MARITZA GIOVANNA SOTO LIMOMR3 MEDICINA INTENSIVAHNERM

24% de las Qx electivas torcicas o abdominales se asocian a complicaciones pulmonares postQx, y 20% en la Qx urgente. Las atelectasias son las complicaciones respiratorias mas frecuentes afecta el 90% de los pacientes

Atelectasias desaparecen en las primeras 24 h, pero pueden permanecer das despus de la ciruga Pueden contribuir al desarrollo de otras complicaciones respiratorias y aumentar la morbilidad de los pacientes quirrgicos, especialmente los obesos o los postoperados de cirugia cardiotorcica y abdominal, aunque esta progresin no se haya probado de forma concluyente.

1960 pacientes anestesiados: descenso de la compliance respiratoria, con deterioro en la oxigenacin. Sin embargo, Rx no poda demostrar la causa.1980, con TC, aumento de densidad en las regiones pulmonares dorsales y caudales, que se desarrollaban con gran rapidez tras la induccin anestsica. Estas reas suponan 5% de la supercie pulmonar, en un pulmn cuando esta aireado corresponden al 1520% del volumen pulmonar.

Contraste IV revelo que esas regiones hiperdensas, estaban perfundidas pero no ventiladas.Una porcion pulmonar similar a la atelectasiada, justo por encima de esta, aparece pobremente aireada.

Por ultimo, mediante la tcnica de eliminacin de gases inertes mltiples, revelo shunt derecha-izquierda en los pacientes anestesiados de entre el 117% del gasto cardiaco, y esa proporcin se correlacionaba linealmente con las reas radiolgicas de aumento de densidad

Son 3 los mecanismos mas plausibles, que in vivo interactan de forma simultanea:

A su vez, puede producirse de 2 formas:1.- Oclusin completa de la va area pequea

2.- Atelectasias en zonas con relacin(V/Q) baja, en el caso de vas areas muy nas.Cuando la V/Q se reduce, se alcanza un punto en el que el gas que entra en el alveolo se equilibra con el que se capta desde el capilar. Por debajo de esa V/Q critica, el alveolo tiende al colapso Es tpico de pacientes que tienen una saturacin venosa mixta muy baja , [FiO 2 ] elevada, anestesia con oxigeno-nitroso.

PTP=presion alveolar [Palv]-Ppl

La posicin de decbito reduce la CRF en torno a 1 l respecto a la bipedestacin y 0,4 l mas cuando se induce la anestesia . b. Compresin:

b. Compresin:Con el bloqueo muscular se permite la transmisin de la presin abdominal, que en supino es superior a la presin intratoracica, especialmente en las regiones declives.

Otros factores:Perdida de tono de la musculatura intercostalAumento de la sangre abdominal provocado por la ventilacin mecnicaEl peso del coraznEl aumento del gradiente vertical de Ppl La reduccin del dimetro transversal del trax

La reduccin del agente tensioactivo produce un aumento de la tensin supercial a nivel local y una reduccin de la CRF as como un aumento de la permeabilidad de la barrera alveolo endotelial. No obstante, como el agente tensioactivo tiene una vida media larga y se recambia en unas 14 h, se cree que este mecanismo de produccin de atelectasias es menos importante durante la anestesia y si puede contribuir mas en el caso de pacientes que reciben VM prolongada.

a.FiO2 elevada: tanto durante la induccin anestsica como durante la ciruga o antes de la extubacin, favorece el desarrollo de atelectasias y de shunt.b.Seleccin del volumen corriente y parmetros ventilatorios: en SDRA, se recomienda el empleo de VC bajos, pero en ausencia de lesin pulmonar, esta estrategia podra favorecer el aumento de las atelectasias, especialmente en caso de no emplearse PEEP.c. Obesidad: la CRF es menor en obesos y la presinabdominal es mayor .Predominio de atelectasias enpoblaciones quirurgicas obesas.

d. Tipo de anestesia: las atelectasias se producen tras la induccin de la anestesia, tanto con los anestsicos inhalatorios como con los intravenosos. En general, todos los anestsicos atenan la actividad de la musculatura respiratoria.e. EPOC: este grupo desarrolla escasas atelectasias y poco shunt pero mayor deterioro de la V/Q. La hiperinsuacion tiende a evitar el colapso compresivo del alveolo, lo que minimizaria el descenso de la CRF.

f. Edad: Nios menor CRF, mayor compliance de la caja torcica, movimientos paradjicos de la caja costal en respuesta a la contraccin diafragmtica y a que tienen un volumen de cierre mayor. La aplicacin de PEEP de 5 cm de H 2 O es capaz de reclutar unidades alveolares en nios y promover la desaparicin de reas atelectasicas. Con el aumento de la edad, se incrementan los fenmenos de cierre precoz de la va area pequea y de aumento de las reas de relacin V/Q bajas.

g. Tipo de cirugia: las atelectasias parecen alcanzar un nivel maximo en los primeros minutos de la anestesia, independientemente del tipo de ciruga. No obstante, el trauma quirrgico estimula reejos que, mediados por los nervios somaticos y viscerales, producen inhibicin frnica y de otros nervios que inervan musculatura respiratoria. Adems, la disrupcin muscular quirrgica empeora la ecacia de los movimientos respiratorios y el dolor produce una limitacin voluntaria de estos. Todos estos factores producen hipoventilacin y generan una reduccin de la CRF de hasta el 20% tras la cirugia abdominal y facilitan el desarrollo de atelectasias

Durante la laparoscopia, la insuacion del neumoperitoneo con CO2 a presiones de 1113 mmHg aumenta el desarrollo de atelectasiasOtras cirugas proclives al desarrollo de atelectasias son la torcica, Tambin contribuyen la apertura pleural, los drenajes mediastinicos, la distensin gstrica y la lesin transitoria o permanente del nervio frnico. Los pacientes que se intervienen sin circulacin extracorprea parecen presentar incrementos menores de la fraccin de shunt, deterioros de la compliance o la oxigenacin

El concepto de reclutamiento hace referencia a la utilizacin de aumentos prolongados de la presin en la va area para lograr la apertura y reexpansin del parnquima pulmonar colapsado, y adems mantener en el tiempo el efecto logrado

El reclutamiento se produce a lo largo de la rama inspiratoria de la curva de presin-volumen hasta el punto de inexion superior de esta. Se estima que es mximo con PTP de 2025 cm de H2O.La PTP de apertura depende de la Ppl (PTP=Palv Ppl) y, por tanto, debe ser mayor en casos de reduccin de la compliance de la caja torcica.

Una apertura signicativa de la supercie pulmonar colapsada en un pulmn sano comienza a producirse con una presin inspiratoria (PI) en torno a 30 cm de H 2 O; no es uniforme para todo el pulmn, se requiere una presin mayor en las zonas declives o dependientes, y no es completa hasta los 40 cm de H2O. En pacientes con SDRA pueden necesitarse presiones superiores de hasta 6070 cm de H2O, ya que en esos pacientes existe mayor disfuncin del agente tensoactivo y edema alveolar

Una vez abierto, la presin requerida para evitar el colapso alveolar es menor que la necesaria para abrirlo. La aplicacin de PEEP tras el reclutamiento estabiliza las unidades pulmonares y previene la reoclusion, mientras que los reclutamientos sin aplicacin de PEEP posterior presentan un efecto transitorio. Por tanto, tras una reexpansion, debe emplearse PEEP para ayudar a prevenir la reaparicin de las atelectasias

Durante la anestesia general :experimentan deterioro del intercambio gaseoso, especialmente si se esta empleando una FiO 2 elevada o una PEEP previa baja. Tambin tras la induccin de la anestesia general, tras cualquier maniobra de desconexin de la ventilacin o succin traqueal.Antes de la extubacinAl ingreso en la unidad de postoperatorio si esta en VM.

Hemodinmia inestable, Neumotrax, Neumomediastino y Enfisema subcutneo,Biopsia de pulmn y reseccin recienteHTE

Insuflacin sostenida a altas presiones. Incremento del volumen corriente o maniobra de capacidad vital. Suspiros intermitentes. Prolongacin del tiempo inspiratorio. Variaciones de estrategias de ventilaciones protectivas. Incrementos escalonados de PEEP y/o de la presin inspiratoria pico (PIP). Decbito prono.

La maniobra consista en aplicar CPAP de 40 cm de H2O por 40 seg, con bajos VC con mediciones de PaO2/ FiO2, curva presin-volumen y mecnica respiratoria 2 y 20 minutos luego de aplicada. Lapinsky insufl en forma sostenida un VT 12 ml/kg con presiones de 30 a 45 cm de H2O por 20 seg y monitoreo continuo de la presin arterial media y oximetra de pulso

Duplicacin del volumen corriente (originalmente descrita por Nunn) o suspiros con incrementos del volumen corriente equivalente a la capacidad vital del paciente despierto ventilando espontneamente. La maniobra requiere presiones de hasta 40 cm de H2O mantenida durante 7 u 8 seg. Se sugiere realizar tres insuflaciones sucesivas: primero con una presin de 20 cm de H2O durante 10seg luego 30 cm de H2O por 15 seg y finalmente 40 cm de H2O durante 15 seg.

VT 8 ml/kg y presin plateau menor que 32 cm de H2O, PCMV, hipercarnia permisivaAmato propone reclutamiento sostenido en la que se utiliza CPAP hasta 40 cm de H2O y manteniendo ese modo por 40 seg. Luego se cambia al modo ventilatorio elegido anteriormente. Para determinar el valor de PEEP a aplicar se utilizan 2 cm de H2O por encima del punto de inflexin inferior de la curva presin volumen (este valor se ubica usualmente entre 10 y 20 cm de H2O), y el punto de inflexin superior se utiliza para seleccionar el VC.

CMV, VT : 9 ml/kg. El TI= 25%, pausa = 10% y TE= 65%. Partiendo de PEEP = 0 se producen incrementos de la PEEP de a 5 haciendo durar cada escaln 1 minuto. El objetivo PEEP = 15. Cuando se llega se aumenta el VT hasta 18 ml/kg y se mantiene por 10 ciclos. Luego se desciende el VT al valor basal y se procede a descender escalonadamente la PEEP hasta 5, valor que se establece para continuar con la VM. Durante el ascenso del PEEP FR a 8/ min y la pausa inspiratoria se incrementa hasta un 20%. A fin de evitar barotrauma, la alarma de presin de trabajo se ajusta en 40 cm de H2O

Este procedimiento, que fue estudiado por Bryan en 1974 y profundizado por Gattinoni y col., consiste en poner a los pacientes con SDRA en decbito prono para aumentar el reclutamiento alveolar de la regin dorsal torcica, que est comprimida en la posicin supina por una mayor presin pleural local, el peso del corazn y el contenido mediastinal. Esta tcnica es de utilidad en las unidades de terapia intensiva, no as durante la anestesia, por la imposibilidad de rotar los pacientes durante el procedimiento

Modelos experimentales indican efectos mas deletereos de los reclutamientos en situaciones de Sepsis y menor ecacia en neumona. En general, deben administrarse con prudencia, porque las PTP elevadas, como las que pueden generarse en algunas formas de reclutamiento intensivo, se han asociado a disrupcin de la barrera alveolocapilar, a liberacin de citocinas alveolares a la sangre y a edema pulmonar intersticial.

La mayora de los pacientes que reciben una intervencin quirrgica bajo anestesia general desarrollan atelectasias en las reas pulmonares declives, cuyas consecuencias se han probado.Aunque estas suelen ser limitadas, es importante conocer el mecanismo de formacin de estas atelectasias para poner en practica las estrategias teraputicas adecuadas que permitan minimizar su formacin y reducir asi, en lo posible, su contribucin al desarrollo de complicaciones perioperatorias.

Las maniobras de reclutamiento correctamente realizadaspueden contribuir a mejorar la mecnica respiratoria y elintercambio gaseoso en un elevado numero de pacientes que presentan atelectasias durante la anestesia general, pero antes de recomendar el empleo generalizado y sistemtico de las maniobras con total seguridad, se necesitan estudios concluyentes para demostrar el momento, la frecuencia y el modo de reclutamiento optimo y si la mejora de parmetros intermedios de oxigenacin y mecnica pulmonar se traducen en una reduccin de las complicaciones postoperatorias y en un benecio pronostico nal para los pacientes.

Preoxigenacion con FiO 2 inferior a 1. La desnitrogenizacion facilita el desarrollo deatelectasias. Se potencia con la caida de la CRF. El O2puro puede abolir la vasoconstriccion pulmonar hipoxicacon el resultado de un ujo sanguineo mantenido o aumentado a las areas atelectasiadas. Algunos autorespropugnan una reduccion de la FiO 2 en lapreoxigenacion a niveles de 0,60,8. Durante elIntraoperatorio 0,3-0,4. En caso de utilizar una FiO 2elevada, se recomienda la adicion de PEEP.

Ademas, CPAP o la ventilacion no invasiva parecen mejorar la ecacia de la preoxigenacion y aumentan el margen de seguridad ante una apnea El riesgo de insuacion de la via digestiva y la regurgitacion se producen con presiones por encima de 20 mmHg aunque en el caso de pacientes con retraso del vaciado gastrico debemos utilizar este recurso con precaucion por el riesgo de broncoaspiracion.

Utilizacin de parametros ventilatorios optimos. La asociacion volumen corriente bajo+PEEP moderada/alta parece mas favorable en terminos de prevencion del colapso que un volumen elevado asociado a una PEEP baja. Una buena opcion parece ser la asociacion de un volumen corriente 810 ml/kg de peso y PEEP. Durante la ventilacion unipulmonar, un volumen corriente inferior o igual a 8 ml/kg asociado a PEEP de 410 cm de H 2 O con limitacion de la presion meseta a 35 cm de H 2 O y apoyado por reclutamientos periodicos parece asociarse a menor desarrollo de atelectasias postoperatorias

La utilizacin de PEEP incrementa la CRF, redistribuye el agua pulmonar extravascular, mejora la relacion V/Q y contribuye a evitar la formacin de atelectasias. Su empleo durante la VNI se ha asociado recientemente a una reduccin de la incidencia de NAV. Sin embargo, la PEEP por si sola no parece promover la liberacin del agente tensoactivo y no suele producir una reexpansion pulmonar completa, por lo que su efecto aislado seria util para mantener abierta la va area pequea, pero la apertura alveolar requiere una presin superior, que se puede alcanzar con las maniobras de reclutamiento . Adems, el efecto de la PEEP desaparece rpidamente tras su retirada, lo que facilita el colapso alveolar , al mismo nivel que antes de su aplicacin

La PEEP optima : mantener los alveolos abiertos sin sobredistender las reas ventiladas. El punto de inexion inferior de la curva de presin-volumen solo nos indica el inicio del reclutamiento y que la PEEP debe ajustarse a cada paciente y a cada condicin pulmonar . Alternativa de PEEP optima es evaluacin de diversos parmetros respiratorios (CRF, compliance, PaO 2 , PaCO 2 y espacio muerto alveolar) . PEEP adecuada tras el reclutamiento, en una poblacion de pacientes no obesos, a los que se les realiza cirugia bajo anestesia general es de 10 cm de H2O.La necesidad de repeticin de una maniobra puede ser un signo de que la PEEP aplicada tras esta no es suciente

La maniobra de capacidad vital (administracin de una PI continua de 40 cm de H2O durante unos 15 s) facilita la apertura practicamente completa del pulmn no patolgico, y corrige asi las atelectasias que se producen durante la induccin o tras el periodo de by-pass CP. La presin continua sostenida parece presentar mayor inestabilidad hemodinmica que otras alternativas de reclutamiento. Por esto, algunos autores la reducen a 78 s para minimizar los efectos adversos, La maniobra realizada durante la ventilacin controlada por presin parece mas ecaz y mas duradera si se realiza con una FiO 2 reducida. En pacientes con SDRA la maniobra suele aplicarse durante mas tiempo o con presiones mayores, ya que las atelectasias se reexpenden con mayor dicultad y la transmision de la Palv al mediastino es menor por la reduccion de la compliance pulmonar.

Una alternativa consiste, durante la ventilacin controlada por presion, en el aumento escalonado cada 23 ciclos respiratorios de la PI y la PEEP, y se mantiene una presion diferencial (PIPEEP) constante de 2025 cm de H2O hasta alcanzar una PI maxima de 40 y una PEEP de 20 cm de H2O, que se mantiene por 1 min, seguido de una reduccion tambien progresiva de las presiones hasta alcanzar nalmente la PEEP optima. Esta maniobra parece asociarse a menor deterioro hemodinamico que la realizada a capacidad vital. Suele realizarse con relaciones I:E de 1:1 a 1:1,5 y con FR de 1012 . En nios, la PI necesaria es 2530 cm de H 2 O.

En algunos estudios se ha probado la ecacia de la VMNI durante el postoperatorio, la sioterapia intensiva, movilizacion precoz.CPAP de 10 cm de H 2 puede restablecer la CRF, reducir las atelectasias y la incidencia de hipoxemia al aumentar la presion intratoracica y reducir el trabajo respiratorio. La aplicacion de CPAP en pacientes que desarrollan hipoxemia tras ciruga abdominal reduce la incidencia de atelectasias, la necesidad de reintubacion y la incidencia de infecciones respiratorias. CPAP nasal de 10 cm de H2O reduce las complicaciones respiratorias (incluidas las atelectasias) en el postoperatorio de aneurismas aorticos. Por ultimo, la utilizacion de VMNI con PS parece reducir la incidencia de atelectasias

Una adecuada analgesia contribuye a la reduccin de las atelectasias, ya que puede aumentar los volmenes pulmonares y la capacidad vital y mejorar ndices que se han interpretado como un reejo de la actividad diafragmtica. Las tcnicas regionales epidurales con anestsicos locales podran resultar beneciosas, aunque los estudios no son concluyentes.

Disminucin del volumen corriente: Americana-Europea de Consenso sobre SDRA se demostr que la ventilacin de proteccin pulmonar (volmenes y presiones bajas: vase hipercapnia permisiva) en este tipo de pacientes disminuy significativamente el riesgo de mortalidad a 31% vs. 40% del grupo control con ventilacin convencional.

La hipercapnia permisiva (introducida por Hickling y ampliamente estudiada por Gattinoni y col.) en el manejo del SDRA como estrategia ventilatoria protectora, consiste en una ventilacin con VT de 4 a 7 ml/kg, PIP limitada entre 30 y 40 cm H2O y FIO2 menor que 60% para evitar la sobredistensin pulmonar y el dao del parnquima. Se debe tratar de mantener niveles de pH dentro del rango fisiolgico 7,35-7,45.

La estrategia del pulmn abierto, en la que se sostiene el uso de altos niveles de PEEP a modo de reclutamiento alveolar. En el estudio de Gattinoni de 92 pacientes, la aplicacin de PEEP mejor la relacin V/Q al mejorar el reclutamiento del pulmn colapsado con la aplicacin de 2 cm de H2O por encima del punto de inflexin inferior (PII) de la rama inspiratoria de la curva presin/volumen, disminuyendo la mortalidad, independientemente de otros factores, del 72% en el grupo control a 38% en el grupo experimental.

Aumento de los valores de PEEP previene el desreclutamiento alveolar en espiracin Respiracin espontnea : la tonicidad y arquitectura diafragmtica, dificulta la formacin de atelectasias en las zonas declive del pulmn. Ventilacin oscilatoria de alta frecuencia: presiones altas con volumen corriente bajo. Ventilacin con variabilidad biolgica a volumen minuto constante: se usan volmenes corrientes y frecuencias muy variables pero manteniendo un volumen minuto constante; disminuyendo la probabilidad de colapso alveolar.

Ventilacin diferencial: patologas asimtricas que necesitan de ventilaciones selectivas regionales . Ventilacin lquida parcial. Los perfluorocarbonos se caracterizan por su baja tensin superficial, alta densidad y gran solubilidad de los gases respiratorios. Producen efectos sustitutos del surfactante, reclutamiento alveolar y mejora de la V/Q por aumento de la presin intraalveolar y eliminan los detritus celulares porque, al ser ms densos que el agua, permiten la flotacin de las secreciones.

a. Reduccion de la compliance: Los ciclos respiratorios se inician con una CRF menor, trabaja en una porcion menos eciente de la curva de presion-volumen y el consumo de energia es mayor.b. Deterioro de la oxigenacion : buena correlacion entre la supercie pulmonar atelectasiada, el shunt y el desarrollo de hipoxemia. Aunque las atelectasias y el cierre de la va area pequea son los principales contribuyentes de la hipoxemia en pacientes quirurgicos, tambien contribuyen la hipoventilacin, la hipovolemia, el bajo gasto, la anemia y la alteracion de la relacion V/Q

c. Aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP): las resistencias resultan menores cuando el volumen pulmonar equivale a la CRF, especialmente cuando esta es normal. La hipoxia regional que se desarrolla en areas atelectasicas produce un aumento de la RVP local, facilitada por la vasoconstriccion pulmonar hipoxica, que se activa cuando hay reduccion de la PaO 2 alveolar y en la sangre venosa mixta, lo que contribuye al aumento de la presion vascular pulmonar, al fallo del ventriculo derecho y a la extravasacion de uido a nivel microvascular, aun en pacientes previamente sanos.

d. Empeoramiento de la lesion pulmonar: cuando se produce apertura y cierre repetido del alveolo, la lesion pulmonar se genera no solo en el area con atelectasia, sino en todo el pulmn. Cuanto mayor es la cantidad del tejido atelectasiado, menor es la porcin del pulmn que debe adaptar el VC administrado, lo que favorece el desarrollo de hiperinsuacion en reas pulmonares sanas, con activacin de la respuesta inamatoria y reduccin de la funcionalidad del agente tensioactivo. Se ha denominado atelectrauma al mecanismo de lesion pulmonar producido por las atelectasias. Esta lesin pulmonar parece presentar mayor dao estructural e inamacion que la que no se acompana de atelectasia.

e. Infeccion postoperatoria: no ha podido demostrarse en la clnica una asociacin directa entre el desarrollo de atelectasias perioperatorias y la infeccin respiratoria, si bien en el terreno experimental la reduccin de las atelectasias reduce el desarrollo de neumona y la traslocacion hacia la sangre tras instilacin de colonias bacterianas intratraqueales. Por otro lado, la presencia de atelectasias reduce la penetracin pulmonar de antibitico, lo que diculta la obtencin de concentraciones del frmaco adecuadas para la lucha contra los patgenos.

Valores de PaO 2 mayores de 450 mmHg indicaran un pulmn reclutado. Barbas evalu los resultados de su maniobra por la suma de la PaO 2 yde PaCO 2 , definiendo el reclutamiento completo como PaO 2 +PaCO 2 mayor que 400 mmHg. Otro mtodo descrito para evaluar la eficacia del reclutamiento alveolar es la tomografa computada (TC), capaz de cuantificar el tejido pulmonar reclutado24

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