Osteoporosis: Introduccion

Dr. Fabio Massari

Osteoporosis: Introduccion

Dr. Fabio Massari

Maestria de Osteologia y Metabolismo Mineral19 de Agosto 2015

Trastorno esquelético caracterizado por una disminución en la resistencia ósea que predispone a un mayor riesgo de fracturas. La resistencia ósea refleja la integración de la densidad ósea y la calidad ósea .*

¿Qué es la Osteoporosis?¿Qué es la Osteoporosis?

Hueso Normal Osteoporosis*The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001://www.agelessfoundation.org/osteo/

2004

Clasificacion

• Osteoporosis Primaria

– Idiopatica Juvenil o del Adulto Joven– Idiopatica Juvenil o del Adulto Joven

– Postmenopausica

– Senil

• Osteoporosis Secundaria• Osteoporosis Secundaria

Osteoporosis Secundarias

• 1.- Enfermedades endocrinas

– a) Hiperparatiroidismo– a) Hiperparatiroidismo

– b) Síndrome de Cushing

– c) Hipogonadismo

– d) Hipertiroidismo

– e) Hiperprolactinemia

– f) Diabetes mellitus

– g) Acromegalia– g) Acromegalia

• 2.- Enfermedades hematopoyéticas

– a) Mieloma múltiple

– b) Mastocitosis sistémica

– c) Leucemias y linfomas

– d) Anemia de células falciformes y talasemia

Osteoporosis Secundarias

• 3.- Enfermedades del tejido conectivo

– a) Osteogénesis imperfecta

– b) Síndrome de Ehlers-Danlos

– c) Síndrome de Marfan

• 4.- Drogas

– a) Glucocorticoides

– b) Heparina

– c) Anticonvulsivantes

– d) Antineoplasicos Metotrexate , ciclosporina A, anastrazol– d) Antineoplasicos Metotrexate , ciclosporina A, anastrazol

– e) Análogos de GnRH

– f) Inhibidores bomba protones / Antiácidos que contienen aluminio

• 5.- Enfermedades renales

– a) Insuficiencia renal crónica

– b) Acidosis tubular renal

•

Osteoporosis Secundarias

• 6.- Inmovilización prolongada

• 7.- Enfermedades gastrointestinales y

nutricionales

– Hipovitaminosis D

– Sme Mala Absorcion– Sme Mala Absorcion

Osteoporosis: Patogenesis

1. Falla en la adquisicion de una adecuada masa

y calidad osea durante el desarrolloy calidad osea durante el desarrollo

2. Resorcion osea exagerada que determina

perdida de masa osea y alteracion de la

microarquitectura

3. Disminucion de la formacion osea que no 3. Disminucion de la formacion osea que no

llega a compensar la resorcion osea existente

Componentes

• Determinantes geneticos

– Polimorfismos de receptores– Polimorfismos de receptores

• Hormonas

• Citoquinas y Enzimas

• Constituyentes de la matriz osea

DIAGNOSTICO OMS (T-SCORE)

•DIAGNOSTICO Valor Tscore

•NORMAL 0/-0.99

•OSTEOPENIA -1/-2.49

•OSTEOPOROSIS < -2.5•OSTEOPOROSIS < -2.5

•OSTEOPOROSIS SEVERA con Fx

Epidemiologia de las fracturas osteoporoticasfracturas osteoporoticasMaestria de Osteologia y

Metabolismo Mineral

Dr. Fabio Massari19 de Agosto de 2015

Parte 1: Indice

• Definicion de Fractura por Fragilidad

• Clasificacion• Clasificacion

• Factores de riesgo

• Factores determinantes

• Prevalencia e Incidencia general

Impacto General• Impacto General

– Morbi/Mortalidad general

– Costos

– Calidad de Vida

Fractura osteoporotica = Fractura por Fragilidad

DEFINICIONES:

• OMS: “ Fractura causada por un trauma insuficiente para

fracturar a un hueso normal, como resultado de una reduccion de

la resistencia del hueso a la torsion o a la compresion”

• Clinica: Una fractura que ocurre espontaneamente o por un

traumatismo minimo, como caerse de su propia altura o menostraumatismo minimo, como caerse de su propia altura o menos

Fracturas osteoporoticas tipicas

• Vertebras

• Femur proximal (cadera)• Femur proximal (cadera)

• Radio distal (muñeca)

• Humero proximal

Costillas, pelvis, extremo distal de tibia y • Costillas, pelvis, extremo distal de tibia y

perone (tobillo)

Clasificacion Mecanica:

• Por flexión:

– Fuerza aplicada en un punto del hueso q lo curva excesivamente y cede.

Gralmente en huesos largos; trazo de fx transversal. (ej diafisis femur)– Gralmente en huesos largos; trazo de fx transversal. (ej diafisis femur)

• Por torsión:

– Giro excesivo del hueso sobre si mismo, en una posicion fija.

– Gralmente en huesos largos: trazo de fx espiroideo. (ej cuello de femur)

• Por compresión:

– Fuerza uniforme aplicada axialmente.

– Gralmente en huesos cortos y esponjosos (ej vértebras)

• Por fatiga o stress

– Microfractura dentro del hueso x sobreuso repetitivo sin posibilidad de

reparacion adecuada del hueso dañado.

– Gralmente en miembros inferiores (ej deportistas)

Factores de riesgo clinicos de fractura

• Edad mayor 65 años (> en mujeres)

• Antecedentes de fractura de cadera materna• Antecedentes de fractura de cadera materna

• Antecedences personales de fractura no

traumatica

• Bajo peso corporal (IMC < 20 Kg/m2)

• Propension a caidas• Propension a caidas

• Baja masa osea

Kanis 2008, NOF 2008

Resistencia OseaNIH Consensus Statement 2000

Calidad OseaResistenciaOsea +

• Arquitectura Osea: Micro/Macro

Tasa de Recambio Oseo:

Masa Osea (DMO)

“Fuerza necesaria para desencadenar bajo condiciones

• Tasa de Recambio Oseo: Resorcion/Formacion

Propiedades del colageno• Prop Material Oseo : Grado de Mineralizacion

Acumulacion de microdaño

Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95; 2001

bajo condiciones específicas de carga, el fracaso biomecánico del hueso”

Masa Osea:

Osteoporosis Canada Report 9/3 2005

Masa Osea:

Osteoporosis Canada Report 9/3 2005

Componentes de la Calidad Osea

• Arquitectura Osea

• Macroarquitectura (geometria osea)

• Microarquitectura (conectividad trabecular y forma)• Microarquitectura (conectividad trabecular y forma)

• Tasa de Recambio Oseo (Bone turnover)

• Resorcion

• Formacion

• Propiedades del Material Oseo

• Propiedades del Colageno (puentes o cross-linking)

• Mineralizacion (Grado y heterogenicidad)

• Microdaño (microcracks)

Chesnut III CH. J Bone Miner Res 16:2163-2172, 2001NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95;2001

Factores determinantes de la fractura:

Factores Ambientales Masa OseaFactores Neuromusculares

Factores MedicosCalidad Osea

Factores involucrados en el

Riesgo de caida:• Ambientales:

– Bajo nivel de iluminacion– Bajo nivel de iluminacion

– Obstaculo sobre la marcha

– Alfombras sueltas

– Falta de dispositivos de asistencia en los baños

– Condiciones exteriores resbaladizas

• Neuromusculares:

– Trastornos del equilibrio– Trastornos del equilibrio

– Debilidad muscular

– Cifosis

– Disminucion de la propiocepcion

Guias NOF

Factores involucrados en el

Riesgo de caida:• Medicos:

– Edad

– Arritmias– Arritmias

– Sexo femenino

– Pobre vision

– Incontinencia urinaria de urgencia

– Caidas previas

– Hipotension ortostatica

– Movilidad Inadecuada

– Medicamentos que causan sedacion– Medicamentos que causan sedacion

– Depresion

– Ansiedad y agitacion

– Debilidad muscular

– Deficit de vitamina D

– Desnutricion

Guias NOF

Factores involucrados en el Impacto de la caida :

Incidencia de caídas en EUA

Casa de cuidado 10%

Lugar de caida

1 de cada 3 adultos mayores a 65 años se caen cada año

Hogar 60%Sitios públicos 30%

Prevalencia de FracturasOsteoporoticas

Melton L et al JBMR 1997

Fracturas osteoporoticas en mujeres vs Fracturas osteoporoticas en mujeres vs otras enfermedadesotras enfermedades

2000 *annual incidence all ages† annual estimate women 29+‡annual estimate women 30+

Ann

ual i

ncid

ence

x 1

000

1 500 000*

500

1000

1500‡annual estimate women 30+§1996 new cases, all ages

513 000†

228 000‡184 300§

750 000 vertebral

250 000 other sites

250 000forearm

250 000hip

Ann

ual i

ncid

ence

x 1

000

Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart AssociationCancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society

0Fracturas

OsteoporoticasAtaque

CardiacoACV Cancer

Mama

Incidencia de fracturas osteoporoticas en ambos sexos

Walsh, J. S. & Eastell, R. (2013) Osteoporosis in menNat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2013.171

Fractura Osteoporotica: Impacto

• Morbilidad

• Incidencia de nuevas fracturas

• Mortalidad

• Costos

Calidad de Vida• Calidad de Vida

Fractura Osteoporotica: Impacto

• Morbilidad

• Incidencia de nuevas fracturas

Morbilidad por tipo de Fx

• Fracturas de cadera

– Complicaciones agudas: úlceras por decúbito, bronco-– Complicaciones agudas: úlceras por decúbito, bronco-

neumonía e infecciones del tracto urinario.

– Complicacion cronica: dificultad de ambulación que aparece

en el 50% de los casos (mayor en añosos)

• Fracturas vertebrales

– Dolor de espalda, cifosis, pérdida de altura, trastornos – Dolor de espalda, cifosis, pérdida de altura, trastornos

respiratorios o digestivos.

• Fractura de muñeca

– Impacto negativo en actividades cotidianas (ej: escribir o

cocinar), pero incapacidad plena residual poco frecuente.

Deterioro funcional después de Fracturas de muñeca, vértebra y cadera

Función OptimaFunción Optima

MuñecaMuñeca

VertebralVertebral

EnvejecimientoEnvejecimientoNormalNormal

JOHNELL O. AMERICAN J MED, 18/O8/97

50 60 70 80 90

CaderaCaderaCuidado TotalCuidado Total

Mayor Morbilidad: Aun con Fracturas Vertebrales No Clinicas

Limited Activity100

76.2

93.2

Bed Rest

25

50

75

Pat

ient

s (%

)

36.8

3.9

76.2

26.9

52.7Due to back pain

Nevitt MC et al., Arch Intern Med.2000, 160:77

0No Incident

FractureRadiographic

FractureClinical Fracture

3.9

Riesgo de nueva fractura post

fractura

Ademas…otro tipo de morbilidad

• Osteoporosis complica el tratamiento y la reparacion de la fracturareparacion de la fractura

– Mayor dificultad con protesis y osteosintesis

– Mayor riesgo de No union de la fractura

Fractura Osteoporotica: Impacto

• Mortalidad

Mortalidad Post FracturaOsteoporotica

La fractura de muñeca no se asocia a mayor mortalidadVan Staa T Bone 2001

Probabilidad de Sobrevida Acumulada

MEN

Sur

viva

l pro

babi

lity

0.8

1.0WOMEN

Sur

viva

l pro

babi

lity

1.0

0.8

Sur

viva

l pro

babi

lity

0.2

0.4

0.6

0.8

0

Sur

viva

l pro

babi

lity

0

0.2

0.4

0.6

0.8

Center JR et al., Lancet 1999, 353:878

Age

060 65 70 75 80 85

Dubbo PopulationVertebral/Major FracturesProximal Femur Fractures

Age

060 65 70 75 80 85

Fractura Osteoporotica: Impacto

• Costos

Costos

• Costo economico anual por la atencion medica de las fracturas:medica de las fracturas:

– Estados Unidos: 20 billones de usd

– Union Europea: 30 billones de usd

– Reino Unido: 1.7 billones de libras

• Fracturas de cadera se llevan la tercera parte de estos costosde estos costos

• Johnell O, Kanis J. Osteoporos Int 2005 16: 53

Fractura Osteoporotica: Impacto

Calidad de Vida• Calidad de Vida

Calidad de Vida y FracturasOsteoporoticas:

•Calidad de vida medida por QALY (Quality Adjusted Life Years)•QALY: Años de vida ajustados por Calidad•QALY = 0 (Muerte) vs QALY = 1 (Maximo Bienestar)•QALY = 0 (Muerte) vs QALY = 1 (Maximo Bienestar)

Brown P et al Osteoporosis New Zealand 2007 Auckland University

Conclusiones Parte 1

• Las fracturas osteoporoticas tienen alta

incidencia y prevalencia despues de los 50 añosincidencia y prevalencia despues de los 50 años

• Impactan negativamente en la morbimortalidad

y en la calidad de vida de la poblacion

• Generan altos costos en salud publica

• Tener en cuenta TODOS los factores • Tener en cuenta TODOS los factores

involucrados en su genesis para optimizar su

prevencion

FIN PRIMERA PARTEFIN PRIMERA PARTE

Parte 2: Indice

• Fracturas de Muñeca

• Fracturas Vertebrales• Fracturas Vertebrales

• Fracturas de Cadera

– Prevalencia/incidencia

– Clasificacion

– Diagnostico y tratamiento– Diagnostico y tratamiento

– Mortalidad

FRACTURA DE MUÑECAFRACTURA DE MUÑECA

Fractura de muñeca

• Radio distal

– Muy frecuente en

mujeres osteoporoticas mujeres osteoporoticas

> 50 a

– Aun con traumas leves

– La + frecuente es por

compresión + hiper-

extensión (Pouteau-

Collles)

– No se asocia a – No se asocia a incremento en la mortalidad

Fractura Muñeca

• Diagnostico radiologico:

– Rx Anteropost y lateral– Rx Anteropost y lateral

– Util Rx muñeca

contralateral para evaluar

deformidad

• Tratamiento:• Tratamiento:

– Inmovilizacion

– A veces reduccion

FRACTURA VERTEBRALFRACTURA VERTEBRAL

Fractura Vertebral

Image courtesy of Internationaal Osteoporosis Foundation

Prevalencia de Fracturas

Osteoporoticas Latinoamerica

LAVOS Study .Clark P et al Osteop Int 2009

Fractura Vertebral:

• El 30 % son asintomaticas!!! Solo diagnostico radiologico…

• Sintomaticas (diagnostico clinico..):• Sintomaticas (diagnostico clinico..):

– Resto con dolor de espalda

– Dolor a palpacion

– Perdida de altura

– Cifosis

• Tratamiento:

– Analgesia– Analgesia

– Drogas antiosteoporoticas: Teriparatide?

– Kinesiologia

– Corset

Fractura Vertebral

• Diagnostico Radiologico:

• Definicion NOF: disminución

> del 20% en cualquiera de las alturas del cuerpo vertebral

Clasificacion de Fracturas Vertebrales

•Acu ñamiento anterior (wedge/cuña)•Mas en region dorsal•Son las mas frecuentes: > 50 %•Son las mas frecuentes: > 50 %

•Compresion simetrica •Si es total: aplastamiento/crush•Se dan en union D-L•Frecuencia aprox 10 %

•Biconcavidad•Biconcavidad•Mas dorsal alta•Frecuencia aproximada 15 %

Metodo de clasificacion radiologico

semicuantitativo de fractura vertebral

Radiografia simple de columna dorsolumbar anteroposterior y lateral

J Bone Miner Res. 1993;8:1137–48

Fx vertebrales: Radiologia

Wedge o Cu ña Crush o Aplastamiento

Biconcavidad

Sub-diagnostico de fractura vertebral: Estudio retrospectivo

934 hospitalised women with a lateral chest x-ray120

140 132

0

20

40

60

80

100

120

Pat

ient

s (n

)

65

23 25

Gehlbach et al.,Osteoporos Int 2000, 11:577

0Fractureidentified by studyradiologists

Fracturenoted in radiologyreport t

Fracturenoted inmedical record

Receivedosteoporosistreatment

Riesgo de nueva Fractura Vertebral

post Fractura Vertebral

Fractura Vertebral: Mortalidad

• > riesgo de muerte más allá del año posterior

tras la fractura. tras la fractura.

• Se deberia a co-morbilidades presentes y se

incrementa con el paso del tiempo.

• Estudio GPRD: Supervivencia Observada vs. Esperada

post Fx vertebral:

– Al primer año: 86,5% vs. 93,6%– Al primer año: 86,5% vs. 93,6%

– Al 5to año: 56,5% vs. 69, %

» Van Staa TP et al. Bone 2001

Tasa de mortalidad por numero de fracturas vertebrales prevalentes

year

s)

40

45

Mor

talit

y

(per

100

0 pe

rson

-ye

ars)

5

10

15

20

25

30

35

Kado DM et al., Arch Intern Med 1999,159:1215 P for trend < 0.001

0

5

0 1 2 3 4 5+

Number of Vertebral Fractures

FRACTURA DE CADERAFRACTURA DE CADERA

Fractura de cadera

• Fractura mas frecuente en en pacientes añosos

• A los 80 años, aprox. 30 % de las mujeres ya han sufrido una• A los 80 años, aprox. 30 % de las mujeres ya han sufrido una

• Se dan mas en invierno, en los domicilios y mas por caida

lateral directa

• Diagnostico: Rx de cadera ( a veces por RMN)

• La mayoria requiere tratamiento quirurgico

• Evolucion postoperatoria

– Generalmente favorable con recuperacion funcional

– Complicaciones

• Osteonecrosis: 8% No union: 5%

Fractura de cadera en Argentina

Morosano M, Sanchez A et al Rev Med Rosario 2005

Datos en Latinoamerica

Incidencia de fracturas de cadera por

100000 habitantes (> 50 a): Mujeres Hombres

Noruega 767 299

Suecia 910 340Suecia 910 340

Dinamarca 511 191

Inglaterra 578 195

Estados Unidos 487 175

Rosario 405 137

La Plata 379 101

Escocia 316

España 249 116

Mar del Plata 259 92

Lujan 231 71

Israel 207 115

China 70 48

Estados Unidos proyeccion anual: de 250000 1990 a 650000 Fx en 2040

Clasificacion de Fractura de cadera

• Fractura de cuello femoral: (fractura subcapital o intracapsular)

– Fx en el cuello, entre la cabeza y el trocánter mayor. – Fx en el cuello, entre la cabeza y el trocánter mayor.

– Pueden dañar el suministro de sangre a la cabeza femoral

– Predominan en los < 75 a.

• Fractura intertrocantérica:

– Fx entre el trocánter mayor y el menor, en la línea intertrocantérica.

– Predominan en los > 75 a. y el pronóstico de curación óseo es bueno .

• Fractura subtrocantérica: • Fractura subtrocantérica:

– Se localiza en el eje largo del fémur inmediatamente debajo del trocánter

menor y se puede extender hacia la diáfisis del fémur

– Mas frecuente en jovenes y por traumatismo

Fx de cuello

Intertrocantericas

Clasificacion:

SubtrocantericasSubtrocantericas

Cuello de femur SubtrocantericaIntertrocanterica

Fractura de cadera: Mortalidad

• Es mayor en varones que en mujeres

• Se incrementa con la edad así como en aquéllos sujetos con • Se incrementa con la edad así como en aquéllos sujetos con

mayores co-morbilidades y con peor estado funcional pre-

fractura

• Supervivencia post fx de cadera en UK:

– Varones: 63% vs al 90% esperado

– Mujeres: 75% vs. al 91% esperado.

• Mayor riesgo de muerte inmediatamente tras la fractura y se • Mayor riesgo de muerte inmediatamente tras la fractura y se

reduce paulatinamente con el tiempo

• Causa de muerte usualmente no atribuida a la fractura de

forma directa sino a otras co-morbilidades presentes.

Fractura de cadera

Cummings S. Epidem Rev 1987

Datos Argentina

• Tasa anual promedio de fracturas de cadera:

Mujeres: 298/100.000 Hombres: 118/100.000Mujeres: 298/100.000 Hombres: 118/100.000

• Relación M/H 2.5:1.

• Ocurren mas de 34.000 fracturas de cadera cada año

(90 por día aprox)

• Costos de internación de fracturas: 190 millones de

dólares estadounidenses por año.dólares estadounidenses por año.

Spivacow R. Sanchez A Actual. Osteol 6(3): 184-193, 2010

Conclusiones:

• Las fracturas de muñeca son frecuentes pero tienen baja

morbilidad y no impactan en mortalidadmorbilidad y no impactan en mortalidad

• Las fracturas vertebrales impactan negativamente en la

morbimortalidad, aun las que no son clinicamente evidentes

• A todo paciente con baja DMO realizarle una Rx de columna

dorsolumbar para evaluar fracturas vertebrales asintomaticas

• Las fracturas de cadera se asocian a alta morbimortalidad y

son frecuentes en los osteoporoticos mas añosos.son frecuentes en los osteoporoticos mas añosos.

• Pueden ser utiles los Scores predictivos para evaluar riesgo de

fractura:

– FRAX: Fracture Risk Assesment Tool (UK), GARVAN: Fracture Risk Calculator Garvan

Institute (Australia), CAROC: Canadian Association Radiologist & Osteoporosis Canada

Muchas Gracias

Dr. Fabio Massari