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$: Aplastamiento vertebral. Dolor de espalda. Tratamiento ... vertebral.pdf · espalda asociado a fractura vertebral de etiología OP • La fractura-aplastamiento vertebral es la fractura$
Aplastamiento vertebral. Dolor de espalda. Tratamiento hormonalDr. Benigno Casanueva

Dolor de espalda asociado al aplastamiento vertebral. Terapia hormonal

• El Tratamiento hormonal tiene su aplicación fundamental en el dolor de espalda asociado a fractura vertebral de etiología OP

• La fractura-aplastamiento vertebral es la fractura mas frecuente asociada a la OP1

1. Riggs BL. Bone. 1995; 17 (Suppl 5): 505S-511S

Aplastamiento vertebral. Dolor de espalda

Tratamiento hormonal• Revisión sistemática (1985-Septiembre 2007)

– THS (5)

– Decanoato de Nandrolona (1)

– Testosterona (16)

– Calcitonina (90)

– Raloxifeno? (12)

– PTH. rh(PTH 1-34). Teriparatida (32)

Dolor de espalda. THS

- Solo casos esporádicos de dolor de espalda, sin que la THS lo previniera o lo agravara

A + CP/ 78 ♀ postm. (49-55 a.). 2 grupos THS y grupo P. / seguimiento 2 a.

Kyllönen ES. Eur Spine J. 1998; 7 (5): 381-386

- La duración del uso de anticonceptivos y el uso de THS durante la menopausia se asociaba a dolor lumbar crónico

Cuestionario postal/ 11.428 ♀ holandesas entre 20 y 59 a (MORGEN)

Wijnhoven HA. Spine 2006; 31(13): 1496-1502

- 52,7% de las utilizadoras y 43,4% de las no-utilizadoras presentaban dolor de espalda- A los 3 a. de seguimiento la cifra era 50,8% versus 41%

7.209 ♀ blancas de e.m. 71 a.- 2.016 Habían realizado uso anterior de THS- 1.039 Utilizaban THS- 4.154 Nunca habían utilizado THS

Musgrave DS. Spine 2001; 26 (14): 1606-1612

Asociación entre utilización de THS y dolor lumbar (48% versus 42%, p < 0,05)

Cuestionario postal/ 1.324 ♀ postm. suecas de 55 y 56 a

Brynhildsen JO. Spine 1998; 23 (7): 809-813

ResultadosTipo E/pacientesAutores

THS

Conclusiones

• La THS no ha demostrado efectos beneficiosos sobre el dolor de espalda asociado a aplastamiento vertebral-OP

Dolor de espalda. Decanoato de Nandrolona. Testosterona

- ↑ de la BMD lumbar 5%. No aumento en cadera- Sin datos sobre el dolor de espalda

Sustanon® 250 mg./mes., im./ 6 meses

No A/ 23 ♂ (34-73 a.) con OP idiopática, fract. vertebrales y dolor de espalda

Anderson FH. Bone. 1996; 18 (2): 171-177

- ↑ de la BMD lumbar 5%- Sin datos sobre el dolor de espalda

Sustanon® 250 mg./mes., im./ 12 meses

A/ 15 ♂ asmáticos con Tto. corticoideo de larga duración

Reid IR. Arch Intern Med. 1996; 156(11): 1173-1177

- Moderado ↑ de la BMD en antebrazo (5,1%)- No datos sobre dolor de espalda ni sobre prevención de fracturas

Decan. Nandrolona50 mg. im/3 sem./18 meses

A/ 35 ♀ terapia corticoidea larga duración ER

Adamis S. Bone Miner. 1991; 15(1): 73-81

ResultadosDosis/tiempoTipo E/pacientesAutores

Decanoato de Nandrolona. Testosterona

Conclusiones

• No hay datos que apoyen un papel beneficioso del decanoato de nandrolona ni de testosterona sobre el dolor de espalda asociado al aplastamiento vertebral-OP

Dolor de espalda. Calcitonina

- Efecto analgésico significativo, dosis dependiente

0.25-0.125 mg. ch (sc)/ 3 veces sem/ 4 meses

P + DC + CP/ 60 ♀ (56-82 a.) con Fract vertebr

Ljunghall S. Calcif Tissue Int. 1991; 49 (1): 17-19

- Mejoría significativa del dolor de espalda a las 2 semanas

20 UI ca (im)/semana/ Seguimiento 3 meses

P/ 67 OP primaria + Dolor espalda

Konno S. Clin Calcium. 2005; 15 (3): 168-173

- ↓ significativa del dolor de espalda comparado con placebo

200 UI cs nasalP + CP/ 18 Aplast. agudo 1-4 vert.

Pun KK. Clin Ther. 1989; 11 (2): 205-209

- ↓ significativa del dolor en columna en todos los pacientes del grupo calcitonina (p < 0,001)

200 UI cs sup/d/ 28 dA + P + DC + C (reposo+Paracetamol/ 40 pacientes fractura verteb. reciente (5 d)

Lyritis GP. Clin J Pain. 1999; 15 (4): 284-289

- Reducción del dolor de espalda en IA y IIIA, pero sin significación estadística (ANOVA)

- (A) 200 UI cs nasal/ 3 meses + 1 g Ca vo- (B) 1 g Ca vo

A + C/ 110 ♀ OP postm.I- 40 Fract vert OPII- 30 alter degeneratIII- 40 DCI

Papadokostatis G. Eur Spine J. 2006; 15 (3): 356-362

- ↓ significativa del dolor de espalda asociado a fractura OP

100 UI ch (im)/d/ 28 díasSeguimiento 28 d.

P/ 20 OP + Fractura vertebral + Dolor agudo

Kapuscinski P. Mater Med Pol. 1996; 28 (3): 83-86

-↓ significativa del dolor de espalda en el grupo tratado

100 UI cs (sc)/d/ 6 mesesA/ 36 EPOC + OPRinge JD. Eur J Clin Pharmacol. 1987; 33 (1): 35-39


Dolor de espalda. Calcitonina

- ↓ significativa del dolor de espalda a la semana de Tto., y su efecto continúa a las 4 semanas

VariablesRS (A + DC + CP). Medline (1966-2003) Embase (1980-2003) Cochrane (2003)/ Dolor agudo-Fract OP reciente5 est/ 246 pacientes

Knopp JA. Osteoporos Int. 2005; 16 (10): 1281-1290

- ↓ significativa del dolor de espalda agudo y crónico asociado a fractura OP- Menores efectos secundarios con c nasal

Anguila, salmón, humanaparenteral/ variablenasal/ variable

RS (A + CP)/Prevención y Tto OP

Siminoski K, Josse RG.: CMAJ. 1996; 155 (7): 962-965Osteoporosis Society of Canada. 1995 Consensus Conference


Calcitonina

Conclusiones (dolor agudo)• Resulta eficaz para el dolor agudo de la

fractura vertebral y debe instaurarse lo antes posible

• Tanto la forma parenteral como la nasal son eficaces

• Los efectos sobre la reducción del dolor persisten al menos el primer mes de administración

Calcitonina

Conclusiones (dolor crónico)

• Mejora el dolor de espalda en pacientes con fractura vertebral OP crónica

• La respuesta es eficaz durante varios meses

Dolor de espalda. Raloxifeno

- La ↓ de la frecuencia relativa del dolor de espalda era del 32,5%- ↓ del consumo de analgésicos- Mejoría subjetiva del sueño

Raloxifeno 60 mg/d/ 6 meses

P + MulC + no-C/ 3.299 ♀ OP postm (em. 67,6 a.)39,8% Fract. Previa85,1% Dolor espalda

Scharla S. Curr Med Res Opin. 2006; 22 (12): 2393-2402

- Tendencia a cambios en la intensidad del dolor durante el seguimiento, pero sin diferencias significativas

- Raloxifeno 60 mg/d + 1 g. Ca + 800 UI vit D/ 1 año- 1 g. Ca + 800 UI vit D

A + C/ 120 ♀ OP postm y Dolor de espalda crónico

Papadokostatis G. Eur Spine J. 2005; 14 (10): 977-981


Raloxifeno

Conclusiones

• Hay poca evidencia de la utilidad de RX sobre el dolor de espalda asociado a OP

• Solo un estudio amplio y reciente obtiene una marcada reducción del dolor esquelético, con disminución del consumo de analgésicos y mejoría subjetiva del sueño

1 10

20

30

Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His AsnLeu

GlyLysHisLeuAsnSerMetGluArgValGlu

Trp

LeuArg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe

50

40

6070

80

- COOH

H2N -

hPTH 1-34(crystal structure)Adaptado de Niallet al., Proc Natl Acad Sci USA (1974);71:384

Adaptado de Jin et al. J Biol Chem (2000);35:27238

Hormona Paratiroidea Humana1-34 [teriparatida] and 1-84

hPTH/PTHrPReceptor

hPTH (1-34)

Acciones clásicas de la PTH

PTHPTH

Liberación de Ca++ del hueso

Reabsorción de Ca++ en el riñón

Syntesis de1,25 (0H)2 D3

Absorción de Ca++ yPO4

-- en el Intestino delgado

Mantenimiento de los niveles séricos de Calcio

Fuente: Juppner H, Brown EM, Kronenberg HM. 1999

PTH IntermitenteMecanismo de AcciónUnión de PTH al receptor acopladoa proteína-G de superficie celular

Estimulo de la diferenciaciónde osteoblastos seguido

por osteoclastos

Activación de linea celular.Inhibición de la apoptosis

de los osteoblastos

Incremento en el número yactividad de los osteoblastos, que

sobrepasa de actividad osteoclástica

05

101520253035

VehicleSC1 h/day2 h/dayContinuous

Efectos de hPTH(1-34) Continua vs. Intermitente sobre Osteoblastos y

Osteoclastos in Ratas MachoTr

abec

u lar

Bo n

e Pe

rimet

e r %

Fuente: Dobnig and Turner, Endocrinology 1997;138:4607-4612

*P<0.05, †P<0.01, ‡P<0.001 vs Vehicle

*

†

‡

Osteoblast Osteoclast

% o

f Max

imal

Val

ue0

20

40

60

80

100

120

140OPGRANKL

1 3 6 240

Time post - PTH (hr)[8 μg/100 gm, SC]

Time course for PTH effect on OPG and RANKL

following a single injection

PTH dose response on OPG and RANKL following

continuous infusion

% o

f Max

imum

Val

ue

0

20

40

60

80

100

120

OPG RANKL

Sham 0.0 0.01 0.1 1.0 2.0 5.0 10

PX+PTH (μg/100 gm/6hr)

Ma et al. Endocrinology 2001;142:4047-4054

PTH Continua vs. Intermitente : DiferenteRegulacion of OPG and RANKL

La Paradoja de la PTH

Resorción ósea

Formacion ósea

IntermitenteContinua

Dolor de espalda. Teriparatida

- Favorables a TP-TP 40 µg/d + 1 g. Ca + 400-1200 UI vit D/ 15 meses/18-30 m- Alend. 10 mg/d + 1 g. Ca + 400-1200 UI vit D/ 15 meses/18-30 m

A + Comparativo TP/73 versus Alendronato/73

Miller PD. J Rheumatol. 2005; 32 (8): 1556-1562

- Favorables a TP- 2 CP- 2 C Alendronato- 1 TP + THS versus THS

M-A (A + DC + MC)/ 5 ensayos/ 2.670 pa.- 4 ♀ postm. OP- 1 ♂ OPI ó hipog.

Nevitt MC. Osteoporos Int. 2006; 17: 273-280

- ↓ del riesgo de desarrollar dolor de espalda moderado o severo (p<0,016)- ↓ de la probabilidad de experimentar nuevo dolor o empeoramiento del dolor (p<0,032)

- TPTD 20 µg/d + 1 g. Ca + 400-1200 UI vit D/ 19 meses/444- 1 g. Ca + 400-1200 UI vit D/448

A + CP/ 892 ♀ OP postm. y FV previa

Genant HK. Curr Med Res Opin. 2005; 21 (7): 1027-1034


M-A 30 meses/ 4 ensayos/ 1.913 pa.- 3 ♀ postm. OP- 1 ♂ OPI ó hipog.



Definición de dolor de espalda

• Se definía a los pacientes como dolor de espalda, si describían nuevo dolor o empeoramiento del dolor de espalda durante la monitorización

• La severidad se definía por el médico como

Adverse Event Disruption in Activity Medications or Physician Visits

Leve

Moderado

Severo

Ninguna

Moderada

Severa

Medicación ocasional

Medicación regular o visitas

Tratamiento continuado,incluyendo medicaciones, visitas u hospitalización

Genant et al., Curr Med Res Opin. 2005;21(7):1027-34

Evaluación Semicuantitativa de las Fracturas vertebrales

Adaptado de: Genant HK, et al. J Bone Miner Res 1993; 8 (9): 1137-1148 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research

Medio

Anterior

Posterior

Grado de Fractura0- Normal 1- Leve 2- Moderada 3- Severa

• Se realizaba estudio radiológico de la columna al inicio y a la conclusión del estudio, evaluándose con el semiquantitative visual grading system

Riesgo relativo de desarrollar cualquier dolor de espalda, dolor de espalda moderado o severo, o dolor severo

(%) o

f Pat

ient

s w

ith N

ew o

r Wor

seni

ng B

ack

Pain

0

5

10

15

20

25

Any Back Pain Moderate orSevere Back Pain Severe Back Pain

123 91*

90 62*

28 12*

RR 0.74 (0.58-0.95)

RR 0.69 (0.51-0.94)

RR 0.43 (0.22-0.84)

26%

31%

57%

*P<0.05 vs. placeboRR= Relative Risk, down arrow depicts risk reduction

Placebo (N = 544)TPTD20 (N = 541)


Riesgo relativo de desarrollar nuevo o empeoramiento del dolor de espalda y hallazgo de nueva fractura vertebral

(%) o

f Pat

ient

s w

ith N

ew o

r Wor

seni

ng B

ack

Pain

0

2

4

6

8 Placebo (N = 448)TPTD20 (N = 444)

> 1 Vertebral Fracture

> 2 Vertebral Fractures

Moderate or SevereVertebral Fractures

29 5*

11 1* 23 0*

100%

83%

RR 0.09 (0.01-0.71)

91%

*P<0.01 versus Placebo

RR 0.17 (0.07-0.45)

RR 0.00

1 Vertebral Fracture

RR 0.22 (0.08-0.66)

18 4*

78%

RR=Relative Risk, down arrow depicts risk reduction

Patients with Back Pain plus Vertebral Fracture


Conclusiones

• En las mujeres tratadas con TP, el riesgo de dolor de espalda moderado o severo, dolor severo y dolor de espalda asociado con fractura vertebral, esta reducido respecto al placebo

• El mecanismo para la reducción del riesgo de dolor de espalda en las mujeres tratadas con TP es, probablemente, la prevención de fracturas vertebrales mas severas y fracturas vertebrales multiples.



- Favorables a TP-TP 40 µg/d + 1 g. Ca + 400-1200 UI vit D/ 15 meses/18-30 m- Alend. 10 mg/d + 1 g. Ca + 400-1200 UI vit D/ 15 meses/18-30 m

A + Comparativo TP/73 versus Alendronato/73

Miller PD. J Rheumatol. 2005; 32 (8): 1556-1562


Months since randomization0 6 12 18 24 30 36 42 48

Patie

nts

with

Bac

k Pa

in (%

)

0

10

20

30

40 Alendronate 10 mg/dayTeriparatide 40 mcg/day

a

Dolor de espalda durante el ensayo comparativo y a los 18 y 30 meses de seguimiento

*Log-rank p values at the end of the comparator trial,and at 18 and 30 month followup visits(median 15.4, 34.3, and 46.2 months after randomization)

0.022*

0.014

0.09

Miller et al., J Rheumatol 2005;32:1556-62

Months since randomization

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Patie

nts

with

Mod

erat

e or

Sev

ere

Bac

k Pa

in (%

)

0

10

20

30

40

Alendronate 10 mg/dayTeripartide 40 mcg/day

b

Dolor de espalda moderado o severo durante el ensayo comparativo y a los 18 y 30 meses de seguimiento

*Log-rank p values at the end of the comparator trial,and at 18 and 30 month followup visits(median 15.4, 34.3, and 46.2 months after randomization

0.018*0.015

0.04

Miller et al., J Rheumatol 2005;32:1556-62



M-A (A + DC + MC)/ 5 ensayos/ 2.670 pa.- 4 ♀ postm. OP- 1 ♂ OPI ó hipog.



M-A 30 meses/ 4 ensayos/ 1.913 pa.- 3 ♀ postm. OP- 1 ♂ OPI ó hipog.



Relative Risk

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

Pooled TPTD vs. Placebo

Pooled TPTD vs. Antiresorp

Pooled

E (TPTD20)

D (TPTD40/HRT)

C (TPTD40)

B (TPTD40)

B (TPTD20)

A (TPTD40)

A (TPTD20)

Favors TPTD Favors Comparator

Riesgo relativo para cualquier dolor de espalda

Nevitt et al., Osteoporos Int 2006;17:273-280

Relative Risk

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5



Pooled

E (TPTD20)

D (TPTD40/HRT)

C (TPTD40)

B (TPTD40)

B (TPTD20)

A (TPTD40)

A (TPTD20)


Riesgo relativo para el dolor de espalda moderado o severo


Relative Risk

0 1 2 3 4 5 6



Pooled

E (TPTD20)

D (TPTD40/HRT)

C (TPTD40)

B (TPTD40)

B (TPTD20)

A (TPTD40)

A (TPTD20)


Riesgo relativo de dolor de espalda severo



0 3 6 9 12 15 18 21

% o

f pat

ient

s w

ith a

ny b

ack

pain

0

4

8

12

16

20

24

28

TPTDCOMPARATOR

Porcentaje acumulativo de pacientes con cualquier dolor de espalda

*P-value from log-rank test for the divergence of back pain between groups over entire time course

*P=0.001


Porcentaje acumulado de pacientes con cualquier dolor de espalda


0 6 12 18 24 30 36 42 48

% o

f pat

ient

s w

ith a

ny b

ack

pain

0

5

10

15

20

25

30

35

COMPARATORTPTD

Log rank p=0.001 between groups

*P-value from log-rank test for the divergence of back pain between groups over entire time course of 50 months.

• La reducción del riesgo de dolor de espalda enpacientes tratados con TP es consistente en los distintos ensayos

• Los pacientes aleatorizados a TP mostraban un riesgo reducido para el desarrollo de nuevo dolor o empeoramiento del dolor de espalda, comparado con los pacientes aleatorizados a placebo, THS o alendronato

Conclusiones


• Los pacientes tratados con TP presentan menor incidencia de dolor de espalda que los pacientes tratados con placebo o con antirresortivos y este efecto se mantuvo durante el tratamiento activo y a los 30 meses de seguimiento tras la finalización del tratamiento

Conclusion

Muchas Gracias

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