METRORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

La hemorragia genital de la segunda mitad de la gestacin afecta al 2-5% de las embarazadas. En Chile, 7 mujeres fallecieron por hemorragia anteparto en 1992, ocupando el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna. La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con prematurez en la placenta previa.

Evaluacin inicial de la paciente

A. Evaluacin del estado general. En decbito dorsal, establecer signos vitales maternos y auscultacin de latidos cardiofetales. Examen obsttrico abdominal, evaluacin de tono uterino, especuloscopa (precisar cuanta del sangrado y excluir causas ginecolgicas de genitorragia). No realizar tacto vaginal (al menos hasta haber excluido la posibilidad de placenta previa).

B. Historia dirigida para precisar la causa. Antecedentes de traumatismo, cantidad y forma de presentacin de la hemorragia, dolor, episodios previos de genitorragia, hipertensin arterial concomitante, operaciones uterinas (cesreas, miomectomas) y consumo de cocana.

C. Precisar edad gestacional. Fecha de ltima menstruacin, ultrasonografas realizadas antes de las 20 semanas de gestacin, estimacin clnica.

D. Manejo inicial y laboratorio. Hospitalizacin en rea de prepartos que permita una observacin continua, va venosa permeable, monitorizacin fetal (en gestaciones mayores de 24 semanas, potencialmente viables). Solicitar hematocrito, clasificacin de grupo y Rh en toda paciente. Pruebas cruzadas ante la necesidad de terapia transfusional. Estudio de coagulacin est indicado en DPPNI moderado (si requiere intervencin cesrea) o severo (recuento plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, dimero-D y productos de degradacin de fibringeno). Ante la sospecha de que la sangre sea fetal es necesario realizar un test rpido para determinar su origen: en 2 tubos de ensayo agregar 5 ml de agua + 6 gotas de KOH al 10%. Agregar 3 gotas de sangre vaginal a uno de los tubos y 3 gotas de sangre materna al otro tubo. La sangre materna vira a un color verde amarillento al cabo de 2 minutos. Si la sangre es fetal, permanece rosada.

Placenta previa

1. DefinicinImplantacin y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del tero. De acuerdo a su ubicacin se clasifica en:

A. Placenta previa total : el orificio cervical interno est cubierto completamente por la placenta.

B. Placenta previa parcial : el orificio cervical interno est cubierto parcialmente por la placenta.

C. Placenta previa marginal : el borde de la placenta est prximo al orificio cervical interno pero no alcanza a cubrirlo.

D. Placenta previa de insercin baja : el borde placentario se encuentra a unos 3 cm del orificio cervical interno, pudiendo ser palpado digitalmente a travs del crvix. Estas definiciones estn basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen plvico que precede la interrupcin. Sin embargo, en el perodo antenatal esta definicin no es tan clara ya que la localizacin placentaria y su relacin con el orificio cervical interno son evaluados ultrasonogrficamente.

2. Incidencia

En el 0,5% de todos los partos. En ultrasonografas rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestacin la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica debido a la formacin del segmento uterino. A las 20 semanas mide slo 0,5 cm, pero alcanza 5 a 10 cm al trmino de la gestacin.

3. Etiologa

Existen condiciones que se asocian a una mayor incidencia de placenta previa:

a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesrea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 aos, miomas uterinos.

b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura. La asociacin entre placenta previa y cicatriz de cesrea es de particular importancia debido al considerable aumento de esta intervencin y el mayor riesgo de acretismo placentario que implica.

4. Presentacin clnica

El signo cardinal es la hemorragia, que usualmente es indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital est presente en el 80% de los casos; un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinmica uterina y un 10% permanece asintomtica, siendo el diagnstico un hallazgo ultrasonogrfico. Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestacin, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace despus de las 36 semanas. Cuanto ms precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal.

Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinmicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinmica uterina el tero debe relajar bien entre contracciones.

5. Diagnstico

Se realiza mediante ultrasonido. La ecografa transabdominal es certera en el diagnstico en un 93% de los casos. Factores como placenta de localizacin posterior, obesidad materna y sobredistencin vesical pueden dificultar una adecuada visualizacin placentaria. En casos de duda diagnstica la ecografa transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad, logrando definir en forma precisa la relacin entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un mtodo seguro realizado en forma suave, bajo visin directa, ya que el transductor no se introduce en el cuello uterino.

6. Manejo

Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta previa.

A. Hemorragia severa: La paciente ha perdido un 30% o ms de su volemia, se encuentra hipotensa, en shock y con sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrfico en que el plan de accin est orientado a soporte vital e interrupcin inmediata por cesrea, independientemente de la edad gestacional, de la condicin fetal o del tipo de placenta previa.

B. Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su volemia, presenta hipotensin supina, y sangrado genital de moderada cuanta. La estrategia de manejo en la paciente con sangrado moderado depende de la edad gestacional y de la evaluacin de madurez pulmonar fetal:

1. Embarazo de ms de 36 semanas: Confirmado el diagnstico de placenta previa y la edad gestacional se debe proceder a la interrupcin por cesrea.

2. Embarazo menor a 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada. Considerar el uso de tocolisis con beta adrenrgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal. Bajo las 34 semanas est indicada la induccin de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente el mismo esquema hasta las 34 semanas). Entre las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro est indicada la interrupcin del embarazo por cesrea (si el lquido es inmaduro, repetir la amniocentesis cada 7 a 14 das segn el caso y considerar el uso de corticoides).

C. Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusin hemodinmica. La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas. En casos seleccionados es planteable un manejo ambulatorio (observacin hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, acceso expedito y comunicacin telefnica entre la casa y el hospital, y posibilidad de reposo en cama en su hogar). Se favorecer suplementacin con fierro, evitar la constipacin, control clnico y ultrasonogrfico seriado. En pacientes con placenta previa total o parcial, se plantea la interrupcin por cesrea entre las 36-37 semanas, previa confirmacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa de insercin baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontneo del trabajo de parto.

D. Placenta previa asintomtica : La conducta depende del tipo de placenta previa. Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesrea electiva a las 37 semanas, previa verificacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontneo de trabajo de parto; la va de parto se evala durante el trabajo de parto inicial.

7. Consideraciones perioperatorias

Se aconseja realizar una histerotoma segmentaria arciforme si el segmento es amplio. Algunos autores recomiendan la histerotoma corporal vertical para los casos en que el segmento no est formado, existe presentacin transversa y/o la placenta es previa anterior.

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (DPPNI)

1. Definicin

Separacin accidental de la placenta despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto.

2. Incidencia

Aproximadamente 1% de los partos.

3. Etiologa

Traumatismos, descompresin brusca del tero (polihidroamnios o salida del primer gemelo), rotura prematura de membranas y consumo de cocana son causa de desprendimiento. El sndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos. Bajo incremento ponderal materno y tabaquismo en la embarazada se asocian a mayor incidencia de DPPNI, lo que plantea la posibilidad de un mecanismo isqumico a nivel decidual como factor involucrado.

4. Cuadro clnicoSangrado genital presente en el 78% de los casos; es sangre oscura, de inicio sbito y de cuanta variable (lo que no guarda necesariamente relacin con la gravedad del cuadro). Dolor uterino es un hallazgo frecuente. Hipertona y polisistola uterina se encuentran en un 20%. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trgicamente lleva en ocasiones a un diagnstico tardo, asocindose a formas graves de DPPNI. Coagulacin intravascular diseminada (CIVD) es una complicacin grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal.

5. Clasificacin clnica

De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifican segn Sher en:

Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se hace usualmente en el postparto. La mortalidad perinatal no est aumentada.

Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteracin de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal est aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal.

Grado III : Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

6. Manejo clnico:

A. DPPNI con feto vivo : Representa las formas leve y moderada que constituyen el 80% de los DPPNI. Se distinguen dos subgrupos de pacientes de acuerdo a las caractersticas de la contractilidad uterina. En pacientes con clnica sugerente de DPPNI con tero relajado , se plantea la interrupcin del embarazo mediante induccin ocitcica monitorizada en gestaciones mayores o iguales a 36 semanas . Estos casos generalmente son desprendimientos que comprometen menos del 25% de la superficie placentaria y las posibilidades de un parto vaginal con buen resultado son muy buenas.

En gestaciones entre las 32 y 36 semanas , con madurez pulmonar comprobada, est indicada la interrupcin del embarazo. Considerar manejo expectante, con tocolisis e induccin de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condicin fetal, si existe inmadurez pulmonar fetal (32-34 semanas), o en gestaciones bajo 32 semanas.

En pacientes con tero hipertnico el desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a un 50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%. Si el feto es viable est indicada la interrupcin por cesrea sin demora (a menos que el parto sea inminente). La posibilidad de alteracin clnicamente relevante del sistema hemosttico en este momento es muy baja, pero puede aparecer durante o despus de la operacin. Mientras se hacen los preparativos para la cesrea, solicitar perfil de coagulacin y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir.

B. DPPNI con feto muerto: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de gravedad del cuadro: el desprendimiento placentario es superior al 50%, las prdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CIVD es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal expedito, iniciando la induccin del parto mediante amniotoma seguido de la administracin de oxitocina. Previo a la induccin del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista hemodinmico y hemosttico.

1. Evaluacin hemodinmica : Administracin vigorosa de cristaloides y de al menos 2 U de glbulos rojos, independientemente de los signos vitales ya que la magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. Administrar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4 U de glbulos rojos para evitar una coagulopata por hemodilucin. Mantener hematocrito sobre 30% y una diuresis sobre 30 ml/hr.

2. Evaluacin hemosttica : CIVD, en el contexto de DPPNI, es el resultado de la liberacin masiva de tromboplastina al torrente circulatorio con produccin de CID y el consumo de fibringeno y otros factores de coagulacin durante la formacin del cogulo retroplacentario. Se debe solicitar perfil de coagulacin, el que es til en el diagnstico y seguimiento de las pacientes con CIVD. El tiempo de coagulacin o test de observacin del cogulo es una aproximacin aceptable en ausencia de las otras pruebas. Existe anormalidad si el cogulo no se forma en 6 minutos. Si no se forma en 30 minutos, la concentracin de fibringeno es menor a 100 mg/dl. Administrar crioprecipitado cuando las concentraciones de fibringeno estn por debajo de 100 mg/dl (cada unidad de crioprecipitado aumenta en 5 mg/dl la concentracin de fibringeno). Los defectos de la coagulacin se resuelven prontamente una vez ocurrido el parto (en 24 horas los factores de la coagulacin y entre 2 a 4 das las plaquetas). El uso de la heparina no est indicado en este contexto.

Otras causas de metrorragia de segunda mitad del embarazo

1. Rotura uterina

Es inhabitual. Se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas (versin fetal, compresin del fondo uterino), traumatismos (accidente automovilstico, herida por bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporcin feto-materna. Los signos y sntomas clsicos son: dolor abdominal, dolor a la palpacin, SFA, shock, sangrado genital, detencin del trabajo de parto, palpacin fcil de partes fetales y muerte fetal. Si el diagnstico es anteparto debe recurrirse a la cesrea de urgencia. En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa se debe realizar laparotoma exploratoria en caso de una solucin de continuidad no cubierta (rotura), dehiscencia de ms de 4 cm, sangrado persistente, descompensacin hemodinmica o signos de irritacin peritoneal. Dehiscencias menores de 4 cm con una paciente asintomtica se manejan de modo expectante con retractores uterinos y antibiticos.

2. Rotura de vasa previa

Ocurre cuando existe insercin velamentosa del cordn, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del tero por delante de la presentacin fetal. Si bien es un evento inusual, se asocia con placenta previa y embarazos mltiples. Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente despus de que se rompen las membranas, con un tero relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relacin con la cuanta de la hemorragia. En esta situacin, un monitoreo fetal con un patrn sinusoidal es muy sugerente de vasa previa. Ante la sospecha se debe analizar la sangre vaginal para certificar presencia de hemoglobina fetal mediante un test rpido (ver evaluacin inicial de la paciente con metrorragia). Con el diagnstico presuntivo se debe proceder a la interrupcin inmediata del embarazo por la va ms expedita.

3. Rotura del seno marginal (separacin marginal de la placenta)

Hemorragia que ocurre por la separacin del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a trmino sin consecuencias. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infeccin ovular. Comnmente, ste es un diagnstico de exclusin en el perodo anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de cogulos antiguos en el borde placentario.

Lecturas seleccionadas

-Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS et al: The use of tocolisis in the management of symptomatic placenta previa. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1770-1778

-Gmez R, Oyarzn E, Vargas JE: Ecografa Transvaginal en el Diagnstico de Placenta Previa. Rev Chil Obstet Ginecol 1992; 57(1): 44-46.

-Lockwood CJ: Placenta previa and related disorders. Contemporary Ob/Gyn 1990; 1:47-68

-Pritchard JA, Brekken AL: Clinical and laboratory studies on severe abruptio placentae. Am J Obstet Gynecol 1967; 97:681-695

-Sher G: Abruptio placentae with coagulopathy: A rational basis for management. Clin Obstet Gynecol 1985; 28:15-20