maniobras de reclutamiento alveolar

A

B

C

A. Bien Ventiladas, Vt pequeño (baby lung),

Sobredistensión

B. Pobremente Ventiladas, Reclutables

C. No Ventiladas, consolidadas, ¿Reclutables en

teoría?

HETEROGENICIDAD DEL SDRA

IRA severa 30-60% de

mortalidad

10 a 15% de ingresado en UCI

20% VM > 24 horas

Baby lung

Day y col. en 1952 aplicaron en modelos

experimentales presiones bajas y elevadas en vía

aérea.

Modelos matemáticos y experimentales para

reclutar se requiere aplicar presiones en la vía

aérea mayores de 40 cm H2O.

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

La intervención involucra el aumento del

volumen pulmonar a través del aumento

del GRADIENTE DE PRESIÓN

TRANSPULMONAR

(diferencia entre presión alveolar y

presión pleural).


Reexpansión de áreas pulmonares previamente colapsadas mediante un incremento breve y controlado de la presión transpulmonar.

MRA 2 componentes:

1. El nivel de presión aplicado2. El tiempo durante el que se mantiene


VENTAJAS TEÓRICAS DE LAS MRA

Reclutamiento de las UA colapsadas

Disminuye el SHUNT

Mejora intercambio gaseoso

Permite disminuir FiO2

Ventilar con open lung

Permite ventilar a full-capacidad

Aumenta la compliance

Entregar más Tidal a menos presión

Evita recolapso y shear stress

PEEP adecuado permite mantener la UA estable y abierta

PELIGRO DE LAS MRA

Hipoventilación

Reducción en

GCDisminución CO

Reducción RVS

Aumento

Espacio muerto

Hipercapnia

HIPOTENSION

Aumento PIT Aumento RVPulm

Abombamiento

del Septum VI

MRA


¿CUANDO APLICAR LAS MRA?

PRECOZBENEFICIO

INTERMEDIA TARDÍA

INCREMENTO DEL SHUNT

INTRAPULMONAR


CONTRAINDICACIONES


CAP Mantenida

- CPAP de 40 cm H2O x 40

segundos, PS 0 y FiO2 1.0

- Utilizada antes de protocolos de

ventilación y después de

desconexiones del ventilador.

- Complicaciones: desaturación,

hipotensión, taquicardia o

bradicardia (No respondedores).

AMATO (1998) - LAPINSKY (1999) - GRASSO (2002) – BROWER (2003) – GIRGIS (2006) –

MEADE (2008)

DISMINUYÓ EL 28%


MORTALIDAD EN UCI 28%

PORCENTAJE DE PULMON RECLUTABLE: 13% (+/- 11)


AÑO: 2003 – 2005

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: P/F <300, IPB por

RxT, no HTP.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: < 16 años,

embarazo y EPOC

PEEP TRIAL: TAC Tórax previa y durante cada

reclutamiento.

- 68 pcts: 19 ALI y 49 SDRA

- VM modo AC x Presión

- Pplat 45 cm H2O,

- PEEP desde 5 cm

- 10 rpm,

- I:E-1:1

- Vt 8-10 ml/kg

- FiO2 100%

- PEEP de mantenimiento: 10 a 15 cm H2O

DISCUSIÓN: Perjudicial PEEP altas en pcts con

poco pulmón reclutable.


“TEORÍA DE LA MAXIMA RECLUTABILIDAD ALVEOLAR (>95%)”

PACIENTES: 26 ENTRE 1999 Y 2003

Mortalidad : UCI 42% y Hospitalaria 57%

RESULTADOS:

- Revertir colapso y mantener reclutamiento

- Mejor que la maniobra OLA

- Index PO2+PCO2 >400 indicador fiable de <5% de pulmón colapsado.


VM Base: AC x Presión, Vt 6-8 ml/kg,

FiO2 100%, P/F <300,

hemodinámicamente estable GSA

PROTOCOLO:

1 OLA (CPAP 4º X 40 SEG) + Pflex

2 Estrategia de máximo reclutamiento

(AC X P - FiO2 100% - FR 10)

4 minutos: PI 15 - PEEP 25 - Pmáx 40





Hasta llegar a PEEP 40 y Pmáx 60

3 Determinación de PEEP: descenso

de 2 cm H2O cada 4 minutos hasta que

PaO2+PaCO2 <380 mmHg. Vt 4-5 ml/kg


MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO:

- PREVIA VNI POR 20 MINUTOS Y RECLUTAMIENTO CON

CPAP 20 POR 2 MINUTOS.

- AC X PRESIÓN

- PEEP 25 CM H2O

- PI 15 CM H20

- I:E – 1:1

- FR 15 RPM

- FIO2 1.0

- LUEGO DESCENSO DE PEEP 2 CM H2O C/4 MIN, LA PEEP

CON LA QUE COMIENZA DESATURAR + 2 CM H20

- NUEVAMENTE RECLUTADO

- LUEGO DE 6 HORAS PCT MANTIENE SPO2 >89% SE

REDUCE FIO2.

24 PCTS, MORTALIDAD UCI

16% Y A LOS 28 DÍAS 16%.

P/F <200. 25%

BAROTRAUMA. 100%

NEUMOMEDIASTINO.


AC X PRESIÓN

PI 15 CM H2O

PEEP >10

cmH2O

VT 6-8 ML/KG

FR 15-20 X’

FIO2 100%

I:E – 1:1Incrementos

progresivos de PEEP

(4 cmH2O cada 3

minutos), hasta 36

cmH2O de PEEP

(rama ascendente),

seguida de

decrementos

progresivos (2 cmH2O

cada 3 minutos) hasta

establecer la PEEP de

apertura en el valor

asociado a la máxima

distensibilidad del

sistema respiratorio

(Dsr) (rama


VM: AC X PRESIÓN

Pmeseta: <30 CM H2O

Vt: <6 ML/KG

FIO2: MANTENER SPO2 90-92%

PI: 15 CM H20

PEEP: 10 cm

RECLUTAMIENTO:

Incremento de PEEP c/2 minutos desde 20

30 40

PEEP OPTIMA:

Desciende PEEP a 25 cm H2O, luego

reduce 2,5 cm c/2 minutos hasta 15 cm

H2O hasta descenso de SPO2.

PEEP Optima= 2.5 cm + punto

desreclutamiento.

NUEVO MR: PEEP 40 por 1 minuto

AJUSTE Vt: <6 ml/kg y Pm <30


VM 9 días

ESTANCIA UCI 15 días y HOSPITALARIA 30 días

MORTALIDAD UCI 28% (14/51) y HOSPITALARIA 33% (17/51)


VM INICIAL:

AC x Presión, PI 15 cmH2O, FR 15-

20x’, PEEP 10, SPO2 >90%, FiO2

1.0

PROTOCOLO DE

RECLUTAMIENTO:

Modo presión, PI 15, PEEP 10-45,

FR 10-15, IE 1:1

Fase de reclutamiento: subir c/2 min

PEEP hasta 45 cm H2O.

Fase de ajuste de PEEP: desde 25

descender c/5 min hasta 10

Se mantuvo PEEP X 48 horas y

luego se disminuyó 2 puntos c/8-12

horas manteniendo P/F >300.

ALVEOLAR RECRUITMENT FOR ARDS TRIAL (ART) – 2012

Pruebas preliminares en 101 pacientes.

Capaz de mantener el 90% de la masa pulmonar abierta.

AB Cavalcanti - Hospital do Coração - HCor, São Paulo, Brazil


PREPARACIÓN PARA MRA

• Paciente sedo relajado, posición supino, con circuito cerrado de succión, monitorizado y con estabilidad hemodinámica.

MANIOBRA MAXIMA DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• AC x Presión, FiO2 100%, FR 15 rpm, I:E 1:1

• 1 minuto: PEEP 25 cm H2O y PI 15 cm H2O

• 1 minuto: PEEP 35 cm H2O y PI 15 cm H2O

• 2 minutos: PEEP 45 cm H2O

• Se cancela con datos de inestabilidad hemodinámica.


TITULACION DE PEEP

• Pos reclutamiento: PEEP 23 cm H2O, AC x V, Vt 5 ml/kg, FR 20 rpm, Flujo 30 L/min (onda cuadrática) y FiO2 100% por 4 minutos calcular compliance y anotar

• Descender PEEP 3 cm H2O cada 4 minutos y calcular compliance (20 17 14 11)

• PEEP óptima: mejor compliance (PEEP + 2 cm H2O).

NUEVO RECLUTAMIENTO

• Una vez obtenida PEEP óptima se vuelve a reclutar por 2 minutos: ACxP, FR 10 rpm, I/E 1:1, PI 15 cm H2O, FiO2 100%, PEEP 45 cm H2O.

• SE repite reclutamiento cuando: P/F a las 24 horas es <250 o desciende >50 o desconexión accidental de respirador con PEEP >12 cm H2O.


VENTILACIÓN DE MANTENIMIENTO

• AC X Volumen

• Vt 5ml/kg, si Pw >30 cm H2O bajar Vt 4 ml/kg mínimo.

• Flujo: 60 L/min (onda descendente)

• Pausa inspiratoria: 0,5 seg.

• I/E: 1:1 a 1:2

• PEEP: Óptima (PEEP mejor compliance + 2 cm H2O)

• FiO2: Spo2 >90% y <95%.

AJUSTES DEL Vt Y FR

• Ph: 7.30 – 7.45

• Alcalemia: bajar FR

• Acidemia leve (7.15 - <7.30): Si PaCO2 <40 usar bicarbonato. Si PaCO2 >40 aumentar FR máximo 35 rpm pH 7.3. SI PaCO2 <40 y pH >7.15-7.30 no ajustes.

• Acidemia severa: PaCO2 <40 usar bicarbonato y tratar acidosis metabólica..

• Si FR 35 rpm, ph <7.15, PaCO2 >40 incrementar Vt 1 ml/kg sin incrementar Pw >30 cm H2O.


DESCENSO DE PEEP

• A las 24 horas de reclutamiento

• PEEP se disminuye 2 puntos C8H manteniendo P/F >300.

• En caso de no ser >300 se desciende si P/F es igual o mayor que día previo.

WEANING

• PSV: iniciar en pacientes alertas con PEEP <14. PS 10 o menos manteniendo Vt 6 ml/kg.

• PS puede ser reducida C12H si FR <28 rpm y sin signos de disconfort, caso contrario subir PS, si supera 14 pasar ACxV.

• Valoración diaria con test de respiración espontanea por la mañana (PSV, PEEP 5, PS 5, por 30 minutos)

CLINICAL ASSESSMENT Improvement of acute process (ARDS and associated conditions) leading to intubation and mechanical

ventilation

-Patient is alert and cooperative

-Chest pain is controlled

-Adequate cough (moderate to high strength)

-Absence of excessive tracheobronchial secretion

-No signs of respiratory distress:

Nostril flaring

Use of accessory muscles of respiration (suprasternal and/or intercostal retraction)

Paradoxical movements of the chest/abdomen

OBJECTIVE MEASUREMENTS -Respiratory stability: oxygenation

PEEP ≤10 cmH2O

Support pressure ≤10 cmH2O

PaO2/FiO2 ≥250 (consider weaning if ≥150)

SpO2>90% under FiO2 ≤40%

-Respiratory stability: function

Respiratory rate ≤35 breaths/min

Minute volume<10 L/min

Respiratory rate/tidal volume (L)<105 breath/min/L

No significant respiratory acidosis (pH ≥7.25)

-Cardiovascular stability

Heart rate <140 bpm

Systolic blood pressure>90 and <160 mmHg

Without vasoconstrictor/inotropic drugs (or low doses)

-Neurological stability

Patient alert and cooperative - SAS 4 (acceptable: slightly drowsy patient (SAS 3) slightly agitated (SAS 5))

TYPE OF ASSESSMENT AND CRITERIA FOR PERFORMING A

SPONTANEOUS BREATHING TEST

CLINICAL ASSESSMENT -Agitation, excessive anxiety, or depressed level of consciousness

-Major sweating

-Cyanosis

-Signs of respiratory distress:

Nostril flaring

Use of accessory muscles of respiration (suprasternal and/or intercostal

retraction)

Paradoxical movements of the chest/abdomen

OBJECTIVE MEASUREMENTS -Respiratory instability: oxygenation

SpO2<90%

-Respiratory instability: function

Respiratory rate>35 breaths/min or increase>10 breaths/min

Respiratory rate/tidal volume (L) <105 breath/min/L

If arterial blood gases measured:

pH <7.25

PaCO2>50 mmHg or increase >8 mmHg

-Cardiovascular instability

Heart rate <140 bpm

Systolic blood pressure<90 and >160 mmHg

Onset of arrhythmias (for example, frequent ventricular extrasystole)

TYPE OF ASSESSMENT AND CRITERIA FOR FAILURE OF THE

SPONTANEOUS BREATHING TEST

Hipoxemia refractaria (PO2 <55

mmHg, SpO2 <88% con

FiO2 100%)

POSICIÓN PRONO

OXIDO NITRICO

ECMO

VM en prono• SDRA SEVERO: P/F <150 mm

Hg, Fio2 0.6, PEEP >10 cm

H2O Y Vt 6 ml/kg.

• PTP aumenta y abre los

alvéolos

• MR puede ser más eficaz en

el prono en comparación con la

supina.

• Paciente respondedor

incremento de la PO2

>10mmHg a los 30 min o

PaO2/FiO2 >20%

• Evita fenómenos de

sobredistensión.

VM en prono

342 pcts con SDRA con hipoxemia moderada o severa,

este último mortalidad: prono 37% y supino 46%

Taccone (Prone Supine II study group). JAMA 2009

Tiempo estimado: 16 horas

466 pacientes: 237 grupo prono y 229 grupo supino.

Mortalidad a los 28 días: prono 16% y supino 32%

Aplicado en pct de <36 horas IOT

Modo Volumen Control, Vt 6 ml/kg, PEEP y FiO2, Pw <30

VM en pronoContraindicaciones absolutas

Quemaduras, heridas abiertas en cara o superficie ventral del cuerpo

Inestabilidad de columna

Fractura de pelvis

Shock circulatorio amenazante

Hipertensión endocraneana

Complicaciones principales

Edema facial y orbitario

Ulceras por presión

Desplazamiento accidental del tubo, drenajes ó cateter venoso central

Obstrucción de la vía aérea

Hipotensión

Arritmias

Vómito

Gattinoni L et al., N Engl J Med 2001. Slutsky AS. N Engl J Med 2001

ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS

CorticosteroidesCorticosteroides en dosis altas en los primeros SDRA

No disminuye la incidencia de SDRA en pacientes de alto riesgo

No revierte lesión pulmonar en los pacientes con SDRA temprano / peor recuperación

No efecto sobre la mortalidad / incluso aumenta la tasa de mortalidad

Aumenta significativamente la incidencia de complicaciones infecciosas

Altas dosis de corticosteroides para SDRA que no resuelve 7 días de duración que no tengan infección no controlada

Hay varios problemas asociados con la interpretación de este estudio. Se necesita un ensayo clínico a gran escala para demostrar claramente una ventaja de supervivencia que supera los riesgos potenciales.

Búsqueda agresiva y el tratamiento de complicaciones infecciosas es necesario.

Aún quedan varias preguntas: El tiempo, la dosis y duración del tratamiento con esteroides al final de SDRA / ventana de tiempo adecuada para la administración de corticosteroides, entre la lesión aguda en la primera y la fibrosis postagresiva establecida.

Kopp R et al., Intensive Care Med 2002

Brun-Buisson C and Brochard L, JAMA 1998

TRATAMIENTO

maniobras de reclutamiento alveolar

Health & Medicine