Pautas Generales para el Diagnóstico y Manejo de la

Osteoporosis

Dr. Pedro Nel Rueda Plata, MD

Especialista en Medicina Interna y Endocrinología

UIS- Universidad Nacional de Colombia

Presidente Asociación Colombiana de Endocrinología Diabetes y Metabolismo

Vicepresidente y Presidente Electo de la Federación Latinoamericana de Endocrinología

Conflictos de interés.

Durante el último año el expositor declara haber recibido honorarios como conferencista de Amgen, Eli Lilly, Roche,

Farma de Colombia, Sicma Farma, Nissi y Novartis

Para esta charla, el conferencista no recibe honorarios de ningún laboratorio farmacéutico, los conceptos presentados

son de exclusiva responsabilidad del expositor.

Hueso Normal Hueso con Osteoporosis

La osteoporosis se define como una enfermedad del esqueleto caracterizada por un compromiso en la resistencia del hueso que predispone a una persona a un incremento en el riesgo de fracturas. La resistencia del hueso refleja la integración de densidad y calidad ósea.

Definición Actual de Osteoporosis

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA. 2001;285:785-95

Evaluando la fortaleza ósea

+ Fortaleza Ósea

DMO

BMD=bone mineral density. DXA=dual-energy x-ray absorptiometry. 1. NIH. JAMA. 2001;285:785-795. 2. Rehman MT, et al. J Clin Pathol. 1994;47:529‐534. 3. Genant HK, et al. Osteoporos Int. 2007;18:69‐76. 4. Siris ES, et al. Osteoporos Int. 2007;18:761-770.

Densitometría Ósea

Características Oseas1

1. Tasa de remodelación ósea 2. Conectividad Trabecular 3. Grado de mineralización 4. Daño acumulado

Calidad

Ósea

Indicadores Clínicos

1. Edad avanzada2 2. Fracturas por mínimo trauma 3,4

La Osteoporosis es definida como un desorden esquelético caracterizado por disminución de la fortaleza ósea predisponiendo a la persona a riesgo aumentado de fractura.

La fortaleza ósea refleja principalmente la integración de DMO y la calidad.1

Fracturas por Osteoporosis

1. Thomas J, Doherty SM. HIV infection--a risk factor for osteoporosis. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003 Jul 1;33(3):281-91. 2. Neuprez A, Johansson H, Kanis JA, McCloskey EV, Odén A, Bruyère O, Hiligsmann M, Devogelaer JP, Kaufman JM, Reginster JY. [A FRAX model for the assessment of fracture probability in Belgium]. Rev Med Liege. 2009 Dec;64(12):612-9. 3. Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8:136.

Carga de la enfermedad

Fracturas previas predicen futuras fracturas

1. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. Bone. 2004;35(2):375-82

Las mujeres con una fractura previa

tienen 84% más riesgo de tener una

fractura posterior[1]

84%

1 de cada 5 mujeres postmenopáusicas,

con fractura vertebral previa

tendrá otra fractura el año siguiente [1]

Fracturas previas predicen futuras fracturas

1. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. JAMA. 2001;285(3):320-3

10

CONCEPTO DE EMERGENCIA

Cada 30 segundos en la UE ocurre una fractura de

cadera como resultado de osteoporosis

Nunca es demasiado tarde !

Un llamado para la

acción !

*Porcentaje de pacientes (un año después de una fractura de cadera)

Discapacidad permanente

No pueden realizar por si mismos al menos

una actividad habitual MORTALIDAD

Carga de la enfermedad: fractura de cadera

No pueden caminar solos

1. Cooper C. The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life. Am J Med. 1997;103(2A):12S-17S; discussion 17S-19S.

Resultados clínicos luego de fracturas de cadera[1]*

30%

40%

80% 20%

• Latinoamérica y Asia, tendrán más de la mitad

Se preveen 6,3 millones de fracturas a nivel mundial*

Para el 2050, se prevee un incremento significativo de la tasa de Fx de cadera en mujeres

*Datos combinados para mujeres y hombres. Adaptado de: International Osteoporosis Foundation. The Latin America Regional Audit: Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in 2012.

Latinoamérica

Regiones con más del 50% de fracturas

Asia

Hasta 8 de cada 10 mujeres no reciben tratamiento en el año subsiguiente a una fractura relacionada con osteoporosis[1,2]

Intervenciones después de fractura de trauma bajo OCT-DIC 2006 (Inglaterra, Gales y NI), N=8.826.

* Cualquier fractura diferente a cadera, incluyendo fractura vertebral, radial y/o cubital, humeral o pélvica

Pacie

nte

s q

ue r

ecib

iero

n t

rata

mie

nto

para

la o

ste

oporo

sis

(%

)

43%

0

10

20

40

30

19%

50

Cadera

(n=3.184)

No cadera*

(n=5.642)

1. Marieb EN, Hoehm K. Human Anatomy and Physiology. 7th ed. San Francisco, CA: Pearson Benjamin Cummings; 2007: 176-198. 2. National Clinical Audit of Falls and Bone Health (2007). Clinical Effectiveness and Evaluation Unit, RCP, London

2,6 1,4

3,8 2,1

Actualmente 2050

millones

2,8 1,5

1,0

millones

1,5

2,0

millones

2,5

3,0

3,5

Muje

res c

on o

ste

openia

y

oste

oporo

sis

(mill

ones)

Osteopenia

Osteoporosis

Prevalencia de osteoporosis y osteopenia en aumento en Colombia

• Prevalencia 22% de Fx vertebrales entre los 70 y 79 años. La más alta de Latinoamérica.

• Se calcula que entre las mujeres que viven en Colombia, se registran unas 8.000 a

10.000 fracturas de cadera por año. Las proyecciones sugieren que la cantidad de fracturas

de cadera en mujeres aumentará a 11.500 por año en 2020.

THE LATIN AMERICA REGIONAL AUDIT. Epidemiology, costs and burden of osteporosis in 2012. International osteoporosis foundation. www.iofbonehealth.org

4,0

2020

• Se estima que en Colombia se presentan 8.000 a 10.000 fracturas de cadera en mujeres

al año. Aproximadamente 90% reciben manejo quirúrgico.

• Los costos hospitalarios directos para tratar una fractura de cadera se estiman en 6.457

USD.

• En el 2009, el estudio LAVOS mostró una prevalencia global de Fx vertebrales en

mujeres entre 50 y 79 años de 10,7%. En Colombia la prevalencia más alta se presenta en

el rango de 70 a 79 años, a diferencia de otros países latinoamericanos.

Resumen de hallazgos Colombia

THE LATIN AMERICA REGIONAL AUDIT. Epidemiology, costs and burden of osteporosis in 2012. International osteoporosis foundation. www.iofbonehealth.org

Por qué se fracturan los huesos? Cuando la carga excede la resistencia

FRACTURA

Carga aplicada

al hueso

Resistencia ósea

Carga Aplicada

Resistencia ósea > 1 FRACTURA

Bouxsein, 2001

Comparación de la Microarquitectura en el Hueso Normal y

Osteoporótico

Cortesía de Ralph Müller

Normal Osteoporótico

Factores de riesgo independientes de fracturas de cadera

Factor Odds ratio

Caída de lado 5,7 (2,3 – 14)

DMO Femoral 2,7 (1,6 – 4,6)*

Energía de la caída 2,8 (1,5 – 5,2)**

Índice de la masa corporal 2,2 (1,2 – 3,8)*

* Calculada para una reducción de 1 DE ** Calculada para un aumento de 1 DE

Greenspan SL, et al. JAMA. 1994;271(2):128-33. 20

Patrón de carga completamente diferente en posición de pie frente a condiciones de carga en caída

Compresión Tensión

21

La mayoría de fracturas osteoporoticas ocurren en una caída.

Factores de riesgo para caídas

Factores de riesgo de fractura en caída

• Falla para detener la caída • Caída hacia el lado • Edad • Baja masa ósea • Geometría ósea no favorable • Alto recambio óseo

• Debilidad muscular • Pobre balance • Disminución de agudeza visual • Uso de benzodiacepinas e hipnóticos • Estado de salud pobre

Examen físico

• Talla

• Peso

• Indice de

masa corporal

• Cifosis

• Dolor a

la palpación

• Historia y examen físico completo.

• Hemograma, calcio, fósforo, PTH, vitamina D 25 OH, creatinina, calciuria, testosterona total.

• En pacientes seleccionados • TSH,

• Electroforesis de proteínas, marcadores de resorción, IGF-1.

2013 NOF Clinician´s Guide to Osteoporosis, www.nof.org

Evaluación Inicial

Pruebas adicionales sugeridas por la AACE

• Si la historia clínica del paciente, la examinación física o exámenes de laboratorio de rutina indican una necesidad de pruebas especiales, las pueden ser apropiadas antes de iniciar tratamiento son1,2: • Hormona estimulante de tiroides para sospechas de enfermedades a la tiroides

• Tasa de sedimentación eritrocítica para sospechas de malignidades o enfermedades inflamatorias

• Cortisol en orina u otras pruebas para sospechas de hipersecreción adrenal

• Hormona paratiroidea para posible hiperparatiroidismo primario o secundario

• Electroforesis de proteínas en suero (SPEP) y cadenas ligeras para sospechas de mieloma

• Anticuerpos de tejido transglutaminasa para sospechas de enfermedad celíaca

25

Recomendaciones de la AACE=American Association of Clinical Endocrinologists.

1. Watts NB, et al. Endocr Pract. 2010;16(suppl 3):1-37.

2. NOF. Diagnosing osteoporosis. Available at: http://www.nof.org/aboutosteoporosis/detectingosteoporosis/diagnosing. Accessed Dec. 7, 2011.

These are the Official Positions of the ISCD as updated in 2013. The Official Positions that are new or revised since 2007 are in bold type.

Indications for Bone Mineral Density (BMD) Testing

· Women aged 65 and older · For post-menopausal women younger than age 65 a bone density

test is indicated if they have a risk factor for low bone mass such as;

· Low body weight

· Prior fracture

· High risk medication use

· Disease or condition associated with bone loss.

· Women during the menopausal transition with clinical risk factors for fracture, such as low body weight, prior fracture, or high-risk medication use.

· Men aged 70 and older. · For men < 70 years of age a bone density test is indicated if they

have a risk factor for low bone mass such as;

· Low body weight

· Prior fracture

· High risk medication use

· Disease or condition associated with bone loss.

· Adults with a fragility fracture. · Adults with a disease or condition associated with low bone mass or bone

loss. · Adults taking medications associated with low bone mass or bone loss. · Anyone being considered for pharmacologic therapy. · Anyone being treated, to monitor treatment effect. · Anyone not receiving therapy in whom evidence of bone loss would lead

to treatment.

Women discontinuing estrogen should be considered for bone density testing according to the indications listed above.

Reference Database for T-Scores

· Use a uniform Caucasian (non-race adjusted) female normative database for women of all ethnic groups.*

OSTEOPOROSIS DIAGNOSTICO: DXA INDICACIONES

MUJERES

Toda mujer mayor de 65 años

Mujer menor de 65 años con uno de los siguientes factores de riesgo

Bajo peso corporal

Fractura previa

Uso de medicamentos de alto riesgo

Enfermedades o condiciones medicas asociadas a perdida ósea

Mujeres durante la transición a la menopausia con factores de riesgo

Bajo peso

Fx previa

Medicamentos de alto riesgo

These are the Official Positions of the ISCD as updated in 2013. The Official Positions that are new or revised since 2007 are in bold type.

Indications for Bone Mineral Density (BMD) Testing

· Women aged 65 and older · For post-menopausal women younger than age 65 a bone density

test is indicated if they have a risk factor for low bone mass such as;

· Low body weight

· Prior fracture

· High risk medication use

· Disease or condition associated with bone loss.

· Women during the menopausal transition with clinical risk factors for fracture, such as low body weight, prior fracture, or high-risk medication use.

· Men aged 70 and older. · For men < 70 years of age a bone density test is indicated if they

have a risk factor for low bone mass such as;

· Low body weight

· Prior fracture

· High risk medication use

· Disease or condition associated with bone loss.

· Adults with a fragility fracture. · Adults with a disease or condition associated with low bone mass or bone

loss. · Adults taking medications associated with low bone mass or bone loss. · Anyone being considered for pharmacologic therapy. · Anyone being treated, to monitor treatment effect. · Anyone not receiving therapy in whom evidence of bone loss would lead

to treatment.

Women discontinuing estrogen should be considered for bone density testing according to the indications listed above.

Reference Database for T-Scores

· Use a uniform Caucasian (non-race adjusted) female normative database for women of all ethnic groups.*

HOMBRES

Todo hombre mayor de 70 años

Hombre menor de 70 años con uno de los siguientes factores de riesgo

Bajo peso corporal

Fractura previa

Uso de medicamentos de alto riesgo

Enfermedades o condiciones medicas asociadas a perdida ósea

OSTEOPOROSIS DIAGNOSTICO: DXA INDICACIONES

OSTEOPOROSIS DIAGNOSTICO: DXA INDICACIONES

HOMBRES Y MUJERES

• Fractura por fragilidad

• Condición medica asociada con baja masa ósea o con perdida ósea

• Adultos que consumen medicamentos asociados con perdida ósea

• Paciente candidato a iniciar terapia farmacológica

• Paciente en terapia farmacológica como seguimiento

These are the Official Positions of the ISCD as updated in 2013. The Official Positions that are new or revised since 2007 are in bold type.

Indications for Bone Mineral Density (BMD) Testing

· Women aged 65 and older · For post-menopausal women younger than age 65 a bone density

test is indicated if they have a risk factor for low bone mass such as;

· Low body weight

· Prior fracture

· High risk medication use

· Disease or condition associated with bone loss.

· Women during the menopausal transition with clinical risk factors for fracture, such as low body weight, prior fracture, or high-risk medication use.

· Men aged 70 and older. · For men < 70 years of age a bone density test is indicated if they

have a risk factor for low bone mass such as;

· Low body weight

· Prior fracture

· High risk medication use

· Disease or condition associated with bone loss.

· Adults with a fragility fracture. · Adults with a disease or condition associated with low bone mass or bone

loss. · Adults taking medications associated with low bone mass or bone loss. · Anyone being considered for pharmacologic therapy. · Anyone being treated, to monitor treatment effect. · Anyone not receiving therapy in whom evidence of bone loss would lead

to treatment.

Women discontinuing estrogen should be considered for bone density testing according to the indications listed above.

Reference Database for T-Scores

· Use a uniform Caucasian (non-race adjusted) female normative database for women of all ethnic groups.*

Densitometría Ósea por DXA

O S T E O P O R O S I S Diagnóstico

Columna

Cadera

Antebrazo

Morfometría

Composición Corporal

Es la prueba de oro para evaluar la masa ósea

10

C

• La columna esta

centrada

• La columna está

derecha

No ladeada

• Ambas crestas iliacas

están visibles

• El escán incluye :

Mitad de L5

Mitad de T12

Columna Lumbar: Posicionamiento Óptimo

ISCD Bone Densitometry Course for Clinician, Syllabus Editors 2006

12

C

Ejemplos de Fallas de Posicionamiento:

Ladeada/ Fuera del Centro

ISCD Bone Densitometry Course for Clinician, Syllabus Editors 2006

Pregunta, Correcto posicionamiento?

Maghraoui A, et al. Q J Med 2008;101:605-17

Pregunta. Artefactos?

Richmond B. Clev Clin J Med 2003;4:353-59

Pregunta. Correcto posicionamiento?

Maghraoui A, et al. Q J Med 2008;101:605-17

Pregunta. Interpretable?

Richmond B. Clev Clin J Med 2003;4:353-59

ISCD Bone Densitometry Course for Clinician, Syllabus Editors 2006

Pregunta 13. Correcto posicionamiento?

Richmond B. Clev Clin J Med 2003;4:353-59

Sub-óptima rotación interna

Maghraoui A, et al. Q J Med 2008;101:605-17

Indicaciones para evaluación de fracturas vertebrales

Pérdida de estatura mayor de 2 cm (o histórica > 4 cm)

Historia de fractura después de los 50 años

Uso crónico de GC

Historia y/o hallazgos sugestivos de fractura vertebral

40

Museo Patek Phillipe Ginebra Suiza

Efectos del hueso trabecular y cortical sobre la RESISTENCIA OSEA de cuello femoral

41

• El hueso trabecular no es tan fundamental para la resistencia ósea

• El hueso cortical es el principal responsable de la resistencia ósea

Holzer G, et al. J Bone Miner Res 2009;24:468‒74.

Par de fémures proximales: uno normal y uno con desaparición del hueso trabecular

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Análisis SQ de Genant •Identifique , visualmente, vértebras anormales; •Diferencie las fracturas de otras deformidades por inspección visual; •Determine, visualmente, alteraciones morfológicas

• Deformidad en placas terminales (limites horizontales); • Pérdida del paralelismo en placas terminales;

Curvatura de las corticales (limites verticales); • Pérdida de la continuidad con vértebras

adyacentes. Clasifique la gravedad de las deformidades vertebrales.

Normal

(Grade 0)

Wedge fracture Biconcave fracture Crush fracture

Mild fracture

(Grade 1, ~20-25%)

Moderate fracture

(Grade 2, ~25-40%)

Severe fracture

(Grade 3, ~40%)

Cualitativa y Cuantitativa

Columbia

Manejo de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años o mayores1,2

1. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010 2. Osteoporosis/Fracture Prevention. Clinical Practice Guidelines developed by Kaiser Permanente Southern California; Available at: http://cl.kp.org/pkc/scal/cpg/cpg/ Accessed July 12, 2012

Sin fracturas por fragilidad

T-score ≤2,5

Sin fracturas por fragilidad

T-Score entre -1,0 y -2,4

Probabilidad a 10 años fractura de cadera ≥3% o fractura

osteoporótica mayor ≥20%

Tratamiento farmacológico

Fracturas por fragilidad previas

Medidas preventivas

Sin fracturas por fragilidad

T-score entre -1,0 y -2,4

Probabilidad a 10 años de sufrir fractura de cadera ≤3% o fractura osteoporótica mayor

≤20%

Necesidad de suplementación

• Peris, España • – 80% Mujer menopáusica < 800 mg Calcio/dia

• Dietas, intolerancia lactea, etc.

• Suplementación entre 500 y 1000 mg/dia • Mujer menopáusica disminuye pérdida de DMO.

• Incluso ganancias de 1 -3% de DMO.

• Citrato / Carbonato

• Asociación Vitamina D3 K2 y Magnesio

Agentes farmacológicos que han demostrado reducir el riesgo de fracturas

47

Terapias antirresortivas

Calcitonina

Terapia de reemplazo hormonal

• Estrógeno / Progestina

Bifosfonatos

• Alendronato

• Risedronato

• Ibandronato

• Ácido Zoledrónico

Denosumab

SERM

• Raloxifeno

Osteoformadores

• Teriparatida

Acción mixta??

• Ranelato de estroncio

Agentes antirresortivos

Arnold JS (1981). Trabecular patterns and shapes in aging and osteoporosis. In: Jee WSS, Parfitt AM, eds. Bone Histomorphometry:

Third International Workshop. Paris, France: Armour Montagu; 1981: 297-308.

Antiresorptive Agent

Placebo

Prospective (paired biopsies)

Cross-sectional

Agentes osteoformadores

Anabolic Agent

Placebo

Prospective (paired biopsies)

Cross-sectional

Arnold JS (1981). Trabecular patterns and shapes in aging and osteoporosis. In: Jee WSS, Parfitt AM, eds. Bone Histomorphometry:

Third International Workshop. Paris, France: Armour Montagu; 1981: 297-308.

Efecto de las medicaciones en prevención de nuevas fracturas vertebrales

50

RR ± 95% IC

* Con previa fractura

vertebral

** sin previa fractura

vertebral

*** con fractura de cadera

Fuente: Delmas PD (2002) Lancet 359: 2018

Ácido Zoledrónico 5 mg

Cummings et al. N Engl J Med 2009;361:756-65.

Effect of Denosumab on the Risk of Fracture at 36 Months: FREEDOM Trial

Teriparatida Reduce el Riesgo de Fracturas Vertebrales

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Placebo PTH20

% d

e m

uje

res

con

1

fra

ctu

ra

*P<0.001

RR 0.16 (0.08, 0.33)*

51 8

Prevrhal, et. al Curr Med Res & Op 2009 25: 921 – 28

84%

Por Cuánto Tiempo ?

•Bisfosfonatos orales .. 5 años

•Ac Zoledrónico……… 3 años

• THR ………………….. 5 años

• Estroncio……………... 3-4 años

•Raloxifeno……………. 4-8 años

• Teriparatide…………… 18-24 meses

Seguimiento DXA

• Depende del tratamiento establecido

• Antiresortivos: • Bisfosfonatos 2 a 3 años

• Denosumab 1 a 2 años

• SERM´s 3 a 4 años

• Odanacatib 1 a 2 años

• Anabolicos: • Teriparatide 6 meses a 1 año

Estrategias de prevención de fracturas

• Reducir las cargas aplicadas al hueso • Reducir la frecuencia/gravedad de las caídas

• Estrategias de aterrizaje seguras

• Almohadillar el trocánter

• Evitar levantar pesos de alto riesgo y actividades de inclinación

• Mantener o aumentar la resistencia del hueso • Ejercicio, dieta (calcio, vitamina D)

• tratamiento farmacológico

Carga aplicada

Resistencia ósea

56

Mensajes finales

• Las fracturas por osteoporosis impactan la morbilidad, mortalidad y costos en salud en Colombia y en el mundo.

• Se requiere crear conciencia entre la comunidad médica y los profesionales de salud sobre osteoporosis y lograr disminuir la carga que representa esta enfermedad.

• La presencia de una fractura osteoporótica es el principal factor de riesgo para nuevas fracturas y es por ello muy importante su prevención.

• Se debe incrementar el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis y las fracturas

• Las estrategias terapéuticas se deben enfocar en la mejoría de la resistencia ósea y la prevención de las caídas.

57

MUCHAS GRACIAS