA LA DESCONEXIONDESCONEXION

TECNICA SIMVTECNICA SIMV

SIMV + PSVSIMV + PSV

TECNICA TUBO EN TTECNICA TUBO EN T

RESPIRACION CON PRESION DE SOPORTE ( PSV )RESPIRACION CON PRESION DE SOPORTE ( PSV )

RESPIRACION ESPONTANEA EN VENTILADOR RESPIRACION ESPONTANEA EN VENTILADOR ( CPAP )( CPAP )

EXTUBACION + VENTILACION NO INVASIVAEXTUBACION + VENTILACION NO INVASIVA

METODOS DE DESCONEXIONMETODOS DE DESCONEXION

Destete en respiración espontánea:Destete en respiración espontánea: Tubo en TTubo en T CPAPCPAP

Destete en soporte ventilatorio parcialDestete en soporte ventilatorio parcial SIMVSIMV PSVPSV SIMV + PS.SIMV + PS.

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA VENTILACION PRUEBA DE TOLERANCIA A LA VENTILACION

ESPONTANEA ESPONTANEA PRUEBA DE TUBO EN TPRUEBA DE TUBO EN T

El paciente debe estar consciente del procedimientoEl paciente debe estar consciente del procedimiento ( evitar generar situaciones de ansiedad ) ( evitar generar situaciones de ansiedad )

Reposo semisentadoReposo semisentado ( ( favorecer favorecer mmotilidad óptimaotilidad óptimadiafragma )diafragma )

Conectar a circuito de Tubo en T ( TT ): Conectar a circuito de Tubo en T ( TT ):

Duración Duración suficiente suficiente de la prueba de TT :de la prueba de TT :30 minutos30 minutosNo prolongar más allá de 120 minNo prolongar más allá de 120 min

– se suprimen los mecanismos de cierre se suprimen los mecanismos de cierre glótico glótico

– se pierde el efecto de PEEP fisiológica de las se pierde el efecto de PEEP fisiológica de las cuerdas vocalescuerdas vocales

PRUEBAS DE RESPIRACIÓN PRUEBAS DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEAESPONTÁNEA

PRUEBA DE RESPIRACIPRUEBA DE RESPIRACIÓÓN ESPONTN ESPONTÁÁNEANEA

Distingue a los pacientes que podrán ser Distingue a los pacientes que podrán ser extubados precozmente de los que precisarán una extubados precozmente de los que precisarán una retirada paulatina.retirada paulatina.

- - Tubo en TTubo en T - CPAP 5 cmH- CPAP 5 cmH22O O EQUIVALENTESEQUIVALENTES - PS 7 cmH- PS 7 cmH22OO

AAññadida a los criterios que evaladida a los criterios que evalúúan la funcian la funcióón n pulmonar permite la correcta prediccipulmonar permite la correcta prediccióón del n del resultado de la desconexiresultado de la desconexióón en un 90% de los n en un 90% de los casos.casos.

La prueba de respiración espontánea se considera La prueba de respiración espontánea se considera exitosa si el paciente tolera 2 hrs sin VM, luego de lo exitosa si el paciente tolera 2 hrs sin VM, luego de lo cual se extuba y se le coloca O2 por máscara facial + cual se extuba y se le coloca O2 por máscara facial + venturi.venturi.

Si presentase incapacidad para eliminar secreciones o Si presentase incapacidad para eliminar secreciones o

necesidad de proteger la vía aérea, entonces se necesidad de proteger la vía aérea, entonces se dejará el TET por 24 hrs más con el mismo FiO2 por dejará el TET por 24 hrs más con el mismo FiO2 por tubo en Ttubo en T

Se considera que la prueba ha fracasado si el paciente Se considera que la prueba ha fracasado si el paciente

no la tolera, e ingresará a uno de 2 esquemas de no la tolera, e ingresará a uno de 2 esquemas de destete : PSV o Tubo en Tdestete : PSV o Tubo en T

VentilaciVentilacióón n controlada - Tubo en Tcontrolada - Tubo en T

Alterna la respiración asistida con periodos de Alterna la respiración asistida con periodos de respiración espontánearespiración espontánea

Los periodos de respiración espontánea se van Los periodos de respiración espontánea se van alargando.alargando.

Iniciar con 5-10’ de pausaIniciar con 5-10’ de pausa No más de 1 hora de conexiónNo más de 1 hora de conexión Permitir el descanso nocturnoPermitir el descanso nocturno Extubación cuando tolere 2 horas de pausa Extubación cuando tolere 2 horas de pausa ( en patología crónica, hasta 24 h )( en patología crónica, hasta 24 h )

VENTILACION CONTROLADA – TUBO EN TVENTILACION CONTROLADA – TUBO EN T

VENTAJASVENTAJAS Permite alternancia Permite alternancia

de periodos de de periodos de esfuerzo/reposoesfuerzo/reposo

Sistema de baja Sistema de baja resistencia al flujo resistencia al flujo de gasde gas

Valora la Valora la independencia del independencia del paciente de la VMpaciente de la VM

INCONVENIENTESINCONVENIENTES Vigilancia estrictaVigilancia estricta Mayor dedicaciMayor dedicacióón de n de

tiempotiempo

TransiciTransicióón brusca a n brusca a respiracirespiracióón n espontespontááneanea

SIMVSIMV Combina la v. espontCombina la v. espontáánea (vol. variable) con la v. nea (vol. variable) con la v.

asistida (vol. fijo)asistida (vol. fijo) La transiciLa transicióón es progresiva disminuyendo n es progresiva disminuyendo

gradualmente la frecuencia del ventiladorgradualmente la frecuencia del ventilador Frecuencia ideal de inicio : aquella que permite una Frecuencia ideal de inicio : aquella que permite una

adecuada pCOadecuada pCO22 ( 2 ciclos menos que en CMV ) ( 2 ciclos menos que en CMV ) Disminuir la frecuencia segDisminuir la frecuencia segúún tolerancia 1-3 ciclos n tolerancia 1-3 ciclos ( cada 30( cada 30’’ o 2 veces al d o 2 veces al díía )a ) Cuando FR < 4 ciclos pasar a respiración Cuando FR < 4 ciclos pasar a respiración

espontespontááneanea

SIMVSIMV

VENTAJASVENTAJAS

MonitorizaciMonitorizacióón n Mayor controlMayor control TransiciTransicióón gradualn gradual Mejor tolerancia Mejor tolerancia

hemodinhemodináámicamica

INCONVENIENTESINCONVENIENTES

Riesgo de Riesgo de hipoventilacihipoventilacióónn

Aumento del Aumento del trabajo trabajo respiratoriorespiratorio

SIMV + PSSIMV + PS Combina las ventajas de los dos mCombina las ventajas de los dos méétodos todos

y evita el aumento del trabajo respiratorio y evita el aumento del trabajo respiratorio de la SIMVde la SIMV

El destete consistirEl destete consistiráá en ir disminuyendo la en ir disminuyendo la frecuencia de los ciclos mandatorios de frecuencia de los ciclos mandatorios de SIMV y despuSIMV y despuéés el soporte ventilatorios el soporte ventilatorio

Permite la respiraciPermite la respiracióón espontn espontáánea nea apoyada con PS disminuyendo el trabajo apoyada con PS disminuyendo el trabajo respiratorio y garantiza una ventilacirespiratorio y garantiza una ventilacióón n mmíínima minutonima minuto

VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA ( SIMV ) Y SIMV + PS

Permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y el destete.

SIMV SIMV + PS

PRESIPRESIÓÓN DE SOPORTEN DE SOPORTE

El paciente respira espontEl paciente respira espontááneamente y con cada neamente y con cada esfuerzo inspiratorio ( caesfuerzo inspiratorio ( caíída de presida de presióón ) el n ) el ventilador aporta una presiventilador aporta una presióónn positiva ( prefijada ). positiva ( prefijada ).

PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo inspiratorio ( cainspiratorio ( caíída del flujo inspiratorio ).da del flujo inspiratorio ).

Aumenta el volumen circulante y disminuye la FR.Aumenta el volumen circulante y disminuye la FR. PS alta: hiperinsuflaciPS alta: hiperinsuflacióón, periodos de apnea, n, periodos de apnea,

disminucidisminucióón del tiempo inspiratorio.n del tiempo inspiratorio. PS bajas: taquipnea, vol. bajos. AutoPEEP.PS bajas: taquipnea, vol. bajos. AutoPEEP. PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25

PRESIPRESIÓÓN DE SOPORTEN DE SOPORTE

Se disminuye la PS en 3-6 Se disminuye la PS en 3-6 cm/Hcm/H22O controlando siempre la O controlando siempre la FR y el VTFR y el VT

PS 5-8 cm/HPS 5-8 cm/H22O requiere el O requiere el mismo trabajo respiratorio que mismo trabajo respiratorio que en respiracien respiracióón n espontespontááneanea

PresiPresióón de Soporten de Soporte

VENTAJASVENTAJAS

TransiciTransicióón n gradualgradual

Mayor confort del Mayor confort del pacientepaciente

DisminuciDisminucióón del n del trabajo trabajo respiratoriorespiratorio

INCONVENIENTESINCONVENIENTES

Nivel incierto de Nivel incierto de ventilaciventilacióón si el n si el paciente paciente disminuye la disminuye la capacidad para capacidad para ventilar o tiene un ventilar o tiene un patrpatróón irregular.n irregular.

VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE ( PSV )

Modo ventilatorio parcial que apoya el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente con el empleo de presión positiva previamente seleccionada, se mantiene constante durante la fase inspiratoria y cesa cuando el umbral del flujo mínimo es alcanzado.

Presión

Flujo

CPAP ( PRESICPAP ( PRESIÓÓNN POSITIVA CONTINUA ) POSITIVA CONTINUA )

TTéécnica comparable al tubo en T.cnica comparable al tubo en T. El paciente respira espontEl paciente respira espontááneamente pero a una Presión por neamente pero a una Presión por

encima de la atmosfencima de la atmosféérica y que viene determinada por el nivel rica y que viene determinada por el nivel de PEEPde PEEP

VentajasVentajas: - : - úútil en pacientes con CRF reducida til en pacientes con CRF reducida - mejora la distensibilidad pulmonar y - mejora la distensibilidad pulmonar y

disminuye el trabajo respiratorio disminuye el trabajo respiratorio - previene o limita la aparici- previene o limita la aparicióón de atelectasiasn de atelectasias - - úútil en pacientes con PEEP intrtil en pacientes con PEEP intríínsecanseca - el paciente permanece monitorizado- el paciente permanece monitorizado

InconvenientesInconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias: - PEEP aumenta las resistencias

Modo de respiración espontánea.

La presión pico, el volumen tidal y flujo son determinados por el esfuerzo del paciente.

MODO CPAPMODO CPAP

MODOS DE DESCONEXION VMMODOS DE DESCONEXION VM

TUBO EN TTUBO EN T

CPAP CPAP Presión SoportePresión Soporte

V.MECANICA

R.espontánea Tubo TCPAP15 min.

¿CRITERIOSINTERRUPCION?

Alargar RE

SINOPeriodo

VM 1h

30 min.1 h.2 h.4 h.8 h.

VM nocturna

8-12 h.RE > 8 h.

EXTUBACION

Reiniciar RE

último

periodo eficaz

Protocolo de destete gradual en respiración espontánea (RE)

V.MECANICA

SIMV Inicial

+ PS 8 cm H2O

¿CRITERIOSINTERRUPCION? SINO

¿CRITERIOSINTERRUPCION?

SI NO

Protocolo de destete con SIMV

Valoración clínicaControles c/30 min.

EXTUBACIONVolver a última

SIMV eficaz

Progresión c/2 h.

2 mandatorias2 mandatorias

Si 16 mandat.

IMV 2

Tubo T 2 h.

V.MECANICA

PRESION DE

SOPORTE

¿CRITERIOSINTERRUPCION

?

SINO

¿CRITERIOSINTERRUPCION?

SI

NOVolver a última

PS eficaz

Protocolo de destete con presión de soporte ( PS )

Valoración clínicaControles

c/30 min.

FR > 30 FR 25-30 FR < 25

Investigar causatratar

2 cm H O2

2 cm H O2

PS PSmantener =

PS

PS < 8 cm H O

Tubo T 2 h.

EXTUBACION

CRITERIOS USADOS PARA DEFINIR TOLERANCIA A DESCONTINUACIÓN

Medidas objetivas

que indican tolerancia

Apreciación clínica

subjetiva que indica

intolerancia/ falla

Intercambio gaseoso aceptable ( SO2 ≥ 90%; PO2 ≥60 mmHg; pH ≥ 7.35; incremento en PCO2 ≤10mmHg )Estabilidad hemodinámica ( FC < 100 ; FC no cambie >20%; PA < 150 y < 90mmHg; PA sin cambios >20%, no uso de vasopresores ).Patrón ventilatorio estable ( FR ≤ 30-35; sin cambios > 50% )

Cambios en el estado mental ( somnolencia, coma, agitación, ansiedad ); disconfort.DiaforesisSignos de incremento del trabajo respiratorio ( uso de músculos accesorios y respiración paradójica )

FACTORES DE RECONEXION AL FACTORES DE RECONEXION AL VENTILADORVENTILADOR

Presión Arterial : aumento o disminución de Presión Arterial : aumento o disminución de 20 mmHg. , en la presión sistólica.20 mmHg. , en la presión sistólica. Pulso : aumento de 20 latidos por minuto o Pulso : aumento de 20 latidos por minuto o mayor de 110 por minuto.mayor de 110 por minuto. Frecuencia Respiratoria : aumento de 10 por Frecuencia Respiratoria : aumento de 10 por minuto o mayor de 30 por minuto.minuto o mayor de 30 por minuto. Volumen Corriente : menor de 250 – 300 ml.Volumen Corriente : menor de 250 – 300 ml. Arritmias.Arritmias. pO2 < 60 mmHg. , ó pCO2 > 55 mmHgpO2 < 60 mmHg. , ó pCO2 > 55 mmHg.. pH < 7.35.pH < 7.35.

CRITERIOS DE FRACASO DE DESCONEXIÓNCRITERIOS DE FRACASO DE DESCONEXIÓN

Respiración rápida y superficial.Respiración rápida y superficial.– FR > 35/min o > incremento 10/min.FR > 35/min o > incremento 10/min.

Taquicardia Taquicardia – > 120 lpm o incremento de > 20 lpm > 120 lpm o incremento de > 20 lpm

Cambios de PA > 20%Cambios de PA > 20%

Cambios en el estado mental.Cambios en el estado mental.

Signos clínicos de distrés:Signos clínicos de distrés:– Disnea incrementada.Disnea incrementada.– DiaforesisDiaforesis– Uso de músculos accesorios.Uso de músculos accesorios.– Respiración paradójica.Respiración paradójica.

Hipoxemia y/o hipercapneaHipoxemia y/o hipercapnea

CRITERIOS DE FRACASO DE CRITERIOS DE FRACASO DE DESCONEXIÓNDESCONEXIÓN

Enfermedad cardíaca.Enfermedad cardíaca.– ICC, isquemia cardíaca.ICC, isquemia cardíaca.– Desequilibrio nutrición y electrolitos.Desequilibrio nutrición y electrolitos.

Inadecuado reposo que sigue a ensayo Inadecuado reposo que sigue a ensayo previo.previo.– Puede necesitarse más de 24 horas.Puede necesitarse más de 24 horas.

Debilidad muscularDebilidad muscular– Parálisis o Parálisis o polineuropatía del paciente polineuropatía del paciente

crítico.crítico.

CRITERIOS DE FRACASO DE CRITERIOS DE FRACASO DE DESCONEXIÓNDESCONEXIÓN

FRACASO DE DESCONEXIONFRACASO DE DESCONEXION

Necesidad de reinstauraciNecesidad de reinstauracióón de la VM n de la VM antes de 48 h de la extubaciantes de 48 h de la extubacióón n

Indica una resoluciIndica una resolucióón incompleta de la n incompleta de la causa o el desarrollo de nuevos causa o el desarrollo de nuevos problemasproblemas

Suele ser multifactorialSuele ser multifactorial DuraciDuracióón de la estancia en UCI estn de la estancia en UCI estáá

directamente relacionada con la directamente relacionada con la desconexidesconexióón difn difíícilcil

SIGNOS DE FRACASO DE DESCONEXIONSIGNOS DE FRACASO DE DESCONEXION

HIPOTENSIÓNPAS < 90mmHg

HIPOXEMIASat < 90%

HIPERCAPNEA

TAQUICARDIA> 20% sostenido

HIPERTENSIÓNPAS > 180mmHg

ANSIEDAD

AGITACIÓNBRADICARDIA 20% sostenido

TAQUIPNEAFr > 35 x 5’

PROTOCOLO DE DESCONEXION DE PROTOCOLO DE DESCONEXION DE VENTILACIÓNVENTILACIÓN

EVALUACIÓN DIARIA DE FUNCIÓN RESPIRATORIA

PaO2/FiO2>175-200PEEP ≤ 5 cm de H2OAdecuado nivel de concienciaAusencia de fármacos vasoactivos

Continuar VM y evaluación diaria

Prueba de ventilación espontánea

Sin signos de intolerancia

Con signos de intolerancia

Prueba diaria tubo en T

Presión soporte

Paciente tolera 2 horas

Pac. Tolera PS ≤ 8 cm H2O

Extubación

NO SI

mejormejoríía o causa resueltaa o causa resuelta VMVM

EvaluaciEvaluacióón diaria de n diaria de la funcila funcióón respiratorian respiratoria

No criterios Criterios para Prueba de respiraciNo criterios Criterios para Prueba de respiracióón n para inicio iniciar destete espontpara inicio iniciar destete espontááneaneade destetede destete ((T.T, CPAP, PS)T.T, CPAP, PS)

VM No aparecen signos Signos deVM No aparecen signos Signos de

EvaluaciEvaluacióón n de intolerancia Intoleranciade intolerancia Intolerancia

diariadiaria Extubar Retirada gradualExtubar Retirada gradual

LIBERACIÓN LIBERACIÓN DE LA DE LA VENTILACIÓN VENTILACIÓN MECÁNICAMECÁNICA

EXTUBACIÓNEXTUBACIÓN=

DESCONTINUADO DEL VENTILADORDESCONTINUADO DEL VENTILADOR

¿ ¿ Cuando el paciente necesita ser extubado ?Cuando el paciente necesita ser extubado ?

Factores a evaluar :

Estado mental

Mecanismos protectores de la vía aérea

Capacidad de toser

Volumen y características de las secreciones

Permeabilidad de la vía aérea superior

¿CUANDO ES ADECUADO EXTUBAR AL PACIENTE?Causas comunes de extubación fallida :

NO EXTUBAR

• Obstrucción de las vías aéreas superiores.

• Incapacidad para proteger las vías aéreas y limpiar de secreciones.

Pacientes con alto riesgo de obstrucción de vías aéreas post-extubacion:

• Ventilación mecánica prolongada

• Sexo femenino

• Antecedentes de intubaciones repetidas o intubaciones traumáticas

• Un ensayo de extubación puede ser que valga la pena antes que el paciente se haga dependiente del ventilador.

• El destete puede ser un procedimiento prolongado. Ensayos diarios de respiración espontánea pueden revelar rápidamente anticipadamente si progresa.

• Proveer plenitud de animo y apoyar psicológicamente. Establecer objetivos diarios y movilización temprana puede ser ventajoso.

• No canse por respiraciones espontáneas prolongadas. Considerar incrementos graduales de periodos de respiración espontánea, interponiendo períodos de reposo.

ASPECTOS IMPORTANTES EN DESCONEXIÓN DE VM

• Garantice una buen sueño por la noche. • Use el aspecto del paciente y la escasez de signos

( ej. Taquipnea, fatiga ) más que valores de gases sanguíneos para juzgar la duración de la respiración espontánea.

• La traqueostomía temprana puede ser benéfica cuando se espera dificultades en el destete.

• Considerar la insuficiencia cardíaca como una causa de dificultad en el destete.

ASPECTOS IMPORTANTES EN DESCONEXIÓN DE VM

ANTE UN PACIENTE CON DESCONEXIANTE UN PACIENTE CON DESCONEXIÓÓN DIFN DIFÍÍCILCIL

Buscar y tratar los factores no detectados que puedan Buscar y tratar los factores no detectados que puedan contribuir:contribuir:

- - ¿¿Ajuste de los parAjuste de los paráámetros del respirador adecuada?metros del respirador adecuada? - factores cl- factores clíínicos. Insistir en : nicos. Insistir en : Insf. cardiaca izquierdaInsf. cardiaca izquierda ParParáálisis frlisis fréénicanica Ansiedad importanteAnsiedad importante IncoordinaciIncoordinacióón muscularn muscular BroncodilataciBroncodilatacióón insuficienten insuficiente Fibrosis post-SDRAFibrosis post-SDRA PEEP intrPEEP intríínseca nseca Excesivo aporte calExcesivo aporte calóóricorico Asegurar la asistencia de forma rAsegurar la asistencia de forma ráápida pida ( no agotar al( no agotar al

paciente )paciente ) Volver a intentar la desconexiVolver a intentar la desconexióón tan pronto como sea n tan pronto como sea

posibleposible TraqueostomTraqueostomííaa

CONCLUSIONESCONCLUSIONES El proceso de desconexión o El proceso de desconexión o weaningweaning debe realizarse de debe realizarse de

manera rmanera ráápida y segura para evitar los efectos indeseables pida y segura para evitar los efectos indeseables de una VM prolongada y de la reintubacide una VM prolongada y de la reintubacióónn

ÍÍndices predictivos sndices predictivos sóólo tienen una utilidad limitada en lo tienen una utilidad limitada en predecir el resultado del destetepredecir el resultado del destete

Una prueba de respiraciUna prueba de respiracióón espontn espontáánea de 120nea de 120’’ es es igual de eficaz si se mantiene sigual de eficaz si se mantiene sóólo 30lo 30’’

SIMV es el menos efectivo de los mSIMV es el menos efectivo de los méétodos de destete todos de destete gradualgradual

MONITOREO DURANTE DESCONEXIONMONITOREO DURANTE DESCONEXION

A) MONITOREO OBLIGADOA) MONITOREO OBLIGADO nivel de conciencianivel de conciencia frecuencia cardíacafrecuencia cardíaca frecuencia respiratoriafrecuencia respiratoria patrón ventilatoriopatrón ventilatorio temperaturatemperatura saturación arterial de oxígenosaturación arterial de oxígenoB) MONITOREO ADICIONALB) MONITOREO ADICIONAL gases arterialesgases arteriales curvas de flujo, volumen, presión de vía aéreacurvas de flujo, volumen, presión de vía aérea capnografíacapnografía presión esofágicapresión esofágica