clavo proximal de fémur pfna

4.- Osteosíntesis con Clavo PFNA

Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis

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44 Concepción González García


1. FRACTURAS PERTROCANTÉRICAS TRATADAS CON EL

CLAVO PROXIMAL DE FÉMUR

1.1 Técnica

Para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de la región trocantérea del fémur

se basa en la reducción de la fractura , así como la inserción del implante endomedular a

cielo cerrado con lo que no se interfiere la formación de callo externo; en segundo lugar

un dispositivo intramedular contrarresta más eficazmente las acciones musculares de

glúteo y psoas y por último, la distribución intramedular de las cargas, más próxima al

cálcar, disminuye asimismo el par varizante.

El tiempo suele ser similar y el sangrado mayor que con el tornillo-placa de

cadera. Las razones para su preferencia son de índole mecánica. Por esta razón, en las

fractura pertrocantéreas, con trocánter menor intacto (estables), se debe preferir el DHS.

El clavo Gamma es un dispositivo intramedular de fijación interna muy

utilizado actualmente ya que por sus características biomecánicas permite la carga

precoz en fracturas muy conminutas e inestables, incluso a nivel subtrocantéreo. Sin

embargo, las complicaciones técnicas per y postoperatorias son frecuentes oscilando de

un 8 a un 15% según las series consultadas y en algunos casos requieren

reintervenciones. La mayoría de las complicaciones son achacables a defectos o falta de

minuciosidad en la técnica quirúrgica pero otras, pueden ser favorecidas por el diseño

del implante, en particular debido a la excesiva rigidez y valgo del clavo así como a la

ausencia de perfil anatómico. Otras razones por las que el Servicio de COT de nuestro

Hospital se ha decantado por el clavo PFN son: disponer de mayor variedad de

diámetros de clavo (del 9 al 12) y de longitudes (170, 200, 240 o estándar y clavo

largo, desde 300 mm. a 420 mm, con incrementos de 20 mm), que se adecuan mejor a

la anatomía de la población anciana de nuestra Área Sanitaria que el clavo Gamma,

sólo disponible en una longitud de 170 mm y con un diámetro de 11 mm., que

obligaba a frecuentes fresados de la cavidad medular diafisaria, con una tasa mayor

de transfusión sanguínea, prolongación quirúrgica y, en definitiva, complicaciones

tanto intra- como postoperatorias.

Como un intento de solucionar o al menos minimizar las complicaciones

presentadas, recientemente la AO/ASIF ha introducido el PFN, cuyas principales

novedades de carácter biomecánico son una mayor longitud del implante (con relación

al clavo Gamma standard), menor valgo del clavo y además situado este ángulo a un

nivel más alto (11 cm desde el extremo proximal del clavo) que en clavo Gamma, la

disponibilidad de diámetros distales menores y un extremo distal flexible que reduce al

mínimo la concentración de tensiones, la no-necesidad de fresado diafisario para su

introducción y por último, la posibilidad de colocar un tornillo antirrotatorio adicional



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en cuello femoral con el fin de evitar el colapso del foco y la rotación del fragmento

cervico-cefálico. En este sentido, debemos tener en cuenta que durante la cirugía, hay

que ajustar el tornillo cervico-cefálico al calcar pensando en la necesidad de poner el

antirrotatorio.

El Clavo Proximal de Fémur (PFN: Proximal Femoral Nail) es un sistema de

osteosíntesis que ha permitido la movilización y la deambulación precoz en la mayoría

de los pacientes, al igual que la consolidación de las fracturas en un tiempo aceptable

(12 semanas de media). El PFN se revela como un buen sistema de osteosíntesis para

las fracturas de la región trocantérea del fémur. La técnica quirúrgica no es compleja, la

tasa de complicaciones técnicas registradas es aceptable y los resultados globales

obtenidos son equiparables e incluso superiores, en determinados aspectos, a los

obtenidos con otros sistemas de osteosíntesis disponibles en el mercado para el

tratamiento de este tipo de fracturas. Las fracturas estables no suelen plantear problemas

para una correcta consolidación independientemente del dispositivo de fijación

utilizado, mientras el reto sigue siendo conseguir una fijación estable que permita una

carga y rehabilitación precoces en las fracturas inestables y conminutas.

Respecto a la elección de los implantes, con la experiencia, se tiende

progresivamente a usar clavos de menor diámetro y a ampliar las indicaciones del

montaje dinámico. En este sentido, autores como Boriani (12) recomiendan la

dinamización de forma sistemática a los 3 meses si no hay consolidación. No se observó

ningún caso de rotura del implante o fatiga del mismo.

Variables como estancia hospitalaria, inicio de sedestación, carga precoz etc. van a

depender de la edad del paciente, su calidad de vida y tipo de fractura.

2. OSTEOSÍNTESIS CON CLAVO PFNA



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.

2.1 Colocación del paciente y reducción de la fractura

Con el paciente anestesiado se coloca en decúbito supino sobre la mesa de

tracción se realiza una reducción cerrada bajo control radiológico con el intensificador

de imágenes (Para asegurar un buen resultado quirúrgico, son fundamentales una

reducción anatómica exacta y una fijación segura del paciente a la mesa de quirófano).

La extremidad sana en abducción máxima y apoyada sobre un soporte que permita la

libre exploración radioscópica. La extremidad afectada en aducción de 10º a 15º. Se

realizará lavado de la zona a intervenir con betadine jabonoso.

2.2 Abordaje quirúrgico

Se realiza abordaje lateral y se practica una incisión de 5cm. proximal con

respecto a la punta del trocánter mayor y una incisión paralela en la fascia del glúteo

mediano y separando los planos musculares siguiendo sus fibras.



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Aquellas fracturas pertrocantéreas o subtrocantéreas, que puedan reducirse por

tracción y manipulación externa, utilizando visión radiológica directa, son susceptibles

de osteosíntesis con clavo PFNA.

Este sistema consiste en la un clavo intramedular, con una lámina espiroidea que sujeta

la cabeza femoral, fijando así la fractura y permitiendo una pronta recuperación

funcional.

4.3 Instrumental y material necesario

- CIB grande.*

- Motor neumático canulado completo y goma de motor (para conexión al aire

comprimido).

- Cajas de instrumental de Clavo PFNA hay dos juegos (Consta de dos cajas cada juego)

- Dos hojas de bisturí del nº 23.

- Equipo de intervención, más: sabana en U (y otra en previsión), dos o tres sabanas

cerradas.

- Dos plásticos estériles.

- Funda de mesa de mayo.

- Bisturí eléctrico, sistema de aspiración, bolsa marsupial, tiras adhesivas.

- Batas, guantes, gasas y compresas con contraste.

- Suero estéril para lavado.

4.3.1 Material de sutura (para cierre)



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Opcionalmente se puede colocar drenaje aspirativo que se fijará con seda del 1

Se cierra músculo con sutura reabsorbible del 2

Se cierra fáscia con sutura reabsorbible del 1

Se cierra subcutáneo con sutura reabsorbible del 0

Se cierra piel con grapas.

Compresa o gasas estériles sin contraste para el aposito.

* Sugerencia del material básico necesario:

Cazoleta y pinza para el antiséptico (betadine)

Dos mangos de bisturí del nº 23

Dos pinzas de disección con dientes.

Dos pinzas fuertes con dientes (kochers).

Dos p. mosquitos o leriche.

Dos Portas-agujas.

Tijeras: de mayo recta, curva y otra de metzenbaum.

Periostotomo.

Separador de Adson articulado y Mathieu.

Pinzas de campo o cangrejos.

4.3.2 Limpieza del instrumental de PFNA:

A. Limpieza intraoperatoria

Utilice el estilete de Ø2,8 mm (319.460) o la aguja de limpieza larga de Ø 2,8 mm

(357.009, longitud 450 mm) para la limpieza intraoperatoria de las canulaciones del

instrumento.

B. Limpieza posoperatoria

aguja de limpieza de Ø 2,8 mm (319.460) y el cepillo de limpieza deØ 2,9 mm para

instrumentos canulados (319.240).



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4. TÉCNICA QUIRÚRGICA

Considerando que la intervención quirúrgica es un procedimiento médico,

describiremos los pasos seguidos, y el material que para ello debe facilitar el

instrumentista.

4.1 Descripción de la intervención

Abrir piel y partes blandas

Colocar la vaina de protección hística de 20,0/17,0 mm (357.001) y el casquillo

de reducción de 17,0/3,2 mm (309.603) en el punto de introducción. Introducir

la aguja de punta roscada a través de la vaina de protección hística y el casquillo

de reducción de 17,0/3,2 mm.



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Extraer el casquillo de reducción de 17,0/3,2 mm

Se pasa la broca canulada de 17,0 mm (309.600) a través de la vaina

deprotección hística de 20,0/17,0 mm (357.001), sobre la aguja punta roscada de

3,2 mm (356.830).

Retire la vaina de protección hística y la aguja guía.

Opcionalmente, se puede emplear un punzón para acceder al canal medular, e

introducción de guia de bola, con el mango en T.

4.2 Preparación del clavo para su introducción

El clavo elegido se ensambla sobre el mango de inserción.

Se ajusta mediante el bulón de sujeción.

Se aprieta con la llave hexagonal con mango en T.

4.3 Inserción del clavo



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La inserción del clavo se monitoriza mediante el intensificador de imágenes.

El clavo PFNA se inserta a mano utilizando solamente controles de escopia en

antero-posterior.

Si no se puede introducir el clavo PFNA, seleccione otro clavo con un diámetro

más pequeño Los diámetros disponibles son de 10, 11, y 12 mm) o utilice las

fresas de Küntcher para conseguir un diámetro que sea al menos 1mm mayor

que el del clavo seleccionado.

4.4 Guiado de la lámina

Con el clavo ya insertado a la profundidad requerida.

Se Monta el arco direccional de 130º o de 125º, adecuado al clavo seleccionado

y se fija al mango de inserción.

Asegurar la tuerca de sostén de 16,0/11,0 mm (356.817) a la vaina de protección hística

para la lámina PFNA (356.818).



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Introducir la guía de broca de 11,0/3,2 mm dorada (356.819) y el trocar de

3,2 mm dorado (356.820) a través de la vaina de protección hística.

Introducir todo el conjunto de la vaina para la lámina PFNA a través del arco

direccional. Ello asegurará la posición exacta de la lámina PFNA.

Asegúrese de que el conjunto de la vaina haga chasquido al entrar en el arco

direccional. Ello asegurará la posición exacta de la lámina PFNA.



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Avanzar la vaina de protección hística (356.818) hasta la cortical lateral

haciendo girar ligeramente, en sentido horario, la tuerca de sostén (356.817).

Extraer el trocar e introducir una aguja guía de 3,2 mm (356.830) a través de la

guía de broca de 11,0/3,2 mm dorada (356.819).



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Verificar la dirección y la posición bajo el control del intensificador de mágenes,

en proyecciones anteroposterior y lateral.

En las fracturas muy inestables, se puede introducir una aguja guía adicional

para evitar la rotación de la cabeza.

Para esta técnica, habrá que colocar el soporte direccional para alambre

antirrotación (356.826) por delante o detrás del arco direccional.

Asegurar la posición del alambre antirrotación apretando la tuerca hexagonal.

Introducir, hasta el hueso, la guía de broca de 5,6/3,2 mm (356.827) en el

soporte direccional para alambre antirrotación.



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Introducir la aguja guía de 3,2 mm (356.830) en la cabeza del fémur bajo el

control del intensificador de imágenes.

Si se precisa una segunda aguja antirrotación, utilice el mismo procedimiento

para introducirlo en la cabeza del fémur.

La aguja antirrotación fija la cabeza del fémur sólo temporalmente y se retirará

después de introducir la lámina.

Colocar el medidor sobre la aguja guía para determinar la longitud de la lámina

requerida.



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Retirar con cuidado la guía de broca dorada de 11,0/3,2 mm (356.819) sin

cambiar la posición de la aguja guía.

Pasar la broca canulada con tope de 11,0 mm (356.822) sobre la aguja guía de

3,2 mm (356.830), para abrir la cortical lateral.



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Ajustar la longitud medida de la lámina en la fresa canulada de 11,00 mm

(356.821) fijando la vaina de fijación (357.046) en la posición correspondiente (la

longitud correcta debe verse en la cara de la vaina de fijación dirigida hacia la punta

de la broca.

Pasar la fresa sobre la aguja guía de 3,2 mm (356.830).

Perforar hasta el tope, ya que la vaina de fijación impide que se perfore más de

lo necesario.



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La lámina PFNA se suministra bloqueada.

Debe ser desbloqueada montándola en impactador (356.823), y girando este en

sentido antihorario (marca“attach” en el mango).

Una vez desbloqueada, la lámina gira libremente, quedando preparada para su

introducción.

La lámina, ya montada en el impactador (356.823) se introducirá, a través de la

vaina de protección hística.

La forma particular de la lámina PFNA requiere que esté alineada con la vaina

de protección hística para su introducción.

Además, habrá que oprimir el botón de la vaina de protección hística para

permitir el paso de la lámina.

Se sostiene el mango dorado del impactador e introduce la lámina, sobre la aguja

guía, mediante la aplicación de golpes suaves con el martillo.

Es importante introducir la lámina hasta el tope, ya que tiene que oírse un

chasquido entre el impactador y la vaina de protección.



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Girar el impactador en sentido horario, hasta el tope (vea la marca “lock” en el

mango).

Para retirar el impactador, oprimir el botón de la vaina de protección hística.



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Liberar y retirar la vaina de protección hística y la tuerca de sostén, oprimiendo

el botón del dispositivo de la rótula del arco direccional.



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Introducir hasta el hueso, el conjunto consistente en la vaina de

protección hística verde de 11,0/8,0 mm, (356.831), la guía de broca

verde de 8,0/4,0 mm (356.828) y el trocar verde de 4,0 mm (356.833), a

través del agujero de bloqueo “estático” en el arco direccional.

Retirar el trocar verde (356.833) y utilice la broca de 4,0 mm (356.834) para

perforar a través de ambas corticales.



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Leer la longitud del perno de bloqueo requerido directamente en la broca

graduada.

Introducir el perno de bloqueo a través de la vaina de protección hística, con

ayuda del destornillador hexagonal de 3,5 mm (314.260).

Si se desea poner un tapón (disponibles con 0, 5, 10, 15 mm de extensión), habrá

que retirar previamente el mango de inserción del clavo.

Para montar el tapón seleccionado, habrá que Introducir la aguja guía con

gancho (356.717) a través del tapón, de manera que quede el gancho en la punta

del tapón.

En la parte posterior del tapón, se encaja la pieza del destornillador hexagonal de

4/11 mm (356.714).



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Guíar tapón canulado hacia el extremo proximal del clavo, y apretar Utilizando

la llave de 11 mm (321.200).

Retirar la pieza del destornillador hexagonal, la llave y la aguja guía de gancho.

Bibliografía



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La elaboración del protocolo, se ha realizado a partir de la técnica quirúrgica del clavo PFNA,

editado por Synthes, y de la experiencia del personal de enfermería del quirófano del Hospital Comarcal de la Axarquía. Parker MJ, Pryor GA. Gamma nail versus DHS nailing for extracapsular femoral fractures. Meta-analysis of ten randomized trials. Int Orthop 1996; 20:163-168. Simmermacher RKJ, Bosch AM, Van Der Werken Chr. The AO/ASIF proximal femoral

nail (PFN): a new device for the treatment of unstable femoral fractures. Injury 1999; 30:327-32. Carrillo FJ, Piñero A, Jimenez A, Vega A, Perez JE. Complicaciones técnicas del clavo Gamma. Tratamiento y prevención. Rev Ortop Traumatol 1997; 41(supl l):2-8.

clavo proximal de fémur pfna

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