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Manejo del paciente con fractura La prevención secundaria en Atención Primaria

Rafael Gómez NavarroMédico de FamiliaEAP Teruel Centro

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CONFLICTO DE INTERESES

Junta Directiva SAMFYC

Sociedad Aragonesa de Geriatria

Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial

Consultor y actividades docentes remuneradas

1.- Prevención Secundaria. Eficacia de los tratamientos para la osteoporosis en prevención secundaria.

2.- Momento de iniciar un tratamiento para la osteoporosis y objetivo del mismo.

3.- Cuando derivar pacientes a otras especialidades.

4.-Unidades de Fractura (FLS).

Prevención Secundaria

Eficacia de los tratamientos para la osteoporosis en prevención secundaria

Prevención secundaria

• Haber padecido cualquier tipo fractura por fragilidad es el mejor predictor de sufrir nuevas fracturas, especialmente en los primeros 5 años.

Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA 3rd, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis.J Bone Miner Res 2000;15:721-39.


Bynum JPW, Bell JE, Cantu RV, Wang Q, McDonough CM, Carmichael D, Tostreson TD, Tostreson ANA. Second fractures among older adults in the year following hip, shoulder, or wrist fracture.Osteoporos Int. 2016 Jul;27(7):2207-2215. doi: 10.1007/s00198-016-3542-6. Epub 2016 Feb 24.


• Ha demostrado ser altamente coste-efectiva, pues además de reducir el riesgo de nuevas fracturas y la mortalidad de los pacientes, consigue una reducción significativa de los costes sociosanitarios directos e indirectos.

Majumdar SR, Lier DA, Beaupre LA, et al. Osteoporosis case manager for patients with hip fractures: results of a cost-effectiveness analysis conducted alongside a randomized trial. Arch Intern Med. 2009;169(1):5–31. 8.

Majumdar SR, Lier DA, Rowe BH, et al. Cost-effectiveness of a multi- faceted intervention to improve quality of osteoporosis care after wrist fracture. Osteoporos Int. 2011;22(6):1799–1808.


Naranjo A, Ojeda S, Bilbao A, Rodríguez S. Prevención secundaria de fracturas tras fractura de fémur en el área norte de Gran Canaria: comparativa 2004-2014. Reumatol Clin. 2016 Jan-Feb;12(1):58.

Andrade SE, Majumdar SR, Chan KA, Buist DS, Go AS, Goodman M, et al. Low frequency of treatment of osteoporosis among postmenopausal women following a fracture. Arch Intern Med. 2003;163:2052-7.

• Analizaron la década 2004 -14 en el área norte deGran Canaria, encontrando que había prescripción enmenos del 20% de los pacientes fracturados.

• Trabajos realizados fuera de nuestro país presentan resultados que oscilan entre el 6 y el 19%.


• En ausencia de un manejo protocolizado, sólo alrededor del 20-25% de los pacientes que experimentan una fractura por fragilidad se les prescribe un tratamiento apropiado para la osteoporosis.

• Baja tasa de adherencia al tratamiento: muy baja proporción de la población con alto riesgo de fractura esté realmente protegida.

Cramer JA, Gold DT, Silverman SL, Lewiecki EM. A systematic review of persistence and compliance with bisphosphonates for osteoporosis. Osteoporos Int. 2007;18:1023–31.

Curtis JR, Westfall AO, Cheng H, Lyles K, Saag KG, Delzell E. Benefit of adherence with bisphosphonates depends on age and fracture type: results from an analysis of 101,038 new bisphosphonate users. J Bone Miner Res.2008;23:1435–41.

Formiga F, Rivera A, Nolla JM, Coscujuela A, Sole A, Pujol R. Failure to treat osteoporosis and the risk of subsequent fractures in elderly patients with previous hip fracture: A five-year retrospective study. Aging Clin Exp Res. 2005;17:96-9

➢ adherencia estimada en el 40-50% en el primer año.

➢ 12% de los pacientes con fractura de cadera recibía tratamiento a los 5 años.


Fracturas vertebrales Fracturas no vertebrales

T. Saito, J. M. Sterbenz, S. Malay, L. Zhong, M. P. MacEachern, K. C. Chung

Osteoporos Int (2017) 28:3289–3300


Número necesario de pacientes a tratar

T. Saito, J. M. Sterbenz, S. Malay, L. Zhong, M. P. MacEachern, K. C. Chung

Osteoporos Int (2017) 28:3289–3300


Número necesario de pacientes a tratar

SECUNDARIA PRIMARIA

BAJANDO A LA ARENA DEL DIA A DIA

Momento de iniciar un tratamiento para la osteoporosis y objetivo del mismo

EVITAR LA SEGUNDA FRACTURA

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

• El factor de riesgo mas importante para tener una fractura por fragilidad es haber tenido una fractura previa.

CUANTO ANTES MEJOR ¡¡¡

MOMENTO DE INICIAR EL TRATAMIENTO

MOMENTO DE INICIAR EL TRATAMIENTO

Tamaño del callo Mineralización del callo Fijación implantes

BIFOSFONATOSMEJORAN

DENOSUMABMEJORAN

TERIPARATIDAMEJORAN

Remodelación del callo

Cuando derivar pacientes a otras especialidades

• Si el paciente se va a beneficiar de la derivación.

• Cuando el médico de familia no puede o no está habituado al manejo de la situación.

• Condicionado por la formación, disponibilidad de tiempo y organización del lugar en el que se trabaje.

• Imposibilidad de conseguir la densitometría ósea.

• Preferentemente al reumatólogo.

Cuando derivar a otras especialidades

REUMATOLOGÍA

• Sospecha de origen secundario a otra enfermedad no diagnosticada.

• Diagnóstico de una enfermedad, origen de la osteoporosis, de la que no se tiene hábito de manejo.

• Sospecha de falta de eficacia del tratamiento.

• Imposibilidad de conseguir la densitometría ósea cuando es necesaria para la toma de decisiones.

• Osteoporosis juvenil.

• Osteoporosis del varón (excluida la osteoporosis por corticoides).

• Solicitar una segunda opinión.


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

• Fractura vertebral osteoporótica aguda, sintomática, que no cede al tratamiento en 4-6 semanas para valoración de medidas ortopédicas o quirúrgicas.

• Fractura reciente de cadera, muñeca u otras de posible origen osteoporótico.

GINECOLOGÍA

• Osteoporosis establecida en mujeres con menopausia precoz o quirúrgica sintomática (que puedan ser subsidiarias de terapia hormonal).

• Osteoporosis establecida, en tratamiento con terapia hormonal por causa no ósea, que presenten efectos adversos ginecológicos que no se puedan solucionar en Atención Primaria.


REHABILITACIÓN

• Paciente osteoporótico, con fractura reciente, que haya finalizado su período de inmovilización y de cuidados traumatológicos, y que presente restricción funcional.

• Paciente osteoporótico, con fracturas y con dolor crónico que condiciona su calidad de vida refractario a tratamiento farmacológico en el que se desee intentar un tratamiento específico de rehabilitación.

• Paciente osteoporótico con fractura en el que se observe falta de condición física, debilidad muscular, trastorno de la marcha, alteración postural del raquis, déficit del equilibrio o historia de caídas repetidas, que puedan ser mejorados con entrenamiento físico específico.

• Paciente en el que el médico de familia desee un asesoramiento sobre uso de ortesis en el contexto de la osteoporosis.


Unidades de Fractura (FLS)

UNIDADES DE FRACTURA (FLS)

• Las FLS o Unidades de Fractura son un servicio multidisciplinar de atención al paciente que ha presentado una fractura por fragilidad.

OBJETIVO

• Asegurar la evaluación y el seguimiento adecuado de todos los pacientes que han tenido una fractura por fragilidad antes de que vuelvan a padecer una nueva fractura, a través de un protocolo estandarizado de derivación del paciente.

• Capture de Fracture de la IOF es una campaña global desarrollada para facilitar la implementación de modelos multidisciplinares centrados en la figura de un coordinador para la prevención de la segunda fractura.

• La IOF apoya a los centros interesados proporcionando información, criterios de calidad y acreditación.

https://www.capturethefracture.org/


• El FLS es un sistema multidisciplinar cuya misión es la prevención secundaria de fractura osteoporótica a través de la identificación, la investigación del metabolismo óseo, la intervención terapéutica y el seguimiento del paciente.

SEGUIMIENTO

REDUCCION INCIDENCIA Y MORTALIDAD

• Refracturas:

➢2 años: 1,5% (FLS) vs 17% (Grupo control)

➢4 años 4,1 % (FLS) vs 19,7 % (Grupo control)

REDUCCION INCIDENCIA Y MORTALIDAD

• Reducción de un 35 % de la mortalidad.

• Reducción 56 % de nuevas fracturas.

MUCHAS GRACIAS

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