maniobras de reclutamiento alveolar

15
Revista Argentina de Anestesiología 2006 | 201 Rev. Arg. Anest (2006), 64, 5: 201-215 Artículo de revisión Dr. *Osvaldo Perasso Dr. **Julián Capurro Dr. **Rodolfo Sanz Dr. **Luciano Gómez Maniobras de reclutamiento alveolar RESUMEN: Las fuentes de las maniobras de reclutamiento alveolar en anestesia han sido las terapéuticas del paciente crítico respiratorio, especialmente en el síndrome del distress respiratorio del adulto (SDRA). En esta revisión tratamos de definir las lesiones pulmonares generadas por la ventilación mecánica que puedan ser beneficiadas por las principales estrategias de reclutamiento propues- tas, tanto en el paciente de cuidado intensivo respiratorio, como en el anestesiado. Las atelectasias son colapsos alveolares que ocurren en la mayoría de los pacien- tes bajo anestesia general en la parte más declive del pulmón, cuyos mecanis- mos de aparición son la compresión del tejido pulmonar, la absorción del aire alveolar y/o la insuficiente eficacia del surfactante. Los tipos de lesiones pulmonares más comunes originados por la ventilación mecánica son: barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma. Las estrategias protectoras del pulmón se resumen en: hipercapnia permisiva, disminución de la fracción inspirada de oxígeno y pulmón abierto con utilización de PEEP a altos niveles. Existen estrategias facilitadoras del reclutamiento alveolar, algunas de las cuales son maniobras de reclutamiento en sí mismas (según los valores de presiones utilizados), como ser: aumento de los valores de PEEP, insuflación sostenida, utilización de suspiro, recurrir a los beneficios de la respiración espontánea, ven- tilación oscilatoria de alta frecuencia, ventilación con variabilidad biológica manteniendo volumen minuto constante, posición prona, ventilación diferen- cial, ventilación líquida parcial y óxido nítrico inhalado. Monitoreo del recluta- miento acino alveolar: oximetría (arteriales y saturometría de pulso), PaCO 2 , pre- sión arterial, tomografía axial computarizada (TAC), TAC dinámica (aquella que se realiza durante la maniobra de reclutamiento). Los tipos de maniobras de reclutamiento alveolar de mayor trascendencia son: insuflación sostenida a al- tas presiones, incremento del volumen corriente o maniobra de capacidad vital, variaciones de estrategias de ventilaciones protectivas, suspiros intermitentes, incrementos escalonados de PEEP y/o de la presión inspiratoria pico (PIP), pro- longación del tiempo inspiratorio y decúbito prono. Conclusiones: A pesar de su origen mecánico, las lesiones de la ventilación mecánica ocurren por cam- bios en los elementos bioquímicos como el surfactante, por la acción de media- dores inflamatorios, etc. La falta de una gran casuística que avale el éxito de las maniobras con respecto a las curaciones y a la duración del tiempo de los bene- ficios de las maniobras (especialmente en el postoperatorio inmediato), como así también los resultados acerca de la sobrevida y morbimortalidad, nos obli- gan a decir que aún no hay evidencia sobre el grado de éxito de estas manio- bras. Existe una mejoría en los monitoreos explicados que inducen, con certeza, a la utilización frecuente de estas estrategias, con los recaudos correspondien- tes, que permitan lograr las repercusiones beneficiosas especificadas. Ante los beneficios mostrados, se debe evaluar la elección del tipo de maniobra de acuerdo con el estado particular del paciente y la eventual situación clínico-quirúrgica por la que esté atravesando y/o pueda ser sometido. *Jefe del Servicio de Anestesiología del Hosp. Británico de Buenos Aires. Profesor adjunto de la cátedra de Anestesiología de la Facultad de Medicina de la USAL. **Médico Anestesiólogo Universitario. Médico del Servicio de Anestesiología del Hosp. Británico de Buenos Aires. Palabras Clave Reclutamiento alveolar Ventilación mecánica PEEP s s s

Upload: sanjuandediosanestesia

Post on 06-Jun-2015

21.651 views

Category:

Documents


10 download

DESCRIPTION

Articulo cientifico.

TRANSCRIPT

Page 1: Maniobras de reclutamiento alveolar

������������� ���������� ��� ��

����������������� ��������������������������

�����������������������������������

������������ � ��

����������� ���������������������������������������

������������������

������������� ���������� ��� ��

����������������������������� ���������������������������������!�������������"�������������������#����������������$������������������#���������������������������������������%���&'��(���������������������������������������������������)������������������������������*������������ ��������������������������������)�������������������������+��$��������������������������������������������������$���������������������������������������������������*����������������,��#������������+���� -����������)���������������������������������$���,���������+������������������������������������-����������$�� �������������������,.�� � ������������������������������������������������������������������� �����������)���������� � ������������������ ���/ ������$��������$����������,� �����������������)�����������������������������������/�!�����������������$������������������������������������0#)����,������� ����������������������� (( �������������(0������������)��������������������������������$�)��������������������� ����������������������#�������%��)1�������������������������������'$���������/����������������������� (( $�������������������$��������������������$�������������� ����������������������������������$����+������������������������������$������������������ ����� ���)�����������������������������������$��������������$������������������+��$�����������#*���������,��0�����#��������!����2�����������������+����������������/��0�����#�%��������,����������#��������'$� ���$����+����������$�����)��#�0�������������%3&�'$�3&����������%*���*���������������������� ����������������'������������������� ��������������������������,������������������/���������������������+������������$�������������������������������������� ���������������$�������������������)����������������������������$�����������������������$������������������������ (( �,.������������������������������% 4 '$����+��)���������������������������,����1 �������������� ������&��������������)�����������$�����������������������������������������������+ ������������������� ��*�#����������������������$�������������������+����������������$�����������������)������#�����*��������"0������������ �����������������������������,��������������������������� ���+���������������� ���%���������������������������������������'$������#��� �"������������������������� ������,���� ��������$������ �+)���������*���1�����!,������������ �����)�������"0����������������+ ����(0����������-��#�������������������0�������*����������$�����������$������������������������������������)��$�����������������������������+���$�*������������)������������������� ������������������������&������ ������������������$������ ������������������������������� ������������������������������������������,�������������������#����+*���1�)�������*������"����������,.��������������������

��������������� ������������ � ��������� ����������� �������� ��������� ��� ������� ������������������������� � ��������������������������������������� ����!��� ���������"� � ���������� ���!��� ���������� ������������ � ��������� ����������� �������� �������

��������������������������������� ��������!�����"����#$$#

Page 2: Maniobras de reclutamiento alveolar

������ ����������

������ ����������%�&'�����

�������������� ���� �������

���������3!��������������!�����������������������������������!���!��� �����!���!������������!������������������,����������������,�����!��������������,�����������,������� �����'�� 4���!��������5�5����,������������!�������,�������������� ,����!���������������!���,� �������������!����������������������)������������$� ��!�����!����������������������������,�����������������������������������!������&�������������!�������������!�������������!���-����,����������������������!���$�����!���5�����������!����)$�5��!������������������!����)�������$� ��� �����������������.����������������������,�����!������������3!��������������������,������������� ,����!����������������/� ������$��������$������������ ���������3!����)6������������������)������� ��������������/�����������!,�������$���������������!���0,)������7��������������������)�����)� (( ��!�)!�������3!������������)������������������������$���������5!��!����������������������������!��������%�������)�����!��������������������'$���!��/�������������� (( �����$��������������������$���)!��)$���������)����!�� ���������������������� ���!��)$�!�)!����*����,��������)����������$����������5��!� ���)������ ���,���������)���������������������$��������������$���������������������$�������*�������������������!�����������0�+����2��������)��������������������������/��0�����,�%��������������������������������'$� ���$� ������ ��������$� ������������� 0�����)��!,�%�&3'$��,������&3�%����������)��!���������������������'��3!����������������,����������������������������������/����������������������!�)!���������$��������������������������������������,��������$��������������������������������������)���$� ���������������)!��)$���))����� (( �������������.�����7��������������������$��0������������������������������������������������ �����4������������!�������!�������)��$����!����������������������������������!�)������ ���!����������������!����!���������$��!�������������������,���������$������3!���7�����)�����������!������������!��������������������������)����!���)�����!�������������!�� ������������!�����������%������,�����!������������������������������'$��5�����!�������������)�������������� �+������,�����������������!�$��,��$��!������������������� �����!����)���������������������!�����������3!�����������������������������������������)��!�����$�5��!��������,$�����!����*�������������!���������)���$�5��!��!���������������)������!���5�!�����)��!������������ �����������������������4�����5�����!�� ���������!�5�$�!��������������!���,������������������� �����������������)�����!�����������!������������!�������+���)������������!���,� �������.������5!��!�!��,� ���� �������

����������������� �������������

��������&����� �����������������������������������8������������8���������������������#����������������$����������������#���������������������������������)����%���&'��9���������:�����������������������;���������������������������<:�����=���$���-������������������� �������������������������������")��������������������������$���������������������������������������������������$����������������������&�����������:����������������*���������������������������������� ��������)���������������������������:�$���-���������������������������:�����������:������������������$�� ���<:�����������

��� ��������������������(��)������������������#$$#

Page 3: Maniobras de reclutamiento alveolar

������������� ���������� ��� ��

����������������� ��������������������������

�.�����������������������������������������������������;�������������������������)��������������<:�����=�����:�/� ������$��������$����������� ��������&�������")�������������������:���:�/�!�����������������$��������<:������<:��������������0�)8���������:�� �������������<:����� (( �������#������(0�����������")�������������������������������$�)�������*�����:����� ������������������������������%���+�������������;����������'$���������/��������������������� (( $������<:���������$������<:������������$���� ����#�������������<:��������=��$�����<:�������������������*>8���$������<:��������� ������ ���)�������������������������������$�����<:������$������<:�����������$�����<:�� #*���� ����� �� ��<:�� ��� �0���� �#�������2������<:�� ������������������������/��0�������%����������������������������'$� ���$�����:�������$�����)����0�������������%3&�'$�3&�����=����%*������� ������� ���� �� ��� �����������'�� ��� ������ ������ ��� �����������������������������������:�/������<:�������������������;��$������������������������������������ ����������������$���<;�����������")�����������<;������������$�����������������������$������+������������������� (( ��.����������:���������������0���% 4 $���)�������!�'$������)<:����������������������������1 �������������� �����&��������������)������=���$�����;�����������������<:�����=�������������������<��������<;��� ��*�#����$������0����$�������������$���<:�������������������������$������&����������)��������#�����*�������������80���������� ������*����������������?����������<:������ ����#���������� ���%������������������+�����������������'$� ���������� "���������������������� ����������� ���������$����<+�����������*�������:���0���������8������ �����)������80������������� ����&����!�������������<;�����������?������<:�����*>����������������")��$��������������<;�������������$������*������ �8����� ����#������������������� �����$�"���������������������!��������������� ��������������������������������������������������������<:���#����+���1�)���*�������-�������������*��������������������

������������������������������ ������*+�����,����#$$#

���� ����

������� �����������������������%2�&'��������������������������������)�����������������������*����������������������#��������������������*��������+�������"���������������������������������������������������������)����$�����������������������

*���1�)�����������0��������� ��������������$����� ���+������������������������������������������,�����"�*������������(������������������������#������������������1��������������$�����������������������������������$���������������������������������!��������������������������������������������������������������������������������!���0�+�������������������21�������� ��������� ������������������2�&$

����������������������������#������������������������+������������%���&'$�����������������������@����+

��)������������������������A$��� ����������������������� �����������������0�)������B�,�������1��+����C��$������������� -����������)����$����������������������$����������������������������������������#������������������������(�� -������������������������� �������������������

2�&����������������*����������������������������+����������������$��#���������������������������+�����������������#����$��������������������)��$��������������#������,������������������ ����������

������������������ ���������!��"���

���������������*���������������������������+������������������������������� ���)#����������������)����������$������-����$��������#��0�����$�����������$�����������������������������,������&$

Page 4: Maniobras de reclutamiento alveolar

������ ����������

������ ����������%�&'�����

������������������#������������������������,.�����+�������$�������� �����������0����������������$���������������������,���"��������������������������������D�������������������������������������������,������������������������������ -��#�������������������.����������%E.F'�������������������������������%�!����'$�������������������������!���0�+����(��������������������� �������������������#)���������������� �����%��������'��������������� -��,�������������.�������% .E'���������%������������$*����)��� -�����1�����'��

��� �� �

���������������������������������������������$��,��#���������������� -����������)������������������������������������$����������������������������*����������������������������������������%��)���������������������$�*�������)����������������������������������������������'����������������������������������������������+

��������/+ ����������������-����������+ �� �������������������+ �����������������������������������(��������������������������������������������

���������,���0�)������$����-��������������������+����������������������������������*���������C������-����������������������������

+ �����������������������)��������������������������G������������������������������������*�����+

��������"���������������������������*�������������������

������������������H����������#�"���I�������������

�������������������������������������������������$�����-������������,����������������������������������������������������������$��������������������������)��-�)�#�����������������$�������� �"��� ������������������$����*����������������������� ������,������������������J������,�K�,�$�������+�������������)��#$������� ����������� ����*�������������������)���������������)�����,�������������+-��������������������������%J�)��L'�������������������+�������$�������������������1������������������������������������������������ �����$����������������������������������������������������%�����������������+�������)����$���������������������������*��C��,����+�����������������'������������������������$�������)���������%�����'���������������$��������������������+���������������������������������$�������!,���������+�����������������������)������$�-���������������+�����������������������������������%��J'����������������������$�����)��)�����������������������+�������������������������,����������������������������������

������������������ �������$�����������������)����)������$���������������������������������/+ (�������������������������������������������#"���������������������% ����'��������������"�����(�����*���������������������������������)��$�)��)��������������������������������+��������� �����������0�������$��������������������+�!�� ������(�����������0��$������������� ����������)����������������������������������������+������������������������������������������0#)�+���%J���'

���������#�����!��-������������� ��� ��.����� �����������/����!����/���"�����������/������������������ ��-� ������/�"���������������0�����������1�� ���������������������� ��.���"�����������������������������0��������/����� ���/����������/�����!�������� �� ��.��������.����� �������/����!����� �.��� �� ���.�������1�1����".��������

Page 5: Maniobras de reclutamiento alveolar

������������� ���������� ��� ��

����������������� ��������������������������

+ ���������������0������������������� ���������������������������������#�"����&*������������,�������������,�����������������% -���������E.F'���������� -������������������0#)����% ��'����+�����������������������������������������J���$��+������ ���)���������,������������������-�����0#)��������"�������)���������(���-�������

��)�#���������������������������������*����)������������-��������������$��0�������������������)����������$�����"���������������������������)�����������������*��C��� ���������$�����������+ ��*�������������������������0��������������+��)���������J����,.�������������E.F� -��

��+ (������������������������������������������#�����%�,��������������������'$�#��������������,������+����������#������������#���%�����#���&$K$��,��'�����������������������,����������*�����������+���������������*�������,���� ������� ����������,���������������������"����(�������������� ����������������������������������������&�#����������������M���,�������������������������$�������*������ ���������������������������������������������+������������������������������,�!����$�,���������������M�����,�����%�0����������������������������������������������-����������������!�+���'��������&�������$��!�������������������������������������������$�������������������������������+��������������������������$����������������+���������������������������������$������������+����� ���������������������������������������������%���$����-��'������&�#��� �"������� �����������������������#������������������������� �������������������������������� ��������������������������-��$������������������������)���+�������������������-�������������������)���$���������������������������������������������������0+�������%����������$��� �����������)��,��C������+�������������������'$������������������������+�����������������������������������������������������$��������"��������)����������"�������������������������������������������+�������

�� �������������������������

&�������������������������������)�����������������������$��0������#����������������� ���)�����*������������0������������)"���������������������������������������&�(��������������,������������������������������+

����������� ���������������(�)��������������������������,�����������������������0������������������

(�������������$����������������������$�� ����������������������������%������#����������������������������'�����������������"���������������������������������"������������������4�&��)�������������"���������������44$������������+�����������������������������������$����������������������������������� ������*��$������������+����,���������������������"�����������$������������������!�����������������C��$������������+���������������"��������������)����������*��������������*����$��������7����%44'�L$�N$�O�,�LP$������������������������������������39J+α�%�*������������������*������0���,������������������������������'����+�����������������0��������������� �� �����������������������������������0������$��������$���+7���������,��������"�����������������%�������+ �"�����������*��������,�����������!� ��������������+�)��'��

��������������������� ��

���������������)�������������������������������������������� �����������������������������+�$����������,�!�����)���2��!���������)�������!��������������C�������������������������������$*���!������,����#�������������������������-���������������������������������������������������������%��)���)��/�E4�4'������������!���������E4�4�����������+������ ������/�������������������������������+�����������)�����������0��+���������������������������������#�"�������)��)����*�����������������������������)����������� ���������������!�������������$�������� ��*���������)�������������������$��������0$����������� �������$���������������$�������������������$���������������������������,�� ������)����������"����� ��������,�����,�������������������������������� ����

������������������������������������������������������,�)��������1�����$���������������������)��+���������������������������������������,���1����������������������$����*�������� ��!�����)#���������)��)�������)���������������������)�����,�)�������1����������������$�������*���������������������$�����������*�����������������������������������������������$������� �������������(��������������������������������C��������������������� �����������������$�����������������������������+���������$���������������� ����������������,������������������&*�������������������������������������������+

����������� -�����������)����������������������-�+���������$�����������$���������������������

Page 6: Maniobras de reclutamiento alveolar

������ ����������

������ ����������%�&'�����

�������,���������#�����������������������%���������+���,���������������'$������������������������������������C���"����������(�����1�������������$������������������������

��������$����!�� �������*�����������������������)�+������������,�)��������������"���������������������������������������������������������������+������$���������-��)������������������������������+���,������)������������������������������$���+����)��� ������$������������-������������������+����������������������������,���������������� �+���"��+�������������������������������������,���������������������������������������������������������0��������@�����������C�A�% ,���)'

��������� ���������������������)�����������������������������&��&��*����������������)��������� �+���������������)#�������������0�������������������)#�������,�!���)"��$��3&�����������������+�����,�!�����)"������������������������ ����������������������������� ���������$������������ ����������������������������,����������)������������$����������������������������������������+���$�������������������������������������������������������������% (( '�,�*��������������������������������������������������(������������$�-��)��������������������������!��������������������������������$� ����������$���������������������#*����$�*�����������!������������������������������������+������������������%�������,� ���'������������+���$�������������� -����������)�����������������+�����������������������1 ���$������������������������������������������������$�����-������������������������������Q��LPR��&�����������������������$���������+����������������������&����������!������������������������)�������������!���,��$���������������+����������������,�������������������������,��������+���������$�!�������*�������-��������������QP��SPR$���)1����)������������������(�������� ���)�������������&������������0��������������TPR������-�+���������$������������������������������������+��$���������������������������������������P�������������������%U(( '$������*�����-��������)1�������� (( $������������������������!������������0�����������+��������$���@ ,���)A����������������������������+���������������� ���*��������������������������������� ���������������������������������������1��+������*��C�������������� ������������������������+�������(���� �"������ ��*��$������������������������������

������������������������������������)����$�����������)�������������������������������������)#�����������������������������������������$�����+

��$��������� ��������������������������������*���� �����������������)���

���#����������� ��!������ �����$�%������� ��� ����� �!��

�������������������� ���������������������������������������������$����� ����������������+��������������)#��������������*����������������������������������������������������������������������%�E '$����������������� ����/+ ���!� �������������-���������������������!���0��$�*�������������������%����������������'���

+ ������������$�*���������������������������������$��������������������������������������� �������������/

+ (��0�������� (( �������������� �������)��������#���������!������C�������������������������)�����������������%����������������������� �������L����M���'�������

+ (������������������������� ����������������������������������������������)���������#��������+�!��������

�������������& ���������������'!��#�������������� �!����(

���������������������)��������*����������������������������������������� ��������$�������1+�����������������!�����)����������������������)����������������������������������������������������*������������������� ������ ����������������+�������%������������� �"������������������+������$�)����������������������������������#�����$���)1������������������������������'����!���������/�������������������������������/�����������)���������

��*������*���������������������������1����������+�������LP��LV��.7)�������1����������������� -������W�N��.7)$�����#�����������������������������������VQ��TP������)��%���X��'�����WQ��NP����X���������������+���������$�����)�����������������������������������������������������(����������$������������������ONL��������������*��������)����������������������&�����+�+(�������������������� ������&�������������*����������������������������������%��1������,���������� -�/��"���!�����������������'����������������������+�����������,����)��������������������)�������������TLR�����WPR����)�����������������������������������+�� �

Page 7: Maniobras de reclutamiento alveolar

������������� ���������� ��� ��

����������������� �������������������������

+ ��!������������������%���������������X��7��)�,��+�����������������������������,����'���������-�������&������������)���������������������$�������������������������������������������������W��S��.7)$� 4 ������������TP�,�WP����X���,��������������������0#)����%J���'�������*���NPR������������� �����+���������������,����C�������"�*���������� ����+�������������������������X�������������)��������)�+���%S$TQ+S$WQ'$���*�������������������������������+����������������������������������������������!#�������� ������% ���'�*������)�������������������������� ����-����$�����X����S$LP+S$VP��*����� �������OP���X)$�������������*��������������������������-���� �

+ ���������������0#)������ �������,���*���OOR�����)������������������)�������-��������!����+������������������������������!���������������������������������������������"�)���,������������+������0�������������� �������������������������$���������������������*���������!���������������������"����,���������(���������)���������������"�����������������������������������������"�����������!����������������������

+ ������������������������������������0#)����%�������������������������0��������0#)������ �������-������������������������������������� ���'���������)����������� �����$�����*������������������������������������� (( �������������������������$� �������������������������������"���������������(���������������������������YV���������$������������ (( ���-������������E.F����-������������������������������������������������V�������X�����������������������������0��������+�����% 44'�I����������������������������������.��+����$�%J�)��V'I$��������,�������������$��������+����������������������������$����SVR������)������������TOR������)������0����������(�������+���%�"���3������������ ��������������������'���������������������� ����������������������������*����*�������������C���������������� (( �*�����������������������������������LP�,�TP������X��

� ���

���#����������� ��!������ ����

(�������������������������!��������������������+���������������������)���������������������#�"������)��� ��������,����0������������"�*����������������$�,������������������������������������)����

������������%�������������������� ��!����� ����

+ &���������������������� (( /���� ����� (( ����������������0�������������������������������$�0������������������,����$�������������������������������������������������������������%J�)��T'���

+ ������������� �����������������������������������%���J�)��L'/�������������������,��*�������������)�����$���������������������������������������������������������

+ E��������������������������������/��������������+���������������%J�)��V'����*�������������������������*��������������������������#�"�������+����������)������� ������������������)��������������������������������������� -�������

+ E���������������� ����� ���)�������������������������/���������������*���������������������$���������1�����������������,��������������,���� �������������������������������������������B��������������������������������������� ������������������

+ E������������������/�����)#�����"������*�������+�������������������������������)������%���� ��������������'���

���������2������� ��������/���!�����������0���/������ �����.��3�!����.����-���/�����/������������/��������!�������/��� ����������������/� ���������.��!������ ������/���4������� ����� ����.���4�-���1� �������!����������4������� ������ ���/���4���� �.��� �� ���.�������1�1����".��������

Page 8: Maniobras de reclutamiento alveolar

������ ����������

����� ����������%�&'�����

+ E���������#*������������������������ ������������������� ���)����������������*���������������������� -������������������$�����������,�)����� �����������)������������������ ��������������������������������������$������������������,���+-��#�����E.F��������������������������������$���������������-����)�#�����������)�������� ��+��������������,������������������������������*��$����������������*�����)�$������������������������������������&�������������������������#�+��������!,�����#$������������������������+,����������

&�����������������)������)��)���������������������)���$���������!���������0�����#�����/���������������������������������������,��������� �����������-����)�#����������������������+����������������-�����0�)������$���*�����������������������*���!,���������������������,�������+�����������������,�����������������������������)��������������������������������������������

������������������� �����,�������1�������������+����/��������������������$����������$����)�

�������������%��������������$�� ��������$�7���7�+���'$�����0��������

� ��!�������������� ����������������������� ��!������ ����

�������������������������������������������������+�������)�#�������������������������� ����$�����*����������������������9���� ������������TP�������X��$�������*������������*��������� ����������������� �������������������(���������������� ��������������������������)�

������������)���������!�,�������)����B����� �����"0������������ ��,����-������ ����������� ������������������������% (( $������,�����'��&�#���������#����������������������������,���������������������+�������$�,�������������������� �������������������!���)"����������������������)��������������$��������������������������������������&�����������������*����������������������!��

TP�������X�������������������������������������������������������������� ��������������������������

���������5����������".������������� ������1��6�����.���������� �.��������������� ��#$$#�&!�������� �.��������/������/������������#$$#�-���� �������� ����� ������������6���/�� �������� ������1���������1��6�������.�������1�1����".��������

Page 9: Maniobras de reclutamiento alveolar

������������� ���������� ��� ��

����������������� ��������������������������

�������������� ��!������ ����

���0�����#��������$�� ��$�������������������������������������% ��.J���'�,������������������������������������)���������-��#�����!��������������$������������ ����,������ ���!���������������+ ����(����������������������������������������������������������������� ������������$���*���!����������������������������������������������)�����������+������������������ ������������������(����������+�����������&$������)��#�0�������������%3&�'��� ��������������� ���������������������������0$�������*��������������������������������#����������+����� �������������������� �$��������������������)�������������������������������������������+���������)����%J�)��W'�����3&���������$�*���*��������������������+

��� �����������������%J�)��T'$���������������������������)����,�����������*�����������!�����������������������������������������

)�������!��#����������� ��!������ ����

D�����������������������������!���������������+�������������������� ������������������������������+����������������������������������*����*������+�������)����������������#�������������������%3 �4'/+ 4��������������������������������+ 4������������������������������������ ���������+�������

+ �����������������������+ ����)���������������������������+ E������������������)�����������������������������+ 4����������������������� (( �,.����� ������������������������% 4 '�

+ ���1 ����������

(�������������������������� ����������������,���������������������� -����������)�����%��

������������������������������������������������+������������'���������������)1��)���������-�������������#�������������������������������)����%���&'$����������������������@������)�����������������������A$����������������������������� ����������������0�)�������� ��������������� �����0������������)��������� ���������������������!����*���+)��������������� ���������������������������������������������������������������,���)�������������������������������,����������������� ������(�������������$���������������������������������������+���������%������1����������������$������������������������������,���������������������������������������������#���'����������������"���$�����1�������+��������-��������(���� ��$�����������������������$���"���������@�������������������A� ������� -�����1+�����������������%N��.7)'������������������,������+������-�������������������������������������*��C�#�"���%�"�����������/������������������C���������������������������'�(�����������������������������������������-���

������������������������������$�,�*����������������������������,����������������0��������������������+���������,� -������������� ���(���� ��$����������������)���������������,��������������� �������-����� �����������������������������$���0�������������+��#�������������������������,����������������+��,��������������������(���������������������������������������*���������#��������������C����-������������� �"��������,������������������������J�������$�����������������������������$�������

�)�����������������������*�����������������������*������)���������������������������������

� ����� ��������� ����������� � � � ����������� �������� ��!� �����"

(�������������������$������� �������������������������!�������������������������������������%���������������������'��������������������������+����������� -�����1������������������(�����������������&�������������������� ��$���������������������������������&���������0��������$� ������������,����������������������,��� ���������0�������������������

���� �������������������������������������&������+����������������������������%����������������������*���N��.7)'�������� ���������#���������� & ���WP�������X�������WP���)������������������������ ��.J���$�������������+�������,��������������������V�,�VP����������)�������������������������������������+

���������7�����.����3�������/��� �� ���!�3�/�������86��� ���-����� ��� ���)��������������1�� ����������������&!���������� ����!�� ��������������������������8����� �/�� ������� ��/�9�� ���������1����.�������1�1����".����:;��

Page 10: Maniobras de reclutamiento alveolar

������ ����������

������ ����������%�&'�����

7<0�=���������������� !�"#����$%������

���� #���� $�� ������������ %�������"���������&� � ��� � &������� �������'���� ��� ���(�&�)�*����

+��������"��� ������� �%&��������� ��� � ���� �������,-���./��' ����"���������'���� ��� ������������������ �����0*��1 #�� �� �2'����� �����3�� �4-������� � *� 5�'������������ ��� 5�������"���

��������������� � ��������� ���� ��'�� 5�'������������ ���6�� 5!'�� ��� � � ���������74�'�80� ���'�* ������� ��������� �#������� �������������� ����� �

��'� ��7-�'���� ��1������� ����� �9���������"����6�� �����"������������#�����������:� ���'��� #��

+��������"��� ������� �%&��������� ��� � ;�������.-��'������3 ��3�8��3�9���� ��� ���������� ����<��� �� ���������������������"� � �.-������� � ����"�= ��'���* ����������� ���%&����

� ������ '�������������� ���� � ���� ����"�9����� ��4�*�4-�'���� ���� ������� ����������������� ' �����������������

� ������*�� ����� � ����������������'����

+���'��� ���� ����������#�� ���������� +��������"��� ������� $ ' �������5��� � ��������� ��.-��' ��'���� ������ ������� �������7/������� � � '������� �����3�(������������"�'��� #���� ��.-��'������3 1��'�����"���������� � '��������������� ��������������� '2������� � ������ 9������ & �6����� �������� �.-�'��)�������������<

����'�:���"������� ������������� ��#�� �����:���"�������3� $ ' �������5��� �����:��� �������3��#� ��"�������� ���������������� ���-9�,=-9�.����� ��� � '������� .-�'���� ������ ������ �� ��������&� 1��'�����"���������� ����:����������&�& �6����� '2������� ���������� � ���������������< 4->�����������������

���� ���������:��������3������������"������11���'�������'�������������"�����������������

� ����"��� �� �%&����������������� � ������������������'���� <������������� ��� ����������"��?8@<����� ��� ����$+ ���������"��� ����� '��'��� ��3�8��3� �������� �� ����� ��'��

���� ����"�������� ���' ����������

����� � �%&��*������������� ,��������� ����� ������ �3�� ��� ������3�9<����� ��� ��������"��� ������ ���7�'���� ���'������ %��'�����"�������6������ ���� (?;�'�� �A���B�'�80��*��� ���?;�6�������������"� *���'��� ����� ��'��

��������4/=,-��'������3) �����������./��'������3 �����������������"��

&������'���� �%&��� ����������"� ;�������.-��'������3 $ ' �������5��� 1����������������� ������ � �������*� 5�������"� '������� �� �.-������� � � '������ �� ����������� #�����'�� �� ����������� *����� ��11��4��'������3 ����B4>���� ��4C�����

� �����'�������++� � �����"� �4D>�� ���������"��� ����� ���( ��'���� ������74�'�80�*������&��

&������'���� ����������#�� ���������� ������� �����11��- <�������������9 E '���:���"���������� ��� ������ ����'��� ������� ��� � $��������� �� �������9 ������'#� ����� � $��'���< ���/��'������3�6�����7/� 5�'������������ 9 (����)����� ������������� �

��� ��������.-��'������3 ���� �����9� ��'�� 1&�F�11���� �����������7-����� �� ����� � ������������ 9 �������������������� ���� ����#�����*������� ����"��������� ������ � �� ��*�� ���11������11��/��'������3 *��11� 1&��������'������G���'�����#������ ���H ��������"�����: ������;������ �� �����"� � ���� ����' ���� �������I����C�'�80�9���&�7-=7/8'��9 � ����������������������11�����6�����4-��'���3 ���������������'"��J�#��� K&�����"��+H1�7H7 � ���� '�����'�������

����� �����11��������������'������������3��������

������������� ����� ��� ���� ������������������ ���������

Page 11: Maniobras de reclutamiento alveolar

������������� ���������� ��� ��

����������������� ��������������������������

���������������������,�����������������$������������+-���������������������������������&�����������������$�������������������������������������������,����������������������������������(������������������������$������7,���������)�����

,���������������� ��������������������������������+������#������!���0"�������������������� ������$��0��,��+���*��������������������������� ���������������$ �������������� �����!�������������������������������������������������������������LV��.7)��������+����������TP��WQ�������X�������VP���)������,������������������������������������������,��0�����#������������������������������������-��#���)�������������0�)������������0�����#��������������,��#�������������������������������������LP��������$������������+������������������������)������������9������ ����� �������,��������)����������������������!����������,���������������$������������������������������������� �$������,"������*��������������)���,� �+���������,���-�����0�)���������������������������+���$�-��������������������������������-������������������& �3� �"������������������)����������� ���������+

����������"������� ��������*�����������������������������������������������&$�,�*������������������������������������,������������������!���0���$���+-��������0�)�������,���������������������������������������� �

�#����������$�������������������������� ����� ��� � ��� ��$� �����%��&'��&������ �!"

��������������������"��������������������,�����������������������������������0#)������������� ����������������!�����QZ��#��������������$������� �,��+������������������������������������������)�������������������������)��#����������������������������0�������������������*���������������������������)������������������ �������������������������)��������������������"������2����������"�������������������1��������)������������������������������������������������������������������������������(��������������������$��������������������*��������+

�� ����������������������������������������/� (( $������������������� �������������������������1���+���������������$����� ������������������,������������������ ��������)��������������������� ����������������$������������� -�

��������)��������!���������������������������������������%���)��������������������9���'������������������������������������������������*��������������+�������������������������������������������������+

���������� ����*�������������������!���WP�������X�����������������S���O���)�����������������0��������������-������������������������������� ���������������� �����������)�$����������������J������)��������!������ �����������������������+���������������������$�������*����������������+���������������� ��#������������������������������������0#)�������������%�����-�����P$T+P$W'�,����������������0�)���������������������������+�������������J����%WPR'$�WP�����������)��������������� ����������������VPR��������������������+�������J�������$����������*����� ��#�����������������! �����������0�)����������������������������"���$��� �����*�����������������������������*����LPPR��������������������0�)�������������LPPR�������+�������������$���*�����������������0������������*��+�������*��������������������NPR����������������*���������������)�����������������

,����������������������0�)������������������������������������������������������������������������� ����������������!�������������$������)���������+����������������������������/��������������������������VP�������X����������LP���)�����$���)��TP�������X������LQ���)�,����������WP�������X����������LQ���)B�����������������)����������������"�������������

*��������������������������� ��������������� �+�'�!����,(

��������������������������$��������������������+�����������&�����-�����������������������)��������+����������������$��������������������������������+������������,����� ������%����VO��#�����������+����'$�����,���������������������������������������+������,����������������������� �������������� �+)�$��������������,����� �����������"�������������,��!�����������!�������)��������������������������������� (( ����

�� -������������������0�����������������������������+������$���� �����������������������*���N��.7)$!������������������,��������������������������������+�����������������������%J�)��T'��(��������������������������������������������������3!��&��������������,����������,�������9��5��7��� ��������VPPP������9�(�)��2�������������������,��*����������)�����������������������������������������&��� ������������������������1�������������������������*���O��.7)�,�������������������*���TV�������X�������!���� -����������+�������������� ��������)��������������������������+�����,������������������#�����&�2��������� �)�$�����������)�������������������������-������������$

Page 12: Maniobras de reclutamiento alveolar

������ ����������

������ ����������%�&'�����

��������������������������)�������������0�)����������������������������������&�� �����$����������+��� �����������������&����,��������������������������������%���)����������������������9���'�����*������������ & ������������)������������$���������������+�����!���WP�������X���,�������������������������WP��)����������)������� ���������������������)����������������� ��������������������� (( ����������������V�������X�����������������������������0������+�������������������������������%������������� ������+������������LP�,�VP�������X��'$�,����������������0������������������������������������������������������

���� ������� ��� ����(��)�*"����� ��!

��������)�������������������������������������+����������������������������������������������������������)���������������������$���-�������������������������,���������� ���)�����������������+���������������$�� *�����$����������$�����+�������������)#$�����������������������$�����������������,�������)#���������������������������������+���������)������������������������)���������������������������������������������������������-�����!���$�*����������������������������������������0�)��������������������,���������������$��������+��������������� -�E.F�%!��������������������������#�"��'�,�E.F���������������������������� �����������$���������������������������� -����������)�+���$�����������������������0�)������������������+��������������������������������%J���'������������(�������������������0�)��������������������������� �������������������-�������,�����$��������������!���0���������������)������������������� ����$�������$���#������������������������������������(������������J���$��� �������������������!���0���������,��#����������$������������ ������ ��/������������������ ����������������#�"��������������@ ���A��������

����������������0���������WP�������X����D����� �����$������������������������������ (( ������������������������+��������������������������(�������+��������$�����������Q�������X����������������$������������������ ����������*�����������������������������,������������������������ � ������� ����������������������������������

��������������0���������������������������������������������$���������*�����������������������������+������Y��.7)��(�����������������������H�VQR$�����HLPR�,�������������������H�NQR�� ����������� (( �H�P������X������������������������������� (( �����Q������X���!���������������������L���������(�� -�����

�������� (( �H�LQ�������X��������������)�����!����������������E��!���LO���.7)�,�����������������������������LP������������������������)����������������E������� ��,�����������������������������+������� (( �!���Q�������X��$�����*����������������� ������������������������������������������+������������������������� (( �����������,���J���O.����,������������������������������!������VPR��&������������� ������$��������������������� -����-�������WP�������X����(���� -��������������$�������+��������������� ���������������#����������������+)��*�������������������*�����������������������������������$����������������������[����O��.7)$�J��LP+LQ.���$ (( ����!���VP����X���,�����������4/(�L/L����� ����������� ��!�������������������������������������+���������������������������� -���������$�����#�������)�������������������������������������&$�,�*�������������������#)���$������� ��*���������������+)���E������������������LO��.7)���*�������������+���������� -�����)�*������������������������������WP�������X��

���������(��������������������������$������ ����������+

������������!���������������1���������������0�)��������(������������ ��������������������*�����������������)������������������������)�������Q,�LP������� (( $��������������)��������������������+��������#�����������������������$�������������*�����!����� ����-�� ������������� ���,�*��������+*���#���,��������������� (( �����������������)����+�������� ������������)������������%J�)��W'

���

�����&���$�6����� ��������������� ������������������������5� ����"�������/������������������/��������#�������������������������� ��#$$#������������������� ��������-�������>�?���1����� �� ����� �������������� ��)��� ��"����� ���/���������#�������������������������#�/�)�����������>�?�-���������������������� ������������������/���������0���������������������/�"������������������1�������� ������� ������>�?� ��#$$#���.�������1��1����".����;��

Page 13: Maniobras de reclutamiento alveolar

������������� ���������� ��� ��

����������������� ��������������������������

����������! ������#"

(������������������&$���������������������������������������������������)������������������������+���������������������������������������������$��������������������������������������������� �������������������������������� �����������)���������)�������������������������%T�����������'��������������������)����������������������������������������������+���������*���N��.7)�,�����������������!���VQ+TP������X��$������������������������!��������������+��������������,���*���WQ�������X��������������+����(������������������������#�������������������*����� �������������������*������������������������������������TP�������X��$������������������������������ �������$����������������������������������������$�����������#���������������������������$���������! ���)������������������������������������ �������,����(������� �����������������1�������������������������������*���������������������������$,�*�����������������������������������������������+���#����-��������&�2�������������������������+ ������������������������ �����������$���� �����������������������������)�������������������������������������������$������������������������������������������������������0#)������������J�������$��� �"�������������������������������+

����� ��*�#���$�!�����)��$���������������)����$�����+���������������,�����������������������������)������"������������&���������������,��0���������(�������&��������������$����-������������������������������������������������������������$���������*�������������0��������$���!������"���������������������������)��������������������)�#�����(���������������!����*������������������&�������)����0���������������������� (( $������ ������������������,���������������������������������-���*��������������)���������$�����������������-������������������������������� ���)����������

+������������

(�����������������$�*��������������������K�,�����LYSW,��������������������������,����$��������������������������������������&�������1 ��������������������������������������������)����������������$�*��������������������������������������������,�����������������$������������������,����������������������(����"���������������������������������������������+���$�����#����������������$������������ �����������������������������������������������*���1�)������������(��������������-�����0�)��������������������������

��������E.F�,�����������������������������������+��������������������������

��� ����

�����������������������������������������������+�������� -����������)�����,�-���������������������!�����)��������������������������������$����)������������������������������������������� ����������������������������������������

��������������������������������������)���������+��$��� �"������������������������������������� ��*�#���������������������$�,������������������+��������������������������*����$���7���$������(�� -�+������������������������2�&���������������������������������-��������0�)�������,����� -��������+���������������������������������� �����������������

�����2�&�����������������������$����!�� ������������������������)�����������������������#��������+����"��������������,������-��#������0�)��������������������������������������������������������$�,����������������)�������$��0��"������$�)������#$� .J��,����������������������������������������� �)�$������������2�&���������,����������������������������������������������������-��������$��������"��������+�"������ ������*���������������������� ������������������������,���������������C���������� ���+���&�������������� � ��)��#��� ����!���!��

,��������������������������������������$���2�&���!������������������������)����1����������������#����������������������������������������������+����������� ������,���� ��������$�������#���+ �"������������������������� ���������*�������)������������������������#�������������������3�������0�������������������� ������������������������������������� �����������������,����*�"�������� �+�#�����������������)��������������������������$�����������

,�������������������������������� ��$�*����������������������C����������������������������������,���������)��������������������������������������+�������(�����������������,�����������������,�����������������

��������������*�������������� �������������������������2�&������������� ����$��������������������)#�������$�����)#����������$�������������3������� ��)������������������������������0�)�������������%���+����������$��"������$����&$�����+�����������0�����+����'�

Page 14: Maniobras de reclutamiento alveolar

������ ����������

������ ����������%�&'�����

(�������������������������������������������������������$�����������������������������#����)����������*�������������������������������

��������������������������������������$������������+��������������$��������� ������������������������$�����������������"��,��������������������� (( �*��������+�������������� �����������������*����������������������������������#����+*���1�)�����*������

$���������������#$����

�� @��)������A��?1��������������������/�1���)� �����)��������������.��)���� �����$���-���.���������������� �� �����//�������1-� ����� �����)��������B��)�����#)�����7�����C��0�� ��D��E�:��D��F��

�� C����#(��@����-�><��C�)��1�)���(��C)������������������� /�.������ ������)���/��� ���.�������������B��)��3-��������)�������-��;D�E�:���D���D�

:� 2���8G��2���H�����#2��H����A<��#���� �����������1����-��./���-���������� ������������ ������3-����1���)�������A#)-������;D�E����D��

�� (�� �A��7�G��)����7��0���)�2��C����� ����1������������������� ����.�/������-����������-��A�//��#)-������;D���F��;����F�

�� ���)���>I��C/���<��$��1���J��H��������J��>� ��������J�����3/��������.������������� �����������������)�������-)������/������ ��..��������������)������C��� ��;;�E:;���F�����

�� ���)���>I��&�������#��<����� �A$�� ���-�����J��(����������>� ���������J��2-��������.���3/��������.������������ ������������������)������<�A������)��;;;EF����������

D� ���)���>I��C/���<��$��1���J����������B�-���������������������� ������3�)����� �����������������)������<�A�����)��;;FEF���F���F��

F� 0�� 1���#��J��������0��7�G����0��C��)��$��0�� 6�����>��������������������� ������.������������)��/����/�������/��� ����������)������C��� ��;;�E:��������:�

;� 7������J��<�)�C>�� ��6��8� ��� ��J@�� ��5��/��A0�0��)�����<�������������������������-���/������������3-��������� ����� ������� ������)������ <� A� �����)�;;;EF��F��:�

��� 55%>���� �������.��5����-���-�<-/����J�.��C���-�A55���;;;E�:������:�D�

��� &��5C>��H���C��K���#5���.����#������-�2-�.�������.���5� ����C���-��5>$C7�����E�������;���DD�

��� 5��3����<��<�� ���A��(�����#��(�L������>��(��/��������������������������-���/�������������3-���������.����� ��/������-�1-/�����5�������5��������E����

�:� (�����-��&����������)� �&���I�������-��#�����:�����5������5���5�������

��� (�� �A��7�G��)����7��0���)�2��C����� ����1������������������ ����.�/������-����������-��A�//��#)-�������;D�E�F��;����F�

��� 2������(��L������)�<#��#������-��������������/��)������#���/�������$����-������)�������-������������F:F�F��E�/�������

��� @�����<��<-���5��$..������.������)������� �/���-������ ��/)�����������)������������������)�������-��;D�E������������

�D� &����A@��&���M��//��� ����/����-�#)-������-��:���� ������0�� ����<����B��)�>�����������;FD��//�:���D��

�F� >� ���������J��C��� 1�����<�����<��0�� 6�����>�C��������0��7�G����0��@������������� ������/����-���)������1 ������� ������������� ��������1��� �������� ����������������)�����B��)��������/���-������ ����)�����������������������)�������-��;F�E�����D����

�;� L�-��C���� )��L��<��G�L5��5������#2��2� ���$#��>�..���$��N�����.���������.��)��������������1-��)��� �������������������A�//��#)-������;FDE����;���;F�

��� H���CH��<�����2��>� ��-�H)-���A��C�.��������.���������� �����)�������������A�//��#)-������;�;E�����D��D�

��� H������#��C�)����H��<���A��<�GG��H���������#������-����������.�;;�7��27#� �����)����)����������)��������������)������C��� ��;;�E:���D����

��� &��)�����7$��<��>�7)����������.���.������������������1-1��.�/��� ���.�)�/�����������������/��#)-������;F:E������;�F:�

�:� >�� �1���A&��J��G��A��5��������A��C�.�����������������3���� ��������������������� �1-������.��������A�//��#)-�����;F�����E;������

��� ?-�8���(A��5��������AE� ��������-��� �5)����������������.� /������-� ��.������� ��� �)�� �11���� A� //�� #)-�����;DD��:E:;����

��� ?-�8���(A��5��������AE�5�������.��������.�������1-���������������� ��������� ��������� �/�������� ��������)��11�������������/��2����;DFE��D�FD;�;��

��� ?-�8���(A��=����������2������#����������@�������..������ ����1����������������.������� ��������������������������#)-������;;�E����0����D�

�D� (���������0��C/�)��2���&�B������/����.������������� ����������������)������<�A������)����:E;�����D��

�F� C����G-�C��0������O�-�������1-����)��������������������5)����;;;E���������;������

�;� C������5&��(��)��������������������.�/��������B��)�������������O�-��5�������5���5��������;;F���������D�D�D�;�

:�� 2�-..����2��C����#��<������J��������>��)���.�������/�����/������-�� �������/��������..������.�)��)�/��G���B�-/�������)��)��� ������������� �/���������� ��3/����-/���������A����/��5���5���(� ��;;F��:D����;������

:�� L�� ����&H��@��G�����HA��0������O�-�.������)�����������������E����(�=��-��&��<�������A��(��)������� �����������H<�C��� ���������5�/��F��/���::��::;�

:�� (�=��-��&��<�������A��(��)������� ������������H<�C��� ��������5�/��F��/���::��::;�

::� 5)��������2��#�������J��<�1����������(��)�������������������..������������ ��-��������-��6��������������������� ����.�2C����A����/��5���5���(� ��;;FE�:D�������

:�� �J���������0��2�� ���0��#������#�������������������..������� ���)�������.�/���������� ��3/����-�/������������-�� �����/����-� ��������-� �����A(�P�;;:E���;������D�

:�� <��� ��J�� ��������!��(��"�����������C�� ���� ��2��������/������� ��� ������#������ ��(� ������=���������/������ ��(� ������=����������;;;��#����.�����I������ � 5��!����� ��5)����

:�� (��)����<$��(��)����5��@��)�@��>������5H��������.�)-/�3��/������-������3�)������� �1��� �.��B� ����1�������=��������5���(� ��;;�E���:D;�:F;�

:D� >� ���������JQ����$C��$��/����C�����-��.�������)�������������5�������� ��/�.���������������RJ����3�)���������������/����-�.�����S��/���F���������

:F� �����������B��)��� �����������������/�� �B��)��� �������

Page 15: Maniobras de reclutamiento alveolar

������������� ���������� ��� ��

����������������� ��������������������������

�� �����������.���������������O�-��� ��)����������/����-2�������C�� ����&��B�G��&�$����A�(� �����E:�����F���:����:�F�

:;� >���� 2��� <��������� 0(�� 0���� ������������ 7)�� ���� �.�����������(������������/����-�5�������E��D��:��:�F�:�D�

��� J���������0��#������#��5�����C�� ����8��@��$..������.�/���������� ��3/����-���B�-�/����������������� ����1�������.��� ����������� ��������������� ������/����-� ��������-� ������A����/��5���(� ��;;�E�����F�D��F���

��� A�����=��0�������1�)������(��@� -��8���C�� ���� �2�.������ ����/��������� ���C2�������������������.�6�� ����!������-����/9�������#��/�������&�����!������<������<�������� �����@�� ���!��&�����!�����5����1����� ���������&����2�����1�����:�

��� 7������J��5��.�������2����������/�������/������������!��3����/!���������:�����5��������������� �����������������������<����������

�:� #������5#��0����#C��(������((��@�..��2C�������(<�������#�(��0�������)����������������� ��� �1-�/����������������������������������O�-������� ���;���5��������.��)��H�� @� ��������.�C���������.�=����������� �5�������5���(� ������

��� <��� ��J��<�)����>��"� �8�J���������� ��������!�� �.�������������������O�� ������ ���� �� ���������/���������� ������ �������� �����������������8����� ����� ���������� ����������.����3�������/����8� �� ��"����� ���/���!������������(9 ���� ��5)�������:E�:��������F�

��� 0�/���G-�C$��(�)���C��<���)����1� �� ������B�������������� ��������������������5����5���������@�1E;����������$/�1������F�

��� J�����C��(������0���������$..������.���������������������/��������B��)���������/����-� ��������-� ������������� B��)� /��������� ���������-� ������-�� ����)�������-����E;��D;��F���

�D� 0�/���G-�C$���1���(��(�)���C��<�������#��C���G-�C��C�.��-�� ��..����-��.����������� ���.�������.����������������������� �����B��)���/����-�.�������=���������5���(� ���;;;&��E������������;D�:���

�F� 0�/���G-�C$��������������� �����������.��������������5���5�������:��D�;����

�;� >� ���������J��7�G����0���������0���������/����� ������3�)���� �����������������)�������..������.��/����������1���)�����������/���-������� �/���������� ��3/����-�/����������)�������-��;FD��������D��D�

��� ���)���>I��C/���<��$��1���J��H��B�����J��>� ��������J�������3/���������.������������� �����������������)����������/��� �������/)-���� -��<��A������)��;;:ED��DFF�;��

��� ���)���>I��C/���<��$��1���J��H��B�����J��>������(�>� ���������J��=�.��������.��������/�������������������.��������������.�������3/��������������� ����������������)����������)�������-��;;�EF��F:�����

��� $ ��G�0��L�������)� ���L��$���� �(��>� ���������J�?/������?3������������������ ������� ��������.������������)����������)�������-����:�;F��F�::�

�:� ���)���>I��C/���<��$��1���J����1����>� ���������J�#����������.������������� �����������������)������0������;;���:�����:FD�;��

��� �����(<��<�1���5C��(� �����2(��������$..�����.��/���������������������������-�����������-� ����)���������/����-� ��������-� �����&�$����A�(� ���;;F�@�1��E::F����:�D����

��� �����(<��(� �..�<2��>�����C���������I����.��������������������� �)��)�/���������� ��3/����-�/����������/�������B��)���������/����-� ��������-� �����5�������5��(� �������F�����������������/��������

��� �����(<��7)����������/����-�2�������C-� ����&��B�G�&�$����A�(� ����������:�����FE�:���

�D� 7������J��@����!����/������� ������������������������������������/�����O�������������1�������������������������������;����������:�

�F� 7������J��<�)��C>��7��/����(��G���@���������$..������.�����������������������������������������)���8� ��)�� �������)�������-����:�A���;F������������

�;� 7������J��<�)��C>��C���8�C�/����@��7��)�����$��������������������/��������������-��..������-��.��)�������� ���������)������5���A������)���������C�/�E����D��D�:�D

��� 7������J���� ����8���7��)�����$��>�B�����/����)������T7)��������� �6�������������)�������-�����E;:�����������

��� 7������J��<�)��C>��(��G���@���������$..�����.��)������������������������������ �#$$#������������3�����������������)���8� ��1����/�������������$�/�����������������������/E�;������DD�F:�

��� J������������#������#��5������#��#������-��� ��3��/������-.�����.���������/����-� ��������-� �����C��������/��5��5���(� ������A��E����:����;��F�

�:� J������������5�������$��5������#��(����������.�/������-���)�����������������/����-� ��������-� ��������������)��/-��5�����?/���������5�������5��������:���������F��A��������

��� J������������#���������7)�������/���.�R<�1-�����S��=��������5���(� ������A��E�:������DD��F��

��� J���������0��2U�� ���0��#������#�� ������J��#���������@���������������������..������� ����)�������.�/����������� ��3/����-/������������-�� ������/����-� ��������-� �����A(�;;:E���;������D�

��� J������������#������#�-������#������-��� ��3��/������-��������/����-� ��������-� ������� �..������$�����/��A�C�//�����:���E����F����

�D� <�1���5���������(��)������������������������������/�����.������������������� �)��)�/���������� ��3/����-�/���������������-��5�������5��� �������������@�1��-������//�F��F�

!��'���(�:�%��%�� )�����*�����'��(�2��?���� ��#�����+�"���(��/�����V)����������