V I V I A N A G A L V I S .L A I A G I F R E .J O A N V I D A L .

OSTEOPOROSISEN PACIENTES CONLESION MEDULAR

CASOS:

Primer caso:

Varón de 31 años, sin alergias medicamentosas conocidas.

Como antecedentes patológicos de interés destaca:

1. Rinosinusitis alérgica

2. Policontusiones por accidente de tráfico el año 2007

3. Lesión medular de reciente adquisición

Tratamiento en el momento de la valoración: Baclofeno 25 /8h, tizanidina 4mg/12h, trazodona 100mg/24h, omeprazol.

Características de la lesión medular:

Lesión medular adquirida el 15-01-2012 por accidente detráfico (moto-coche).

Nivel Lesional: T8 ASIA A.

Fracturas asociadas: Fx T9 y Fx costales múltiplesComplicaciones inmediatas:

TCE grave con HSA temporal bilateral y crisis comiciales

hemoneumotorax derecho con colapso pulmonar

Intervención quirúrgica (IQ):

Laminectomia T10 y artrodesis T8-L1

Exploración física y escala Asia inicial:

Evolución de la escala ASIA:

D

Tratamiento rehabilitador:

Movilizaciones pasivas

Sedestación:

3 semanas post IQ.

Bipedestación:

7 semanas post IQ.

Deambulación:

8 semamas post IQ.

Sistema Electromecánico con

suspensión parcial del peso corporal.

Estudio de osteoporosis:

Se valoraron los factores de riesgo de osteoporosis

Se realizóAnalítica:

Creatinina, Calcio, fosfato, Fosfatasa Alcalina Total, HemogramaHormona paratiroidea (PTH), niveles de 25-hidroxivitamina D (25OHD)Marcadores de remodelado óseo:Formación: P1NP (propéptido N terminal del procolágeno tipo I)Resorción: sCTx (Telopéptido C terminal del colágeno)

Densitometría de columna lumbar y fémur (DXA)

Factores de riesgo de osteoporosis:Antecedentes familiares:

No antecedentes familiares de osteoporosis

Antecedentes de fractura de fémur (abuela)

Hábitos tóxicos:

No tabaquismo. Enolismo de fin de semana (2 UBE/semana)

No ingesta de lácteos por dieta

No antecedentes de litiasis renal

Antecedentes de fracturas previas a la LM:

Fractura tíbia (accidente bici), Fx colles D (futbol), arrancamiento tibial + meniscopatía (futbol)

Variables antropométricas:

Peso: 62.8, Talla: 1.74 IMC: 20. 48 ( Rango Normal: 18.5-25)

Analítica:Valor: Valores de

normalidad

Creatinina (mg/dl) 0.84 0.8 -1.3

Calcio (mg/dl) 9.6 8.5 -10.2

Fosfato (mg/dl) 4.5 2.3 - 4.1

Fosfatasa Alcalina Total (U/L) ↑ 257 80 – 240

P1NP (ng/ml) ↑ 199 0 - 55

sCTx (ng/ml) ↑ 1.89 0.02 – 0.58

PTH (pg/ml) 32 10 - 65

25OHD (ng/ml) ↓ 14.8 > 30

Densitometría de columna lumbar (DXA):

Escala Z

Densitometría de Fémur (DXA):

Escala Z

Diagnóstico:

Se diagnosticó de baja masa ósea (escala Z), conalto remodelado óseo y déficit de vitamina D.

Se inició suplemento de calcio y calcifediol

Pendiente de realizar un nuevo control analítico ydensitométrico a los 6 meses.

A los 2 meses:

Se sospechó de síndrome de Suddeck vs. fractura de stress.

Se inició tratamiento con antinflamatorios.

Se realizaron radiografías del pie:

Se completó el estudio con una gammagrafía ósea:

Objetivó: Las alteraciones observadas en tobillos- pies, no ofrecen el típico patrón distrófico. Lesiónfocal en la base del 5to metatarsiano del pie derecho compatible con probable fractura porsobrecarga/estrés óseo, lesión similar de menor intensidad en la cabeza del 2do metatarsiano del pieizquierdo.

Tratamiento antiosteoporótico:

Ante el diagnóstico de fractura de stress de metatarsos yosteoporosis densitométrica, se decidió iniciar tratamientoantiosteoporótico.

Después de revisar la literatura de la osteoporosis en elpaciente con LM aguda, se administró ácido zoledrónico 5mg (Aclasta®) por vía endovenosa, con buena toleráncia.

Actualmente, el paciente está pendiente de realizar nuevocontrol analítico y densitométrico.

Segundo caso:

Segundo caso:

Mujer de 52 años, sin alergias medicamentosas conocidas

Como antecedentes patológicos de interés destacan:

1. No antecedentes quirúrgicos de interés.

2. Lesión medular de larga evolución (29 años de evolución).

Sin tratamiento en el momento de la valoración

Características de la lesión medular:

Lesión medular adquirida el 08-1983 secundaria a mielitis

de origen desconocido.

Nivel Lesional: T4 ASIA A.Complicaciones asociadas e intervenciones quirúrgicas secundarias.

1. UPP isquiática (IQx3 en 2004): injerto, colgajo y cierre de fístula.

2. Bursitis isquiática (2005) tratamiento conservador: Mapa presiones y cojín antiescara

3. Rizotomía posterior sacra S3-S4-S5 con implante SARS (2008)

4. Cervicouretropéxia (2006)

Scanera asia con los datos. Ultimo asia 21-04-2011

Exploración física y escala de ASIA:

Evolución funcional:

Independiente para ABVDs.

Desplazamiento:

Silla de ruedas UL.

Bipedestación:5-7 días/semana

> 4 horas diarias

Bitutores y paralelas

Fractura de maleolo tibial (09-2008):

Estudio de osteoporosis:Se valoraron los factores de riesgo de osteoporosis

Se realizóAnalítica:

Creatinina, Calcio, fosfato, Fosfatasa Alcalina Total, HemogramaHormona paratiroidea (PTH), niveles de 25-hidroxivitamina D (25OHD)Perfil tiroidal (TSH y T4)Proteínograma

Densitometría de columna lumbar y fémur (DXA)

Factores de riesgo de osteoporosis:Antecedentes familiares:

No antecedentes familiares de osteoporosis ni fractura de fémur

Historia ginecológica:

Menarquia tardía: 15 años.

Menopausia: 49 años, sin THS.

Hábitos tóxicos:

Tabaquismo ocasional: 3-5 cigarrillos día.

No enolismo.

Ingesta de lácteos por dieta: 470 mg calcio/día

No antecedentes de litiasis renal

Fracturas previas a la LM:

Fractura de maleolo tibial (09-2008)

Variables antropométricas:

Peso: 62, Talla: 1.66 IMC: 22.5 ( Rango Normal: 18.5-25)

Analítica (2009):Valor: Valores de

normalidad

Creatinina (mg/dl) 0,5 0.8 -1.3

Calcio (mg/dl) 9.4 8.5 -10.2

Fosfato (mg/dl) 3.1 2.3 - 4.1

Fosfatasa Alcalina Total (U/L) 170 80 - 240

TSH (uUl/ml) 2.3 0.4 – 4

T4 (ug/dl) 10.2 4.5 – 12.6

25OHD (ng/ml) ↓ 24 > 30

Proteinograma normal Según valores del laboratorio

Densitometría de columna lumbar (DXA):

Escala T

Densitometría de Fémur (DXA):

Escala T

Diagnóstico y tratamiento:Se diagnosticó de osteoporosis con fracturaperiférica y déficit de vitamina D, en pacienteposmenopáusica con desplazamiento en silla de ruedas.

Se inició suplemento de calcio y calcifediol

Se administró ácido zoledrónico 5 mg anual (Aclasta®),con buena tolerancia durante 3 años consecutivos.

Se realizó control analítico y densitométrico anual.

Valor: Valores de normalidad

Creatinina (mg/dl) 0.6 0.8 -1.3

Calcio (mg/dl) 8.7 8.5 -10.2

Fosfato (mg/dl) 3.7 2.3 - 4.1

Fosfatasa Alcalina Total (U/L) 237 80 - 240

PTH (pg/ml) 37 10 - 65

25OHD (ng/ml) 28 > 30

Analítica de control tras 3 bolus (2012):

Densitometría columna tras 3 bolus (2012)

Imagen DMO lumbar 2012

Incremento de masa ósea: +11.5%

Densitometría Fémur tras 3 bolus (2012)

Evolución:

La paciente presentó buena tolerancia con el tratamientoantiosteoporótico administrado.

Además, se observó un incremento del 11.5% de masa óseaa nivel femoral, tras las 3 administraciones anuales de ácidozoledrónico.

No presentó nuevas fracturas esqueléticas.

Discusión:

Discusión:La lesión medular se asocia a una rápida pérdida de masa ósea y a unaumento de la incidencia de fracturas.

Hasta un 60% de los pacientes con paraplejia presentan osteoporosiy alrededor de un 34% presentan fracturas.

Den

sida

d M

iner

al Ó

sea:

Poner la cita: Autor, revista, año

• La pérdida de masa ósea, se produce por debajo del nivel lesional:

Discusión:La lesión medular se asocia a una rápida pérdida de masa ósea y a unaumento de la incidencia de fracturas.

Hasta un 60% de los pacientes con paraplejia presentan osteoporosisy alrededor de un 34% presentan fracturas.

Den

sida

d M

iner

al Ó

sea:

• La pérdida de masa ósea, se produce por debajo del nivel lesional:

Osteoporosis en la LM:

En los primeros 2 años tras lalesión medular se produce unapérdida de hasta el 40% de laDMO.

En los siguientes años, lapérdida de DMO se sitúaalrededor de un 2% por año.

Alenka. Spinal Cord 2008

basal 1st year 2nd year

Fisiopatología de la osteoporosis asociada a la la LM

La fisiopatología de la osteoporosis en el lesionadomedular no es del todo conocida, parece que podría sermultifactorial:

1. Metabolismo del Calcio

2. Ausencia de carga (desuso)

3. Desregulación del sistema nervioso simpático:

Jiang SD. Clinical Endocrinology, 2006

4. Alteraciones hormonales:

La osteoporosis es una complicación de la lesiónmedular, tanto aguda como evolucionada.

Se asocia con riesgo incrementado de fracturas.

Se recomienda realizar estudio de osteoporosis eneste grupo de pacientes así como valorar iniciartratamiento específico.

Conclusión: