fracturas do colo do fémur

5/14/2018 Fracturas do Colo do F mur - slidepdf.com

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Fracturas do Colo do Fémur

Breves considerações anatómicas:

A extremidade superior do fémur é composta pela cabeça femoral, pelo colo do

fémur e pela região trocantérica, que compreende o grande trocanter e o pequeno

trocanter.

O colo localiza-se entre a cabeça e a região trocantérica, faz um ângulo com a

diáfise femoral que habitualmente está compreendido entre 125º e 130º e um ângulo de

anteversão com o plano frontal entre 15º e 20º. Está envolto pela cápsula da articulação

coxofemoral e é principalmente através dele que se faz a vascularização da cabeça

femoral, por via das artérias circunflexas externa e interna.

Epidemiologia:

Este tipo de fractura ocorre com maior frequência no sexo feminino e em idades

mais avançadas, sendo que a partir dos 50 anos, a sua incidência duplica a cada 6 anos.

Estima-se que cerca de 95% destas fracturas ocorram em idosos.

Trata-se de um problema cada vez mais relevante, tanto a nível global como a

nível particular no nosso País, devido ao envelhecimento progressivo da população e ao

facto de apresentar taxas de mortalidade associada elevadas.

Etiologia/Mecanismos de fractura:

A etiologia das fracturas do colo do fémur está directamente relacionada com o

mecanismo responsável pela lesão.

Como já foi referido, esta fractura surge com maior frequência no idoso,

resultando sobretudo, nestes casos, de traumatismos de baixa energia, directos ou

indirectos, exercidos sobre osso fragilizado, osteoporótico, menos protegido pela

musculatura da anca e coxa devido ao próprio processo de involução senil.

Outra causa deste tipo de fractura é o traumatismo de alta energia, responsável

sobretudo pelos raros casos de fractura do colo femoral em indivíduos jovens, muitas

vezes em situações de politraumatismo.

Existem também fracturas de sobrecarga do colo do fémur. No caso de

ocorrerem na porção superior do colo femoral, designam-se fracturas de tensão,

possuindo um elevado risco de progressão para fractura completa. Caso ocorram na



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porção inferior, designam-se fracturas de compressão, tendo menor probabilidade de

progressão.

Apresentação Clínica:

A clínica das fracturas do colo femoral pode variar consoante a gravidade e o

tipo de fractura.

Os casos de clínica menos exuberante, são os correspondentes a fracturas de

sobrecarga, fracturas sem desvio ou fracturas impactadas. Nestes casos, as queixas

podem-se limitar exclusivamente a dor na região inguinal ou, em casos mais raros, no

joelho ipsilateral. A dor é geralmente menos intensa nos casos de fractura de

sobrecarga, podendo nestes casos haver referência por parte do doente a um aumento

recente de actividade ou a queixas musculares. Nos casos de fractura sem desvio ou

impactada a dor tem intensidade superior e existe geralmente referência a um

traumatismo recente. Ao exame objectivo, é habitual poder constatar a existência de dor

com a rotação interna do membro afectado, apesar da ausência de deformação evidente

do membro. Perante suspeita de fractura impactada ou sem desvio em doente idoso,

requer-se o máximo de cuidado na realização do exame objectivo, devido à relativa

facilidade com a qual este pode agravar a fractura, produzindo um desvio numa lesão

impactada, por exemplo.

Nos casos de fractura com desvio, ocorre dor intensa de toda a região da anca,

agravada por tentativas de mobilização activa ou passiva do membro. Geralmente há

impotência funcional absoluta e o exame objectivo permite observar encurtamento

moderado do membro afectado, bem como adução e rotação externa. Esta deformação é

limitada pelo facto de se tratar de uma fractura intracapsular, sendo por isso inferior à

deformação observada nas fracturas trocantéricas.

Imagiologia:

Embora a clínica seja suficiente para suspeitar de fractura do colo do fémur, o

diagnóstico é confirmado pela imagiologia.

A radiografia da bacia em incidência ântero-posterior com visualização de

ambas as articulações coxofemorais é essencial, devendo sempre ser realizada. Esta

permite realizar a comparação entre a anca afectada e a contralateral, avaliando as

diferenças.



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A avaliação radiológica ideal passaria pela obtenção de duas imagens em

posições perpendiculares entre si. Como tal, nos casos em que é possível, dever-se-á

realizar também uma radiografia da anca em perfil. No entanto, a dor impossibilita

frequentemente a obtenção da radiografia em perfil, dificuldade esta que pode, em parte,

ser ultrapassada pela realização de radiografia em falso perfil da anca (anca afectada

apoiada no plano, pé ipsilateral paralelo ao plano, pélvis em rotação de cerca de 65º na

direcção do membro afectado).

Na grande maioria dos casos, a obtenção destas incidências radiográficas é

suficiente para o diagnóstico e caracterização da fractura. No entanto, podem ocorrer

fracturas radiograficamente ocultas, devendo, nestes casos, recorrer-se à tomografia

computorizada ou à ressonância magnética nuclear para esclarecimento da suspeita

diagnóstica.

Principais Sistemas de Classificação:

Para além da simples classificação baseada na localização anatómica do traço de

fractura, existem dois sistemas de classificação das fracturas do colo femoral que

assumem particular relevância: a classificação de Garden e a classificação de Pauwels.

1. Classificação quanto à localização do traço de fractura

Esta classificação divide as fracturas, do mais proximal para o mais distal, em:

- Subcapital

- Transcervical ou mediocervical

- Basicervical

A frequência de cada um destes tipos de fractura difere, sendo que a maioria das

fracturas é do tipo subcapital, localizando-se o traço de fractura imediatamente abaixo

da cabeça femoral. As fracturas basicervicais são as segundas mais frequentes, sendo as

transcervicais as mais raras.

2. Classificação de Garden

Esta classificação das fracturas do colo do fémur é arguivelmente a de maior

utilidade clínica. Tendo como base o grau de desvio dos fragmentos ósseos, apresenta

uma correlação directa com a probabilidade de desenvolvimento de necrose avascular

da cabeça femoral.



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Figura 1 - Representação esquemática da classificação de Garden

Tipo I - fractura incompleta, com impactação em valgo.

Tipo II - fractura completa sem desvio.

Tipo III - fractura completa, com desvio em varo.

Tipo IV - fractura com desvio completo e separação total entre os dois

fragmentos ósseos.

O risco de desenvolvimento de necrose avascular da cabeça do fémur édirectamente proporcional ao número da classificação de Garden correspondente à

fractura.

Para propósito de estabelecimento de prognóstico, é possível dividir estes tipos

de fractura em dois grupos de características prognósticas semelhantes. Assim, temos o

grupo das fracturas sem desvio, composto pelos tipos I e II de Garden, bem como o

grupo das fracturas com desvio, correspondente aos tipos III e IV e associado a maior

risco de desenvolvimento de necrose avascular e pseudartrose.



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3. Classificação de Pauwels

Esta classificação baseia-se na amplitude do ângulo formado entre o traço de

fractura e uma linha imaginária horizontal.

Figura 2 - Representação visual da classificação de Pauwels

Tipo I - ângulo com a linha horizontal inferior a 30º

Tipo II - ângulo com a linha horizontal situado entre 30º e 70º

Tipo III - ângulo com a linha horizontal superior a 70º

A importância clínica e prognóstica desta classificação advém do facto de a

amplitude do ângulo formado e, consequentemente, o número da classificação de

Pauwels, serem directamente proporcionais à força exercida sobre o traço de fractura, à

instabilidade da fractura do colo do fémur e ao risco de desenvolvimento posterior de

pseudartrose.

Tratamento:

Existem vários factores que condicionam uma ineficácia geral do tratamentoconservador, não-cirúrgico das fracturas do colo do fémur:

- elevado risco de necrose avascular da cabeça do fémur, por se tratar de uma

fractura intracapsular e devido à insuficiência, no adulto, da irrigação através da

artéria do ligamento redondo;

- dificuldade de estabilização do fragmento proximal;

- elevado risco de pseudartrose devido à interposição de líquido sinovial a

nível do traço de fractura, entre os dois fragmentos ósseos, por se tratar de uma

fractura intracapsular.



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Por estes motivos, o tratamento destas fracturas é quase sempre cirúrgico. A

escolha do método dependerá sobretudo da idade do doente e do tipo de fractura.

Segundo a maioria dos estudos, a aplicação de tracção cutânea ou esquelética,

previamente à cirurgia, com o objectivo de aliviar a dor e facilitar a redução da fractura

na altura da intervenção cirúrgica, não aparenta trazer benefícios para o doente.

As fracturas de sobrecarga do colo do fémur têm frequentemente cura

espontânea, no entanto o seu tratamento cirúrgico justifica-se pelo potencial de

progressão para fracturas com desvio. Como já foi referido, as fracturas de sobrecarga

com maior potencial de progressão são as fracturas de tensão do colo do fémur,

localizadas superiormente. Nestes casos, a osteossíntese com parafusos é a opção de

tratamento mais seguro, evitando as potenciais complicações associadas a um

agravamento com desvio da fractura, nomeadamente pseudartrose, necrose avascular ou

eventual necessidade de procedimentos cirúrgicos mais complexos.

Quanto às fracturas de compressão, o risco diminuto de progressão para desvio

justifica a possibilidade de tratamento conservador com redução da carga aplicada sobre

o membro através da utilização de andarilho ou canadianas. Desde que haja evidência

radiográfica de evolução no sentido da cura (esclerose), poder-se-á exercer carga parcial

sobre o membro a partir das 6 semanas após a fractura e carga total a partir das 12

semanas.

No caso das fracturas impactadas ou sem desvio, o tipo de tratamento que se tem

revelado mais eficaz em doentes jovens é a fixação interna com recurso a parafusos, que

tanto poderá ser realizada por via percutânea como por via aberta. Já no caso de

indivíduos mais idosos, a principal indicação será a realização de artroplastia parcial ou

total da anca, dependendo sobretudo do grau de actividade do doente.

O tratamento cirúrgico das fracturas com desvio em

doentes activos com idade inferior a 65 anos deverá ser

realizado o mais rapidamente possível, tendo como objectivo a

preservação da cabeça do fémur. Quando o tratamento é

efectuado nas primeiras 12 horas, a taxa de necrose avascular da

cabeça femoral é de cerca de 25%, valor esse que vai

aumentando progressivamente, quanto mais tardio for o início

do tratamento. A técnica cirúrgica a utilizar deverá ser, sempre

que possível, a osteossíntese com parafusos.

Figura 3 - Osteossíntese de fractura do colo do fémur com parafusos canulados



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Quanto aos doentes idosos, dever-

se-á privilegiar as artroplastias parciais nos

doentes de idade mais avançada com

actividade reduzida e optar por artroplastias

totais nos casos de idosos mais activos, em

que se visa uma maior manutenção da

capacidade funcional.

Figura 4 - Tratamento de fractura de colo do fémur desviada com recurso a artroplastia

parcial

Complicações:

Duas complicações em particular já foram referidas ao longo deste trabalho e

merecem especial atenção devido à sua elevada incidência. São elas a necrose avascular

da cabeça do fémur e a pseudartrose.

A necrose avascular tem uma incidência aproximada que, de acordo com a

bibliografia consultada, pode variar desde 10%, nos casos de fracturas do colo femoral

impactadas, a mais de 40%, nos casos de fracturas com desvio. Esta situação tende a

evoluir para artrite degenerativa, eventualmente requerendo artroplastia. Como já foi

referido, quanto menor for o intervalo de tempo entre a fractura e a intervenção

cirúrgica, menor será a probabilidade de se desenvolver necrose avascular, facto do qual

resulta a importância de uma intervenção

correcta e atempada nos casos em que se

pretende preservar a integridade da cabeça

femoral. Embora esta complicação se

possa desenvolver a qualquer altura do

pós-operatório, a grande maioria dos casos

torna-se radiograficamente detectável nos

primeiros 3 anos após a cirurgia.

Figura 5 - Vascularização da cabeça femoral

e sua relação com fractura do colo



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A incidência da pseudartrose tem vindo a diminuir com a melhoria do

tratamento destas situações. Actualmente, a quase totalidade das situações de fractura

do colo do fémur têm indicação para tratamento cirúrgico, e com uma adequada redução

e fixação interna, estima-se que a taxa de desenvolvimento de pseudartrose não atinja

10%. Caso a cirurgia não proporcione uma impactação adequada, poderá ocorrer

reabsorção óssea, aumentando o risco de desenvolvimento de necrose avascular.

Outra complicação que tem vindo a diminuir com o aumento das intervenções

cirúrgicas é a coxa vara, que está sobretudo associada a tratamento conservador.

O encerramento prematuro da epífise ocorreu em 7% dos indivíduos

pertencentes a uma população composta por crianças com fracturas do colo do fémur, e

não tem implicações graves, excepto quando ocorre em crianças com menos de 8 anos

de idade.

Outras complicações estão frequentemente associadas a falhas na fixação, tais

como perda da redução, protusão do material de osteossíntese no acetábulo e colapso da

fixação com consequente necrose avascular, podendo todas estas situações ser

corrigidas através de artroplastia total da anca.

O estudo do desenvolvimento de patologia articular degenerativa como

consequência a longo termo destas fracturas é dificultado pela idade avançada da

esmagadora maioria dos doentes afectados, no entanto os poucos estudos que existem

apontam para que esta não seja uma complicação frequente das fracturas do colo do

fémur.

Por último, as complicações indirectas da fractura, sobretudo em idosos,

merecem também uma referência. O decúbito prolongado predispõe a que se

desenvolvam edema, estase venosa e processos de tromboflebite, pelo que todo e

qualquer tratamento deste tipo de fracturas deve ser acompanhado de reabilitação e ter

como objectivo um retorno o mais rápido possível à funcionalidade.

Prognóstico:

Como já foi referido, o prognóstico e a probabilidade de desenvolvimento de

complicações para cada situação, dependem em grande parte da classificação da fractura

do colo, bem como do tipo de intervenção efectuado e do tempo de intervenção.

Na maioria dos casos, tem-se constatado que o tratamento conservador está

associado a uma maior taxa de complicações e pior prognóstico.



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Por outro lado, o momento em que é realizada a intervenção assume também

uma grande importância, particularmente em casos de indivíduos jovens e activos que

sofreram traumatismos de alta energia, pois estes casos terão maior probabilidade de

desenvolvimento de necrose avascular e beneficiarão mais com uma intervenção o mais

precoce possível. Assim, nestes casos, o prognóstico poderá ser melhorado com a

antecipação da intervenção cirúrgica. Nos casos que requeiram artroplastia parcial ou

total da anca, o ganho prognóstico associado à celeridade da intervenção não é tão

significativo.

As fracturas do colo do fémur estão associadas a um aumento das taxas de

mortalidade a 1 ano em idosos que pode variar entre 12% e 18%, relativamente a grupos

de população controlo de idades equivalentes. Após 1 ano, com tratamento cirúrgico

adequado, a taxa de mortalidade volta a ser equivalente à da população geral.

João Silva Gomes Turma B1

Aluno nº 2007017297

5º Ano do Mestrado Integrado em Medicina

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Disciplina de Ortopedia



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Bibliografia Consultada:

- Swiontkowski, M.; Stovitz, S.; Manual of Orthopaedics, 6th

Edition; 2001,

Lippincott Williams & Wilkins

- Miller, M.; Hart, J.; Review of Orthopaedics, 5th

Edition; 2008, Saunders, an

imprint of Elsevier Inc.

- Greene, W.; Netter’s Orthopaedics, 1st

Edition; 2006, Saunders, an imprint of

Elsevier Inc.

- Cohen, M.; Mattar Junior, R.; Jesus-Garcia Filho, R.; Tratado de Ortopedia;

2007, Roca

- Fracturas da Extremidade Proximal do Fémur no Idoso: Recomendações para

Intervenção Terapêutica; 2003, Lisboa, Direcção-Geral da Saúde

- Salvador, M. J.; Ferreira, A.; Gomes, C.; Moniz, T.; Judas, F.; Fracturas da

Extremidade Superior do Fémur - Morbilidade e Mortalidade; Acta Reum Port. 2002;

27:91-100

- Judas, F.; Patologia da Bacia, Anca e Coxa - Sumários das Aulas Teóricas;

Ano Lectivo 2011-2012

Figuras 1 e 2 obtidas de:

Miller, M.; Hart, J.; Review of Orthopaedics, 5th Edition; 2008, Saunders, an imprint of

Elsevier Inc

Figuras 3 e 4 obtidas de:

http://www.hopkinsmedicine.org/gec/series/fixing_hip_fractures

Figura 5 obtida de:

http://www.wheelessonline.com/ortho/blood_supply_to_femoral_head_neck

fracturas do colo do fémur

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