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$: de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y ... · Tras la publicación de las monografías sobre la fractura de cadera, la fractura vertebral y las fracturas de húmero proximal$
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osteoporoticas

Tratamiento Multidisciplinarde otras fracturas

tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas

Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia, AEETO

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, SEGG

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, semFYC

Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, SERMEF

Patrocinado por:

Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la Fractura Osteoporóticade la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología


© SECOT. EDITORIAL SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Octubre de 2013

Todos los textos, imágenes y documentos presentes en esta pu -blicación son propiedad intelectual de la Sociedad Española deCiru gía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Se autoriza a visua-lizar e imprimir estos materiales mientras sean respetadas lassiguientes condiciones: 1. Los textos, imágenes y documentossolo pueden ser utilizados con fines informativos. 2. Los textos,imágenes y documentos no pueden ser utilizados para propósitoscomerciales. 3. Cualquier copia de estos textos, imágenes y docu-mentos, o de parte de los mismos, deberá incluir esta adverten-cia de derechos reservados y el reconocimiento de la autoría dela SECOT.

Se recuerda que cualquier fármaco mencionado en este textodebe ser utilizado de acuerdo con la ficha técnica vigente enEspaña.

Coordinación técnica y editorial:Multimédica Proyectos, S.L.Menéndez Pidal, 27. 28036 Madridproyectos@multimedicaproyectos.comwww.multimedicaproyectos.comISBN: 978-84-695-8750-8Depósito Legal: M-36083-2013

P R E S EN TAC IÓN

Presentación

Sin duda alguna la tarea más importante de una sociedadcientífica es la de promover y divulgar el conocimiento entresus socios y, por lo tanto, es un motivo de satisfacción parala Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Trauma -

tología (SECOT) poder presentar esta nueva obra. La medicinaactual ha dejado de ser un ejercicio individual para poder abordardesde una perspectiva más amplia y con mayor eficiencia los proce-sos patológicos a través de equipos multidisciplinares. Esta visiónintegral de la enfermedad reviste una mayor importancia en el casode las fracturas osteoporóticas, que requieren los cuidados de dife-rentes especialistas. Este ha sido siempre el enfoque del Grupo deEstudio e Investigación de la Osteoporosis y de la Fractura Osteo -porótica (GEIOS), que desde hace años invita a la colaboración delpersonal sanitario implicado en el cuidado y tratamiento de lospacientes osteoporóticos en su profusa tarea divulgativa plasmada ennumerosas publicaciones de gran utilidad en la práctica clínica denuestros asociados.

Desde la SECOT queremos felicitar al GEIOS por la calidad de estaobra, que completa el proyecto iniciado con la monografía referida alas fracturas de cadera, y augurarles, como en anteriores ocasiones,un rotundo éxito de público y crítica.

Dr. Javier Vaquero

Vocal editorialSociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

P R E S EN TAC IÓN

Hace cuatro años el Grupo de Estudio e Investigación dela Osteoporosis y de la Fractura Osteoporótica de laSocie dad Española de Cirugía Ortopédica y Trau ma to lo -gía (GEIOS), junto a otras sociedades médicas impli -

cadas en la prevención y tratamiento de las fracturas osteoporóticas,emprendió la tarea de divulgar cómo se puede realizar un tratamientode las fracturas osteoporóticas que contemple la participación coordi-nada de los profesionales participantes en el proceso asistencial.

Tras la publicación de las monografías sobre la fractura de cadera, lafractura vertebral y las fracturas de húmero proximal y radio distal,aborda con la Asociación Española de Enfermería en Traumatologíay Ortopedia (AEETO), la Sociedad Española de Anestesiología,Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), la SociedadEspañola de Geriatría y Gerontología (SEGG), la Sociedad Españolade Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y la SociedadEspañola de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) la publica-ción de Tratamiento multidisciplinar de otras fracturas osteoporóticas.

Presentación

Hemos intentado recoger, por un lado, flujos de trabajo que se desarrollan en la asistenciadel paciente con fractura osteoporótica periférica, además de identificar y señalar lasactuaciones que han probado su eficacia en el tratamiento de este tipo de patología, inten-tando con ello disminuir la variabilidad en la práctica clínica en un contexto en el que lacontinuidad asistencial y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales se con-vierten en elementos esenciales.

Pretendemos favorecer el éxito de los equipos multidisciplinares. Este pasa por lograr elconsenso, la armonización y la protocolización de los diferentes puntos de vista demédicos, enfermeras, personal auxiliar, trabajadores sociales, etc.; el uso de víasclínicas y mapas de cuidados que apliquen las recomendaciones de las guías depráctica clínica y reduzcan la variabilidad de la práctica; y llevar a cabo la educa-ción sanitaria del paciente y sus cuidadores.

Con esta publicación completamos la serie dedicada al tratamiento multidisciplinar de lasfracturas osteoporóticas. Esperamos haber ofrecido un producto que facilite la labor dia-ria y la organización de equipos multidisciplinares de diagnóstico y tratamiento de la frac-tura osteoporótica.

Dr. Manuel Mesa Ramos

Dr. José Ramón Caeiro ReyGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la FracturaOsteoporótica (GEIOS) de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Dr. Vicente Canales CortésGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la FracturaOsteoporótica (GEIOS) de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Dr. Pedro Carpintero BenítezGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la FracturaOsteoporótica (GEIOS) de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Dr. José Miguel Catalán LarracoecheaGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la FracturaOsteoporótica (GEIOS) de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Dr. Íñigo Etxebarría Foronda Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la FracturaOsteoporótica (GEIOS) de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Dr. Jesús Figueroa RodríguezSociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF)

Dr. Vicente Giner RuizGrupo de Trabajo de EnfermedadesReumatológicas de la Sociedad Española deMedicina de Familia y Comunitaria (semFYC)

Dr. Ricardo Larraínzar GarijoGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la FracturaOsteoporótica (GEIOS) de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Dr. Fernando López VizcayaGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la FracturaOsteoporótica (GEIOS) de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Dr. Manuel Mesa RamosCoordinador

Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la Fractura Osteoporótica (GEIOS)de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

A U T O R E S

Dra. Carmen Maquieira CanosaGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la FracturaOsteoporótica (GEIOS) de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Dra. María Dolores Mateos PérezGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la FracturaOsteoporótica (GEIOS) de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Dr. Francisco Mesa RamosGrupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la FracturaOsteoporótica (GEIOS) de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Dr. Alonso Carlos Moreno García Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la FracturaOsteoporótica (GEIOS) de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Dña. Asunción Muñoz GonzálezAsociación Española de Enfermería en Trauma tología y Ortopedia (AEETO)

Dra. Carmen Navarro CeballosGrupo Caídas y Osteoporosis de la Sociedad Espa ñola de Geriatría y Gerontología (SEGG)

Dr. José Sanfélix GenovésGrupo de Trabajo de EnfermedadesReumatológicas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria(semFYC)

D. José María Vázquez ChozasAsociación Española de Enfermería enTrauma tología y Ortopedia (AEETO)

a

Presentación ..................................................................................................................................................................................................................................... 11Manuel Mesa Ramos

1. Introducción................................................................................................................................................................................................................... 19Íñigo Etxebarría Foronda,Jesús Figueroa Rodríguez

2. Papel del especialista en atención primaria en el tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas.............................................................................. 25Vicente Giner RuizJosé Sanfélix Genovés

3. Papel del especialista en cirugía ortopédica y traumatología en el tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas .................... 35Ricardo Larraínzar Garijo

4. Fracturas osteoporóticas del codo ................................................................................................................................. 43José Miguel Catalán LarracoecheaManuel Mesa Ramos

4a. Fracturas del extremo distal del húmero........................................................................................... 47José Miguel Catalán LarracoecheaManuel Mesa RamosJesús Figueroa Rodríguez

4b. Fracturas de la cabeza y el cuello del radio.................................................................................. 55Francisco Mesa Ramos

4c. Fracturas del extremo proximal del cúbito................................................................................... 57Francisco Mesa Ramos

5. Fracturas osteoporóticas de la pelvis en el anciano ................................................................ 59Vicente Canales CortésJesús Figueroa Rodríguez

índice

6. Fracturas osteoporóticas de la rodilla .................................................................................................................... 71Manuel Mesa Ramos

6a. Fracturas del extremo distal del fémur .................................................................................................. 75Alonso Carlos Moreno GarcíaJesús Figueroa Rodríguez

6b. Fracturas del extremo proximal de la tibia ................................................................................... 81Fernando López Vizcaya

7. Fracturas osteoporóticas del tobillo ........................................................................................................................... 89Carmen Maquieira CanosaMaría Dolores Mateos Pérez

8. Papel del especialista en geriatría en el tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas.............................................................................. 97Carmen Navarro Ceballo

9. Papel de la enfermería en el tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas ............................................................................................................................................... 109Asunción Muñoz GonzálezJosé María Vázquez Chozas

10. Medidas farmacológicas de prevención de las fracturas osteoporóticas no vertebrales.................................................................................................................................................... 113José Ramón Caeiro Rey Pedro Carpintero Benítez

11. Efectos de los fármacos antiosteoporóticos en la consolidación de las fracturas periféricas ............................................................................................................................................................... 117Alonso Carlos Moreno García

12. Tratamiento en el alta................................................................................................................................................................................ 123Manuel Mesa Ramos

Bibliografía...................................................................................................................................................................................................................................... 127

Anexos ....................................................................................................................................................................................................................................................... 143

1INTRODUCCIÓN

Clásicamente se han reconocido comofracturas de perfil osteoporótico las fractu-ras vertebrales –las más frecuentes–, las dehúmero proximal, las de muñeca y las decadera. Indudablemente esto es así, y gene-ran además importantes consecuencias entérminos de morbimortalidad. Asimismo,la mayoría de los fármacos para el trata-miento de la osteoporosis fijan sus objeti-vos en la reducción de las mismas. No obs-tante, ¿quiere decir esto que esas son las“únicas” fracturas que puede originar laosteoporosis? ¿Se puede considerar que,por ejemplo, una fractura de tobillo puedatener su origen en un hueso débil y poróti-co? ¿O que su tratamiento, bien sea conser-vador o quirúrgico, se vea afectado de algu-na manera por las condiciones existentesen el hueso?

La osteoporosis es una enfermedad sisté-mica, y aunque es cierto que hay una seriede huesos con una especial predisposicióna sufrir una fractura, hay que considerarque cualquiera de ellos puede tener unaalteración estructural que pueda conllevarsu lesión por fragilidad ante un traumatis-mo de baja energía. Por ejemplo, en un tra-bajo reciente1 se reconoce que fracturasaparentemente banales como pueden serlas de la parrilla costal pueden ser predicti-vas de nuevas fracturas tanto de las mismascostillas como de la muñeca y de la colum-na vertebral. Está claramente establecido

que la presencia de una fractura de perfilosteoporótico aumenta el riesgo de sufrirnuevas fracturas2-8, sobre todo en el primeraño tras la misma, y que esta cuestión esfundamental en vistas a establecer estrate-gias de prevención secundaria. Pero ¿antequé fracturas previas es recomendableplantear este tipo de estrategias? ¿Solo antelas fracturas “clásicas”? ¿O conviene abrireste abanico abarcando un mayor númerode posibilidades?

El primer problema al que nos enfrenta-mos es la información que se recoge y quese publica de estas “otras” fracturas. Lagran ventaja que tienen las fracturas decadera desde un punto de vista epidemioló-gico es que prácticamente su totalidadrequieren un ingreso hospitalario y la granmayoría un tratamiento quirúrgico, lo quehace que puedan ser recogidas, estudiadas yanalizadas en profundidad. Esto no ocurrecon las fracturas “periféricas”, ya que porun lado son muy heterogéneas y por otroson resueltas en muchas ocasiones de for-ma no quirúrgica, a veces en medio no hos-pitalario y sin un sistema de codificación nirecogida de datos. Además, desde un puntode vista clínico, puede no considerárselasrelevantes, con lo que la información acer-ca de su incidencia y trascendencia se dilu-ye y no se refleja para su posterior estudio.En uno de los pocos trabajos publicados alrespecto9, se constata que determinadas

1. IntroducciónÍñigo Etxebarría ForondaJesús Figueroa Rodríguez

fracturas, como las del pie, el tobillo, elhúmero, las costillas, la pelvis, la mano y laclavícula, son más frecuentes en personasmayores, con más incidencia en el sexofemenino. Además, las fracturas de los hue-sos largos son más habituales en los extre-mos de los mismos, con más predominan-cia en el lado proximal y generalmenteasociados a un trauma moderado. En otrostrabajos10 se describe, desde un punto devista epidemiológico, cómo las fracturasdel húmero distal son menos frecuentesque las del proximal, aunque con un patrónetario similar, con mayor incidencia a partirde los 65 años. Asimismo, las fracturas deltobillo y el pie, que podrían relacionarsecon la fragilidad osteoporótica, no mues-tran un especial aumento a partir de lamediana edad. Las fracturas pélvicas, alcontrario, sí dan cuenta de un aumentoexponencial a partir de los 75 años. Lasfracturas de clavícula y escápula, sin embar-go, parecen ser más incidentes en pacientesmás jóvenes y con traumatismos de mayorintensidad, mientras que las de las costillasy el esternón apuntan hacia un ligero incre-mento en edades avanzadas. En este mis-mo trabajo se recoge también cómo lasfracturas que requieren un especial estudioy un potencial tratamiento ulterior son lasfracturas de cadera, las de muñeca, las dehúmero proximal, las de la pelvis y las delas costillas, siempre dentro del contexto desu mecanismo de producción tras un trau-matismo de baja energía.

Por lo tanto, ya ampliamos en cierta manerael “grupo” de fracturas que se pueden con-siderar de perfil osteoporótico y que podría-mos justificar con el simple hecho de que lamayoría de ellas son más frecuentes en eda-des avanzadas, y por lo tanto aumentaríande forma paralela al diagnóstico de osteopo-

rosis, ya que la edad es uno de los factoresde riesgo más importantes para padecerla11.Por otro lado, es asumible que a mayor edadmenor será la masa ósea, y puede existir unarelación directa entre la densidad mineralósea y el riesgo de fractura en la muñeca, elhúmero, la cadera, la pelvis, el pie, la mano,las costillas y la clavícula, mientras que noexistiría un riesgo aumentado en las detobillo, codo, manos y cara12. Res pecto a lamedición de la masa ósea, no hay que olvi-dar que la intención de la Organi zaciónMundial de la Salud al establecer las catego-rías diagnósticas de osteoporosis en funciónde los resultados de la densitometría ósea13

era meramente epidemiológica, sin quedebiera existir un vínculo entre estos resul-tados y la decisión terapéutica, aunque en lapráctica muchos clínicos basen su diagnósti-co y su tratamiento en estos parámetros.Para reforzar este aspecto, hay que tener encuenta que muchas fracturas se producen enrangos densitométricos de osteopenia eincluso de normalidad, y por ello se consi-dera que su valor predictivo en relación conlas fracturas por fragilidad en poblacionesasintomáticas o sin un alto riesgo de fractu-ra es bajo14.

Partiendo de la definición de fractura os -teo porótica, que sería aquella que se produ-ce por un traumatismo menor, como unacaída de la propia altura, en un pacientemayor de 50 años, en cualquier localizaciónex cepto en el cráneo y la cara y sin que hayain dicios de otras patologías distintas a laosteo porosis que la hayan provocado o fa -ci lita do15, podemos decir que casi “cual-quier” fractura podría tener lugar en el hue-so porótico. Sabemos además que algunasde ellas son más frecuentes y significativas,pero el objetivo de esta revisión es haceruna llamada de atención al respecto de que

22 TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE OTRAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

1. INTRODUCCIÓN 23

muchas de las fracturas que podemos con-siderar banales o fuera de los criterios habi-tuales de diagnóstico de la enfermedadpueden tener su trascendencia a la hora deestudiar al paciente y sus factores de riesgoy de establecer una futura probabilidad dedesarrollar otras nuevas.

Puede que, siendo estrictos en el análisis,algún tipo de fractura, como por ejemplolas de tobillo, puede generar dudas encuanto a su relación con el proceso osteo-porótico16,17, pero esto no implica que antepacientes con “cualquier” hueso fractura-do que en condiciones “normales” nohubiera llegado a ese estado no se debaampliar su estudio y observación parapoder evitar en el futuro la aparición deotro tipo de fracturas que quizás sean demayor trascendencia clínica. En muchasocasiones disponemos de “pruebas” de laenfermedad osteoporótica que no sabemosinterpretar en su debida medida. Por ejem-plo, una simple radiografía de tórax hechapor otro motivo puede dar mucha infor-mación acerca del estado óseo de unpaciente18. Es por ello importante la sos-pecha clínica, el saber indagar por qué un

hueso se ha fracturado, más allá de tratarlas propias consecuencias clínicas que sepuedan derivar de la fractura en sí.

No hay que olvidar, por otra parte, que enmuchas de estas “otras” fracturas el estadoóseo subyacente puede condicionar susolución quirúrgica en el caso de que estaesté indicada. La sensación quirúrgica in situde fragilidad del hueso que el cirujano apre-cia es también un dato que hay que tener encuenta. Está descrito igualmente que unhueso porótico genera problemas en la fija-ción del mismo19-21, por lo que además deafrontar la dificultad que pueda planteardesde un punto de vista técnico este tipo dehueso, tenemos que ser capaces de analizarpor qué se ha fracturado y actuar en conse-cuencia de cara al futuro.

En definitiva, y a modo de resumen, hayque tener en cuenta que existen una seriede fracturas, tradicionalmente no conside-radas como osteoporóticas, que puedentraducir una fragilidad ósea y aumentar elriesgo de sufrir nuevas fracturas. Es obliga-ción del traumatólogo su conocimientopara profundizar en su estudio y establecerun adecuado manejo global del paciente.

2PAPEL DEL ESPECIALISTA EN ATENCIÓN PRIMARIA

EN EL TRATAMIENTOMULTIDISCIPLINAR DE LAS

FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

La osteoporosis (OP) y su consecuencianatural, la fractura osteoporótica son ungrave problema de salud de manejo multi-disciplinar, que implica a diferentes espe-cialidades y en el que debe participar tantoel personal médico como de en fer mería:reumatología, medicina interna, atenciónprimaría, cirugía ortopédica y traumatolo-gía, ginecología, geriatría, rehabilitación…

La atención primaria reúne una serie de con-diciones que la sitúan en una posición venta-josa para ser la especialidad en la que resultamás costoefectiva la prevención, el diagnós-tico y el tratamiento de una amplia mayoríade casos de OP. La alta prevalencia de la OP,la accesibilidad de la atención primaria, lacontinuidad en la atención, ser el lugar idó-neo para la captación oportunista (comoreco mienda la Organización Mun dial de laSalud), la eficacia de las medidas preventivasy ser el marco idóneo para mejorar el cum-plimiento terapéutico son circunstancias quejustifican la afirmación anterior. Orga nis -mos de prestigio, como la National Osteo -po rosis Foundation (NOF)22, reconocen,desde hace tiempo, este papel esencial.

Este protagonismo obliga a los profesiona-les de atención primaria a asumir, en pri-mer lugar, un trabajo propio de organiza-

ción de la asistencia para la adecuadacaptación, va loración y tratamiento depacientes. Orga nización que debe ser tam-bién multidisciplinar, incluyendo al perso-nal médico y de enfermería, y definir lasfunciones y el flu jo de pacientes entreambos. Y, en se gundo lugar, un papel decoordinación mul tidisciplinar con las otrasespecialidades implicadas, a las cualesnecesitará recurrir en mu chos casos, paradesarrollar adecuadamente su papel y de lascuales recibirá pacientes para el seguimien-to en atención primaria.

Organización de la asistencia enatención primaria: trabajo interno Los aspectos que debe abarcar la organiza-ción de la atención a pacientes con riesgode OP son, además de las muy importan-tes actividades preventivas, la captaciónoportunista, el diagnóstico precoz y eldiagnóstico diferencial, la valoración delriesgo de fractura, el tratamiento farmaco-lógico y no farmacológico y el seguimientode los pacientes.

En los diagramas de flujo 1 y 2 se expone unmodelo para el desarrollo práctico de laatención al paciente con OP o riesgo de frac-tura osteoporótica en atención primaria 23,con la participación del personal médico y

2. Papel del especialista en atención primariaen el tratamiento multidisciplinar

de las fracturas osteoporóticasVicente Giner Ruiz

José Sanfélix Genovés


de enfermería. Es una propuesta a profesio-nales de atención primaria de la Comu nidadValen ciana dentro del Programa Esosval (setrata de un programa insti tucional en el con -texto del II Plan de Pre ven ción y Con trol dela Osteoporosis de la Comu nidad Valen cia -na). Su objetivo es mejorar la atención alpaciente con os teo porosis o con riesgo depresentar este problema de salud; para ellose propone la me jora de los sistemas de

información, el im pulso de estudios deinvestigación relacionados con la prácticaclínica y formación es pecífica basada en lasnecesidades y áreas de mejora detectadas enlos referidos estudios.

Un aspecto importante y con frecuencia nosuficientemente considerado en la orga -nización multidisciplinar de cualquier tipode patología es la recogida sistemática de la

Diagrama de flujo 1. Captación, valoración y organización de la intervención23.

Diagrama de flujo 2. Captación, valoración, organización y seguimiento de pacientes con riesgo de fracturaosteoporótica 23.

2. PAPEL DEL ESPECIALISTA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN EL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR... 29


información, de modo que se faciliten, enel presente y para el futuro, las intervencio-nes desarrolladas con los pacientes. Almismo tiempo, se puede disponer de basesde datos que faciliten conocer, evaluar,modificar e investigar aspectos de la aten-ción que prestamos, para ver la forma demejorarla.

En la figura 1 se muestra la hoja de riesgode osteoporosis que se utiliza en la historiaclínica ambulatoria electrónica del Sistemade Información Abucasis en la ComunidadValenciana. Esta hoja de registro permiterecoger, de una manera sistemática, los fac-tores de riesgo de OP.

La hoja la puede utilizar, activándola en lahistoria de salud, tanto el personal médicocomo de enfermería y las variables se reco-gen entre ambos. Se recomienda que enfer-mería valore las siguientes variables: meno-pausia, nivel educativo, peso, talla y con sumode tabaco, alcohol, ingesta de calcio, ejerci-cio físico, riesgo de caídas. Son exclusivas devaloración por el médico la historia fami liarde fractura osteoporótica, la presencia o node este tipo de fractura en el pa cien te y lavaloración de las fracturas vertebra les segúnel método de Genant. Opcional menteenfermería puede valorar también la pre-sencia de hipogonadismo no tratado y de

Fig. 1. Hoja de riesgo de osteoporosis de la historia clínica electrónica ambulatoria del Sistema de InformaciónAbucasis de la Comunidad Valenciana.


otras enfermedades relacionadas con bajamasa ósea (excluidos el hipogonadismo), eluso de glucocorticoides orales, y realizar unavaloración inicial de la densitometría.

Organización de la asistencia enatención primaria: derivacionesLa Sociedad Española de InvestigaciónÓsea y Metabolismo Mineral (SEIOMM)ha realizado recientemente un estudio (aúnno publicado), el proyecto CONCRETO(consenso de criterios de derivación de lapaciente osteoporótica) sobre este tema. Enél los expertos participantes expresaron unfuerte deseo de seguir protocolos de actua-ción y protocolos de interconsulta y deriva-ción entre especialistas para el manejo dediferentes aspectos de la OP. Sin embargo,no existen, todavía, unos criterios definidosque se puedan utilizar en la práctica clínica.

El criterio general a la hora de derivar a unpaciente a otro escalón asistencial es que se

beneficie de la derivación. Las derivacionesestán condicionadas por la formación delprofesional, la disponibilidad de tiempo y laorganización del lugar en el que se trabaje24.

En los algoritmos 1, 2 y 3 se presenta unapropuesta en relación con el posible escalónasistencial recomendado para el diagnósticoy el tratamiento de acuerdo a tres supuestos:paciente con sospecha de fractura osteopo-rótica, paciente con sospecha de baja masaósea y sin acceso a densitometría ósea, ypaciente con sospecha de baja masa ósea ycon acceso a densitometría ósea23.

Unos posibles criterios generales de deriva-ción se exponen a continuación23:• A reumatología:

– Sospecha de origen secundario a otraenfermedad no diagnosticada.

– Diagnóstico de una enfermedad, ori-gen de la OP, de la que no se tienehábito de manejo.

Diagrama de flujo 3. Criterios de derivación en un paciente con sospecha de fractura por fragilidad.


Diagrama de flujo 4. Criterios de derivación en un paciente con sospecha de baja masa ósea (cuando no se disponede densitometría).

Diagrama de flujo 5. Criterios de derivación en un paciente con sospecha de baja masa ósea (cuando sí se disponede densitometría).


– Sospecha de falta de eficacia del trata-miento.

– Imposibilidad de conseguir la densito-metría ósea cuando es necesaria parala toma de decisiones.

– Osteoporosis juvenil.– OP del varón (excluida la OP por cor-

ticoides).– Solicitar una segunda opinión.

• A cirugía ortopédica y traumatología:– Fractura vertebral osteoporótica

aguda, sintomática, que no cede altratamiento en 4-6 semanas, paravaloración de medidas ortopédicas oquirúrgicas.

– Fractura vertebral osteoporótica agudacon sospecha de compromiso neuroló-gico (se debe derivar como urgencia).

– Fractura aguda de cadera, muñeca uotras fracturas.

– Fractura periférica aguda.– Paciente en el que el médico de fami-

lia desee un asesoramiento sobre usode ortesis en el contexto de la OP.

• A rehabilitación:– Paciente con OP, con fractura recien-

te, que haya finalizado su período de

inmovilización y de cuidados trauma-tológicos, y que presente restricciónfuncional.

– Paciente con OP, con fracturas y condolor crónico que condiciona su cali-dad de vida, refractario a tratamientofarmacológico, en el que se deseeintentar un tratamiento específico derehabilitación.

– Paciente con OP con fractura en el quese observe falta de condición física,debilidad muscular, trastorno de lamar cha, alteración postural del raquis,déficit del equilibrio o historia de caídasrepetidas, que puedan ser mejoradoscon entrenamiento físico específico.

– Paciente en el que el médico de fami-lia desee un asesoramiento sobre usode ortesis en el contexto de la OP.

• A ginecología:– Mujeres con criterios de tratamiento

farmacológico para la OP y sintoma-tología climatérica en la que puedaestar indicada la terapia hormonal sus-titutiva. En estos casos, la terapia hor-monal sustitutiva, indicada por razo-nes no óseas, hace innecesario otrotratamiento para la OP durante eltiempo que se esté utilizando.

3PAPEL DEL ESPECIALISTAEN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA EN EL

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

Es difícil imaginar que ante una fractura decadera o un aplastamiento vertebral graveno se active un flujo de pensamiento quelleve al profesional implicado a cuestionar-se si se encuentra ante una fractura por fra-gilidad ósea. Cabe preguntarse si ese proce-so de alerta se desencadenará también anteuna factura de arco costal, meseta tibial operiimplante.

Debemos mantener siempre en mente queuna factura osteoporótica es una entidadque ocurre en un contexto de fragilidadósea y que no es habitual que se reflejen enla historia clínica de estos enfermos losaspectos relacionados con el mecanismo deproducción. Existen unos indicadores indi-rectos en el estudio radiológico, como eltrazo de factura, la conminución ósea y lalocalización, que son analizados de formacasi inconsciente por el traumatólogo, peroque, sin embargo, no son tenidos en cuentapor otros profesionales.

Por este motivo, el traumatólogo es el pro-fesional de la salud que probablemente jue-gue un papel crítico en la detección de frac-turas osteoporóticas, especialmente enaquellas localizaciones poco habituales.

Si se detecta este tipo de comportamientoradiológico de la fractura, sería interesanteindagar sobre aquellos factores de riesgo

propios del paciente, como la presencia deotras fracturas antes de los 50 años o frac-turas por fragilidad en familiares de primergrado, para profundizar en el estudio deestos enfermos.

Probablemente el cirujano ortopédico nosea el profesional más adecuado para estu-diar y diagnosticar a estos enfermos, puessuelen darse circunstancias metabólicascomplejas y concretas (alteraciones del ejehipotalámico-hipofisario, hipogonadis-mos, resistencia a la vitamina D, etc.), perosí en activar los recursos disponibles paraque se produzca una adecuada orientaciónde los pacientes.

Otra circunstancia en la que el traumató -logo puede enfrentarse a alteraciones delmetabolismo óseo es el retardo de conso -lidación o pseudoartrosis. Como ciruja no,en ocasiones el traumatólogo realiza unaaproximación excesivamente mecanicista aestos problemas, dejando en un segun doplano los condicionantes biológicos deltejido sobre el que trabaja. No es excepcio-nal que en el proceso de tratamiento delretardo de consolidación con múlti plescirugías se descubra que coexiste algunacircunstancia relacionada con el metabo -lismo óseo, como, por ejemplo, un sín dro -me hi perparatiroideo, que es la causa real

3. Papel del especialista en cirugía ortopédica y traumatología en el tratamiento

multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas 25-39

Ricardo Larraínzar Garijo


del problema. No hemos de olvidar, portanto, que los cirujanos traumatólogos rea-lizamos nuestra actividad quirúrgica sobreun tejido vivo.

La fractura por fragilidad como factorde riesgoIndependientemente de su localización,podemos considerar fractura por fragilidadaquella en la que, por alteraciones macro- omicroestructurales, existe una disminucióndel módulo de resistencia y que ante la apli-cación de una fuerza con una magnitud quenormalmente sería soportada nos lleva auna fractura.

Bajo esta perspectiva, no existe ningunaestructura ósea que quede exenta de estaproblemática, y las distintas prevalencias ydistribuciones en los grupos edatarios seexplican por los mecanismos de resistenciaósea, que de un modo estándar podemossimplificar en resistencia trabecular en frac-turas vertebrales y resistencia cortical enfracturas no vertebrales.

Los factores de riesgo de fractura por fragi-lidad, excluidas las mayores (cadera, vérte-bra, húmero proximal, etc.) son los habi-tuales: edad, historia familiar de fractura,menopausia precoz, consumo de esteroi-des, etc., pero merece especial atención lahistoria previa de fractura.

La existencia de fracturas previas es un fac-tor de riesgo muy importante, que llega enocasiones a doblar o triplicar el riesgo desufrir una nueva fractura. Esta circunstan-cia es conocida desde hace tiempo y nosobliga a prestar especial atención a esteaspecto en el momento de realizar la histo-ria clínica del enfermo. Una fractura quepuede parecer banal, como es la de unacostilla, tiene un papel claro como alerta deestado de fragilidad ósea, especialmente enel caso de los varones.

La evidencia disponible nos enseña quecualquier localización de fractura implicaun aumento del riesgo de sufrir fracturasfuturas. La tabla 1 recoge las localizacionesmás prevalentes.

Fractura previa

Fractura posterior

Radio-cúbito

Tobillo-tibia-

peroné

Cadera-fémur

Húmero Costilla VertebralCualquier

localización

Radio-cúbito 1,6 2,1 2,0 5,8 1,8 1,5 3

Tobillo-tibia-peroné 2 2,1 1,8 1,8 1,6 2,7

Cadera-fémur 5 2,8 2,7 1,8 2,1 2,6

Húmero 6 2,1 2,8 2,6 2,8 3,8

Costilla 2,1 2,2 2,1 2,7 4,3 2,6

Vertebral 2,2 2,9 3,0 5,1 2,9

Tabla 1. Incidencia de una segunda fractura.Adaptado de Melton LJ. Osteoporosis. Academic Press; 2001.

3. PAPEL DEL ESPECIALISTA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA EN EL TRATAMIENTO... 39

Es importante destacar que este riesgoconocido y establecido aumenta muchomás en el caso de fracturas múltiples y queen mujeres posmenopáusicas con dos omás fracturas previas el riesgo se eleva seisveces. Esto pone de manifiesto que es másimportante el valor absoluto de fracturasprevias que la localización de estas fractu-ras. Este hecho ha sido constatado pormuchos autores y existe evidencia sólidaque lo avala.

El papel del traumatólogo comoderivador a otras especialidadesComo hemos comentado, la fractura porfragilidad es una entidad en la que se pue-den ver inmersos distintos perfiles de pro-fesionales y disciplinas médicas. El papelque cada facultativo debe tener hay queorientarlo de forma individual, relacio nan -do as pectos inherentes al profesional, co moel co nocimiento, la capacitación y la motiva-ción, y los relacionados con el enfermo,como el tipo de fractura, la comorbilidad yotros aspectos intrínsecos del paciente.

Si es el propio traumatólogo el facultativoque va a instaurar una estrategia terapéuticay a realizar el seguimiento de la patología

de base, debemos recomendar al menosuna visita anual en la que hay que indagarsobre la adherencia a las medidas no far-macológicas y farmacológicas que se reco -gen en la 2.

Es fácil deducir que el enfoque debe serglobal y que difícilmente el perfil deconocimiento y capacitación del trauma-tólogo puede responder a todas estasvariables tan importantes para el éxito enel tratamiento y la prevención de nuevasfracturas.

Podemos establecer unas circunstancias clí-nicas que aconsejen la derivación del enfer-mo a equipos capacitados para el estudio yel tratamiento de la osteoporosis:• Fracturas por fragilidad en pacientes

jóvenes en las que puedan existir deter-minantes nutricionales, genéticos, meta-bólicos o farmacológicos que condicio-nen la menor resistencia ósea.

• Fractura sospechosa de osteoporosis se -cun daria. Especial atención en varones,mujeres premenopaúsicas o mujeres posmenopaúsicas sin factores de riesgo.En estos grupos, la prevalencia de altera-ciones del metabolismo mineral óseo es

Medidas no farmacológicas Medidas farmacológicas

Prevención de caídas Revisión y ajuste de la medicación habitual (efectossecundarios)

Ejercicio de fortalecimiento muscular Tratamiento de enfermedades subyacentes(cardiovasculares, neurológicas, endocrinológicas, etc.)

Entrenamiento de la marcha y el equilibrio Tratamiento específico del trastorno metabólico óseo

Medidas nutricionales: dieta

Modificación y adaptación de riesgos ambientales

Valoración de trastornos visuales

Tabla 2. Medidas de la estrategia terapéutica.

mayor y se requieren estudios analíticosy de imagen específicos.

• Fracturas en pacientes en tratamientocrónico por otros procesos: corticoides,inmunomoduladores, etc.

• Fractura por fragilidad múltiple, conse-cutiva o repetitiva independientementede la localización.

• Nuevas fracturas en pacientes en trata-miento con medicación antiosteopo -rótica.

• Fracturas en pacientes con contraindica-ciones para la instauración de la medica-ción antiosteoporótica recogida en lasguías de práctica clínica.

En estas circunstancias, parece lógico deri-var a los enfermos a especialidades concre-tas (endocrinología, reumatología, medicinainterna, etc.) o a unidades multidis ci plina -rias específicas.

Pero ¿a qué especialidad le corresponde elmayor peso en el seguimiento de estosenfermos con fracturas por fragilidad depoca frecuencia? La respuesta a esta inte-rrogante es imposible de realizar, puesdependerá de factores sociosanitarios y delos recursos disponibles en cada área sani-taria. Probablemente los facultativos deatención primaria puedan realizar este se -guimiento del modo más eficiente por serlos profesionales con conocimiento directode la realidad sociosanitaria de cada enfer-mo y por la mayor capacitación de integra-ción de las distintas disciplinas médicas.

Repercusiones médico-legales de la fractura por fragilidadEs un hecho conocido y probado científi-camente que los enfermos con fragilidadósea suelen tener una serie de fracturas pre-vias que podríamos denominar centinela.

No es raro el caso de una mujer que en elmomento de sufrir una fractura de caderaya tuviera en su histórico traumatológicouna o varias fracturas previas.

Hasta ahora, la sociedad ha interpretadoesta secuencia como la evolución lógica einexorable del paso de los años, ya que laedad es el factor de riesgo más conocidopor la población en general. Pero las socie-dades cambian, tienen un mayor acceso ainformación, no siempre de calidad, y no esdescabellado pensar que en algún momen-to alguien se cuestione si pudo evitarse esafractura de cadera.

Desde la evidencia actual, la respuesta esque ni con el mejor de los tratamientos dis-ponibles se puede garantizar la no presen-cia de fracturas, pero otra cosa será defen-der por qué no se instauró un tratamientoo, en su defecto, se derivó al enfermo paraque fuera valorado por otras disciplinasmédicas.

Ojalá este enfoque tan catastrofista sea unerror y nunca llegue a producirse, pero enuna sociedad cada vez más judicializada ynecesitada de “responsabilidades”, esta epi-demia de la fractura por fragilidad es unbuen caldo de cultivo para ello.

Nuestra responsabilidad individual comoprofesionales y colectiva a través de lassociedades científicas es promover y esta-blecer guías de práctica clínica en las quequeden claramente establecidos los crite-rios clínicos de “alerta sanitaria”, opcionesterapéuticas y criterios de derivación queestablezcan el modo más adecuado de cui-dar de los enfermos.

Hasta que eso ocurra, pensamos que esnecesario que el traumatólogo esté familia-rizado con escalas de riesgo establecidas,


3. PAPEL DEL ESPECIALISTA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA EN EL TRATAMIENTO... 41

como el FRAX, y que las decisiones clíni-cas se basen en los resultados de las mis-mas. En las historias de traumatologíadebería figurar el valor de probabilidad defractura a diez años tras el FRAX, comotambién figura si existe callo óseo o no.

Como resumen de todo lo dicho, se podríanplantear los siguientes puntos básicos enrelación con el papel del especialista encirugía ortopédica y traumatología en el tra-tamiento de las fracturas osteoporóticas:

• Cualquier fractura de fragilidad debeconsiderarse una fractura centinela y, porlo tanto, precisa de un enfoque individua-lizado.

• El traumatólogo tiene un papel funda-mental a la hora de identificar la fracturapor fragilidad y activar los recursos sani-tarios necesarios.

• El traumatólogo debe estar familiarizadocon escalas de riesgo de fractura (FRAX)y aplicarlas en sus decisiones clínicas.

4FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

DEL CODO

Un gran número de las fracturas del codo secaracterizan por su complejidad al ser frac-turas multifragmentarias que afectan a unoo más de los huesos que forman esta articu-lación. Constituyen el codo el extremo dis-tal del húmero, o paleta humeral, y losextremos proximales del cúbito y el radio.

Son lesiones poco frecuentes, representanel 2% de las fracturas del adulto. El meca-nismo de producción de las fracturas en elcodo suele ser una caída sobre el lado lesio-nado en la que el impacto incide directa-mente sobre el codo o indirectamentesobre el miembro superior extendido.Menos frecuentemente son debidas a gol-pes directos o a torceduras más allá del ran-go normal de movimiento del codo.

Esto deja entrever su probable relación conuna serie de factores de riesgo que condi-

cionan notablemente la estructura y resis-tencia ósea, tales como la edad avanzada, ladisminución de la masa muscular y la osteo -porosis u otras enfermedades óseas.

El diagnóstico se basa en la historia y elexamen físico. Las radiografías del codoconfirman el diagnóstico. En fracturascomplejas la tomografía computarizadaes útil al proporcionar más detalles. Oca -sio nal mente, proyecciones especiales delcodo o radiografías de la muñeca y el ante-brazo pueden ayudar a identificar las lesio-nes adicionales.

El tratamiento de las fracturas de la articu-lación del codo siempre es complejo, y laexperiencia del cirujano constituye uno delos requisitos fundamentales. El objetivofinal del tratamiento es restablecer la movi-lidad funcional de la articulación del codo.

4. Fracturas osteoporóticas del codoJosé Miguel Catalán Larracoechea

Manuel Mesa Ramos

Las fracturas de húmero distal tienen unaincidencia estimada en adultos de 5,7 porcada 100.000 personas por año40. Estaslesiones se producen en una distribuciónbimodal, con un pico temprano en losvarones jóvenes, como consecuencia de untraumatismo de alta energía, y un segundopico en mujeres de edad avanzada, conhueso osteoporótico, como resultado deuna caída.

En un reciente estudio del registro delSistema Nacional de Salud de Finlandia41

se apreció un relevante aumento de lasfracturas humerales distales por traumatis-mos de baja intensidad en mujeres de 60 omás años de edad en el período 1970-1998,globalmente y por grupos etarios (60-69,70-79 y más de 80). En esos 18 años, laincidencia ajustada por edad (por cada100.000 personas) pasó de 12 a 34. Esteincremento no se mantuvo durante el pe -ríodo de 1998 a 2007, durante el cual laincidencia se mantuvo estabilizada, y des-cendió en 2007 a 25. La justificación de estainversión de la tendencia ascendente en elnúmero de fracturas se desconoce, si bienreconocen los autores la influencia de unamejor calidad de vida y una mayor actividadfísica de las mujeres mayores y las accionese intervenciones emprendidas en prevenir yreducir la gravedad de las caídas, así comoen prevenir y tratar la osteoporosis.

El tipo de fractura está determinado por elmecanismo de producción, la energíaque ha sido necesaria para su producción yla calidad ósea. Un cuarto elemento com-pleta el tipaje de la fractura: las estructurasanatómicas lesionadas. En el extremo distaldel húmero se reconocen dos columnasóseas, interna y externa, unidas entre sí porla tróclea y formando un triángulo estableque se encuentra inclinado 45° hacia delan-te. La quiebra de esta estructura aconteceen el 95% de los casos por un mecanismode hiperextensión (caída sobre la mano ycon el codo en hiperextensión, caída sobrela mano y con el codo en semiflexión ogolpe sobre la mano con el codo en fle-xión) y en el 5% restante por un mecanis-mo de hiperflexión (caída sobre el codocon este en flexión o golpe desde atrássobre el olécranon).

Podremos diferenciar distintos tipos defractura. Las fracturas extraarticulares queatraviesan ambas columnas generalmenteson resultado de caídas con el codo en ex -tensión. Las fracturas intraarticulares pro-bablemente son causadas por el impactodel cúbito proximal contra la tróclea, lo quefuerza a los cóndilos a separarse; se asociana movimientos en varo o valgo. Las fractu-ras condíleas ocurren con fuerzas en aduc-ción o abducción del antebrazo, al crearuna fuerza compresiva sobre la superficie

4a. Fracturas del extremo distal del húmeroJosé Miguel Catalán Larracoechea

Manuel Mesa RamosJesús Figueroa Rodríguez

articular. Por último, las fracturas del capi-tellum generalmente son el resultado defuerzas cizallantes.

Han sido varios los intentos de ordenación(Kocher, Gartland, Milch, Gustilo, Mehney Matta, etc.) y clasificación de las fractu-ras del tercio distal del húmero, sin queexista ninguno universalmente aceptado.

La clasificación propuesta por Rise bo roughy Radin en 1969 distingue cuatro tipos defractura de acuerdo con el desplazamiento,la rotación de los fragmentos y el grado deconminución. Se trata de una clasificacióncon mucha variabilidad interobservador yde poca utilidad en el tratamiento, peroampliamente referida en la literatura mun-dial42 (Fig. 2). La clasificación de Müller secentra en la afectación de las superficiesarticulares y define las fracturas comoextraarticulares, parcialmente articulares yarticulares. Basándose en esta clasificación,

la Association for Osteosyn thesis (AO)desarrolló su clasificación subdividiendocada grupo en tres subtipos según el gradode fragmentación de la fractura (Fig. 3). Sibien es la clasificación más completa yempleada, no hace distinciones útiles entrelas fracturas bicolumnares más comunes, loque le confiere poco valor para el trata-miento o el pronóstico.

Para clasificar las fracturas coronales delcóndilo y la tróclea se suele emplear la clasi-ficación de Dubberley (Fig. 4).

La evaluación clínica de un paciente conuna fractura del húmero distal debe incluir,amén de los síntomas propios de una fractu-ra articular, el examen de la piel para descar-tar una fractura abierta, un detallado examenneurovascular y una evaluación del hombro,el antebrazo y la muñeca ipsilateral.


Fig. 2. Clasificación de Riseborough y Radin.Tipo I, no desplazado; tipo II, desplazamiento; tipo III, sepa-ración y rotación de los fragmentos; tipo IV, conminución yseparación amplia.

Fig. 3. Clasificación AO.

El examen neurovascular es muy importan-te y debe ser documentado desde el inicio.Cuando existe compromiso vascular, serequiere reducción inmediata e inmoviliza-ción; si no mejora este estado, es necesariauna intervención quirúrgica de emergencia.Las alteraciones y el déficit neurológicospueden ser debidos a lesiones de cualquiernervio de la zona, si bien alcanzan especialrelevancia las lesiones del nervio cubital.Estas están presentes preoperatoriamenteen el 24,8% 43 de los pacientes con una frac-tura de tipo C.

Es importante recoger en la historia clínicala existencia de patologías y limitacionesfuncionales previas, especialmente cuandose considera la posibilidad de una artroplas-tia primaria.

El diagnóstico por la imagen se basa ensendas radiografías en proyección antero-

posterior y lateral del codo. La interpretaciónde las mismas puede ser difícil por el dolor ypor el desplazamiento y conminución de losfragmentos, aunque mejora el conocimientode la fractura realizar las proyecciones trac-cionando el miembro superior. En ocasioneses necesario realizar proyecciones especiales,tal como una lateral con 45° de angulaciónde posterior a anterior para ver adecuada-mente el capitellum y la cabeza radial.

Esta dificultad hace que la tomografía com-putarizada sea una técnica de gran interéspara el conocimiento y la clasificación deeste tipo de fracturas y su posterior planifi-cación quirúrgica, especialmente la tomo-grafía computarizada tridimensional, quetiene probada una mayor fiabilidad inter- eintraobservador44 (Fig. 5).

TratamientoDependiendo de la gravedad de la fractura,del estado general y la actividad del pacien-te, y teniendo en cuenta los riesgos de la

Fig. 5. Tomografía computarizada tridimensional deuna fractura del tercio distal del húmero.

Fig. 4. Clasificación de Dubberley.Tipo 1, fractura del cóndilo humeral; tipo 2, fractura del cóndi-lo y la tróclea en conjunto, pero en un solo fragmento; tipo 3,afecta el cóndilo y la tróclea, pero en fragmentos separados.Cada tipo, a su vez, puede ser dividido en A, cuando no existeconminución de la pared posterior del cóndilo, y B, cuandoesta está presente.

4. FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS DEL CODO 49

cirugía, nos encontramos con pacientes enlos que la intervención quirúrgica no es unaopción. En estos casos hay que optar porinmovilizar el codo hasta la consolidaciónde la fractura, asumiendo que el resultadofinal no será el idóneo. Durante el tiempode inmovilización y después del trauma ini-cial pueden indicarse ejercicios isométricospara reforzar la zona. Los analgésicos seprescriben según la gravedad y necesidad.

En la mayoría de los pacientes, la reducciónabierta y fijación interna es por lo general eltratamiento de elección, una fijación losuficientemente estable para permitir elmovimiento activo en forma temprana.Una incorrecta fijación primaria es causadel 77% de las complicaciones en las frac-turas tipo C de la clasificación AO45.

La insuficiente fijación interna con agujasde Kirschner, que desafortunadamentecontinúa siendo realizada por algunos ciru-janos, compromete en gran medida elresultado de estas fracturas46.

La técnica estándar incluye la fijación delos fragmentos articulares con tornillos y laestabilización de las columnas con dos pla-cas montadas generalmente en paralelo.Atendiendo a la calidad ósea, una ventajade las placas en paralelo puede ser que lostornillos distales del lado medial se anclanen el resistente hueso trabecular de la parteanterior de la tróclea47. Biomecánicamentese han encontrado diferencias significati-vas entre los montajes en paralelo y losperpendiculares48. La estabilidad del siste-ma en paralelo es mayor frente a fuerzas decompresión, rotación externa y deforma-ción plástica con respecto a la disposiciónde las placas de modo perpendicular49, yen las fracturas extraarticulares la osteosín-tesis con dos placas proporciona mayor

rigidez frente a la tensión en flexión ante-rior, posterior y lateral con respecto a unaplaca única50. Los fragmentos distalesdeben fijarse con el máximo número detornillos que permita la situación, y cadatornillo debería ser tan largo como seaposible y asegurar todos los fragmentosarticulares que se pueda45, pues lograr laestabilidad de los fragmentos fracturarioses obligatorio para un buen resultado fun-cional (Fig. 6).

La selección del tratamiento debe ser indivi-dualizada para cada paciente y fractura enparticular, tratando de prevenir las posiblescomplicaciones. Son frecuentes las le sio -nes en el nervio cubital (0-15%), lasinfeccio nes (0-8%), las calcificaciones he -tero tópicas (13%), la artrosis postraumáti-ca, la rigidez articular y aquellas queconducen al fraca so de la osteosíntesis(75%)51. En el caso de los pacientes de edadavanzada y con os teoporosis, estas últimasad quieren especial relevancia. In cluso conun material de buena calidad y una técnicadepurada, la osteosíntesis no es estable en la


Fig. 6. Fractura multifragmentaria del tercio humeraldistal tratada con doble placa de osteosíntesis.

estructura osteoporótica del anciano. Seestima que la fijación interna de las frac -turas de húmero distal es insatisfactoriahasta en el 30% de los pacientes de edadavanzada52 debido a su problema de des -mi ne ralización53.

Hemos de tener en cuenta que la fuerza desujeción de los tornillos utilizados en la os -teosíntesis está altamente correlacionadacon la densidad mineral ósea trabecular(BMD-t) y el grosor cortical (CT-Th)52,54,55.De otra parte, en pacientes de edad avanza-da, el fallo de sujeción se produce normal-mente en la zona supracondílea, casi siem-pre en la columna lateral53.

Se han realizado diferentes estudios es -truc tu rales de la paleta humeral con el áni-mo de dar luz al problema de la pérdida decorrección y aflojamiento de la osteosín -tesis. Diederichs47 ha observado que laspropiedades óseas de la paleta humeral va -rían ampliamente, y ha comprobado unamayor fortaleza del hueso en el lado me -dial. Determinó que la densidad mineralósea del tercio distal del húmero disminuíade forma continua desde la diáfisis a la tró-clea. Dentro de la región infracondilar, elcóndilo humeral, donde se ancla el tornillode la placa lateral, fue la región con másbaja BMD-t y CT-Th (p < 0,001). Lasmediciones en las re giones anteriores eranmás altas que en la mayoría de las demás(p < 0,001). En las regiones infracondilar ysupracondí lea, la BMD-t de la columnamedial era un 31% y un 36% mayor, res-pectivamente, que la de la columna lateral(p < 0,001). La columna medial tenía unCT-Th pro me dio un 22% mayor en lazona supracondílea y el CT-Th era un 38%superior en las regiones diafisarias distalesrespecto a los lados laterales (p < 0,001).

Park56 confirma la existencia de una insufi-ciente microarquitectura ósea en la caraposterolateral del cóndilo distal, lo queentrañaría una potencial debilidad para lafijación con una placa.

Otro detalle que debe tenerse en cuenta.La paleta humeral recibe muy poca vascu-larización de la arteria nutricia diafisaria,mientras que la columna lateral mantienesu aporte vascular a expensas solo de losvasos segmentarios posteriores y la medialde los vasos segmentarios posteriores yanteriores. Entre los tres sistemas nutri-cios queda un área de vascularizacióncomprometida, al no haber anastomosisentre los vasos perforantes mediales ylaterales y las ramas distales de la arterianutricia, que abarca el surco troclear, lafosa olecraniana y coronoidea. En estazona tiene lugar la mayor parte de las frac-turas y pseudoartrosis del húmero distal(Fig. 7). Ello permite recomendar, a lahora de realizar la fijación con placas pos-terolaterales, que se realice con una eleva-ción perióstica mínima y evitar daños aestos vasos perforantes57.

Al igual que otras fracturas osteoporóticas,estas tienen como problema añadido lapérdida de hueso. Sucede en muchas frac-turas de húmero distal secundariamente ala conminución y compresión ósea. Lasfracturas abiertas pueden requerir la extir-pación adicional de hueso a la hora de undesbridamiento adecuado. Según la grave-dad y la localización de la pérdida ósea, sepuede requerir el aporte de injerto óseoestructural.

Desde hace algunos años la indicación qui-rúrgica ha variado mucho en función de laedad del paciente y del estado del hueso. Laartroplastia total del codo se ha convertido


en una referencia para las fracturas delextremo distal del húmero en el paciente demás de 75 años. Su indicación se restringe apacientes de edad avanzada, con bajademanda articular, que presentan fracturasconminutas con considerable osteopenia ydaños graves en la superficie articular, oque presentan alguna patología articularpreexistente58.

Está contraindicada la artroplastia totalen las fracturas susceptibles de fijacióninterna estable, en las fracturas abiertas yen los pacien tes con requerimientos físi-cos elevados.

Los estudios revisados por Clarke51 llegana la conclusión de que la artroplastia totalde codo es una opción aceptable para eltratamiento de las fracturas bicondíleas

conminutas, propias del paciente anciano.Sin embargo, en pacientes más jóvenes sedeben centrar los esfuerzos en una fijaciónde los fragmentos y diferir en el tiempo laindicación de la artroplastia.

La hemiartroplastia humeral se ofertacomo una opción alternativa a la artroplas-tia total de codo. Son alentadores los pocostrabajos publicados al ofrecer unos resulta-dos buenos o excelentes, en un corto perío-do de seguimiento. Su indicación ideal esen lesiones de las superficies articulares conintegridad de las columnas lateral y medialy de los ligamentos laterales del codo.

RehabilitaciónEl objetivo fundamental del tratamientorehabilitador de una fractura es el restable-cimiento del arco de movilidad de la articu-lación afecta. En este sentido, las fracturasde extremo distal del húmero son de difíciltratamiento, ya que la congruencia inheren-te a la articulación hace que cualquier alte-ración a ese nivel no sea bien tolerada y quese aumente el riesgo de adherencias articu-lares. Además, es frecuente el desarrollo deosificaciones heterotópicas y de callos defractura prominentes.

En el caso de la fractura osteoporótica, esmuy frecuente que tengan afectaciónintraarticular con alto grado de conminu-ción, por lo que los resultados son fre-cuentemente poco satisfactorios; si ade-más se producen en un paciente de edadavanzada, la rigidez articular es más fre-cuente. Es por esto que frecuentementeen el paciente de más edad o en fracturasosteoporóticas con alto grado de conmi-nución el objetivo del tratamiento no es larecuperación de la normalidad, sino de lafuncionalidad (Tabla 3).


Fig. 7. Zonas vasculares del cóndilo medial, el cóndilolateral y la diáfisis humeral, y zona de compromiso vas-cular (rojo).Modificado de: Kimball JP, Glowczewskie F, Wright TW.Intraosseousblood supply to the distalhumerus. J Hand SurgAm. 2007 May-Jun;32(5):642-6.

El protocolo habitual de tratamiento reha-bilitador de estas fracturas es el que seexpone a continuación:1. Tratamiento conservador mediante yeso

braquiopalmar:a) Fase de inmovilización (6 semanas):

– Masoterapia descontracturante dela cintura escapular y la musculatu-ra cervical.

– Movilización activa de la columnacervical.

– Cinesiterapia activa de la articula-ción escapulohumeral: flexión, ab -ducción, rotación externa y ejerci-cios del muñón del hombro.

– Movilización activa de los dedos.– Contracciones isométricas bajo el

ye so de flexores y extensores delcodo.

– Aprendizaje de los gestos de la vi -da diaria durante la inmovilización.

b) Fase posinmovilización:– Hidroterapia: baños de contraste.– Termoterapia mediante parafina.– Electroterapia analgésica: TENS,

diadinámicas…– Masoterapia de drenaje del miem-

bro afecto evitando el foco defractura.

– Cinesiterapia activa asistida de laflexoextensión y pronosupinacióndel codo: arcos de movilidad pro-gresivamente crecientes.

– Movilización activa del complejoarticular del hombro y la muñeca yla mano.

– Progresivamente, recuperación delos balances musculares medianteresistencias crecientes, inicialmentemanuales y posteriormente concargas directas.

2. Tratamiento quirúrgico: osteosíntesisestable con placa y tornillos:a) Período 0-21 días:

– Empleo de master sling como dispo-sitivo de descanso entre los perío-dos de tratamiento.

– Cinesiterapia activa asistida de co -do: flexoextensión desde el primerdía e inicio de la pronosupinacióna partir de la primera semana.Arcos de movilidad progresiva-mente crecientes de manera suavey lenta.

– No iniciar activos asistidos de hom -bro hasta la segunda semana, sobretodo movimientos rotacionales.

– Activos libres de la muñeca y lamano.

MOVIMIENTO NORMAL FUNCIONAL

Flexión 135° 90°

Extensión 0-5° −20° −30°

Supinación 90° 50°

Pronación 90° 50°

Tabla 3. Rangos de movimiento del codo.


– Masoterapia de drenaje evitando elfoco de fractura.

– Crioterapia posmovilización.

b) Período 21-60 días:– Baños de contraste y masoterapia

de despegamiento cicatricial.– Cinesiterapia activoasistida del

codo y el hombro.– Crioterapia posmovilización.

– A partir de los 45 días, iniciar unprograma de potenciación muscu-lar suave contra resistencia.

– A partir de los 60 días, recupera-ción de las amplitudes articularesmá ximas y ejercicios de potencia-ción muscular mediante resisten -cias ma nuales pro gre sivas y car -gas directas. Iniciar un pro gramade reeducación propioceptiva.


Las fracturas de la cabeza o del cuello radialrepresentan el 1,5-4% de todas las fracturas yel 26% de todas las fracturas del codo59, conuna incidencia anual de 25 a 29 casos por100.000 habitantes60,61. La edad media enque se produce la fractura es 45-48 años61,62.Profundizando en los datos epidemiológi-cos, Gebauer63 observó, en un análisisretrospectivo de 426 pacientes tratados defractura de la cabeza del radio (235 mujeres,191 varones), una diferencia significativa (p < 0,001) en la edad de las mujeres (mediade 55,8 ± 21,4 años; el 48% de las pacienteslesionadas eran mayores de 60 años) y loshombres (media de 39,2 ± 15,6 años; el 9,4%

de los lesionados eran mayores de 60 años).Duckworth64 constató una distribución uni-modal de las fracturas del extremo proximaldel radio en hombres y bimodal en mujeresmayores, con un segundo pico en la octavadécada de la vida.

La clasificación más aceptada de las fractu-ras de la cabeza y el cuello radial es la deMason modificada (Fig. 8). Tiene en cuen-ta la localización del trazo de fractura, elnúmero de fragmentos y su desplazamien-to, elementos condicionados por la altaenergía del traumatismo productor y laposición del codo en el momento.

4b. Fracturas de la cabeza y el cuello del radioFrancisco Mesa Ramos

Fig. 8. Clasificación de Mason de las fracturas de la cabeza radial.

MASON: BROBERG y MORREY’S:


Sin embargo, el 99% de las fracturas de lacabeza radial son tipo I y II de Mason, lo quesugiere que sean fruto de un traumatismo debaja energía64. Estas observaciones epide-miológicas llevan a diferentes autores64-66 asugerir que, al menos en parte, las fracturasdel extremo proximal del radio son fracturaspor fragilidad debidas a traumatismos debaja energía asociadas con la osteoporosis.

Con el propósito de corroborar esta hipó-tesis, Gebauer65 analizó las cabezas deradio de 30 cadáveres. Las del lado izquier-do las analizó mediante tomografía compu-tarizada cuantitativa periférica (pQCT) ymicrotomografía (micro-CT). Las muestrastomadas del lado derecho se analizaronmediante radiografía e histomorfometría.

La pQCT reveló una significativa disminu-ción de la densidad mineral ósea total(BMD-to) y cortical (BMD-co) con la edad,sin distinción de sexo. La histomorfometríareveló una reducción significativa del grosorcortical (CT-Th), el volumen de hueso porunidad de volumen de tejido (BV/TV) y elespesor trabecular (Tb.Th). En este contex-to, los valores del BV/TV y el número tra-becular (Tb.N) fueron significativamentemás bajos y, en consecuencia, la separacióntrabecular (Tb.Sp) fue significativamentema yor en las cabezas de radio de las mujeres.

Concluye el autor que este deterioro micro-arquitectural puede contribuir a la patogé-nesis de las fracturas de la cabeza radial,sobre todo en mujeres mayores.

A veces, conferimos el criterio de osteopo-rótica a una fractura teniendo en cuentasolo la edad o el hecho de haber tenido unafractura por fragilidad en otro lugar. Esosucede con frecuencia con las fracturas delextremo proximal del cúbito.

Son muy escasos los estudios que ofrecendatos de cierta relevancia sobre la presen-cia e incidencia de la osteoporosis en lasfracturas osteoporóticas. Lauritzen67, en1993, realizó un estudio de cohorte en451 mujeres ingresadas por distintos tiposde fractura y calculó el riesgo de una pos-terior fractura de cadera. El seguimientoosciló entre 0 y 9 años. Entre las fracturasobservadas hubo 52 fracturas de olécra-non. Llegó a la conclusión de que en lasmujeres de 60-79 años el riesgo relativode una fractura de cadera posterior a unafractura de olécranon se incrementaba en4,1 veces. También mostró que este ries-go tenía una tendencia a la estabilizacióntres años después de la fractura inicial.

Recientemente se ha presentado un es -tudio basado en informes de la FDA(http://www.ehealthme.com/print/cs458636)sobre la presencia de fracturas de cúbito en87.013 pacientes con osteoporosis entre los

años 2003 y 2012. Reco gieron 134 frac -turas de cúbito (0,15%), el 98,45% de ellasen mujeres; el 80% de estas pacientes te -nían una edad superior a los 60 años.También se aprecia un incremento rele-vante en el número de fracturas en los tresúltimos años.

Duckworth68, tras analizar los datos epi-demiológicos de 78 fracturas del cúbitoproximal, con una edad media de 57 años(15-97), es más concluyente y asevera quelas fracturas de cúbito proximal son frac -turas por fragilidad que ocurren pre do mi -nan temente en pacientes de edad avanzada.En este análisis apreció que los hom breseran significativamente más jóvenes que lasmujeres (p = 0,041), sin diferencias en tregéneros (p = 0,365). La distribución glo-bal de fractura era una curva más unimo-dal en los hombres y unimodal de tipo Fen las mujeres mayores. El modo máscomún de lesión fue una caída simple des-de una altura de pie (52,67%). En los pa -cientes más jóvenes las fracturas fueronprincipalmente por un mecanismo de altaenergía (p < 0,001). Diecisiete pacientes(22%) sufrieron lesiones asociadas en lara ma pubiana ipsilateral, con una fracturade radio proximal asociada (13,17%).

4c. Fracturas del extremo proximal del cúbitoFrancisco Mesa Ramos

5FRACTURAS OSTEOPORÓTICASDE LA PELVIS EN EL ANCIANO

IntroducciónLas fracturas de la pelvis por traumatismode baja energía en el anciano han sido tradi-cionalmente minusvaloradas, en parte porafectar, predominantemente, a las ramaspubianas, donde presumiblemente no debe -rían causar deterioro funcional ni secuelasimportantes. Aun siendo esto último discu-tible, ya que el dolor limita la función deam-bulatoria y esta puede ser difícil de recuperaren ancianos frágiles tras un período de des-carga, el verdadero problema lo constituyenlas fracturas inestables del anillo pelviano ylas fracturas del acetábulo, casi siempre pro-ducidas por traumatismos de alta energía.

Sin embargo, se han publicando estudiosque demuestran una mayor mortalidad enlos meses subsiguientes a estas fracturaspor traumatismo de baja energía, con ran-gos que oscilan entre el 12% y el 33%69-72;este aumento de mortalidad parece limitar-se a los dos primeros meses en las mujeres,pero se extiende más entre los hombres72.La presencia de una fractura acetabular porun traumatismo de baja energía también seha asociado a una tasa de mortalidad al añosuperior al 13,9%73,74.

Por otra parte, algunas de las fracturas delas ramas pueden estar acompañadas porfracturas del sacro difícilmente visibles enradiología convencional75 y, aunque siem-

pre se han considerado excluyentes76, porfracturas ocultas del fémur proximal77.

EtiologíaLa incidencia de fracturas pélvicas relacio-nadas con la osteoporosis ha aumentadodesde un 18% a un 64% entre la poblacióngeneral, y desde un 65% hasta un 94%entre los mayores de 60 años78.

Como todas las fracturas no vertebrales deorigen osteoporótico, aproximadamente un90% se producen como consecuencia deuna caída desde las posiciones de sedesta-ción o bipedestación, pero también puedenocurrir de forma espontánea79. Muchos deestos pacientes muestran claros marcado-res biológicos de osteoporosis: déficit devitamina D, hiperparatiroidismo secunda-rio, hipocalcemia e incremento del terminalC del telopéptido del colágeno tipo I, ade-más de valores patológicos de densidadmineral ósea79. Por otra parte, ya es conoci-do que los valores deficitarios de vitaminaD y el hiperparatiroidismo secundario soncausas de debilidad muscular e incrementodel riesgo de caídas80.

Aunque de forma mucho más infrecuente,también es posible encontrar fracturas de lapelvis por traumatismo de alta energía en elanciano81, en general como consecuenciade accidentes de tráfico.

5. Fracturas osteoporóticas de la pelvis en el anciano

Vicente Canales CortésJesús Figueroa Rodríguez

IncidenciaEl aumento de la expectativa vital, la mejorpredisposición y agilidad de algunos ancia-nos y la hostilidad del medio urbano hacenque estas fracturas sean cada vez más fre-cuentes en nuestro ámbito82-84, y afectanpredominantemente a mujeres ancianas ymuy ancianas85,86. De entre las fracturas dela pelvis, el grupo de las que afectan a per-sonas ancianas constituye el de máximo cre-cimiento en los últimos años, lo que puedeexplicarse por la drástica disminución delnúmero de accidentes de tráfico, en los quese ve implicada población más joven87.

Desde el punto de vista epidemiológico, laincidencia de fracturas de la pelvis entre lapoblación general difiere en función delsexo, y asciende a 14 por 100.000 hombresy año y a 31 por 100.000 mujeres y año; sinembargo, cuando analizamos la incidenciaen la población mayor de 85 años los índi-ces cambian drásticamente88. Estudios epi-demiológicos recientes han demostradoque las fracturas de la pelvis en Finlandia sehan triplicado entre 1970 y 1997 y queentre 1997 y 2002 se han multiplicado por5,2 entre las mujeres78,89. Debemos recor-dar que, en mujeres ancianas, el riesgo defractura pélvica está directamente relacio-nado con la masa ósea, de tal forma que seincrementa 2,4 veces por cada disminuciónde una desviación estándar en la densidadmineral ósea medida en calcáneo90.

Por otra parte y ya en nuestro ámbito, el60% de las fracturas de ramas pubianas seproducen en personas de 65 o más años91.

Leslie81 se cuestiona si en las fracturas oste-oporóticas de la pelvis puede estar ocu-rriendo el cambio de tendencia detectadoen las fracturas de cadera, en las que se hainvertido la curva ascendente desde 2005.

PronósticoSiempre se ha creído que la mayoría de lasfracturas de la pelvis en el anciano son esta-bles y solo requieren un tiempo limitado dereposo en cama, analgesia suficiente ymovilización precoz para prevenir las com-plicaciones generales de la inmovilizaciónprolongada92. Pero si hay afectación delanillo pélvico o del acetábulo, la situacióncambia drásticamente, ya que en estas cir-cunstancias no se puede proceder a unamovilización precoz; en estos casos puedeestar indicado el tratamiento quirúrgico.

No obstante, incluso las fracturas aparente-mente menos importantes, como las de lasramas pubianas, pueden ser causa de secue-las importantes, tal como se demuestra en eltrabajo de Breuil et al.79: el 18,33% de lospacientes habían fallecido al final de la valo-ración (29 meses de media) y el 60% de lossupervivientes necesitaban algún tipo deayuda para las actividades de la vida diaria. Siextendemos la valoración a todo tipo defracturas de pelvis y acetábulo, los resultadosfinales se ensombrecen notablemente: la tasade mortalidad asciende al 7,6% durante eltiempo inmediatamente posterior a la frac -tura, al 27% al año de la misma y un 10%anual a partir de esa fecha, hasta alcanzar un50% a los tres años; de entre los supervivien-tes, un 29,1% requieren institucionalización,y un 70,9% son capaces de volver a su domi-cilio, aunque un 84,3% requieren algún tipode ayuda78). En cualquiera de los casos, elnivel de dependencia es constantementemayor después que antes de la fractura70.

Clasificación y formas de presentaciónLa mayoría de estas fracturas se localizanen las ramas pubianas79, pero debemosconsiderar otras posibilidades, incluyendo


las fracturas del acetábulo y aquellas produ-cidas por traumatismos de alta energía, que,aunque menos frecuentemente, tambiénpueden producirse en el anciano.

Fracturas del anillo pélvico1) Fracturas producidas por traumatismo

de baja energía, en las que deben dife-renciarse dos tipos:a) Fracturas cerradas o mínimamente

desplazadas del anillo: Habitual menteproducidas como consecuencia deuna caída desde la posición de bipe-destación o sedestación (Fig. 9).Tales fracturas, habitualmente locali-zadas en las ramas pubianas, se consi-deran estables, sin disrupción del ani-llo pélvico93. Su localización y númeropueden ser muy variados; en un estu-dio de Morris et al.70 sobre 148 pacien-tes con una edad media de 83 años, el47,2% de los mismos presentabanfracturas simples de una de las dosramas, y el 47,9% fracturas con focosmúltiples. Algunos autores94 asocianlas fracturas de las ramas pubianas confracturas por compresión del sacro, ylas atribuyen a mecanismos traumáti-cos en rotación interna. En este senti-do, Pennal, en 198095, manifestó quelas fracturas de las ramas tenían que

asociarse con fracturas en otro puntodel anillo, lo que se ha confirmadoposteriormente, para gran número decasos, mediante estudios por resonan-cia magnética75.

b) Fracturas por sobrecarga o insufi-ciencia ósea de la pelvis: Puede tra-tarse de hallazgos casuales en pa -cientes asintomáticos96 o de doloresde la ingle, de la articulación de lacadera, de la nalga o incluso a lo lar-go de la extremidad, mal definidos yno siempre relacionados con ante -ce dente traumático concreto, perocau santes de cojera e insuficienciafun cio nal de la cadera97-99. Se han des -cri to numerosos factores de riesgo:osteoporosis, artritis reumatoide, cor -ticoterapia, fragilizaciones del hue soen el curso de artroplastias, radio -terapia, osteomalacia, tratamientoscon flúor, etc.96,98,100. Hemos de pres -tar especial atención al hiper pa ra -tiroidismo por insuficiencia de vita-mina D79 (Fig. 10).

2) Fracturas por traumatismo de alta ener-gía: Son menos frecuentes en el anciano,

5. FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS DE LA PELVIS EN EL ANCIANO 63

Fig. 9. Fractura de rama isquipubiana. Fig. 10. Fractura por insuficiencia ósea.

pero las causas y mecanismos de pro-ducción son las mismas que en el adultojoven. Por tanto, pueden clasificarsesegún los criterios aplicados a este. Lasclasificaciones más utilizadas son la deTile101, que se basa en criterios anatómi-cos, biomecánicos y pronósticos de lafractura (Fig. 11), y la de Young yBurgess102 (Fig. 12), basada en crite-rios fisiopatológicos en la génesis de lafractura y en la gradación radiológica de

la severidad mediante las radiografíassimples: compresión lateral, compre-sión anteroposterior, cizallamiento ver-tical y compresiones mixtas. Tienen encuenta no solo las lesiones óseas, sinotambién las de las estructuras de los teji-dos blandos, tales como trastornos de lasínfisis del pubis y de la articulaciónsacroilíaca, así como alteraciones de lasestructuras ligamentosas del suelo pélvi-co y el ligamento iliolumbar.


Fig. 11. Clasificación de Tile.


Las fracturas por fragilidad del anillo pélvi-co presentan una diferencia importantecon las lesiones de esta estructura en losadultos más jóvenes. En pacientes de edadavanzada con huesos frágiles, la resistenciade las estructuras óseas de la pelvis es infe-rior a la de los ligamentos circundantes, ylas fracturas por fragilidad de dichas estruc-turas se caracterizan principalmente poruna interrupción que solo afecta al tejidoóseo. Como consecuencia, la cantidad deinestabilidad en las fracturas por fragilidadde la pelvis no es comparable con la de unlibro abierto o lesión cortante vertical enlos adultos más jóvenes. Algunos patronesde fractura por fragilidad de la pelvis, por lotanto, no se ajustan a los sistemas de clasifi-cación de Tileo Young-Burgess.

Fracturas por insuficiencia del sacroSe estima que las fracturas por insuficienciadel sacro inciden en el 1% de las mujeresmayores de 55 años. La mayoría de ellas seproducen en mujeres (94,3%) de edad

avanzada100 y es muy frecuente que pasendesapercibidas inicialmente y que se diag-nostiquen con una demora de uno o dosmeses100,103.

Las fracturas por insuficiencia sacra osteo -po ró ticas suelen ser bilaterales y adoptan unpatrón en H. Su ubicación es casi congruen-te con los puntos donde se concentra elestrés104. Por el contrario, las fracturassacras no osteoporóticas postraumáticas soncomún mente unilaterales y asientan en otraspartes del sacro afectando lugares como losforámenes y el canal central104 (Fig. 13).

Fracturas del acetábuloLas fracturas del acetábulo por traumatis-mo de baja energía (Fig. 14) son bastanteraras, aunque cada vez se van viendo conmás frecuencia en pacientes frágiles conosteoporosis intensa; sin embargo, lamayor actividad y la mayor exposición ariesgos traumáticos de los ancianos menosfrágiles hace que las fracturas por trauma-tismos de moderada y alta intensidad sean

Fig. 12. Clasificación de Young-Burgess de las fracturas pélvicas. A, compresión anteroposterior (CAP) tipo I; B, CAP tipo II; C, CAP tipo III; D, compresión lateral (LC) tipo I; E, LC tipo II;F, LC tipo III; G, por cizallamiento. (Las flechas indican la dirección de las fuerzas productoras).


cada vez más frecuentes. Los sistemas declasificación de las fracturas del acetábuloen el anciano son los mismos que para eladulto joven105.

DiagnósticoLa sintomatología es muy variable en fun-ción del tipo de fractura. El síntoma princi-

pal es el dolor, y puede ser un dolor mode-rado que no impide la marcha en algunasfracturas aisladas de las ramas pubianas ollegar a ser muy intenso, con incapacidadabsoluta para la marcha. Su aparición esaguda y se localiza en la parte baja de laespalda, en la región glútea o en la ingle.Solo en ocasiones existe un antecedente detraumatismo leve. La identificación de fac-tores de riesgo de sufrir fractura de estréspuede ayudar a los clínicos a sospechar estetipo de fracturas.

En el caso de las fracturas inestables delanillo hay que tener en cuenta las especialescondiciones de los ancianos, como la hiper-tensión arterial previa, los tratamientos conbetabloqueantes, el deterioro cognitivo,etc., que pueden ocultar la sintomatologíarelacionada con la hemorragia intrapélvica.Por otra parte, el anciano con fractura de

Fig. 13. Clasificación de las fracturas de sacro por insuficiencia. Modificado de Linstrom 104.

Fig. 14. Fractura del acetábulo en paciente osteoporótica.

pelvis, incluso por traumatismo de bajaenergía, puede presentar hemorragias intra-pélvicas importantes, debido a la existenciade arterioesclerosis, la falta de tono muscu-lar que dificulta el mecanismo de tapona-miento espontáneo, tratamientos anticoa-gulantes o antiagregantes, etc., e inclusolle gar a presentar signos de shock hemorrá-gico. La complicación neurológica es ex -cep cional.

En cualquier caso, el diagnóstico se funda-menta, siempre, en un correcto estudio porpruebas de imagen, cuya indicación serápersonalizada para cada caso.

• La radiología convencional en proyeccio-nes anteroposteriores (neutra, inlet, outlet)(Fig. 15) y oblicuas (alar y obturatriz), en función del diagnóstico de sospecha,puede resultar ineficaz en el diagnósticode las fracturas por compresión del sacroy de las fracturas por sobrecarga o insufi-ciencia ósea, para las que muestra sensi-bilidades cercanas al 35%100.

En la radiología simple pueden aparecerdos tipos de imágenes: ocultas y “agresi-vas”. Las imágenes ocultas pueden versecomo bandas de esclerosis, interrupciónde la cortical o incluso líneas de fractura,aunque la mayoría de las veces estaslesiones son difíciles de ver por la inter-posición de gas intestinal o simplementeno pueden ser demostradas en una radio-grafía convencional en un primer estadio;sin embargo, días o semanas después esfácil identificar la formación de un callode fractura, la mayoría de las veces per-pendicular u oblicuo al eje mayor delhueso. Por otra parte, las imágenes “agre-sivas”, que suelen corresponder a la ramapubiana y a la parasínfisis, se pueden veren un primer estadio como una línea ver-tical paralela a la sínfisis. Con el desarro-llo del callo de fractura, puede llegar averse una imagen muy llamativa. El TACes imprescindible para el diagnóstico y laclasificación de las fracturas del acetábu-lo. Además, es la mejor herramienta diag-


Fig. 15. Proyecciones radiográficas inlet y outlet de pelvis.

nóstica para confirmar el sangrado intra-pélvico en las fracturas de alta energía.

La localización y la disposición de los tra-zos fracturarios nos pueden orientar eldiagnóstico de fractura por insuficiencia.El anillo pélvico con frecuencia se rompebilateralmente y en el sacro adoptan dis-posición de H, con doble fractura verticalparalela a las articulaciones sacroilíacas yuna fractura transversa. En el hueso ilíacose localizan por encima del acetábulo, conun trayecto horizontal paralelo al mismo.

• La gammagrafía tiene una alta sensibili-dad y un valor predictivo negativo; sinembargo, carece de especificidad. Esmuy útil en el diagnóstico de las fracturas“ocultas” de la porción posterior del ani-llo, para las que presenta una sensibilidaddel 97,3%100: la asociación de hipercapta-ción en el sacro y a nivel parasinfisario escaracterística de fractura por sobrecargao insuficiencia ósea106. Es necesarioreconocer el patrón típico de las fracturaspor insuficiencia a fin de no confundirlascon metástasis.

• La tomografía computarizada tiene esen-cial interés en las fracturas por insuficien-cia del sacro.

• La resonancia magnética tiene una sensi-bilidad en el diagnóstico de las fracturas“ocultas” del sacro del 97,2%100. Deberealizarse siempre que los pacientes confracturas de las ramas refieran dolor pos-terior: sacro, sacroilíaco o incluso lumbar.

En las imágenes ponderadas en T1 seobserva una zona en forma de banda condisminución de la intensidad de la señalde la médula ósea que alcanza la cortical.En las imágenes ponderadas T2 se evi-dencian zonas extensas con elevada

inten sidad de la señal causadas por ede-ma y hemorragia medular.

Tiene también valor diagnóstico de exclu -sión de afección tumoral u osteomielitis.

Opciones terapéuticasEl objetivo principal en el tratamiento delas fracturas del anciano debe ser la movili-zación precoz, con el fin de evitar lassecuelas de un encamamiento prolongado.Si la consecución de este objetivo solo sepuede obtener mediante tratamiento qui-rúrgico, este debe ser considerado como laprimera opción y tan pronto como seaposible. Debemos recordar que los pacien-tes ancianos activos tienen su máximopotencial de recursos fisiológicos el día dela admisión en el hospital tras la fractura.

La elección terapéutica variará en funcióndel tipo de fractura, del grado de osteopeniay del estado general del paciente, depen-diente a su vez de las posibles comorbilida-des. El objetivo común de cualquiera de lasopciones elegidas será la rápida moviliza-ción del paciente, con la finalidad de reduciro evitar las numerosas complicaciones queconlleva el encamamiento prolongado.Entre las diversas posibilidades de trata-miento se incluyen las medidas conservado-ras, las técnicas percutáneas o mínimamenteinvasivas, la reducción y la osteo síntesis acielo abierto y la protesización primaria. Noobstante, debemos considerar que las técni-cas de reducción a cielo abierto y osteosín-tesis interna pierden preponderancia enpacientes con osteoporosis severa, en losque puede ser preferible la elección de téc-nicas menos agresivas que permitan recupe-rar una función aceptable, aunque limitada,para el desarrollo de las actividades de lavida diaria107.


La mayoría de las fracturas de baja energíase tratan de forma conservadora, sin quequeden secuelas álgicas o funcionales108; enestos casos, el objetivo fundamental es elcontrol del dolor y la movilización precoz.En los últimos años se han publicado téc -nicas de refuerzo óseo con cemento depolime tilmetacrilato (PMMA), similares a lavertebroplastia, para el tratamiento depacientes con fracturas de ramas o de sacrorebeldes al tratamiento analgésico109,110. Sinembargo, en algunos casos de dolor incapa-citante o cuando se produzcan desplaza-mientos secundarios, puede estar indicada laosteosíntesis por técnicas miniinvasivas107 y,en el caso de fracturas con comitantes delanillo posterior, la fijación con una barratransiliosacroilíaca107, que permitirá ade-más una más rápida movilización, evitandoasí las complicaciones derivadas del enca-mamiento prolongado. Por otra parte, enalgunos casos de sangrado persistente coninestabilidad hemodinámica, puede estarin di cada la embolización de las ramas arte-riales sangrantes111.

En el caso de las fracturas de alta energía,una vez superado el momento de la emer-gencia que puede suponer el shock hemorrá-gico que frecuentemente desencadenan, eltratamiento debe estar orientado a las condi-ciones específicas del anciano más que a laobtención de un buen resultado a largo pla-zo107). En este sentido, los pacientes confracturas inestables pueden beneficiarse másde un tratamiento mediante fijación internao externa, ya que permite una mejor reduc-ción, una más rápida movilización, mejoresy más fáciles cuidados de enfermería y máscomodidad; además, disminuye la apariciónde las complicaciones más frecuentes en elanciano: neumonía, úlceras de decúbito,trombosis venosa profunda, etc.107,112,113.

Las técnicas quirúrgicas aplicables a cadacaso dependerán del tipo de fractura: en lasfracturas con inestabilidad rotatoria (tipo Bde Tile), la mejor indicación es la fijaciónexterna, especialmente con fijadores ante-roinferiores93, y solo en casos de laparoto-mía concomitante se aprovechará para haceruna osteosíntesis interna en el mismo tiem-po; en casos seleccionados se podrían plan-tear técnicas de osteosíntesis mínimamenteinvasiva con tornillos. En los casos de graninestabilidad (tipo C de Tile), la indicaciónde tratamiento urgente es la reducción y fija-ción externa, única forma de controlar lapérdida hemática; cuando quede algunainestabilidad residual, estará indicada la esta-bilización diferida mediante abordaje ante-rior a la sínfisis púbica-ramas pubianas,combinado con otro a la cresta ilíaca, talcomo describen Hirvensalo et al.114.

En lo referente al tratamiento de las frac-turas acetabulares, la actitud más frecuentees la adopción de medidas conservado rasmediante tracción continua115,116, y so loen caso de secuelas importantes se ha derea lizar una artroplastia de sustitución enun segundo tiempo, cuando la fractura yaestá consolidada. Sin embargo, la traccióncontinua se tolera mal, no está exenta decomplicaciones117,118 y, en la mayor partede las ocasiones, no consigue una re duc -ción acep table de los fragmentos fractu -rarios 115,116,119,120, especialmente cuandohay afectación del techo o de la columnapos terior121. Por otra parte, la protesiza-ción en un segundo tiempo es siempre di -fícil como consecuencia de las deformi -dades y de la falta de sustrato óseo en elacetábulo. En vista de ello, si la situaciónclínica del paciente lo permite, parece quees preferible afrontar el tratamiento quirúr-gico de la fractura bien por técnicas mini -


invasivas 122-124 bien por osteosíntesis inter-na a cielo abierto o la protesización pri -maria de la articulación cuando se preveaun mal resultado con el tratamiento con -ser vador 107. En estos casos, la protesiza-ción puede requerir técnicas adicionales deosteosín tesis125 para dar soporte a los im -plantes, o bien la utilización de anillos desostén o cajas antiprotrusión de Bursch-Schneider e injerto o sustitutivos óseos pa rapuentear los fragmentos fracturarios126;estas últimas dan mucho mejor resultadocuando la lá mina distal se aloja en el inte-rior del isquión que cuando se atornilla a lacara lateral del mismo.

El programa de rehabilitación de las fractu-ras pélvicas va a depender del grado de des-plazamiento y de las complicaciones direc-tamente derivadas de la fractura. En elanciano y en pacientes afectos de osteopo-rosis, lo más frecuente son las fracturas pél-vicas estables sin afectación visceral.

En general, se acepta que, una vez que estéautorizada la carga, el objetivo fundamentalen el tratamiento rehabilitador es la reedu-cación de la marcha lo más precozmenteposible. Esto es fundamental sobre todo enel paciente de edad avanzada, en el que unperíodo de inmovilización prolongadopuede acarrear complicaciones, como ulce-raciones, rigideces articulares y pérdida demasa muscular con debilidad progresiva,entre otras.

1. Período de inmovilización total:– En caso de fracturas estables tratadas

de manera conservadora se aceptan2-3 semanas de reposo en cama hastael control del dolor. En fracturas ines-tables con tratamiento quirúrgico, elperíodo de inmovilización puede pro-longarse hasta las ocho semanas.

– Ejercicios respiratorios.– Técnicas de prevención de úlceras

por presión, dispositivos antiequinos,alineamiento correcto del tronco y lasextremidades en la cama.

– Movilizaciones activas de las extremi-dades superiores, extremidad inferiorcontralateral y pie de la extremidadafecta.

– Trabajo estático de cuádriceps eisquio tibiales de la extremidad afecta.

2. Período de inmovilización relativa. Aña -dir a lo anterior:– Contracciones isométricas de abdo-

minales y paravertebrales.– Trabajo contra resistencia de las

extremidades superiores (sobre todo,los tríceps, el dorsal ancho y los pec-torales para preparar los brazos parael uso de bastones).

– De forma progresiva, iniciar ejerci-cios activos de la extremidad afecta.

3. Período de verticalización y apoyo:– Masoterapia de drenaje de los miem-

bros inferiores.– Continuar con la tonificación de los

miembros inferiores, la musculaturaabdominal y el tronco.

– Verticalización muy progresiva: pasode la sedestación a la posición de pie.Repartición del peso del cuerpo mássobre un costado, según la localiza-ción de la fractura.

– Hidrocinesiterapia para la progresióndel apoyo y continuar con las movili-zaciones.

– Corrección de la estática pelvis-columna vertebral.

– Reeducación progresiva del apoyo y lamarcha.



DE LA RODILLA

Otra región anatómica con un alto índicede fracturas osteoporóticas es la rodilla, nosolo porque en numerosas ocasionesrequiere cirugía seguida por meses de reha-bilitación, sino por la incapacidad perma-nente para regresar a las actividades coti-dianas, el deporte y el trabajo. La mesetatibial es una de las áreas más críticas de car-ga en el cuerpo humano; sus fracturas afec-tan a la alineación de la rodilla, la estabili-dad y el movimiento.

Aproximadamente la mitad de todas lasfracturas periarticulares sobre la rodillaocurren en pacientes osteoporóticos deedad superior a los 50 años, como resulta-do de un traumatismo de baja energía127.

Su verdadera incidencia es difícil de deter-minar, ya que está influenciada por factoresdemográficos tanto geográficos comopoblacionales128. Una revisión reciente deCourt-Brown y Caesar127 de 5.953 fracturasencontró una incidencia anual de fracturasde tibia proximal de 13,3 por 100.000 habi-tantes adultos y de 4,5 por 100.000 en elcaso de las fracturas femorales distales.Había una relación hombre/mujer de 54/46

en las fracturas proximales de tibia y de33/67 en las fracturas femorales distales.

Kannus observó en Finlandia una tenden-cia al alza de las fracturas osteoporóticas dela rodilla en las mujeres entre 1970 y 1997,al pasar de una incidencia de 58 casos por100.000 habitantes a otra de 124 casos enla misma unidad de población129,130, aun-que se experimentó un cambio de tenden-cia a partir de esta fecha hasta alcanzar lacifra de 85 casos por 100.000 habitantes en2006130. En los hombres no se aprecianestos cambios de tendencia y se mantienerelativamente estable su incidencia, con 30 casos por 100.000 habitantes en 1970 y36 casos en 2006130.

Una proporción importante de estas frac-turas ocurren en pacientes de edad avanza-da, ya que un 86% de las fracturas femora-les distales ocurren en pacientes mayoresde 70 años y el 24% de las fracturas de latibia proximal se presentan en pacientesmayores de 65 años. Afortunadamente, lastasas de este tipo de fracturas en los ancia-nos parecen ser estables130,131.

6. Fracturas osteoporóticas de la rodillaManuel Mesa Ramos

Epidemiología y clasificaciónLas fracturas del tercio distal del fémurrepresentan un problema de importanciacreciente en nuestra sociedad al relacionar-se con traumatismos de alta energía o conla fragilidad ósea del paciente de edad avan-zada132. En este capítulo nos centraremosen este segundo grupo epidemiológico(Fig. 16).

De las fracturas de fémur del anciano, lasdel extremo distal suponen el 29%127.Diversos estudios constatan un aumentode su incidencia, especialmente en mujeresosteoporóticas133. En España, MartínezMartín et al.134 observan la mayor inciden-cia entre los 60 y los 80 años.

El mecanismo de producción principales la caída en el domicilio (p < 0,001); de ahí

que no sea extraño que lleven asociadasotras fracturas134.

Estas fracturas suponen un reto terapéutico,pues se trata de fracturas complejas, mu chasveces articulares, sobre un hueso osteopo-rótico que dificulta su reducción y su sínte-sis. La recuperación funcional es lenta, y laincidencia de consolidación viciosa, pseu -doartrosis e infección, relativamente alta.

La clasificación AO/ASIF distingue tresgrandes grupos de fractura del fémur distal(Fig. 17): tipo A, extraarticular; tipo B, uni-condilar; y tipo C, bicondilar. A su vez,cada uno de estos grupos se subdividesegún el grado de conminución.

Desde el punto de vista etiopatogénico,son fracturas tras traumatismos de bajaenergía por caídas desde la propia altura opor traumatismos indirectos. Dentro deeste grupo incluiremos las fracturas peri-protésicas o periimplante, también relacio-nadas con la osteoporosis, la osteopeniapor desuso y la presencia de áreas de stressshielding en pacientes de edad avanzada.

DiagnósticoEl diagnóstico viene dado por el antece-dente traumático y la presencia de altera-ciones locales exploratorias comunes atoda fractura. Es de destacar la importan-cia de realizar un minucioso estudio neu-rovascular para descartar lesiones que en

6a. Fractura del tercio distal del fémurAlonso Carlos Moreno García

Jesús Figueroa Rodríguez

Fig. 16. Fractura supracondílea de fémur tipo C2, clasi-ficación AO/ASIF.

un primer momento pueden pasar inad-vertidas. La radiología simple nos va acon firmar el diagnóstico y nos permitiráclasificar la fractura de cara a la planifica-ción terapéutica. La realización de unatomografía computarizada está indicadaen los casos de afectación articular o enlos que se evidencia un hemartros con

contenido graso. Esta prueba diagnósticanos ayuda en la valoración de lesionescomplejas articulares y evita que paseninadvertidas fracturas no desplazadas,como las fracturas parciales coronales o lade Hoffa135.

TratamientoLas publicaciones científicas en los años 60demostraban mejores resultados de las téc-nicas conservadoras para el manejo de estetipo de fracturas. Neer et al. publicaron en1967 sus resultados comparativos; se habíaobtenido con el tratamiento conservadorun resultado satisfactorio en el 84% de loscasos, frente a un 5% en el grupo quirúrgi-co, que presentó un 31% de consolidacio-nes viciosas, un 14% de pseudoartrosis yun 23% de infecciones136. A partir de losaños 80, el desarrollo de las técnicas deosteosíntesis, especialmente por el grupoAO, permitió obtener resultados superioresal tratamiento conservador, y en la actuali-dad este queda restringido para aquellospacientes en los que el riesgo quirúrgico noes asumible, pacientes encamados con malestado general, o en aquellas fracturasincom pletas o no desplazadas. El trata-miento conservador consistirá en la inmo-vilización de la fractura por medio de féru-las o yeso cerrado, realizando controlesradiológicos periódicos.

Para el tratamiento quirúrgico se cuenta enla actualidad con diversas posibilidades:clavos intramedulares, placas de compre-sión, placas anguladas y las placas bloquea-das. También contamos con los fijadoresexternos, especialmente indicados en loscasos de fracturas abiertas y en aquellas conimportante afectación de las partes blan-das. La elección de uno u otro implantedependerá de las características de la frac-


Fig. 17. Clasificación AO/ASIF de las fracturas del ter-cio distal del fémur.

tura, la calidad ósea del paciente y la prefe-rencia y experiencia del traumatólogo.Independientemente de la técnica utilizada,nuestro objetivo será conseguir una reduc-ción anatómica, que es especialmenteimportante en las fracturas articulares, yuna alineación adecuada tanto en el planocoronal como en el sagital, con una longi-tud y una rotación adecuadas. Estas premi-sas nos permitirán una rápida recuperaciónfuncional por medio del inicio temprano dela movilización y la carga.

Enclavado intramedularEn las fracturas del tercio distal del fémur,el enclavado intramedular se realiza de for-ma retrógrada, con el orificio de inserciónen la tróclea femoral, y su abordaje se reali-za por una miniartrotomía anterior, en laque es preferible respetar el tendón rotulia-no y dejarlo a externo. El enclavado intra-medular estaría especialmente indicado enaquellas fracturas extraarticulares en las queel fragmento distal tiene una entidad sufi-ciente que permita su bloqueo. Las fractu-ras en las que exista una fractura intraarti-cular simple que pueda resolverse contornillos de tracción pueden ser tambiénuna indicación de esta técnica. Debemossiempre tener en cuenta que la desviaciónen varo o en flexión/extensión es posible,dado que el clavo no bloquea el canalmedular distal del fémur, que presenta unensanchamiento metafisario a ese nivel.Existen publicaciones con la utilización declavos anterógrados, pero la mayor facili-dad del manejo del fragmento distal con latécnica retrógrada ha hecho de esta técnicala más utilizada en lo que a enclavado serefiere.

La utilización del clavo intramedular pro-duce una menor afectación de las partes

blandas si lo comparamos con la utiliza-ción de placas y, desde el punto de vistamecánico, los nuevos diseños parecen pro-porcionar ventajas biomecánicas. Heiney et al. han publicado un estudio en el quecomparan las características biomecánicasde tres implantes: el clavo intramedularretrógrado, el tornillo condilar dinámico(DCS) y la placa de compresión (LCP), yconstatan un mejor comportamiento delprimero de ellos137. Sin embargo, la fija-ción distal y la estabilidad mecánica puedequedar comprometida en el hueso osteo-porótico. Wähnert et al.138, en un análisisde diferentes modos de fijación distal defracturas tipo C, encuentran que el bloqueodistal con cuatro tornillos proporciona lamás alta estabilidad axial, y la estabilidadtorsional es casi comparable a la de la placaangular estable. En otras ocasiones puedeser necesaria la suplementación concemento para mejorar el anclaje del clavo.En esta línea, Kim et al. han publicadorecientemente un estudio comparativo conla utilización de enclavado retrógrado enpacientes osteoporóticos. Incluyeron en elestudio 13 pacientes con fracturas clase A,con un seguimiento de dos años. Obtu -vieron un resultado excelente en 12 deellos, y suplementaron con cemento 5 delos casos139.

PlacasLa utilización de placas en el tratamiento delas fracturas del extremo distal del fémur ha demostrado su eficacia con una expe-riencia en su utilización de más de 30 años(Fig. 18). Durante este tiempo se han uti -lizado múltiples implantes diferentes, de losque destacamos las placas tradicionales decompresión, las placas anguladas, las placascondíleas y, más recientemente, las placas

6. FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS DE LA RODILLA 77

bloqueadas. En el caso particular del huesoosteoporótico, el mayor problema al que seenfrenta este tipo de implante es su fijacióndistal, especialmente en los casos de fractu-ras tipo C3. La estabilidad mecánica es cru-cial para permitir la reparación adecuada dela fractura, y esta depende en gran medidade la fijación distal de la placa. El desarrollode las placas bloqueadas, que actúan comoun fijador interno haciendo solidario el tor-nillo a la placa, ha supuesto un importanteavance en este sentido.

Algunos estudios biomecánicos han de -mos trado que la estabilidad y rigidez conse-guida con la placa bloqueada es igual osuperior a cualquiera de sus precedentes, loque la hace especialmente apta para huesososteoporóticos140. El posible efecto deleté-reo de una excesiva rigidez del montaje noha sido constatado en la práctica clínica.Por otra parte, el diseño de este implantepermite su colocación mediante técnicasmínimamente invasivas, realizando unareducción indirecta de la fractura, y conmenor daño sobre las partes blandas, como

la preservación de la vascularizaciónperiós tica, hecho que se ha demostradofavorecedor de la reparación ósea141.

Doshi et al. han publicado recientementeun trabajo en el que valoran los resultadosclínicos de las placas bloqueadas (LISS) enpacientes de edad avanzada con fracturadistal del fémur, con especial atención a latécnica mínimamente invasiva con reduc-ción indirecta142. Se incluyeron 25 pacien-tes con una edad media de 73,4 años y unseguimiento de tres años. Se valoraronparámetros clínicos, funcionales y radioló-gicos. No existió ningún caso de fracaso delimplante, pseudoartrosis ni infección. Eltiempo medio hasta la consolidación fue de13 semanas, y la valoración funcional fuebuena/excelente en la mayoría de los casos.Encontraron un 25% de trombosis venosaprofunda distal, lo que resalta la importan-cia de las complicaciones médicas en estegrupo de pacientes. Los autores concluyenque la placa bloqueada con abordaje míni-mamente invasivo es una técnica eficazpara el tratamiento de este tipo de fracturaen pacientes de edad avanzada.

Un caso particular son las fracturas del ter-cio distal del fémur que se producen enpacientes portadores de una prótesis derodilla, o fracturas periprotésicas. No esuna complicación infrecuente, y dado elnúmero creciente de prótesis implantadas,el envejecimiento poblacional y la alta inci-dencia de osteoporosis, es de esperar unincremento en su presentación. Berry et al.publicaron una tasa del 1,3% de fracturaperiprotésica de rodilla en su estudio publi-cado en 1999143.

La presencia del componente femoral, eneste tipo de fractura, supondrá una dificul-tad añadida a la reducción y estabilización


Fig. 18. Osteosíntesis con placa bloqueada. Posope -ratorio inmediato.

de la misma. Para su tratamiento quirúrgicocontamos en la actualidad con los clavosretrógrados y las placas bloqueadas, conbuenos resultados publicados para ambosimplantes. El clavo intramedular tiene laventaja de su abordaje, que lesiona mínima-mente las partes blandas; sin embargo, lareducción en el plano coronal y sagital de lafractura puede ser difícil, y el anclaje distalestá comprometido por la presencia delcomponente femoral. Por otra parte, elcanal medular no es accesible retrógrada-mente en todos los modelos protésicos.

Las placas bloqueadas con sus tornillos dis-tales multidireccionales facilitan el anclajedistal, y la posibilidad de la utilización detécnicas mínimamente invasivas con pre-servación de la vascularización perióstica,ya comentada, añade una ventaja añadida aesta técnica.

Un estudio reciente compara los resultadosobtenidos con ambas técnicas en el trata-miento de las fracturas periprotésicas derodilla. La placa bloqueada demostró unamás pronta consolidación, con una menortasa de reintervenciones, pero una mayornecesidad transfusional, sin que existandiferencias en cuanto al tiempo en descargade ambos implantes144.

Tratamiento posoperatorioEl control analgésico es crucial tras la ciru-gía, ya que facilita la recuperación funcionalal ayudar al inicio temprano de la moviliza-ción de la rodilla en descarga. El resultado

de la fijación debe ser lo suficientementeestable para permitir un apoyo parcialinmediato, que se prolongará en función delas características de la fractura y las posibi-lidades del paciente. En los casos de fractu-ra articular, la descarga parcial ha de mante-nerse al menos ocho semanas con unestrecho seguimiento radiológico, pero seha de establecer de inmediato un programade rehabilitación encaminado a la restaura-ción de los rangos articulares de la extremi-dad afecta (Tabla 4) y a la recuperación del patrón de marcha. Es importante con-seguir los 90° de flexión de la rodilla paraque no se vean afectados gestos habitualesde la vida diaria, como la sedestacióncorrecta o subir y bajar escaleras.

A menudo el paciente es dado de alta consecuelas derivadas de la fractura, comodeformidades articulares, restricción de lamovilidad o cojera. Además, el pronósticode recuperación funcional en pacientes conosteoporosis tras este tipo de fractura se veempobrecido, ya que la fijación quirúrgicaen estas condiciones es difícil, dada la bajacalidad del hueso. En caso de tratamientoconservador mediante enyesado o traccio-nes, el tiempo de inmovilización prolonga-do aumenta el riesgo de complicaciones,como infecciones respiratorias o urinarias,trombosis venosa profunda, úlceras porpresión, o el desarrollo de rigidez articularo retracciones tendinosas. Estas situacionesson especialmente comprometidas en elpaciente de edad avanzada.


MOVIMIENTO NORMAL FUNCIONAL

Flexión 140° 90°-110°

Extensión 0-5°

Tabla 4. Rangos de movimiento de la rodilla.

El protocolo habitual de tratamiento reha-bilitador de estas fracturas es el siguiente:1) Período de encamamiento. Primera

semana tras la intervención:– Tratamiento postural: evitar el flexum

de la rodilla y el equinismo del pie.– Ejercicios respiratorios.– Cinesiterapia activa libre de los miem-

bros superiores y el miembro inferiorcontralateral.

– Isométricos de los cuádriceps.– Movilización activa de la cadera del

miembro intervenido: evitar los ejer-cicios de elevación del miembro infe-rior en extensión.

– Inicio de la movilización activoasisti-da “manual” de la flexión de la rodi-lla, hasta 60°.

– Sedestación, habitualmente al cuartoo quinto día.

– Crioterapia posmovilización.

2) Dos semanas tras la intervención:– Se continúa con el esquema anterior.– Cinesiterapia activoasistida de la fle-

xoextensión de la rodilla: extensióncompleta y rango de flexión entre los60° y los 90°.

– Movilizaciones pasivas de la rótula.– Verticalización progresiva y marcha

en descarga del miembro intervenido.– Isométricos de los cuádriceps inician-

do la resistencia manual dosificada.No deben usarse técnicas de resisten-cia significativa antes de la consolida-ción de la fractura.

3) Fase de apoyo. Una vez obtenida la con-solidación (3-4 meses):– Recuperación de la amplitud de movi-

miento máximo.– Reeducación del equilibrio: afianzar

el arranque de la sedestación a bipe-destación, marchas subacuáticas y,en cuanto sea posible, marcha conbastones.

– De forma progresiva, reeducación dela marcha correcta global sin ayudas.

– Trabajo muscular activo contra resis-tencia de los cuádriceps, los isquioti-biales, los rotadores y los trícepssurales.

Es importante recordar que se trata de unafractura osteoporótica y que, por tanto,debe considerarse el tratamiento médico dela enfermedad de base. A este respecto,cabe señalar el debate aún abierto sobre elmomento idóneo de iniciar el tratamientoantirresortivo tras la producción de la frac-tura. Un estudio experimental reciente lla-ma la atención sobre este hecho, y en parti-cular tras la síntesis con los más modernossistemas de fijación, que al proporcionarmayor rigidez van a favorecer la reparacióndirecta de la fractura. Esta reparacióndirecta, sin formación de callo óseo, es ini-ciada por la acción osteoclástica y su inhibi-ción por los bifosfonatos conlleva, en elmodelo animal analizado, una detencióndel proceso de reparativo145. Los autoresrecomiendan no iniciar el tratamiento conbifosfonatos tras una fractura tratada conosteosíntesis hasta que se haya producidola consolidación.


IntroducciónLas fracturas del extremo proximal de latibia representan un importante apartadodentro de la traumatología. De ello se deri-va que todo lo referente a su conocimientopueda encontrarse en multitud de textos detodo tipo. Por ese motivo, vamos a centrareste capítulo exclusivamente en lo que rela-ciona la fractura de esta localización con laosteoporosis.

Constituyen un grupo de lesiones a las quese asocian generalmente una grave comple-jidad y un cierto desacuerdo en cuanto a suinclusión entre las fracturas osteoporóticas.Así, cuando se enumeran las fracturas deesta etiología, es muy frecuente que no apa-rezcan reseñadas, o lo sean de una maneraambigua entre el grupo de “otras”.

Sin embargo, Warriner et al.146 han realiza-do recientemente una revisión sistemáticade la literatura con un panel multidisci -plinar de once expertos empleando unametodología RAND de la Universidad deCalifornia en Los Ángeles, para evaluar lasfracturas que tuvieran la posibilidad dedeberse a la osteoporosis en todas las loca-lizaciones anatómicas, a la luz de la medici-na basada en la evidencia. La conclusión hasido que las más seguramente relacionadaseran las de cuello femoral, vértebras y radiodistal. Pero en mujeres ancianas y de razacaucásica, las fracturas proximales de latibia tenían una alta posibilidad de deberse

a la osteoporosis. Estos datos corroboranla impresión personal de múltiples ciruja-nos ortopédicos y, como veremos más ade-lante, las de los creadores de algunas clasifi-caciones.

Sean o no debidas a la osteoporosis, peroaún más si lo son, las fracturas proximalesde la tibia son entidades graves desde elpunto de vista funcional, por su compo-nente articular y por la dificultad de su tra-tamiento. Constituyen un 1% del total delas fracturas y un 8% del total en ancianos,lo que no es en absoluto una frecuencia quehaya que despreciar. Se calcula una inciden-cia anual de fracturas de tibia proximal de13,3 por 100.000 habitantes adultos127, eldoble en mujeres que en hombres147. Sinembargo, su frecuencia total por año de0,51 por 100.000 habitantes en un arco deedad entre 85 y 89 años en mujeres con-trasta con las 27,61 fracturas de cadera por100.000 habitantes estimadas en el estudiode Singer et al.148.

Mecanismo de producciónIndependientemente de la edad, es impera-tivo que la causa de la fractura sea de bajaenergía y que se excluyan todos aquellosfactores ajenos a la osteoporosis y quepudiesen ocasionar una fragilidad ósea149.

Su mecanismo de producción incluye elvalgo y el varo forzados, la compresiónaxial, la flexión/extensión y el trauma -tismo directo. En todos los casos, hay un

6b. Fracturas del extremo proximal de la tibiaFernando López Vizcaya

componente de baja o alta energía, aunquees la primera la que más nos interesa. Lostraumatismos laterales que fuerzan el valgoo el varo dan lugar a una fractura tipo se -paración. Los traumatismos axiales produ-cen una fractura con hundimiento. La com-binación de ambos produce una fracturahun dimiento-separación. El hundimientoes la lesión típica de la fractura osteoporóti-ca de la metáfisis proximal de la tibia, aun-que pueden darse todos los tipos. El platilloexterno es, en general, el que se fracturacon más frecuencia (55%-70%), aunque enel paciente anciano con varo importantepuede verse afectado el interno de manerasimilar.

Es importante considerar la posibilidad delesiones concomitantes de los ligamentoscolaterales cuando el agente causante tienemedia o alta energía. El ligamento cruzadoanterior, que frecuentemente se lesiona enlas fracturas de la meseta tibial, no tiene esarelevancia en el anciano osteoporótico, enel que está previamente deteriorado amenudo. Lo mismo podemos decir de laslesiones de la arteria poplítea, del nerviotibial, del ciático poplíteo externo o de laspartes blandas, por los mismos motivos.

Existen factores que podríamos llamar pre-disponentes. Ciertos estados carenciales yalgunos fármacos, como los corticoste -roides, la enfermedad de Paget, las artritispor pirofosfatos y la artritis reumatoideson suficientemente conocidos comoagentes productores de osteoporosis y, porende, de fracturas. No ocurría así con laartrosis. Sin embargo, cada vez parecehaber más evidencia de que puede cursarcon fracturas de estrés o por mínimos trau-matismos150. Esta exclusión era algo para-dójico, ya que hace bastante que se conoceque en la artrosis el grado de osteoporosis

que la acompaña es significativamentesuperior al de la población no artrósica dela misma edad151. En un reciente e intere-sante trabajo, Chen et al.152 han estudiadola masa ósea y la microestructura trabecu-lar del extremo proximal de la tibia enhombres y mujeres entre 57 y 98 años deedad distribuidos en tres grupos (medio,mayor y ancianos), y han observado unincremento paulatino y progresivo deldeterioro estructural, con característicasmuy sugestivas de que sea un potencial fac-tor etiológico de las fracturas de estaregión tibial. Similares resultados encuen-tran otros autores153. Por otra parte, es unaobservación conocida en el transcurso deuna artroplastia de rodilla la constataciónfrecuente de una escasa calidad del huesoesponjoso tibial, lo que obliga en muchasocasiones, y a veces de manera sistemática,a cementar dicho componente.

Como ya se demostró con las fracturas dela cadera, en el anciano toda fractura osteo -porótica, y entre ellas la de meseta tibial, seasocia a un aumento de la tasa de morta -lidad no relacionada con la edad, sobretodo si la fractura ocurre por encima de los75 años154-156.

ClasificaciónExisten numerosas clasificaciones. Las másusadas en la actualidad son la de la AO y lade Schatzker. Esta nos interesa especial-mente por su carácter descriptivo-patogé-nico. Sistematiza las fracturas en seis tipos(Fig. 19):– Tipo I: Fractura en cuña pura del cóndi-

lo externo. Habitual en jóvenes, huesonormal, alta energía, mecanismo en val-go, frecuente lesión del menisco externo(queda atrapado en la fractura).


– Tipo II: Fractura en cuña periférica aso-ciada a depresión de la superficie articu-lar central adyacente. Tipo más frecuen-te. Hueso normal y porótico. Separaprimero una porción periférica y hundedespués el resto.

– Tipo III: Depresión central pura, sinfractura en cuña. Pacientes de edad avan-zada, sobre hueso porótico, baja energía.

– Tipo IV: Fractura de cóndilo tibial inter-no, con un trazo que comienza en elcomponente femorotibial externo y sedirige hacia abajo y hacia dentro. Sueletener trazo accesorio, desde el comparti-mento femorotibial interno a la línea defractura principal, que aísla un tercerfragmento que corresponde a la eminen-cia intercondílea. Asocia fracturas de lasespinas tibiales y lesiones de meniscos yligamentos. Es la de peor pronóstico porla posibilidad de complicaciones asocia-das: ligamentos y neurovascular.

– Tipo V: Fractura bicondílea, compuestapor sendas fracturas en cuña de los doscóndilos, a ambos lados de la eminenciaintercondílea, que permanece indemne.Traumatismo axial. Ancianos o alta ener-gía en jóvenes.

– Tipo VI: Fracturas más complejas conseparación metafisaria y fractura. Con -mi nución y hundimiento. Alta energía.

Lesiones meniscales y ligamentosas.Riesgo de retardo de consolidación deltrazo distal.

Hemos de resaltar que los tipos II y IIIcorresponden a las fracturas osteoporóti-cas de la meseta tibial. Aunque en el ancia-no puede darse cualquier tipo (depende delfactor etiológico), son estas dos las que, porser consecuencia de traumatismos de bajaenergía, requieren un estado carencial delhueso.

Pero de su descripción se deducen doscaracterísticas: son fracturas con desviaciónde fragmentos y comprometen gravementela funcionalidad de la rodilla.

Existe una variante del grupo III, que es lafractura puramente osteoporótica, sin trau -matismo alguno salvo el peso del pacien -te, que equivaldría a la fractura por estrésen el deportista. Frecuentemente, tantoclíni ca como radiográficamente puedenpasar desapercibidas como fracturas y lagran discapacidad que ocasionan se con-funde con la artrosis concomitante uotras causas inherentes a la edad. Solo lagammagrafía o la resonancia magnéticapueden darnos el diagnóstico seguro157.Pue den ser relativamente frecuentes, yaque en una serie de 91 fracturas por es trésen el anciano presen tada por Nakanishiet al. constituyen el 15,5%158.


Fig. 19. Clasificación de Schatzker. Tipos de fracturas.

No podemos dejar sin incluir en las fractu-ras osteoporóticas de la meseta tibial lasfracturas periprotésicas. Son mucho menosfrecuentes que las periprotésicas femorales,pero pensamos que no hay registros sufi-cientes para asegurarlo, ya que los hundi-mientos puros del componente tibial debenincluirse y habitualmente no se hace. Enese sentido, pensamos que a la clasificaciónde Mayo159 de las fracturas periprotésicastibiales deberíamos añadirle un nuevo tipo,el quinto, que sería dicho hundimiento,cuando no es por hipodimensionamientodel componente tibial (Fig. 20).

Cualquiera de ellas podría corresponder auna fractura osteoporótica, si bien son lostipos I, II y V los más probables.

Clínica y diagnósticoLas fracturas de la meseta tibial de origenosteoporótico no suelen presentar un cua-dro clínico tan llamativo y tributario deemergencia como ocurre con las de origentraumático en general. Aquí no es tan nece-sario el estudio general de la cabeza, eltórax, el abdomen o la columna como enlas de alta energía, ya que, por la escasaidentidad del traumatismo causante, no

suele haber lesiones a distancia asociadas.No debemos soslayar, sin embargo, unestudio general de la causa posible de la caí-da o de otras posibilidades etiológicas pro-pias del paciente anciano.

En ocasiones, y como reseñamos en la cla-sificación, las del grupo III por estrés ydéficit óseo solo presentan un cuadro dedolor que puede llegar a ser intenso e inva-lidante. En los casos de fracturas osteopo-róticas periprotésicas, predomina la defor-midad en varo o valgo como llamada deatención, junto con el dolor y la impotenciafuncional. También aquí debemos excluirlas que han podido ser producidas porotros factores160.

En general, la clínica se caracteriza por eldolor y la incapacidad, sin otras característi-cas particulares, salvo que la deformidad nosuele ser tan acusada como en las de altaenergía. Es raro que haya lesiones asocia-das, aunque no se deben dejar de buscarfundamentalmente las de troncos nervio-sos, como el ciático poplíteo externo.

En general, en todo anciano que presenteun dolor intenso con incapacidad progresi-va en la rodilla hay que buscar una fractura


Fig. 20. Clasificación de Mayo, modificada, de las fracturas periprotésicas de la tibia.

de este tipo. Si aparece deformidad, no hayproblema diagnóstico, pero no olvidemosque hay casos en los que no hay ninguna.

El diagnóstico se confirma mediante unestudio radiológico en dos posiciones, ymejor aún si la anteroposterior se realizacon una inclinación caudal de 10° que nospermite una mejor visión de la pendienteposterior. Si hacemos proyecciones obli-cuas, podemos resaltar mejor los respecti-vos platillos. Habitualmente, no hay necesi-dad de otras pruebas. La realización de unatomografía computarizada en dos dimen-siones es muy útil para conocer la magnitudde las lesiones y sus desplazamientos; elloreporta una mejora en la fiabilidad de laclasificación de la fractura y de la planifica-ción quirúrgica161,162. La tomografía tridi-mensional no aporta grandes beneficios ala hora de identificar y clasificar las fractu-ras de la meseta tibial161.

La resonancia magnética nos ofrece una va -lio sa información de las partes blandas. Sinem bargo, su papel en la fase aguda de la frac-tura es discutible en la literatura163,164. Noobs tante, si no hay ningún signo radiográfi-co, pero sí clínico, entramos dentro de las lla-madas fracturas ocultas de la meseta tibial, yen ellas solo la resonancia magnética o lagam magrafía nos darán el diagnóstico158,165.

TratamientoExisten unos principios fundamentalescuando se aborda el tratamiento de las frac-turas del extremo proximal de la tibia.Algunos son comunes con los de las fractu-ras de origen osteoporótico, y otros estáncasi exclusivamente relacionados con ellas.En ambos nos vamos a centrar a continua-ción, dejando a un lado los demás, que estánclaros en cualquier texto sobre este tema.

La detección temprana y el tratamientoapropiado de estas fracturas son funda-mentales para minimizar la discapacidaddel paciente y reducir el riesgo de compli-caciones.

Tratamiento no quirúrgicoPuede estar indicado siempre que el despla-zamiento sea mínimo. No debe haber másde 3-5 mm de depresión articular, o deseparación. Un mal estado general o la pre-sencia de lesiones en los tejidos cercanospueden ser otra indicación. Se colocará deentrada un vendaje de escayola que incluyala rodilla y el tobillo, y cuando ceda la tume-facción inicial se puede colocar una ortesiscon bisagra para comenzar la rehabilitaciónfuncional sin carga durante 8-12 semanas.

Tratamiento quirúrgicoEs el de elección. Presenta dos graves pro-blemas: el riesgo inherente a la interven-ción y la dificultad de realizar una osteosín-tesis estable en un hueso deficitario. Perotiene además dos grandes ventajas: los pro-blemas pueden resolverse y se evita una lar-ga inmovilización en una persona de edad yuna segura rigidez articular.

Curiosamente, aunque todos los cirujanosortopédicos que se enfrentan a estos pro-blemas, constatan la mala calidad de lasosteosíntesis en el hueso porótico por laaparición de complicaciones, no hay en rea-lidad estudios que lo prueben en la prácticaclínica, de ahí el protocolo para un estudiomulticéntrico que se está realizando en elgrupo AO por Goldhahn166 para confir-marlo con evidencias fiables.

Como en todas las fracturas de este segmen-to, la osteosíntesis debe proporcionar unaperfecta reducción y una buena estabilidad


que permita una pronta o inmediata rehabi-litación. En las fracturas con separación ymínima o nula depresión puede hacerse unaosteosíntesis con tornillos canulados conarandelas, procurando llegar a la corticalcontraria. Si existe mayor separación ydepresión, habrá que levantarla y fijar lafractura con una placa, rellenando el defectorestante con hueso o sustitutos167. No hayen principio, pues, diferencias con las fractu-ras convencionales.

Las dificultades comienzan cuando se com-prueba la dificultad para conseguir un fir-me y estable anclaje de los tornillos en elhueso osteoporótico. Se han preconizadodiferentes soluciones, como el uso de per-nos o el relleno metafisario con cemento.Los resultados no han sido buenos y confrecuencia era necesaria una inmovilizaciónsupletoria con yeso u ortesis.

Al igual que en el miembro superior, unasolución vino con las placas con tornillosbloqueables, que consiguen una mayorestabilidad y capacidad de soporte168-170, yconstituyen hoy el método más seguro.Dependiendo de la inestabilidad y del tipo,podrán colocarse incluso dos placas aambos lados de la metáfisis.

En todos los casos, podemos seguir tenien-do poca calidad de hueso y no estar segu-ros del anclaje de las roscas de los tornillos.Con ese fin se han articulado dos solu -ciones: el relleno de cemento del canal derosca y el relleno con un composite de resi-na e hidroxiapatita. Se han encontrado enel estudio de Kawagoe et al.171 unos bue-nos y equivalentes resultados con ambosmétodos, aunque es menos traumático elsegundo171.

No se descarta ningún otro tipo de osteo-síntesis, como los fijadores externos, las

placas subcutáneas bloqueadas, etc., que seutilizarán según el buen criterio del ciruja-no según los casos.

En las fracturas en pacientes con artrosis ycon un deficiente stock óseo estaría indicadala implantación de una prótesis de rodilla.El empleo de un navegador para su coloca-ción supone una gran ayuda para restaurarel eje mecánico172.

En los casos de fracturas periprotésicas seprocederá a recambiar la prótesis por otrade tallo largo con los aportes de tejidos sus-titutivos del defecto que hagan falta173,mejor que colocar placas de difícil fijaciónpor el implante.

En pacientes con mala calidad extremada ymayores se puede considerar la artroplastiatotal con vástago medio o largo como unaopción válida que resuelve el problema dela osteosíntesis y permite un apoyo inme-diato174.

Si hemos conseguido una buena fijación, noes necesaria la inmovilización. Se le permiti-rá mover la rodilla libremente, aunque no sedebe autorizar la carga hasta que no se com-pruebe una cierta consolidación. Si haydudas, se prescribirá una ortesis con bisagraregulable. Siempre tenemos que considerarque, en la osteoporosis, el tiempo de conso-lidación está significativamente alargado,por lo que se debe advertir al paciente delpeligro del apoyo y del largo período decuración. La necesidad o no de rehabilita-ción estará condicionada por el rango demovilidad que presente el paciente y por lanecesidad de devolverle la deambulación.

Las complicaciones, salvo quizás la pseu -doartrosis, no son selectivas de esta lesión yson las comunes a los pacientes añosos, porlo que no nos detendremos en considerarlas.


No debemos olvidar por último que, comolas demás fracturas osteoporóticas, la meraexistencia de una fractura de meseta tibialconstituye un factor predictivo de nuevasfracturas de esta etiología en otras localiza-ciones, por lo que la necesidad de una pre-vención secundaria es de obligado cumpli-miento y así se le debe advertir al equipo deatención primaria que tratará al pacientetras el alta hospitalaria175.

RehabilitaciónEl programa de rehabilitación en el caso delas fracturas del extremo proximal de latibia es muy similar al del extremo distal delfémur, al quedar comprometida en amboscasos la región de la rodilla.

Al igual que en el caso anterior, recuperar lomás pronto posible el rango articular de larodilla es el factor fundamental para limitaral máximo la posible limitación funcionalpermanente derivada de la fractura. El prin-cipal objetivo funcional consiste en la recu-peración de la marcha y lograr la estabilidadde la rodilla durante la fase de apoyo.

Aunque el esquema general de tratamientode terapia física es superponible al aplica-ble en las fracturas de fémur distal, reco-gemos a continuación factores específicosque hay que tener en cuenta en este tipode fracturas:1) Posoperatorio inmediato a la primera

semana:– Flexoextensión activa asistida de la

rodilla entre 40° y 60°.– Protección ante el varo-valgo.

– Movilizaciones activas de las articula-ciones libres.

– En caso de reducción quirúrgica confijación interna, realizar cuidadosespecíficos de herida quirúrgica.

2) Período entre la segunda y la sexta se -manas:– Flexoextensión activa de la rodilla

hasta los 90°.– Movilizaciones pasivas de la rótula.– Protección ante el varo-valgo.– Iniciar isométricos de los cuádriceps.– Movilizaciones activas de las articula-

ciones libres.

3) Período entre la octava y la duodécimasemanas:– Retirada de la ortesis en la semana oc -

tava si no hay inestabilidad. En casocontrario, mantener 2-4 semanas más.

– Flexoextensión activa asistida y pasivade la rodilla libre.

– Iniciar los ejercicios de resistenciasuaves de los cuádriceps.

– Carga parcial a partir de la duodécimasemana.

4) Período entre la duodécima y la decimo-séptima semanas:– Cinesiterapia activa libre de la rodilla

afecta.– Potenciación muscular con resistencia

progresiva de la rodilla.– Carga progresiva hasta recuperar la

marcha autónoma.



DEL TOBILLO

EpidemiologíaEs una de las tres fracturas más frecuentesdel organismo, según la serie consultada. Seestima que tiene una incidencia de 107-184casos por 100.000 habitantes176, con unaincidencia similar en hombres y mujeres177,aunque se incrementa en mujeres de 65-84años hasta los 248 casos por 100.000 habi-tantes178. Si bien son fracturas que no supo-nen individualmente un alto número deestancias, su número hace que sean muycostosas para los sistemas sanitarios detodos los países. Murray estimó que, enBelfast, el costo hospitalario de una fracturade tobillo era de 4.730 £, aunque era muchomás alto en los pacientes tratados con fija-ción externa (9.453,92 £) que en los tratadoscon osteosíntesis abierta (4.465,76 £)179.

ClasificaciónPara la evaluación y el tratamiento de lasfracturas-luxaciones de tobillo se han pro-puesto numerosas clasificaciones (Lauge-Hansen, Rüedi-Allgöwer, Danis y Weber,AO/OTA). La más utilizada es la clasifica-ción de Webber y Danis, que las divide entres tipos, de acuerdo con la localizacióndel trazo de fractura del peroné con rela-ción al ligamento tibioperoneo anterior osindesmosis (Fig. 21).

– La tipo A o infrasindesmal consiste enuna fractura transversa del peroné pordebajo de la sindesmosis. El maléolo

medial se encuentra intacto o con unafractura oblicua o vertical, y el ligamentosindesmal íntegro. El mecanismo de pro-ducción es por inversión.

– La tipo B o transindesmal es en la que elperoné presenta una fractura oblicuaascendente, que inicia distal a la sin -desmosis y se puede acompañar de unafractura transversa del maléolo medial oruptura del ligamento deltoideo. La sin-desmosis puede estar o no estar lesiona-da. El mecanismo es por eversión.

– La tipo C o suprasindesmal es en la queel peroné se encuentra fracturado porencima de la sindesmosis a diferentenivel, el maléolo medial presenta unafractura transversa o lesión del ligamen-to deltoideo y el ligamento sindesmalanterior siempre se encuentra lesionadoen la sustancia a la altura de la inserciónperoneal o por avulsión del tubérculo deChapul, sitio de su inserción tibial, aligual que de la membrana interósea. Elmecanismo es por abducción rotación.

Court-Brown180 informó en 1998 de que el70% de las fracturas afectaban aisladamentea un maléolo (predominantemente el lateral),el 23% eran bimaleolares y el 7% restanteeran trimaleolares. Diecisiete años despuéslos porcentajes de incidencia habían cambia-do: el 58,4% de las fracturas afectaban aisla-damente a un maléolo (predominantemente

7. Fracturas osteoporóticas del tobilloDra. Carmen Maquieira Canosa

Dra. María Dolores Mateos Pérez

el lateral), el 27,4% eran bimaleolares y el14,2% restante eran trimaleolares181.

DiagnósticoPara categorizar estas fracturas se debe rea-lizar una evaluación radiográfica. Se reco-mienda la toma de proyecciones de tobillo

anteroposteriores, laterales y anteroposte-riores con rotación medial de 15°-20°, tam-bién conocida como proyección de la sin-desmosis o la mortaja, la cual nos permiteobservar el espacio articular equidistantealrededor del astrágalo y el espacio de la sin-desmosis, que a un centímetro de la superfi-


Fig. 21. Clasificación de Webber y Danis.

Tipo A. Infrasindesmales. Determinadas por un mecanismo de inver-sión (abducción + varo). Tres subtipos:A1. Lesión infrasindesmal aislada

1. Ruptura del ligamento lateral2. Fractura-arrancamiento de la punta del maléolo externo3. Fractura transversa del maléolo peroneo

A2. Lesión infrasindesmal con fractura del maléolo tibial (transversal, oblicua o vertical) 1. Rotura completa del ligamento lateral2. Fractura-arrancamiento de la punta del maléolo externo 3. Fractura transversa del maléolo peroneal

A3. Lesión infrasindesmal con fractura del maléolo tibial que se extiende en direc-ción posterior 1. Rotura completa del ligamento externo2. Arrancamiento de la punta del maléolo externo3. Fractura transversa del maléolo peroneal

Tipo B: Transindesmales. Producidas por un mecanismo de eversión(abducción + valgo). Tres subtipos: B1. Solo se afecta el maléolo peroneo

1. Fractura del maléolo transindesmal simple 2. Rotura de la sindesmosis anterior (rotura del ligamento tibiope-

roneo inferoanterior o arrancamiento de la tibia –fractura deTillaux– o del peroné –fractura de Le Fort–)

3. Multifragmentaria B2. Fractura de peroné transindesmal con lesión medial

1. Fractura simple transindesmal del maléolo externo con roturadel ligamento deltoideo y de la sindesmosis anterior

2. Fractura simple transindesmal del maleólo peroneo con fracturadel maleólo medial y de la sindesmosis anterior

3. Fractura transindesmal lateral multifragmentaria con rotura delligamento medial o fractura del maleólo medial

B3. Fractura de peroné transindesmal con lesión medial y fractura de maleólo poste-rior (fractura de Volkmann) 1. Fractura simple transindesmal de maléolo peroneal y maléolo

posterior con rotura del ligamento medial2. Fractura simple transindesmal de maléolo externo y maléolo

posterior con fractura del maléolo medial 3. Fractura transinsdesmal multifracturaria de malélo peroneo con

fractura de maléolo posterior y fractura de maléolo medial

Tipo C: Suprasindesmales. Producidas por un mecanismo de eversión(abducción + valgo). Tres subtipos: C1. Fractura diafisaria simple del peroné con:

1. Rotura del ligamento medial 2. Fractura del maléolo medial3. Fractura del maléolo medial y del borde posterior (fractura de

Volkmann)C2. Fractura diafisaria suprasindesmal multifragmentaria de peroné con:

1. Rotura del ligamento medial 2. Fractura del maléolo medial3. Fractura del maléolo medial y lesión de Volkmann

C3: Fractura suprasindesmal alta de peroné (fractura de Maisonneuve) 1. Sin acortamiento de peroné y lesión de Volkmann2. Con acortamiento de peroné y con lesión de Volkmann3. Con acortamiento de peroné, lesión de Volkmann y fractura del

maléolo medial

cie articular debe medir 5-6 milímetros ensituación normal, así como también la lon-gitud del peroné. Estas proyecciones debenser de rutina para el diagnóstico de la frac-tura y la afectación real de la articulación.

En ocasiones puede estar indicado reali zaruna radiografía en estrés, en proyección an te -roposterior de tobillo, colocando un pe que -ño soporte bajo la rodilla, y en el mo mentode la toma se realiza inversión o eversión delpie, fundamentalmente en el caso de fracturaaislada de peroné con mortaja del tobillointacta. Se le atribuye una sensibilidad del56% y una especificidad del 80%182.

Si se aprecia una apertura de la sindesmosissin lesión ósea local, es necesario solicitaruna radiografía en proyección anteroposte-rior de la pierna completa para establecer siexiste una lesión de Maisonneuve183.

La tomografía computarizada ofrece infor-mación útil en las fracturas intraarticulares,las fracturas conminutas y las fracturas porcompresión, previa evaluación de los meca-nismos de lesión y del estudio radiográficoconvencional184.

Otras pruebas, como la resonancia magné-tica, la ecografía Doppler, la angiografía oel angiotac pueden ser de interés en loscasos de fracturas por alta energía, que noson las que nos incumben aquí.

Parámetros previos como el estatus social ola vivienda no tienen relación con este tipode lesiones178. La obesidad es un factor deriesgo contradictorio. Tradicional mente seha considerado un factor protector de frac -tu ras en las mujeres posmenopáusicas altener una relación positiva el índice de masacorporal (IMC) con el valor densitométrico(DMO). Sin embargo, en el Global Longi -tudinal Study of Osteoporosis in Women

(GLOW), estudio multinacional, observa-cional y prospectivo de 60.393 mujeres, seobservó que la obesidad estaba asociada aun incremento del riesgo de fracturas detobillo185.

Los factores de mayor impacto son aque-llos relacionados con la osteoporosis. Seconsidera que las fracturas de tobillo tienencaracterísticas de fracturas osteoporóticasatendiendo a sus características epidemio-lógicas (edad y sexo) y su patogénesis (trau-matismos de baja energía).

Se ha demostrado una relación de la fracturade tobillo con los traumatismos de baja ener-gía, dependiente de la edad y el sexo186,187.Algunos autores consideran que las fracturasde tobillo en mujeres obesas no se han deconsiderar fracturas de baja energía. Su argu-mento es que la mayoría no tienen osteopo-rosis y el mayor peso incrementa notable-mente la fuerza de impacto188.

La proporción de fracturas producidas porun traumatismo de baja energía fue mayoren pacientes de edad más avanzada que enlos de edad más joven, fundamentalmenteen el sexo femenino. Las fracturas de estegrupo fueron más complejas (bimaleolareso trimaleolares)186.

A pesar de ello, hay autores que piensan locontrario, es decir, quelas fracturas de tobillono pueden ser consideradas como fracturasosteoporóticas. Entre los argumentos dadosdestaca la ausencia de diferencias densito-métricas en columna lumbar (LS), caderatotal (TH), cuello femoral (FN), tercio distalde radio (1/3R) o radio ultradistal (UDR)entre los pacientes con y sin fractura189-191.

Stone et al.192 constataron que, efectivamen-te, las fracturas de tobillo eran independien-tes de la densidad mineral ósea (DMO) cen-

7. FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS DEL TOBILLO 93

tral, pero sí mostraban una asociación conuna menor DMO periférica. Greenfield, noobstante, halló que las mujeres de edadavanzada con fractura de tobillo tenían unaDMO en el cuello femoral menor que otrasque no habían presentado tal fractura193.

Stein194 encontró que tan solo el 35% de lasmujeres con fractura de tobillo de su estudioy el 28% del grupo control presentaban os -teopenia u osteoporosis densitométrica enalgún lugar (los T-scores medios de este sub-grupo de mujeres con fractura fueron lossiguientes: LS, −1,4 ± 0,2; TH, −1,2 ± 0,2;FN, −1,8 ± 0,2; 1/3R, −1,4 ± 0,3; UDR, −1,6 ± 0,3). Pero en estudios de tomografíacomputarizada cuantitativa periférica de altaresolución (HR-pQCT) del radio, laspacientes con fractura presentaban, princi-palmente en la zona central, menor densi-dad de hueso trabecular, menor número detrabéculas (Tb.N) y mayor separación de lasmismas (TB.Sp) respecto al grupo control(p < 0,0001-0,04). En la tibia los hallazgoseran menos claros que en el radio, existíauna menor densidad trabecular central, elgrosor cortical (CT-Th) tendía a ser menor yla Tb.Spb y la heterogeneicidad de la estruc-tura trabecular también fue mayor en el gru-po de mujeres con fracturas (p < 0,02).

La dureza del hueso se calculó mediante elanálisis de elementos finitos en el radio y enla tibia. En ambas localizaciones, los valoreshallados en todo el hueso y en el hueso tra-becular fueron menores en las mujeres confractura en un 13%-17% (p < 0,003-0,01).

Lee186 constató en una población de 98 hom -bres y 96 mujeres con una edad media de51,0 ± 15,8 años la existencia de una atenua-ción ósea en imágenes de tomografía compu-tarizada significativamente menor en ambosmaléolos (p < 0,001), la metáfisis tibial distal

(p < 0,001) y el astrágalo (p < 0,001) en lospacientes mayores de ambos sexos. Con laedad, la atenuación ósea tiende a disminuirmás y a aparecer y aumentar una diferencia desus valores entre ambos sexos. Ingle195,196,con ultrasonidos, comprueba una velocidaddel sonido menor en las pacientes con fractu-ra del tobillo.

Estos hallazgos confirman que las fracturasdel tobillo están asociadas a una calidadósea deteriorada y hace susceptibles a es -tos pacientes de tener nuevas fracturas enotros sitios. Un gran número de estudiosaportan datos inconsistentes a este respec-to, pero estudios posteriores han probadoque la presencia previa de una fractura detobillo incrementa el riesgo de una nuevafractura177,197,198. Gehlbach197 consideraque la fractura de tobillo es una de las frac-turas con mayor carácter predictor, y seaso cia al riesgo de nuevas fracturas en cual -quier sitio y, en concreto, en la cadera, elfémur, las vértebras, el radio, el cúbito, elhúmero y las costillas (Tabla 5)177. Sinembargo, la fractura de tobillo no se puedeconsiderar como un predictor significativode fractura osteoporótica en mujeres ma -yores que tenían diabetes199.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento radicaen la necesidad de obtener una reducciónanatómica que posibilita un resultado quedevuelva su función total y que permita aesta estructura soportar el peso corporal.Una incongruencia articular de 1-2 mm pue-de alterar de forma muy grave la distribuciónde los esfuerzos que recaen sobre sus estruc-turas, favoreciendo la aparición de artrosis.

En toda fractura reducida del tobillo existenangulaciones fisiológicamente tolerables:varo, 5-8°; valgo, 5-8°; antecurvatum, 10°;


7. FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS DEL TOBILLO 95

Fractura original

Posterior fractura

Cualquierfractura

SIR (95% CI)

Cúbito/radio

SIR (95% CI)

Tibia/peroné/tobillo

SIR (95% CI)

Fémur/cadera

SIR (95% CI)

Húmero

SIR (95% CI)

Costillas

SIR (95% CI)

Vértebras

SIR (95% CI)

Cualquier fractura — 2.5 (2.4-2.6) 2.3 (2.2-2.4) 2.2 (2.1-2.2) 3.5 (3.3-3.6) 2.3 (2.2-2.4) 2.2 (2.0-2.3)

Cúbito/radio 3.0 (2.9-3.1) — 2.1 (1.9-2.2) 2.0 (1.8-2.1) 5.8 (5.5-6.1) 1.8 (1.6-2.1) 1.5 (1.3-1.8)

Tibia/peroné/tobillo 2.7 (2.6-2.8) 1.6 (1.5-1.8) — 2.1 (1.9-2.4) 1.8 (1.5-2.1) 1.7 (1.4-2.0) 1.6 (1.3-2.0)

Fémur/cadera 2.6 (2.5-2.7) 2.0 (1.8-2.1) 2.8 (2.5-3.1) — 2.7 (2.5-3.1) 1.8 (1.5-2.2) 2.1 (1.8-2.5)

Húmero 3.8 (3.6-3.9) 5.6 (5.2-5.9) 2.1 (1.8-2.4) 2.8 (2.5-3.0) — 2.6 (2.2-3.2) 2.8 (2.3-3.4)

Costillas 2.6 (2.4-2.7) 2.1 (1.9-2.4) 2.2 (1.9-2.6) 2.1 (1.8-2.4) 2.7 (2.3-3.2) — 4.3 (3.7-5.2)

Vértebras 2.9 (2.8-3.1) 1.8 (1.6-2.1) 2.2 (1.8-2.7) 2.9 (2.6-3.3) 3.0 (2.5-3.6) 5.1 (4.3-6.0) —

recurvatum, 10°; rotación interna, 5°; rota-ción externa, 10°; acortamiento, 1 cm, y dis-tracción, 0 cm200.

No hay una evidencia clara de qué tipo detratamiento, conservador o quirúrgico, rea-lizar201. El tratamiento conservador u orto-pédico ha de inmovilizar el tobillo en posi-ción fisiológica y tolerable. En el caso de lasfracturas maleolares no desplazadas o míni-mamente desplazadas se puede optar poruna férula. Suelen tener dificultades con elmantenimiento de la reducción de las frac-turas, y un 27%-51% de los pacientes202,203

requieren una posterior intervención parasu corrección. Los pacientes de edad avan-zada tienen menos complicaciones y mejo-res resultados si se inmovilizan durante seissemanas o más204.

El tratamiento quirúrgico del tobillo conreducción abierta y fijación interna debe lle-varse a cabo lo más precozmente posible.

La elección del tratamiento quirúrgicodepende de diversos criterios, unos vincu-lados al tipo y mecanismo de producción

de la lesión, así como a la inestabilidad arti-cular (lesión de la sindesmosis, lesión delligamento deltoideo, lesiones de las partesblandas), y otros ligados al paciente (edad,actividad, comorbilidades)183.

La evaluación preoperatoria debe estar en -caminada a determinar el riesgo del pacien tede acuerdo a su edad, comorbilidad y facto resde riesgo, y, en ese sentido, se deben so lici -tar solo los exámenes necesarios en fun ciónde cada caso205. La mayoría de los pa cien tesson categorizados como ASA I o II y su es -tudio debe incluir un electrocardiograma,una radiografía de tórax, una biometría he -mática completa, glucemia, electrolitos, tran-saminasas, pruebas de coagulación, creatini-na, creatinina fosfoquinasa y colinesterasa.A la vista de los factores de riesgo se pue denconsiderar otras opciones e incluso la con-veniencia o no de diferir la intervención.

La tasa de fracturas intervenidas es muyvariable. Solo un 11% de las fracturas ais -ladas del maléolo externo son intervenidas,le siguen las fracturas de maléolo internoaisladas (22%), las bimaleolares (58%) y

Tabla 5. Ratio de incidencia estandarizada (SIR) de posteriores fracturas estratificada por el tipo de fractura enpacientes con más de 20 años.

finalmente las trimaleolares (74%). Estosporcentajes varían dependiendo del hospi-tal que se analice y, sobre todo, de la edadde las pacientes. La estabilización quirúrgi-ca decrece significativamente cada quin-quenio. Del 38% de fracturas intervenidasen pacientes de 65-69 años se pasa a un25% en los pacientes de edad superior a los85 años181. Son pocas las contraindicacio-nes para un tratamiento quirúrgico: un malestado general, estar confinados a la cama osilla de ruedas o una demencia207.

No existe ningún estudio hasta la fecha en elque se haya tratado específicamente el temade la mala calidad del hueso y su efecto enlos resultados del paciente y las complicacio-nes. La osteopenia y la osteoporosis supo-nen un reto para el cirujano de cara a lograruna fijación estable, pero, si esta se consigue,estos pacientes experimentan probablemen-te resultados similares a los de quienes notienen pobre calidad del hueso. La edadavanzada no parece impedir buenos resulta-dos clínicos con fijación quirúrgica de lasfracturas de tobillo204. Shivarathre et al.208,en 82 pacientes mayores de 80 años confracturas de tobillo inestables tratados confijación quirúrgica, encontraron un 86% demuy buenos resultados, con la recuperaciónde la movilidad previa a la lesión.

Son variados los recursos con los que sepueden estabilizar las fracturas (agujas deKirschner, cerclajes, tornillos, placas, fija-dores externos, clavos intramedulares). Notodos los autores están de acuerdo respectoa la reparación del ligamento deltoideo.

Las alteraciones estructurales antes descri-tas determinan una dificultad añadida a lahora de llevar a cabo el tratamiento quedetermina un cambio en la estrategia tera-péutica209-211, y el empleo de injerto, relle-

no con un cemento óseo, múltiples torni-llos transindesmales, etc.

La inmovilización total después del trata-miento quirúrgico está relacionada con elretraso en la recuperación del arco de movi-miento y la atrofia y la fuerza musculares;por ello, siempre que es posible se usan dis-positivos de inmovilización removibles. Enestos casos, la movilización del tobillo se ini-ciará precozmente tras la cirugía de maneravigilada. La intensidad, frecuencia y progre-sión de los ejercicios dependerá de la estabi-lidad de la fractura y la tolerancia del pacien-te. La movilización debe incluir todo elmiembro pélvico para mejorar la propiocep-ción y la fuerza muscular. Se realizarán ejer-cicios de cadena cerrada y abierta. Los ejer-cicios de fortalecimiento de los músculos dela pierna mejoran el equilibrio durante lamarcha y la funcionalidad de la misma212.No obstante, las pruebas que apoyan el ini-cio temprano del levantamiento de peso y eluso de un tipo removible de inmovilizaciónpara permitir el ejercicio durante el períodode inmovilización después de la fijación qui-rúrgica son limitadas176.

La movilización precoz y los ejercicios poso-peratorios contribuyen a evitar la apariciónde efectos adversos. Pero en el caso de laspersonas mayores con osteoporosis, debidoa la porosidad de los huesos, puede aumentarel riesgo de fracaso de la fijación178.

Son pocos los casos publicados que haganreferencia al fracaso de la osteosíntesis213,214.Umrani214 cita uno del cut-out de una placatibial en una fractura de tibia y peroné distaltratada con reducción abierta y osteosíntesiscon sendas placas y aporte de injerto autólo-go de cresta ilíaca. Cuatro meses después dela intervención, el tornillo distal invadía laarticulación del tobillo.


8PAPEL DEL ESPECIALISTA EN

GERIATRÍA EN EL TRATAMIENTOMULTIDISCIPLINAR DE LAS


La osteoporosis es una entidad clínica degran prevalencia en la población anciana ysu consecuencia principal, la fractura os -teo porótica, aumenta también exponencial-mente con la edad. Son muchos los facto-res de riesgo que concurren en este grupoetario, entre los que destacan la mayor pre-disposición a sufrir caídas y la presencia deuna fragilidad clínica que con frecuenciaacompaña a la fragilidad ósea. Por todo loexpuesto, se entiende que los geriatrastenemos un papel principal en el abordajemultidisciplinar de las fracturas osteoporó-ticas en el anciano.

La labor del geriatra se desarrolla intrahos-pitalariamente tras el ingreso del pacienteen la planta. Debe abordar los problemasrelativos a los siguientes aspectos:– Las caídas en el anciano.– La fragilidad.– Las complicaciones médicas intrahospi-

talarias.– La valoración y el seguimiento tras la

fractura.

Caídas en el ancianoLas caídas en los ancianos ocurren conmucha frecuencia, y constituyen una causaprincipal de pérdida de su independencia.Al igual que ocurre en otros síndromes

geriátricos, las caídas se producen por undeterioro en múltiples áreas que compro-mete los mecanismos de compensación delindividuo.

Aproximadamente un tercio de las perso-nas mayores de 65 años que viven en lacomunidad sufren una caída al año, y apro-ximadamente la mitad de ellas se caerán denuevo, es decir, sufrirán caídas de repeti-ción; en los mayores de 80 años este por-centaje aumenta a un 50%. En institucio-nes (hospitales y residencias), la incidenciay prevalencia de las caídas aumenta. En el20% o 30% de las caídas se producen lesio-nes que reducen la movilidad y la autono-mía de los pacientes que las sufren yaumentan el riesgo de muerte. Las caídasconstituyen la causa principal de muertesecundaria a lesiones en los ancianos215, yla mitad de las veces ocurren en su propiodomicilio. En cuanto a las fracturas osteo-poróticas, la mayoría de las veces son con-secuencia de una caída216.

Una manera eficaz de prevenir las fracturassería actuar en la prevención directa de lascaídas, lo que constituye un auténtico retopara los profesionales por su complejidad,pues, dada la etiología multifactorial de lascaídas, supone la aplicación de medidas yprogramas multidimensionales, con frecuen-cia muy difíciles de llevar a buen término217.

8. Papel del especialista en geriatría en el tratamiento multidisciplinar

de las fracturas osteoporóticasDra. Carmen Navarro Ceballo

Factores de riesgoLas caídas en los ancianos no suelen pre-sentar una única causa. Habitualmente hayuna situación que altera el equilibrio postu-ral y se produce la caída; en ocasiones setrata de una enfermedad aguda (fiebre, des-hidratación, arritmia, hipoglucemia, etc.),un nuevo fármaco, un estrés ambiental oun suelo resbaladizo. El impacto sobre elequilibrio postural variará de unos indivi-duos a otros dependiendo de la presenciade factores de riesgo y las oportunidades decaer; es decir, en una persona inmovilizadaserá menos probable la caída, independien-temente de su fragilidad y su estado desalud, que en un anciano vigoroso o unofrágil con alteraciones del equilibrio. Eneste último caso se necesitarán menos fac-tores de riesgo para alterar el equilibrio.

Los factores de riesgo se pueden clasificaren dos grandes grupos: factores intrínsecosy factores extrínsecos. Las caídas habitual-mente son el resultado de la acción sinérgi-ca de varios factores de riesgo218.

• Factores de riesgo intrínsecos:– Antecedente de caídas previas.– Edad: la incidencia de caídas aumenta

con la edad.– Sexo femenino (en comparación con

el sexo masculino, mayor riesgo decaídas y mayor riesgo de producirsefractura en caso de sufrir caída).

– Fármacos: benzodiacepinas (aumen taun 44% el riesgo de sufrir caídas noc-turnas y fractura secundaria). Otrosfármacos favorecedores de caídas sonlos psicotropos, los antiarrítmicos cla -se I, la digoxina, los diuréticos y lossedantes en general. Actualmente, conel aumento de la esperanza de vida y

la comorbilidad asociada, es frecuen-te la prescripción de muchos fárma-cos (con más de cuatro medicamentosya estaríamos hablando de po li far -macia).

– Enfermedades médicas, sobre todo lapatología cardíaca, respiratoria, depre-sión y enfermedades osteoarticulares.

– Deterioro funcional y trastornos delequilibrio y la marcha: ante situacionesde riesgo, el paciente no tiene la fuerzay la movilidad en los miembros infe-riores que le permiten evitar un tro-piezo o un resbalón. La dificultad paralevantarse de una silla se ha asociadocon un claro aumento del riesgo decaídas.

– Síndrome de miedo a caer: más del70% de los caídos recientes y más del40% de los que han sufrido caída algu-na vez sufren este síndrome con con-secuencias tan negativas. El miedo y laansiedad les genera una restricción desu movilidad y, por consiguiente, desu autonomía funcional y relacionessociales, con un progresivo aislamien-to y deterioro funcional que a su vezaumenta el riesgo de caídas.

– Deterioro cognitivo, incluso en esta-dios leves moderados (Pfeiffer 5 omás errores y MEC < 26).

– Problemas de visión: disminución dela agudeza visual, cataratas, glaucoma,degeneración macular y uso de gafasbifocales que no permiten discriminarbien en situaciones como subir escale-ras, por ejemplo.

– Problemas en los pies: las úlceras, elhallux valgus u otras deformidades y,en general, la presencia de dolor en ladeambulación producen alteraciones


en el equilibrio que aumentan el riesgode sufrir caídas.

• Factores de riesgo extrínsecos: – Ropa y calzado inadecuados.– Barreras arquitectónicas y necesidad

de ayudas técnicas o adaptaciones delhogar.

– Factores ambientales: luz inadecuada,obstáculos, suelos irregulares, etc.).

En general, podemos afirmar que en losmayores de 80 años predominan los facto-res intrínsecos como causa de las caídas,mientras que las caídas en ancianos meno-res de 75 años se suelen relacionar más conla presencia de factores extrínsecos.

Evaluación multidimensional del riesgo de caídasEs muy importante identificar a los pacien-tes con alto riesgo de caídas. Se los puedecategorizar en dos grupos:– Pacientes con antecedente de caída en

los últimos 6-12 meses.– Pacientes con alteraciones del equilibrio

o la marcha.

A estos pacientes de alto riesgo se les deberealizar una valoración multidimensionalque incluya219 los siguientes aspectos: valo-ración de la hipotensión ortostática, exa-men oftalmológico, valoración del equi li -brio y marcha, valoración cognitiva,revisión de la medicación, revisión de lospies y el calzado, y valoración del entorno yla presencia de barreras arquitectónicas.

Estrategias de intervención paraprevenir las caídas y las consecuenciasde estas en los ancianos en la comunidadEn la última revisión publicada de laCochrane Database of Sistematic Reviews

de 2012220 se analizaron diferentes inter-venciones, que se pueden agrupar comoposiblemente beneficiosas, de efectividaddesconocida y sin posibilidad de ser benefi-ciosas.

• Intervenciones posiblemente beneficiosas sobre laprevención de caídas:– Programas de intervención y cribado

(screening) multidisciplinares y multifac-toriales de los factores de riesgo de:a) Ancianos que viven en la comuni-

dad.b) Personas con antecedentes de caí-

das o con factores de riesgo cono-cidos.

c) Residencias y centros geriátricos.– Programas de fortalecimiento muscu-

lar y reentrenamiento del equilibrio,dirigidos por un profesional especiali-zado.

– Evaluación y modificación de los ries-gos en el hogar para ancianos conantecedentes de caídas.

– Retirada de fármacos psicotropos.– Estimulación cardíaca para las perso-

nas que sufren caídas con hipersensi-bilidad cardioinhibitoria del senocarotídeo.

– Intervención de 15 semanas de ejerci-cios de taichí.

• Intervenciones de efectividad desconocida sobre laprevención de caídas:– Ejercicios grupales.– Entrenamiento para el fortalecimien-

to de las extremidades inferiores.– Administración de suplementos nutri-

cionales.– Administración generalizada de suple-

mentos de vitamina D, con o sin calcio.

8. PAPEL DEL ESPECIALISTA EN GERIATRÍA EN EL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR... 101

– Modificación de los riesgos en elhogar relacionados con la recomenda-ción de optimizar la medicación.

– Intervenciones que utilizan únicamen-te un abordaje cognitivo/conductual.

– Modificación de los riesgos en elhogar en personas sin antecedente decaídas.

– Terapia de reemplazo hormonal y lacorrección de los defectos en lavisión.

• Intervenciones sin posibilidad de ser beneficiosassobre prevención de caídas:– Deambulación enérgica en mujeres

con fractura del miembro superior enlos dos años previos.

La revisión mostró que el ejercicio físicopreviene las caídas. Los ancianos que parti-ciparon en programas grupales de ejerciciosupervisado se cayeron con menos fre-cuencia y fueron menos propensos a caer.También lo hicieron los ancianos que prac-ticaron taichí o programas de ejercicios rea-lizados individualmente en casa. El númerode caídas también se redujo gracias alempleo de zapatos antideslizantes, a la ciru-gía de cataratas y a la implantación de mar-capasos en ancianos con hipersensibilidaddel seno carotídeo.

En el apartado de ejercicio respecto a laprevención de caídas, es importante insistirsobre aquellos que aportan más evidencia,como son el ejercicio aeróbico, los ejerci-cios de potenciación, los estiramientos y lareeducación del equilibrio y la marcha.Globalmente, los más beneficiosos son losque incluyen varios de los ejercicios que sedescriben a continuación:

– El ejercicio aeróbico (natación, ciclis-mo, carrera, caminar) es accesible, fácil y

económico. Su duración debe estar com-prendida entre los 20 y los 60 minutospor sesión, con entre 3 y 5 sesiones porsemana, alcanzando el 70-80% de la fre-cuencia cardíaca máxima.

– El ejercicio de resistencia de altaintensidad (ejercicio de potencia-ción) es factible y eficaz para contra-rrestar la debilidad muscular y la fragili-dad en ancianos, y aumenta la fuerzamuscular en un 113% y la velocidad dela marcha en un 11,8%, al igual queincrementa el nivel de actividad físicaespontánea.

– Los estiramientos activos (técnicas decontracción-relajación y de contraccióndel agonista-relajación) de 3-6 veces pormúsculo y de 3-5 sesiones por semanaen el posicionamiento fundamentalreducen la extensión de la cadera duran-te la marcha.

– Para la reeducación del equilibrio y lamarcha, el taichí chuan aporta benefi-cios en parámetros de equilibrio.

Se puede concluir que los programas deejercicio son efectivos para la prevenciónde las caídas en los ancianos que viven deforma autónoma en el medio comuni -tario.

Globalmente, la vitamina D no redujo elnúmero de caídas ni el riesgo de caer. Noobstante, su empleo en ancianos con déficitde vitamina D podría reducir tanto elnúmero de caídas como el riesgo de caer eneste grupo221.

Las caídas suelen ser multifactoriales; portanto, los programas de prevención máseficaces son los que valoran e intervienensimultáneamente sobre todas las posiblescausas222-224 (Tabla 6).


FragilidadEs frecuente establecer una asociaciónentre fragilidad y envejecimiento. El con-cepto de fragilidad viene desarrollándoseen las dos últimas décadas, y es una cons-tante la asociación de la fragilidad al con-cepto de vulnerabilidad del individuo.

La fragilidad se define como un sín dro -me biológico de disminución de la reservafun cional y resistencia a los estresores, de -

bido a un declive acumulado de múltiplessistemas fisiológicos que origina pérdi dade la capacidad homeostática y un aumen-to de la vulnerabilidad ante eventos adver-sos226. Se acompaña de alteraciones endiversos sistemas y un incremento de mar-cadores inflamatorios. La base fisiopato -lógica es una alteración en el sistema in -munológico, alteraciones endocrinas ysar co penia227,228 (Fig. 22).


Factor de riesgo Intervención

Hipotensión ortostática (caídade la tensión arterial sistólicapor debajo de 20 mm Hg tras1-2 minutos de bipedestación)

• Recomendaciones posturales: levantarse lentamente de la cama endos tiempos, utilizar siempre un punto de apoyo.

• Medias elásticas.• Revisión de los fármacos implicados.

Benzodiacepinas• Medidas no farmacológicas: higiene de sueño.• Intentar disminuir la dosis.

Ingesta mayor de cuatrofármacos diarios

• Revisar toda la medicación.• Evitar los fármacos de eficacia dudosa.

Dificultad en las transferencias(sillón-cama, sillón-inodoro)

• Entrenamiento y aprendizaje de las transferencias.• Modificación del entorno (sillas con apoyabrazos, asideros en el ino -

do ro y la habitación, elevador de inodoro, valorar la altura de la cama).

Entorno y ambiente con riesgoy peligro de caídas

• Revisar la seguridad del domicilio: evitar la presencia de objetos enel suelo, disponer de sillas de altura adecuada y estables, iluminaciónadecuada, etc.

Trastorno de la marcha

• Entrenamiento de la marcha.• Aprendizaje y uso correcto de ayudas técnicas.• Ejercicios de potenciación muscular (psoas, cuádriceps, etc.).• Paseos programados si es posible (15 minutos dos veces al día).

Deterioro de la fuerza muscularo del balance articular

• Ejercicios contra resistencia: 10 movimientos repetitivos en toda laamplitud de la articulación afectada (15 minutos dos veces al día).

Disminución de la visión • Revisión oftalmológica y corrección si procede.

Dependiente para lasactividades básicas de la vidadiaria

Deterioro cognitivo

• Programas destinados a mejorar la independencia de las actividadesbásicas e instrumentales de la vida diaria.

• Valoración del deterioro cognitivo y si hay cuadro confusional.• Valorar si hay depresión subyacente y tratar si procede.• Medidas de psicoestimulación y evitar los sedantes.

Tabla 6. Programa multifactorial de evaluación de caídas e intervención individualizada225 (grado de recomendación A).

Se distinguen dos tipos de fragilidad: lafragilidad primaria, aquella relacionadacon los cambios biológicos que se producencon el envejecimiento y los estilos de vi dano saludables, y la fragilidad secundaria,la derivada de la presencia de enfer medadeso condiciones que favorecen la inmovilidady los cambios hormonales e inflamatorios.

La fragilidad es un estado común en la evo-lución natural de las enfermedades más fre-cuentes en el anciano; en este sentido, se haobservado una alta asociación con la demen-cia, la enfermedad vascular, la enfermedadpulmonar obstructiva crónica y la insuficien-cia renal, entre otras. Por otra parte, se haobservado que la presencia de fragilidad seasocia a un mayor riesgo de acontecimientosadversos, como caídas, enfermedad, deterio-ro funcional, institucionalización y muer-te229. En la clínica resulta operativo definir lafragilidad siguiendo los criterios de LindaFried230 (Fig. 23).

Respecto a la intervención que se puede lle-var a cabo una vez detectada la fragilidad,hay muchos fármacos en fase de in ves -tigación, si bien ninguno ha demostra doaún que sea realmente eficaz. Actual men -te las líneas de intervención más eficacesestán relacionadas con la nutrición y elejercicio.– Ejercicios de resistencia y entrenamiento

cardiovascular. – Tratamiento con testosterona en ancia-

nos con hipogonadismo.– Valoración y soporte nutricional adecua-

do (1-1,2 g/kg/día) con calorías, amino-ácidos esenciales (leucina) y vitaminas,siempre mejor asociado al ejercicio.

– Tratamiento con vitamina D si existehipovitaminosis.

– Niveles adecuados de promoción de lasalud y prevención de enfermedades.

– Control de la iatrogenia por polifarmacia.


Fig. 22. Síndrome clínico de fragilidad.

Dado que la fragilidad está asociada amayor riesgo de caídas con consecuenciasadversas (fracturas, deterioro funcional eincluso muerte)231, resulta imprescindibleque todos los profesionales implicados enel proceso de la fractura osteoporóticasepamos identificar al paciente frágil y ofre-cerle el tratamiento más adecuado en cadacaso (prevención primaria, secundaria oterciaria según proceda). Es recomendablesolicitar la valoración de un geriatra enaquellos pacientes frágiles que se hayandetectado, para poder realizar una valora-ción e intervención lo más precoz posibleque permita evitar nuevas complicaciones yadversidades.

Complicaciones médicasintrahospitalariasLa fractura osteoporótica con frecuenciano precisa ingreso hospitalario, pero, si estofuese necesario, y teniendo en cuenta quefrecuentemente se trata de pacientes ancia-nos con comorbilidad y polifarmacia, lavaloración por parte del geriatra será reque-rida con el objetivo de prevenir complica-ciones intrahospitalarias en relación con elproceso quirúrgico, y mejorar el seguimien-to tras el alta.

Es necesario recordar que algunos pacien-tes sufrieron una caída en el seno de unacomplicación médica aguda (infección,accidente isquémico transitorio o ictus,


Fig. 23. Test de evaluación del síndrome de fragilidad.

hipoxia secundaria a una descompensaciónde patología cardíaca o bronquial, etc.) quees imprescindible diagnosticar y tratar ade-cuadamente y de forma precoz.

Los siguientes son aspectos de especial im -portancia en el anciano que sufre fracturaosteoporótica (y recordemos que suele sersecundaria a una caída).

Revisar la polifarmaciaLos ancianos son particularmente vulnera-bles a reacciones medicamentosas indesea-bles de tipo tóxico por exceso de dosis, yesto se debe a cambios en su farmacociné-tica y farmacodinámica relacionados con elenvejecimiento. El paciente anciano engeneral presenta múltiple patología asocia-da, que conduce a la polifarmacia, por loque la posibilidad de las interaccionesmedicamentosas es aún mayor. Por estemotivo, es fundamental revisar la medica-ción del anciano evitando el uso concomi-tante de muchos fármacos y optando porlos más eficaces, los más seguros y siemprecomenzando con la mínima dosis, y duranteel menor tiempo posible (revisando perió-dicamente su mantenimiento o retirada).

Entre los fármacos que se deben evitar enancianos destacan las benzodiacepinas devida media larga e intermedia, los antide-presivos tricíclicos y la meperidina. Antesde la cirugía, si esta ha de realizarse, mere-cen especial atención los hipnóticos, losantiparkisonianos y los antidiabéticos ora-les, causantes de arritmias y de confusiónmental, que unidos a la acción de ciertosanestésicos pueden potencializar estasacciones. Si se hace necesario utilizar hipnó-ticos para adecuar algún síntoma psicoso-mático que pueda interferir negativamenteen el acto quirúrgico, están recomendados

los hipnóticos de acción corta, como elalprazopam o el lorazepam; no deben usar-se psicofármacos de acción prolongada. Enlos pacientes diabéticos se suspenderán loshipoglucemiantes orales antes de la cirugía yse impondrá tratamiento con insulina deacción intermedia (NPH), y ajustes coninsulina rápida.

Control del dolorEs imprescindible una evaluación de la pre-sencia de dolor y del grado de analgesia querequiere el paciente para mejorar su bienes-tar y calidad de vida, evitar morbilidad yconseguir un inicio temprano y favorablede su movilización y recuperación funcio-nal (grado B, nivel de evidencia IIb).

La percepción del dolor es variable, perosiempre debemos contemplar su tratamien-to: el dolor mal controlado es causa de sín-drome confusional, inmovilidad, insomnio,sintomatología depresiva, anorexia y mie-do. Se puede conseguir un control analgési-co adecuado con paracetamol, metamizol otramadol (inicialmente intravenoso), sinolvidar que la intensidad del dolor dismi-nuirá paulatinamente, por lo que se debeajustar posteriormente la posología y elcambio de administración del fármaco a víaoral. En general se recomienda cautela en laprescripción de antiinflamatorios no este-roideos (AINE) por la toxicidad gástrica,cardíaca y renal que suelen ocasionar, y deopioides como la petidina por ser desenca-denantes frecuentes de delirium.

En caso de no lograr buen control analgési-co con los fármacos de primer escalón(paracetamol y metamizol), son recomen-dables los opioides como el tramadol, yalternativas de administración dérmica(fentanilo y bupropión), siempre iniciando


con dosis muy bajas (tramadol, 25 mg cada8 horas; fentanilo, 12,5 µg cada 72 horas;bupropión, 17,5 µg cada tres días y medio)y realizando una monitorización frecuentede los efectos secundarios y de la necesidadde optimizar las dosis paulatinamente si seda un insuficiente control analgésico. Tancontraproducente resulta en el anciano unmal control del dolor como la iatrogeniaderivada de una excesiva dosificación, porlo que se debe ser muy cuidadoso.

Valoración nutricionalLos pacientes que sufren una fractura osteo-porótica que precise intervención quirúrgicapresentan mayor riesgo de desnutrición, yesto es porque aumentan las necesidadesenergéticas por la situación de estrés y con-sumo catabólico derivados de la fractura y lacirugía, y porque disminuye el aporte nutri-cional por ingesta inapropiada.

La malnutrición se asocia a un mayor retra-so quirúrgico, prolongación de la estanciahospitalaria global (tanto el proceso de agu-dos como de rehabilitación), peor pronós-tico funcional y clínico y mayor mortalidada corto y largo plazo. La decisión del tipode suplemento que se ha de administrar setomará en función de la comorbilidadacompañante y la necesidad o no de res-tringir el aporte proteico de la dieta.

La vitamina D también juega un papelimportante tanto en la formación de huesode calidad como en relación con la funciónneuromuscular. Tanto es así que pacientescon niveles bajos de vitamina D necesitantiempos mayores en el test de Timed Up andGo. La suplementación de vitamina D seasocia con una reducción de las caídas. Engeneral, se recomienda asociar 800 U de vita-mina D con 1.000-1.200 mg de calcio diarios.

Síndrome confusional agudoEl delirio o síndrome confusional agudo esuna de las complicaciones más frecuentesen el paciente anciano ingresado tras sufriruna fractura. Lo presentan entre el 9% y el60% de los casos, y a veces se manifiestaantes de la cirugía, pero suele ser una com-plicación del posoperatorio. Se caracterizapor inatención, confusión, desorientación,cambios en el nivel de conciencia y altera-ción del ciclo vigilia-sueño con respuestairregular a los tratamientos adoptados.Pueden asociar irritabilidad y agitación psi-comotriz y, en el extremo opuesto, elpaciente puede manifestarse hipoactivo,con apatía e inhibición psicomotriz francas.El delirio hipoactivo tiene peor pronósticoque el hiperactivo.

Es más frecuente en el sexo masculino y enpacientes con antecedentes de demencia.Otros factores de riesgo que se asocian sonla edad avanzada, el deterioro funcionalprevio a la fractura, el dolor mal controla-do, el alto riesgo quirúrgico, los anteceden-tes de delirio o depresión y un tiempo deespera alargado antes de la intervenciónquirúrgica. El manejo del paciente exigeuna intervención multifactorial que con-temple los siguientes elementos:

• Aspectos ambientales y adecuación del entorno:– Es recomendable la presencia de per-

sonas allegadas y objetos conocidos ohabituales para el paciente (fotos, etc.).

– Ambiente poco hostil en el que se evi-ten los ruidos innecesarios y se permi-ta una luz suave durante la noche.

– Provisión de reloj y calendario quemejoren la orientación del paciente.

– Favorecer su relación con el exteriormediante gafas y audífonos.


• Gestión asistencial adecuada:– Valoración geriátrica preoperatoria y

posoperatoria.– Formación adecuada del personal de

enfermería sobre delirium.– Cirugía lo más precoz posible.– Movilización y rehabilitación tem-

pranas.

• Medidas terapéuticas generales:– Oxigenoterapia perioperatoria.– Adecuado control del dolor.– Transfundir y asegurar una adecuada

perfusión cerebral y tisular.– Prevenir y controlar la hipotensión

perioperatoria.– Control de las complicaciones poso-

peratorias.– Normalizar el ritmo intestinal.– Asegurar una ingesta nutricional ade-

cuada.– Evitar los catéteres urinarios y los

accesos venosos innecesarios.– Suprimir las medicaciones innecesarias.

• Tratamiento farmacológico del síndrome confu-sional:– Los neurolépticos son los fármacos

que controlan la agitación y las aluci-naciones. El haloperidol es útil en lafase aguda por su potente efectoantipsicótico, la posibilidad de admi-nistración subcutánea, intramusculare intravenosa, y su rápido inicio deacción (20-40 minutos); en general,son suficientes dosis bajas. La risperi-dona es de primera elección en pa -cientes con patología extrapiramidal o

aquellos que precisan un tratamien tomás prolongado. Se suelen necesitardosis bajas, en general es fácil de titu-lar y se suele tolerar bien por los an -cianos.

La aparición de síndrome confusional enel posoperatorio se asocia a peor pronósti -co funcional, estancias hospitalarias pro-longadas e incremento de la mortalidad enun año. El tratamiento farmacológico deelección son los neurolépticos a dosis ba -jas: haloperidol, 0,25-0,5 mg oral, subcutá-neo e intravenoso cada 6 horas; risperido-na, 0,25-0,5 mg oral dos veces diarias; uolanzapina, 2,5 mg oral una vez diaria, quepermite la presentación flash de fácil admi-nistración sublingual y rápido inicio deacción y es de elección en pacientes par-kinsonizados (grado 2C). Los neurolépti-cos deben interrumpirse tan pronto comomejore el síndrome confusional agudo.

Valoracion y seguimiento tras lafracturaEl paciente que presenta una fractura os -teoporótica tiene aumentado el riesgo desufrir nuevas fracturas, por lo que es im -prescindible realizar una adecuada valora-ción de los factores de riesgo, con especialatención en la prevención de nuevas caídasy mejorar la calidad del hueso mediante eluso de fármacos antirresortivos y osteo-formadores asociados a suplementaciónde calcio y vitamina D, sin olvidar una die-ta completa y equilibrada y la recomenda-ción de ejercicio habitual adaptado a lasposibilidades de cada paciente. Asimismo,es im portante un seguimiento y titulaciónde los fármacos analgésicos y la valoraciónde posibles efectos secundarios.


9PAPEL DE LA ENFERMERÍA

EN EL TRATAMIENTOMULTIDISCIPLINAR DE LAS


El papel de la enfermería en la prevención,diagnóstico y tratamiento de la osteoporo-sis y de las fracturas osteoporóticas es muyimportante, hasta el extremo de existirenfermeras especialistas en osteoporosis enEstados Unidos y en el Reino Unido.

Su labor la desempeña en todo el procesoasistencial de la fractura: antes de quesuceda, en su atención inicial en el puntode recogida o en los servicios de urgencia,en el transcurso de la hospitalización ynuevamente en el domicilio del paciente,por lo que adquiere especial relevancia lafigura de la enfermera de enlace. Su fun-ción principal es coordinar a los distintosequipos profesionales que necesita elpaciente para un adecuado manejo de lasfracturas por fragilidad, fundamentalmen-te entre los equipos hospitalarios y deatención primaria.

La labor de la enfermería ha de ser integraly estar coordinada con el resto de los pro-fesionales que participan en el proceso dela fractura. En cada una de las fases:• Comprobará los procedimientos realiza-

dos al paciente hasta ese momento.• Hará una evaluación del paciente esta-

bleciendo los respectivos diagnósticosenfermeros. Dicha evaluación incluirála determinación del índice de Barthel o

similar (Anexo 1). Ello permitirá cal -cular la eficiencia funcional (índice deBarthel en el alta-índice de Barthel en elingreso/estancia global-estancia preci-rugía).

• Establecerá un plan de actuación queincluirá procedimientos estándares yaestablecidos (prevención de úlceras pordecúbito, etc.).

• Dinamizará la atención al fracturado cur-sando las solicitudes de pruebas e inter-consultas.

• Transcribirá las órdenes médicas y reali-zará los cuidados propios de enferme-ría.

• Tranquilizará al paciente y la familia. Seha demostrado que la visita enfermerareduce la ansiedad prequirúrgica 232.

• Protección de los derechos del paciente.

La aplicación de planes de cuidados estan-darizados se convierte, hoy en día, en unaherramienta indispensable como orienta-ción al profesional, y permite prever lasnecesidades de cuidados desde una visiónintegral.

Los planes de cuidados estandarizadosson una valiosa guía fundamentada en laenfermería basada en la evidencia y en laexperiencia profesional. Su utilizaciónfacilita la orientación de los cuidados de

9. Papel de la enfermería en el tratamientomultidisciplinar de las fracturas osteoporóticas

Asunción Muñoz GonzálezJosé María Vázquez Chozas


enfermería, unifica criterios de actuación,mejora la calidad de los registros enfer-meros y evita errores tanto en la detec-ción de necesidades como en la aplicaciónde cuidados. A su vez, permite la cuantifi-cación y evaluación de los cuidados,logrando en estos un aumento sustancialde la calidad y la consiguiente satisfaccióndel usuario.

Se basan en el análisis de las necesidadesde cuidados en pacientes con fracturamediante la aplicación de metodologíaenfermera. La valoración del paciente serealiza por patrones funcionales de saludde Gordon233 y para el diagnóstico, lasintervenciones necesarias y los criteriosde resultado se sigue la taxonomía NNN(NANDA-NIC-NOC) (Anexo 2).

10MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

DE PREVENCIÓN DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

NO VERTEBRALES

Las medidas farmacológicas que hay queemprender han de ir encaminadas a com-batir la osteoporosis y contribuir a lareducción de caídas, sobre todo en pacien-tes con riesgo elevado de tener una fractu-ra vertebral.

Ante todo, hemos de garantizar unos nive-les adecuados de calcio y vitamina D entodos los casos. Cuando estos niveles no seobtengan con la dieta o la exposición alsol, será preciso instaurar un tratamientofarmacológico.

En un exhaustivo metaanálisis se hademos trado que los suplementos de calciode al menos 1.200 mg/día, solos o en com-binación con 800 UI/día de vitamina D,son eficaces en el tratamiento preventivode las fracturas osteoporóticas. La reduc-ción del riesgo de fractura fue mayor en losindividuos ancianos internados, los quepresentaban bajo peso y los que tenían unaingesta de calcio inicial baja. El tratamientofue menos eficaz cuando el cumplimientoera malo234. Sin embargo, otro metaanálisiscuestiona la efectividad de la adminis -tración de calcio sin vitamina D para lapreven ción de la fractura de cadera235. Porello, en estas personas estaría indicada lasuplementación de 800 UI/día para alcan-zar una concentración idónea de 25-hidro-xivitamina D en suero de 30 ng/ml o, en

su defecto, superar el nivel mínimo de 20 ng/ml236-238.

El perfil de seguridad de la vitamina D esbastante alto, se necesitaría ingerir cantida-des muy superiores a 2.000 UI/día de for-ma continuada para llegar a niveles peli -grosos236,239,240.

Todos los fármacos que se utilizan paraprevenir las fracturas osteoporóticas handemostrado su eficacia en la prevención delas fracturas no vertebrales, salvo el raloxi-feno, si bien Boonen señala que tan solo elrisedronato y el ranelato de estroncio handemostrado ser eficaces en poblacionesITT (con intención de tratar)241.

Las características farmacoterapéuticas deestos medicamentos son diferentes y se hande tener muy cuenta a la hora de recomendar-los en individuos concretos (Anexo 3). Loscriterios que se han de tener en cuenta para laelección del fármaco más adecuado son: • Características individuales del paciente.• Las propiedades farmacoterapéuticas de

estos fármacos.• Su lugar de acción y la fractura que pre-

tendemos evitar.• El nivel de evidencia disponible respecto

de su acción.• Las contraindicaciones y los efectos se -

cundarios.

10. Medidas farmacológicas de prevención de las fracturas osteoporóticas no vertebrales

José Ramón Caeiro Rey Pedro Carpintero Benítez


• La seguridad en el tiempo del producto.• La presentación que mejor pueda favore-

cer el cumplimiento terapéutico.• El número de pacientes que debemos

tratar para evitar una fractura.• El precio.

Y, sobre todo, el tipo de osteoporosis, la exis-tencia o no de fractura previa y la edad242.

Todos los fármacos antiosteoporóticos,anticatabólicos y anabólicos deben serprescritos asegurando una administracióndiaria adecuada de calcio y vitamina D.

11EFECTOS DE LOS FÁRMACOS

ANTIOSTEOPORÓTICOSEN LA CONSOLIDACIÓN DE

LAS FRACTURAS PERIFÉRICAS

La investigación realizada en el campo de laosteoporosis ha desarrollado fármacos queintervienen en el metabolismo óseo, y, portanto, en su microarquitectura y resistenciamecánica. El interés del estudio de estosfármacos en el campo de la fractura óseatiene una doble perspectiva: conocer siestos fármacos pueden interferir negativa-mente en el proceso de reparación en unafractura sobre un hueso osteoporótico, y,por otra, la posible utilización o los efectosterapéuticos de estos fármacos sobre laconsolidación ósea.

Por su mecanismo de acción, distinguimosfármacos osteoformadores y antirresorti-vos. Con el uso de estos últimos, dado sumecanismo de acción, se consideró la posi-bilidad de un efecto deletéreo sobre lareparación de la fractura. Este efecto no hasido demostrado, aunque sí se han postula-do algunas precauciones, como desarrolla-remos posteriormente. En experimenta-ción animal, sin embargo, se han descritoefectos beneficiosos sobre la formación delcallo. En el caso de los osteoformadores, laevidencia científica se ciñe también a estu-dios en animales, aunque estudios no con-trolados ofrecen resultados positivos.

BifosfonatosLos bifosfonatos actúan inhibiendo la acti-vidad de los osteoclastos y, por tanto, la

resorción ósea. Este grupo de fármacos seunen a los cristales de hidroxiapatita y favo-recen la apoptosis del osteoblasto. La re -ducción en la remodelación permitirá unaumento de la mineralización del tejidoóseo y, por tanto, un aumento de su densi-dad mineral. Al mismo tiempo, se hanobservado cambios en la microarquitecturaósea que han conducido a un aumento dela resistencia del hueso a la fractura. Existeun estudio in vitro que señala un aumentode la proliferación y diferenciación de lososteoblastos tras la administración debifosfonatos, aunque la significación deestos hallazgos está en discusión, y en laactualidad a este grupo de fármacos se losconsidera únicamente antirresortivos.

Estudios en animales han demostrado quelos bifosfonatos aumentan el tamaño delcallo tras la fractura, su contenido mineral yla cantidad de hueso trabecular. Se haobservado igualmente que su administra-ción sistémica no retrasa la aparición delmismo. Sin embargo, sí se ha constatado unretraso en la maduración de este callo eneste modelo animal243. Este retraso noconlleva una reducción de las propiedadesmecánicas, por lo que su significado clínicoparece ser de escasa importancia. Los estu-dios clínicos al respecto son desafortuna-damente escasos. En pacientes con osteo-génesis imperfecta y en tratamiento con

11. Efectos de los fármacos antiosteoporóticosen la consolidación de las fracturas periféricas

Alonso Carlos Moreno García

pamidronato no se ha observado un retra-so de consolidación en fracturas de huesoslargos. Sí se ha descrito un retraso en laconsolidación de osteotomías realizadas enestos pacientes244. Se han publicado asi -mismo dos estudios de pacientes con frac-tura distal de radio y en tratamiento conbifosfonatos, y no se ha apreciado en ellosretardo de consolidación. En pacientes confractura de cadera, se desaconseja la utiliza-ción de bifosfonatos intravenosos enmonodosis anual durante las tres primerassemanas, al haberse observado una evolu-ción menos favorable que en los pacientestratados con el mismo protocolo adminis-trado entre la tercera y la decimosegundasemanas 245. En pacientes con fractura decadera, la administración por vía oral noparece tener estas consecuencias negativas;no obstante, parece prudente no iniciar eltratamiento antes de la tercera semana pos-fractura.

DenosumabEl denosumab es un nuevo fármaco anti-rresortivo aprobado para el tratamiento dela osteoporosis. Se trata de un anticuerpoanti ligando del RANK que produce sobreel osteoclasto una inhibición en su activi-dad y reclutamiento. En cuanto a su posibleinterferencia sobre la reparación ósea, losestudios en animales no han demostradoningún efecto negativo. Sí se ha descrito, aligual que ocurre con los bifosfonatos, unaumento del tamaño del callo de la fracturay un retraso en su maduración, sin repercu-sión biomecánica. No existe hasta elmomento ningún estudio clínico sobre elefecto de este tratamiento sobre la consoli-dación de fracturas. Solo disponemos dedatos sobre fracturas sufridas por pacientesdentro de los ensayos clínicos para el trata-

miento de la osteoporosis, sin que se hayandescrito complicaciones en este sentido246.

PTHLa PTH ha demostrado su eficacia en eltratamiento de la osteoporosis y la preven-ción de las fracturas en pacientes osteopo-róticos. Su mecanismo de acción se basa enla activación de los osteoblastos, de su dife-renciación y replicación. Recientemente seha destacado la actividad de este fármacosobre las células mesenquimales pluripo-tenciales. Se han descrito receptores especí-ficos en estas células, que favorecen suexpansión y pueden intervenir en la dife-renciación como células de línea osteoblás-tica y condroblástica 247. Por medio de estosdos mecanismos, la PTH tendría un efectoosteoformador que podría ser de utilidaden el proceso de reparación ósea.

Existen numerosos estudios en modelosanimales que demuestran un efecto benefi-cioso de la PTH sobre el callo de fractura.Se ha descrito un aumento de tamaño delcallo, mejores propiedades biomecánicas yuna más rápida mineralización 248. Desa for -tunadamente, los resultados en la clínica noson tan favorables. Sí se han descritonumerosas series de casos seleccionados enlos que se señala un efecto favorable de laPTH sobre la consolidación de fracturas.Sin embargo, solo se ha publicado hasta laactualidad un ensayo clínico aleatorizado,doble ciego y frente a placebo sobre el usode la PTH en pacientes con fractura. Se tra-ta de un estudio en mujeres posmenopáusi-cas con fractura de radio distal. La utiliza-ción de la PTH no demostró mejoría en lasvariables estudiadas249.

Un campo interesante de estudio es el de lapseudoartrosis y los retardos de consolida-


11. EFECTOS DE LOS FÁRMACOS ANTIOSTEOPORÓTICOS EN LA CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS... 121

ción, dadas las demostradas característicasde la PTH en experimentación animalsobre la reparación ósea. No existen resul-tados en ensayos clínicos, aunque sí se hanobtenido resultados prometedores en ex -perimentación animal y se han publicadomúltiples series cortas y casos aislados.

Las fracturas de estrés merecen considera-ción aparte. Este tipo de fractura presentauna reparación por remodelado directo, sinformación de callo. Esto explicaría losmalos resultados obtenidos con la utiliza-ción de bifosfonatos que inhibirían esteproceso. El uso de PTH en este tipo defracturas sí parece ser eficaz, como demues-tran algunos estudios recientes250.

Ranelato de estroncioEl ranelato de estroncio es un fármaco queha demostrado su eficacia en el tratamientode la osteoporosis. Su mecanismo de ac ciónes doble, y favorece la actividad anabólica y

reduce la resorción ósea. Se han publicadomúltiples estudios en modelo animal quehan demostrado un efecto beneficioso deeste fármaco en la consolidación de fractu-ras. Se ha descrito un aumento en el volu-men del callo y, lo que es más importante,de sus ca racterísticas biomecánicas. Un es -tu dio comparativo con PTH señaló ma yorbeneficio en términos de resistencia mecá-nica del grupo con ranelato de estron-cio251,252. Desde el punto de vista clínico,no existen hasta la actualidad estudios con-trolados sobre la eficacia de este fármaco enla reparación ósea. Sin embargo, se han pu -blicado algunos grupos de casos en los quela ad ministración del ranelato de es tron ciome joró la consolidación, especialmente enlos casos de retardo de la misma253. Estehe cho, junto a la evidencia en experimenta-ción animal, hace que sean prometedoraslas posibles aplicaciones de este fármaco enel tratamiento de las fracturas óseas.

12TRATAMIENTO EN EL ALTA

En el momento del alta es necesario quelos profesionales que atiendan a los pacien-tes con fracturas osteoporóticas sean sensi-bles a la dimensión de la problemática de lafractura osteoporótica y a los aspectos másbásicos de su tratamiento preventivo, ya seadesde la perspectiva educacional, los cam-bios de dieta y hábitos o los tratamientosfarmacológicos.

Los enfermeros realizarán el diagnósticoenfermero (NANDA-NOC-NIC: NANDA,riesgo de lesión; NOC, control del riesgo; yNIC, manejo ambiental seguridad), ademásde las siguientes actividades:• Identificar al paciente que precisa cuida-

dos continuos.• Disponer de un ambiente no amena -

zador.• Escuchar los miedos del paciente y de la

familia.• Comprobar el nivel de orientación/con -

fusión del paciente.• Ayudar al paciente a ver acciones alterna-

tivas que impliquen menos riesgo para suestilo de vida.

• Proporcionar un ambiente físico conse-cuente y una rutina diaria.

• Enseñar al paciente y a su familia el trata-miento.

• Observar si aparecen efectos secundariospor el tratamiento prescrito.

El paciente debe ser consciente, tanto élcomo la familia, de los siguientes aspectos:• La condición osteoporótica de la fractura.• La evolución previsible de su cuadro.• Las posibles complicaciones.• El nivel asistencial en el que van a ser

atendidos y cómo está previsto solucio-nar los acontecimientos adversos si estosocurren.

Se establecerán, entre otros, los siguientescuidados:• Prevención de las complicaciones.• Ajuste de la polimedicación.• Tratamiento analgésico.• Tratamiento antiosteoporótico.

El paciente que presenta una fracturaosteo porótica tiene aumentado el riesgo desufrir nuevas fracturas; por tanto, esimpres cindible realizar una adecuada valo-ración de los factores de riesgo, con espe-cial atención en la prevención de nuevascaídas y mejorar la calidad del huesomediante el uso de fármacos antirresorti-vos y osteoformadores asociados a suple-mentación de calcio y vitamina D, sin olvi-dar una dieta completa y equilibrada yrecomendar ejercicio habitual adaptado alas posibilidades de cada paciente. Asi -mismo, es importante un seguimiento ytitulación de los fármacos analgésicos y lavaloración de posibles efectos secundarios.

12. Tratamiento en el alta Manuel Mesa Ramos

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ANEXOS

ANEXO 1. ÍNDICE DE BARTHEL. 10 FUNCIONES (Escala AVD básica)

PuntosCOMER• Totalmente independiente........................................................................................ 10• Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc. .................................................. 5• Dependiente ............................................................................................................... 0

LAVARSE• Independiente. Entra y sale solo al baño .............................................................. 5• Dependiente ............................................................................................................... 0

VESTIRSE• Independiente. Se pone y se quita la ropa. Se ata los zapatos. Se abotona....... 10• Necesita ayuda............................................................................................................ 5• Dependiente ............................................................................................................... 0

ARREGLARSE• Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, etc. ............ 5• Dependiente ............................................................................................................... 0

DEPOSICIONES• Continente .................................................................................................................. 10• Ocasionalmente, tiene algún episodio de incontinencia o precisa de ayuda

para lavativas............................................................................................................... 5• Incontinente ............................................................................................................... 0

MICCIÓN• Continente o es capaz de cuidarse la sonda........................................................... 10• Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia cada 24 horas

como máximo o precisa ayuda para la sonda ........................................................ 5• Incontinente ............................................................................................................... 0

USAR EL INODORO• Independiente para ir al inodoro, quitarse y ponerse la ropa.............................. 10• Necesita ayuda para ir al inodoro, pero se limpia solo......................................... 5• Dependiente ............................................................................................................... 0

TRASLADARSE• Independiente para ir del sillón a la cama ............................................................. 15• Mínima ayuda física o supervisión ......................................................................... 10• Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda............................. 5• Dependiente ............................................................................................................... 0

DEAMBULAR• Independiente, camina solo 50 metros ................................................................. 15• Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros ............................. 10• Independiente en silla de ruedas sin ayuda ........................................................... 5• Dependiente .............................................................................................................. 0

ESCALONES• Independiente para subir y bajar escaleras ........................................................... 10• Necesita ayuda o supervisión................................................................................... 5• Dependiente .............................................................................................................. 0

Máxima puntuación: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas)Dependencia total: <20. Dependiente grave: 20-35Dependiente moderado: 40-55. Dependiente leve: >60

AVD: Actividades de la vida diaria

ANEXOS 145

ANEXO 2. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Dominio 1. Promoción de la salud. Clase 2

Manejo inefectivo del régimen terapéutico

Relacionado con la complejidad del régimen terapéutico

NOC– Conocimiento: régimen terapéutico– Control de síntomas

Indicadores– Efectos esperados del tratamiento– Justificación del régimen terapéutico

Escala Ningún conocimiento hasta conocimiento extenso

NIC– Enseñanza: procedimiento/tratamiento– Asesoramiento

Actividades

– Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento– Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización) y sus funciones– Describir las actividades del procedimiento/tratamiento– Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento

si procede

Dominio 2. Nutrición (sin alteración)

Dominio 3. Eliminación (sin alteración)

Dominio 4. Actividad/reposo. Clase 2

Deterioro de la movilidad física

Relacionado con un trastorno musculoesquelético

NOC – Movilidad

Indicadores– Se mueve con facilidad– Marcha

Escala Gravemente comprometido hasta no comprometido

NIC– Terapia de ejercicios– Fomento del ejercicio

Actividades

– Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite laslesiones

– Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación si es preciso– Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario– Ayudar al paciente con la deambulación inicial si es necesario– Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad


Riesgo de intolerancia a la actividad

Factor de riesgo: Mala forma física

NOC– Forma física– Tolerancia a la actividad

Indicadores– Resistencia de la parte inferior del cuerpo– Resistencia de la parte superior del cuerpo



ANEXO 2. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (Continuación)

NIC– Terapia de ejercicios– Fomento del ejercicio– Manejo de la medicación

Actividades

– Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio– Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado

a sus necesidades– Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento

del programa de ejercicios– Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios– Reforzar el programa para potenciar la motivación del paciente– Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios– Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo


Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento, baño/higiene, alimentación, uso del inodoro

Relacionado con el deterioro musculoesquelético

NOC – Actividades de la vida diaria

Indicadores – Realización de los autocuidados


NIC – Ayuda al autocuidado

Actividades

– Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados– Mantener la intimidad mientras el paciente se viste– Estar disponible para ayudar en el vestir si es necesario– Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo– Determinar la cantidad y el tipo de ayuda necesitada– Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante,

privada y personalizada– Controlar la integridad cutánea del paciente– Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los

autocuidados– Identificar la dieta prescrita– Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como cortar la carne o pelar fruta– Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación– Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad– Ayudar al paciente en el aseo/cuña, etc., a intervalos especificados– Facilitar la intimidad durante la eliminación

Dominio 5. Percepción/cognición. Clase 4

Riesgo de confusión aguda

Factor de riesgo: Polimedicación, ingresos hospitalarios

NOC – Estado neurológico: consciencia

Indicadores– Orientación cognitiva– Comunicación apropiada a la situación


NIC– Orientación de la realidad– Manejo de las ideas ilusorias

ANEXOS 147


Actividades

– Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción– Hacer las preguntas de una en una– Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo si es necesario– Presentar la realidad de manera que se conserve la dignidad del paciente

(p. ej., proporcionar una explicación alternativa, evitar discutir y no intentarconvencer al paciente)

– Proporcionar un ambiente físico consecuente y una rutina diaria– Observar si hay cambios de sensibilidad en la orientación, el funcionamiento

cognitivo y conductual y la calidad de vida– Permitir el acceso a sucesos de noticias actuales (televisión, periódicos, radio e

informativos verbales) cuando corresponda

Dominio 6. Autopercepción. Clase 2

Riesgo de baja autoestima situacional

Factor de riesgo: Enfermedad

NOC – Autoestima

Indicadores– Aceptación de las propias limitaciones– Nivel de confianza– Verbalizaciones de autoaceptación

Escala Nunca positivo hasta siempre positivo

NIC– Potenciación de la autoestima– Grupos de apoyo– Apoyo emocional

Actividades

– Observar las frases del paciente sobre su propia valía– Animar al paciente a identificar sus virtudes– Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación– Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros si procede– Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima– Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos– Observar los niveles de autoestima si procede– Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente

Dominio 7. Rol/relaciones. Clase 1

Riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador

Factor de riesgo: Enfermedad

NOC – Posible resistencia al cuidado familiar

Indicadores

– Expresión por el cuidador familiar de sentimientos sobre el cambio– Mantenimiento del control deseado sobre los cuidados– Participación en los cuidados cuando se desea– Uso por el cuidador familiar de estrategias de resolución de conflictos

Escala Nunca demostrado hasta siempre demostrado

NIC – Apoyo al cuidador principal



Actividades

– Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados delpaciente

– Observar si hay indicios de estrés– Explorar con el cuidador principal cómo lo está afrontando– Identificar las fuentes de cuidados prolongados– Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los

recursos de cuidados sanitarios y comunitarios– Comentar con el paciente los límites del cuidador– Animar al cuidador durante los momentos difíciles del paciente

Dominio 8. Sexualidad (sin alteración)

Dominio 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés. Clase 2

Ansiedad

Relacionado con el estado de salud

NOC – Nivel de ansiedad

Indicadores

– Desasosiego– Impaciencia– Nerviosismo– Trastorno del sueño

Escala Grave hasta ninguno

NIC– Disminución de la ansiedad– Guía de anticipación– Presencia

Actividades

– Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante– Escuchar con atención– Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad– Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina– Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad si están prescritos– Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

Dominio 10. Principios vitales (sin alteración)

Dominio 11. Seguridad/protección. Clase 1

Riesgo de infección

Factor de riesgo: Procedimientos invasivos

NOC – Control del riesgo: proceso infeccioso

Indicadores

– Controla las conductas personales para evitar los factores asociados al riesgo de infección– Reconoce las conductas asociadas al riesgo de infección– Reconoce el riesgo personal de infección– Se adapta a estrategias de control de la infección si es necesario– Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo


NIC– Protección contra las infecciones– Cuidado de las heridas– Administración de la medicación

ANEXOS 149


Actividades

– Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo– Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas– Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica– Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar– Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito– Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

Dominio 11. Seguridad/protección. Clase 2

Riesgo de caídas

Factor de riesgo: Deterioro de la movilidad

NOC– Control del riesgo– Conducta de prevención de caídas

Indicadores

– Adaptación de la altura adecuada de la silla– Adaptación de la altura adecuada de la cama– Colocación de barreras para prevenir caídas– Proporcionar la iluminación adecuada– Uso correcto de los dispositivos de ayuda


NIC– Prevención de caídas– Identificación del riesgo– Potenciación de la seguridad

Actividades

– Revisar la historia de caídas con el paciente y la familia– Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas– Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para

conseguir una deambulación estable– Animar al paciente a utilizar un bastón o un andador si procede– Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador si procede– Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos– Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la

cama si es necesario– Disponer barandillas y apoyamanos visibles

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

Factor de riesgo: Inmovilización física, prominencias óseas

NOC– Control del riesgo– Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Indicadores

– Eritema– Hidratación– Integridad de la piel– Lesiones cutáneas– Perfusión tisular– Textura– Temperatura de la piel– Sensibilidad– Palidez




NIC

– Cuidados del paciente encamado– Cambios de posición – Manejo de presiones– Vigilancia de la piel

Actividades

– Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas– Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas– Utilizar dispositivos en la cama (p. ej., borreguito) que protejan al paciente– Cambiarlo de posición, según lo indique el estado de la piel– Vigilar el estado de la piel– Facilitar pequeños cambios del peso corporal

Riesgo de disfunción neurovascular periférica

Factor de riesgo: Fracturas, cirugía ortopédica, inmovilización

NOC– Control del riesgo– Perfusión tisular: periférica

Indicadores

– Edema periférico– Dolor localizado en las extremidades– Hormigueo– Llenado capilar de los dedos de las manos o de los pies– Palidez– Parestesia– Temperatura de las extremidades alta

EscalaGrave hasta ningunoDesviación grave de rango normal hasta sin desviación del rango normal

NIC – Precauciones circulatorias

Actividades

– Aplicar medidas profilácticas antiembólicas– Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar los pulsos

periféricos, el edema, el llenado capilar, el color y la temperatura de la extremidad)– Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema

Dominio 12. Confort. Clase 1

Dolor agudo

Relacionado con agentes físicos

NOC – Control del dolor

Indicadores

– Reconoce el comienzo del dolor– Reconoce los síntomas asociados del dolor– Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario– Utiliza medidas de alivio no analgésicas– Utiliza medidas preventivas– Utiliza los analgésicos de forma apropiada


NIC

Actividades

ANEXOS 151


NOC – Nivel de dolor

Indicadores

– Agitación– Dolor referido– Duración de los episodios de dolor– Expresiones faciales de dolor– Gemidos y gritos– Muecas de dolor– Nerviosismo

Escala Grave hasta ninguno

NIC– Manejo de la medicación– Manejo del dolor– Administración de medicación

Actividades

– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia deldolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor

– Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor– Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor– Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los

cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales ypotenciales

– Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia– Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor– Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante los analgésicos

prescritos– Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo– Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración

continua de la experiencia dolorosa– Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco– Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de

los medicamentos– Preparar los medicamentos utilizando el equipo y las técnicas apropiados para la

modalidad de administración de la medicación– Ayudar al paciente a tomar la medicación– Administrar la medicación con la técnica y la vía adecuadas

Dominio 13. Crecimiento/desarrollo (sin alteración)


ANEXO 3. FORMA DE ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES YEFECTOS SECUNDARIOS DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS

EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

FÁRMACO DOSIS-

ADMINISTRACIÓN CONTRAINDICACIONES

EFECTOSSECUNDARIOS

Calcio Variable (complementario de la ingesta): mujer en laposmenopausia y varón mayorde 50 años, 1-1,5 g/día, oral

– Hipercalcemia – Insuficiencia renal severa – Litiasis renal

– Molestias abdominales– Cefaleas

Vitamina D – 800 UI/día, oral – Hipervitaminosis D – Hipercalcemia – Hipercalciuria – Insuficiencia cardíaca severa

– Ninguna

Etidronato – Durante 2 semanas cadatrimestre: 400 mg/día, oral

– El resto del trimestre: 500-1.000 mg/día de calcio y 400-800 UI/día de vitamina D

– Insuficiencia renalmoderada o severa

– Hipocalcemia – Hipercalciuria

– Intolerancia digestiva

Alendronato – 10 mg/día, oral – 70 mg/semana, oral – 70 mg/semana,

2.800 UI/semana de vitamina D, oral

– 70 mg/semana, 5.600 UI/semana de vitamina D, oral

– Estenosis y acalasiaesofágicas

– Insuficiencia renal grave

– Molestias abdominales – Esofagitis

Risedronato – 5 mg/día, oral – 35 mg/semana, oral

– Estenosis y acalasiaesofágicas

– Insuficiencia renal grave– Hipocalcemia

– Molestias abdominales – Esofagitis

Ibandronato 150 mg/mes, oral – Estenosis y acalasiaesofágicas

– Insuficiencia renal grave – Hipocalcemia

– Molestias abdominales – Esofagitis – Pseudogripe

Zoledronato 5 mg/año, en perfusiónendovenosa

– Hipersensibilidad a otros bifosfonatos

– Embarazo– Lactancia– Hipocalcemia

– Anemia– Náuseas, vómitos y anorexia– Dolor óseo, mialgia, artralgia,

dolor generalizado– Fiebre, pseudogripe– Hipocalcemia,

hipofosfatemia, aumento decreatinina y urea sanguíneas

Calcitoninade salmón

200 UI/día, nasal – Alergia a las proteínas – Rinitis, epistaxis – Rubefacción facial – Náuseas y vómitos

ANEXOS 153

ANEXO 3. FORMA DE ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS

EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (Continuación)

FÁRMACO DOSIS-


EFECTOSSECUNDARIOS

Bazedoxifeno 20 mg/día, oral – Antecedentes o factores de riesgo de enfermedadtromboembólica

– Mujeres premenopáusicas– Insuficiencia hepática– Cáncer activo de mama

o endometrio, ni su prevención

– Sofocos, espasmosmusculares

– Tromboembolismovenoso

– Hipersensibilidad– Somnolencia– Sequedad de boca,

urticaria, edemaperiférico

– Elevación detriglicéridos, de alaninaaminotransferasa (ALT)y de aspartatoaminotransferasa (AST)

THS* – Estrógeno equinoconjugado

– Estradiol (0,1-0,5 mg/día) con o sin gestágeno,oral/transdérmica/percutánea/implantes

– Cáncer activo de mama o endometrio

– Tromboflebitis activa oalteraciones tromboembólicas

– Hepatopatía activa moderada o severa

– Enfermedad pancreática o biliar

– Aumento del riesgo de cáncer endometrial y de mama

– Aumento deenfermedad coronaria e hipertensión

– Trombosis venosa

Denosumab 60 mg/mL – Hipocalcemia– Hipersensibilidad al producto

– Infección del tractourinario y respiratorio

– Cataratas, estreñimiento,erupción cutánea

– Ciática y dolor en las extremidades

PTH 1-34 20 µg/día, subcutánea,no más de dos años

– Hipersensibilidad a la hormonaparatiroidea

– Embarazo y lactancia– Radioterapia ósea previa– Hipercalcemia – Osteopatías metabólicas diferentes

de la osteoporosis primaria(incluyendo hiperparatiroidismo y enfermedad de Paget ósea)

– Elevaciones no explicadas de lafosfatasa alcalina específica del hueso

– Insuficiencia renal severa – Tumores óseos o metástasis óseas

– Hipercalcemiatransitoria leve

– Calambres en laspiernas

– Mareo– Osteosarcoma

en tratamientosprolongados (> 2 años)

* Datos del estudio WHI y datos agrupados de anteriores metaanálisis con el WHI. La FDA y la EMEA no recomiendan su uso en mu -jeres solo por razones óseas, por incrementar el riesgo de enfermedad coronaria, cáncer de mama, infarto de miocardio y tromboembo-lismo venoso. EMEA: Agencia Europea del Medicamento. FDA: Food and Drugs Administration. WHI: Women’s Health Initiative.


ANEXO 3. FORMA DE ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS

EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (Continuación)

FÁRMACO DOSIS-


EFECTOSSECUNDARIOS

PTH 1-84 100 µg/día,subcutánea, no más de dos años

– Hipersensibilidad a la hormonaparatiroidea

– Radioterapia ósea previa– Hipercalcemia – Osteopatías metabólicas diferentes

de la osteoporosis primaria(incluyendo hiperparatiroidismo y enfermedad de Paget ósea)

– Elevaciones no explicadas de la fosfatasa alcalina específica del hueso

– Insuficiencia renal severa – Insuficiencia hepática severa

– Dolor en los brazos y las piernas

– Náuseas– Cefaleas– Mareos

Ranelato deestroncio

2 g/día, oral – Hipersensibilidad al principio activoo sus excipientes.

– Tromboembolismo venoso(TVP/TEP).

– Inmovilización.– Cardiopatía isquémica.– Enfermedad arterial periférica.– Enfermedad cerebrovascular.– Hipertensión arterial no controlada.

– Aumento transitorio de CPK

– Cefaleas – Náuseas y diarrea – Dermatitis– Trombosis venosa

ANEXOS 155

MULTIMEDICA-CUBIERTA-OFO 27/12/13 11:38 P�gina 1

Composici�n

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osteoporoticas

Tratamiento Multidisciplinarde otras fracturas

tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas

Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia, AEETO

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, SEGG

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, semFYC

Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, SERMEF

Patrocinado por:



de la sociedad española de cirugía ortopédica y ... · tras la publicación de las monografías...

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