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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
MÁSTER OFICIAL DE MUJERES Y SALUD
MÁSTER PSICOONCOLOGÍA
ASPECTOS BIOPSICOSOCIALES EN LOS Y LAS
CUIDADORES/AS FORMALES DEL HOSPITAL VIRGEN
DE LA POVEDA
MEMORIA DE PRÁCTICAS
Presentado por: Daniel Díaz Frutos
Bajo la dirección de las/os Doctoras/es:
Marta E. Aparicio
Juan Antonio Cruzado
Madrid, Junio de 2011
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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
MÁSTER OFICIAL DE MUJERES Y SALUD
MÁSTER PSICOONCOLOGÍA
ASPECTOS BIOPSICOSOCIALES EN LOS Y LAS
CUIDADORES/AS FORMALES DEL HOSPITAL VIRGEN
DE LA POVEDA
MEMORIA DE PRÁCTICAS
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos II
(Psicología Diferencial y Psicología del Trabajo)
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos I
(Máster Psicooncología)
Autor: Daniel Díaz Frutos
Directora: Profª Drª Marta E. Aparicio
Director: Prof. Dr. Juan Antonio Cruzado
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AGRADECIMIENTOS
Después de casi un año de estudios en la Universidad Complutense de Madrid,
no me resulta en absoluto complicado agradecer, porque después de este largo periodo
académico en el que he estado yendo de un lado para otro, detrás de unos y otras, puedo
sin lugar a dudas devolver todo lo que me han prestado: apoyo, conocimientos,
herramientas y lo más importante, su tiempo, por eso ahora dedico una breve parte del
mío para agradecer a todas las personas que han colaborado conmigo.
En primer lugar quiero agradecer al Prof. Dr. Juan Antonio Cruzado, que me ha
motivado, alentado y proporcionado las prácticas del Máster de Psicooncología en el
Hospital Virgen de la Poveda, en la Unidad de Cuidados Paliativos, donde he podido
aprender todo lo que sé sobre Cuidados Paliativos, gracias a los/as Psicólogos/as del
centro, D. Rafael Díaz y Dña. Celia Ibañez, que me han guidado en la inmersión de este
fascinante ámbito y sobretodo han hecho posible la realización de este estudio.
Muchas gracias a la Profª Drª Marta Aparicio, por su constante ayuda durante el
Máster, su amabilidad, su intuición y su paciencia. El tiempo que me ha prestado, las
herramientas que me ha proporcionado y toda la orientación me han permitido situarme
aquí, no verme disperso en distintos mundos sino haber conseguido mezclar distintos
campos igualmente importantes para mí.
A todos y todas muchas gracias.
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ÍNDICE
PARTE I. MEMORIA DE PRÁCTICAS
Apartado 1. Hospital Virgen de la Poveda………………………………pág. 6
Apartado 2. Distribución y servicios……………………………………..pág. 8
Apartado 3. Unidad de Cuidados Paliativos…………………………...pág. 11
Apartado 4. Sintomatología y otros aspectos a intervenir…………….pág. 14
Apartado 5. Organización del trabajo………………………………….pág. 28
Apartado 6. Objetivos de la intervención psicológica…………………pág. 33
Apartado 7. Evaluación psicológica…………………………………….pág. 36
Apartado 8. Técnicas de Tratamiento psicológico……………………..pág. 40
Apartado 9. Casos……………………………………………………..…pág .43
Apartado 10. Lecturas y Anexos de las Prácticas……………………..pág. 68
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PARTE I
MEMORIA DE PRÁCTICAS
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APARTADO 1º
HOSPITAL VIRGEN DE LA POVEDA
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1. EL HOSPITAL
El Hospital Virgen de la Poveda (HVPO) se encuentra situado en la Carretera del
Hospital Km. 5 en la población Villa del Prado a 80km al suroeste de Madrid. Paralelo
al Hospital de La Fuenfría y el de Guadarrama, el HVPO es uno de los hospitales que
pertenecen a la red sanitaria de la Comunidad de Madrid. Situado en lo que era el área 8
cerca de los hospitales de Móstoles y Alcorcón. Esta localidad, situada en la Sierra Oeste
de Madrid, tiene una superficie de 78,4 Km2 y se encuentra a una altitud de 510 m. Se
encuentra a 65 kilómetros de Madrid capital y cuenta con algo más de 5.000 habitantes.
La iglesia parroquial de Santiago Apóstol, construida en el siglo XV en estilo gótico, y
el Ayuntamiento, que data del siglo XVI, son sus principales puntos de interés cultural.
El HVPO es un centro de media y larga estancia, que se especializa en atender
a personas diagnosticados de enfermedades crónicas reagudizadas, convalecientes,
personas en tratamiento y rehabilitación, personas en situación de enfermedad avanzada
que precisan de cuidados paliativos y personas con demencia y trastornos de conducta.
Proporcionar a los/as pacientes una atención sanitaria integral a sus necesidades y
problemas de salud, dentro de un funcionamiento eficiente de los recursos sanitarios
disponibles. Prestar los servicios con unas condiciones adecuadas de Seguridad,
Alimentación, Higiene e Intimidad.
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APARTADO 2º
DISTRIBUCIÓN Y SERVICIOS.
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2. DISTRIBUCIÓN Y SERVICIOS.
La distribución del hospital es en forma de estrella, con cuatro unidades de
media estancia y dos de larga estancia, en total seis unidades:
Unidad de Cuidados paliativos: 22 camas (14 individuales)
Unidad de Recuperación funcional: 80 camas
Unidad de cuidados continuados: 40 camas
Unidad de Psicogeriatría: 20 camas
Unidad de Demencias: 20 camas
El organigrama del Hospital es el mismo con el que funcionan otros Hospitales
Públicos de la Comunidad de Madrid:
Vértice Estratégico: Gerencia, Dirección Médica, Dirección de Enfermería.
Staff: Asuntos económicos, etc.
Línea Media: Jefes de Servicio, supervisores/as y coordinadores/as de unidad.
Centro de operaciones: Personal sanitario (Medicina, Enfermería, Farmacia,
etc.) personal de servicios, administrativos, etc.
Tecnoestructura: Responsables de los sistemas informáticos.
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La cartera de servicio que proporciona el hospital está formada por las
siguientes áreas de especialización:
Servicio de Medicina geriátrica, rehabilitación y psiquiatría
Servicio de Enfermería y auxiliares de enfermería
Servicio de Psicología
Servicio de Terapia Ocupacional y Recreativa
Servicio de Fisioterapia
Servicio de Trabajo social
Servicio de Logopedia
Servicio de Alimentación interno
Servicio Religioso
Servicio de Información
Unidad de Calidad y Atención al paciente
Servicio de Admisión
Servicio de Voluntariado
Servicio de Limpieza, Mantenimiento…
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PARATADO 3º
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS.
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3. UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS.
La unidad de cuidados paliativos del HPVO se inauguró en el año 1997 de forma
pionera en la Comunidad de Madrid junto con la unidad del Hospital Fundación San
José. Fue el Dr. J. Gómez Pavón el que inició este proyecto dejándolo a cargo de la Dra.
R. Ávila Tato en el año 2002. En el año 2000 fue D. Rafael Díaz Sánchez quien se
encargaría de coordinar el área de Psicología y más tarde junto a Dª Celia Ibañez, se
ocuparían de la UCP y la tutorización de los estudiantes de prácticas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos (CP)
como «el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan
a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la
prevención y alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la
impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y
espirituales». (World Health Organization. 2007)
Los centros sociosanitarios o unidades de atención especializada en CP pueden
ser: (a) Equipos de soporte de cuidados paliativos: Pueden intervenir en el ámbito
domiciliario u hospitalario y con distintos patrones, desde asesoramiento hasta
intervenciones puntuales, intermitentes o con responsabilidad compartida en la atención
directa. (B) Unidades de cuidados paliativos (UCP): Son unidades de hospitalización
específicas de CP, atendidas por un equipo interdisciplinar. Pueden ubicarse en
hospitales de agudos, específicos, o de tipo sociosanitario. Con frecuencia, las unidades
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realizan también labores de equipo de soporte hospitalario y consulta externa. (Grupo de
Trabajo de la Guía Práctica Cínica de Cuidados Paliativos, 2008, pp.1-74)
La UCP del Hospital Virgen de la Poveda recibe pacientes de las áreas
sanitarias 2, 8, 9, 10 y 11; tanto de los hospitales de referencia de estas áreas como de
los equipos encargados de los cuidados domiciliarios (ESAD Y AECC). La unidad
está integrada en la coordinación de cuidados paliativos del área 8, asistiendo a
reuniones periódicas de revisión del programa junto con otras entidades hospitalarias
del área y un responsable de cada centro de atención primaria.
El equipo de la unidad está integrado por:
Médicos/as, Psicólogo/a, Enfermería, Auxiliares de enfermería,
Auxiliares domésticas
El equipo y los pacientes también cuentan con el servicio de:
Rehabilitación (médico/a rehabilitador/a, fisioterapia, terapia
ocupacional, logopedia). Dietética , Trabajador/a social, Sacerdotes o ministros
de otras confesiones religiosas a demanda del paciente.
La unidad tiene un reglamento de funcionamiento interno específico que
consta de:
Horario libre de visitas
Entrada de niños a petición de pacientes
Posibilidad de alta de fin de semana a domicilio (permisos terapéuticos)
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APARTADO 4º
SINTOMATOLOGÍA
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4. SINTOMATOLOGÍA
La base sobre la que se sostiene la unidad de cuidados paliativos (UCP) y uno de
los principales motivos de ingreso de los y las pacientes es el control de síntomas. Los
síntomas en la enfermedad avanzada y terminal son de carácter multidimensional, y de
evolución cambiante.
Similar a otros ámbitos hospitalarios, una de las labores más importantes del
psicooncólogo/a es la atención a los problemas físicos de los/as pacientes, no para su
intervención directa sino como componente principal del diagnóstico diferencial,
además de presentar gran comorbilidad con la sintomatología psicológica. Por
ejemplo, síntomas físicos comunes en cuidados paliativos son el cuadro
constitucional, compuesto por caquexia, anorexia y astenia, otros serían la disnea,
disfagia, dolor crónico... Éstos vienen comúnmente acompañados de ansiedad y
depresión, estrés...
Los/as pacientes en Fase Final Vida pueden presentar múltiples síntomas,
dependiendo de la naturaleza y el estadio de su enfermedad. En el caso de los pacientes
con cáncer, la localización del tumor, su grado, extensión local y metástasis determinan
la sintomatología. (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados
Paliativos, 2008, pp. 75-175). ANEXO 1.
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Tabla 1. Sintomatología y otros aspectos de CP.
SÍNTOMAS
1. Dolor 2. Anorexia-Astenia-Caquexia
3. Deshidratación 4. Disnea
5. Tos 6. Hipo
7. Insomnio y Somnolencia 8. Delirium
9. Ansiedad/miedo 10. Depresión/tristeza
11. Ira/Hostilidad 12. Culpa
13. Negación 14. Retraimiento
15. Cuidados de la boca 16. Mucositis
17. Xerostomía 18. Candidiasis
19. Disfagia 20. Náuseas y vómitos
21. Estreñimiento 22. Diarrea
23. Obstrucción intestinal maligna 24. Ascitis
25. Úlceras por presión 26. Prurito
27. Otros 28. Conspiración del Silencio
29. Claudicación Familiar 30. Duelo
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Dolor
Los pacientes pueden presentar dolor debido a su enfermedad (infiltra-ción
tumoral, lesiones nerviosas); como consecuencia de algunos tratamientos (cirugía,
quimioterapia, técnicas diagnósticas), o relacionados con su situación de inmovilidad y
debilidad general (dolores óseos, úlceras, herpes zóster, etc.). No hay que olvidar otras
posibles causas de dolor no directamente relacionadas con la enfermedad del paciente
(artrosis, etc.).
Astenia y anorexia-caquexia (Cuadro Constitucional)
Se entiende por astenia el estado que incluye cansancio ante mínimos esfuerzos,
disminución de la capacidad funcional y labilidad emocional. La anorexia, definida
como falta de apetito. La caquexia es el cuadro de desnutrición y pérdida de peso que
puede asociarse a la astenia, sobre todo en la fase final del paciente en CP.
Deshidratación
La correcta hidratación del paciente en CP es una medida de soporte básica si
tenemos en cuenta el desgaste que supone la evolución de la enfermedad y los
tratamientos. Las creencias y expectativas de los pacientes, cuidadores y profesionales
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sobre los beneficios del aporte de fluidos en esta fase tienen un peso determinante en
la decisión. Para ello es necesario examinar los posibles beneficios y riesgos.
Disnea
La disnea se define como una experiencia subjetiva de molestia para respirar
(Taquipnea o dificultad para respirar) que consiste en sensaciones cualitativa-mente
distintas que varían en intensidad. Para los pacientes, la disnea es tan difícil de
sobrellevar como el dolor.
Tos
En los pacientes con enfermedades crónicas pulmonares no malignas puede
presentarse en más de la mitad de los casos. Al igual que en la población general, la tos
en CP puede ser productiva o no productiva. El tratamiento afecta a ésta última, ya que
la tos productiva favorece la eliminación de secreciones bronquiales.
El Hipo
El hipo es un reflejo respiratorio definido por la contracción espasmódica, súbita
e involuntaria de una de las caras del diafragma, seguida de un cierre brusco de la glotis,
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lo que origina un sonido peculiar y característico. Se clasifica como agudo (duración
<48 horas), persistente (≥48 horas) o intratable (>2 meses).
Insomnio y somnolencia
Gran parte de los pacientes oncológicos presentan trastornos de sueño y el
insomnio es uno de los efectos más perturbadores de la ansiedad. El insomnio puede
presentarse como dificultad para conciliar el sueño, para mantenerlo o despertares
precoces. Además el paciente puede experimentar un sueño no reparador, cuando el
insomnio impide el descanso nocturno. El insomnio mantenido produce cansancio e
intranquilidad exagerando la ansiedad que lo provocaba. Entre los factores psicológicos
que pueden causar el insomnio son la ansiedad y el miedo a „dormirse definitivamente‟.
Delirium
El delirium se define como un estado confusional agudo que resulta de una
disfunción cerebral difusa. Clínicamente se caracteriza por la alteración simultánea de la
atención, la percepción, el pensamiento, la memoria, la conducta psicomotora, la
emoción y el ritmo sueño-vigilia. En los pacientes al final de la vida, es uno de los
problemas más frecuentes, siendo su aparición de peor pronóstico.
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Ansiedad
Los pacientes con enfermedad avanzada se ven obligados a afrontar varias
agresiones psicológicas en poco tiempo. La ansiedad es un estado de malestar
caracterizado por la presencia de una serie de síntomas somáticos, conductuales,
cognitivos y emocionales. Los trastornos de ansiedad se caracterizan por una intensidad
o duración excesiva, hasta el punto de alterar significativamente la vida de la persona.
Como parte de los trastornos de Ansiedad, las fobias son de los más prevalentes en
nuestra sociedad. En cuidados paliativos, el Miedo es una de las emociones más
temidas, a la vez que las más necesarias para sobrevivir. El problema real surge cuando
la causa que provoca el miedo es desproporcionado y/o bloquea respuestas terapéuticas
funcionales. El miedo desadaptativo ha sido categorizado en tres ámbitos: Físico-
funcional (dolor físico, pérdida funcional…), Relacional (ser una carga, separación) y
Existencial (juzgado, incertidumbre, muerte). (Arranz y cols. 2005, pp. 67-69)
Depresión
La depresión es muy frecuente en los enfermos en CP. La tristeza y el ánimo
deprimido son respuestas habituales en pacientes que se enfrentan a la muerte. Estas
emociones pueden ser manifestaciones de un duelo anticipatorio debido a la pérdida de
su propia vida, su salud, los seres queridos y la autonomía. Las manifestaciones de la
enfermedad y de sus complicaciones y los efectos secundarios de la medicación pueden
dificultar el pronóstico.
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Hostilidad.
Las relaciones interpersonales entre pacientes, familiares y profesionales, en
ocaisones, puede generar emociones de enfado, irritabilidad y hostilidad. La ira es la
expresión de la hostilidad y sigue un proceso característico: fase de disparo (explosión),
fase de enlentecimiento (disminución) y fase de normalización (desaparición). (Arranz y
cols. 2005, pp. 62-63).
Culpa
Es la valoración cognitiva y afectiva de determinados comportamientos como
trasgresores (reales o imaginarios) de una escala de valores morales concreta. Es una
emoción existencial y estresante para la persona. La culpa desadaptativa apararece
cuando se cuestiona a la persona entera y no a la conducta, predomina lo emocional
sobre lo cognitivo provocando autodesprecio, desestabilizando la serenidad interior y
provoca autoagresión. (Arranz y cols. 2005, pp. 74-76).
Negación
Una de las dificultades asociadas a la situación del final de la vida está en
aceptar el hecho de la muerte y su proximidad, lo que genera respuestas como la
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negación. Es el conflicto entre el conocimiento de un hecho y la creencia en él. La
negación es un mecanismo de defensa primario una reacción psicológica, no consciente
o involuntaria que puede ser normal y servir como estrategia de afrontamiento o
convertirse en desadaptativa, bloqueando la comunicación y el soporte que se obtiene de
la relación con otras personas, impide la toma de decisiones, compromete la adhesión al
tratamiento… (Arranz, y cols. 2005, pp. 80-81).
Retraimiento
Cuando el/la paciente se muestra reticente a dialogar y que, aparentemente, da la
sensación de ser inaccesible, es a lo que denominamos, retraimiento. Pacientes poco
colaboradores, rechazo a y por los profesionales, puede ser congruente con la
personalidad del/de la paciente o puede deberse a estados confusionales o síndromes
orgánicos, que aunque quieran hablar no pueden hacerlo. (Arranz, y cols. 2005, pp. 86).
Síntomas Digestivos: cuidados de la boca, mucositis, xerostomía,
candidiasis, disfagia, náuseas y vómitos, estreñimiento, diarrea, obstrucción
intestinal maligna, ascitis.
Los cuidados de la boca son un aspecto de gran importancia en el paciente en
FFV. Es importante tratar de prevenir los problemas orales por medio de una buena
higiene e hidratación, ya que sus consecuencias afectan no sólo a la correcta
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alimentación e hidratación del paciente, sino también a aspectos relacionados con la
comunicación y las relaciones sociales.
La mayor parte de los pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia sufren
mucositis como efecto secundario del tratamiento. La mucositis es una reacción
inflamatoria que se manifiesta en forma de eritema o ulceraciones y puede acompañarse
de xerostomía y cambios en el sentido del gusto.
La xerostomía es la sensación subjetiva de boca seca que no siempre se
acompaña de una disminución detectable de la producción de saliva. La ausencia de
saliva aumenta las ulceraciones, candidiasis e infecciones, además de hacer más difícil
la alimentación y provocar una sensación desagradable para el paciente
La candidiasis es la infección micótica más frecuente en pacientes con cáncer; la
candidiasis puede ser el origen de una diseminación sistémica.
La disfagia puede ocurrir en el paciente en FFV por diferentes causas que
afectan al mecanismo de la deglución. Puede deberse a la afectación de las estructuras
nerviosas implicadas en la deglución ya sea por problemas vasculares, neurológicos o
secuelas del tratamiento (cirugía, radioterapia, etc.)
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Las náuseas y vómitos se presentan en entre de forma muy variable en los
pacientes oncológicos. Muchos de los tratamientos utilizados en CP tienen como efectos
secundarios náuseas y vómitos: analgésicos (AINE, opioides, etc), antidepresivos,
neurolépticos, antibióticos y sobre todo la radioterapia y la quimioterapia.
El estreñimiento afecta a una amplia proporción de pacientes en CP. La
inmovilidad, la dieta, algunos trastornos metabólicos, como la hipercalcemia, y sobre
todo el uso de fármacos, como los opioides o el hierro, explican esta prevalencia. Para
combatirlo, el uso de laxantes es el formato más efectivo, que se utiliza en la unidad de
cuidados paliativos.
La diarrea es menos frecuente que el estreñimiento en CP, sobre todo en los de
causa oncológica.
La obstrucción intestinal maligna (OIM) es frecuente en los pacientes en CP
oncológicos, sobre todo en los casos de tumores digestivos y ginecológicos. Aunque la
presencia tumoral es la causa implicada en la mayoría de los pacientes, hay que
descartar otras causas posibles, como las adherencias tras cirugía, la impactación fecal
debida al estreñimiento y los efectos secundarios farmacológicos, sobre todo de los
opioides.
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La ascitis es mucho más frecuente en determinados tipos de tumores, como el de
pulmón, ginecológico, de páncreas o colon.
Las úlceras por presión (UPP) son lesiones de la piel que pueden afectar al
músculo e incluso al hueso y están causadas por una combinación de factores entre los
que destacan la presión, la tracción y el cizallamiento, siendo determi-nante la relación
presión/tiempo para su aparición. Pueden darse en cualquier localización, aunque las
más frecuentes son las prominencias óseas.
Prurito
Se define como la sensación desagradable que induce al rascado, y que mejora o
cede al hacerlo. Su origen puede ser cutáneo (dermatitis, sarna, etc.), neuropático
(debido a lesiones de las vías aferentes del sistema nervioso: neuritis periféricas),
neurogénico (debido a mediadores que actúan a nivel central, como por ejemplo los
opioides) y, por último, psicógeno.
Otra sintomatología sería: síntomas urinarios (tenesmo vesical o dolor en área
hipogástrica), hipercalcemia, compresión medular, crisis convulsivas, hemorragias. Y
otros trastornos físicos y psicológicos comórbidos:
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Conspiración del Silencio
Es un acuerdo implícito o explicito de alterar la información al/a la paciente por
parte de familiares, amistades y/o profesionales sanitarios con el fin de ocultarle el
diagnóstico y/o pronóstico y/o gravedad de la situación. Puede tener como
consecuencias, sentimientos de soledad, incomunicación, aislamiento, falta de
comprensión, emociones negativas que puede disminuir el umbral de percepción del
dolor y de otros síntomas…(Arranz y cols. 2005, pp. 98-102).
Claudicación familiar
Es la incapacidad de los miembros de una familia para ofrecer una respuesta
adecuada a las múltiples demandas y necesidades del/de la paciente. Se manifiesta en la
dificultad en mantener una comunicación positiva con el paciente, entre los miembros
sanos y con el equipo terapéutico, pudiendo quedar comprometida la calidad de los
cuidados y resultar en un abandono emocional o malos tratos por negligencia. (Arranz y
cols. 2005, pp. 103-107).
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Duelo
Es la reacción psicológica ante la pérdida, es el dolor emocional que se produce
tras haber perdido algo o alguien significativo en nuestras vidas. (Arranz y cols. 2005,
pp. 108-118). Normalmente se trata de la pérdida de una persona querida, como puede
verse en el caso de los familiares en cuanto a su ser querido enfermo. También nos
encontramos con las pérdidas funcionales de los/as pacientes, por ejemplo, la autonomía
para la higiene, movilidad… que puede causar en éstos/as graves problemas
emocionales.
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APARTADO 5º
ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.
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5. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.
Horario de trabajo
Mi horario ha sido desde el 14 Febrero al 16 de Marzo, de 8,00h a 15,00h, y
desde el 28 de Marzo hasta el 6 de Mayol de lunes a viernes, desde las 8,00 hasta
las 15,00.
Tabla 2. Horario de actividad clínica.
HORA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES
8.30-9.30 Incidencias Incidencias Incidencias Incidencias Incidencias
9.30-10 Asignación
de tareas
Asignación
de Tareas
Asignación
de Tareas
Asignación
de Tareas
Asignación
de Tareas
10-13 Atención
Unidad
Atención
Unidad
Atención
Unidad
Atención
Unidad
Atención
Unidad
13-14 Reunión
del Equipo
Reunión
del Equipo
Reunión del
Equipo
Reunión
del Equipo
Reunión
del Equipo
14-15 Atención
Unidad
Atención
Unidad
Atención
Unidad
Atención
Unidad
Atención
Unidad
15… Atención a
pacientes
externos/
familiares
Atención a
pacientes
externos/
familiares
Atención a
pacientes
externos/
Familiares
Atención a
pacientes
externos/
familiares
Atención a
pacientes
externos/
Familiares
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Recogida de incidencias (8:00 – 9:30)
Desde las ocho de la mañana, los servicios de enfermería, psicología y
medicina revisan las incidencias que han ocurrido en la unidad, la información
incluye: evaluación psicológica, Kardex de enfermería e informe médico. El objetivo
es cuantificar la sintomatología ocurrida el día anterior para planificar y/o modificar el
tratamiento psicológico de los/as pacientes.
Asignación de tareas (9:30-10:00)
Se distribuyen las necesidades de los pacientes entre los profesionales, se
debate la sintomatología y las hipótesis y se planifican objetivos del día con cada
paciente (proporcionar información, evaluar, intervenir…). Los objetivos son preparar
la intervención a priori y crear rapport con los/as pacientes, por medio de la
asignación de uno de los/as psicólogos, evitando así las visitas de diferentes
profesionales al/a la mismo/a paciente.
Atención en la unidad (10:00-13:00)
Se desarrollan los objetivos previamente establecidos, llevando a cabo
valoraciones psicológicas/oncológicas y seguimiento de pacientes. El objetivo es
dedicar un periodo de unos 40-50 minutos a cada paciente, al menos 3-4 veces a la
semana para mantener el “vínculo paciente-profesional”, atender las necesidades
cambiantes de los/as pacientes al final de la vida y prevenir o intervenir la
problemática.
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Durante mi estancia de prácticas en el Hospital, además de atender la Unidad
de Cuidados Paliativos (UCP), he asistido a visitas de Enfermería, Terapia
Ocupacional, Terapia Recreativa (TR) y Logopedia.
Los/as pacientes de la UCP que sufren una parálisis son visitados por la
médico rehabilitadora quien les da cita para Fisioterapia (F), Terapia Ocupacional
(TO) y/o Logopedia (LO). Muchos/as profesionales creen que un/una paciente CP no
tiene necesidad de rehabilitación, por eso en la UCP, una de las tarea más importantes
es corregir esta desinformación tanto en profesionales como en familiares y
proporcionar todo aquello que pueda ser útil para el/la paciente.
Más adelante en los casos aparecerá de nuevo, pero varios/as de mis pacientes
acudieron a F, TO, LO y TR. Tanto en F como en TO se trabaja la rehabilitación
psicomotriz, en F para la recuperación en sí y en TO para la práctica de las ABVD. En
TR se facilita entretenimiento a los/as pacientes que pasan muchas horas del día sin
actividad, además de ejercitar psicomotrizmente los miembros superiores e inferiores.
Por último, en LO se rehabilitan las funciones del lenguaje que se han perdido, ya sea
por un ICTUS o una metástasis cerebral.
Reunión de equipo (13:00-14:00)
El equipo multidisciplinar se reúne para: Revisar individualmente (por
paciente) los tratamientos médicos, incidencias y exposición de casos. Exponer datos
importantes del estado emocional, necesidad de información, estilo de afrontamiento,
preocupaciones, miedos etc. de los pacientes evaluados en las visitas de la mañana,
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además de cualquier incidencia de los familiares. Proporcionar pautas para el manejo
del paciente.
Atención unidad o Vuelta al Departamento de psicología (14:00-15:00)
Tras finalizar la hora de comida de los/as pacientes que tiene lugar entre las 13
00 y las 14 00, se realiza una segunda vuelta por la unidad para atender aquellos/as
pacientes que requieren de nuestro servicio. Si no, nos dirigimos al departamento de
psicología donde exponemos nuestras dudas, casos e información sobre los pacientes
entre el grupo de psicólogos/as.
Tardes: Atención a familiares con cita previa debido a la dificultad de
horarios.
CURSO “ETICA Y CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA”
ANEXO 3: Curso que se impartió durante la segunda semana de Abril del 2011.
El equipo de Psicología se encargó de coordinar el curso de 32 horas, invitando y
asistiendo a los/as ponentes, entre ellos D. Diego Gracia, Dr. Rocafort y la Dra. García-
Baquero. Acomodar a los/as asistentes, preparar el material, planificar los recorridos por
el Hospital y Villa del Prado. Además, de preparar y corregir los cuestionarios de
evaluación del curso y la entrega de diplomas.
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APARATADO 6º
OBJETIVOS DE LA INTERVENCION PSICOLOGICA
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6. OBJETIVOS DE LA INTERVENCION PSICOLOGICA
En cuidados paliativos, nuestra orientación/filosofía va específicamente dirigida
a responder las necesidades del o de la paciente. Para poder cubrir este objetivo y lograr
el bienestar biopsicosocial de las personas ingresadas, la intervención se dirige
igualmente a sus familias y profesionales sanitarios. La intervención psicológica en
cuidados paliativos se centra en la disminución de la experiencia de sufrimiento,
facilitando el proceso de adaptación de pacientes por medio del aumento de su
percepción de control y afectos.
Objetivos de tratamiento psicológico en el/la paciente
Paliar el dolor físico y emocional de los y las pacientes
Auxiliar o guiar a los/las pacientes en las situaciones de
incertidumbre, ya sea por la falta de información o por estados confusionales.
Trabajar, en caso de ser necesario, las emociones y cogniciones
desadaptativas (duelos por pérdidas funcionales, miedos y preocupaciones).
Potenciar la adaptación, por medio del aumento de la percepción
de control, la autonomía y afectos de los/as pacientes.
Cubrir las necesidades trascendentales (perdón, legado,…) y los
estilos de afrontamiento.
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Los objetivos de tratamiento psicológico en la familia
Identificar al/ a la cuidador/a principal.
Facilitar la adaptación al proceso de final de la vida y el duelo.
Fomentar sus cuidados y los del/ de la paciente.
Mediar y ayudar en la comunicación con el/la paciente (Pacto
Silencio)
Trabajar las emociones y cogniciones. (ira, ansiedad…)
Preparar al familiar para las situaciones inesperadas (Sd. Lázaro).
Los objetivos de tratamiento psicológico en los/as profesionales sanitarios/as
Identificar profesionales con una problemática específica
(Depresión, Ansiedad,).
Preparar pautas conductuales de trabajo para problemática general
(Síndrome de burnout, comunicación con las familias o pacientes).
Mediar en la solución de problemas entre profesionales y con
los/as pacientes y sus familias.
Además, para poder llevar a cabo estos objetivos el/la psicólogo/a-
psicooncologo/a lleva a cabo un proceso continuo de reactualización, trabajos de
investigación y planificación dentro de los límites de los cuidados paliativos (por
ejemplo, prevenir sobretratamiento).
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APARTADO 7º
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
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7. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Cuando un paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Paliativos por orden
médica puede ser debido a varias circunstancias, como la cronicidad de la enfermedad
del/de la paciente o la sobrecarga del/de la cuidador/a. Por ello, es preciso realizar una
primera valoración por parte del equipo interdisciplinar. Así pues, lo primero que se
lleva a cabo es una lectura en profundidad del informe de ingreso, luego una evaluación
por el equipo de enfermería/medicina y por último la evaluación psicológica (valoración
psicológica y evolución).
De tal manera, la evaluación psicológica es cumplimentada a tres niveles:
informe de ingreso/médico, informe de enfermería e informe psicología.
El informe de psicología se compone como es habitual de los 1º datos
sociodemográficos. 2º Información sobre la enfermedad (demandas explícitas y motivo
de consulta), Genograma (dinámica familiar) y Apoyos. 3º Actividades de Ocio pasados
y presentes. 4º Impresión Clínica: mecanismos de defensa, estrategias de afrontamiento,
recursos de afrontamiento, estilos de comunicación, asuntos pendientes, percepción del
paso del tiempo, EVA sufrimiento, creencias religiosas, problemas detectados,
preocupaciones, motivo de intervención, objetivos de intervención. 5º Técnicas y
estrategias utilizadas por el/la psicólogo/a. 6º Cuidador principal. 7º Sugerencias del
trato diario. ANEXO 2.
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El Proceso y los Métodos de evaluación (Fernández-Ballesteros, R. 1993; Buela-
Casal, G. 1997; Muñoz, M. 2003; Fernández-Ballesteros, R. 2005; Fernández-
Ballesteros, R. 2006) son 1º Recoger información (Analizar información), 2º Hipótesis,
Diagnóstico, Análisis funcional, 3º Comprobación de hipótesis, diseño de tratamiento y
Seguimiento.
Para ello usamos técnicas de observación (percepción deliberada de
comportamientos emitidos por uno o varios sujetos, realizada por un observador
experto,…), y la entrevista semiestructurada (determinamos previamente las preguntas
que podemos realizar, las respuestas que requerimos, sin embargo, se es más flexible
que en una estructurada y da posibilidad al cambio de objetivo según las necesidades
del/de la paciente). La entrevista se realiza en varios momentos: al inicio o primer
contacto con los/as pacientes, entrevistas de información complementaria (evolutivos),
entrevistas anamnesis o biográficas y por último de alta clínica, en aquellos casos que
son derivados a otro centro, dados de alta a casa…
En todo momento mis tutores me han trasmitido unas buenas habilidades del
terapeuta, consistentes en: la empatía con el/la paciente hasta llegar a la asimetría moral
(momento donde nos quitamos las batas metafóricamente e intercambiamos
información “cara a cara”), calidez, competencia, flexibilidad, tolerancia y sobre todo
ética profesional (véanse manuales del Doctor Diego Gracia). Además se usan varias
técnicas de comunicación como la escucha activa, los silencios instrumentales, el
reflejo, la confrontación, la validación…
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En ocasiones, el proceso de evaluación es llevado en la habitación del/ de la
paciente, pero en gran parte de los casos se realiza en una habitación especial, cómoda,
cálida y que permite vincular al profesional y a los familiares, favoreciendo el trato
diario.
En algunos casos utilizamos instrumentos como el Mini mental y el Pfeiffer para
evaluar el estado cognitivo de nuestros/as pacientes y así obtener información
concordante. También si es necesario, las herramientas clínicas básicas como el BDI,
STAI… son utilizadas, sin embargo, en consideración a los pacientes en FFV, el equipo
procura utilizar el tiempo en su favor, evitándoles frustraciones, evaluaciones y
tratamientos innecesarios y trabajando con los medios de comunicación disponibles y
más sencillos.
Por último, como viene expuesto en la valoración psicológica, el/la psicólogo/a
se encarga de evaluar:
Los mecanismos de defensa: negación, evitación, ira, pacto, depresión,
ambivalencia, aceptación, blunting y monitoring y los estilos y recursos de
afrontamiento tanto del/ de la paciente como del/de la cuidador/a: espíritu de lucha,
aceptación estoica, preocupación ansiosa, negación-evitación, indefensión, centrado en
la emoción o en el problema. Distracción, discusión racional, relajación, respiración,
ventilación emocional.
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APARTADO 8º
TÉCNICAS Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
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8. TÉCNICAS Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Desde el paradigma cognitivo-conductual, las técnicas de intervención más usadas
son el Counselling y métodos no directivos: Ventilación Emocional. Entrenamiento en
técnicas de afrontamiento (solución de problemas, toma de decisiones, relajación,
sueño), Reestructuración Cognitiva y la Psicoeducación. Brevemente, definiré las dos
más importantes en el campo de paliativos, que son el Counselling y la Psicoeducación,
que en general engloban al resto de técnicas, además quiero tener en cuenta que el
público al que esta memoria va dirigido son todos/as psicólogos y profesionales
clínicos.
El Counselling es un instrumento de intervención definido por Arranz, 1997 como el
arte de hacer reflexionar a una persona por medio de preguntas de modo que pueda
llegar a tomar decisiones que considere adecuadas para sí misma. Al utilizar la pregunta
y no la aserveracion, provoca que el paciente se autorresponda potenciando con esto su
compromiso con el cambio. Mirando en otros manuales, el término se va configurando
de manera cada vez más exacta, agregando el estado emocional, etc (véase Arranz,
2000).
Además, la filosofía de Cuidados Paliativos trabaja a menudo con el Modelo
Deliberativo en Bioética, que de forma resumida consiste en, “un método de reflexión y
análisis colectivo, orientado a tomar decisiones racionales o probables en condiciones
de incertidumbre”, método de investigación moral o análisis racional de problemas
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morales. Los principios de este Modelo elaborado por el Doctor Diego Gracia, serían:
Respeto a la Dignidad del Ser Humano, No Maleficiencia, Justicia, Autonomía y
Beneficiencia. (Gracia, 2008).
Finalmente, la Psicoeducación es un conjunto de técnicas, métodos y enfoques
educativos para promover la cooperación activa de las personas enfermas con el
tratamiento, el autoconocimiento y las habilidades de afrontamiento. Muchos/as
autores/as como Barter, Goldman y Rebolledo nos han facilitado diferentes definiciones
pero todas coinciden en hacer al/ a la paciente partícipe del proceso de su enfermedidad
y tratamiento; incrementando la protección y disminuyendo la vulnerabilidad.
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APARTADO 9º
CASOS INTERVENIDOS
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9. CASOS INTERVENIDOS
1. 1º Datos biográficos
Paciente: E.O.Y. varón Edad: 60 años Estado Civil: soltero
Familia: 1 hermano fuera de la península, 3 hermanos con los que no mantiene
relación y 1 hermana que se encarga de sus cuidados.
Diagnostico: cáncer de pulmón en estadio IV y con metástasis óseas.
Pronóstico: semanas
2. Problemas y objetivos:
Delimitación inicial de los problemas del paciente
Sintomatología depresiva
o Tristeza: imagen negativa de sí mismo (física y cognitiva)
o Pensamientos negativos recurrentes (“Soy una carga”, “Prefiero morir
que vivir así”).
Síntomas de hostilidad e ira:
o contra sigo mismo, el equipo y su futuro.
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Sintomatología ansiosa
o Preocupaciones constantes (de la dependencia de las enfermeras, de no
poder hacerse cargo de sí mismo, la situación de inmovilidad en la que se
encuentra, de no poder caminar, de no poder volver a casa).
Taquipnea y Disnea, xerostomía, estreñimiento, insomnio mixto, upp sacro,
talón y codo, dolor lumbar y hombro izquierdo, cuadro constitucional.
Antecedentes Médicos/Psicológicos Familiares (AM/PF): Padre y hermano
fallecieron a causa de un tumor. Madre Fallecida por un fallo cardiaco.
Objetivos del paciente
Mejorar el estado de ánimo, Disminuir el nivel de ansiedad, Trabajar hostilidad
e ira. Buscar actividades de ocio y de distracción (recursos de afrontamiento) y
pautar movilización. Abrir los canales de comunicación con la familia y el
equipo.
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3. Análisis de los problemas
Problema 1: SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA
Cogniciones
Pensamientos negativos recurrentes
o “Soy una carga”
o “Que feo, delgado estoy” “que inútil”
o “Prefiero morir que vivir así”
Pérdida de control/indefensión
Percepción de que se le hace largo el día+
Afectivas
Tristeza, Ansiedad e ira
Síntomas físicos
Problemas en el ciclo sueño/vigilia: insomino mixto
Astenia, somnolencia, dolor crónico
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Conductas
Inactividad, Verbalización sobre su estado
Estímulos antecedentes
Afrontar la enfermedad terminal, Preocupaciones constantes, Su estado físico,
incómodo, cansado, Insomnio, Indefensión, Falta de distracciones, Falta de
motivación , Expectativas poco ajustadas de movilización: espera volver a
caminar
Estímulos consecuentes
Rumiación de pensamientos negativos , Incomunicación de sentimientos con los
familiares cercanos y equipo, Cierto aislamiento y soledad emocional
Poca o nula actividades gratificantes, Inhabilidad de afrontar la situación
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Problema 2: SÍNTOMAS DE HOSTILIDAD E IRA
Cogniciones
Preocupaciones constantes:
o Dependencia del equipo, Movilidad, Dolor. Miedos: soledad y muerte
Afectivas
Aprensión e inexpresividad emocional o embotamiento afectivo.
Síntomas físicos
Dolor, Insomnio
Estímulos antecedentes
Afrontar la enfermedad Terminal
Su estado físico, especialmente no poder caminar
Las expectativas poco ajustadas de poder caminar
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Movilización pautada por el equipo que generó dolor en el paciente por
sobreesfuerzo.
Incapacidad de hacer otras actividades distractoras: frustración
Estímulos consecuentes
Emociones de ira y enfado hacia el equipo
Muy demandante, rol de paciente
Problema 3: SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA
Cogniciones
Preocupaciones constantes:
o La dependencia
o No poder caminar
o No poder volver a casa
o Soledad y muerte
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Afectivas
Retraimiento y ansiedad.
Síntomas físicos
Dolor , Insomnio
Estímulos antecedentes
Afrontar la enfermedad Terminal, estado físico, Las expectativas desajustadas,
La falta de distracciones externas y frustración por incapacidad
Estímulos consecuentes
Dificultades en el ciclo sueño/vigilia, Sintomatología ansiosa, por ejemplo
estado de alerta ante las visitas del equipo .
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4. Evolución del Problema
4.1 Factores predisponentes (biológicos, personales, sociales ...)
Relación poco estrecha entre paciente y sus hermanos
Estresor vital que consta del diagnóstico y proceso de cáncer
Pérdidas funcionales y dependencia
4.2 Aparición del problema
La sintomatología ansiosa y depresiva aparece desde el ingreso en la unidad
de cuidados paliativos. A posteriori ira.
4.3. Recursos del paciente para hacer frente al problema
Visitas de sus familiares y del equipo (distracción), Televisión, música y
revistas. Medicación para momentos de crisis de angustia
5. Otras áreas a considerar
5.1 Autocontrol (específico y general)
El paciente ejerce un rol de enfermo y delega toma de decisiones en cuanto a
la medicación. Tiene control respecto a las tareas que quiere o no hacer, el
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voluntariado, las conversaciones. Actividades de ocio y técnicas de
distracción, mejoran la percepción de control sobre el tiempo y sobre la
irrupción de los pensamientos negativos.
5.2 Recursos personales (habilidades, repertorios, autoimagen, optimismo,
etc.)
Ventilación emocional con el equipo de psicología, Discusión racional
5.3 Apoyo social
Apoyo de la familia, la hermana (cuidadora) y otros familiares
5.4 Situación vital y estilo de vida
Se encuentra en la unidad de cuidados paliativos, en fase final de vida. Esta
encamado. Tiene pocas distracciones y recursos. Inexpresividad emocional
Rol de paciente
6. Diagnostico según DSM-IV
EJE I: Ninguno
EJEII: Ninguno
Eje III: Neoplasias
EAG: 50-60
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7. Formulación del Caso:
7.1 Hipótesis de origen
La amenaza del cáncer terminal desencadena síntomas de ansiedad,
principalmente preocupaciones constantes acerca de su estado físico, y
sintomatología depresiva que consta de pensamientos negativos recurrentes de ser
una carga para su familia y el equipo y miedos sobre la soledad y la muerte.
Su estado físico de estar encamada y cansada, sus expectativas poco ajustadas,
la falta de distracciones y la incapacidad de distraerse también juegan un papel
directo en el inicio de los síntomas de ansiedad y depresión.
El estilo de afrontamiento adoptado por el paciente es de indefensión y tiene
una influencia directa sobre el inicio y transcurso de los síntomas ansioso-
depresivos.
7.2 Hipótesis de mantenimiento
La falta de recursos de afrontamiento personales mantiene la ansiedad y
depresión. Recursos con los que anteriormente contaba, por ejemplo una trabajo, y
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la distracción con la actividad de ocio (salir de casa), ahora están ausentes. La falta
de distracción tanto las actividades externas como las habilidades internas de
distraerse mantienen las preocupaciones constantes y los pensamientos negativos
recurrentes.
La indefensión reduce la sensación de control y desmotiva intentos de
autoayuda.
La fatiga, el insomnio y la somnolencia diurna exageran el estado de ánimo
deprimido.
Si el paciente no consigue desahogarse, las preocupaciones, los pensamientos
negativos intrusivos y el ánimo triste se mantendrán.
7.3 Contraste de hipótesis
La planificación de actividades de distracción (escritura, lectura, voluntariado,
counselling), y comunicación con su familia acerca de sus preocupaciones y
sentimientos deberán ir mejorando el estado de humor y ansiedad.
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8. Objetivos del tratamiento
Disminuir nivel de ansiedad y tristeza
Proceso de adaptación a la enfermedad
Refuerzo de actividades de ocio y técnicas distractoras
Apertura de canales de comunicación con sus hijos y familiares
Ajuste de expectativas respecto a su capacidad psicomotriz.
9. Plan de tratamiento
Counselling
Ventilación emocional
Reestructuración cognitiva
Técnicas de distracción
10. Evaluación del curso del tratamiento y seguimiento
Durante el tiempo que el paciente ha estado ingresado en la unidad, su estado de
ánimo triste y apático ha ido cambiando a un estado más en calma y sereno (se le fue
reforzando su capacidad de toma de decisiones, realización de actividades de lectura,
escritura y conversación), se trabajaron emociones adaptativas hacia su imagen
corporal, se reestructuraron creencias irracionales sobre la medicación, se realizó
counselling o acompañamiento terapéutico durante toda su estancia, con visitas diarias,
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de larga duración y con diversidad de temas de conversación (el paciente no quería
hablar de la muerte, tema que surgía a menudo con otras personas.
Durante algunas sesiones mostró altos picos de ira (para cumplir el objetivo de
movilización, al paciente se le pautaron siempre con su autorización, levantarse de la
cama a la silla de ruedas e irse de paseo con el/la voluntario/a, lo que durante un tiempo
le provocó dolor lumbar alto y sufrimiento emocional aunque también gratificación)
hacia los/as profesionales de psicología, que luego se vio reducido por el continuo
apoyo psicológico y el no abandono.
Al final, aparecieron alucinaciones visuales y fue empeorando el estado de salud de
E.O.Y. El paciente falleció (exitus) durante el turno de mañana, acompañado por su
familia que se había estado quedando a dormir con él durante los últimos días al final de
la vida.
2º R.R.H. Paciente mujer, 84 años, derivada a la Unidad de Cuidados
Paliativos del Hospital Virgen de la Poveda desde su Hospital de referencia, con motivo
de ingreso por control de sintomatología y sobrecarga del/de la cuidador/a.
Diagnosticada con adenocarcinoma de recto-sigma y metástasis pulmonares y pélvicas.
Antecedentes Médicos Personales (AMP): Periodo de 20 años con el
diagnóstico de cáncer, trombo en la pierna derecha, dolor en la pierna derecha,
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inmovilizada, vómitos en ocasiones, casi siempre buen apetito “referido por la paciente
y objetivado” xerostomía y problemas de concliación del sueño, insomnio.
Antecedentes Psicológicos Personales (APP): Ninguno Social (S): viuda
de su esposo, 1 hijo y 2 hijas, vivía sola, era independiente, ahora es dependiente para
ABVD. El cuidador principal es el hijo. Antecedentes Médicos/Psicológicos
Familiares (AM/PF): Ninguno.
Valoración Clínica (VC): Consciente y Orientada en las tres esferas.
Encamada por situación médica. Información: Conoce dx y px. Estado de ánimo (A)
diario es sereno, la paciente se refiere a sí misma como una mujer fuerte, que lleva
mucho tiempo con la enfermedad y que siempre ha podido con todo. Muy alegre cuando
la vienen a visitar. Intereses pasados: Pasear, actividades de la casa. Actuales: las
visitas. Valoración subjetiva del tiempo (T): Corto. Recursos de afrontamiento:visitas y
familia. Estrategias de Afrontamiento (EA): aceptación y espíritu de lucha.
Sintomatología específica: Refiere a su enfermedad como “bicho”, “tiene un pie aquí y
otro allí”, “ha vivido lo que tenía que vivir y le queda poco”. Dolor en la pierna, tratado
farmacológicamente.
Objetivos de Intervención (OI): Informar estado actual, acompañar fase
final de la vida. Técnicas de Intervención (TI): Psicoeducación (información, trabajo
expresión emocional), counselling. La paciente desde el momento del ingreso se ha
encontrado con un estado de ánimo en calma, consciente de la situación, ubicada y con
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gran espiritu de lucha. Se encuentra acompañada de su hijo y recibe visitas a menudo.
Durante las sesiones de intervención, sólo se queja del dolor en la pierda, y de
“problemas para dormir”, consistentes en parte a su situación médica y de inmovilidad y
en parte a la necesidad de ser fuerte (posible preocupación o necesidad trascental que la
paciente no quiere trabajar). Refiere estar tranquila y esperar a que llegue su momento
acompañada de su familia.
3º M.L.G. Paciente mujer, 74 años, derivada a la Unidad de Cuidados
Paliativos del Hospital Virgen de la Poveda desde su Hospital de referencia, con motivo
de ingreso por control de sintomatología y claudicación familiar. Diagnosticada con
adenocarcinoma de vesícula biliar localmente avanzado.
Antecedentes Médicos Personales (AMP): reciben operada del tumor,
colecistectomia paliativa, demencia parkinson, astenia, anorexia.
Antecedentes Psicológicos Personales (APP): insomnio y síndrome
depresivo psicótico diagnosticado en psiquiatria. Pacto de silencio. Social (S): Casada,
no trabaja, marido es empleado en una empresa de mecánica, tiene un hermano.
Antecedentes Médicos/Psicológicos Familiares (AM/PF): Esposo y hermano, posible
conducta adictiva al alcohol.
Valoración Clínica (VC): Consciente y Orientada en las tres esferas.
Información: pacto del silencio, la paciente no sabe dx ni px, la familia no la quiere
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informar ni permite que el equipo sanitario lo haga. La paciente no pide información.
Movilidad: levantada, cama-sillón. Estado de ánimo (A) diario: triste y enfadada.
Intereses pasados: Leer, ver la televisión, pasear. Actuales: Ninguno. Valoración
subjetiva del tiempo (T): Largo. Recursos de afrontamiento: Esposo y hermano.
Estrategias de Afrontamiento (EA): Depresión e indefensión. Sintomatología específica:
Pacto de silencio, tristeza, anhedonia, enfado.
Objetivos de Intervención (OI): Romper pacto silencio, informar evolución,
trabajar emociones, trabajar percepción de control y toma de decisiones, fomentar
adaptación y adherencia terapéutica. Técnicas de Intervención (TI): Counselling,
Psicoeducación, Reestructuración cognitiva, discusión racional, ventilación emocional.
La paciente fue ingresada por claudicación familiar, debido a la sobrecarga
del cuidador principal (esposo) y la falta de ayudas. Refiere haber sido ingresada contra
su voluntad, se le informa que se hará todo lo posible para que recupere su salud (dentro
de los límites de su enfermedad) procediendo al control sintomático por tratamiento
médico y psicológico. El estado de ánimo es triste (síndrome depresivo) con síntomas
psicóticos congruentes (desconfianza, malos olores, malestar y nivel de alerta altos). El
primer día de ingreso, el equipo multidisciplinar procede a la ruptura del pacto de
silencio con la familia, mediante psicoeducación y apoyo emocional, sin embargo, a la
paciente se la informará sólo cuando ella lo solicite y de aquello que quiera conocer.
Durante su estancia, la paciente refiere sentirse “mal”, “muy triste, morirse de pena,
querer ir a casa”, “como en casa no se está en ninguna parte”.
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Procedemos a informarla de las condiciones especiales del centro, del apoyo
que va a recibir por parte del equipo, ventilación emocional, reestructuración de
cogniciones irracionales sobre malos olores, malas relaciones con el
equipo…Finalmente, se le da el alta a casa, tras haber confirmado el esposo que ya
tienen ayudas suficientes para los cuidados de su esposa. Poco tiempo después, el
esposo refiere sobrecarga, claudica y se realiza un nuevo ingreso de M.L.G. por
descontrol sintomatológico.
La paciente vuelve a ser tratada médicamente y parece ser que su estancia es
más positiva, la paciente pasea continuamente por las unidades, se arregla y habla con el
personal. Unos días después presenta un brote psicótico que es tratado
farmacológicamente, hipotetizamos que el cambio de conducta y de estado de ánimo
fueron signos de la psicosis que cursó con deliro “estar muerta” y alucinaciones visuales
“sangre por todas partes”.
Mediante counselling, tratamos de obtener su colaboración en la terapia
psicológica pero la paciente separa lo acontecido (días previos) de sí misma (el cómo
actúa ella habitualmente), por lo que evita emociones, recuerdos y el tema.
4º A.M.G. Paciente mujer, 72 años, derivada a la Unidad de Cuidados Paliativos
del Hospital Virgen de la Poveda desde su Hospital de referencia, con motivo de ingreso
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por control de sintomatología. Diagnosticada con adenocarcinoma de colorrectal estadio
IV y metástasis hepáticas.
Antecedentes Médicos Personales (AMP): Recibido tratamiento en
quimioterapia que la provocan quemaduras bucolinguales hasta estómago, anorexia,
insomnio, debilidad en miembros inferiores.
Antecedentes Psicológicos Personales (APP): Ninguno. Social (S): Monja, 1
hermano, 1 hermana, viajan desde Bilbao. Antecedentes Médicos/Psicológicos
Familiares (AM/PF): Ninguno.
Valoración Clínica (VC): Consciente y Orientada en las tres esferas. En
ocasiones lenguaje incoherente y desorientación. Encamada por situación médica.
Información: Conoce dx y px, tiene dudas y las pregunta. Estado de ánimo (A) diario:
triste. Intereses pasados: fe religiosa y viajar, cuidar a los/as enfermos/as. Actuales: Fe
religiosa. Valoración subjetiva del tiempo (T): Corto. Recursos de afrontamiento: Fe
religiosa, familia y visitas. Estrategias de Afrontamiento (EA): Aceptación, evitación, la
Fe como mecanismo de defensa. Sintomatología específica: quemaduras bucolinguales
hasta estómago, anorexia, insomnio, debilidad en miembros inferiores. Al final de la
vida, alucinaciones visuales, cansancio y lenguaje incoherente.
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Objetivos de Intervención (OI): Informar, apoyar emocionalmente, trabajar
emociones, miedos y preocupaciones. Técnicas de Intervención (TI): Ventilación
emocional, counselling. A.M.G, ha sido una mujer que ha mostrado una aceptación
incondicional de su enfermedad y un alto espíritu de lucha para afrontarla.
De profesión y vocación monja, ha tenido experiencia en los cuidados paliativos,
y por ello ha llevado una dirección muy adaptativa a su situación. Ha recibido
numerosas visitas durante su estancia, era una persona muy conocida, consciente la
mayor parte del tiempo fue sintiéndose cada vez más somnolienta, los dolores que tenía
al principio en la boca y visceras fue reduciéndose por la medicación, al principio no
refería grandes dolores, pero una vez fue vinculándose al equipo, la adherencia
terapéutica resultó muy eficaz.
Durante las sesiones psicológicas, evitaba temas personales y evitaba por medio
de su actitud cualquier intento de ventilación emocional, aunque al final, por sí misma
empezó a expresarse más emocionalmente y menos transcendentalmente. Durante el
empeoramiento físico, aparecieron alucinaciones visuales y lenguaje incoherente, siendo
intervenidos médicamente. Al final de su vida, falleció acompañada por su familia y el
equipo sanitario con los/as que había compartido mucho tiempo y experiencias.
5º A.G.O. Paciente varón, 70 años, derivado a la Unidad de Cuidados
Paliativos del Hospital Virgen de la Poveda desde su Hospital de referencia, con motivo
63
de ingreso por control de sintomatología y rehabilitación. Diagnosticado con melanoma
estadio IV frontoparietal.
Antecedentes Médicos Personales (AMP): ICTUS previo, paresia MMII,
trastornos de comunicación (mixto o expresivo-receptivo) por ICTUS, anorexia.
Antecedentes Psicológicos Personales (APP): Labilidad emocional, trastorno
comunicativo expresivo-receptivo. Social (S): Casado, esposa,2 hijas, 1 hijo en cárcel.
Dependiente ABVD. Antecedentes Médicos/Psicológicos Familiares (AM/PF):
Esposa con enfermedad, 1 hija en terapia psicológica, 1 hija en cirugía, 1 hijo en cáncer
y en terapia psicológica.
Valoración Clínica (VC): Consciente y Orientado en las tres esferas.
Encamado por situación médica. Información: No es posible recoger información por el
trastorno comunicativo, la familia conoce dx y px, el paciente “expresa” que también
los conoce y la familia lo ratifica. Estado de ánimo (A) diario: triste oscilando entre
alegría y tristeza adaptativos. Intereses pasados: Visitas, paseos, televisión. Actuales:
Visitas, paseos, televisión, terapia. Valoración subjetiva del tiempo (T): No es posible
valorar. Recursos de afrontamiento: Equipo y familia. Estrategias de Afrontamiento
(EA): Expresión emocional. Sintomatología específica: Anomia, afasia mixta,
heminegligencia lateral izquierda, paresia MMII, anorexia.
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Objetivos de Intervención (OI): Rehabilitar psicomotricidad MMSS,
Rehabilitar déficits en la comunicación, Trabajar las emociones, Negociar con la
Trabajadora Social la visita del hijo del paciente fuera de la cárcel. Técnicas de
Intervención (TI): Ventilación emocional y counselling. En logopedia, entrenamiento
de la gesticulación, la expresión verbal, la corrección de la anomia, identificación de
objetos y memoria. En Fisioterapia, ejercitar la musculatura de los miembros que han
sufrido daños. A.G.O ingresa a cuidados paliativos por derivación de su especialista
para control sintomático paliativista, viene encamado y se nos indica que su situación es
cama-sillón.
Tras las valoraciones del médico, la enfermera y psicología se planea el
objetivo de rehabilitar funcionalmente los déficits psicomotrices y comunicativos. El
paciente durante las sesiones de terapia psicológica y logoterapia, comienza a llorar
cada vez que surge el tema de familia, se investiga por cuál de los familiares viene la
preocupación y encontramos que parte es por su esposa e hijas y otra parte por su hijo
en la cárcel. Negociamos con la trabajadora social la visita de su hijo, y la necesidad
trascendental del paciente de despedirse de su familia al completo. Mientras tanto, se
rehabilita neuropsicológicamente, logopedia y psicomotrizmente por parte de
fisioterapia.
La técnica de ventilación emocional es elaborada en equipo por lo que el
paciente siempre que lo necesite, sea con el/la profesional que sea, podrá trabajar sus
emociones. Finalmente, el paciente que había estado en un periodo lábil, con anorexia y
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encamado, empezó a estar gran parte del tiempo calmado-alegre, también a ingerir
alimentos y a pasar parte del día en silla de ruedas, además de afianzar una buena
relación con el equipo. Al final de sus días, su hijo pudo visitarle, se produjo la
despedida y ocurrió el éxitus.
6º M.S.P.B. Paciente mujer, 70 años, derivada a la Unidad de Cuidados
Paliativos del Hospital Virgen de la Poveda desde su Hospital de referencia, con motivo
de ingreso por control de sintomatología. Diagnosticada con adenocarcinoma unión
recto-sigma moderadamente diferenciado tipo enteroide y predominio mucinoso estadio
IV (carcinomatosis peritoneal y metástasis hepáticas bilaterales de pequeño tamaño y
quistes).
Antecedentes Médicos Personales (AMP): Exalcohólica, exfumadora,
quimioterapia 1º línea y paliativa. Hiporexia, náuseas, dolor abdominal.
Antecedentes Psicológicos Personales (APP): Síndrome ansioso depresivo,
previos problemas con adicciones, posible trastorno de personalidad y sintomatología
psicótica trabajados en terapia psicológica/psiquiátrica. Social (S): Separada, vivía sola,
2 hijos fallecidos, 1 hijo con el que no mantiene relación, 2 hijas con las que no
mantiene relación. Antecedentes Médicos/Psicológicos Familiares (AM/PF): No
posible valoración.
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Valoración Clínica (VC): Consciente y desorientada espacio y lugar.
Información: paciente conoce dx y px, presenta multitud de dudas que no teme
comunicar. Estado de ánimo (A): ansioso-depresivo. Intereses pasados: pintura, música,
paseos. Actuales: pintura, música, visitas del equipo. Valoración subjetiva del tiempo
(T): largo. Recursos de afrontamiento: equipo. Estrategias de Afrontamiento (EA):
evitación, indefensión, dramatización. Sintomatología específica: caquexia, estado de
ánimo triste con dramatizaciones que oscilan con alegría, sintomatología psicótica
(estado de alerta, acumulación de objetos, desconfianza, suspicacia…), miedo y
preocupación a la soledad, la muerte, la medicación; posible trastorno de personalidad
límite (interacción amor-odio con el equipo, imagen negativa de sí misma, cambios
bruscos de ánimo, vacío existencial,…).
Objetivos de Intervención (OI): Trabajar emociones, Reforzar actividades
agradables, trabajar dudas y preguntas, modificar creencias irracionales, preocupaciones
y miedos, vincular su confianza al equipo. Técnicas de Intervención (TI): Ventilación
emocional, counselling, reforzamiento positivo, discusión racional, reestructuración
cognitiva, modelo deliberativo. M.S.P.B. ingresó en un estado de desorientación que fue
desapareciendo a lo largo del día, refería querer ser llamada por el diminutivo de S. lo
cual fue respetado aceptado por el equipo. Al principio mostró un carácter intranquilo,
dominante, muy preocupada de su situación, su ingreso repentino (refería haber sido
avisada con horas de antelación), y unos rasgos de personalidad extravagantes (teatrales,
histriónicos) hicieron de ella el centro de atención durante unos días (algo que parecía le
gustaba).Durante las sesiones de terapia se fueron trabajando sus emociones,
comprobando un posible duelo pasado y patológico, el cual se empezó a trabajar. Se
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trabajó también la relación terapéutica a través del reforzamiento de actividades
agradables en los que la paciente mostraba interés como eran la pintura y manualidades,
por lo que se acudió con ella en varias ocasiones a terapia recreativa.
La paciente comenzó a confiar en el equipo, seguir pautas, y floreció de
manera visible un posible trastorno de personalidad límite caracterizado por una
relación de amor-odio, tono sexual, dominancia, cambios de humor hacia el equipo. Sin
embargo, tras un periodo de tiempo, la paciente rompió la adherencia al tratamiento
médico, dejó de tomar los fármacos, empezó a sospechar del equipo médico y tuvo 3
intentos de fuga. Por parte de los/as psicólogos/as se emprendió trabajar esta nueva
sintomatología psicótica (ya descrita en el informe del otro hospital) mediante la
discusión racional, el cambio de ambiente (terapia al aire libre) y la reestructuración
cognitiva. Finalmente, aunque habíamos recuperado el rapport con la paciente, la
situación con el resto del equipo y su estado médico/psicológico, se decidió hacer un
alta y derivación a un centro especializado.
68
APARTADO 10º
LECTURAS
69
10. LECTURAS.
Arranz, P., Torres, J., Cancio, H., y Hernández, F. (1999). Factores de riesgo y de protección en
los equipos de tratamiento de los pacientes terminales. Rev. Soc. Esp. Dolor, 6, 302-311
Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P. y Bayés, R. (2000). Counselling: Habilidades de
información y comunicación con el paciente oncológico. pp 39-56. En F. Gil (Ed.),
Manual de Psicooncología. Madrid: Nova Sidonia.
Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P. y Bayés, R. (2005). Intervención emocional en cuidados
paliativos. Modelos y Protocolos. Barcelona: Ariel Ciencias Médicas.
Astudillo, W., Mendinueta, C. y Astudillo, E. (1995). Cuidados del enfermo en fase terminal y
atención a su familia. Navarra: Eunsa.
Astudillo, W., Clavé, E., Urdaneta, E.(2001). Necesidades psicosociales en la terminalidad. 1ª
edición. San Sebastián: Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos.
Barbero, J. (2002). El apoyo espiritual en cuidados paliativos. Labor Hospitalaria, 263, 5-24.
70
Barreto, P., Arranz, P. y Moleto, M. (1997). Counselling, instrumento fundamental en la
relación de ayuda. En M.C. Martorelll y R. González (Eds.) Entrevista y consejo
psicológico. Madrid: Síntesis, pp. 83-104
Bayes, R., Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P. (1996). Propuesta de un modelo integral para una
intervención terapéutica paliativa. Medicina Paliativa, 3.
Bayés, R. y Borrás, F.X. (2005). ¿Qué son las necesidades espirituales? Medicina Paliativa, 12,
99-107.
Bayés, R. (2006). Afrontando la vida, esperando la muerte. Madrid: Alianza.
Bayés, R. (2007). El reloj emocional: la gestión el tiempo interior. Barcelona: Alienta
Bayés, R. (2009). Vivir guía para una jubilación activa. Barcelona: Paidós
Beck, A. T., Rush, A.J., Shaw, B, F., y Emery, G. (2002). Terapia cognitiva de la depresión.
Desclée De Brouwer: Bilbao
Belloch, A. (2008). Manual de Psicopatología Vol. I y II. Madrid: McGraw-Hill.
Buela-Casal, G. y Sierra, J. (1997). Manual de Evaluación Psicológica. Madrid: S. XXI
Cruzado, J. A. (2010). Tratamiento psicológico en pacientes con cáncer. Editorial Síntesis.
71
Die Trill, M. y López Imedio (Eds.) (2000). Aspectos psicológicos en cuidados paliativos. La
comunicación con el enfermo y la familia. Madrid: Aula de Estudios Sanitarios.
Die Trill, M., (2003). Psico-ontología. ADES ediciones.
Elizai, F.J., Et cols. (2007). 10 palabras clave ante el final de la vida. Navarra: Verbo Divino.
Fernández-Ballesteros, R. (1993). Introducción a la evaluación psicológica, Vol. I y II. Madrid:
Ed. Pirámide.
Fernández-Ballesteros, R.(Dir.) (1994): Evaluación conductual hoy. Un enfoque para el
cambio en psicología clínica y de la salud, Madrid: Ed. Pirámide
Fernández-Ballesteros, R. (1996): Psicología del envejecimiento: crecimiento y declive.
Madrid: Universidad Autónoma de Madrid.
Fernández-Ballesteros, R.(Dir.)(2005): Evaluación psicológica. Conceptos, Métodos y Estudio
de Casos Madrid: Pirámide.
Gil-Monte, P., y Peiró, M. (1999). Validez factorial del Maslach Burnout Inventory en una
muestra multiocupacional. Psicothema,11, 679-689.
72
Gómez-Batiste, X., et cols. (2008). Guía de prevención de burnout para profesionales de
cuidados paliativos. Madrid: Arán.
Gómez Sancho, M. (1999). Medicina Paliativa en la cultura latina. Madrid: Arán
González Billalabeitia, M. (2003). El equipo multidisciplinar en el apoyo psicológico al
paciente y su familia. In M. Die Trill, Psico-oncología (pp. 709-712)
Gracia, D. (2008). Fundamentos de Bioética. Madrid: Triacastela.
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. (2008). Guía de
Práctica Clínica de Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.
Agenda de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco.
Herrera, E., Rocafort, J., Cuervo Pinna, M.A. y Redondo Moralo, M.J. (2006). Primer nivel
asistencial en cuidados paliativos: evolución del contenido de la cartera de servicios de
atención primaria y criterios de derivación al nivel de soporte. Aten Primaria. 38, 85-92.
Holland et all. Psycho-onclogy (2ºed.) 2010. New York: Oxford.
73
Ibañez del Prado, C. Ávila Tato, R. Gómez Tejada, M.D. y Díaz, R. (2008). El equipo
interdisciplinar como instrumento en cuidados paliativos. Una realidad a propósito de
un caso. Psicooncología,5, 439-457.
Muñoz, M. (2003). Manual Práctico de Evaluación Psicológica Clínica. Madrid: Síntesis.
Novellas, A. y Pajuelo, M. (2007). Cuidados Paliativos la familia de la persona enferma.
Madrid: SECPAL
Payás, A., Barbero, J., Bayés, R., Benito, E., Giró, R., López, C., Maté, J., Rodeles, R. y
Tomás, C. (2006). ¿Qué entiendes los profesionales de paliativos como necesidad
espiritual del enfermo al final de la vida? Medicina Paliativa, 13, 9-10.
Roca, E., (2003). Cómo mejorar tus habilidades socials: programa de asertividad, autoestima
e inteligencia emocional (3º ed.). Valencia: ACDE Psicología.
Salomon, L., Belouet, C., Vinant-Binam, P., Sicard, D. and Vidal-Trecan, G. (2001). A
terminal care support team in a Paris university hospital: care providers‟ views. J Palliat
Care. 17, 109-16.
Saunders, C. (2000). The evolution of palliative care. Elsevier Patient education and
counseling, 41, pp.7-13.
World Health Organization. WHO definition of palliative care. Disponible en: http://www who
int/cancer/palliative/definition/en/ [Acceso marzo 2007].
74
TABLAS
Tabla 1. Sintomatología y otros aspectos de CP……………..pág. 16
Tabla 2. Horario de actividad clínica………………………….pág.29
ANEXOS
ANEXO 1. Protocolo de control de síntomas en Paliativos
ANEXO 2. Evaluación psicológica
ANEXO 3. Curso ética y cuidados al final de la vida