linfoma de burkitt con infiltración a canal medular ... · maniobras de reanimación y 3 dosis de...

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CASO CLÍNICO PATOLÓGICO

1 Departamento de Patología, Hospital Infantil de MéxicoFederico Gómez, México, D.F., México.

Fecha de recepción: 08-12-09Fecha de aceptación: 12-01-10

Linfoma de Burkitt con infiltración a canal medular.Presentación de un caso

Burkitt lymphoma with medullary cavity infiltration. A case report

Luis Enrique Juárez Villegas, Stanislaw Sadowinski-Pine, Daniel Ibarra-Ríos, Mariana Sánchez-Curiel Loyo

Presentación del casoPaciente femenina de 3 años 10 meses de edadreferida de hospital de segundo nivel por dificultadpara la marcha, anuria, edema palpebral de miem-bros superiores e inferiores y distensión abdominal.

Es producto del primer embarazo de madre de24 años, con tabaquismo positivo hasta el tercermes de embarazo, aparentemente sana. Padre de25 años, campesino, alcoholismo cada semana de10 años de evolución hasta la embriaguez, taba-quismo de 8 años de evolución, media cajetilla dia-ria, aparentemente sano. Originaria y residente deIgnacio Zaragoza, Durango; habita casa propia contodos los servicios básicos de urbanización. Alimen-tada con fórmula de inicio hasta los 6 meses deedad, ablactación a los 6 meses con frutas y verdu-ras e integración a la dieta familiar a los 2 años.Desarrollo psicomotor adecuado, esquema de in-munizaciones al corriente de acuerdo a cartilla delesquema nacional de vacunación.

Padecimiento actual. De 20 días de evolucióncon dificultad para la deambulación, así como caí-da desde su propia altura. Tres días después se

agregan anuria, edema palpebral de miembrossuperiores e inferiores y distensión abdominal. Enel hospital de referencia se realiza diálisis y se trans-funde paquete globular.

Exploración física. Paciente con palidez generali-zada de piel y tegumentos, equimosis de labio infe-rior, bien hidratada. Somatometría y signos vitales:peso 16 kg, talla 100 cm, FC 140x’, FR 26x’, TA110/60 mmHg, temperatura 36.5 ºC. Normocé-fala, ojos con pupilas isocóricas y normorefléxicascon adecuada respuesta al estímulo luminoso, con-ductos auditivos permeables con membranas tim-pánicas íntegras, caries dental en segundos mola-res, faringe sin hiperemia y sin descarga posterior,cuello cilíndrico central sin adenomegalias, presen-ta plétora yugular, tórax con ruidos cardiacos rítmi-cos con tendencia a la taquicardia, campos pulmo-nares limpios con adecuada entrada y salida de aire,sin fenómenos agregados. Abdomen blando depre-sible, globoso, catéter blando tipo Tenchkoff. La pielcircundante en mal estado con presencia de fugade líquido de diálisis. Genitales fenotípicamente fe-meninos. Extremidades íntegras con adecuado lle-nado capilar, sin edema, arcos de movilidad con-servados. Presenta disminución de fuerza ysensibilidad en extremidades inferiores. No tolerael plano de sustentación.

Neurología considera cuadro compatible con po-lineuropatía de neurona motora inferior asociada a


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Bol Med Hosp Infant Mex

Juárez VLE, Sadowinski PS, Ibarra RD, Sánchez CLM.

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la hiperazoemia y solicita potenciales somatosen-soriales y velocidad de conducción.

Se inició tratamiento con dieta blanda hiposódica,líquidos totales 400 mLm2scd, omeprazol 0.7mgkgd, diálisis peritoneal 500 ml de solución hiper-tónica 4.25% para 30 minutos en cavidad abdomi-nal. A los tres días se agregan polivitamínicos 1 ta-bleta cada 24 horas, ácido fólico 5 mg cada 24 horas,carbonato de calcio 500 mg cada 8 horas; se iniciadiálisis peritoneal a 30 mL/kg con solución estándar1.5% para permanecer 45 minutos en cavidad.

Evolución. En los días posteriores se presentadescompensación hídrica y metabólica, cursandocon deshidratación, hipotensión y acidosis metabó-lica. Se retira catéter de Tenchkoff por disfunción,colocándose catéter Mahurkar para hemodiálisis.

Nueve días después de su ingreso se realiza re-sonancia magnética de columna que reporta masahomogénea isointensa en T1 y T2, que se extiendedesde el cuerpo vertebral de L1 y hasta L4 y quepenetra hacia el agujero intervertebral, contactan-do y desplazando la médula espinal y las raíces ner-viosas. Oncología sugiere la posibilidad de linfomano Hodgkin tipo Burkitt. Se insiste en la necesidadde realizar biopsia de tumor urgente por la com-presión de cauda equina. El aspirado de médulaósea se refiere normal. Se realiza biopsia renal de-recha por trucut. Se inicia quimioterapia empíricapor la urgencia oncológica con ciclofosfamida 300mgm2scdo y dexametasona 1 mgm2scdo.

La paciente presenta crisis convulsiva que cedede forma espontánea; posteriormente, irritabilidad,cianosis y deterioro neurológico por lo que se intu-ba. Ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva Pediá-trica (UTIP) donde presenta hipotensión de 40/30mmHg, taquicardia, palidez y disociación ventilato-ria por lo que se suspende hemodiálisis. Al colocarel catéter yugular interno derecho se pierde acci-dentalmente la guía; es imposible su extracción, porlo que permanece en yugular interna así como cavasuperior y atrio derecho. Ésta se retira en sala dehemodinamia sin complicaciones al día siguiente.Presenta fiebre, por lo que se inicia vancomicina y

cefotaxima. Presenta paro cardiorrespiratorio de 6minutos de duración que responde a 3 ciclos demaniobras de reanimación y 3 dosis de adrenalinay se suspende hemodiálisis. Por la fiebre se iniciatratamiento con cefepime a 150 mgkgd y amikaci-na 15 mgkgd. El reporte de la biopsia renal es com-patible con linfoma no Hodgkin linfoblástico de cé-lulas B. La paciente presenta elevación de enzimaspancreáticas y persiste con elevación del ácido úri-co hasta en 22.6 mg/dL. La creatinina en estosmomentos está en 2.0 mg/dL, con sodio en 132mEq/L, potasio 3.0 mEq/L, DHL 5887 U/L, TGO338 U, TGP 147 U, albúmina 1.0 g/dL. Se recibehemocultivo central positivo a levaduras, así comoprueba de aglutinación en látex positiva para cándi-da; se retira catéter venoso central y se inicia anfo-tericina 1 mgkgd. En radiografía de tórax se descri-be atelectasia total derecha. Reinicia quimioterapiaante la evidencia de progresión de enfermedad convincristina 1 mg, ciclofosfamida 500 mg, adriami-cina 30 mg y dexametasona 8 mg al día. Se agre-ga trimetroprim con sulfametoxazol por presentarinmunofluorescencia positiva para Pneumocistis ji-rovecci. Como parte del estudio de la paciente, elservicio de cirugía de tórax realiza laringoscopia através de cánula y encuentra lesiones longitudina-les eritematosas fácilmente sangrantes y gran can-tidad de moco espeso en bronquio inferior izquier-do. Se aísla Candida tropicalis en catéter venosocentral por lo que se continúa con anfotericina, in-crementando la dosis a 1.5 mgkgd. Se agregameropenem 100 mgkgd por presentar neutrope-nia profunda y riesgo de infección por gérmenesnosocomiales multiresistentes. En nueva tomogra-fía se encuentran imágenes renales compatibles conmicroabscesos. Se extuba de forma programadasin tolerancia, por lo que se reintuba el mismo día(21 Julio). Se retira catéter Mahurkar y se colocanuevo catéter venoso central.

Se reporta reacción en cadena de polimerasa entiempo real positiva para virus de Epstein-Barr (VEB),con 1070 copias en sangre periférica y 472 en plas-ma. Se extuba a la paciente y se inicia con apoyoventilatorio con BPAP. Se agrega gammaglobulina

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Linfoma de Burkitt con infiltración a canal medular. Presentación de un caso.

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Figura 1. Ultrasonido renal que mues-tra aumento de tamaño de ambos ri-ñones.

a 400 mgkgd cada 48 horas. El servicio de Infecto-logía disminuye la dosis de anfotericina a 1mgkgdpor descartar aspergilosis, basados en mejoría deradiografías. En estos días la creatinina continúa en2.1 mg/dL con sodio 133 mEq/L, K 3.6 mEq/L, Cl88 mEq/L y Ca 8.6 mg/dL. Tiene Hb 8.9 g/dL, leu-cocitos 200/mm3 y plaquetas 33,000. La DHL dis-minuyó a 342 U/L así como la TGO 10 U/L y TGP22 U/L. Continúa con hemocultivos positivos a Can-dida tropicallis en catéter central, periférico y deMahurkar, por lo que se retiran; por lo tanto, se sus-penden las sesiones de hemodiálisis; además, tam-bién se suspende anfotericina B y se inicia caspofun-gina 70 mgm2scd. Se inicia furosemide para forzardiuresis. Por deterioro ventilatorio se reinicia ventila-ción asistida. Se coloca catéter Mahurkar en safenaderecha, reiniciando la hemodiálisis tres días despuésdel retiro del anterior. En la UTIP se inicia infusióncon dobutamina a 5 mgkgmin y norepinefrina a 0.1mgkgmin por presentar hipotensión con cifras ten-sionales medias de 35 mmHg. Se aumentan losparámetros ventilatorios por presentar oxemias de47% y se coloca catéter yugular izquierdo ante la

necesidad de nuevo acceso central. Se decide colo-car en posición prona como medida de reclutamientoalveolar con lo que se observa mejoría en oxemias yse suspenden las aminas. Persisten gasometrías conhipoxemia requiriendo PEEP altos, frecuencias ele-vadas y acidosis respiratorias. Se decide cambio amodalidad de ventilación de alta frecuencia oscilato-ria con FIO2 60%, PIM 19, PEEP 28, TI 33. Se rea-liza ecocardiograma con FE 70% con imagen refrin-gente de 6x3mm de diámetro en ventrículo derechosugerente de endocarditis.

Después de 49 días de estancia hospitalaria, lapaciente presenta hipotermia durante 7 horas y bra-dicardia, que evoluciona hasta paro cardiorrespira-torio que no responde a maniobras avanzadas dereanimación practicadas durante 20 minutos.

Se realizó hemodiálisis cada 24 a 48 h durantetoda la estancia de la paciente, además de mante-nerse anúrica hasta dos días previos a su muerte.

Presentación de hallazgos radiológicosDra. Mariana Sánchez Curiel Loyo. El paciente cuentacon un archivo radiológico muy extenso. Se presen-tan las imágenes más importantes para el padeci-miento. El 23 de junio se le solicitó un ultrasonidorenal. Llama la atención el aumento importante enel tamaño de ambos riñones, con dimensiones de12x7cm cada uno en sus ejes longitudinal y antero-posterior, respectivamente (Fig. 1). Además, se ob-serva hipoecogenicidad de los mismos en relación al



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Figura 2. Resonancia magnética quemuestra incremento de tamaño deambos riñones, con imágenes hete-rointensas en su interior.

Figura 3. Resonancia magnética quemuestra tumor paravertebral derecho.

hígado adyacente, así como la pérdida de la relacióncórtico medular. La vejiga pobremente está disten-dida por lo que es poco valorable. Se le tomaron es-pectros a las arterias renales. Los índices de resis-tencia están discretamente elevados para la edadde la paciente, datos compatibles con un daño renaldifuso de etiología a determinar. Posteriormente, el30 de Junio se solicitó una resonancia magnéticatoraco-lumbar de columna donde llama la atenciónel incremento de tamaño de ambos riñones, con al-gunas áreas mixtas de mayor y menor intensidad de

señal en las secuencias T1 y T2 (Fig. 2) así comouna masa paravertebral derecha (Fig. 3). Se obser-van cambios en la intensidad de señal de la trabécu-la ósea y de los cuerpos vertebrales, principalmenteen L2 y L4. Se identifica una masa redondeada enhueco pélvico que se observa en las dos secuencias,con un contenido heterointenso. En cuanto a la masaparavertebral vemos que tiene una extensión a tra-vés de los agujeros de L2 y L3 hacia el canal medu-lar, comprimiendo al saco y desplazándolo en senti-do lateral. La masa abarcaba aproximadamente



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cuatro cuerpos vertebrales. A esta edad, los cuerposvertebrales miden entre 1 y 1.5 cm de altura. Lamasa paravetrebral medía dos o dos y medio cuer-pos vertebrales (Fig. 4). Esta masa es isointensa enrelación al músculo psoas, al cual desplaza en senti-do lateral. También persiste la imagen de aumentode tamaño de ambos riñones en ambas secuencias.

El 7 de julio se realizó una tomografía toraco-ab-dominal con contraste endovenoso y para parénqui-ma pulmonar. En esta ventana pulmonar llama laatención la presencia de un patrón pulmonar mixtocaracterizado por un infiltrado nodular distribuido enla base del pulmón izquierdo, y otro de tipo broncoa-lveolar que se identifica mejor en esta ventana paramediastino, con escaso broncograma aéreo, tam-bién de predominio izquierdo. Existe engrosamientopleural ipsilateral. En mediastino no hay adenopa-tías. En el abdomen persisten aumentados de tama-ño ambos riñones, se observan imágenes hiperden-sas que pueden relacionarse a calcificaciones. Haylíquido periesplénico. En la tomografía del 23 de ju-lio, 15 días después, persiste el patrón nodular quese ha extendido al pulmón derecho; aparecen imá-genes en vidrio despulido en las bases, hacia los seg-mentos posteriores, y una a nivel apical en el ladoderecho. El hígado está aumentado de tamaño, mide

20 cm con líquido libre a su alrededor y captaciónheterogénea posterior al contraste endovenoso ca-racterizado por imágenes nodulares. Se identificazona de hipodensidad periportal, muy probablementeen relación a edema periportal y líquido libre en hue-co pélvico. En la última TAC, el patrón que muestranlos pulmones es de daño crónico con destrucción ca-racterizada por un patrón mixto intersticial broncoal-veolar (Fig. 5). Persiste hepatomegalia, más líquidopélvico con la masa antes descrita. Como diagnósti-cos radiológicos finales: engrosamiento y derramepleural bilateral, neumonía de focos múltiples bilate-ral que progresó a una ocupación bilateral y simétri-ca probablemente por hemorragia, nefromegaliabilateral probablemente secundaria a proceso infil-trativo, proceso ocupativo paravertebral e intrarraquí-deo derecho, con involucro de los cuerpos vertebra-les L2 a L4, líquido libre en cavidad abdominopélvica,masa en hueco pélvico de etiología a determinar.

Discusión del caso clínicoDr. Daniel Ibarra Ríos. Se va a discutir el caso deuna preescolar de 3 años 10 meses. Originaria yresidente de Ignacio Zaragoza Durango, ejido fun-dado el 4 de febrero de 1929 por el general Plu-

Figura 4. Resonancia magnética quemuestra el mismo tumor paraverte-bral con extensión a través de los agu-jeros intervertebrales.



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tarco Elías Calles; cuenta con 3 047 habitantes cu-yas principales actividades son la ganadera y avíco-la. Existe una telesecundaria fundada en 1984 y untelebachillerato fundado en 1996. La red eléctricase inauguró hasta 1998.1 En el Centro Estatal deCancerología de Durango hay actualmente 132casos de cáncer en niños. De estos, la mitad sonleucemias; el 30% proviene del centro, el 20% deZacatecas y el 50% del interior de Durango.

Expuesta al humo del tabaco ya que la madre yel padre fumaban. Hay 4 000 compuestos en elhumo del tabaco de los cuales 60 son carcinóge-nos confirmados o sospechosos. Se han hechomuchos estudios que relacionan la exposición inutero y postnatal de humo de tabaco con leuce-mias y linfomas. Aunque los resultados son incon-sistentes, la mutagenicidad y genotoxicidad causa-da por la exposición transplacentaria han sido biendocumentadas.2,3 Producto de término por parto de4 kilos de peso; por los antecedentes familiaresdebió haberse buscado diabetes en la madre. Pre-

sentó aspiración de meconio y síndrome de aspira-ción por lo que estuvo hospitalizada 15 días; estopudo incrementar el riesgo de hipertensión pulmo-nar y problemas pulmonares subclínicos residualesque pudieron haber contribuido al desenlace venti-latorio en su internamiento.

Por tener padres campesinos, existe la posibilidadde exposición a pesticidas.4 Hay estudios, con resul-tados estadísticamente significativos, que relacionanla exposición a pesticidas con linfomas, como el rea-lizado en el 2004 por Flower y cols.5 con una razónestandarizada de incidencia de 1.36; esto significaque se observan 1.36 casos más de los esperados alentrar en contacto con pesticidas. También existeasociación con leucemias; en un estudio de Ma yBuffer del 2002 con una razón de probabilidades de2.8; el riesgo mayor se encontró cuando había ex-posición intradomiciliaria durante el embarazo.6

Con desarrollo psicomotor normal. Esquema devacunación completo para las recomendaciones de1999, ya que para el 2004 se agrega la vacunación

Figura 5. Imagen de tomografía com-putada de tórax que muestra patrónpulmonar de daño crónico con des-trucción.



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para influenza A y en el 2007 se introduce la vacunapara rotavirus y neumococo heptavalente, así comoel refuerzo de la pentavalente a los 18 meses.

En algún punto de su vida tuvo contacto con elvirus Epstein Barr, como lo demuestra la amplifica-ción por PCR reportada en el caso. Se necesitaríauna antigenemia para establecer temporalidad.Estudios seroepidemiológicos han demostrado queel virus infecta virtualmente a todo el mundo, cau-sando generalmente enfermedades subclínicas enlos niños. Dependiendo de la población estudiada,la tasa de infección varía del 20 al 80% a la edadde 3 años. Tras una infección primaria, este virusinfecta de manera latente los linfocitos B y se es-parce a la saliva y secreciones genitales. La disemi-nación del virus se asocia al bajo estado socioeco-nómico, hacinamiento y pobre higiene. Al residir encélulas B en descanso en sangre periférica, perma-nece virtualmente invisible para el sistema inmuneya que expresa pocas proteínas virales. La infec-ción in vitro de células B por el virus resulta en lainmortalización de las células y la expresión de nu-merosas moléculas de activación y adhesión. Haypor lo menos 11 genes en el genoma de virus quetienen que ver con la replicación como el EBNA1,la activación de la célula B como la LMP-1 y la pro-gresión en el ciclo celular como el ABNA-2.7

De esta manera, se desarrolló una proliferaciónlinfocitaria que provocó dos urgencias oncológicasque considero que explican la fisiopatología del pa-decimiento actual. Primero, un síndrome de lisistumoral que provocó una insuficiencia renal agudaen un riñón previamente infiltrado y en segundo lu-gar, una compresión medular, también por infiltra-ción, que provocó el síndrome de neurona motorainferior detectado a su ingreso.

Antes de su ingreso a nuestra institución fue vistaen un hospital de segundo nivel, donde se integró unsíndrome de insuficiencia renal: Para corregir altera-ciones metabólicas se inició un procedimiento dialíti-co y se trasfundió un paquete globular. A su ingresoen nuestra institución se encuentra eutrófica, con100% de peso y talla para la edad, considerando el

peso extra que condicionaba el líquido de diálisis al serpesada. A partir de aquí, quiero dividir la discusión en3 partes considerando la patología renal, la neoplasiay finalmente, las complicaciones infecciosas.

Patología renalConsidero que pudo ser un síndrome nefrótico se-cundario a infiltración.8 El desarrollo de daño glo-merular en el contexto de las neoplasias está bienestablecido en la literatura médica aunque la ver-dadera incidencia en niños se desconoce, ya queen muchos pacientes con alteraciones urinariasmenores rara vez se realiza una investigación inva-siva. La insuficiencia renal per se puede generar unapérdida de proteínas y llevar a una fisiopatología si-milar a la del síndrome nefrótico.

El segundo insulto fue un síndrome de lisis tumo-ral que precipitó la insuficiencia renal aguda; a suingreso, con un Schwartz de 11.7, con hiperurice-mia, hiperkalemia e hiperfosfatemia que, aunque nocumplen los valores establecidos por la sociedadamericana de oncología, hay que tomar en cuentael evento dialítico previo. El síndrome de lisis tumoralse describe como el conjunto de alteraciones bioquí-micas que se asocian a una rápida destrucción celu-lar. Los tipos de cáncer mas asociados son los linfo-mas no Hodgkin y las leucemias. En un estudiorealizado en Nigeria de 1994 al 2003, se estudia-ron 123 niños que se presentaron con insuficienciarenal aguda; el 29% de casos con etiologías prima-rias, y de éstas, la principal fue el linfoma de Burkitten 47.2%.9 Se continúa la diálisis peritoneal, mejo-ran los parámetros bioquímicos y se compensa laacidosis metabólica. El 29 de junio se coloca un ca-téter Mahurkar y se realiza hemodiálisis cada 24 a48 horas de manera dinámica, siendo las principa-les indicaciones hiperuricemia e hiperfosfatemia. Fi-nalmente, mejora la función renal; el último Schwar-tz es de 34.3. Considero que la diálisis fue el manejoindicado, aunque generalmente se prefiere la he-modiálisis ya que se pueden corregir las alteracionesmetabólicas más rápidamente. Se ha propuestocomo método, incluso preventivo, el someter al pa-



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ciente a hemodiafiltración venosa continua de ma-nera profiláctica en pacientes con linfoma de Bur-kitt, antes de iniciar quimioterapia. La clave es elreconocimiento temprano de la lisis tumoral y la in-suficiencia renal. Manejar soluciones de hiperhidra-tación, alcalinizar la orina y el manejo específico depotasio, fósforo y ácido úrico con alopurinol.10 Laposición actual sigue siendo iniciar la diálisis demanera temprana ante hiperpotasemia refractaria,hiperfosfatemia mayor a 10 mg/dL, ácido úricomayor a 10 mg/dL, hipervolemia, síndrome urémi-co, acidosis metabólica y diuresis horaria menor a100 mLm2sc a pesar de hiperhidratación. Dañosadicionales a tener en cuenta son: la sepsis que dis-minuye el flujo sanguíneo, perpetuando la insuficien-cia renal al disminuir el volumen circulante; los efec-tos directos de las endo y exotoxinas como el factorde necrosis tumoral, numerosas citocinas así comodisfunción de la vía del óxido nítrico.11 La infecciónpor cándida puede afectar todas las estructuras,incluyendo glomérulos, túbulos, sistemas colecto-res, ureteros y vejiga. Se pueden formar microabs-cesos en el parénquima renal y se puede generarobstrucción a cualquier nivel.

NeoplasiaEl término leucemia se utiliza para describir neo-plasias linfoides que se presentan con involucro dela médula ósea, generalmente acompañados porla presencia de un gran número de células tumora-les en sangre periférica. Por otro lado, el términolinfoma se utiliza para describir proliferaciones queprovienen de masas de tejido. En algunas ocasio-nes, la línea entre leucemias linfoblásticas y los lin-fomas no es muy clara y muchas veces describenúnicamente la distribución histológica al momentodel diagnóstico. La clasificación de la OMS calificalas neoplasias linfoides en cinco amplias categoríasque son las de células B inmaduras, las de células Bmaduras, las de células T inmaduras, las de célulasT maduras y asesinas naturales y el linfoma de Hod-gkin.12 Las leucemias son la neoplasia mas frecuentede la infancia; en México representan entre el 30 y34% del total de casos nuevos.

El 80% corresponde a leucemia aguda linfoblás-tica. Los linfomas representan del 10 al 15% detodos los cánceres de la infancia; la incidencia anuales de 1-2.6 casos por millón. El rango de edad va-ría de los tres años a la adolescencia con una me-dia de 7 años. Los linfomas no Hodgkin son un gru-po de enfermedades con característicashistopatológicas difusas, que presentan cuadros clí-nicos característicos. El manejo adecuado inicia conun diagnóstico preciso. El diagnóstico se debe ba-sar en la biopsia excisional de un ganglio linfático.En la población pediátrica, las cuatro variedades masfrecuentes son el linfoma de Burkitt (40%), el linfo-ma linfoblástico (30%), el linfoma difuso de célulasB grandes (20%) y el linfoma anaplásico (10%). Elabordaje inicial de todo linfoma no Hodgkin incluyeuna BH, EGO, ES, PFH, PFR, DHL, AMO, LCR einicialmente una radiografía de tórax y una TAC.Tras definir si el tumor primario se encuentra enmediastino, abdomen o cabeza-cuello, se puedenconsiderar otros estudios como son la resonanciamagnética y la tomografía por emisión de positro-nes.13 Considero que el abordaje inicial con biopsiarenal percutánea, AMO y toma de líquido cefalo-rraquídeo fue adecuado, debido a que cursaba condos urgencias oncológicas así como inestabilidadhemodinámica y se necesitaba un diagnóstico ur-gente. Sin embargo, hay que tener en cuenta quela pequeña cantidad de tejido dificulta el diagnósti-co. Se inicia con una quimioterapia de amplio es-pectro con esteroide y un agente alquilante. Eraesencial el inicio de esteroide ya que, en base adebilidad simétrica profunda de miembros pélvicosinferiores, reflejos tendinosos seguramente ausen-tes, con una respuesta extensora de Babinski, pro-gresión rápida y aún no existir afección de esfínte-res, se podía integrar una infiltración medular. Elsíndrome de compresión medular debe ser rápida-mente reconocido en el entorno de un paciente concáncer, ya que los niños, a diferencia de los adul-tos, tienen la posibilidad de recuperar sus funcionesal 100% con un tratamiento oportuno. Éste es co-mún en las leucemias con involucro linfomatoso.Un examen neurológico con los elementos antes



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mencionados puede orientar la localización de lacompresión. La terapéutica de urgencias es la ad-ministración de dexametasona. En la actualidad sepuede considerar una laminectomía por parte delos servicios neuroquirúrgicos. A los 7 días el efectomielosupresor de la quimioterapia se puede ver cla-ramente en los laboratorios del 9 de julio. La eleva-ción de la deshidrogenasa láctica refleja la ampliacarga de destrucción tumoral. Posteriormente seagrega al manejo un inhibidor de microtúbulos y unantracíclico. Considero que el diagnóstico diferen-cial de este linfoma de células B debe incluir: 1. Unlinfoma no Hodgkin de tipo Burkit, apoyado por lapresentación clínica. El linfoma abdominal es la pre-sentación mas habitual del linfoma no Hodgkin enMéxico y la infiltración renal es común. 2. Un linfo-ma linfoblástico de células B, aunque sería una pre-sentación sumamente inusual por varias razones:primero, el 85% de estos linfomas son de células Ty segundo, la presentación abdominal es infrecuenteya que generalmente tienen una presentación to-rácica. 3. Una leucemia linfoblástica de células Bcon involucro linfomatoso es siempre una posibili-dad, aunque no cuento con un AMO; hay que te-ner en cuenta la infiltración del canal medular.

Complicaciones infecciosasLa paciente tenía los siguientes factores de riesgo:al inicio de la enfermedad cursaba con alteracio-nes cualitativas de los neutrófilos, con disminuciónde la quimiotaxis, la actividad bactericida y la pro-ducción de radicales superóxido. Por la nefrosis,tenía pérdida de inmunoglobulinas, factor B y alte-ración en la función de las células T. Aunado a esto,al iniciar la quimioterapia, ocurre la mielosupresióngeneralizada y también disminuye la migración leu-cocitaria, el efecto fagocitario y los procesos de op-sonización. Al inicio, las infecciones a las que esta-ba expuesta provenían del medio externo;posteriormente, los accesos vasculares y el catéterabdominal constituían puertas de entrada a otrasinfecciones. Una vez iniciada la quimioterapia, querompe barreras naturales, la endoflora juega unpapel predominante. Inicialmente cubierto con una

cefalosporina de tercera generación y un glucopépti-do, el primer choque séptico se reporta el 9 de ju-lio, el cual se manifiesta como un choque calientemanejado con cristaloides y norepinefrina; en estechoque presenta el primer paro cardiorrespiratorioque requirió maniobras avanzadas. Se inicia unacefalosporina de cuarta generación y un aminoglu-cósido integrando una infección relacionada a ca-téter. También se iniciando amplia cobertura paragram-positivos meticilino sensibles, enterobacteriasy pseudomonas. Se realiza el primer aislamiento delevaduras con prueba de aglutinación en látex posi-tiva para cándida, por lo que se agrega anfoterici-na. Al encontrarse inmunofluorescencia positiva paraPneumocistis jirovecii, se inicia trimetoprim-sulfame-toxazol. Se aísla Candida tropicalis. Mucho se hapublicado en nuestra institución acerca de las in-fecciones micóticas. En 1997, Pacheco y cols. de-terminaron la mortalidad asociada en pacientespediátricos hospitalizados con candidiasis sistémicay encontraron en 2 años, 71 aislamientos con 46.5%de casos fatales.14 El hallazgo más importante en-contrado fue que cada día que se retrasaba el tra-tamiento, incrementaba significativamente la mor-talidad, con una razón de probabilidad de 1.12.Guzmán, en su tesis de infectología pediátrica, re-porta un incremento en la frecuencia de infeccio-nes por especies no albicans en la sala de cuidadosintensivos neonatales en 52% de los casos.15 Estasituación se ha visto repetida en todo el mundo. Enun artículo del Pediatrics se analiza la caracteriza-ción molecular y la susceptibilidad antimicrobianaen pacientes pediátricos y neonatales en Australiapor un periodo de 4 años con 1 005 casos 33 su-cediendo en neonatos, 110 en niños y 862 en adul-tos. Como factores de riesgo significativos en niñosse incluyen en orden de importancia la neutrope-nia, el padecer un cáncer hematológico, el pade-cer una enfermedad renal o urológica y el estarsometido a hemodiálisis, todos compartidos pornuestra paciente.16 En un estudio en curso en eldepartamento de infectología se estudiaron 96 pa-cientes de los cuales 53% tenían una candidemia y46% tenían una candidiasis diseminada. Las espe-cies encontradas son C. albicans en 51%, C. tropi-



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calis en 27%, C. parapsilosis en 10% y C. glabrataen 7%. El 25% se encontró en pacientes con leuce-mias y linfomas. A pesar que en la literatura inter-nacional se ha descrito falla terapéutica con anfo-tericina hasta en 75% por varias especies de cándidacon concentraciones inhibitorias mínimas mayoresa 1 mg/dL, esto no se ha corroborado aquí en elhospital. Tampoco se ha establecido que la sensibi-lidad de las especies de cándida sea dependientede la dosis. El cambio de antifúngico por caspofun-gina considero que fue adecuado por su menor perfilde toxicidad, como lo demuestra un ensayo clínicocontrolado realizado en Chicago en el 2007 con82 niños, encontrando tasas de evolución favora-ble similares (46.4% para caspofungina y 32% paraanfotericina B) y efectos adversos mucho menoresen el grupo de la caspofungina (1.2% contra11.5%).17 Posteriormente, por continuar con res-puesta inflamatoria sistémica con neutropenia pro-funda, se decide ampliar el esquema empírico paraGram negativos resistentes con carbapenem. Seencuentran imágenes compatibles con microabs-cesos en riñón y la sospecha de endocarditis. Den-tro de los últimos recursos terapéuticos se aplicógammaglobulina con el objetivo de proveer inmu-nidad pasiva e incrementar títulos de anticuerpos,así como el potencial de reacción antígeno anticuer-po. La sepsis progresó a falla orgánica múltiple dela siguiente manera: disfunción cardiovascular pro-gresiva que requirió manejo de volumen y aminasvasoactivas intentando aumentar la contractilidad ycronotropismo, y elevando las resistencias vascula-res periféricas con una bomba íntegra, como lo re-fleja la fracción de eyección un día antes de sumuerte, pero con un patrón distributivo que no pudoser controlado por la profunda inmunosupresión.Disfunción ventilatoria que evolucionó de un dañopulmonar agudo a un SDRA (síndrome de dificul-tad respiratoria aguda), con deterioro progresivo delos índices de oxigenación que no respondió a ma-niobras habituales de reclutamiento alveolar; final-mente, ameritó ventilación de alta frecuencia osci-latoria. Como observamos en la presentación deradiología, las imágenes pulmonares podían tener

etiologías múltiples como son infecciosas, progre-sión de la enfermedad, reacciones a fármacos,émbolos y hemorragias. Disfunción hematológicacon pancitopenia y coagulopatía de consumo. Dis-función renal, la cual se estabiliza los últimos díasya sin criterios metabólicos para diálisis, lo que sepuede considerar una mejoría en la insuficienciarenal aguda planteada en un inicio.

Los diagnósticos finales son:

• Preescolar femenino eutrófico.

• Infección por virus Epstein-Barr.

• Neoplasia linfoide a descartar: linfoma de Bur-kit estadio III vs linfoma linfoblástico de célulasB estadio III vs leucemia linfoblástica aguda decélulas B.

• Síndrome de lisis tumoral.

• Síndrome de compresión medular.

• Síndrome nefrótico secundario a infiltración.

• Insuficiencia renal aguda.

• Infección relacionada a catéter.

• Candidiasis diseminada profunda.

• Neumonía nosocomial tardía asociada a venti-lador.

• Choque séptico.

• Falla orgánica múltiple con disfunción cardio-vascular, respiratoria, hematológica y renal.

Hallazgos de patologíaDr. Stanislaw Sadowinski Pine. El primer contactoque tuvimos con la paciente en el departamento dePatología fue a través de una biopsia renal por pun-ción, que muestra infiltración difusa en el intersticiopor células pequeñas redondas, que presentan unpatrón discreto en cielo estrellado con macrófagosque están fagocitando detritus celulares y, en algu-nas partes, se observan células epiteliales de lostúmulos renales; por inmunohistoquímica las célu-



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las son positivas para CD19 y CD20 y negativas paraCD3, Bcl2 y Tdt, lo que corresponde a un linfomano Hodgkin con patrón compatible con linfoma deBurkitt. Las células que expresan CD20 represen-tan a la mayoría de las células que infiltran el pa-rénquima renal y también se observan algunas cé-lulas T, CD3 positivas (Fig. 6). También se recibióuna biopsia de médula ósea que muestra disminu-ción de la población normal (celularidad del 20%)con presencia de precursores de las series mega-cariocítica, granulocítica y eritroide y no se encon-tró infiltración por células del linfoma.

En la autopsia, los riñones están aumentados detamaño y peso; el derecho pesa 250 g, el izquierdo308 g (peso esperado 90 g); al corte con pobredemarcación entre la corteza y la médula y múlti-ples calcificaciones blanco amarillentas; no se en-contraron abscesos. Microscópicamente se puedeobservar la gran cantidad de calcificaciones y ne-crosis de 90% de las células neoplásicas, principal-mente en la corteza; los glomérulos sin cambios yexisten algunas células inflamatorias en el intersti-cio. El estudio de inmunohistoquímica demostró via-

bilidad en aproximadamente el 10% de las célulasdel linfoma que expresan CD20. En otras áreas seobserva que la necrosis de las células de linfoma,secundaria a la quimioterapia, precipitó el DNA enla membrana basal de los túbulos y en las paredesde algunos vasos capilares. Este fenómeno se des-cribió originalmente en los carcinomas de célulaspequeñas de pulmón en pacientes adultos y es co-nocido como fenómeno de Azzopardi (Fig. 7). Otroscambios presentes son necrosis tubular aguda ynefropatía hipokalémica.

El cerebro está atrófico, con dilatación de los ven-trículos laterales; en el espacio subaracnoideo sedemostró la infiltración por células de linfoma lascuales expresan CD19 y CD20 (Fig. 8), distinguién-dose como el sitio con mayor viabilidad tumoral;también había diseminación del linfoma al tubo di-gestivo y ovario izquierdo, donde se observaron cé-lulas neoplásicas y extensas áreas de calcificación.

El hígado pesa el doble de lo esperado, con dis-creta congestión vascular y dilatación de los sinus-oides; el bazo también aumentado de tamaño con-gestivo y ambos sin infiltración por linfoma.

Figura 6. a) Parénquima renal coninfiltración difusa por células linfoides(HE 400X). b) Expresión citoplásmicade CD20 con patrón de membrana.c), d) Las células neoplásicas son ne-gativas para CD3 y Bcl2 (inmunohis-toquímica 400X ).



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Figura 7. a) Riñón al corte donde seobservan múltiples calcificaciones encorteza y médula. b) Necrosis coagu-lativa de las células neoplásicas y cal-cificación en paredes vasculares y tú-bulos (HE 400X). c) Grupos de célulasneoplásicas CD19 positivas (inmuno-histoquímica 400X).

Figura 8. a) Foto macroscópica del cerebro al corte. Seobservan surcos profundos y dilatación de los ventrículoslaterales por atrofia. b) Infiltrado por células linfoides via-bles en leptomeninges (HE 400X). c) Las células muestranexpresión para CD20 por inmunohistoquímica.



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Los pulmones con consolidación del parénqui-ma y aspecto empedrado por áreas amarillentasque alternan con áreas obscuras y forman nódulos(Fig. 9). Histológicamente hay tapones de moco enbronquios y bronquiolos, no se observa aereación,las paredes alveolares muestran una coloraciónamarillenta en la tinción de HE y en la tinción devon Kossa. Estas áreas corresponden a calcificacio-nes, lo que ocasiona ruptura de los capilares alveo-lares, hemorragia, organización y fibrosis. Esta cal-cificación no sólo se observa en la pared de lostabiques alveolares, sino también en la membranabasal de los bronquiolos terminales y bronquiolosrespiratorios, así como en la pared de las arterias.

En otros cortes de pulmón se observa daño pul-monar difuso con formación de membranas hiali-nas y neumocitos con numerosas inclusiones vira-les intranucleares y citoplasmáticas porcitomegalovirus (CMV), además de bronquiolitisobliterante con formación de estructuras polipoides,

Figura 9. Pulmones al corte con con-solidación y aspecto empedrado delparénquima y tapones mucosos enbronquios.

que afectan los bronquiolos, conductos y sacos al-veolares (Fig. 10). En ninguno de los cortes se en-contró evidencia de infección micótica o infiltraciónpor linfoma.

En la historia se menciona la existencia de endo-carditis. El corazón esta aumentado de tamaño, sinembargo, no se encontraron vegetaciones en nin-guna de las cavidades cardiacas; en la pared de laaurícula izquierda se observan placas amarillentasconfluentes que corresponden a calcificaciones, queafectan incluso la arteria coronaria (Fig. 11).

Las glándulas paratiroides pesan en su conjunto300 g (el peso esperado para su edad es 60 g);han perdido su forma elongada por una nodular ymuestran aumento de las células principales y au-sencia de adipositos (Fig. 12).

Esta paciente también presentó pancreatitis porCMV. Se observa la gran cantidad de inclusiones vi-rales con infiltrado inflamatorio de tipo mononuclear.



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En la médula espinal se encontraron las neuro-nas de las astas anteriores normales sin desmielini-zación de las raíces raquídeas; estos hallazgos des-cartan la polirradiculopatía secundaria a azotemiadescrita en la historia clínica.

El timo también atrófico, con ausencia casi com-pleta de linfocitos T; los corpúsculos de Hassall cal-cificados y otros dilatados.

La médula ósea negativa a infiltración por lin-foma; la muestra para este fin se toma de los

Figura 10. a) Tabiques alveolares calcifi-cados (tinción de von Kossa 400X). b)Membranas hialinas en sacos y conduc-tos alveolares y hemorragia reciente in-traalveolar (HE 400X). c) Microfotografíaque muestra estructuras polipoides orga-nizadas en sacos y conductos alveolares(tricrómico de Masson 400X). d) Neumo-citos con inclusiones intranucleares porCMV (HE 400X).

Figura 11. a) Superficie interna de aurí-cula izquierda con placas amarillentascalcificadas. b) Montaje de corte de aurí-cula y ventrículo izquierdo con calcifica-ción de la pared de la aurícula (tinción devon Kossa). c) Miocardio con calcificaciónmetastásica (HE 400X). d) El depósito decalcio se tiñe de color negro (Von Kossa400X).



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huesos de los cuerpos vertebrales, costales y decresta iliaca.

Los diagnósticos histopatológicos son:

• Linfoma de Burkitt, con infiltración a riñones,ovario izquierdo, intestino delgado, colon y lep-tomeninges.

• Necrosis de 90% de las células neoplásicassecundaria a quimioterapia, con calcificacióndistrófica.

• Nefromegalia bilateral.

• Hiperparatiroidismo secundario con hiperpla-sia de las glándulas paratiroides.

• Calcificaciones metastásicas en tabiques alveo-lares, bronquios, bronquiolos, vasos pulmona-res, aurícula izquierda y coronarias.

• Daño pulmonar agudo caracterizado por dañoalveolar difuso y bronquiolitis obliterante.

• Infección por CMV en pulmones y páncreas.

• Síndrome hemofagocítico secundario a infec-ción por CMV.

• Cardiomegalia.

• Atrofia del timo.

• Atrofia cerebral con dilatación de ventrículos.

• Necrosis tubular.

• Hidrotórax bilateral.

• Cultivos postmortem positivos para Enterococ-cus sp. en sangre y para Enterococcus faeciumen intestino delgado y colon. Negativos en LCR,pulmón, bazo e hígado.

Comentarios sobre urgencias oncológicasDra. Rebeca Gomezchico Velasco. Los pacientescon linfoma presentan alteraciones renales de va-rios tipos; esta paciente, considerando el rápido cre-cimiento del linfoma de Burkitt, seguramente cursócon síndrome de lisis tumoral previo, lo que ocasio-nó la insuficiencia renal con la que llegó. Debemosser muy cuidadosos con los datos clínicos, ya quecon una buena exploración física se hubieran podi-do palpar los riñones porque estaban muy creci-dos; el daño renal sin causa precipitante tendría queser valorado con otros estudios, incluso un ultraso-

Figura 12. a) Fotomicrografía de paratiroides, las cuatro estánaumentadas de tamaño (HE). b) Histología de una de las glándulascon hiperplasia de células principales y ausencia de adipocitos (HE250X).



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nido renal. Las alteraciones renales en un examengeneral de orina se pueden manifestar con leuco-cituria, proteinuria, presencia de cilindros, etc. Otrasmanifestaciones de alteración renal puede ser laanuria secundaria a la compresión por el linfoma yla trombosis de arteria o vena renal.

No se sabe la incidencia de las alteraciones re-nales en los pacientes con linfoma de Burkitt, aun-que se considera de hasta el 50%, ya sea con ma-nifestaciones evidentes u ocultas.

En cuanto al abordaje del paciente en el hospitalde referencia, encontraron ya instalada la insuficien-cia renal por lo que iniciaron la diálisis, que es su-mamente necesaria para tratar de limitar los dañossecundarios al síndrome de lisis tumoral, que sonlos que complican este tipo de casos.

Dr. José Loeza Oliva. Es importante comentarque muchos de los pacientes oncológicos de re-ciente diagnóstico pueden presentarse con una ovarias urgencias de las denominadas oncológicas.En el caso de nuestra paciente, se presentaron elsíndrome de lisis tumoral y el de compresión me-dular; la lisis tumoral se presenta en pacientes contumores de rápido crecimiento como el linfomade Burkitt y leucemias linfoblásticas de células T.En cuanto al síndrome de compresión medular,los tumores que más se relacionan son nuevamen-te el linfoma, sarcoma de Ewing, rabdomiosarco-ma y osteosarcomas.

La importancia de conocer estas urgencias estratar de identificarlas de manera oportuna, paraque el tratamiento pueda modificar el mal pronós-tico que se puede relacionar con la presencia deéstas. En el caso de nuestra paciente, seguramen-te existió dolor radicular antes de presentarse conalteraciones en la deambulación al ingreso hospi-talario, lo que obliga a descartar la presencia decompresión medular y a realizar estudios de ima-gen como la resonancia magnética e incluso iniciarel tratamiento con esteroides.

La paciente al ingreso llegó con diálisis perito-neal. Desconozco los valores de laboratorio y elnúmero de diálisis realizadas, sin embargo, la pa-ciente seguramente ya había presentado hiperfos-fatemia, hiperkalemia e hiperuricemia, que no seidentificaron a tiempo. Es importante recalcar queel tratamiento del síndrome de lisis tumoral es pre-ventivo, con hiperhidratación, alcalinización de laorina y manejo de las alteraciones metabólicas.

En el caso de nuestra paciente, el desenlace fuefatal a pesar de que las posibilidades de curaciónde la neoplasia son mayores al 90% Ahí radica laimportancia de el tratamiento preventivo y curativode las urgencias oncológicas.

Autor de correspondencia: Dr. Luis Enrique Juárez VillegasCorreo electrónico: [email protected]

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