Actualización en el Manejo

del SDRA

Dr. Rodrigo Cornejo

Profesor Asociado. FACP

Unidad de Pacientes Críticos

Hospital Clínico Universidad de Chile

JAMA, Published online May 21, 2012

Años

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Mo

rtali

dad

%

30

40

50

60

70

80

90

Evolución de la mortalidad del SDRA en 40 años

Por qué?

100

2005

1) la etiología

2) la patogénesis

3) manejo sintomático

Claves para el tratamiento:

1) la etiología : primario/secundario

2) la patogénesis: surfactante, 2 agon.

corticoides, PCArh

3) manejo sintomático: V. Mecánica

Claves para el tratamiento:

La ventilación mecánica entre los ’70 y ’80s

12 - 15 ml/kg VT,

5 - 10 cmH2O PEEP

Enfisema

Intersticial

Tres conceptos básicos

El pulmón en el SDRA es pequeño

Concepto del Baby lung

El concepto de “Baby Lung”

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

No

rmall

y a

era

ted

tis

sue [

kg

]

0 10 20 30 40 50

C start [ml/cm H2O]

r = 0.83

p < 0.01

Normal VT

FRC =

500 ml

2500 ml = 0.2

SDRA VT

FRC =

500 ml

500 ml = 1

La superficie pulmonar en ARDS es pequeña Principio fisiopatológico fundamental para la ventilación mecánica protectora

• homogéneo y difuso heterogeneo

• rígido, “stiff lung” pulmón pequeño

Tres conceptos básicos

El pulmón en el SDRA es pequeño

El pulmón en el SDRA es inestable,

Concepto del Baby lung

Apertura/cierre cíclcio-atelectrauma

presión

volumen

reclutamiento:

PaO2

PaCO2

compliance

sobredistensión:

PaO2

PaCO2

compliance

20

40

60

80

100

Pressure [cmH2O]

10 20 30 40 60 50

To

tal

Lu

ng

Cap

acit

y [

%]

R = 22%

R = 81%

R = 100%

R = 93%

Oleic acid in dog

0 0

R = 0%

R = 59%

ALI/SDRA: alta variabilidad del

Potencial de Reclutamiento Pulmonar

SDRA difuso

Alto PR

SDRA lobar

Bajo PR

Baja

reclutabilidad Alta

reclutabilidad

Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G. N Engl J Med 2006; 354: 1775-86

airway pressure (cmH2O)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

200

300

400

500

600

700

800

900 N

on a

era

ted t

issue (

gra

ms)

Opening and closing of non aerated tissue

63 g

20 g

7 g

Inspiration

Expiration

Recruiters

Non recruiters

Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Cornejo R, Bugedo G, and Gattinoni L. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 578-586

try high (full?) recruitment (PEEP 12-20)

permissive atelectasis (PEEP 6-10)

Tres conceptos básicos

El pulmón en el SDRA es pequeño

El pulmón en el SDRA es inestable,

Ventilación Mecánica produce daño

Concepto del Baby lung

Apertura/cierre cíclcio-atelectrauma

Volu / Baro / Bio trauma

West JB J App Physiol 2000: 89: 2483-2489

Tensión sobre la pared alveolar

Manejo Ventilatorio del Paciente con

SDRA

• Ventilación Mecánica Protectora – 6 ml/kg ideal,

– Presión Plateau <28-30 cmH20, y

– driving pressure ≤ 15 cmH20

(Plateau pressure - PEEPt)

• Adecuar nivel de PEEP

• Terapias de Rescate – Ventilación en Prono

– ECMO

– VAFO

Estudios clínicos: ventilación protectora

Protective Control

Author n Ppl PEEP Mort Ppl PEEP Mort p

Brochard'98 108 25.7 10.7 48.0% 31.7 10.7 41.0% ns

Stewart'98 120 22.3 8.6 48.0% 26.8 7.2 46.0% ns

Ranieri'99 44 24.6 14.8 38.0% 31.0 6.5 58.0% 0.19

Brower'99 52 27.0 9.3 50.0% 30.0 8.2 46.0% ns

Amato’98 53 31.8 16.3 38.0% 34.4 6.9 71.0% <0.001

ARDSnet'00 861 25.0 9.4 31.0% 33.0 8.6 39.8% 0.007

Kallet'05 292 27.5 10.0 32.0% 33.8 7.4 51.0% 0.004

Villar’06 95 30.6 14.1 34.0% 32.6 9.0 55.5% 0.041

6050403020100

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

DAYS AFTER ENTRY

BROCHARD & BROWER & STEWART & AMATO

P < 0.0001

n = 341CU

MM

UL

AT

IVE

S

UR

VIV

AL

PPLAT > 33

PPLAT < 23

23 27

27 33

( Adjusted for APACHE & pH & PEEP )

M Amato

driving pressure (DP) = Pplateau - PEEP

ALI/ARDS PEEP 5

ALI/ARDS PEEP 15

Healthy PEEP 5

Healthy PEEP 15

Airway Plateau Pressure (cmH2O)

0 10 20 30 40 50 60

Tra

nsp

ulm

on

ary

Pla

teau

Pre

ssu

re (

cm

H2O

)

0

10

20

30

40

50

60

23.18

13.8

Chiumello et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug 15;178(4):346-55.

Terapias de rescate

Manejo

• PEEP elevado

• Maniobras de reclutamiento

• VAFO

• Oxido Nítrico

• Prono

Manejo Ventilatorio

• Bloqueo neuromuscular

• ECMO

• Almitrina

• Manejo de fluídos

Manejo no Ventilatorio

open lung approach

53 pacientes con SDRA (1990-1996)

control (†71%)

• least PEEP (8.7 cmH2O)

• Vt 11-12 ml/Kg

ventilación protectora (†38%)

• P-V curva

• PEEP Pflex (16 cmH2O)

• Vt 4-6 ml/Kg

• Hipercapnia permisiva (CO2 80 cmH2O)

• Driving pressures < 20 cmH2O

Amato et al. N Engl J Med 1998; 338: 347-354.

A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory

strategy improves outcome in persistent acute expiratory distress

syndrome: A RCT Open Lung Aproach

Villar et al. (ARIES) Crit Care Med 2006; 34:1311–1318

PEEP (cmH2O) 9.8 13.4 0.001

Vt (ml/kg) 10 7.2 0.001

Ppl (cmH2O) 33 28 0.045

(45) (50) control Pflex/LTV

Hospital mortality 55.5 34 0.041

PaO2/FIO2 200 mmHg por 24hrs

Estudios clínicos de bajo vs. alto PEEP

Control V Protectora

Autor n Ppl PEEP Mort Ppl PEEP Mort p

Amato’98 53 34.4 6.9 71% 31.8 16.3 38% <0.001

Villar’06 95 32.6 9.0 55.5% 30.6 14.1 34.0% 0.041

bajo PEEP alto PEEP

ARDSnet'04 549 24.0 9.1 25% 27.0 14.7 27% 0.47

Mercat’08 767 21.1 8.4 31% 27.4 15.8 27% 0.19

Meade’08 983 24.0 9.4 40% 27.0 13.5 36% 0.3

ARDS Network Trial of

Higher PEEP

Lower PEEP/Higher FiO2

FiO2 .3 .4 .4 .5 .5 .6 .7 .7 .7 .8 .9 .9 .9 1.0

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

Higher PEEP/Lower FiO2

FiO2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8 .9 1.0

PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24

Arterial Oxygenation: SpO2 = 88 - 95%

PaO2 = 55 - 80 mm Hg

ARDS network

ALVEOLI Study N Engl J Med 2004

LOVS

VT 6 ml / kg , FR 35 / mn

55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg

88% < SpO2 < 95%

FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18

24

FiO2 30 40 40 40 40 40 50 50 60 70 80 80 90 100

PEEP 5-

10

10 12 14 16 18 18 20 20 20 20 22 22 22-

24

Low PEEP – Pplat max 30

High PEEP – PC Pmax 40 + RM

Meade MO, et al. JAMA 2008

VT 6 ml / kg (PBW)

RR 35 / mn ; 7.30 < pH < 7.45

55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg

88% < SpO2 < 95%

Minimal

alveolar distension

PEEP set for

5 PEEPtot 9

Increased

alveolar recruitment

PEEP set for

28 Pplat 30

ExPress

Mercat A, et al. JAMA 2008

6 ml/kg PBW

Inc. PEEP

Pplat 28-30

Meade and Mercat study: 1750 patients

low PEEP

890

high PEEP

860

severe

hypoxemia

184

706

severe

hypoxemia

94

766

Gattinoni L, Caironi P. JAMA 2008; 299: 691-3.

20.7% 10.9%

pulmonary

death

12.0%

non-pulm

death

27.8%

global

mortality

39.8%

pulmonary

death

6.6%

non-pulm

death

29.3%

global

mortality

35.9%

S: 77

NS: 107

S: 459

NS: 247

S: 37

NS: 57

S: 514

NS: 252

58.2% 60.6% 35.0% 32.9%

PEEP en ALI/ARDS

0

10

20

30

40

50

60

70

4th Q 3rd Q 2nd Q 1st Q

Control

LOV

Incluyendo ALVEOLI un meta-analisis reciente muestra que el uso de alto

PEEP mejora sobrevida en pacientes con SDRA (p=0,049), pero parece

incrementar la mortalidad en pacientes que tienen sólo ALI (p=0,07)

BRIEL et al. JAMA 2010: 303: 865-73

PaO2

opening-closing

daño

sobredistensión

strain-stress

daño

PEEP

Terapias de rescate

Manejo

• PEEP elevado

• Maniobras de reclutamiento

• VAFO

• Oxido Nítrico

• Prono

Manejo Ventilatorio

• Bloqueo neuromuscular

• ECMO

• Almitrina

• Manejo de fluídos

Manejo no Ventilatorio

Terapias de rescate

Maniobras de Reclutamiento

• Incremento transitorio de la P transpulmonar

dirigido a reabrir alvéolos colapsados.

• No se ha demostrado mejoría en la mortalidad

• Múltiples modalidades

Halter et al. Positive end-expiratory pressure after a recruitment maneuver

prevents both alveolar collapse and recruitment/derecruitment. et al. .

Am J Respir Crit Care Med. 2003 Jun 15;167(12):1620-6

Paw [cmH2O]

%

Opening and closing pressures

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

0

10

20

30

40

50

Opening

pressure

Closing

pressure

5 pacientes,

ALI / ARDS

Barbas et al Critical Care Forum

PEEP 20 cmH2O con y sin MR previa

PEEP vs maniobras de reclutamiento

• maniobras de reclutamiento alveolar

– presión inspiratoria

• Vt, PEEP, suspiros Ppeak

– reclutar alvéolos colapsados

• sobredistensión...

• compromiso hemodinámico +++

– segundos a minutos

• PEEP

– resistencia espiratoria

– mantener alvélos abiertos

– horas, días, semanas...

open up the lung

keep the lung open

Lachmann. Intensive Care Med 1992

Terapias de rescate

Manejo

• PEEP elevado

• Maniobras de reclutamiento

• VAFO

• Oxido Nítrico

• Prono

Manejo Ventilatorio

• Bloqueo neuromuscular

• ECMO

• Almitrina

• Manejo de fluídos

Manejo no Ventilatorio

VAFO VILI

VAFO

CMV

Zona de sobredistensión

P

V

Zona de

atelectrauma

Lógica fisiológica de la VAFO

daño

daño

punto de

sobredistensión

(Pmes 28-30 cmH2O)

severidad de la enfermedad

presión

HFOV

(In)estabilidad de los alveolos

JM Steinberg et al. AJRCCM 2004; 169:57-63 DiRocco, Nieman AARC 2005

Outcomes

30 Day Mortality

HFO: 37%

CMV: 52%

Reducción absoluta de riesgo: 15%

Reducción relativa de riesgo: 29%

p=0.102

p=0.057 30 d

p=0.078 90 d

VAFO en adultos con SDRA es segura y tal vez mejore

mortalidad - se necesitan más estudios para comprobar

Justificación

Teóricamente la VAFO sería un mejor método para proteger el pulmón

RCTs iniciales sugieren que la VAFO es segura, viable, y tal vez reduzca la mortalidad

Diseño

Multi-céntrico RCT

Población

1200 pacientes con SDRA, en 45 unidades participantes

Intervenciones

HFO

Ventilación convencional - usando volumen tidal bajo y PEEP alta

Resultado Principal

La mortalidad en el hospital

The use of HFOV had no significant effect on 30-day mortality in patients undergoing

mechanical ventilation for ARDS. (Funded by the National Institute for Health Research

Health Technology Assessment Programme; OSCAR Current Controlled Trials number,

ISRCTN10416500.

N Engl J Med 2013; 368:806-813February 28, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1215716

Terapias de rescate

Manejo

• PEEP elevado

• Maniobras de reclutamiento

• VAFO

• Oxido Nítrico

• Prono

Manejo Ventilatorio

• Bloqueo neuromuscular

• ECMO

• Almitrina

• Manejo de fluídos

Manejo no Ventilatorio

Entre 1994 – 2010,

aprendimos

ARDS Network, bajo VT independiente PaO2

Intra-tidal reclutamiento/desreclutamiento

Ventilación en prono protege del VILI

Resultados promisorios de Mancebo et al.

Broccard A et al.CCM 2000; 28:295-303

Prono

esternal Prono

vertebral

Supino

esternal

Supino

vertebral

24 pacientes con SDRA

P/F 149±44 mmHg Potencial reclutamiento:

18.3±11% en supino 14.9±8% en prono ↑PEEP ---- ↑tidal hyperinflation Efecto no consistente reclut./dereclut.

Cornejo et al Am J Respir Crit Care Med 2013

En prono se produce una distribución más homogénea

de la presión transpulmonar y se reduce el stress y

strain en pacientes con SDRA.

En prono se reduciría el riesgo

de VILI porque:

En prono se produce mayor reclutamiento pulmonar sin

generar mayor sobredistensión a igual nivel de PEEP

La ventilación en prono afecta favorablemente los

fenómenos cíclicos, reclutamiento/desreclutamiento e

Hiperinflación tidal

Resumen de los Estudios prospectivos que evalúan VPP en ALI/ARDS en adultos.

Trials Year Design Patients

(n°)

Elapsed Time *

(mean)

Time in PPV

(media)

Guerin et al 6 1999 Open prospective 12 4,5 days 9 hours/day

Papazian et al 7 2001 Open prospective 49 10 days 6 hours/day

Gattinoni et al 8 2001 RCT 304 unreported 7 hours/day

Beuret et al 9 2002 RCT 51 14 hours 4 hours/day

Vieillard - Baron et

al10

2005 Open prospective 11 3 days 18 hours/day¶

Papazian et al 11 2005 Prospective

randomized

39 12 hours 12 hours/day

Mancebo et al 12 2006 RCT 136 10 hours§ 17 hours/day

PPV: prone position ventilation. * Time from the initiation of mechanical ventilation until PPV. ¶ Personal communication (Jardin F.). § Personal communication (Mancebo J.)

Tacone et al 12 2009 RCT 342 72 hours§ 18 hours/day

Supine

* p<0.05 vs Supine

*

Prone

< 88 88-124 124-158 > 158 0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

Mo

rtali

ty R

ate

PaO2/FiO2 Prone-supine study

Proning Helped in Severe Hypoxemic

Subgroups

J Crit Care. 2009 Mar;24(1):81-8. Epub 2008 May 14.

Prone ventilation reduces mortality in patients with acute

respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and

meta-analysis.

Sud S, et al. Intensive Care Med. 2010 Feb 4. [Epub ahead of print]

Prone positioning improves survival in severe ARDS: a

pathophysiologic review and individual patient meta-

analysis.

Gattinoni et al. Minerva Anestesiol. 2010 Jun;76(6):448-54

An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on

proning in ARDS and acute lung injury.

Crit Care. 2011 Jan 6;15(1):R6. [Epub ahead of print]

All patients

Prone

n/N Supine

n/N

Risk Ratio

95 CI Study Weight

%

Risk Ratio

95% CI

Mortalidad

Sud S, et al. Intensive Care Med. 2010 Feb 4. [Epub ahead of print]

Effect of Prone Positioning on Mortality in Patients With

Severe and Persistent Acute Respiratory Distress

Syndrome (Proseva) Principal Investigator: Guerin Claude, MD Hospices Civils de Lyon

Patients enrolled: 460

P/F < 150, FiO2 ≥ 60%, PEEP ≥ 5 cmH2O, Vt 6 ml7kg

Dg SDRA con VM > 12hrs, < 36 hrs

Posición prono al menos 16 horas/día

Resultados preliminares:

Mortalidad 28 dias

Prone 16%

Supine 32%

(p<0.001)

Presentado en ESICM 2012

Terapias de rescate

Manejo

• PEEP elevado

• Maniobras de reclutamiento

• VAFO

• Oxido Nítrico

• Prono

Manejo Ventilatorio

• Bloqueo neuromuscular

• ECMO

• Almitrina

• Manejo de fluídos

Manejo no Ventilatorio

Terapias de rescate

Bloqueo neuromuscular

Terapias de rescate

Bloqueo neuromuscular

Forel 2004 CCM Gainnier, 2006 CCM

Terapias de rescate

Bloqueo neuromuscular

• SDRA precoz < 48h VM

• PaFi<150 (PEEP>5, Vt 6-8)

Terapias de rescate

Manejo

• PEEP elevado

• Maniobras de reclutamiento

• VAFO

• Oxido Nítrico

• Prono

Manejo Ventilatorio

• Bloqueo neuromuscular

• ECMO

• Almitrina

• Manejo de fluídos

Manejo no Ventilatorio

Terapias extracorpóreas para falla

respiratoria

Modos

- Total: Aporte de O2 y remoción de CO2

- Parcial (remoción de CO2)

Objetivos:

- Total: Aporte de O2 y remoción de CO2

≥ metabolismo normal (flujo sanguíneo 60-80 ml/kg/min)

- Parcial: Basta flujo ≥ 25% gasto (15-20 ml/kg/min)

para remoción completa CO2

(difusión de CO2 = 20 x difusión de O2)

JAMA 242:2193-2196, 1979

90 pacientes, 9 centros USA, 1974

Survival < 10% en ambos grupos

Criticas:

1. ECMO VA (microtrombos

pulmonares)

2. Anticoagulación profunda y

complicaciones hemorrágicas

3. Ventilation con altas PVA, incluso

durante ECMO

4. VM pre ECMO 9 días

5. Escasa experiencia, distintas

técnicas en distintos centros

Innovaciones a estrategia de ECLS en

adultos con falla respiratoria aguda

1. Selección sólo de pacientes con < 7 días de VM

2. ECMO VV de alto flujo: 80-120 ml/kg/min

3. Reposo pulmonar durante ECLS

4. Objetivo SpO2 75-85% (Hb 14 g/dl y GC OK)

5. Anticoagulación menos intensa

6. Manejo depletivo agresivo

7. Centros y personal especializado (ELSO)

• Pacientes adultos (18-65 años) con falla respiratoria grave, pero potencialmente reversible:

– Murray score >3.0

– Hipercapnia no compensada, pH <7.20

• Centros – ECMO: Glenfield Hospital, Leicester

• 12 años de experiencia, sólo centro de ECMO para adultos reconocidos por ELSO in Inglaterra

– Centros de tratamiento convencional • Proveen cuidados de alto estandard convencionales para

pacientes elegibles para ECMO

-25% del grupo ECMO, NO recibió ECMO!! (Sólo manejo en base a titulación de PEEP, Prono, esteroides y restricción de fluidos)

-Sólo 2 eventos adversos graves!

-Ausencia de protocolo

específico de manejo.

-92 UCIs

Lancet 2009; 374: 1351–63

33/68 (49%) 46/112 (41%)

Se recomienda:

• Transferir a los pacientes adultos con falla

respiratoria severa y potencialmente reversible

(Murray score >3 o pH<7.2) a un centro ECMO

• Mejoría de sobrevida sin aumentar discapacidad

severa

• Es una estrategia costo-efectiva en UK

En un pulmón pequeño (como el “ARDS lung”),

elevados Volumen/Presión son deleterios

En un pulmón inestable, el intra-tidal

reclutamiento/desreclutamiento es dañino

Abrir el pulmón??

Siempre? Todo?

Conclusiones

Conclusiones

VM Protectora como concepto “siempre va a

estar vigente”, first do not harm. No significa

VT de 6ml/kg para todos, ni PEEP según FiO2

Niveles mayores de PEEP sólo se justifican en SDRA y > potencial de reclutamiento pulmonar

Lo fundamental: reducir el volumen corriente

mantener presión plateau < 28-30 y

driving pressure < 20

Terapias de rescate

Conclusiones

• La hipoxemia refractaria es infrecuente, pero tiene alta mortalidad

• Las estrategias ventilatorias se orientan al reclutamiento de unidades colapsadas para reducir el Shunt y disminuir el VILI.

• Las estrategias de PEEP alto disminuyen la incidencia de hipoxemia severa

Terapias de rescate

Conclusiones

• La VAFO parece no ofrecer beneficio sobre una VM

convencional con máximo reclutamiento

• El prono estaría indicado en pacientes con SDRA

severo P/F < 150 en fase precoz

• BNM parecen mejorar la sobrevida en SDRA grave,

probablemente por prevenir VILI

• ECMO es una alternativa de rescate en casos muy

seleccionados

Manejo NO Ventilatorio en SDRA

• Protocolo de Sedación Basada en Analgesia

• Manejo Restrictivo de fluidos

• Protocolo de weaning

• Estimulación física y ocupacional precoz

• Bundle de Ventilación Mecánica

– Decúbito dorsal 45 – Profilaxis úlceras de estrés – Profilaxis TVP – Suspensión de sedantes + evaluación de PVE – Aseos cavidad oral con clorhexidina