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MEMORIA DE PRÁCTICAS.

Psicología de la anormalidad

ÁNGEL CERDÁN CAPARRÓS48622897-T

ÍNDICE

PRÁCTICA 1.

• EL HOMBRE QUE VEÍA EL AIRE 3• El PINTOR 5• FREIDA 7• REFLEXIÓN PERSONAL 8

PRÁCTICA 2

• EL HOMBRE ELEFANTE 10• LA ALUMNA RETRASADA 12• BAJO NIVEL DE VIDA 14• REFLEXIÓN PERSONAL 15

PRÁCTICA 4

• OTRO ATAQUE AL CORAZÓN 16• UN GRAN CONSEGUIDOR 20• REFLEXIÓN PERSONAL 21

PRÁCTICA 1

EL HOMBRE QUE VEÍA EL AIRE

DESCRIPCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA.

En este caso, el primer síntoma además es la causa principal de la visita al psiquiatra resulta ser la existencia de una serie de alucinaciones visuales constantes, las cuales dan al paciente una falsa percepción de movimiento, en donde los objetos generan una estela cuando se ponen en movimiento, al igual que podría ser en una fotografía. Antes de seguir con el resto de síntomas, es importante recalcar el hecho de que un oftalmólogo y un neurólogo han rechazado la posibilidad de que la causa de estas alucinaciones sean debidas a un problema médico con base en una enfermedad. Dicho esto, el hecho comentado por el paciente que resulta ser más interesante es el haber consumido alucinógenos (LSD) hace 25 meses, a lo cual las alucinaciones visuales empezaron. Destaca también el hecho de tener cefaleas, perdida de concentración y síntomas de depresión leve, además de que a los diecisiete años estuvo durante 6 meses consumiendo cannabis.

POSIBLES DIAGNÓSTICOS, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y DIAGNÓSTICO PRINCIPAL.

Realmente, que el LSD haya sido el causante de este trastorno resulta obvio por presentarse los síntomas justo después de su consumo. Así que dentro de los trastornos inducidos por alucinógenos, en primer lugar, descartamos la posibilidad de que sea una intoxicación por alucinógenos debido a que el criterio A no se cumple, entre otros (“Consumo reciente de un alucinógeno”). Seguido esto, descartamos también un delirium por intoxicación por alucinógenos puesto que el criterio D de este trastorno es igual que el criterio A de la ya anteriormente citada. Para terminar, parece ser que el diagnóstico principal de este caso resultaría ser un trastorno perceptivo persistente por alucinógenos, el cual cumple todos los criterios en este caso:

• Re-experimentación, después del cese del consumo de alucinógenos, de uno o más síntomas perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicación por el alucinógeno (p. ej., alucinaciones geométricas, percepciones falsas de movimiento en los campos visuales periféricos, flashes de color, intensificación de los colores, estelas en las imágenes de objetos en movimiento, postimágenes positivas, halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia.

• B. Los síntomas del Criterio A provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

• C. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica (p. ej., lesiones anatómicas e infecciones del cerebro, epilepsias visuales) ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., delirium, demencia, esquizofrenia) o por alucinaciones hipnopómpicas.

ESPECIFICACIÓN DE LOS 5 EJES DEL DSM.◦ Eje I: F16.70. Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos [292.89] (flashbacks).

◦ Eje II: Z03.2. Sin diagnóstico en el Eje II [V71.09].

◦ Eje III: Ninguno. No presenta enfermedades de ojos (H00-H59) ni neurológicas (G00-G99).

◦ Eje IV: Falta información.

◦ Eje V: 51-60 (actual).

CARACTERÍSTICAS ADICIONALES DEL TRASTORNO PRINCIPAL.

Es importante recordad los riesgos asociados a la existencia de este tipo de alucinaciones, sobre todo, más que en problemas de agresión o autoagresión debido a las alucinaciones, a una mayor probabilidad de sufrir algún tipo de accidente debido a las distorsiones perceptivas producidas (p. ej.: accidente de tráfico o en el caso de trabajos de riesgo mayores posibilidades...).

EL PINTOR

DESCRIPCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA

El paciente presenta un historial de consumo alcohólico de 30 años, es decir, que incluso antes de que el propio paciente haga su descripción de los síntomas, ya podemos hacernos una idea de que esto puede ser la causa o al menos tener una fuerte relación con el diagnóstico. El paciente no ha consumido alcohol desde las últimas dos semanas según los familiares y no presenta signos de abstinencia. Existen problemas de salud debido a la falta de autocuidado. Presenta también una amnesia anterógrada severa en donde no es capaz de memorizar números durante más de 3 minutos, además de una alta fabulación de algunos hechos, en donde también existe prosopagnosia en algunos casos (no recuerda quién es el médico). También parece ser que no reacciona positivamente a un tratamiento con Tiamina y que durante un período de tiempo padeció una parálisis bilateral del sexto par craneal.

POSIBLES DIAGNÓSTICOS, DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

En este caso, existen dos claras posibilidades de diagnóstico: demencia persistente inducida por alcohol o trastorno amnésico persistente inducido por alcohol. Y Aunque parezca que la presencia de una parálisis bilateral y en el sexto par craneal sugieran como opción segura la demencia inducida por alcohol, cabe recordar que los síntomas de ataxia y oftalmoplejía ya se solucionaron, por lo que ya no entrarían en el diagnóstico sintomatológico de este caso, al menos en el presente. Por lo tanto, estaríamos hablando de un trastorno amnésico persistente inducido por alcohol, el cual presenta los siguientes criterios:

• El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad para aprender información nueva o por la incapacidad para recordar información aprendida previamente.

• La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad.

• La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia.

• Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio,de que la alteración es un efecto directo de la enfermedad médica (incluyendo un traumatismo físico).

ESPECIFICACIÓN DE LOS 5 EJES DEL DSM.

• - Eje I: F 10.6 Trastorno Amnésico Persistente inducido por Alcohol [294.0], posiblemente crónico.

• Eje II: Z 03.2 Sin diagnóstico en el Eje II [V71.09]

• - Eje III: Encefalopatía de Wernicke: Síndrome de Wernicke-Korsakoff. F10.6 Síndrome amnésico.

• Eje IV: Falta información.

• Eje V: 41-50.


Al igual que en el caso anterior (“el hombre que veía el aire”) este tipo de patologías es también peligroso en el sentido de que el paciente puede fácilmente sufrir un accidente debido al posible olvido de alguna tarea. Además de eso, también hay que tener en cuenta que esta enfermedad, debido a su fuerte efecto en la memoria de la persona, generará problemas sociales en ésta.

FRIEDA


El siguiente caso nos muestra una mujer de 42 años de edad que, según nos describe su marido, presenta una serie de estados de fuga o fugas disociativas cada vez que ella se expone a una situación estresante. Al parecer desaparece de su casa ante discusiones familiares y no aparece hasta pasadas las 12 o 36 horas. Estos estados de fuga también se sustituyen por reacciones por parte de la mujer en la que sufre de ataques en donde sale corriendo a su habitación a acurrucarse y a hablar como una niña, al estilo de las regresiones. Debido al desconocimiento de estos acontecimientos por parte suya, se sometió a hipnosis, en donde describió un relato de su vida en donde destacan una importante serie de acontecimientos traumáticos, tales como una situación de orfandad, débiles lazos sociales, haber sufrido una violación, etc. Y aunque la hipnosis es un proceso de obtención de información no tan fiable, si que parece destacable que los eventos traumáticos que relata el caso son auténticos, teniendo una alta relación entre ellos y los estados de fuga que se producen y de las regresiones. Además, en estas sesiones de hipnosis describe que en su niñez y adolescencia fue creando una amiga imaginaria. También describe que, durante las fugas disociativas, siente ser Freida, una de las novias de los hombres que la violaron, causándose un fenómeno de despersonalización durante los estados de fuga. La paciente, fuera de hipnosis, presenta amnesia de los estados de fuga y de quién es Freida.


Aunque ya se haya dicho anteriormente, es importante recalcar el hecho de que los síntomas descritos, confirmados en la sesión de hipnosis, tienen una base traumática muy importante, con lo cual las posibilidades patológicas estarán centradas en problemas de ese tipo. Así que, teniendo en cuenta los síntomas, la primera posibilidad sería la de Trastorno por estrés post-traumático. Pero, fijándonos en los criterios B del trastorno, vemos que no se cumple, pues esta persona no reexperimenta de ninguna de las formas descritas en el manual (recuerdos y sueños recurrentes, etc.) las diferentes situaciones estresantes que padeció, aparte de que este trastorno no describe fugas disociativas. Hecho esto, existen tres trastornos que pueden estar bastante bien relacionados: Amnesia disociativa, trastorno de identidad disociativo y fuga disociativa. La amnesia disociativa queda descartada por el hecho de que el criterio A (“La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, [...]”) no se cumple totalmente, pues pese a existir esta amnesia, no es la alteración principal, siendo esta la fuga disociativa, además de por el hecho de que este trastorno no tiene en cuenta estas fugas. En cuanto a los dos trastornos restante, resulta curioso que este caso encaje en todos los criterios de las dos enfermedades, pero considerando que la descripción diagnóstica de la fuga disociativa parece funcionar mejor en este caso, debido a que los criterios definen más exactamente esta situación, el diagnóstico principal final sería el de fuga disociativa, y para justificar esto, se describirán ahora los criterios escritos en el DSM de este trastorno:

• La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo.

• Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o

completa).• El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad

disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).

• Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.


• Eje I: F44.1 Fuga disociativa [300.13]• Eje II: Z 03.2 Sin diagnóstico en el Eje II [V71.09]

• Eje III: ninguno.

• Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo

• Eje V: 60.


En este caso resultaría muy importante un abordaje de los problemas conyugales y familiares que pueda hacer, ya que así, además de favorecer el apoyo familiar de la paciente, las reacciones de ésta debidas a los problemas en este área de su vida ser solucionarán.

REFLEXIÓN PERSONAL

La verdad es que, siendo ésta una la primera de las prácticas de la asignatura, lo que me ha sorprendido positivamente han sido las características que presenta el DSM para diagnosticar cualquier tipo de patología por varias razones: la primera, porque tiene bastante bien en cuenta el contexto ambiental que engloba a las personas; la segunda, no sé explicarla exactamente, pero está referida a lo bien formulados que se hayan los criterios diagnósticos, no sólo por lo específicos que puedan llegar a ser, sino también por lo generales que también son, en el sentido de que el equilibrio de concreto/general está bastante bien conseguido; y la tercera, haciendo relación a la primera, se refiere a lo bien que funciona el eje multiaxial para determinar aún mejor las características de la persona en lo respectivo a su patología, por el hecho de dividir en ejes obligatoriamente unidos diferentes patologías o hechos que influyen en el futuro pronóstico y elaboración de intervenciones clínicas para los pacientes, además de proporcionar en el último eje una escala general.

Esto en cuanto al DSM, en cuanto a la experiencia viendo los casos, es curioso ver que, ya sean patologías con una base biológica más severa o sea inexistente ésta, su influencia social en ambos casos siempre es considerable. También me gustaría destacar en el caso de “El Pintor” que no se distingue entre Síndrome de Korsakoff y amnesia debida al consumo de alcohol. Puede que

realmente no haya diferencia diagnóstica, pero según la definición del síndrome, éste se ve causado por una deficiencia de Tiamina, lo cual excluiría del diagnóstico a los casos como este en donde el tratamiento con Tiamina resulta inútil, aunque esto incita más a una investigación para averiguar las causas de la ineficacia en esos casos más que a crear una revisión de los criterios diagnósticos.

Por último, comentar en el caso de “Freida” lo confiado que se ha estado en el uso de la técnica de hipnosis, siendo fiable e incluso crucial en este caso y en otros muchos, pero no siendo exacta en la información que ésta aporta al caso.

PRÁCTICA 2

EL HOMBRE ELEFANTE


Ante todo, destacar la distorsión perceptiva de su propia nariz, la cual se ve distorsionada tanto cuantitativa, como cualitativamente además de en su tamaño y forma. Además, destacar de que esta persona percibe esas marcas de viruela que describe como reales, es decir, que en realidad estas distorsiones perceptivas serían en realidad una alucinación de tipo negativo, ya que él no es consciente de que esas marcas no existen en la realidad, según se ha demostrado con la ayuda e intervención de distintos médicos. Incluir, además de esta alteración de la verificación de la realidad, una alteración en la comunicación social, llegando a la incomunicación por culpa del carácter obsesivo que provoca esta alucinación, teniendo como resultado una pérdida importante de lazos sociales y el haber causado ya dos intentos de suicidio.

POSIBLES DIAGNÓSTICOS, DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y DAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Antes que nada, es importante en este caso descartar la patología posible más grave, que sería un episodio depresivo mayor, el cual no se cumple debido a que en estos tipos de trastorno, los síntomas no son causados por esta alucinación visual, sino que, al revés, las alucinaciones visuales ocurren después de aparecer los problemas sociales y demás. Otra posibilidad, el trastorno de personalidad por evitación, también quedaría descartado por la misma razón, es decir, que en este tipo de trastornos la obsesión y su consecuente alucinación visual relacionado en este caso con el aspecto de la nariz, queda relegado a un segundo plano pues estas preocupaciones en este trastorno no son tan exageradas ni tan influyentes. Por último, un posible trastorno obsesivo-compulsivo también se excluiría pues en estos casos las compulsiones son el centro del problema más que la causa de estas compulsiones, y en este caso no ocurre esto. Así que el diagnóstico principal final sería el de trastorno dismórfico corporal, por integrar todos los síntomas descritos en los siguientes criterios:

• Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay levesanomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.

• La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

• La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental(p. ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

ESPECIFICACIÓN DE LOS 5 EJES DEL DSM

• Eje I: F45.2 Trastorno dismórfico corporal [300.7]

• Eje II: Z03.2. Sin diagnóstico en el Eje II [V71.09].

• Eje III: Ninguno.

• Eje IV: sin información.

• Eje V: 11-20.


Se debe tener en cuenta en esta situación que en el caso de que si esta obsesión llegase a tener un nivel delirante, se diagnosticará adicionalmente un trastorno delirante de tipo somático, ya que en caso de que esta persona no tenga una correcta adhesión a la intervención psicológica futura es probable que se produzca esta patología añadida.

LA ALUMNA RETRASADA


Existen tres cuestiones importantes a destacar en este caso: la creencia de que el resto de las personas se pueden meter en la cabeza de esta persona, la conducta agresiva creada por esto y unos problemas socio-ambientales no tan graves.

En cuanto al primer punto, según interpretamos a partir de los comentarios de esta mujer, al parecer padece de una serie de alucinaciones auditivas en donde ella escucha comentarios despectivos hacia ella. Además, esto viene incluido en una serie de ideas delirantes (los vecinos quieren que me marche), todo justificado por la creencia de que todo el mundo puede leer sus pensamientos. En segundo lugar, La conducta agresiva es un síntoma importante a tener en cuenta, en donde, en la descripción del caso, se narra un episodio en donde esta persona protagonizaba un posible acto violento. Por último, también es importante destacar que, pese a que los síntomas anteriores parecen pertenecer a algún trastorno psicótico, las consecuencias sociales parecen ser más suaves de lo esperable, pues sigue siendo una persona afable y sociable, aunque también merezca la pena comentar que haya perdido su empleo, lo cual demuestra, que aunque no sea tan grave la situación, sí ha existido un deterioro social.


Lo primero de todo es que este tipo de síntomas parecen indicar con toda probabilidad un trastorno de tipo psicótico. Antes que nada queda descartado el trastorno delirante por no cumplirse sus dos primeros criterios (“Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en lavida real, […] y “Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastornodelirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas conel tema delirante.) puesto que en este caso se producen alucinaciones auditivas y el tipo de idea delirante es irreal (transmisión de pensamiento). Dicho esto, y teniendo en cuenta que los síntomas son típicos de un trastorno esquizofrénico, existen dos posibilidades y que además resulta difícil en este caso cual de las dos es la más adecuada debido a la variabilidad de la interpretación clínica: Un trastorno de esquizofrenia o un un trastorno esquizofreniforme. El problema de diagnóstico en este caso radica en determinar el inicio de los síntomas de alucinaciones visuales, puesto que, aunque ya empezaron en un período de hace dos años, no se hicieron problemáticos y relevantes hasta hace tres meses desde la visita al hospital. Esto generaría dos diagnósticos distintos según se interprete. De todas formas, en este caso, vamos a tener en cuenta no cuando empezaron sino cuando se hicieron relevantes para la actividad de la paciente, con lo que, aunque de modo provisional, puesto que habrá que esperar a ver si estos síntomas continúan, se diagnostica finalmente un trastorno esquizofreniforme con buen pronóstico (el deterioro social no es tan acusado), cuyos criterios son:

• Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia.◦ Criterios A,D y E para la esquizofrenia:

▪ Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

• (1) ideas delirantes• (2) alucinaciones• (3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)• (4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado• (5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

◦ Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

▪ Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

▪ Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica

• Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el diagnóstico debe hacerse sin esperar a la remisión, se calificará como «provisional».)

• En el caso de buen pronóstico: indicadas por dos (o más) de los siguientes ítems:(1) inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas delprimer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual(2) confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico(3) buena actividad social y laboral premórbida(4) ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos


• Eje I: F20.8 Trastorno esquizofreniforme, con síntomas de buen pronóstico [295.40]

• Eje II: Z03.2. Sin diagnóstico en el Eje II [V71.09].

• Eje III: Ninguno.

• Eje IV: Problemas laborales.

• Eje V: 50.


Una de las razones por la que se ha elegido por un diagnóstico provisional, a parte de por la falta de tiempo para cumplir el criterio B de la esquizofrenia, es el hecho de que esta paciente no presenta síntomas negativos ya que en el caso del trastorno esquizofreniforme a veces llegan a ser inexistentes, por lo que en este caso es preferible este diagnóstico para que con un seguimiento posterior se determine si aparecen o no estos síntomas negativos.

BAJO NIVEL DE VIDA


Los síntomas más evidentes en este caso resulta ser la conducta extravagante de Louise, caracterizada por una especie de obsesión con la cocina, pero con combinaciones extravagantes de platos tales como se describen (col con galletas) o de conducta catatónica, quedándose quieta mirando a la ventana durante largos períodos de tiempo. También parece tener problemas serios de higiene personal, habiendo llegado a la situación de que padece e eneuresis y abulia. También padece de lenguaje desorganizado y aplanamiento emocional. Todos estos síntomas empezaron a hacerse evidentes hace doce años, causando la perdida del trabajo y la ruptura con su pareja. Se produjo una hospitalización durante ese período pero no se tienen datos acerca de él, sabiendo sólo que, según sus familiares, no causó mejoría en ella.


Antes que nada, la primera idea que surgió para diagnosticar este caso fue el de un trastorno de asperger no diagnosticado, pero esta posibilidad fue rechazada rápidamente incluso antes de mirar los criterios de diagnóstico por el hecho de que los síntomas de este síndrome se hubieran hecho evidentes mucho antes de los 27 años. Además, centrándonos en los criterios de diagnóstico, los Asperger no padecen de algún problema o patología del lenguaje (Criterio D), entrando este criterio en conflicto con la sintomatología. Dicho esto, la siguiente consulta en el DSM entra dentro del diagnóstico de esquizofrenia (lenguaje y comportamiento desorganizados, disfunción socio-laboral, duración de más de 6 meses, exclusión de trastornos equizoafectivo y del estado de ánimo, exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica y relación con un trastorno generalizado del desarrollo) , encontrando que se cumplen los criterios de ésta, y más en concreto de los criterios del tipo desorganizado de carácter continuo, siendo estos sus criterios específicos:

• A. Predominan:◦ (1) lenguaje desorganizado◦ (2) comportamiento desorganizado◦ (3) afectividad aplanada o inapropiada

• B. No se cumplen los criterios para el tipo catatónico.


• EJE I: F20.0x Trastorno esquizofrénico. Tipo desorganizado [295.10]

• EJE II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]

• EJE III: Ninguno.

• EJE IV: No hay posibles problemas sociales ni del entorno que pueden influir en la enfermedad.

• EJE V: 45.

CARACTERÍSTICAS ADICIONALES DEL DIAGNÓSTICO PRINCIPAL.

La verdad es que resulta un caso curioso, teniendo en cuenta lo que comenta el DSM acerca de este tipo de esquizofrenia: “asociado a una personalidad premórbida, empobrecida, a un inicio temprano e insidioso y a un curso continuo sin remisiones significativas”, siendo un poco contrario al caso, en donde su aparición fue tardía y no parece haber tenido una personalidad premórbida. De todas formas, el diagnóstico se adapta correctamente a la situación de la señora Louise.

REFLEXIÓN PERSONAL

La verdad es que lo que más me ha chocado ha sido una de las dudas que me ha surgido mientras hacía el caso de “Bajo nivel de vida” y que aún no he conseguido resolver. Siendo sincero, y aunque esto pueda parecer una mentira hecha para excusar este comentario en la reflexión personal, cada vez que terminaba un informe de cada caso, consultaba el libro de casos I del DSM-IV-TR para comprobar si podía añadir algo más al informe. Y reitero lo de mirar después de realizar el informe pues no quiero que se crea (encima mientras escribo la reflexión personal) que estuve utilizándolo a modo de chuleta para plagiar lo escrito en él. Y es que me resulta chocante que el libro de casos diagnostique ese como esquizofrenia no especificada cuando esta persona presenta un predominio de los síntomas de una esquizofrenia desorganizada. Lo entendería en un caso en el que no se esté seguro de la información, pero es que el grueso de la información aportada en el caso da a la conclusión de esta última patología, y desconozco las causas porque en el libro no se llega a especificar el trastorno teniendo síntomas tan claros.

Aparte, Refiriéndose al caso del trastorno dismórfico corporal, desde mi punto de vista de ciudadano europeo de cultura occidental (no quiero faltar al respeto a los que tengan la creencia que ahora voy a comentar), me resulto bastante divertido y gracioso la posibilidad de que en poblaciones asiáticas exista la creencia no desmentida de que al os hombres se les pueda meter hacia dentro el pene y que esto cause la muerte. Desde una perspectiva subjetiva, y aunque puedo empatizar con los casos, me parece muy inverosímil y divertido que se llegue a tener esa posibilidad en la cabeza y que este hecho cultural sea tan relevante como para incluirlo en el DSM. Qué mejor pretérito para resaltar la importancia de la variabilidad debida al factor cultural que este ejemplo tan extremo.

PRÁCTICA 4

OTRO ATAQUE AL CORAZÓN


El siguiente caso nos muestra el caso de una mujer con varios síntomas relacionados con los trastornos de ansiedad, tales como síntomas agorafóbicos (evitación de lugares con dificultades para escapar, sensación de ansiedad en estos lugares) como de distorsiones cognitivas referidas a los estados de ansiedad producidos, en este caso de magnificaciones (creencia de que estos ataques son infartos). También parece haber tenido anteriormente un historial clínico relacionado con problemas hipocondríacos y a consecuencia de estos ataques, lo cuales empezaron a ocurrirle después del parto de su hijo, padece de problemas en la conciliación del sueño, de concentración, y de autoconfianza.


A la hora de realizar un diagnóstico correcto en este caso, es importante tener en cuenta los dos tipos de síntomas que hay: los de tipo agorafóbico y los característicos de un ataque de pánico (trastorno de angustia en el DSM). Pero antes de eso, merece la pena descartar la posibilidad de que se haya dado un trastorno hipocondríaco, teniendo en cuenta que el historial clínico puede sugerir una aparición de este trastorno. Y si nos fijamos en los criterios de diagnóstico del trastorno hipocondríaco, en realidad se cumplen todos los criterios en la Sra. Williams, siendo estos los siguientes:

• Debe estar presente alguno de los siguientes:

◦ 1. creencia persistente, de al menos seis meses de duración, de tener un máximo de dos enfermedades físicas graves (de las cuales, al menos una debe ser nombrada específicamente por el paciente).

◦ 2. Preocupación persistente por una presunta deformidad o desfiguración (trastorno dismórfico- corporal).

• La preocupación por ese convencimiento y por los síntomas ocasiona un malestar persistente o una interferencia en el funcionamiento personal en la vida diaria, y conduce al paciente a buscar tratamientos médicos o pruebas diagnósticas (o ayuda equivalente en los curanderos locales).

• Rechazo continuado de aceptar el reaseguramiento de los médicos de que no hay una causa orgánica de los síntomas o de la deformidad física. (La aceptación a corto plazo de tales aclaraciones, es decir, por pocas semanas durante o inmediatamente después de los chequeos, no excluye este diagnóstico.)

• Criterio de exclusión usado con más frecuencia. Los síntomas no se producen sólo durante algún trastorno esquizofrénico o relacionado (FF20-F29, en particular F22), o algún trastorno del humor (afectivo) (F30-F39).

Aún así, aunque encagen todos los criterios, sigue quedando los síntomas principales que comentábamos, es decir, los de tipo agorafóbico y los del tipo de ataques de pánico, que no tienen un criterio en este trastorno que los expliquen. Por lo que el diagnóstico principal sería mejor asociarlo a un trastorno de pánico con agorafobia y dejar el trastorno hipocondríaco como trastorno secundario, el cual es una subdivisión de la agorafobia en el CIE-10, siendo estos sus criterios:

• A. Miedo o evitación marcados y consistentes a, al menos, dos de las siguientes situaciones:

◦ 1. Multitudes.

◦ 2. Lugares públicos.

◦ 3. Viajar solo.

◦ 4. Viajar lejos de casa.

• B. Al menos dos síntomas de ansiedad en las situaciones temidas deben haberse presentado juntas en, al menos, una ocasión desde el inicio del trastorno, y un o de los síntomas debe haber sido de los enumerados entre 1 y 4 a continuación:

◦ Síntomas autonómicos:

▪ 1. Palpitaciones o golpeo del corazón, o ritmo cardíaco acelerado.

▪ 2. sudoración.

▪ 3. Temblores o sacudidas de los miembros.

▪ 4. Sequedad de boca (no debida a medicación o deshidratación).

◦ Síntomas en el pecho y abdomen:

▪ 5. Dificultad para respirar.

▪ 6. Sensación de ahogo.

▪ 7. Dolor o malestar en el pecho.

▪ 8. Náuseas o malestar abdominal (p. ej., estómago revuelto).

◦ Síntomas relacionados con el estado mental:

▪ 9. Sensación de mareo, inestabilidad, desvanecimiento o aturdimiento.

▪ 10. Sensación d e que los objetos son irreales (desrealización) o que uno está lejos de a situación o fuera de ella (despersonalización).

▪ 11. Sensación de perder el control y “volverse loco” o de perder el conocimiento.

▪ 12. Miedo a morir.

◦ Síntomas generales:

▪ 13. Sofocos o escalofríos.

▪ 14. Sensación de entumecimiento u hormigueo.

• C La evitacion o los síntomas de ansiedad causan un malestar emocional significativo, y el sujeto reconoce que éstos son excesivos o irracionales.

• D. Los síntomas se restringen o predominan en la situaciones temidas o al pensar en ellas.

• E. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. El miedo o la evitación de situaciones (criterio A) no es consecuencia de ideas delirantes, alucinaciones ni otros trastornos, tales como un trastorno mental orgánico (F00-F09), esquizofrenia y trastornos relacionados (F20-F29), trastornos del humor (afectivos) (F30-F39) o un trastorno obsesivo-compulsivo (F42-), ni tampoco son secundarios a creencias culturales. Puede especificarse la presencia o ausencia de trastornos de pánico (F41.0) en la mayoría de la situaciones agorafóbicas utilizando un quinto carácter:

◦ F40.00 Sin trastorno de pánico.

◦ F40.01 Con trastorno de pánico.

En este caso, viendo el historial de problemas hipocondríacos y de ansiedad empezaremos relacionando la sintomatología descrita con la hipocondría, y realmente no se cumple exactamente por dos razones: La hipocondría está centrada en el diagnóstico sólo a la creencia de padecer enfermedades (“creo que tengo una enfermedad en la piel”), no al miedo a sufrir infartos y porque el criterio D de esta enfermedad (“La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo”) es muy vago o poco exacto para describir toda la sintomatología de carácter agorafóbico. Aunque de todas formas el trastorno de agorafobia tampoco se cumpliría exactamente, pues en éste ningún tipo de crisis o ataques que sufre esta persona, sino que tan solo comenta en la aparición de ansiedad (criterio A). Así que el diagnóstico principal en este caso sería el de trastorno de angustia con agorafobia, el cual sí que describe la existencia de estos ataques en combinación con la ya comentada sintomatología agorafóbica. Y aunque en este caso la Sra. Williams también padece de problemas de sueño, al parecer estos problemas resultan consecuencia de el diagnóstico principal, con lo que no sería necesario un diagnóstico secundario pues con el tratamiento del trastorno de angustia con agorafobia se solucionaría. De todas formas sería conveniente ver si estos síntomas persisten en caso de que los trastornos de angustia se superen, ya que esto implicaría el diagnóstico adicional de insomnio primario.

ESPEFICACIÓN DE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

• Diagnóstico principal: F40.01 trastorno de pánico con agorafobia.

• Diagnóstico secundario: F45.2. Trastorno hipocondríaco.

COMPARACIÓN DEL MISMO DIAGNÓSTICO ENTRE LA CIE-10 Y EL DSM-IV-TR.

Dentro de unos términos generales, El DSM-IV-TR y la CIE-10 recogen más o menos el mismo tipo de síntomas clasificados en el mismo trastorno. La primera diferencia es en el nombre, denominado trastorno de pánico con agorafobia en el CIE-10 y trastorno de angustia con agorafobia en el DSM. El CIE-10 hace una explicación más detallada de las posibilidades que se pueden dar en la aparición del ataque de pánico, especificando hasta 14 posibles síntomas, siendo algunos obligatorios para la aceptación de este criterio. El DSM, en cambio, comenta de una forma más sencilla los síntomas que clasifiquen la aparición de estos ataques (“inquietud persistente”, por ej.). El CIE-10 también especifica más las situaciones en las que se produce el miedo o la evitación por parte de la persona,

concretándose en multitudes, lugares públicos, viajes solo o viajes lejos de casa. El DSM en cambio, comenta que deben ser situaciones en las cuales la persona vea difícil o imposible la opción de huir.


Es interesante citar la siguiente frase del DSM “Los individuos con trastorno de angustia muestran una notable incidencia (50-65 %) de trastorno depresivo mayor. En un tercio de las personas que presentan ambos trastornos el trastorno”, ya que esto indica una alta comorbilidad del trastorno de pánico con agorafobia, como se puede comprobar dicho caso ya que se le diagnostica adicionalmente hipocondriasis, por lo que el seguimiento de la evolución del trastorno será crucial para determinar la aparición de otras patologías (puede desarrollarse alguna patología relacionada con sustancias o algún cuadro depresivo, p. ej.).

UN GRAN CONSEGUIDOR


El siguiente caso muestra un tipo de comportamiento eufórico, hiperactividad, un cierto grado de comportamiento desorganizado y agresividad, además de una admiración excesiva, hiperbulia, baja necesidad de sueño, ideas persecutorias (“la policía me busca porque soy muy importante”). Además, los familiares del paciente comentan el hecho de que anteriormente a este estado rizk se mostraba “deprimido o irritable” y que ya había tenido una etapa como la actual hace un año.


En un caso como este, teniendo en cuenta la alternancia de dos estados de ánimo bien diferenciados, resulta obvio diagnosticas un trastorno bipolar con episodio actual maníaco y con síntomas psicóticos, esto último debido a las ideas delirantes de persecución. Los criterios que recogen esta patología están divididos en distintas patologías: En el diagnóstico de manía con síntomas psicóticos y en el episodio depresivo para diagnosticar la presencia de una fase depresiva anterior. Los criterios descritos en la clasificación del trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos son:

• A. El episodio actual cumple los criterios de manía con síntomas psicóticos (F30.2).

• B. Ha existido al menos otro episodio afectivo en el pasado que cumplía los criterios de episodio hipomaníaco o maníaco (F30.-), de episodio depresivo (F32.-) o de episodio de trastorno del humor (afectivo) mixto (F38.00).

ESPECIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

• Diagnóstico principal: F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos.

COMPARACIÓN DEL MISMO DIAGNÓSTICO ENTRE LA CIE-10 Y EL DSM-IV-TR.

La única diferencia real entre ambos manuales radica en el hecho de que el DSM y que diferencia entre trastorno bipolar de tipo I y II y la CIE-10 no hace esa distinción. Esta distinción consiste principalmente diferenciar en si es la fase maníaca la predominante o la fase depresiva. Pero salvo esto, y salvando posibles sinonimias en los términos de los criterios, no difieren en más estos dos manuales.


Existe un alto riesgo de suicidio en la población con el diagnóstico descrito, además de existir una comorbilidad con hiperactividad en este caso.

REFLEXIÓN PERSONAL

La Principal opinión que me surge tras realizar esta última práctica radica en una serie de críticas que he ido formando conforme iba utilizando el manual CIE-10 y sobretodo cuando comparaba la forma escrita entre este y el DSM-IV-TR. Realmente, la CIE-10, al a hora de diagnosticar patologías mentales, no es para nada un manual débil o que flojee en su utilidad y certeza, pero más bien sus problemas se centran en esto. Es un manual que, en comparación con el DSM, se centra y especifica exageradamente las repercusiones fisiológicas que suceden en un trastorno. Eso se puede comprobar, por ejemplo, en el caso del trastorno de pánico con agorafobia, y más en concreto en el diagnóstico de los trastornos de pánico existentes dentro de este trastorno, se ve toda una lista bien extensa de criterios para determinar si se dan o no, lo cual no es malo, pero el DSM en este caso, en mi opinión, y digo en mi opinión porque en este caso tuve que repetir el diagnóstico de este caso debido a que olvidé que había que diagnosticar usan la CIE-10, cumple con la misma efectividad describiendo más brevemente toda esa serie de criterios para corroborar las consecuencias fisiológicas de los trastornos mentales. Además, el hecho de que el DSM tenga en cuenta (dentro del eje IV) los efectos ambientales que pueden influir en el trastorno resulta, aparte de útil, muy importante para diseñar un tratamiento más efectivo.

De todas formas, contextualizando la CIE-10 en su lugar, parece tener su justificación de este formato de sus criterios en el hecho de que al personal médico le resultaría más fácil detectar señales fisiológicas de trastornos mentales antes que ver patrones concretos de conducta relacionados con algún trastorno. Además, el hecho de que la CIE-10 verse sobre enfermedades en general (no solo las mentales) permite una mayor unificación de los trastornos mentales con el resto de enfermedades, además de facilitar mejor que el DSM que la información se comparta más fácilmente entre médicos y psiquiatras y psicólogos, en el caso en que sea necesario.

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