Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.74 n.5 Santiago sep. 2003

doi: 10.4067/S0370-41062003000500003 

ACTUALIDAD

Rev Chil Pediatr 74 (5); 475-486, 2003

Ventilación de alta frecuencia en el recién nacido: Un soporte respiratorio necesario

Aldo Bancalari M.1

Resumen

La ventilación de alta frecuencia (VAF) es un modo relativamente nuevo de asistencia respiratoria en los recién nacidos (RN) con insuficiencia respiratoria aguda. Su mecanismo de acción difiere de la ventilación mecánica convencional, por lo cual es importante conocer sus características técnicas y operacionales antes de su uso clínico. En este artículo se revisan los tipos de VAF más utilizados actualmente en Estados Unidos y Sudamérica; los posibles mecanismos de intercambio gaseoso que soportan este tipo de ventilación; sus principales indicaciones y las estrategias de manejo clínico. También se hace mención a los más relevantes estudios clínicos en RN con este modo ventilatorio, sus potenciales complicaciones y la forma de retiro del VAF en los neonatos. El objetivo de la presente revisión es actualizar los recientes avances en Ventilación de Alta Frecuencia en recién nacidos. (Palabras clave: Ventilación de alta frecuencia, insuficiencia respiratoria, presión media en la vía aérea). Rev Chil Pediatr 74 (5); 475-486, 2003

High frequency ventilation in the newborn: A necessary respiratory support

High frequency ventilation (HFO) is a relatively new mode of respiratory assistence for the newborn with acute respiratory insufficiency. Its performance mechanism differs from conventional mechanical ventilation, therefore acquaintance with its technical and operational features is very important before using it clinically. The most commonly used HFVs in the United States and South America, the possible gaseous exchange mechanisms that support this type of ventilation as well as its principal indications and clinical handling strategies are reviewed in this article. We also review the most relevant clinical studies of the newborn with this mode of ventilation, its potential complications and the procedure for HFV withdrawal from the neonate. (Key words:High frequency ventilation, respiratory failure, main airway pressure). Rev Chil Pediatr 74 (5); 475-486, 2003

INTRODUCCIÓN

La ventilación de alta frecuencia (VAF) es un nuevo modo de terapia ventilatoria que se utilizó en forma experimental a fines de la década de los 80' y que sólo en los últimos años se ha difundido en diferentes centros neonatales de EEUU, Europa y América en el tratamiento de RN con insuficiencia respiratoria.

El primer ventilador de alta frecuencia fue patentado por John Emmerson en 1959,1 éste era un vibrador de la vía aérea. Posteriormente, Luckehmeiker2en 1972, estudiando la impedancia torácica en perros apneicos, fortuitamente descubrió que podía mantener normocapnia con un pequeño volumen de aire en la vía aérea en los animales con frecuencia de 23 a 40 Hz (1 Hz = 60 ciclos por minuto). Subsecuentemente, diversos investigadores demostraron que era posible una adecuada ventilación alveolar con volúmenes corrientes menores que el espacio muerto anatómico, con frecuencias supra fisiológicas que caracteriza al ventilador de alta frecuencia.

En los últimos 20 años, a pesar de haberse publicado más de 1 000 artículos de experimentación animal y humana acerca de la VAF, persisten dudas y controversias respecto cuándo, cómo y en cuáles pacientes utilizar este tipo de ventilación3-5.

El objetivo de la presente revisión es actualizar los recientes avances en Ventilación de Alta Frecuencia en recién nacidos.

Tipos de ventiladores de alta frecuencia Existen 3 tipos de VAF: el Oscilador, el Jet y por Interrupción de Flujo. En Estados Unidos hay 3 tipos de VAF disponibles y aprobados por la FDA: el ventilador de alta frecuencia oscilatoria Sensor Medics 3 100 A (Sensor Medics Inc, Yorba Linda, California), el ventilador de alta frecuencia Jet Lifepulse (Bunnell Inc., Salt Lake City Utah) y el ventilador de alta frecuencia por interrupción de flujo Infant Star (InfraSonics Inc., San Diego California). En Europa y Canadá hay otros VAF disponibles como el Dräger Babylog 8 000 en Alemania, el SLE 2 000 en Inglaterra y el Dufour OHF 1 en Francia. En Japón el oscilador Hummingbird es ampliamente utilizado3.

El ventilador de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), proporciona un volumen de gas a través de un pistón o diafragma que comprime y luego libera la mezcla de gas en el circuito del ventilador, movimiento del pistón que determina un volumen corriente siempre menor que el espacio muerto anatómico. La presión de amplitud que determina el volumen corriente entregado al paciente es ajustada aumentando o disminuyendo el movimiento del pistón o diafragma, y la Presión Media de la Vía Aérea (PMVA) se controla variando el flujo basal (bias flow) y la apertura de la válvula espiratoria. La conexión al paciente de este ventilador se realiza a través de un tubo endotraqueal estándar.

Una de las características principales de este ventilador es que tiene una espiración activa, por lo cual la posibilidad de atrapamiento aéreo es mínima o prácticamente nula6. Se puede utilizar una relación Inspiración/Espiración (I:E) 1:1 ó 1:2, con frecuencia entre 6 a 20 Hz. Tiene la ventaja respecto al ventilador Jet e Interruptor de flujo que tanto la PMVA como la amplitud, frecuencia y tiempo inspiratorio, se pueden ajustar directa e independientemente, facilitando de este modo el manejo del operador.

El VAFO más conocido y utilizado en EEUU y en Sudamérica es el Sensor Medics 3 100-A. Una de las limitaciones de este ventilador es que no tiene la posibilidad de efectuar suspiros, a menos que se utilice en conjunto con un ventilador convencional, por lo cual durante el destete del paciente debe evitarse disminuir muy rápido la PMVA, a objeto de evitar la atelectasia, permitiendo simultáneamente la respiración espontánea del RN. El Sensor Medics está aprobado en EEUU por la FDA desde 1991 para el uso en RN con Síndrome de Dificultad Respiratoria y en el rescate de pacientes con insuficiencia respiratoria grave refractaria al ventilador convencional.

El ventilador de alta frecuencia JET (VAFJ) o por chorro, proporciona cortos pulsos de gas caliente y humidificado a alta velocidad hacia la vía aérea superior del paciente, a través de un estrecho inyector de un adaptador especial conectado a un tubo endotraqueal estándar, eliminándose de esta forma la necesidad de reintubar al paciente con un tubo especial de triple lumen. Este ventilador está diseñado para ser conectado en paralelo con cualquier ventilador convencional, que sirve como fuente de flujo de gas adicional para proporcionar Presión Positiva de final de espiración (PEEP), pudiendo también proporcionar suspiros en forma intermitente. La amplitud en la VAFJ está determinada por la diferencia entre la PIM del Jet y el PEEP del ventilador convencional. El volumen corriente generado por este ventilador puede ser mayor o menor que el espacio muerto anatómico. Se utiliza una frecuencia de 4 a 11 Hz y, por ser la espiración pasiva, la relación I:E debe ser 1:6 para disminuir la posibilidad de atrapamiento aéreo6.

El VAFJ aprobado en Estados Unidos es el Bunnell LifePulse, y es habitualmente utilizado en niños con insuficiencia respiratoria que desarrollan escapes aéreos.

El ventilador de alta frecuencia por interrupción de flujo (VAFIF), crea un pulso de gas a través de la interrupción intermitente de un solenoide, generando un alto flujo de gas transmitido hacia las vías aéreas. Por lo general, proporciona volúmenes corrientes menores que el espacio muerto anatómico y se utiliza frecuentemente en combinación con ciclos dados por un ventilador convencional. La espiración es pasiva, dependiendo de la retracción elástica del pulmón y de la parrilla costal del paciente, tal como ocurre durante la ventilación mecánica convencional. Utiliza un tubo endotraqueal estándar.

El VAFIF que está aprobado por la FDA desde 1990 para RN con escapes aéreos o falla respiratoria refractaria, es el Infant Star (InfraSonics), el cual funciona entre 4 y 20 Hz de frecuencia y la espiración debe ser siempre mayor que la inspiración para minimizar el riesgo de atrapamiento aéreo, usando habitualmente una relación I:E de 1:5. La presión de amplitud varía según la presión espiratoria final dada por el ventilador convencional, y la PMVA es determinada indirectamente por el ventilador convencional. Un sistema Venturi ubicado en la válvula exhalatoria favorece el retorno de la presión. El Infant Star se considera un ventilador híbrido con características del Jet y del Oscilador (tabla 1).

Tabla 1. Comparación de los diferentes tipos de VAF más utilizados

VAF: Ventilador de alta frecuencia; PMVA: Presión media de la vía aérea; Relacion I:E Relación Inspiración/Espiración; VMC: Ventilación mecánica.

Fisiología del intercambio gaseoso en VAF La VAF presenta cierta dificultad para comprender el mecanismo exacto de cómo se efectúa el transporte de gas dentro del pulmón y cómo se mantiene el intercambio gaseoso con volúmenes corrientes menores que el espacio muerto anatómico, puesto que no se puede explicar sólo por la fisiología respiratoria clásica.

Durante la ventilación mecánica convencional al igual que en la respiración espontánea, el intercambio gaseoso se produce fundamentalmente por la masa de gas fresco, que es siempre mayor que el espacio muerto anatómico7. Éste llega al espacio aéreo terminal en cada inspiración produciéndose en éste la difusión pasiva de los gases al ocurrir el equilibrio en la concentración de O 2y CO2 entre el gas fresco inspirado y el gas que normalmente permanece en el alvéolo en cada espiración. La ventilación mecánica convencional (VMC) utiliza este concepto para imitar la respiración espontánea empleando grandes volúmenes de gas a bajas frecuencias respiratorias. Sin embargo, durante la VAF la masa de gas fresco proporcionada por cada ciclo del ventilador no alcanza la vía aérea distal, debido a que el volumen corriente proporcionado por éste es menor que el espacio muerto anatómico7,8.

Por otra parte, en la VAF la ventilación alveolar o remoción de CO2, no depende directamente del volumen minuto, que es el producto de la frecuencia respiratoria y el volumen corriente de cada ciclo respiratorio, como ocurre durante la respiración espontánea y la VMC. En la VAF el CO2es removido fundamentalmente por una mezcla muy eficiente del gas en las vías aéreas, la llamada difusión aumentada.9La eliminación o barrido de CO2es proporcional al producto de la frecuencia del ventilador de alta frecuencia y el volumen corriente al cuadrado (f X VT

2). De esta fórmula, se desprende que durante la VAF el aumento del volumen corriente o de la amplitud oscilatoria medida como Delta P (AP), tiene gran efecto en la eliminación del CO2, a diferencia de lo que ocurre con los cambios en la

frecuencia, donde su efecto es mucho menor. Por esta razón, durante la VAF la eliminación de CO2es relativamente independiente de la frecuencia utilizada.

Los posibles mecanismos que explicarían el transporte y el intercambio gaseoso durante la VAF están muy bien descritos en el trabajo de Chang8. Los principales mecanismos serían:

Ventilación alveolar directa en las unidades alveolares situadas cerca de la vía aérea proximal, es decir, aquellas unidades con mínimo espacio muerto.

Mezcla de la masa de gas por aumento de la convección en las vías aéreas debido a la recirculación de éste dentro del pulmón por las diferentes constantes de tiempo. Esta mezcla de gas entre las diferentes regiones del pulmón o interregionales se conocen también con el nombre de -pendelluft-. Este fenómeno de pendelluft aumenta la turbulencia y tiende a equilibrar la concentración de gas en las vías aéreas de conducción, facilitando el intercambio de gas en las unidades alveolares distales.

Aumento de la difusión del gas en las grandes y medianas vías aéreas producidas por la asimétrica velocidad de flujo durante la inspiración y la espiración.

La difusión molecular en las vías aéreas pequeñas y alvéolos es otro mecanismo muy importante en el intercambio de O2y CO2cerca de la membrana alvéolo capilar, donde la convección de la masa de gas no ocurre o es mínima. La eficiencia en el intercambio gaseoso durante la VAF es, posiblemente, el resultado de la sumatoria de todas las formas de transporte de gas enumeradas anteriormente, aunque es probable que predomine alguna de ellas dentro de las diferentes zonas del pulmón8.

Estudios Clínicos Los primeros estudios de RN con problemas respiratorios en los cuales se utilizó la VAF fueron en general, experiencias clínicas no controladas y con un reducido número de pacientes. El primer estudio lo efectuó Marchack y cols en 198110 en 80 RN con síndrome de dificultad respiratoria (SDR), en los cuales observó una mejoría de la oxigenación al utilizar el VAF durante un promedio de 2 horas con frecuencias entre 8 y 20 Hz. Posteriormente, Frantz y cols,11 utilizaron el VAF en 10 RN con SDR severo por 1 hora, con frecuencias entre 4 y 20 Hz, mostrando mejoría en el intercambio gaseoso. Adicionalmente, ventilaron 5 RN con enfisema intersticial severo, demostrando una evolución favorable en todos ellos, sin efectos secundarios en la frecuencia cardíaca y/o presión arterial. Pokora12 estudió 9 RN con insuficiencia respiratoria severa secundaria a escapes aéreos usando un VAF Jet; el escape aéreo disminuyó en 7 de los 9 pacientes, con mejoría del intercambio gaseoso, sobreviviendo 5 de ellos. Boyton13 trató 12 RN con insuficiencia respiratoria refractaria a la ventilación convencional con VAF y ventilación convencional, demostrando a las pocas horas de iniciada la combinación terapéutica, una mejoría de la ventilación (disminución de la PaCO2), utilizando una menor presión media de la vía aérea.

Carlo14, comparación en 41 RN con SDR que requirieron ventilación mecánica la VAFJ y la VMC durante 48 horas. La oxigenación de los pacientes fue similar, pero se logró disminuir la PaCO 2y la PMVA en los pacientes ventilados con el VAFJ. Este estudio, al igual que los anteriores, sugirieron que se podía ventilar a RN con SDR manteniendo un adecuado intercambio gaseoso, sin aumento en la incidencia de efectos colaterales.

Debido a estos auspiciosos estudios iniciales en RN ventilados con VAF usando PMVA en general menor que en la ventilación convencional, con volúmenes corrientes menores que el espacio muerto anatómico, el Instituto Nacional de Salud de los EEUU patrocinó un estudio multicéntrico, controlado y randomizado, comparando la ventilación convencional y la VAFO en RN con SDR entre 700 y 2 000 gramos, cuyo objetivo principal era determinar si la VAFO disminuía la displasia broncopulmonar (DBP)15. Desafortunadamente este estudio, publicado en 1987 con 667 RN enrolados, el más numeroso hasta el año 2001, no logró demostrar diferencias en la incidencia de DBP entre los dos grupos de pacientes analizados, pero sí reveló un aumento en la incidencia de hemorragia intracraneana (HIC) y de escapes aéreos en el grupo tratado con VAF. Aunque se ha criticado el diseño del estudio, la estrategia ventilatoria empleada, la escasa experiencia de algunos centros participantes, la ausencia de utilización de surfactante exógeno, etc16, sus resultados negativos desalentaron por un tiempo el uso de la ventilación de alta frecuencia. Sin embargo, luego de la aprobación de los diferentes tipos de VAF por la FDA a principio de los años 90, se reiniciaron diversos trabajos colaborativos, multicéntricos y randomizados, para determinar el verdadero rol de este nuevo modo de terapia ventilatoria en los pacientes con insuficiencia respiratoria.

En los últimos años se han publicado 4 estudios multicéntricos comparando la VAF y la VMC, tratando de utilizar en ambas la mejor estrategia ventilatoria.

En el estudio de Thome17se randomizó a VAFIF (Infant Star) o VMC a 284 RN entre 24 y 30 semanas de edad gestacional con SDR que requirieron soporte ventilatorio. No hubo diferencias en la incidencia de displasia broncopulmonar, definida como la necesidad de oxígeno a las 36 semanas post menstrual, ni tampoco en la incidencia de hemorragia intracraneana, concluyendo además que la VAF no disminuye la injuria pulmonar respecto de la ventilación convencional.

En la investigación de Moriette18se randomizó a ventilación alta frecuencia (Dufour OHF1) y ventilación convencional a 273 RN entre 24 y 29 semanas de edad gestacional, demostrando una menor necesidad de surfactante exógeno en RN manejados en VAF, pero sin diferencias en la incidencia de displasia broncopulmonar. Sin embargo, se observó un aumento significativo de HIC severa en los niños ventilados en alta frecuencia (24% vs 14%).

El estudio de Courntey5, con 500 RN prematuros enrolados con peso entre 600 y 1 200 gramos, comparó la VAFO (Sensor Medics 3 100-A) y la ventilación mecánica sincronizada con monitoreo continuo del volumen corriente, demostrando que los RN asignados a ventilación de alta frecuencia fueron extubados antes y presentaron una significativa menor incidencia de DBP (Oxígeno dependencia a las 36 semanas post-menstrual). No se encontraron diferencias entre los grupos en la incidencia de HIC, leucomalacia periventricular u otras complicaciones. Los autores concluyen que la VAF como primera línea de soporte ventilatorio en RN con SDR ofrecería ciertos beneficios respecto de la ventilación convencional sincronizada en centros especializados.

El último trabajo de Johnson19publicado recientemente en conjunto con el estudio de Courtney, efectuado principalmente en el Reino Unido, es el que más pacientes ha enrolado hasta la fecha; con 400 RN asignados a VAF y 397 a VMC (total 797 RN) entre 23 y 28 semanas de edad gestacional se propuso determinar si el inicio precoz, dentro de la primera hora de vida, de la ventilación de alta frecuencia en RN con SDR, disminuye la mortalidad y la incidencia de enfermedad pulmonar crónica a las 36 semanas post concepcional. Los resultados de este estudio con gran número de pacientes mostraron similar porcentaje de RN fallecidos o que presentaron enfermedad pulmonar crónica entre ambos grupos de niños analizados. Tampoco se observaron diferencias en la incidencia de HIC, leucomalacia periventricular, escapes aéreos u otras patologías entre los grupos.

Los dos últimos estudios contemporáneos más numerosos que comparan la VAF y la VMC en RN con el antecedente de corticoides antenatal y administración de surfactante exógeno precoz, demuestran que no habría un aumento del riesgo de HIC y de escapes aéreos en los niños tratados con ventilación de alta frecuencia. No obstante, el estudio americano de Courtney demostró un pequeño pero significativo beneficio en el pronóstico pulmonar con el uso de la VAF, al disminuir el tiempo de ventilación y oxígeno dependencia a las 36 semanas post menstrual.

Cabe hacer notar que la mayoría de los estudios clínicos realizados hasta el momento no son estrictamente comparables porque varían en el diseño, en el uso o no de surfactante exógeno, en los criterios de entrada de los pacientes, la estrategia ventilatoria y en los tipos de ventiladores de alta frecuencia utilizados. Por esta razón aún persisten diversas interrogantes acerca del verdadero rol de la VAF en el soporte respiratorio del RN.

Sin embargo, la evidencia actual sugiere que en las circunstancias clínicas habituales, el pronóstico pulmonar del RN prematuro de extremo bajo peso está influenciado por diversos factores prenatales como maniobras de reanimación, procesos infecciosos perinatales u otros aspectos del cuidado neonatal, independiente del modo de ventilación mecánica utilizada. Por tanto, atribuir sólo o exclusivamente a un determinado modo de ventilación un cambio en el pronóstico o resultado pulmonar, es muy improbable.

Indicaciones de la VAF Los pacientes en los cuales estaría indicada o se beneficiarían con la ventilación de alta frecuencia, serían aquellos con las siguientes patologías:

1.- Recién nacidos con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al ventilador convencional. En general aquellos pacientes con una patología pulmonar que no están respondiendo a la VMC con un índice de oxigenación (IO) mayor o igual a 25 en RN de término y de 20 en prematuros se benefician con el empleo de la ventilación de alta frecuencia, con menor posibilidad de desarrollar atelectrauma y volutrauma20-22. En pacientes candidatos a ECMO con un IO superior a 40, es preferible intentar previamente la ventilación de alta frecuencia, por la posibilidad de un rescate sin llegar a un procedimiento invasivo y complejo como es el ECMO20.

2.- Recién nacidos con escapes aéreos: enfisema intersticial, neumotórax, neumomediastino, fístula broncopleurales, neumopericardio. En los prematuros con insuficiencia respiratoria severa, el escape aéreo más frecuente es el enfisema intersticial y en los RN de término es el neumotórax. La VAF por su mecanismo de acción, permite un adecuado intercambio gaseoso con menor presión Inspiratoria y/o presión media intrapulmonar que la VMC, facilitando por este motivo la resolución del escape aéreo 23. El VAF más utilizado en este tipo de patologías y del cual se dispone de mayores datos, es el VAF Jet23,24.

3.- Pacientes con patología grave del parénquima pulmonar; síndromes aspirativos (meconio, sangre, etc) y neumonía. Basándose en investigaciones realizadas con animales y recién nacidos, se ha visto que el uso de una presión de distensión continua del pulmón con pequeños cambios de volumen corriente y frecuencias elevadas, determina en los pulmones poco distensibles una expansión más uniforme de éstos, disminuyendo el riesgo de posible daño3. Por otro, lado la mejor insuflación de los pulmones por la VAF favorecería la entrega de algunas sustancias terapéuticas como el óxido nítrico, que suelen utilizarse en este tipo de pacientes25. En aquellos RN con síndrome aspirativo meconial en que predomina la obstrucción de la vía aérea, el uso de un ventilador de alta frecuencia oscilatoria que tiene una espiración activa, disminuiría el riesgo de atrapamiento aéreo y el barotrauma26.

4.- Recién nacidos con hipertensión pulmonar persistente primaria o secundaria. El tratamiento actualmente utilizado en este tipo de pacientes junto a todas las otras medidas terapéuticas es el oxido nítrico, logrando la VAF, a través de la presión de distensión continua, una mejor llegada de este gas a las unidades alvéolo capilares, obteniéndose una mejor respuesta al tratamiento25,27.

5.- Pacientes con Hipoplasia pulmonar, como la que frecuentemente se observa en la hernia diafragmática congénita, o más raramente en el Síndrome de Potter. Algunos investigadores sostienen que la ventilación recomendada para este tipo pacientes sería la VAF, pues mantiene un adecuado intercambio gaseoso, utilizando pequeños volúmenes corrientes a elevadas frecuencias. Sería un método menos traumático para la eliminación del CO2, sin embargo, no hay estudios que confirmen esta hipótesis3.

6.- RN pretérmino con Enfermedad de Membrana Hialina. Algunos autores consideran que la VAF sería el modo primario de ventilación, especialmente en aquellos pacientes prematuros en que predomina una significativa alteración de la relación ventilación/perfusión por atelectasia pulmonar. El hecho de mantener una presión continua de distensión con pequeños cambios de volúmenes podría disminuir el daño pulmonar a futuro, especialmente la displasia broncopulmonar. No obstante, los trabajos que se han efectuado hasta la fecha basados en esta hipótesis, han tenido resultados contradictorios5,17-19,28,29.

Manejo del Ventilador de Alta Frecuencia Durante el manejo de un paciente en VAF, es importante que el médico trate de determinar el mecanismo fisiopatológico responsable del deterioro del intercambio gaseoso: atelectasia, ocupación alveolar, obstrucción de la vía aérea, escapes aéreos, disminución del flujo sanguíneo pulmonar, atrapamiento aéreo, etc, para poder establecer la estrategia ventilatoria más apropiada en cada momento de la enfermedad del paciente y efectuar los cambios pertinentes en el ventilador en el momento preciso, evitando de esta forma las posibles complicaciones. Esto, indudablemente, significa una reevaluación periódica del paciente en VAF.

1. Fracción Inspiratoria de Oxígeno (FiO2). Los principios utilizados en el manejo de la FiO2 en la ventilación de alta frecuencia, son los mismos que se aplican en la ventilación convencional, elevando ésta para aumentar la oxigenación y, disminuyéndola en caso contrario.

2. Presión Media en la Vía Aérea (PMVA). La PMVA en la VAF es tal vez el parámetro más importante, ya que de su correcto uso depende en gran parte la oxigenación del paciente. Los primeros estudios que se efectuaron con el VAF11,14 tendieron a mantener una adecuada oxigenación mediante una menor PMVA, con el objeto de disminuir la injuria pulmonar asociada a la sobredistensión. Sin embargo, diversos estudios experimentales y clínicos controlados, han demostrado la importancia y utilidad de mantener una PMVA elevada y por ende, una adecuada expansión pulmonar en la etapa aguda de la enfermedad, sin producir daño o sobredistensión del pulmón30-32. En modelos de experimentación animal, la estrategia de optimizar la expansión pulmonar en ventilación de alta frecuencia mejora el intercambio gaseoso y las propiedades mecánicas del pulmón, promoviendo una distensión más uniforme, reduciendo el escape aéreo, y disminuyendo la concentración de mediadores inflamatorios del pulmón al ser comparado con la VMC33,34. El manejo actual del VAF enfatiza el reclutamiento alveolar y la mantención de la presión de distensión aérea sobre la presión crítica de cierre, para evitar la atelectasia pulmonar.

Uno de los desafíos al ventilar a un paciente en VAF es tratar de mantener un satisfactorio u óptimo volumen pulmonar dentro del estrecho margen que suele existir entre la atelectasia y la sobredistensión del pulmón, durante las diferentes fases de la enfermedad pulmonar subyacente. Suele ocurrir que durante el destete del ventilador se disminuye más de lo aconsejable la presión media, con la consiguiente tendencia a la atelectasia del pulmón. Paralelamente, puede suceder que durante la fase de recuperación de la enfermedad no se disminuya prontamente la PMVA, produciéndose sobredistensión del pulmón con riesgo de barotrauma, compresión de los grandes vasos y retención de CO2

3.

Durante la ventilación mecánica convencional la PMVA es consecuencia de una serie de combinaciones en el setting del ventilador y sólo se mantiene por breves periodos. Sin embargo, durante la ventilación de alta frecuencia, la PMVA es controlada directamente en el oscilador, manteniéndose prácticamente estable durante todo el ciclo respiratorio (inspiración y espiración). En la VAFJ y la VAFIF, el control de la PMVA se obtiene en forma indirecta, con los cambios de parámetros del ventilador convencional. Todos los VAF tienen medición continúa de la PMVA.

Para medir el grado de expansión pulmonar se utiliza la radiografía de tórax seriada, contándose el número de espacios intercostales como una guía de aproximación del grado de expansión pulmonar. En general entre 8 y 9 espacios intercostales se consideran una satisfactoria expansión pulmonar, más de 9 espacios intercostales, diafragmas planos y silueta cardíaca estrecha, son sugerentes de una sobredistensión pulmonar.

Los pacientes con escapes aéreos como enfisema intersticial o neumotórax, deben manejarse con menor insuflación pulmonar, estimándose como apropiado un espacio intercostal menos en la radiografía de tórax que en aquellos niños sin barotrauma; recomendándose iniciar la VAF con una PMVA igual o menor que la obtenida en el VMC. En este tipo de pacientes durante el proceso de retiro del VAF, debe disminuirse primero la PMVA y luego la FiO2.

3. Frecuencia.En la VAF la frecuencia puede ser muy variable con rangos entre 4 y 28 Hz, pero raramente se utilizan frecuencias menores a 4 Hz y mayores a 15 Hz. En general, mientras mayor es el peso del paciente, menor es la frecuencia utilizada, sugiriéndose en los RN de muy bajo peso (< 1 500 gr) iniciar con 15 Hz (900 ciclos por minuto) y en los de mayor peso con 10 Hz (600 ciclos por minuto). En los RN de mayor peso y con pulmón sano, es decir, con distensibilidad normal, cuya constante de tiempo es elevada, también se recomienda iniciar con frecuencias más bajas, 7 a 10 Hz.

Durante la VMC el aumento de la frecuencia normalmente produce mayor eliminación de CO2, a diferencia de lo ocurre en la VAF, que es al revés. En esta última lo más importante en la eliminación del CO2son los cambios en el volumen corriente, teniendo menos efecto los cambios de la frecuencia. Por tal motivo, la frecuencia es raramente modificada durante la VAF cambiándose ésta cuando se opera el ventilador de alta frecuencia al límite del volumen corriente.

De acuerdo al tipo de ventilador se recomiendan ciertas frecuencias estándares. Por ejemplo, en el oscilador Sensor Medics 3 100ª la frecuencia recomendada para un RN pretérmino de muy bajo peso es de 15 Hz y para uno de término o cercano al término de 10 Hz.

4. Amplitud Oscilatoria.También se la denomina AP, por ser la diferencia entre la presión máxima y mínima. El volumen proporcionado en cada ciclo respiratorio es directamente proporcional a la diferencia de la presión máxima y mínima. A mayor amplitud oscilatoria medida en cm H2O, mayor es el volumen corriente entregado al paciente y por ende mayor eliminación de CO2. Cambios en la distensibilidad del sistema respiratorio, y/o variaciones en el lumen del tubo endotraqueal, hacen variar el volumen corriente entregado, si no hay modificaciones en la amplitud oscilatoria. Por tal motivo, la adecuada limpieza y el evitar cualquier posible acodamiento del tubo endotraqueal es fundamental en la VAF.

5. Flujo.El control del flujo en los diferentes tipos de VAF es variable. Durante la VAFO el flujo está determinado por la combinación del flujo basal del circuito y la presión retrógrada creada por la abertura de la válvula espiratoria. Experimentalmente, se ha demostrado una significativa disminución de la PaCO2adicionando un pequeño flujo en la punta del tubo endotraqueal35.

6. Control de la oxigenación.La oxigenación de un paciente en VAF depende de la PMVA y de la FiO2. El control de ésta se realiza a través de gases arteriales y la oximetría de pulso, manteniendo los valores dentro de los rangos fisiológicos.

7. Control de la ventilación.La ventilación en la VAF está dada por la amplitud oscilatoria, que determina el volumen corriente entregado al paciente. El control de ésta se efectúa fundamentalmente a través de los gases arteriales seriados, tratando de mantener una PaCO2entre 40-55 mmHg (hipercapnia permisiva). El disponer de un monitor transcutáneo de CO2 puede ser de gran ayuda, especialmente durante el inicio y el retiro del VAF.

La adecuada vibración del tórax del RN no es garantía de un adecuado nivel de PaCO 2, de ahí la importancia de controlar con gases arteriales dentro de los 15-30 minutos de haber iniciado la VAF.

Parámetros iniciales Los parámetros iniciales de un VAF dependen de la patología basal del RN, pero en general se inicia con una PMVA igual o superior a 2 cm H2O a la obtenida en el ventilador convencional, con la excepción ya mencionada de los pacientes con escape aéreo. Frecuencias entre 10 a 15 Hz (600 a 900 ciclos por minuto), un tiempo inspiratorio inferior al espiratorio, y una amplitud de oscilación (AP) basada en una visualización adecuada del movimiento o vibración torácica, y/o en el monitoreo de la presión transcutánea de CO2, en caso de disponerse de ésta. Una vez obtenido los gases entre 15 a 30 minutos de iniciada la ventilación, se efectúan los ajustes pertinentes en la oxigenación mediante la PMVA y/o FiO 2

y en la ventilación por medio del A.

Si la ventilación de alta frecuencia es de primera línea en el paciente, la PMVA de inicio dependerá de la patología subyacente, de la oxigenación dada por el oxímetro de pulso (88-95%) y de la radiografía de tórax.D El ajuste inicial del ?P al colocar un paciente en VAF es difícil de determinar, salvo que se disponga de un monitor transcutáneo de CO2.D La frecuencia del ventilador, elegida inicialmente según el peso del RN en general no se cambia, salvo en situaciones de difícil manejo o de deterioro marcado del paciente.D La sedación de los pacientes en VAF es similar a la indicada en VMC, siendo muchas veces innecesaria en los RN de pretérmino de muy bajo peso; no ocurre lo mismo en los RN de término o cercano al término, en los cuales habitualmente se requiere algún tipo de sedación para facilitar la oxigenación y ventilación durante la VAF.

Posibles complicaciones La VAF, al igual que la VMC puede producir complicaciones, algunas de las cuales se han logrado minimizar o incluso eliminar. Otras aún están presentes y se encuentran en etapa de investigación.

Inicialmente con la VAF se describieron algunos pacientes con daño en la vía aérea, especialmente necrosis traqueobronquial que se atribuyó a un inadecuado sistema de humidificación36, sin embargo, actualmente con mejores sistemas de humidificación y calentamiento del gas no se han reportado dichos problemas, especialmente en la VAFO.

Otra de las posibles complicaciones que pueden ocurrir especialmente con la VAFJ y la VAFIF es el atrapamiento de gas, debido principalmente al hecho que en ambos tipos de ventiladores la espiración es pasiva6, tal como ocurre en la ventilación convencional. Sin embargo, en la VAFO la espiración es activa,

por lo cual la posibilidad de atrapamiento aéreo es muy difícil o prácticamente nula6. Por esta razón, en el VAFJ y VAFIF la espiración siempre debe ser 5 ó 6 veces más prolongada que la inspiración para proporcionar el tiempo suficiente a la exhalación con el fin de evitar el atrapamiento aéreo6.

Otra de las potenciales complicaciones durante la VAF es la Hemorragia Intracraneana (HIC) y la leucomalacia periventricular en los recién nacidos prematuros. El estudio HIFI15 con un gran número de pacientes reveló un aumento de HIC en los RN tratados con VAF, sin embargo, este trabajo colaborativo presentó sustanciales diferencias en la incidencia de HIC entre los diversos centros participantes, siendo la menor de un 6% y la mayor de 44%, diferencia que pudiera haberse debido a la estrategia de ventilación utilizada (bajo volumen pulmonar), o a un diferente nivel de experiencia en el manejo de la VAF entre los centros, creando un margen de duda en la interpretación de los resultados. Posteriormente, la mayoría de los estudios realizados no han mostrado un aumento de la HIC o de leucomalacia5,17,28,29,31,37,38.

Los dos últimos estudios realizados Courtney5, (n = 500 RN) y Johnson19, (n = 797 RN), no mostraron un aumento de la incidencia de HIC o leucomalacia periventricular. Basándose en estos dos trabajos con elevada casuística y adecuado diseño, se puede inferir que la ventilación de alta frecuencia no aumentaría el riesgo de HIC y/o leucomalacia periventricular en los niños de extremo bajo peso.

Retiro o desconexión del RN de ventilación de alta frecuencia La desconexión del RN de la VAF es una de las áreas que no ha sido suficientemente estudiada. Clark et al38 demostraron que los RN que fueron tratados sólo en VAF tuvieron un mejor pronóstico que los niños que se cambiaron de la VAF a la VMC después de 72 horas. Al ventilar un niño en VAF por insuficiencia respiratoria refractaria, escape aéreo, SDR, etc, lo aconsejable sería mantenerlo en alta frecuencia el tiempo necesario hasta la resolución de su patología de base y luego extubarlo directamente a Hood o CPAP. Sin embargo, la mayoría de las veces antes de pasarlo a Hood o CPAP, se cambia a VMC 15,17,39,40, incluso en niños mayores que tienen mejor esfuerzo respiratorio espontáneo que los neonatos prematuros39,40.

Al igual como ocurre en VMC el ideal es el retiro directo de la VAF, a Hood o CPAP según el peso del RN. La estrategia que habitualmente utilizamos en los RN que requieren VAF es la extubación directa a Hood en los neonatos con peso mayor de 1 250 gr y en aquellos con peso menor, a un sistema de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)41.

El esquema que tratamos de seguir una vez que se ha logrado la estabilización o franca resolución de la patología de base del RN, en un período de 6 a 12 horas, es disminuir la FIO2 hasta 0,3 según gases arteriales y/o saturometría para posteriormente disminuir la amplitud oscilatoria (AP), tratando de mantener la PaCO2 entre 40-55 mmHg (hipercapnia permisiva), junto con permitir y estimular la respiración espontánea del RN, retirando la sedación. Simultáneamente, se inicia la disminución gradual de la PMVA cada 6-8 horas hasta lograr alrededor de 8 cm H2O. Una vez alcanzado dichos parámetros suspendemos las oscilaciones por 30 a 60 minutos sin cambiar la PMVA, para determinar si el esfuerzo respiratorio es satisfactorio y regular del RN, a través de una observación directa, saturometría, gases arteriales y radiografía de tórax. Si la oxigenación y ventilación están dentro de rangos normales, se puede extubar directamente a Hood en los neonatos con peso mayor a 1 250 gr o a CPAP en los con peso menor a 1 250 gr (figura 1). Esta estrategia de desconexión la mayoría de los niños la toleran sin inconvenientes, evitándose el traspaso a ventilador convencional41.

Figura 1. Esquema desconexión RN en ventilación de alta frecuencia.

En aquellos RN en ventilación de alta frecuencia oscilatoria (Sensor Medics 3 100-A) con presión media menor a 8 cm H2O, existe la posibilidad de pérdida de volumen pulmonar (atelectasia pulmonar), debido a no disponer este ventilador de la posibilidad de efectuar suspiros, por lo cual, es recomendable antes de la extubación, aumentar en 2-3 cm H2O la PMVA por algunos segundos y/o minutos con el objeto de prevenir la atelectasia del pulmón.

En los RN de muy bajo peso, antes de su desconexión de la VAF, es recomendable la administración endovenosa de aminofilina como estimulante del centro respiratorio, tal como se recomienda en la VMC.

En aquellos casos excepcionales que no se observa mejoría en 2-3 semanas en VAF, otro modo de ventilación estaría indicado.

CONCLUSIONES

La VAF tiene actualmente indicaciones bastante precisas y prácticamente aceptadas por la mayoría de los neonatólogos, como son los RN con escapes aéreos y con insuficiencia respiratoria aguda refractaria sin

respuesta a la ventilación mecánica convencional. Por tanto, las UCI neonatales regionales, o con un número significativo de derivaciones de pacientes graves, deberían tener un ventilador de alta frecuencia, como ayuda a la ventilación mecánica convencional, para aquellos RN con insuficiencia respiratoria grave que requieran su uso. Sin embargo, esto implica un amplio conocimiento y un adecuado manejo de parte de todo el equipo de salud, para lograr su uso en forma segura y eficaz en la práctica clínica.

REFERENCIAS

1.- Emmerson JH: Apparatus for vibrating portions of a patient-s airway. US Patent 1959; 2: 918-7. [ Links ]

2.- Lunkenheimer PP, Rafflenbeul W, Keller H, et al: Aplication of transtracheal pressure oscillations as modification of -diffusion respiration-. Br J Anaesth 1972; 44: 627.        [ Links ]

3.- Keszler M, Durand D: Neonatal High-Frequency Ventilation. Past, Present, and Future. Clinics Perinatol. 2001; 28: 579-607.        [ Links ]

4.- Bhuta T, Henderson-Smart DJ: Elective high-frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation in preterm infants with pulmonary dysfunction: Systematic review and meta-analyses. Pediatrics 1997: 100: 6.        [ Links ]

5.- Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, et al: High-Frequency oscillatory ventilation versus conventional mechanical ventilation for very low birth weight infants. N Engl J Med 2002; 347: 643-52. [ Links ]

6.- Bancalari A, Gerhardt T, Bancalari E, et al: Gas trapping with high-frequency ventilation: Jet versus Oscillatory ventilation. J Pediatr 1987; 110: 617-22.        [ Links ]

7.- Bancalari E, Goldberg RN:High-frequency ventilation in the neonate. Clin Perinatol 1987; 14: 581-97.        [ Links ]

8.- Chang HK: Mechanisms of gas transport during ventilation by high-frequency oscillation. J Appl Physiol Respirat Environ. Exercise Physiol 1984; 56: 553-63        [ Links ]

9.- Fredberg JJ:Augmented diffusion in the airways can support pulmonary gas exchange. J Appl Fhysiol 1980; 49: 232-8.        [ Links ]

10.- Marchak BE, Thompson WK, Duffy P, et al: Treatment of RDS by high-frequency oscillatory ventilation: A preliminary report. J Pediatr 1981; 99: 287-90.        [ Links ]

11.- Frantz ID, III, Werthhammer J, Stark AR: High frequency ventilation in premature infants with lung disease: Adequate gas exchange at low tracheal pressure. Pediatrics 1983; 71: 483-8.        [ Links ]

12.- Pokora T, Bing D, Mammel M, et al: Neonatal high-frequency jet ventilation. Pediatrics 1983; 72: 27-32.        [ Links ]

13.- Boynton BR, Mannio FL, Davis RF, et al: Combined high frequency oscillatory ventilation and intermittent mandatory ventilation in critically ill neonates. J Pediatr 1984; 105: 297-306.        [ Links ]

14.- Carlo WA, Chatburn RL, Martin RJ: Randomized trial of high-frequency jet ventilation versus conventional ventilation in respiratory distress syndrome. J Pediatr 1984; 110: 275-82.        [ Links ]

15.- The HIFI Study Group: High-frequency oscillatory ventilation compared with conventional mechanical ventilation in the treatment of respiratory failure in preterm infants. N Engl J Med 1989; 320: 88-93.        [ Links ]

16.- Bryan AC, Froese AB:Reflections on the HiFi trial. Pediatrics 1991; 87: 565-7.        [ Links ]

17.- Thome U, Kossel H, Lipowsky G, et al: Randomized comparison of high-frequency ventilation with high-rate intermittent positive pressure ventilation in preterm infant with respiratory failure. J Pediatr 1999; 135: 39-46.        [ Links ]

18.- Moriette G, Paris-Llado J, Walti H, et al: Prospective randomized multicenter comparison of high-frequency oscillatory ventilation and conventional ventilation in preterm infants of less than 30 weeks with respiratory distress syndrome. Pediatrics 2001; 107: 363-72.        [ Links ]

19.- Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, Marlow N, et al: High-Frequency Oscillatory Ventilation for the prevention of chronic lung disease of prematurity. N Engl J Med 2002; 347: 633-42.        [ Links ]

20.- Clark RH, Yoder BA, Sell MS: Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillation and conventional ventilation in candidates for extracorporeal membrane oxygenation. J Pediatr 1994; 124: 447-54.        [ Links ]

21.- Morcillo F, Gutiérrez A, Izquierdo I, et al: Ventilación de alta frecuencia oscilatoria como estrategia de rescate en el recién nacido. Estudio multicéntrico Español. An Esp Pediatr 1999; 50: 269-74. [ Links ]

22.- Bancalari A, Bustos R, Fasce J, Bello P, Campos L, Cifuentes L: Ventilación de alta frecuencia en recién nacidos con falla respiratoria aguda. Rev Chil Pediatr 2002; 73: 667.        [ Links ]

23.- Keszler M, Donn SM, Bucciarelli RL, et al: Multi-center controlled trial comparing high-frequency jet ventilation and conventional mechanical ventilation in newborn infants with pulmonary interstitial emphysema. J Pediatr 1991; 119: 85-93.        [ Links ]

24.- González F, Harris T, Black P, et al:Decreased gas flow through pneumothoraces in neonates receiving high-frequency jet versus conventional ventilation. J Pediatr 1987; 110: 464-6.        [ Links ]

25.- Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, et al: Randomized, multicenter trial of inhaled nitric oxide and high-frequency oscillatory ventilation in severe, persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1997; 131: 55-62.        [ Links ]

26.- Wiswell TE, Peabody SS, Davis JM, et al:Surfactant therapy and high-frequency jet ventilation in management of a piglet model of the meconium aspiration syndrome. Pediatr Res 1994; 36: 494-500.        [ Links ]

27.- Carlo WA, Beoglos A, Chatburn RL, et al: High-frequency jet ventilation in neonatal pulmonary hypertension. Am J Dis Child 1989; 143: 233-8.        [ Links ]

28.- Rettwitz-Volk W, Veldman A, Roth B, et al:A prospective, randomized, multicenter trial of high-frequency oscillatory ventilation compared with conventional ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome receiving surfactant. J Pediatr 1998; 132: 249-54.        [ Links ]

29.- Plavka R, Kopecky P, Sebron, et al: A prospective randomized comparison of conventional mechanical ventilation and very early high-frequency oscillatory ventilation in extremely premature newborns with respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1999; 25: 68-75.        [ Links ]

30.- DeLemos RA, Coalson JJ, Meredith KS, et al: A comparison of ventilation strategies for the use of high frequency oscillatory ventilation in the treatment of hyaline membrane disease. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 102-7.         [ Links ]

31.- Gerstmann DR, Minton SD, Stoddard RA, et al:The Provo multicenter early high frequency oscillatory ventilation trial: Improved pulmonary and clinical outcome in respiratory distress syndrome. Pediatrics 1996; 98: 1044-57        [ Links ]

32.- Froese AB: Role of lung volume in lung injury: HFO in the atelectasis-prone lung (review). Acta Anaesthesiol Scand 1989; 90: 126-32.        [ Links ]

33.- Meredith KS, DeLemos RA, Coalson JJ, et al:Role of lung injury in the pathogenesis of hyaline membrane disease in premature baboons. J Appl Physiol 1989; 66: 2150-8.        [ Links ]

34.- Yoder BA, Siler-Khodr T, Winter VT, et al: High-frequency oscillatory ventilation: Effects on lung function, mechanics, and airway cytokines in the immature baboon model for neonatal chronic lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1867-76.        [ Links ]

35.- Bancalari A, Bancalari E, Hehre D, et al: Effect of distal endotracheal bias flow on PaCO2 during high-frequency oscillatory ventilation. Biol Neonate 1988; 53: 61-7.        [ Links ]

36.- Boros SJ, Mammel MC, Lewallen PK, et al: Necrotizing tracheobronchitis: A complication of high-frequency ventilation. J Pediatr 1986; 109: 95-101.        [ Links ]

37.- Keszler M, Modanlou HD, Brudno DS, et al: Multi-center controlled clinical trial of high-frequency jet ventilation in preterm infants with uncomplicated respiratory distress syndrome. Pediatrics 1997; 100: 593-9.        [ Links ]

38.- Clark RH, Gertsmann DR, Null DM, et al: Prospective randomized comparison of high-frequency oscillatory and conventional ventilation in respiratory distress syndrome. Pediatrics 1992; 89: 5-12. [ Links ]

39.- Rodríguez JI, Ronco R, Castillo A, et al: Ventilación mecánica de alta frecuencia en niños con síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Rev Chil Pediatr 1998; 69: 142-7.        [ Links ]

40.- Donoso A, León J, Rojas G, et al: Uso de ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos. Rev Chil Pediatr 2002; 73: 461-70.        [ Links ]

41.- Bancalari A, Bustos R, Bello P, et al:Extubación directa desde ventilación de alta frecuencia oscilatoria. Rev Chil Pediatr 2002; 73: 668.        [ Links ]

1. Médico Pediatra. Neonatólogo. Profesor Asociado, Universidad de Concepción. Jefe Unidad de Neonatología, Servicio de Pediatría, Hospital Guillermo Grant Benavente, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina. Universidad de Concepción.

Trabajo recibido el 30 de mayo de 2003, devuelto para corregir el 24 de julio de 2003, segunda versión 26 de agosto de 2003, aprobado para publicación 28 de agosto de 2003.

 ©  2011  Sociedad Chilena de Pediatría

Alcalde Eduardo Castillo Velasco 1838Ñuñoa, SantiagoCasilla 593-11Teléfono: 2379757 - 2371598

Fax: 238 0046

Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.133 no.5 Santiago May 2005

doi: 10.4067/S0034-98872005000500003 

Rev Méd Chile 2005; 133: 525-533

Artículos de Investigación

 Ventilación no invasiva como tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en Pediatría

Pediatric non-invasive ventilation for acute respiratory failure in an Intermediate Care Unit

 Francisco Prado A1,3, María Adela Godoy R2, Marcela Godoy P2, María Lina Boza C3.

1Departamento de Pediatría, Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2Unidad de Intermedio Médico-Quirúrgico, Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario San Borja Arriarán. 3Unidad de Respiratorio Infantil, Complejo Hospitalario San Borja Arriarán. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia

Background: Pediatric noninvasive ventilation (NIV) is infrequently used for acute respiratory failure (ARF), BiPAP/CPAP applied through nasal mask can be attempted if strict selection rules are defined. Aim: To evaluate the outcome of NIV in a Pediatric Intermediate Care Unit. Material and methods: The medical records of 14 patients (age range 1 month-13 years, six female), who participated in a prospective protocol of NIV from January to October 2004, were reviewed. Oxygen therapy, delivered through a reservoir bag attached to the ventilation circuit, was used to maintain SaO2 over 90%. Results: The main indication of BiPAP, in 80% of cases, was pulmonary restrictive disease. Indications of NIV were acute exacerbations in patients with chronic domiciliary NIV in three patients, hypoxic ARF in six and hypercapnic ARF in five. The diagnoses were pneumonia/atelectasis in seven patients, bilateral extensive pneumonia in three, RSV bronchiolitis in two, apnea in one, and asthma exacerbation in one. Only one patient required intubation for mechanical ventilation, all others improved. The procedures did not have complications. NIV lasted less than three days in 5 patients, 4 to 7 days in four patients and more than 7 days in five. One third of the patients required fiberoptic bronchoscopy for massive or lobar atelectasis and one third remained on domiciliary NIV program. Conclusions: NIV can be useful and safe in children with ARF admitted to a

S0034-98872005 http://w w w .sciel

Pediatric Intermediate Care Unit. If strict inclusion protocols are followed, NIV might avoid mechanical ventilation .

(Key Words: Continuous positive airway pressure; respiratory insufficiency, Ventilation)

La asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) es una modalidad de ventilación mecánica con presión positiva, entregada por una mascarilla nasal o facial1. De esta manera, puede evitar las complicaciones derivadas de la intubación de la vía aérea, traqueostomía y ventilación mecánica convencional (VMC).

El sistema, más frecuentemente, utiliza generadores de flujo y presión positiva en 2 niveles (BiPAP), como asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria (AVNID), a objeto de aumentar la capacidad residual funcional (CRF) y disminuir el trabajo respiratorio en pacientes con patologías restrictivas, principalmente por enfermedades neuromusculares2,3 y xifoescoliosis4 que determinan insuficiencia primaria de la bomba respiratoria. Se utiliza también en niños con fibrosis quística5,6, síndrome de hipoventilación central7, apnea obstructiva del sueño8 y obstrucción de la vía aérea superior9. La AVNI es una alternativa en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave (IRAG), que estén en vigilia y tengan una vía aérea estable10-12.

En niños con insuficiencia respiratoria aguda, logra los mismos beneficios que en adultos, mejorando la ventilación y oxigenación, disminuyendo el trabajo respiratorio y probablemente evitando la necesidad de VMC1,12. En niños asmáticos con exacerbaciones agudas ha demostrado resultados similares a los observados en pacientes adultos13,14. En Unidades de Cuidado Intensivo Pediátricas (UCIP), permite la salida precoz de VMC, acortando los tiempos de intubación15 y en pacientes de alto riesgo anestésico, entrega soporte ventilatorio durante procedimientos invasivos realizados con sedación16. En cuidado intensivo neonatal, el uso de cPAP y ventilación con presión positiva nasal, permite la extubación precoz, evita atelectasias y acorta la VMC, disminuyendo el riesgo de enfermedad pulmonar crónica y estenosis subglótica17.

En el año 2001, presentamos nuestra experiencia con AVNI utilizando generadores de flujo y mascarillas nasales para el tratamiento de la IRAG en una Unidad de Intermedio Pediátrico (UIP)18.

El objetivo de esta publicación es evaluar los resultados actuales de la AVNI, 8 años después de introducir esta modalidad de ventilación mecánica como terapia usual para niños con IRAG en una UIP.

Método

Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes ingresados a UIP del Complejo Hospitalario San Borja Arriarán sometidos a un protocolo de AVNI por IRAG, ya sea con fallo respiratorio hipóxico agudo o insuficiencia respiratoria aguda tipo II, pero sin acidosis respiratoria, desde el primero de enero al primero de octubre de 2004. Se definió fallo respiratorio hipóxico agudo12 a los requerimientos de FiO2

>0,4 para lograr SaO2 >90%, más la aparición de signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio. Los criterios de selección de los pacientes se detallan en la Tabla 1. La decisión de ingreso a AVNI o traslado a UCIP se tomó dentro de las primeras 36 h de evolución en la UIP.

Se consideró éxito la mejoría clínica, definida como: a) resolución de la patología que motivó la indicación de AVNI, con egreso de la UIP sin soporte ventilatorio o b) resolución de la exacerbación aguda en pacientes crónicos, logrando volver a los parámetros basales de AVNID o ingresar a ella una vez estabilizados. Se consideró fracaso la progresión de la insuficiencia respiratoria o necesidad de traslado a UCIP para VMC, intolerancia a la mascarilla nasal o a los flujos entregados por más de una hora, u otra complicación que imposibilitara la continuidad de la terapia (neumotórax, neumomediastino).

Se usó BiPAP (Respironics Inc modelo Bipap S/T-D, Nellcor Puritan Benett modelo Knigth Star 335) y mascarillas nasales siliconadas (Figura 1), según el tamaño de la cara del paciente (Respironics, Taema modelo Concept 5 y Resmed modelo Protegé o Ultramirage). En lactantes menores de un año se utilizó mascarilla nasal Resmed Infants. La oxigenoterapia necesaria para SaO2 igual o superior a 90%, se suministró con bolsa reservorio y válvula unidireccional adaptada por medio de conexión en T al corrugado del circuito, más humidificador de burbuja (Figura 2).

Figura 1. Mascarilla nasal y arnés de fijación.

Inicialmente, se fijó la sensibilidad en valor mínimo, hasta lograr buena tolerancia con presión positiva inspiratoria (iPAP) más presión positiva espiratoria (ePAP) de

10 y 5 cm de H2O, aumentando en forma individual cada una de ellas para disminuir la PaCO2 (iPAP) o mejorar la SaO2 (ePAP). Se mantuvo presiones diferenciales iguales o mayores de 6 cm de H2O para lograr un volumen corriente espirado de aproximadamente 10 ml x kg. No se indicó iPAP >20 cm de agua y ePAP >10 cm H2O; los pacientes con necesidades mayores a las descritas se trasladaron a UCIP. En modalidad A/C se fijó FR mínima de 10 x min. La AVNI continua se limitó a 48 h, para luego alternar 2 ó 3 ciclos de 3 h diurnos, más ciclo nocturno de 10 h (22 PM a 8 AM). Como el flujo inspiratorio en los lactantes puede ser insuficiente para activar el umbral de los equipos, utilizamos en ellos BiPAP Respironic ST/D en modalidad controlada con frecuencia respiratoria (FR) de 30 por min y presión diferencial no menor de 5 cms de agua, para capturar el esfuerzo respiratorio del paciente.

Figura 2. Dispositivo para oxigenoterapia. Reservorio de mascarilla de alto flujo y conexión en T a corrugado del circuito de ventilación.

Se utilizaron monitores Nellcor Puritan Bennett para registro simultáneo de SaO2, presión arterial, frecuencia cardíaca (FC), FR e impedancia torácica. Se vigilaron los puntos de apoyo de la mascarilla sobre la cara, cuidando que no existiera escape de aire hacia los ojos y evitar la distensión gástrica, si ocurría, se indicaba ayuno y sonda naso-gástrica a caída libre.

Se tomaron muestras de gases en sangre arterial (GSA) antes de la conexión y luego de 60 min de lograda la adaptación a la mascarilla nasal. El control posterior dependió de la condición de cada paciente. Dentro de las primeras 24 h, se tomó radiografía de tórax portátil con el objeto de evaluar volúmenes pulmonares y cambios respecto al basal. En caso de atelectasias lobares o masivas, se realizó fibrobroncoscopia (FBC), con fibrobroncoscopio Olympus 3C30 vía transnasal, colocando lidocaína al 2% en narina de acceso, como anestesia tópica, y sedación con midazolam intravenoso 0,25 mg por kilo de peso. Criterios de retirada de AVNI: a) mejoría de la condición clínica con resolución de apnea, disminución de la disnea, aumento de la fuerza muscular y mejoría de la oxigenación con SaO2 >93% con FiO2 <0,4; b) mejoría del trabajo respiratorio evaluado por disminución de la FR con onda de impedancia torácica sinusoidal y normalización de la FC; c) mejoría en índices de ventilación con eucapnia en el paciente sin insuficiencia respiratoria crónica (IRC) y PaCO2 en rango de su nivel histórico para aquellos pacientes hipercápnicos; d) mejoría radiológica con resolución atelectasia, disminución o desaparición de imágenes parenquimatosas pulmonares y, a lo menos, 7 espacios intercostales en ambos campos pulmonares y e) regreso a parámetros habituales de ventilación y

condición médica estable, en los pacientes en AVNID.

Los pacientes que no cumplieron estos requisitos, fueron considerados para AVNID. El retiro de AVNI fue progresivo, disminuyendo la FR hasta dejar en asistida, luego iPAP hasta igualar con ePAP. Por último, se disminuyó cPAP hasta 4 cm de agua y se continuó con períodos de desconexión progresiva. Se mantuvo oxigenoterapia, según necesidad, para mantener SaO2 >93%.

Resultados

En el período estudiado, se ingresaron a la UIP 300 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, 49 evolucionaron dentro de las primeras 36 h con IRAG (16%), de ellos, 14 (29%) fueron sometidos al protocolo descrito de AVNI y 35 (71%) fueron trasladados a UCIP por presentar criterios de mayor gravedad. Se disponía de 5 generadores de flujo en una UIP con 10 cupos.

Ocho pacientes eran hombres, la edad promedio fue 6,2 años, con rango de 1 mes a 13 años. Las características clínicas se muestran en la Tabla 2, las indicaciones, trastorno fisiopatológico a corregir y evolución, en Tabla 3.

Cuatro pacientes eran sanos previo al ingreso y 10 tenían comorbilidad. Siete de ellos tenían enfermedad neuromuscular, parálisis cerebral o trastorno del centro respiratorio con fallo primario de la bomba respiratoria, agravada en 6 por xifoescoliosis severa. La AVNI se indicó mayoritariamente por trastorno ventilatorio restrictivo secundario a neumonía y atelectasia. Tres pacientes crónicos que estaban en AVNID se hospitalizaron por descompensación aguda. El resto de los pacientes ingresó por insuficiencia respiratoria aguda sin hipoventilación crónica de base, salvo uno con miopatía congénita que después continuó con AVNID. Ocho de ellos presentaron hipercapnia. Sólo 3 pacientes ingresaron por obstrucción de la vía aérea baja secundaria a bronquiolitis y exacerbación asmática. Todos los niños tuvieron hipoxemia secundaria, con grados variables de trastornos de ventilación-perfusión, se logró mantener una apropiada SaO2 con un sistema ad-hoc de oxigenoterapia. Cuidando no ocluir los lugares de exhalación de las mascarillas, no hubo recirculación de CO2 e hipercapnia secundaria. En cuatro pacientes, se hizo FBC para reexpandir atelectasias masivas o lobares (Figura 3). La AVNI se entregó preferentemente con BiPAP (79%) y tuvo una duración inferior a 7 días en 2/3 de los pacientes, fue exitosa resolviendo la causa que motivó su indicación en 13 pacientes y no se observaron complicaciones. Sólo una niña de 13 años, con miopatía de Ulrich, necesitó intubación endotraqueal y VMC; al quinto día, se le realizó FBC por atelectasia masiva e inmediatamente posterior al procedimiento se logró pasar a AVNI con reexpansión pulmonar casi completa (Figura 4).

Figura 3. Lactante de 2 meses con ventrículo único operado y broncomalacia del bronquio fuente izquierdo. Atelectasia masiva izquierda reexpandida luego de FBC e inicio AVNI.

Figura 4. Atelectasia masiva en paciente con miopatía de Ulrich, control radiológico luego de FBC y una semana de AVNI.

Discusión

En una UIP, con criterios de selección estrictos, la AVNI implementada con generadores de flujo y mascarilla nasal puede ser eficiente y segura en la mejoría clínica de los pacientes con IRAG. En nuestros pacientes permitió mejorar el trabajo respiratorio, evaluado por la disminución de la disnea, FR y generación de curvas de impedancia torácica sinusoidales que acompañó la mejoría en la oxigenación, ventilación y la estabilidad o resolución de la patología que motivó la asistencia ventilatoria.

En esta revisión no insistimos en la tabulación de parámetros gasométricos o del trabajo respiratorio, objetivo que fue valorado por nuestro grupo en una publicación anterior18. En ella observamos que la AVNI logró significativamente disminuir la PaCO2, FR y tendió a normalizar el pH y disminuir la FiO2 necesaria para mantener SaO2 >93% dentro de las primeras 6 h de su inicio. Los resultados clínicos presentados son concordantes con otros estudios pediátricos en que la AVNI se utilizó en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, especialmente en aquellos con patología pulmonar restrictiva crónica, hipoventilación nocturna y descompensaciones agudas. En nuestra experiencia, como en las publicaciones citadas, la mayoría de estas descompensaciones se deben a neumonías y

atelectasias1,3,10-12. Casi 50% de nuestros pacientes tenían xifoescoliosis severa, secundaria a miopatías o parálisis cerebral. La disminución de la distensibilidad toracoabdominal derivada de esta condición19, se asocia a un importante aumento del índice tensión/tiempo de los músculos respiratorios20, disminuyendo el umbral de fatiga frente a la sobrecarga de trabajo por infecciones o atelectasias. La respuesta favorable a la AVNI es bien conocida en estos pacientes21,22 y debería considerarse precozmente en la evolución de una descompensación aguda.

La decisión de revisar el período actual de AVNI, fue para evaluar los resultados de un protocolo con criterios de selección y acciones planificadas, en forma prospectiva en una UIP a plena capacidad, para entregar esta terapia en un amplio rango de edad incluyendo lactantes <1 año, condición más favorable al período inicial reportado en 200118. Esto permitió incorporar un número similar de pacientes en un corto tiempo y desplazar su indicación a niños menores. Dado el escenario en que se implementó la AVNI, no fue posible evaluar su indicación como alternativa a la VMC, esto nos llevó a definir criterios precisos para las 2 opciones de soporte ventilatorio1,12. Del total de pacientes con IRAG, un tercio recibió AVNI y el resto requirió traslado a UCIP para VMC. El grupo de pacientes tratados con AVNI tenía significativo aumento del trabajo respiratorio, con hipoventilación o hipoxemia y en ellos, nos pareció que existía clara indicación de apoyo ventilatorio como para mantener un grupo control sólo con tratamiento convencional. Sin existir consenso, la AVNI parece recomendable en aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica (Tipo II), más aún si existe compromiso primario de la bomba por enfermedad neuromuscular y xifoescoliosis. En aquellos pacientes con IRAG tipo I, la oxigenoterapia es el principal tratamiento, sin embargo, cuando existe significativo aumento del trabajo respiratorio y FiO2 >0,4, la AVNI puede ser considerada1,12. Sin existir indicaciones absolutas, nos parece que los criterios de selección utilizados minimizan la sobreutilización de esta técnica.

Aun cuando las conclusiones inferidas tienen la limitación de ser una serie clínica y un reporte descriptivo sin grupo control, la mayoría de nuestros pacientes tenía un trastorno ventilatorio restrictivo cuyo manejo con AVNI está bien documentado10. Esta indicación, menos controvertida, se ha extendido a la IRAG, incluso en niños con asma aguda sin comorbilidad de la bomba respiratoria13,14. Sin embargo, faltan trabajos prospectivos, controlados y randomizados que permitan validar estos resultados. En patología obstructiva, como bronquiolitis, la experiencia se limita a reportes de casos clínicos o series pequeñas con nCPAP23,24.

En 93% de nuestros pacientes hubo mejoría, resultado comparable a lo publicado por otros autores10,11. El alto porcentaje de resolución de neumonías y atelectasias, probablemente, guardan relación con la mejoría de la ventilación y reexpansión de unidades alveolares colapsadas luego del aumento de la CRF. El uso precoz de fibrobroncoscopia en un tercio de los pacientes, permitió la rápida reexpansión de atelectasias masivas o lobares.

En el paciente con miopatía congénita en que la AVNI fracasó, es muy probable que la utilización de dispositivos de tos asistida hubiera facilitado el tratamiento fuera de VMC25.

No hubo complicaciones derivadas de la AVNI, la más frecuente de ellas, descrita en 20%, es el edema del puente nasal1. Es probable que limitar la AVNI continua, con paso precoz a ciclos diurnos y nocturnos, más medidas simples de enfermería como el uso de Tegaderm en sitios de apoyo de la mascarilla y la vigilancia de una buena adaptación que minimice flujos de escape, sea

responsable de estos resultados. La dificultad para tener mascarillas nasales adecuadas al tamaño de la cara del paciente, la utilización de equipos que entregan presión a flujos elevados (generadores de flujos con turbina) y presiones diferenciales limitadas por iPAP inferiores a 25 cm de agua entorpecen la AVNI en niños pequeños y en otros con IRAG hipoxémica. No obstante, en 3 lactantes menores de un año, 2 de ellos con bronquiolitis y otro con neumonía atelectásica y cardiopatía compleja, se logró establecer con éxito. El uso de una mascarilla nasal especialmente diseñada para lactantes y BiPAP en modalidad control, ha sido utilizada exitosamente en lactantes con patologías restrictivas y mixtas23,26.

Este protocolo de AVNI en UIP, podría ser establecido en otros centros, racionalizando el ingreso a unidades de camas críticas. La necesidad de un tercio de los pacientes de permanecer con AVNID, refuerza la importancia de contar con programas complementarios27-29 que permitan liberar precozmente el recurso existente para manejo intrahospitalario. La UIP es el escenario ideal para la transición hacia dichos programas.

Probablemente, en un futuro cercano el uso de equipos con mayor sensibilidad a pequeños esfuerzos respiratorios, mayor versatilidad en la entrega de presión positiva en 2 niveles y en las interfases de conexión, permita el uso rutinario de la AVNI como alternativa para el tratamiento de la IRAG en niños pequeños, tanto con patología obstructiva y restrictiva, extendiendo su uso en distintos escenarios no sólo en UCIP.

Sugerimos que la AVNI con protocolos estrictos y criterios seleccionados de inclusión, usada con generadores de flujo, mascarillas nasales y dispositivos modificados para oxigenoterapia convencional en pacientes con IRAG y una vía aérea estable puede ser utilizada en forma eficiente y segura en una UIP, pudiendo evitar la ventilación mecánica convencional.

Referencias

1.    Nørregaard O. Noninvasive ventilation in children. Eur Respir J 2002; 20: 1332-42.        [ Links ]

2.    Mellies U, Ragette R, Dohna SC, Boehm H, Voit T, Teschler H. Long-term noninvasive ventilation in children and adolescent with neuromuscular disorders. Eur Respir J 2003; 22: 631-6.        [ Links ]

3.    Birnkrant DJ, Pope JF, Eiben RN. Noninvasive management of pediatric neuromuscular ventilation failure. J Child Neurol 1999; 14: 139-43.        [ Links ]

4.    Simonds AK, Wards S, Heather S, Bush AB. Outcome of paediatric domiciliary mask ventilation in neuromuscular and skeletal disease. Eur Respir J 2000; 16: 476-81.        [ Links ]

5.    Brigitte F, Boule M, Lofaso F, Zerah F, Cleiment A, Harf A et al. Chest physiotherapy in cystic fibrosis: improved tolerance with nasal pressure support ventilation. Pediatrics 1999; 103: 32.        [ Links ]

6.    Hodson ME, Madden BP, Steven MH, Tsang VT, Yacoub MH. Noninvasive mechanical ventilation for cystic fibrosis, a potentional bridge to transplantation. Eur Respir J 1991; 4: 524-7.        [ Links ]

7.    Villa MP, Dotta A, Castello D, Piro S, Pagani J, Palamadis S et al. Bi-Level

positive airway pressure (BIPAP) ventilation in an infant with central hypoventilation syndrome. Pediatr Pulmonol 1997; 24: 66-9.        [ Links ]

8.    McNamara F, Sullivan C. Obstructive sleep apnea in infants and its management with nasal continuos positive airway pressure. Chest 1999; 116: 10-6.        [ Links ]

9.    Teague WG, Kervin LJ, Diwadkar UV, Scott PH. Nasal bi-level positive airway pressure (BIPAP) acutely improves ventilation and oxigen saturation in children with upper airway obstruction (abstr). Am Rev Respir Dis 1991; 143: A505.        [ Links ]

10.   Fortenberry JD, Del Toro J, Jefferson LS, Evey L, Haase D. Management of pediatric acute hypoxemic respiratory insufficiency with bilevel positive pressure (BiPAP) nasal mask ventilation. Chest 1995; 108: 1059-64.        [ Links ]

11.   Padman R, Lawless ST, Kettrick RG. Noninvasive ventilation via bilevel positive airway pressure support in pediatric practice. Crit Care Med 1998; 26: 169-73.        [ Links ]

12.   Teague WG. Noninvasive ventilation in the pediatric intensive care unit for children with acute respiratory failure. Pediatr Pulmonol 2003; 35: 418-26.        [ Links ]

13.   Thill PJ, McGuire JK, Baden HP, Green TP, Checchia PA. Noninvasive positive-pressure ventilation in children with lower airway obstruction. Pediatr Crit Care Med 2004; 5: 337-42.        [ Links ]

14.   Akingbola OA, Simakajornboon N, Hadley Jr EF, Hopkins RL. Noninvasive positive-pressure ventilation in pediatric status asthmaticus. Pediatr Crit Care Med 2002; 3: 181-4.        [ Links ]

15.   Pope JF, Birnkrant D, Besunder J, Martin Jurmetz K, Buildt D. Noninvasive nasal ventilation can facilitate endotracheal extubation in the pediatric intensive care unit. Chest 1996; 11: 110: 184-5.        [ Links ]

16.   Pope J, Birnkrant D, Martin J, Repucci A. Noninvasive ventilation during percutaneous gastrostomy placement in Duchenne muscular dystrophy. Pediatric Pulmonol 1997; 23: 468-71.        [ Links ]

17.   Halliday HL. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review of the evidence from systematic reviews. Paediatr Respir Rev 2004; (suppl A): S347-52.        [ Links ]

18.   Prado F, Boza ML, Godoy MA, Koppmann A, Guillén B, Tejerina H. Asistencia ventilatoria no invasiva con sistemas generadores de flujo en pediatría, experiencia 1996-1999. Rev Chil Enf Resp 2001; 17: 10-8.        [ Links ]

19.   Papastamelos C, Panitch HB, Allen JL. Chest wall compliance in infants and children with neuromuscular disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1045-8.        [ Links ]

20.   Mulreany LT, Weiner DJ, McDonough JM, Panitch HB, Allen JL. Noninvasive measurement of the tension-time index in children with neuromuscular disease. J

Appl Physiol 2003; 95: 931-7.        [ Links ]

21.   Ferris G, Servera-Pieras E, Vergara P, Tzeng AC, Pérez M, Marin J et al. Kyphoscoliosis ventilatory insufficiency: non invasive management outcomes. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79: 24-9.        [ Links ]

22.   Ellis ER, Grustein RR, Chan S, Bye PT, Sullivan CE. Non Invasive ventilatory support during sleep improves respiratory failure in kyphoscoliosis. Chest 1988; 94: 811-5.        [ Links ]

23.   Vega-Briceño L, Contreras I, Sánchez I, Bertrand P. Uso precoz del BiPAP en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en un lactante con osteogénesis imperfecta. Caso clínico. Rev Méd Chile 2004; 132: 861-4.        [ Links ]

24.   Soong WJ, Hwang B, Tang RB. Continuous positive airway pressure by nasal prongs in bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 1993; 16: 163-6.        [ Links ]

25.   Miske LJ, Hickey EM, Kolb SM, Weiner DJ, Panitch HB. Use of the mechanical in-exsufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and impaired cough. Chest 2004; 125: 1406-12.        [ Links ]

26.   Bach J, Niranjan V, Weaver B. Spinal muscular atrophy type I. A noninvasive respiratory management approach. Chest 2000; 117: 1100-5.        [ Links ]

27.   Prado F, Boza Ml, Koppmann A. Asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria nocturna en pediatría. Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 146-54.        [ Links ]

28.   Martínez Carrasco C, Barrio Gómez de Agüero I, Antelo Landeiro C. Nasal mechanical ventilation in pediatric patients at home. An Esp Pediatr 1997; 47: 269-72.        [ Links ]

29.   Sánchez I, Valenzuela A, Bertrand P, Alvarez C, Holmgren N, Vilchez S et al. Apoyo ventilatorio domiciliario en niños con insuficiencia respiratoria crónica. Experiencia clínica. Rev Chil Pediatr 2002; 73: 51-5.        [ Links ]

Correspondencia a: Dr. Francisco Prado A. Unidad de Respiratorio Infantil. Vasco Núñez de Balboa 1355, Las Condes, Santiago, Chile. Tel: 56-2-2281000. Fax: 56-2-5446375. Cel: 092363052. E mail: panchoprado2004@yahoo.com

Recibido el 10 de noviembre, 2004. Aceptado en versión corregida el 17 de marzo, 2005.

 ©  2011  Sociedad Médica de Santiago

Bernarda Morín 488, Providencia,Casilla 168, Correo 55Santiago - ChileTeléfono: 56-2-7535520 Fono/Fax:56-2-7535524

Hospital Ginecoobstétrico Docente “Ramón González Coro”

Algunos factores relacionados con la neumonía adquirida en la ventilación

Dra. Tania Roig Álvarez,1 Dr. Antonio Manuel Santurio Gil2 y Dra. Cecilia Ortiz Rodríguez3  

Resumen

Alrededor del 20 % de los neonatos ventilados, desarrollan una neumonía nosocomial entre los 5 a 15 días de ventilación. La presencia de esta complicación se asocia a varios factores de riesgo. Realizamos un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal, en un período de 17 meses, en el Servicio de Neonatología del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Ramón González Coro”, que incluyó a todos los recién nacidos ventilados, en los cuales se determinó la presencia o no de neumonía nosocomial y se relacionó con las variables: enfermedad que motivó el soporte, peso y edad gestacional al nacimiento, días de ventilación y episodios de reintubación. Adquirieron neumonía el 20 % de los ventilados ( 5 % del total de egresados, 1,3 % del total de nacidos vivos); no se encontró relación entre la enfermedad que motivó la ventilación, edad gestacional, peso al nacimiento y episodios de reintubación, con la aparición de neumonía nosocomial. Existe una relación proporcional entre los días de ventilación y la infección pulmonar.

Palabras clave: neumonía nosocomial, neonatos, ventilación mecánica.

Con la ventilación mecánica, se ha logrado reducir considerablemente la mortalidad perinatal.1 La indicación y duración del soporte ventilatorio, debe ser evaluada con precisión, pues como todo proceder invasivo no está exento de complicaciones, que pueden en algunos casos, provocar secuelas permanentes y hasta la muerte. Entre el 6 y 26 % de los pacientes ventilados presenta infecciones respiratorias (neumonías, traqueobronquitis, sinusitis, otitis).2-5 Este proceso comienza con la colonización de la orofaringe por la flora endémica de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y culmina con la proliferación y posterior infestación de las vías respiratorias inferiores por estos gérmenes, al encontrar un hospedero con inmadurez inmunológica fisiológica y con alteraciones de los mecanismos de defensa locales.4,6,7

La neumonía nosocomial es la segunda infección adquirida más frecuente. El riesgo de padecerla aumenta entre los 5 y 15 días de intubación endotraqueal y es favorecido además, por el contacto con el personal sanitario y equipos contaminados, la posición del paciente en decúbito supino sin elevación del tercio superior del cuerpo, la malnutrición, el uso de antibióticos de amplio espectro y de bloqueadores neuromusculares.4,6,8,9

El diagnóstico de la neumonía adquirida en la ventilación se basa en criterios clínicos (mala perfusión, signos auscultatorios sugestivos, taquicardia), gasométricos (hipoxemia o hipercapnia o ambas y por ende, la necesidad de aumentar los parámetros del ventilador), radiológicos, microbiológicos (presencia de gérmenes en el aspirado traqueal y hemocultivo) y de laboratorio clínico (leucograma, purulencia del aspirado traqueal, coagulograma y reactantes de fase aguda).4,10-15

El tratamiento antimicrobiano empírico, varía en cada unidad de cuidados intensivos neonatales y depende de la flora endémica y su resistencia a los antibióticos, aunque de forma general, se usan tratamientos combinados con antibióticos antiestafilococos más antibióticos de amplio espectro que cubran a las enterobacterias gramnegativas.4-6,10,15-17

S0034-75312005 http://scielo.sld.cu

MÉtodos

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo, que incluyó a todos los recién nacidos que necesitaron ventilación mecánica, durante el período comprendido entre el 1ro de enero de 2001 y el 20 de mayo de 2002, en el Servicio de Neonatología del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Ramón González Coro”. Se determinó la presencia o no de neumonía nosocomial y se relacionó con la enfermedad que motivó el apoyo ventilatorio, con el peso al nacer, la edad gestacional, los días de ventilación y los episodios de reintubación.

Para el análisis de los datos, se utilizaron medidas de estadística descriptiva, el estadígrafo chi-cuadrado y el análisis de varianza de un factor. Se utilizó como valor de significación estadística p < 0,05.

Resultados

En el período analizado necesitaron ventilación mecánica 65 pacientes (el 1,3 % del total de los nacidos vivos y el 5 % del total de los egresados del servicio de neonatología). Adquirieron neumonía el 20 % de los pacientes intubados y la tasa de infección pulmonar por 1 000 días de ventilación fue de 32,4. No se reportó ningún fallecido por bronconeumonía nosocomial. Los gérmenes aislados de secreciones del tubo endotraqueal (TET) fueron, con mayor frecuencia, la Pseudomonas y el Staphilococcus coagulasa negativa, ambos en el 38 % de los casos.

La enfermedad que, con mayor frecuencia, motivó la ventilación fue la membrana hialina (31 %), seguida de la infección y la encefalopatía hipóxica isquémica (22 % y 17 % respectivamente) (figura 1). No se encontró relación entre enfermedad que motiva el soporte y neumonía nosocomial.

Fig. 1. Enfermedad que motiva el soporte

EMH: Enfermedad de la membrana hialina; HTPPN: Hipertensión pulmonar persistente neonatal

 

El peso promedio de los pacientes ventilados fue de 2 439 g ± 1 031 g, la mediana 2 130 g, la moda 1 470 g, el valor máximo y mínimo 4 970 g y 890 g respectivamente. El peso promedio de los pacientes no infectados fue de 2 378 g ± 957 g versus 2 686 g ± 1 303 g en el caso de los neonatos con neumonía

adquirida. El análisis de varianza muestra que las medias de ambos grupos son estadísticamente semejantes (tabla 1). El estadígrafo chi cuadrado no mostró relación entre grupos de peso e infección pulmonar (tabla 2).

Tabla 1. Análisis de varianza de un factor

VariablesMedia

ANOVAInfectados

No infectados

Peso (g)2 686 ± 1 303

2 378 ± 957

NS

Edad gestacional (semanas) 34 ± 4,17 35 ± 3,92 NSDías en ventilación 14,7 ± 7,7 4 ± 3,19 p < 0,05Infectados (días de ventilado al diagnóstico) /no infectado (días totales)

6 ± 1,68 4 ± 3,19 p < 0,05

Reintubaciones 2,46 ± 1,5 0,48 ± 0,99p < 0,05Infectados (reintubaciones antes del diagnóstico) / no infectados (reintubaciones totales)

0,38 ± 0,5 0,48 ± 0,99NS

ANOVA: Análisis de la varianza; NS: No significativo

Tabla 2. Relación grupos de peso y neumonía nosocomial

Peso Infectados No infectados TotalMenos de 1 000 g

0 2 2

1 000 – 1 499 g

3 13 16

1 500 – 1 999 g

3 8 11

2 000 – 2 499 g

1 7 8

2 500 g ó más

6 22 28

Total 13 52 65

Chi cuadrado: 1,196 GL: 4 (no dependencia) GL: Grado de libertad

La edad gestacional promedio de los recién nacidos con soporte ventilatorio fue de 35 semanas ± 3,95, la mediana 35, la moda 32 y el valor mínimo y máximo 28 y 42 semanas respectivamente. Los pacientes sin neumonía tuvieron una edad gestacional promedio de 35 semanas ± 3,92 y los infectados 34 ± 4,17; el análisis de varianza muestra igualdad entre estas (tabla 1).

Respecto al tiempo de permanencia en el respirador, el promedio general estuvo en los 6,2 ± 6,1 días, la mediana 5 y la moda 3 días, con valor mínimo y máximo de menos de 24 horas y 28 días respectivamente. En el grupo sin infección la media fue de 4 ± 3,19 días, mientras que en los pacientes con neumonía estuvo en los 14,7 ± 7,7 días; el análisis de varianza demuestra que las medias son estadísticamente diferentes (tabla 1).

Al analizar el estadígrafo chi- cuadrado encontramos relación entre días de ventilación y neumonía adquirida (tabla 3). Analizamos en el grupo de los pacientes infectados los días de ventilación al momento del diagnóstico y lo comparamos con el total de días de intubación del grupo sin infección. El promedio de días del primer grupo fue de 6 ± 1,68 y el del segundo grupo 4 ± 3,19 días. El análisis de varianza

mostró que las medias son estadísticamente distintas, por ende sigue existiendo relación entre el factor días de ventilación e infección (tabla 1).

Tabla 3. Relación días en ventilación e infección pulmonar

Días Infectados No infectados

Total

< 1 d 0 9 91 a 3 d 0 19 193 a 7 d 3 17 20> 7 d 10 7 17Total 13 52 65

 

Chi cuadrado: 29,327 GL: 3 (dependencia) GL: Grado de libertad

En los pacientes con ventilación mecánica, la media de los episodios de reintubación fue de 0,88 ± 1,36 veces, la mediana y moda 0 y el valor mínimo y máximo 0 y 4 veces respectivamente. En los neonatos sin complicación infecciosa, el promedio de reintubaciones fue de 0,48 ± 0,99 y en el otro grupo de 2,46 ± 1,5; el análisis de varianza mostró diferencias entre las medias lo que demuestra relación entre el factor reintubaciones y neumonía nosocomial (tabla 1). El test chi cuadrado mostró la misma relación ( tabla 4)

Tabla 4. Relación entre número de reintubaciones y neumonía adquirida

Reintubaciones Infectados No infectados

Total

0 4 42 461 1 7 82 4 2 63 4 1 5Total 13 52 65

 

Chi cuadrado: 29,372 GL: 3 (dependencia) GL: Grado de libertad

 

Comparamos el número de reintubaciones antes del diagnóstico de neumonía, con el número de reintubaciones de los pacientes sin infección. La media del primer grupo fue de 0,38 ± 0,25 y del segundo 0,48 ± 0,99. En este caso el análisis de varianza encontró que las medias desde el punto de vista estadístico son semejantes, es decir, no existe relación entre episodios de reintubaciones e infección pulmonar (tabla 1).

DISCUSIÓN

En el período analizado la incidencia de neumonía asociada a la ventilación fue del 20 %, cifra que se corresponde con lo que se reporta en la literatura revisada (entre el 6 y 21%).3-6,8,9 En los países desarrollados la incidencia se encuentra entre el 10 y el 16 %.18

Los gérmenes aislados fueron, en primer lugar, Pseudomonas y Staphilococcus coagulasa negativa y en segundo lugar Enterobacter aerogenes . Durante los meses estudiados ocurrió un brote de Pseudomonas y es por eso que se encuentra en el mismo lugar que el Staphilococcus epidermidis. En nuestro servicio, los microorganismos que se aíslan en los últimos años, en las secreciones del tubo endotraqueal en los neonatos con neumonía asociada a la ventilación, son en orden de frecuencia: Staphilococcus coagulasa

negativa, Pseudomonas, Enterobacter aerogenes y Escherichia. En los estudios revisados, el orden de frecuencia de los gérmenes aislados varía de una unidad a otra, pero en sentido general se aíslan entre los grampositivos el Staphilococcus aureus y el S. epidermidis, y entre los gramnegativos la Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Serratia y Haemophilus. 4,5,12

Las causas que motivan el uso de ventilación mecánica en el neonato son el fallo respiratorio, el compromiso neurológico y el deterioro de la función pulmonar. El fallo respiratorio se debe con mayor frecuencia al síndrome de dificultad respiratoria del prematuro, la infección pulmonar, la aspiración de meconio y la hipertensión pulmonar persistente. Las entidades que provocan mayormente compromiso neurológico asociado con necesidad de uso del respirador son la apnea de la prematuridad, la hemorragia intracraneal y la depresión por medicamentos.19 En nuestro trabajo la causa principal fue la enfermedad de la membrana hialina (EMH), seguida de la infección pulmonar y sistémica y de la encefalopatía. No encontramos ninguna referencia a la asociación entre neumonía adquirida y causa que motiva el soporte ventilatorio.

Se reporta que a menor peso y menor edad gestacional, se incrementa el riesgo de infección pulmonar asociada con la ventilación,14,18 esto no ocurrió en nuestro estudio.

El patrón habitual de infección en la unidad de cuidados intensivos neonatales es que el recién nacido resulta densamente colonizado en el tracto gastrointestinal, vías respiratorias altas, muñón umbilical o piel, por un germen propio del servicio. Posteriormente los procedimientos o manipulaciones del neonato, permiten que se produzca la invasión del microorganismo y que se desarrolle la enfermedad. Cuando se inserta un tubo endotraqueal, se alteran los mecanismos de defensa y el dispositivo se convierte en un vehículo para la transmisión y colonización de microorganismos de la orofaringe hacia las vías respiratorias inferiores; el riesgo aumenta entre los 5 y 15 días de ventilación.4, 8, 9, 16, 18

En nuestro estudio encontramos que la variable días de ventilación está asociada a la aparición de neumonía nosocomial. La media de días en ventilación en el momento que se realiza el diagnóstico de la infección fue de 6 ± 1,68. La presencia de infección respiratoria prolonga el tiempo de ventilación y favorece la aparición de enfermedad pulmonar crónica; en nuestro trabajo los pacientes con neumonía, tuvieron un promedio de días en ventilación de 14,7 ± 7,7 días.

El último factor analizado fue el número de episodios de reincubaciones. Se estima que los episodios de extubaciones accidentales, ocurren entre 4 y 8 veces por 100 días en ventilación y se presentan generalmente en el momento de la aspiración. Estos episodios más las reintubaciones que pueden ocurrir por otras causas (fracaso de la extubación, obstrucción, escape y mala localización del tubo endotraqueal) provocan mayor traumatismo de la vía aérea y mayor arrastre de gérmenes hacia las vías respiratorias inferiores lo cual aumenta el riesgo de aparición de neumonía adquirida.20

En el período analizado, los pacientes infectados tuvieron un mayor número de episodios de reintubaciones que los no infectados. Sin embargo, las reintubaciones fueron significativas luego del diagnóstico de neumonía, generalmente por el fracaso de la extubación causado por el proceso bronconeumónico o por obstrucciones del tubo endotraqueal. Los episodios de reintubaciones en el grupo de neonatos con neumonía antes del diagnóstico, fueron similares a los observados en el grupo sin infección; los episodios de extubaciones accidentales en el primer grupo, estuvieron en 5,5 veces por 100 días ventilados.

Conclusiones

Entre los factores analizados, el tiempo de permanencia en el respirador fue el único relacionado con neumonía nosocomial durante período analizado. En investigaciones futuras queremos estudiar como influyen los factores malnutrición, uso de antibióticos de amplio espectro, uso de bloqueadores neuromusculares y posición del paciente.

SOME FACTORS RELATED TO PNEUMONIA ACQUIRED IN VENTILATION

Approximately 20 % of the ventilated neonates develop a nosocomial pneumonia between the 5 th and the 15 th day of ventilation. The presence of this complication is associated with some risk factors. A prospective, descriptive and longitudinal study was conducted at the Service of Neonatology of “Ramón Gonzalez Coro” Gynecoobstetric Teaching Hospital during 17 months. All the newborn infants that were ventilated at this service were included in the study. The presence or not of nosocomial pneumonia was determined and it was related with the following variables: disease that motivated the support, weight and gestational age at birth, days of ventilation and episodes of reintubation. 20 % of the ventilated acquired pneumonia (5% of the total of the discharged and 1.3 % of the live birth). No relation was found between the disease causing ventilation, gestational age, birth weight, episodes of reintubation and the appearance of nosocomial pneumonia. There was a proportional relation between the days of ventilation and pulmonary infection.

Key words : Nosocomial pneumonia, neonates, mechanical ventilation.

Referencias bibliogrÁficas

1. Sisun J, Westrop B and the ESF Network Coordination Committee. Early developmental care for preterm neonates: a call for more research. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition 2004;89:384-388.

2. Craven DE, Driks MR. Pneumonia in the intubated patient. Semin Respir Infect 1987; 2:20 -23.

3. Torres A, Aznar R, Gatell JM. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990;142:523-28.

4. Reina FC, López HJ. Complicaciones de la ventilación mecánica. An Pediatr 2003;59:155-180.

5. Kollef, MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. NEJM 1999;340:627-634.

6. Mandell LA, Campbell GD. Nosocomial Pneumonia Guidelines. An international perspective. Chest 1998;113:188-193.

7. Abrahan SN, Beachey EH, Simpson WA . Adherence of streptococcus pyogenes, Escherichia Coli and Pseudomona aeruginosa to fibronectin- coated and uncoated epithelial cell. Infect Immun 1983;41:1261-68.

8. Craven DE, De Rosa FG, Thornton O. Nosocomial pneumonia: Emerging concepts in diagnosis, management and prophylaxis. Curr Opin Crit Care 2002;8:421-9.

9. Johanson WG. Nosocomial pneumonia. Intensive Care Med 2003;29:23-29.

10. Colectivo de autores. Infección neonatal. En: Colectivo de autores. Guías de Prácticas Clínicas en Neonatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1999. p.289-303.

11. Chastre J, Fagon JY. Invasive diagnostic testing should be routinely used to manage ventilated patients with suspected pneumon ia. Am J Respir Crit Care Med1994;150:570-74.

12. Zar HJ, Cotton MF. Nosocomial pneumonia in paediatric patients practical problems and rational solutions. Pediatr Drugs 2002;4(2):73-83.

13. Jacobs RF. Nosocomial pneumonia in children. Infection 1991;19(2):64-72.

14. Cordero L, Ayers LW, Miller RR, Sequin JH, Coley BD. Surveillance of ventilator-associated pneumonia in very-low-birth-weight infants. Am J Infect Control 2002;30(1):32-9.

15. Cordero L, Sananes M, Dedhiya P, Ayers LW. Purulence and gram negative bacilli in tracheal aspirates of mechanically ventilated very low birth weight infants. J Perinatol 2001;21(6):376-81.

16. Inglis GD, Davis MW. Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD 004338.

17. Ewig S, Torres A. Prevention and management of ventilator-associated pneumonia. Curr Opin Crit Care 2002;8(1):58-69.

18. Moore LD. Nosocomial infections in newborn. Nurseries and Neonatal Intensive care units. En: Glen MC, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control.2e. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:665-686.

19. Betit P, Thompson JE., Benjamin PK. Mechanical ventilation. En: Beck KP, Eitzman D, Neu J. Neonatal and Pediatric Respiratory Care. 2e.St. Louis: Mosby- Year Book, Inc; 1993. p. 32l4-344.

20. Scott AA, Koff PB. Airway care and chest physiotherapy. En: Beck KP, Eitzman D, Neu J. Neonatal and Pediatric Respiratory Care. 2e.St. Louis: Mosby- Year Book, Inc; 1993:285-302.  

Recibido: 25 de enero de 2005. Aprobado: 15 de febrero de 2005. Dra. Tania Roig Álvarez. Hospital Ginecoobstétrico Docente “Ramón González Coro”. Calle 21 No. 854, entre 4 y 6, Vedado. Ciudad de La Habana. E- mail: jose.varea@infomed.sld.cu y neogcoro@infomed.sld.cu

1 Especialista de I Grado en Neonatología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. 2 Especialista de II Grado en Neonatología. Profesor Auxiliar de Neonatología de la Facultad de Medicina “Comandante Manuel Fajardo” 3Especialista de I Grado en Microbiología.

 ©  2011  1999, Editorial Ciencias Médicas

Calle 23 # 177 entre N y O - Edificio Soto, Piso 2Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400Cuba

ENFERMERIA ACTUAL FRENTE A LOS NUEVOS SISTEMAS DE VENTILACION NEONATAL

Enfermería actual frente a los nuevos sistemas de ventilación mecánica neonatalM.J. Borrás Vañó, M. J. Angel Selfa, C Ruiz Crespo, MA López Daríes. Cuidados Intensivos Neonatales. Servicio de Neonatología. H. U. La Fe. ValenciaIntroducción. Desde los comienzos de la ventilación mecánica en recién nacidos hace cincuenta años, con supervivencia del 10-30% de los pacientes, los ventiladores y los modos de ventilación han progresado de manera vertiginosa. Esto ha permitido supervivencias actuales de recién nacidos cada vez mas pequeños y mas graves; hoy sobreviven el 80% de estos pacientes en cualquier Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) moderna.En los últimos diez años, se han introducido en nuestro país cambios muy importantes: nuevos sistemas de monitorización de gases; equipos de ventilación no invasiva o de presión positiva continua en la vía aérea y ventilación mandatoria intermitente por vía nasal de baja resistencia, CPAP-n e IMV-n; ventilación mecánica sincronizada con nuevas modalidades, como la presión soporte o la garantía de volumen, que persiguen un mínimo daño pulmonar; ventilación de alta frecuencia oscilatoria como rescate de la convencional; el uso de óxido nítrico inhalado, para tratar la hipertensión pulmonar del recién nacido. Todos estos avances han mejorado de forma considerable las expectativas de vida de estos niños. Simultáneamente, la enfermería que atiende a estos pacientes ha tenido que adaptarse a las nuevas técnicas del cuidado ventilatorio; máquinas, modos y protocolos han significado un reto continuo encaminado a mejorar la asistencia de estos recién nacidos.

Objetivo. Describir las tareas que debe de conocer la enfermería actual de las UCIN, destacando los puntos clave a tener en cuenta con las nuevas tecnologías de monitorización y ventilación mecánica.Material y método. Estudio retrospectivo y descriptivo, con análisis de los equipos, modos, técnicas y protocolos utilizados en todos los recién nacidos que llevaron ventilación mecánica en el año 2005 en la UCIN de nivel III del H. U. La Fe de Valencia. Describimos los cuidados específicos de enfermería para el control y la vigilancia en cada modalidad ventilatoria y los puntos de énfasis a tener en cuenta en la supervisión y actuación con los diferentes sistemas.Resultados. Nuestra UCIN tiene 16 camas y en 2005 tuvimos 456 ingresos; llevaron algún tipo de soporte ventilatorio 408 (89,4%) y pesaron menos de 1500 grs al nacimiento 155 (38%). De los ventilados, precisaron CPAP-n en algún momento 222 (54.4%) , ventilación mecánica convencional sincronizada (VMC) 272 (66.6%) y ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) 58 (14.2%). Oxido nítrico inhalado (ONi): 8 (2%).La supervivencia total de los pacientes ventilados fue de (89.9%).Los puntos de actuación mas importantes de enfermería en este grupo de recién nacidos y con las diferentes sistemas de monitorización, soporte auxiliar y modalidades de ventilación fueron:Saturación O2: Los monitores de saturación de O2, o pulsioximetría de forma simplificada, determinan el valor de la saturación de oxígeno y la frecuencia del pulso emitiendo una luz roja y otra infrarroja, que atraviesan los tejidos del organismo y llegan a un fotodetector, éste procesa las señales para identificar el pulso y calcular la Sat O2; el cálculo se basa en el hecho de que la sangre saturada de O2, absorbe menos la luz roja que la desoxigenada.La misión de enfermería es el control de los niveles de oxigenación de los pacientes; lo ideal es mantener niveles de Sat. O2 de 88%-92%. Fijaremos los límites de alarma en 85% (mínimo) y 95% (máximo); si se alcanzan estos niveles, actuaremos en consecuencia, evitando así lesiones graves al paciente.Puntos clave de enfermería: A) Fijación de alarmas máxima y mínima. B) Elección del punto de medición, evitando áreas con edemas. C) Rotación periódica de la zona de medición para evitar quemaduras.Presión transcutánea de O2 y CO2. Un avance importante en el control no invasivo de los gases respiratorios O2 y CO2, ha sido la aparición de los monitores transcutáneos de ambos gases combinados en un solo electrodo. Estos equipos funcionan detectando el O2 y el CO2 que difunde a los tejidos, por medio de un electrodo caliente, que vasodilata la zona para mejorar el resultado de la medición.; evitaremos su utilización los primeros días en prematuros extremos, por el peligro de quemaduras en piel.La calibración del equipo es mas compleja que en el caso de los pulsioxímetros, al igualque su fijación a piel y mantenimiento.Puntos clave de enfermería: A) Calibración. B) Situar temperatura del electrodo a 43.5 ºC. C) Fijación de alarmas de máximo y mínimo. D) Elección del punto de medición. E)Rotación periódica zona de medición para evitar quemaduras.Calentador humidificador de gases. Todos los sistemas de ventilación neonatal utilizan un calentador-humidificador de los gases inspirados. La temperatura y el grado de humedad de los gases ha de mantenerse en niveles que no dañen las delicadas estructuras del aparato respiratorio de los recién nacidos. La correcta humidificación y calentamiento de los gases, es condición básica para minimizar el impacto de la ventilación asistida; la temperatura de entrada será de 37- 37,5º C y la humedad relativadel 100%.Puntos clave de enfermería: A) Fijación y mantenimiento de la temperatura y nivel del agua estéril. B) Vigilancia de presencia de agua en tubuladuras (condensación).Aspiración de la vía aérea. Es un procedimiento habitual practicado en los recién nacidos ventilados y cuya finalidad es mantener permeable la vía aérea; todo paciente sometido a ventilación mecánica, requiere en alguna ocasión proceder a la limpieza del tubo endotraqueal y aspiración de las secreciones bronquiales.Nosotros utilizamos sistemas de aspiración abierta y cerrada; aunque los dos son igual de efectivos, los primeros son mas caros y tienen una curva de aprendizaje mas lenta.Puntos clave de enfermería: A) Técnica estéril. B) Evitar los desreclutamientos pulmonares, en lo posible. C) Limitar el tiempo del procedimiento para evitar desaturaciones de O2 (suspender si Sat O2 baja de 80-85%). D) No hay indicación de lavados broncoalveolares. E) Nunca será un procedimiento rutinario.Ventilación no invasiva, CPAP-n e IMV-n. Esta modalidad ventilatoria tiene menos efectos colaterales que la convencional, aunque no está exenta de éllos y tiene sus limitaciones en cuanto a efectividad.La aparición de los nuevos sistemas de CPAP e IMV nasal de baja resistencia hace unos años, ha propiciado su utilización de manera habitual en las UCI neonatales.

La precocidad de su uso en un neonato con distrés repiratorio, puede marcar la diferencia de tener que recurrir a la intubación traqueal o no.

Es importante el conocimiento exacto del equipo que vamos a usar, la elección del tamaño del gorro que va a fijar las tubuladuras y la determinación del tamaño de las piezas nasales a aplicar. Puntos clave de enfermería: A) Montaje, calibrado del equipo y colocación de los niveles de alarma para presión y FiO2. B) Mantenimiento de humedad y temperatura. C) Elección del tamaño del gorro, de las piezas de silicona y sellado de éstas con nariz. D) Posición confortable del niño. E) Control de la distensión abdominal. F) Observación de posibles daños nasales. G) Cuidados del paciente y sistema si se realiza método canguro (piel niño-piel madre) durante la CPAP-n.Ventilación mecánica convencional sincronizada. La ventilación mecánica convencional ha evolucionado con el paso del tiempo de manera importante; estas innovaciones han significado para enfermería el aprendizaje y puesta al día con unos equipos muy complejos y la vigilancia y control de numerosas variables.Al mismo tiempo, el manejo cuidadoso y reglado de estos equipos, sus autocomprobaciones, medición continua del flujo y presiones, alarmas y detección de autofallos, proporcionan mayor seguridad al paciente. La ventilación de la vía aérea se realiza a través de un tubo endotraqueal (TET),recayendo en enfermería la tarea de su fijación y mantenimiento evitando su desplazamiento y vigilando la aparición de lesiones colaterales.Son puntos clave de enfermería: A) Conocimiento a fondo de los equipos y modos de ventilación. B) Limpieza y montaje de ventiladores y tubuladuras. C) Nivel correcto de humedad y temperatura. D) Establecimiento de las alarmas y corrección en caso de activarse. C) Vigilancia dinámica de los valores de trabajo establecidos. D) Conocimiento de la causa, efecto y solución de los fallos del sistema. E) Registros actualizados y pormenorizados. E) Confort del paciente y cambios posturales. F) Fijación del TET, mantenimiento de la permeabilidad y vigilancia de lesiones. G) Comprobación periódica posición del TET por auscultación y anotación distancia introducida. H) Posición correcta de la cabeza. I) Cuidados del paciente y sistema si se realiza método canguro (piel niño-piel madre) durante la ventilación.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). Este modo de ventilación, que se utiliza en nuestro país desde hace una década, es completamente diferente a la ventilación convencional. En este modo la movilidad del paciente está algo restringida, por lo que debemos evitar la formación de úlceras de decúbito. También es conveniente el uso de monitores de presión transcutánea de O2 y CO2,por el peligro de hipocapnia.Es muy importante mantener la vía aérea con un alto grado de humedad, ya que el flujo elevado de gas que se necesita en VAFO, puede producir lesiones e incluso necrosis, del epitelio traqueobronquial por desecación celular.Son puntos clave de enfermería: A) Movilización cuidadosa para evitar escaras por decúbito. B) Vigilancia de la humedad de los gases inspirados. C) Evitar el desreclutamiento pulmonar. D) Optimizar la aspiración mediante sistemas cerrados. E) Mantenimiento de la vía aérea permeable. Oxido nítrico inhalado (ONi). En su origen éste era un gas industrial tóxico, del que recientemente se ha descubierto su capacidad de producir una vasodilatación selectiva pulmonar, inhalado a bajas dosis.El gas se introduce en la rama respiratoria del sistema de ventilación, a concentraciones muy bajas (5 a 20 partes por millón), necesitando una monitorización muy precisa de la cantidad administrada y del NO2, que es un metabolito muy tóxico que se forma de su unión con el O2.Son puntos clave de enfermería: A) Montaje y calibrado del equipo. B) Conexión del equipo al ventilador. C) Control y vigilancia de alarmas, niveles de NO y de NO2. D) Vigilancia de botella de gas de repuesto.Discusión. En la medición de la Sat O2 intervienen varios factores: el gasto cardíaco, la capacidad de transporte de O2 de la sangre, que depende de la concentración de Hb y la afinidad de la Hb por el O2 (relación Hb fetal/Hb adulta).La exactitud en la medición ha ido mejorando con los años; actualmente hay ciertas tecnologías, como la “Massimo”, que discrimina el movimiento del punto de implantación del sensor, para mejorar el resultado del cálculo. La importancia de la medición contínua de la SpO2 radica en la existencia de una oxigenación óptima de los tejidos; un oxígeno bajo (hipoxia) puede condicionar lesión celular a diferentes niveles y un oxígeno alto (hiperoxia) puede dañar igualmente, como sucede en la retinopatía de la prematuridad, produciendo ceguera en mayor o menor grado.Los monitores transcutáneos de oxígeno aparecieron en el mercado hace dos décadas, pero su uso no se popularizó hasta la conjunción en un solo electrodo del análisis continuo del O2 y el CO2. Si bien la

concordancia del O2 de piel y arterial es bastante buena, no sucede lo mismo con el CO2; sin embargo en este último caso se valora mas la tendencia al aumento o la disminución que el valor absoluto. El monitor transcutáneo permite un control efectivo de los gases sanguíneos, sin tener que recurrir a sistemas invasivos, evitando manipulación, infecciones, etc.Los gases inspirados por los recién nacidos ventilados mecánicamente deben entrar a 37º-37.5º C y con humedad relativa del 100%, lo que correspondería a 44 mgrs de agua por litro en términos de humedad absoluta. Alteraciones importantes de estos parámetros llevarían a desecación celular y alteración grave de la producción de moco y del transporte ciliar; el daño producido en el epitelio broncoalveolar repercutirá en la creación de diversas patologías nosocomiales. Con ventilación no invasiva fijamos la temperatura del aire en 39º C, dado que la sonda de temperatura está a mas de 40 cms. de las piezas nasales y la caida de temperatura hasta nariz es superior a tres grados. En ventilación mecánica convencional fijamos la temperatura a 38-38.5º C, por encontrarse el termómetro muy cerca de la pieza en “Y”.Minimizamos el efecto de condensación en tubuladuras, no permitiendo contrastes de temperatura importantes tras la sonda de temperatura, siempre posterior al cablecalefactor interno.También la producción en exceso de agua o el mantenimiento de una temperatura inadecuada, puede producir presencia excesiva de líquidos en las tubuladuras, con medición inexacta de los parámetros ventilatorios e incluso obstrucción de los sistemas.La aspiración de la vía aérea en los neonatos ventilados es un procedimiento habitual y necesario, pero es un error creer que esta técnica es inocua y en general se abusa de su práctica; en ningún caso deberá programarse en el tiempo, solo se efectuará cuando tengamos certeza de su necesidad, por observación clínica o alteración de algunosvalores de la ventilación: caída del volumen tidal, aumento de la resistencia, etc.Nosotros utilizamos sistemas de aspiración cerrada y sistemas abiertos; la aspiración cerrada tiene la ventaja de no interrumpir la ventilación para realizar el procedimiento, con lo que no se desrecluta al paciente (importante en VAFO) y se producen menos desaturaciones; usamos los dos sistemas siguiendo unos protocolos propios de actuación.Mencionar que todas las revisiones de la literatura, coinciden en desterrar la práctica de los lavados broncoalveolares con suero fisiológico en recién nacidos; es excepcional su práctica.En 1971 y 1973 Gregory y Kitterman publican las ventajas del tratamiento con CPAP traqueal y a continuación por vía nasal, de los niños prematuros con enfermedad de membrana hialina (EMH); las ventajas son el mantenimiento de la capacidad residual funcional pulmonar y la estabilización de la vía aérea de modo menos agresivo. Su usono se generalizó durante los primeros años, debido a que la patología pulmonar era muy severa y los equipos eran incómodos y producían retención del CO2 espirado.Desde hace unos años, la patología respiratoria neonatal es menos agresiva; esto se ha debido a la utilización generalizada de los corticoides maternos en la amenaza del parto prematuro, con el fin de acelerar la madurez pulmonar del niño y a la terapéutica con surfactante, natural o sintético, del neonato con EMH.Estos cambios han coincidido en el tiempo, con la aparición de los nuevos sistemas de ventilación nasal de baja resistencia a la espiración, lo que facilita el barrido de carbónico; al mismo tiempo han mejorado la confortabilidad del paciente y la seguridad en el uso, dados los sistemas de autocalibración y alarmas de desconexión, presión y FiO2 que poséen.Al ser mas complejos que las primeras CPAP nasales, la curva de aprendizaje es mas larga y el precio muy superior.La necesidad de intubación traqueal en algunos pacientes, significa pasar a una ventilación mas invasiva. Hay que ser muy cuidadosos para no aumentar la manipulación en estos niños; de ahí que debemos de cumplir los protocolos de “manipulación mínima”: agrupar intervenciones, respetar horas de descanso y mantener poca luz y mínimo ruido en su entorno. Los cuidados del tubo endotraqueal, en todos los ámbitos de su manejo, son cruciales para el buen funcionamiento de la técnica.Los antiguos equipos de ventilación mecánica intermitente, analógicos y neumáticos, han sido sustituidos por nuevos equipos electrónicos digitales y controlados por microprocesador, lo que ha mejorado la efectividad de la ventilación mecánica neonatal; este hecho ha sido la causa mas importante para conseguir un descenso considerable de la mortalidad, en este grupo de pacientes. La sincronización con el niño es óptima gracias a los sensores de flujo y a un “trigger” muy sensible y rápido en la respuesta, gracias a los nuevos sensores de flujo y a una electrónica optimizada. Los nuevos ventiladores de flujo continuo, limitados por presión y ciclados por tiempo, aportan nuevos modos a parte de los ya conocidos de ventilación asistida (A/C) y ventilación intermitente mandatoria sincronizada (SIMV); tanto la ventilación con soporte como la de garantía de volumen, añaden sincronía,

menor trabajo respiratorio, seguridad y una menor agresión a las delicadas estructuras pulmonares de los recién nacidos. Hace pocos años se introdujo en algunas UCIN la práctica del método canguro (piel niño-piel madre), tanto en los niños ventilados con ventilación nasal como a través de tubo endotraqueal; es una práctica que solo se realizará en pacientes estables respiratoria y hemodinámicamente y bajo la atenta supervisión de médicos y enfermería experta.

Este método está extendiéndose, dado que los resultados son positivos en cuanto a la duración de la ventilación, las necesidades de oxígeno y la mejor interrelación madre-hijo. Es un avance que supone para la enfermería estar muy pendiente, en esos momentos, al binomio niño y sistema de ventilación, para que todo transcurra sin incidencias.La VAFO es una modalidad ventilatoria completamente diferente de la ventilación convencional, que se efectúa utilizando volúmenes tidal muy pequeños (1-2 ml / kg) , prácticamente el del espacio muerto anatómico, a frecuencias suprafisiológicas (300-900 por minuto), lo que equivale a 5 –15 Hz. Es muy efectiva para disminuir el CO2 del paciente, lo que consigue por medios muy complejos y no del todo explicados; la oxigenación se consigue aplicando presiones medias elevadas en la vía aérea. La utilizamos únicamente como medida de rescate para aquellos enfermos en los que la ventilación convencional fracasa o en aquellos niños que tienen escapes aéreos persistentes, como neumotórax y enfisema intersticial.Este modo, de uso habitual en las UCIN del mundo entero, ha significado poder rescatar ventilatoriamente a pacientes que hace diez o quince años no sobrevivían.El óxido nítrico inhalado es el único tratamiento para la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, aprobado por la Agencia Europea del Medicamento y la FDA americana y se ha aprobado su uso como gas medicinal.Gracias a que produce una vasodilatación vascular pulmonar selectiva, no induce hipotensión sistémica.Recientes estudios apuntan a que su uso en pretérminos muy inmaduros que precisen ventilación mecánica, podría beneficiarles, dada la importancia de este gas en la génesis de la vascularización pulmonar, mejorando la gravedad de la displasia broncopulmonar.Aunque el gas es tóxico si se inhala a dosis elevadas, el uso médico a las dosis recomendadas y en locales debidamente ventilados, no tiene significación para el personal que trabajamos en las UCIN, según varios trabajos publicados.Conclusiones.Todos estos avances tecnológicos requieren un personal especializado y en continuo aprendizaje, que obliga a la enfermería de las UCIN al conocimiento y práctica de nuevas formas de cuidado. El incremento de la supervivencia de recién nacidos cada vez mas pequeños, no es solo debido a la mejora de la tecnología, si no también gracias a la práctica de unos cuidados de enfermería específicos, basados en la minuciosidad y en el cumplimiento de protocolos actualizados.Bibliografía.1- Turner BS. Maintaining the artificial airway: current concepts. Pediatr Nurs1990; 16:487-493.2- Williams R, Rankin N, Smith T, Galler D, Seakins P. Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa. Crit Care Med 1996;24:1920-1929. 3- Cordero L, Sananes N, Ayers LW. Comparison of a closed (Trach Care MAC) with an open endotracheal suction system in small premature infants. J Perinatol 2000;20:151-156.4- Gutierrez A, Morcillo F, Izquierdo I et al. Presión positiva continua en la vía aérea por vía nasal en el recién nacido prematuro: estudio comparativo de dos modelos de baja resistencia. An Esp Pediatr 2003;58:350-356.5- Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH et al. Treatment of idiopathic respiratory distress syndrome with continuous positive airway pressure. N Eng J Med 1971;284:1333-1340.6- Touch SM, Shaffer TH, Greenspan JS. Managing our first breaths: a reflection on the past several decades of neonatal pulmonary therapy. Neonatal Netw 2002;21:13-20.7- Grupo Respiratorio Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología. Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. An Esp Pediatr 2001;55:244-250.8- Ludington-Hoe SM, Ferreira C, Swinth J, Ceccardi JJ. Safe criteria and procedure for Kangaroo care with intubated preterm infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2003;32:579-588.9- Williams LJ, Shaffer TH, Greenspan JS. Inhaled nitric oxide therapy in near-term or term neonate with hypoxic respiratory failure. Neonatal Netw 2004;23:5-13.10- Goldsmith JP, Karotkin EH eds. Assisted ventilation of the neonate. 4ª ed. Philadelphia, WB Saunders, 2003.

medigraphic Artemeni lsínaeaVOL. 21 No. 4; OCTUBRE-DICIEMBRE 2007 Perinatol Reprod Hum 179Epidemiología del paciente prematuro tardío con síndrome de dificultad respiratoria

MEDIGRAPHI.COM

Perinatol Reprod Hum 2007; 21: 178-184INTRODUCCIÓNEn algunos países, la proporción de recién nacidos de pretérmino pasó de 9.1 a 12.3 %, entre 1981 y 2003,lo que significó un incremento de 31%. La mayor parte de este aumento, es debido al nacimiento de recién nacidos “cercanos al término”, definida esta condición como recién nacidos de 34 a 36 6/7 semanasde gestación.1 Esta denominación sugiere que el grupo de recién nacidos de pretérmino se aproxima a lascaracterísticas de los recién nacidos producto de un embarazo de término (37 1/6 a 41 6/7 semanas de gestación). Esto significa que el primer grupo presenta “casi” las mismas posibilidades de enfermar o fallecer del segundo. Esta premisa ha sido estudiada recientemente y no parece ser la misma en la actualidad, por lo que, de acuerdo con lo sugerido por otros autores y para fines del presente trabajo, a losrecién nacidos de pretérmino los llamaremos “prematuros tardíos”, ya que este término denota más claramente su condición de salud, tanto para el médico, como para sus familiares.2El cuidado obstétrico y neonatal de estos embarazos prematuros tardíos presenta retos importantes para elmédica internacional) con SDR, se incluyeron pacientes que presentaron los siguientes criterios: taquipnea (FR>60/min); calificación de la evaluación de Silvermán Anderson > 4 y requerimientos deoxígeno >0.4, para mantener saturaciones >90%.Se incluyeron a todos los recién nacidos de 34 a 36.6 SDG, por fecha de última regla, Ballad y/o ultrasonido del primer trimestre (la edad gestacional asignada como la más probable según el expedienteclínico). Se excluyeron a los RN que presentaron alguna malformación congénita mayor. La recolección de los datos se realizó directamente del expediente clínico. Las variables recolectadas fueron edad gestacional, enfermedades maternas, peso al nacer, uso de esteroides antenatales, modo de nacimiento, indicación de cesárea (si se realizó), presencia de trabajo de parto, Apgar a los 5 minutos,necesidad de PPI o intubación al nacer, manejo ventilatorio requerido (fase 1: casco cefálico; fase 2: CPAP nasal; fase 3: ventilación mecánica), diagnósticos clínicos definitivos, complicaciones (hemorragia pulmonar, neumotorax, sepsis tardía), uso de surfactante, uso de aminas, días de internamiento y condición al egreso (alta, traslado o defunción).Análisis estadísticoSe analizaron los datos por frecuencias y medidas de tendencia central y dispersión.RESULTADOSDurante los tres años del estudio se atendieron 7,460 nacidos vivos. Se ingresaron a la sala deneonatología en los tres años del estudio 182 recién nacidos clasificados como prematuros tardíos, lo que corresponde a 25% de todos los ingresos a neonatología y a 2.4% de todos los nacimientos.De éstos, 48 pacientes tuvieron como causa de ingreso dificultad respiratoria de grado variable, lo que corresponde al 25.6% de los ingresos de pacientes de 34 a 36 6/7 semanas de gestación (SDG). La edad gestacional promedio fue de 35.5 SDG. La morbilidad materna asociada más frecuente fue la infección de vías urinarias, seguida de la preclampsia/eclampsia. El 69% de estos pacientes se obtuvieron por cesárea, siendo la causa “iterativa” más asentada por el ginecólogo Tabla 1). Predominó el sexo masculino en 63%.Uno de cada cinco pacientes tuvo Apgar menor de equipo de salud. El obstetra debe valorar los riesgos y beneficios de un nacimiento inmediato vs. el manejo expectante de la paciente embarazada. El pediatra se enfrenta con el reto de cuidar de un infante pretérmino que se observa aparentemente sano, pero que en realidad presenta un riesgo mayor de enfermedad y de muerte perinatal. Aunque muchos trabajos hanestudiado este problema, no existe unanimidad sobre su magnitud, aun entre los expertos.3,4 En México no existen publicaciones que sirvan de base para establecer un punto de comparación con los datos disponibles de otros países, como los Estados Unidos y Canadá.La enfermedad respiratoria aguda es, después de la prematurez, la principal causa de hospitalización en las unidades de cuidado intensivo neonatal.5,6 El diagnóstico respiratorio realizado con más frecuencia en los pacientes >34 semanas de gestación (SDG) es taquipnea transitoria del recién nacido, seguido de neumonía, enfermedad de membrana hialina, síndrome de aspiración de meconio y asfixia perinatal. 7 En este estudio, el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) se ha definido como la presenciade al menos dos de los siguiente signos clínicos: a) taquipnea (>60/min), b) disnea ( retracción intercostaly xifoidea, aleteo nasal y quejido), c) presencia de cianosis al respirar oxígeno ambiente.

El objetivo de este estudio fue conocer la frecuencia, las características clínicas y la evolución del SDR enpacientes con >34 SDG, en un hospital de segundo nivel de atención, para ofrecer un panorama realistaque ayude a tomar decisiones al equipo encargado del cuidado del binomio materno fetal en embarazosprematuros tardíos.MATERIAL Y MÉTODOSSe trató de un estudio retrospectivo, exploratorio realizado en el Hospital General de Rioverde, San Luis Potosí, institución de segundo nivel de atención que pertenece a la Secretaría de Salud. Esta institución atiende 2,400 nacimientos anualmente (promedio de los últimos 5 años). La sala de neonatología admite 250 recién nacidos por año, con menos del 5% de ingresos nacidos fuera de la institución. Durante el período estudiado (1 de enero de 2004 a 31 de diciembre de 2006) se atendieron 7,460 partos.Criterios de inclusiónPara el caso de los pacientes prematuros tardíos(near term newborn o late preterm, en la literaturaTabla 1Principales características perinatales (n=48)Frecuencia PorcentajeEnfermedades maternasInfección de vías urinarias 10 21Diabetes mellitus 3 6Diabetes gestacional 2 4Preclampsia/eclampsia 6 13Sin trabajo de parto 27 56Indicación de interrupción del embarazoOligohidramnios 5 10Corioamnioítis 2 4Ruptura prematura de membranas 4 8Hipomotilidad fetal 3 6Preclampsia/eclampsia 5 10Trabajo de parto pretérmino 19 40Gemelar 3 6Otras 7 15Indicación de cesáreaDesproporción cefalopélvica 2 4Iterativa 8 17Periodo intergenésico corto 3 6Tranverso/pélvico 6 13Gemelar 4 8Preclampsia/eclampsia 5 10Otras 5 10Total de nacimientos por cesárea 33 69Edad gestacional promedio (DE) 35.5 (1.2)Tabla 2Datos del neonato (n=48)Variable Frecuencia PorcentajeApgar <7 a los 5 m 11 23Requerimiento al nacer de PPI*/IET** 11 23Esteroides antenatales 4 8Sexo masculino 33 69Peso al nacerPromedio (DE) 2,148 (450)*PPI: Presión positiva intermitente. **IET: Intubación endotraqueal.7, a los 5 minutos, y requirió asistencia al nacer conpresión positiva y ventilación con bolsa y máscara(Tabla 2).El diagnóstico respiratorio más frecuente fue el de taquipnea transitoria del recién nacido, seguido deenfermedad de membrana hialina. En algunos pacientes se sospechó infección pulmonar (seis pacientes) o sistémica (13 pacientes), basado en las características clínicas o los antecedentes perinatales.Se obtuvieron tres hemocultivos positivos: dos con E.coli y uno con Klebsiella.Las complicaciones fueron principalmente respiratorias: tres casos de neumotorax (un caso con

ventilación mecánica y dos casos con CPAP nasal) y tres pacientes presentaron hemorragia pulmonar. En cuanto al manejo respiratorio, dos de cada tres pacientes iniciaron su manejo con casco cefálico y oxígeno, sin embargo, la dificultad respiratoria progresó y casi la mitad de los pacientes requirieronTabla 4Condición de egresoVariable Frecuencia PorcentajeDisplasia broncopulmonar 2 4Defunciones 3 6Días de estanciaPromedio (DE) 6.3 (± 4.9)Tabla 3Diagnóstico, complicaciones y manejo respiratorioCondición Frecuencia PorcentajeDiagnóstico respiratorioTaquipnea transitoria del recién nacido 8 17Enfermedad de membrana hialina leve 18 38Enfermedad de membrana hialina grave 11 23Neumonía 6 13Probablemente infectado 12 25ComplicacionesNeumotórax 3 6Hemorragia pulmonar 3 6Apnea 2 4Sangrado de tubo gastrointestinal 2 4Manejo ventilatorioCasco cefálico 33 69Presión positiva continua de la vía aérea nasal 21 44Ventilación mecánica 6 13Surfactante 9 19Uso de aminas 5 10CPAP nasal. Uno de cada ocho requirió ventilación mecánica. Se usó surfactante como terapéutica derescate en 20% de los pacientes (Tabla 3).La mortalidad fue de 6%, los días de estancia promedio fueron seis, con una desviación estándar decuatro (Tabla 4).DISCUSIÓNTambién llamados “los grandes impostores”, los pacientes prematuros tardíos pueden pasar por reciénnacidos cercanos al término, pero frecuentemente presentan signos de inmadurez fisiológica o alteraciones de la transición en el periodo neonatal.1-3En este trabajo, la incidencia de enfermedadrespiratoria en neonatos de 34 a 36 6/7 SDG, fue de 6.5 en 1000 nacidos vivos. Las hospitalizaciones en pacientes prematuros tardíos significaron 25% de las admisiones a la sala de neonatología durante el período de estudio, 25% de estos pacientes (de 34 a 36 6/7 semanas de gestación) presentaron falla respiratoria de grado variable. Los datos acerca de la morbilidad respiratoria en prematuros tardíos son difíciles de obtener, ya que las bases de datos se han focalizado en menores de 32 SDG. Se ha estimado, sin embargo, que en EUA los ingresos de 34 a 36 6/7 SDG significan el 33% de todos los ingresos a las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN).5,6La discrepancia entre este reporte y la proporción encontrada en este trabajo (25.6% vs 33%), puede deberse a diferencias en la población atendida y al nivel de atención de cada hospital.La enfermedad materna más frecuente fue la infección de vías urinarias, seguida de los padecimientos hipertensivos del embarazo. La diabete materna, que se ha relacionado fuertemente con la presencia de SDR neonatal, se presentó en uno de cada 10 pacientes. Concordantemente con otras series, el nacimiento por cesárea (69% de los casos) fue alto.7-9 La indicación para cesárea más frecuentemente conferida por el ginecólogo fue: “Cesárea iterativa” o el tener “periodo intergenésico corto”, lo que representó 20% de los casos, seguido de producto en posición transversa o pélvica. Comparado con el estudio de Jain y cols. en donde 50% los pacientes de término nacieron por cesárea, practicada porque sus madres habían tenido una cesárea previa.10 En el presente trabajo, se incluyeron sólo gestaciones de pretérmino, por lo que el tener una cesárea previa sólo se presentó en 20% de las indicaciones de interrupción de embarazo. En 59% de las pacientes no se había establecido trabajo de parto, y uno de cada cuatro neonatos tuvieron Apgar menor a 7, por lo que requirieron presión positiva intermitente (PPI) durante la reanimación neonatal, es decir, presentaron alteraciones durante el proceso de transición que ameritaron intervención.

Es bien sabido que las últimas semanas de gestación son críticas para el desarrollo fetal y su maduración, lo que gradualmente prepara al recién nacido para la transición. Los cambios bioquímicos y hormonales que acompañan el trabajo de parto espontáneo y el nacimiento vaginal, también juegan un rol importante en esta transición.El uso de esteroides antenatales fue bajo, probablemente debido a que no se previó que un nacimiento pretérmino tuviera lugar, y porque que la norma que se sigue dentro de la institución, indica el uso de esteroides antenatales en pacientes de 26 a 32 semanas de gestación. Como en otros estudios,predominó el sexo masculino.Los diagnósticos respiratorios dados por los médicos tratantes variaron, aunque en este estudio se dejó el diagnóstico de egreso, en muchos casos al inicio se diagnosticó como Taquipnea Transitoria del Recién Nacido (TTRN), y se modificó en función de la gravedad clínica y radiológica. Basados en los antecedentes del caso o en las características clínicas en algunos casos se diagnosticaron dos o más patologías en el mismo paciente, como neumonía más SDR. En los resultados se muestran todos los diagnósticos realizados. En una cuarta parte de los casos se realizó el diagnóstico de Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) grave. Aunque la mayor parte de los prematuros tardíos sufrieron un padecimiento respiratorio transitorio y se recobraron sin consecuencias a largo plazo, un número significativo de pacientes (25%) progresó a una falla respiratoria severa. Dos de cada tres pacientes tuvieron como manejo inicial la colocación de casco cefálico y oxígeno, y de éstos casi la mitad progresó a CPAP nasal, por la gravedad del cuadro respiratorio. En uno de cada cuatro pacientes se utilizó ventilación mecánica, y en uno de cada cinco se utilizaron aminas.Las complicaciones fueron: neumotorax en tres casos, y en otros tres, se presentó hemorragia pulmonar.Estos infantes no sólo requirieron un periodo de hospitalización prolongada, sino tuvieron un riesgo mayor de tener alguna enfermedad crónica pulmonar y muerte.La impresión general de los médicos es que la dificultad respiratoria en el RN prematuro tardío es una enfermedad benigna, autolimitada que requiere una mínima intervención. Muchos de estos pacientes se encontraron asintomáticos inmediatamente después del nacimiento o presentaron un esfuerzo respiratorio leve, bajos requerimientos de oxígeno y hallazgos radiológicos sugestivos de retención de líquido pulmonar (“pulmón húmedo”) o EMH leve.Sin embargo, una fracción de estos infantes, aproximadamente el 23% en este estudio, progresanen sus requerimientos de oxígeno y en el apoyo ventilatorio, con cierto grado (no bien definido) dehipertensión pulmonar y deficiencia de surfactante.Recientemente se ha asociado la TTRN a una deficiencia de surfactante.4 A la par se ha estudiado elpapel de los mecanismos “aclaradores” de líquido pulmonar, sobre todo el papel del transporte de sodio epitelial a través de canales de sodio sensibles a Amiloride, que se activan con el trabajo de parto,siendo el SDR mucho menos frecuente en el parto vaginal. La progresión de la insuficiencia respiratoria a una Falla Hipóxica Severa (FHS) se acompaña de: a) hipertensión arterial pulmonar con cortocircuitosde derecha a izquierda por conductos fetales, b) disfunción del surfactante con colapso alveolar y c)daño producido por la ventilación y las concentraciones altas de oxígeno.5Las estrategias terapéuticas al alcance de nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales son el apoyoventilatorio convencional, la ventilación sincrónica y el manejo integral de soporte de los pacientes, además de la aplicación de surfactante pulmonar natural.Complementaria a ellas, se encuentra el monitoreo no invasivo y el manejo protocolizado de invasión ymanipulación mínima, que se lleva a cabo desde hace 10 años. Otras terapéuticas utilizadas en la FallaHipóxica severa, pero no disponibles en muchos países de Latinoamérica, son: la inhalación de oxido nítrico, ventilación de alta frecuencia, oxigenación por membrana extracorpórea y en fase de experimentación, la ventilación líquida.5 En este estudio la mortalidad fue de 6% y en esta serie de casos, dos pacientes presentaron el diagnóstico de displasia broncopulmonar de moderada a severa.CONCLUSIONESLa frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria en pacientes prematuros tardíos fue de siete por 1000nacidos vivos. Una cuarta parte de estos pacientes progresan a enfermedad respiratoria severa.Predominó el nacimiento por cesárea en dos de cada tres nacimientos, así como el sexo masculino en el69% de los casos. La indicación de cesárea más frecuente fue iterativa y por período intergenésico corto. No tuvieron trabajo de parto 59% de las pacientes. El diagnóstico más frecuente fue enfermedad de membrana hialina en 38% de los casos. La mortalidad fue de 6%. En México, al igual que en otros países, un número significativo de recién nacidos son producto de gestaciones prematuras tardías, y más de 50% ocurren por cesárea. De estos pacientes, una proporción importante presentacomplicaciones respiratorias. La decisión de interrumpir un embarazo debe considerar estos aspectos, para una mejor toma de decisiones en el equipo de atención perinatal y para informarverazmente a los padres.

Archivos de Bronconeumología Vol.39 Núm. 01

Archivos de Bronconeumología. ISSN:0300-2896

Ventilación no invasiva en cifoescoliosis. Estudio comparativo entre respirador volumétrico y soporte de presión (BIPAP)

Por E Laserna a, E Barrot a, A Belaustegui a, E Quintana a, A Hernández a, J Castillo a

a Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.

El tratamiento de elección de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica secundaria a cifoescoliosis grave es la administración de ventilación no invasiva domiciliaria. El propósito de nuestro estudio ha sido comparar, en un estudio prospectivo, cruzado y aleatorizado, la evolución clínica, gasométrica y funcional tras un mes de tratamiento domiciliario con los dos tipos de respirador, así como evaluar las alteraciones que presentan durante el sueño estos enfermos. Para ello hemos incluido en el estudio a 10 pacientes con insuficiencia respiratoria crónica secundaria a afección restrictiva por cifoescoliosis. Se asignó a cada paciente el primer dispositivo de manera aleatoria y tras un mes de tratamiento en su domicilio se realizó una nueva evaluación clínica, funcional y polisomnográfica con el respirador. El mismo protocolo se aplicó con el segundo dispositivo, dejando entre uno y otro 10 días de descanso. En la polisomnografía basal observamos un sueño fragmentado, con disminución de las fases profundas de sueño NREM y de sueño REM, así como un patrón respiratorio con frecuencias muy elevadas que coincidían con importantes desaturaciones. En todos los enfermos se objetivó una mejoría clínica y gasométrica con ambos dispositivos, sin diferencias estadísticas entre ellos. En los registros polisomnográficos se observó una disminución significativa en el porcentaje de tiempo transcurrido con saturación de oxígeno por debajo del 90% con ambos respiradores respecto al registro basal. En nueve de los 10 pacientes se observó una mejor adaptación y tolerancia a la presión de soporte respecto al respirador volumétrico. En conclusión, en nuestra experiencia la ventilación no invasiva en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica secundaria a cifoescoliosis es igualmente efectiva administrada con respirador volumétrico o con soporte de presión (BIPAP). La respuesta subjetiva y la adaptación al dispositivo parece ligeramente superior para el BIPAP.

Arch Bronconeumol. 2003;39:13-8.

Palabras clave: Ventilación no invasiva. Soporte de presión. Cifoescoliosis.

Non-invasive ventilation in kyphoscoliosis. A comparison of a volumetric ventilator and a BIPAP support pressure device

Non-invasive intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) at home is the treatment of choice for patients with chronic respiratory insufficiency secondary to severe kyphoscoliosis. Our aim was to compare clinical course, blood gases and lung function after one month of domiciliary NIPPV with two types of ventilator and to assess sleep pattern changes in patients enrolled in a prospective, randomized crossover study. Ten patients with chronic respiratory insufficiency due to kyphoscoliosis were enrolled and randomly assigned to the first device. After one month of use, the patients underwent clinical and functional examinations and polysomnographic studies while using the ventilator. The same protocol was applied with the second device after a ten-day washout period. Baseline polysomnographs showed fragmented sleep with low percentages of deep non-REM sleep and of REM sleep, as well as respiratory patterns characterized by very high frequencies coinciding with significant desaturations. In all cases symptoms and arterial blood gas improvements were significant, with no differences between the two treatment periods. The percentages of time spent with SaO2 below 90% of reference in sleep studies were significantly lower than baseline with both ventilators. All but one patient had better tolerance of the bilevel positive airway pressure (BIPAP) support mode than of the volumetric ventilator. Our study

shows that NIPPV is equally effective for patients with kyphoscoliosis whether administered with a volumetric ventilator or a BIPAP device. Subjective response and tolerance seem to be slightly better with BIPAP.

Arch Bronconeumol. 2003;39:13-8.

Keywords: Non-invasive ventilation. Pressure support. Kyphoscoliosis.

Originales

Efectos fisiológicos de la ventilación no invasiva en pacientes con EPOC

Physiologic Effects of Noninvasive Ventilation in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Jorge Y. Nemea, , , Amalia M. Gutiérrezb, M. Cristina Santosb, Marta Berónc, Cristina Ekrothb, José P. Arcosb, Héctor Píriza and F. Javier Hurtadoa

aDepartamento de Fisiopatología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay

bLaboratorio de Exploración Funcional Respiratoria. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay

cCentro de Tratamiento Intensivo. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay

Received 10 June 2006;  accepted 12 September 2006.  Available online 20 December 2008.

Objetivo

La ventilación mecánica no invasiva ha sido útil en el tratamiento de algunas formas de insuficiencia respiratoria aguda y crónica. Sin embargo, sus posibles beneficios para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave en fase estable continúan siendo objeto de controversia. La combinación de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) y presión de soporte (PS) puede mejorar la mecánica respiratoria, el trabajo muscular y la ventilación alveolar. Estudiamos los efectos fisiológicos de diferentes cifras de CPAP y CPAP + PS en pacientes con EPOC grave en fase estable.

Pacientes y métodos

En 18 pacientes se determinaron el trabajo respiratorio, el patrón respiratorio, la oximetría de pulso y los gases sanguíneos en las siguientes condiciones: a) basal; b) CPAP: 3 cmH2O; c) CPAP: 6 cmH2O; d) CPAP + PS: 3 y 8 cmH2O, respectivamente, y e) CPAP + PS: 3 y 12 cmH2O, respectivamente.

Resultados

La CPAP de 3 y 6 cmH2O se asoció con aumento del volumen corriente (Vc), que de un valor basal medio (± desviación estándar) de 0,52 ± 0,04 pasó a 0,62 + 0,04 y 0,61 + 0,03 l, respectivamente. La ventilación minuto aumentó de 8,6 + 0,5 a 10,8 + 0,6 y 10,9 + 0,5 l/min, respectivamente. El flujo medio inspiratorio (Vc/Ti) pasó de 0,35 + 0,02 a 0,44 + 0,02 y 0,41 + 0,02 ml/min, y la presión positiva al final de la inspiración intrínseca (PEEPi dinámica) disminuyó de 1,63 + 0,7 a 1,1 + 0,06 y 0,37 + 0,4 cmH2O, respectivamente. La CPAP no disminuyó el trabajo respiratorio. La asociación de CPAP de 3 cmH2O con PS de 8 y 12 cmH2O aumentó el Vc a 0,72 + 0,07 y 0,87 + 0,08 l, mientras la ventilación minuto aumentó a 12,9 + 0,8 y 14,9 + 1,1 l/min, respectivamente. El Vc/Ti también aumentó a 0,50 + 0,03 y 0,57 + 0,03 l/s, respectivamente. El trabajo respiratorio disminuyó desde 0,90 + 0,01 a 0,48 + 0,06 y

0,30 + 0,06 J/l, mientras que la PEEPi dinámica aumentó a 1,30 + 0,02 y 2,42 + 0,08 cmH2O, respectivamente. Con CPAP de 3 cmH2O y PS de 12 cmH2O la presión arterial de anhídrido carbónico disminuyó de un valor basal de 41,2 + 1,5 a 38,7 + 1,9 Torr. Todos estos cambios fueron estadísticamente significativos (p < 0,05).

Conclusiones

El uso de CPAP de 3 cmH2O con PS mejoró el patrón ventilatorio, aumentó la ventilación alveolar y disminuyó el trabajo respiratorio. Estos resultados ofrecen fundamentos para un uso racional de la ventilación mecánica no invasiva para el tratamiento de los pacientes con EPOC grave en fase estable.

Objective

Noninvasive mechanical ventilation has been of use in the treatment of some forms of chronic and acute respiratory failure. However, the benefits of its use in patients in the stable phase of severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) remain unclear. A combination of continuous positive airway pressure (CPAP) and pressure support ventilation (PSV) may improve respiratory mechanics and alveolar ventilation, and reduce inspiratory muscle effort. In this study, we analyzed the physiologic effects of differing levels of CPAP and CPAP plus PSV in patients with stable severe COPD.

Patients and methods

Work of breathing, breathing pattern, oxygen saturation measured by pulse oximetry, PaO2, and PaCO2

were analyzed in a group of 18 patients under the following conditions: a) baseline; b) CPAP, 3 cm H20; c) CPAP, 6 cm H20; d) CPAP 3 cm H20 plus PSV 8 cm H20; and e) CPAP 3 cm H20 plus PSV 12 cm H20.

Results

CPAP at pressures of 3 and 6 cm H20 was associated with an increase in tidal volume (VT) from a mean (SD) baseline value of 0.52 (0.04) L to 0.62 (0.04) and 0.61 (0.03) L, respectively. Minute ventilation increased from 8.6 (0.5) L/min to 10.8 (0.6) and 10.9 (0.5) L/min, respectively. Mean inspiratory flow (VT/Ti) increased from 0.35 (0.02) L/s to 0.44 (0.02) and 0.41 (0.02) L/s, respectively, and dynamic intrinsic positive end-expiratory pressure (PEEPi,dyn) was reduced from 1.63 (0.7) cm H20 to 1.1 (0.06) and 0.37 (0.4) cm H20, respectively. CPAP did not reduce the work of breathing. Association of CPAP at 3 cm H20 with PSV of 8 or 12 cm H20 increased VT to 0.72 (0.07) and 0.87 (0.08) L, respectively, while minute ventilation increased to 12.9 (0.8) and 14.9 (1.1) L/s, respectively. Mean inspiratory flow also increased to 0.50 (0.03) and 0.57 (0.03) L/s, respectively. Work of breathing was reduced from 0.90 (0.01) J/L to 0.48 (0.06) and 0.30 (0.06) J/L, respectively, while PEEPi,dyn increased to 1.30 (0.02) and 2.42 (0.08) cm H20, respectively. With combined CPAP of 3 cm H20 and PSV of 12 cm H20, PaCO2 was reduced from a baseline value of 41.2 (1.5) mmHg to 38.7 (1.9) mm Hg. All of the changes were statistically significant (P<.05).

Conclusions

CPAP of 3 cmH20 in combination with PSV improved breathing pattern, increased alveolar ventilation, and reduced work of breathing. These results offer a rational basis for the use of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of patients with stable severe COPD.

Palabras clave: Ventilación no invasiva; Presión de soporte; Insuficiencia respiratoria crónica; Trabajo respiratorio; EPOC; Presión positiva continua de la vía aérea

Key words: Noninvasive ventilation; Pressure support ventilation; Chronic respiratory failure; Work of breathing; Pulmonary disease, chronic obstructive; COPD; Continuous positive airway pressure

Correspondencia: Dr. J.Y. Neme. Departamento de Fisiopatología. Hospital de Clínicas. Avda. Italia, s/n, 15.° piso. Montevideo. Uruguay.