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GMRS Fémur ProximalTécnica Quirúrgica

Sistema modular de sustitución globalResección Fémur Proximal parasustituciones de grandes segmentos.

Ortopedia

Agradecimientos

Stryker desea agradecer a todos los cirujanos sus contribuciones al desarrollo del sistema global de sustitución modular (GMRS), especialmente a los siguientes cirujanos, por su aportación al desarrollo del GMRS y/o por haber revisado esta técnica quirúrgica

Jeffery Eckardt,

Francis Hornicek,

Rainer Kotz,

Richard Lackman,

Martin Malawer,

Lawrence Menendez,

Mario Mercuri,

Franklin Sim,

H. Thomas Temple,

GMRS Fémur Proximal Técnica Quirúrgica


Índice

Introducción 2

Descripción del sistema modular de sustitución global Fémur Proximal 4

Indicaciones / Contraindicaciones 6

Protocolo quirúrgico 7

Medición de la longitud de resección 8 Marcaje de la cara anterior del fémur 8 Osteotomía femoral 9 Dislocación de la cadera 9

Vástagos cementados

Preparación del fémur 9 Determinación de la medida de la cabeza bipolar 10 Reducción de prueba 10 Montaje de la prótesis 11 Implantación y orientación de la prótesis femoral 14

Vástagos press-fit

Preparación para los vástagos press-fit curvos Preparación del fémur 15 Reducción de prueba 16 Implantación del vástago 16

Preparación para los vástagos press-fit rectos acanalados de 125mm Preparación del fémur 18 Reducción de prueba y preparación 18 Implantación del vástago 20 Montaje de la prótesis 22

Anexo I – Desmontaje de la fresa 24

Anexo II – Reconstrucción capsular 25

Relación de implantes y Tabla general de longitud de resección 28, 29

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Técnica Quirúrgica GMRS Fémur Proximal

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Introducción

Los componentes del GMRS Fémur Proximal se basan en más de una década de historial clínico. Se ha aumentado la longitud del cuello para aumentar el rango de movilidad y satisfacer mejor las necesidades de las diversas anatomías de los pacientes. No está indicado para su uso con ninguna cabeza cerámica. Los componentes siguen estando disponibles en dos versiones, estándar y trocantérea.

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Los vástagos existentes para el GMRS Fémur Proximal pueden ser cementados y press-fit. Los vástagos están disponibles en configuraciones: rectos, curvos y curvos largos.


Descripción del sistema modular de sustitución global Fémur Proximal

Componentes femorales proximales

Los componentes femorales proximales están disponibles en dos tipos, estándar y trocantéreo. Para su uso con vástagos curvos que pueden determinar la orientación del componente de acuerdo con la anatomía del fémur. Los componentes izquierdo y derecho incorporan una anteversión de 15°. Todos los componentes tienen una longitud de sustitución de 70mm, que se mide hasta el centro de la longitud estándar (desplazamiento cero) de la cabeza femoral. Los componentes admiten implantes de cabeza femoral Stryker de 5°40’ (cabezas femorales V40). Los componentes femorales proximales tienen un ángulo de cuello de 135° y orificios de fijación para unir el mecanismo abductor.

Piezas de extensión

Las piezas de extensión se utilizan para alargar la longitud de sustitución y este componente presenta macho y hembra cónicos para fijar el vástago al componente Fémur Proximal. Los segmentos del cuerpo tienen un diámetro total de 26mm. Las piezas de extensión pueden colocarse una sobre otra hasta alcanzar la longitud de reconstrucción deseada.

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Componentes del vástago Vástagos cementados

Los vástagos cementados están disponibles en dos estilos. El primero incorpora una sección extracortical con recubrimiento poroso con una longitud de sustitución de 40mm. También están disponibles sin recubrimiento poroso con una longitud de sustitución de 11mm. Los vástagos están disponibles en los siguientes diámetros: 11, 13, 15 y 17mm. Los vástagos cementados se presentan en configuraciones curva y recta.

Vástagos press-fit

Los vástagos press-fit están disponibles en tres estilos: acanalado recto (longitud del vástago 125mm), curvo (longitud del vástago 150mm) y curvo largo. Los vástagos press-fit tienen una longitud de sustitución de 11mm. Están hechos de aleación de titanio con pulverización de plasma de titanio. Los 3cm proximales del vástago están recubiertos de hidroxilapatita (HA) PureFix. Los vástagos están disponibles en 11-19mm de diámetro en incrementos de 1mm.

Componentes de vástagos de prueba

El sistema de implante se complementa con un juego completo de componentes de prueba. Los componentes de prueba son réplicas de sus implantes correspondientes; sin embargo, tienen pernos (trunnion) de no-bloqueo. Las pruebas metálicas tienen un acabado satinado de modo que pueden diferenciarse fácilmente de las prótesis. Las piezas de extensión de prueba están hechas de plástico.

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Indicaciones

Los sistemas de sustitución modular están pensados para su utilización en pacientes que requieren una reconstrucción exhaustiva de la articulación de la cadera y/o de la rodilla, incluidas las fusiones de rodilla, cuando lo exige una pérdida ósea extensiva provocada por un traumatismo, por fallo de una prótesis anterior y/o por resección de un tumor.

Contraindicaciones

A. En relación con los tumores óseos:

No todos los tumores óseos pueden tratarse con éxito mediante una resección segmentada. Cualquier situación en la que se haya producido una diseminación local o distante del tumor puede estar contraindicada. Entre dichas situaciones se encuentran:

1. Fracturas patológicas;

2. Infección;

3. Ubicación inadecuada de la incisión de la biopsia;

4. Avance rápido de la enfermedad más allá de un margen razonable.

Por lo tanto, cada paciente deberá ser individualizado y valorado cuidadosamente mediante técnicas adecuadas antes de plantear una sustitución segmental.

B. En cuanto al fallo de prótesis anteriores y traumatismos:

1. Cualquier infección activa o que se sospeche latente en la articulación objeto de la cirugía o cerca de ella.

2. Desórdenes mentales o neuromusculares que pudieran provocar un riesgo inaceptable de inestabilidad de la prótesis, fallo en la fijación de la misma o complicaciones postoperatorias.

3. Estructura ósea afectada por enfermedades, infecciones o implantes anteriores, que no permita el soporte adecuado y/o la fijación de la prótesis.

4. Los vástagos recubiertos de HA están contraindicados en los casos en que la estructura ósea es inadecuada para soportar la aplicación de presión.

Consulte el folleto incluido en el embalaje en relación con las advertencias, precauciones, efectos adversos y cualquier otra información esencial sobre el producto.

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Sistema modular de sustitución globalResección Fémur Proximal parala sustitución de grandes segmentos

Este documento establece en detalle los procedimientos recomendados para el uso de los dispositivos e instrumental de Stryker Ortopedia. Ofrece una orientación que debería seguirse pero, al igual que con cualquier otra guía técnica, cada cirujano deberá tener en cuenta las necesidades concretas de cada paciente y efectuar los ajustes correspondientes cuando sea necesario.

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Plantilla Fémur Proximal

Bandeja del GMRS No: 1A

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Protocolo quirúrgico

Medición de la longitud de resección

La planificación preoperatoria es obligatoria para determinar la localización apropiada de la resección y generalmente se mide desde la punta del trocánter mayor. Puede utilizarse la plantilla Fémur Proximal para guiar la resección hasta un nivel que pueda reproducirse mediante los implantes disponibles (Figura 1). La plantilla tiene marcas a ambos lados que indican las longitudes de resección para las diversas estructuras. La parte lateral de la plantilla tiene marcas que indican las longitudes de resección de un conjunto que incluye un vástago con sección porosa-recubierta. La parte central de la plantilla tiene marcas que indican las longitudes de resección para un conjunto con vástago sin sección porosa-recubierta. Los números (30, 40, 50, etc.) indican las longitudes de las piezas de extensión disponibles que pueden insertarse entre el vástago y el componente femoral para conseguir la longitud de resección deseada. Si la longitud de resección deseada está alineada con la ‘N’ de la plantilla, no se utiliza ninguna pieza de extensión, es decir, el vástago del tipo correspondiente se monta directamente en el componente Fémur Proximal. Puede insertarse una broca de diámetro 1/8” en el centro de la cabeza femoral. A continuación, puede colocarse la plantilla sobre la broca para valorar el desplazamiento de la cabeza femoral más la longitud de resección. Una vez determinada la longitud de resección deseada, se marca la cortical anterior del fémur para indicar el nivel de resección.

Marcaje de la cara anterior del fémur

Ahora deberá marcarse una línea longitudinal, distal al nivel de resección, que representa el punto anterior en el fémur, para facilitar la alineación rotacional de la prótesis. (Figura 2) La línea áspera de la cara posterior del fémur constituye una guía para la colocación de esta marca. La marca anterior deberá ser una línea formada en la intersección de un plano sagital que pase por delante de la línea áspera y la cortical anterior del fémur.

PLANTILLA Fémur Proximal

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Nota: El marco coloreado que rodea cada instrumento indica el color de la correspondiente bandeja de instrumental del GMRS.

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Fresa

Bandeja del GMRS No: 4ª

Osteotomía femoral

Se coloca un retractor en posición medial con respecto a la diáfisis femoral para impedir la lesión involuntaria de los tejidos blandos. Para la osteotomía se utiliza una sierra oscilante u otro instrumento de corte (Figura 3). El corte deberá estar en ángulo recto con la diáfisis. Es importante no distraer la extremidad después de la extracción del fémur proximal para no provocar tensión en el nervio ciático y los vasos femorales.

RECOMENDACIÓN QUIRÚRGICA: Es preferible resecar el fémur uno o dos milímetros proximales al nivel de resección marcado. Ello permitirá que la fresa pueda refresar con precisión hasta la marca en un ángulo de 90º (véase Figura 4).

Dislocación de la cadera

La cadera se disloca desde una posición anterior o posterior, según la forma de abordaje utilizada.

Vástagos cementados

Preparación del fémur

Se inserta una aguja guía flexible en el canal femoral. Se utilizan fresas flexibles para ensanchar el canal hasta el diámetro adecuado. Para permitir un manto adecuado de cemento, el canal deberá fresarse 2mm más que el vástago de la prótesis seleccionado. Se utiliza una fresa para refresar el lugar de la osteotomía y asegurarse de que se produce el contacto directo y la colocación precisa de la prótesis sobre las corticales. Se selecciona el tamaño de fresa adecuado al tamaño del vástago elegido.

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FacingReamer

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Fémur Proximal de prueba

Bandeja del GMRS No: 1A

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Preparación del fémur (continuación)

Se coloca el vástago de prueba elegido en el fémur para facilitar la inserción y el manto de cemento adecuado. Si encuentra dificultades, siga fresando hasta que la pieza de prueba encaje libremente en el canal, o compruebe nuevamente el tamaño del vástago. Es de extrema importancia comprobar la estrecha aposición de la base del vástago cementado de prueba con la cortical proximal femoral. El tamaño de la última fresa flexible utilizada se corresponde con el diámetro correcto de la punta del vástago.

Determinación de la medida de la cabeza bipolar

Se elige una prótesis de cabeza femoral bipolar de prueba, de acuerdo con la medida tomada de la cabeza femoral que ha sido resecada. La pieza de prueba se utiliza para probar el ajuste correcto de la cabeza en el acetábulo. Deberá comprobarse el asentamiento total de la pieza de prueba. Es importante estirar las estructuras capsulares restantes en la reducción de prueba para intentar recrear el ajuste correcto. De todos modos, la pieza de prueba deberá poder seguir moviéndose libremente en el acetábulo.

NOTA: Aconsejamos consulten la Técnica Quirúrgica completa para el sistema bipolar. Si se va a implantar un componente acetabular, deberá revisarse la técnica quirúrgica correspondiente.

Reducción de prueba

El objeto de la reducción de prueba es determinar la facilidad de inserción de la prótesis femoral y los componentes bipolares antes de cementar, y determinar si la longitud de la prótesis es la adecuada. Si la prótesis es demasiado larga, se provocará demasiada tensión en las estructuras neurovasculares. Si es demasiado corta, puede comprometerse la estabilidad. Las piezas que deben montarse para articular el fémur proximal de prueba son las siguientes: vástago cementado de prueba, pieza de extensión de prueba (cuando sea necesario, en función de la longitud de resección), fémur proximal de prueba, cabeza femoral de prueba y cabeza bipolar de prueba. Coloque la cabeza de prueba adecuada en el fémur proximal de prueba. Hay cabezas femorales con opciones para múltiples desplazamientos de cuello. Elija la opción que restablezca la longitud de la pierna y la estabilidad de la articulación. A continuación, se coloca la prótesis de prueba ya montada en el canal femoral. (Figura 5).

Cabeza Bipolar de Prueba5

FemoralProximal

de Prueba

Pieza de Extensión

de Prueba

Pieza de Extensión

de Prueba

Vástago de Prueba

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Pieza de extensión de prueba

Bandeja del GMRS No: 1A/1B

6486-3-XXX

Vástago cementado de prueba

Bandeja del GMRS No: 4A/4B

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Reducción de prueba (continuación)

Puede comprobarse la correcta anteversión del conjunto de prueba con las marcas de alineación rotacional del vástago cementado de prueba. Dichas marcas pueden utilizarse para facilitar el ajuste de la anteversión correcta de la prótesis. Para probar la alineación de la anteversión, alinee la marca de alineación rotacional del vástago de prueba con la marca rotacional de referencia realizada previamente en la cortical anterior del fémur, y gire la prótesis anteriormente de 10° a 15°. También puede utilizarse como guía la línea áspera. Construya un plano sagital imaginario que pase directamente por delante, con origen en la línea áspera. Si se utiliza un vástago curvo durante la evaluación de prueba, es posible que la orientación del componente puede venir determinada por la anatomía del fémur. Si durante la evaluación se identifica una rotación distinta de la ya marcada, deberá realizarse una marca adicional o anotarse la rotación en relación con la marca existente. El rango de movimiento de la cadera se comprueba apartando la cápsula sobre la cabeza del componente femoral. La prótesis deberá ser estable en flexión, addución y rotación interna. El ajuste de la longitud de la prótesis puede realizarse con la selección de las longitudes del cuello de la cabeza femoral disponibles.

Montaje de la prótesis

La prótesis femoral está compuesta por el vástago cementado, la pieza de extensión (cuando se necesite según la longitud de la reconstrucción), el segmento Fémur Proximal y la cabeza femoral. Antes del montaje, compruebe que se han elegido los tamaños correctos de todos los componentes. En caso necesario, pueden unirse dos piezas de extensión para alcanzar la longitud necesaria.

Al montar el vástago cementado de 127mm de longitud, los instrumentos utilizados para el montaje de la prótesis son el tubo de impactación, el inserto de tubo de impactación del tamaño adecuando, el impactador y el mazo.

NOTA: Antes de unir ninguna de las fresas, asegúrese de que los componentes macho y hembra están totalmente limpios y secos.

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Inserto del tubo de impactación

Bandeja GMRS No: 4A

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Montaje de la prótesis (continuación)

En primer lugar se montan el vástago cementado y la pieza de extensión. El inserto del tubo de impactación correspondiente al diámetro del vástago se monta en la base del tubo de impactación (Figura 6).

Se coloca el vástago cementado dentro del tubo de impactación, y se le acopla la pieza de extensión (Figura 7).

Se coloca el orificio femoral/tibial del impactador sobre la fresa de la pieza de extensión (Figura 8), y se impacta con el mazo para bloquear las fresas. A continuación, se inserta el componente Fémur Proximal en la pieza de extensión y se impacta el componente Fémur Proximal colocando el impactador e impactando varias veces con el mazo (Figura 9).

tubo de impactación

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Impactador

Bandeja GMRS No: 3

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Tubo de impactación

Bandeja GMRS No: 4A

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inserto del tubo de impactación

impactador/ llave plana

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Mazo

Bandeja GMRS No: 3

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Soporte del tubo de impactación

Bandeja GMRS No: 1A

Montaje de la prótesis (continuación)

Al montar un vástago cementado curvo los instrumentos utilizados para el montaje de la prótesis son el tubo de impactación, el inserto del tubo de impactación del tamaño adecuado, el bloque de soporte para impactación y el mazo (opcional). Se inserta el componente Fémur Proximal en el bloque de impactación. A continuación, si es necesario, se inserta la pieza de extensión en el componente Fémur Proximal y el vástago cementado se inserta en la pieza de extensión o en el componente Fémur Proximal. El inserto del tubo de impactación correspondiente al diámetro del vástago se ensambla en la base del tubo de impactación y se inserta por encima del vástago.

Puede impactarse la estructura completa deslizando el tubo de impactación sobre el vástago como un martillo deslizante (Figura 10) o bien colocando el tubo de impactación en la base del vástago e impactándolo con el mazo (Figura 11). A continuación se impacta la cabeza femoral adecuada.

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Bloque de soporte para impactación

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Implantación y orientación de la prótesis femoral

Se irriga cuidadosamente el canal femoral. Se puede colocar un tapón de cemento a la profundidad adecuada. Ésta se comprueba insertando el vástago femoral de prueba. Se vuelve a lavar y secar el canal femoral. Se protegen los tejidos blandos, especialmente los que están cerca de las estructuras neurovasculares con almohadillas húmedas. A continuación, se mezcla el cemento óseo Simplex P y se inyecta en el canal para garantizar el relleno total del canal. Después se coloca un poco de cemento alrededor del vástago de la prótesis.

NOTA: Si no se utiliza un centralizador de vástagos, rellene el orificio distal del vástago con cemento óseo. Si no se rellena el orificio, puede producir un aumento de la porosidad del cemento en la punta del vástago, donde se da la máxima tensión en el mismo, y puede provocar grietas en el cemento.

La orientación de la prótesis es un paso crítico. Como guía para una anteversión adecuada, alinee la marca de alineación rotacional situada en el segmento femoral del vástago, con la marca de referencia rotacional realizada previamente en la cortical anterior del fémur, y gire la prótesis anteriormente de 10° a 15°. También puede utilizarse como guía la línea áspera. Construya un plano sagital imaginario que pase en posición directamente anterior, con origen en la línea áspera. Si se implanta un vástago curvo con un componente Fémur Proximal antevertido, no será necesario rotar el conjunto, ya que la anteversión se produce dentro del componente femoral. A continuación se inserta la prótesis en el canal femoral con la anteversión adecuada, hasta que la base del vástago esté a ras del hueso receptor en el lugar de la osteotomía (Figura 12). Se elimina el exceso de cemento de alrededor de la prótesis. Hay que tener cuidado de evitar que caiga cemento dentro de la zona porosa-recubierta del vástago. Mantener la prótesis firmemente sujeta en su lugar mientras fragua el cemento

ADVERTENCIA: La prótesis debe insertarse en el canal lentamente. Una rápida inserción podría presurizar el canal y provocar una embolia grasa que podría resultar fatal de forma inmediata o durante el postoperatorio. Deberá advertirse al anestesista sobre dicha posibilidad.

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Vástagos press-fit

NOTA: Los vástagos press-fit del GMRS pueden no ser adecuados para todos los niveles de resección. En las resecciones extremadamente largas o cortas, donde la mayor parte de la longitud del vástago está en la metáfisis proximal o distal, puede que no se consiga un press-fit suficiente. El vástago press-fit deberá adaptarse en la masa ósea que pueda soportar el implante.

Preparación para los vástagos press-fit curvos de 150mm y 200mm.


Para preparar el canal intramedular donde alojar los vástagos press-fit curvos desde una posición anterior, se utilizan fresas flexibles. Para determinar el tamaño adecuado de la fresa flexible es necesario conocer el diámetro del vástago previsto antes de la cirugía. Seleccione un diámetro de fresa flexible de un tamaño al menos uno o dos milímetros menor que el tamaño de la plantilla. Utilice las fresas flexibles disponibles con incrementos de 0,5mm solamente. Vaya fresando progresivamente hasta encontrar resistencia y vibración cortical (Figura 13). Si no se consigue un buen contacto cortical con el fresado inicial, vaya aumentando el diámetro de la fresa en incrementos de 0,5mm hasta lograr el contacto cortical. Frese hasta que la muesca de profundidad correspondiente a la longitud deseada del vástago quede alineada con la resección femoral y el centro axial del canal. La desigualdad entre la curvatura del implante y el canal preparado puede impedir el asentamiento total de la prótesis.

Por lo tanto, el cirujano puede elegir una fresa flexible 1mm o 2 mm mayor que el diámetro del vástago previsto, o puede elegir implantar un vástago 1mm o 2mm menor que el diámetro de la fresa flexible final si tiene dudas acerca del espesor de la pared cortical. No obstante, se recomienda fresar 0,5mm menos que el tamaño del vástago seleccionado para el implante para garantizar el press-fit del vástago, dependiendo de la calidad del hueso y de las preferencias y/o necesidades del cirujano.

Los vástagos de prueba pueden utilizarse como guía para elegir el tamaño del vástago y comprobar el asentamiento completo del implante. Tenga en cuenta que los vástagos de prueba son 1,25mm más pequeños que el vástago que se va a implantar. Generalmente, los implantes son 0,25mm mayores que el tamaño que tienen etiquetado. Por lo tanto, debido a la recomendación de fresar 0,5mm por debajo, los vástagos de prueba sólo serán 0,5mm menores que la preparación o que la última fresa utilizada. (Es decir, el vástago de prueba de 15mm tiene realmente 14mm de diámetro. Una vez determinado el diámetro del vástago, deberá utilizarse la fresa del tamaño adecuando para preparar la osteotomía y garantizar el contacto directo y el asentamiento preciso de la prótesis sobre las corticales (Figura 14).

Las fresas flexibles deben utilizarse siempre con una aguja guía para su orientación y extracción en caso de que la fresa se atasque.

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Fresa

Bandeja GMRS No: 6A

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Reducción de prueba

Debe montarse el vástago press-fit curvado de prueba del tamaño adecuado en la pieza de extensión de prueba de la longitud apropiada, en su caso, y en el componente Fémur Proximal de prueba. En este momento puede comprobarse que la longitud de la pierna, la elevación de tensión de los tejidos blandos y la circulación son correctos. Los pulsos se palpan distalmente. Si el pulso está reducido, se requiere una prótesis más corta. En este caso será necesario modificar la longitud de la prótesis o eliminar hueso adicional del fémur. El rango de movimiento de la articulación de la cadera se comprueba apartando la cápsula sobre el componente de la cabeza femoral. La prótesis debe ser estable en flexión, adducción y rotación interna. Puede ajustarse la longitud de la prótesis con la selección de las longitudes del cuello de la cabeza femoral disponibles. Como guía para la orientación rotacional, alinee la marca de alineación rotacional situada en el vástago de prueba con la marca de referencia rotacional realizada previamente en la cortical anterior del fémur (Figura 15). También puede utilizarse como guía la línea áspera. Es posible que tengan que utilizarse los componentes femorales proximales antevertidos de prueba ya que la orientación del componente puede venir determinada por la anatomía del fémur. Si la valoración identifica una rotación distinta de la ya marcada, deberá realizarse una marca adicional o anotarse la rotación en relación con la marca existente.

Implantación del vástago

Una vez seleccionado el tamaño adecuado del vástago, puede montarse el implante en el introductor de vástagos, enroscando el instrumento en el extremo del “macho” cónico del implante (Figura 16). Mientras va enroscándose el introductor en el implante, es importante alinear la llave plana del extremo del introductor con la ranura del “macho” cónico del vástago. El pomo deberá apretarse manualmente hasta que el instrumento esté totalmente enroscado dentro del implante (Figura 17).

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Vástago press-Fit arqueado de prueba

Bandeja GMRS No: 6A/6B

Vástago Press-fit arqueado de prueba

Introductor de vástagos

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Insertador de vástagos

Bandeja GMRS No: 3

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Implantación del vástago (continuación)

Con el arco del implante alineado en el mismo plano que el arco del fémur y la marca de alineación del implante en línea con la marca determinada durante la reducción de prueba, el implante puede ser impactado gradualmente en el fémur utilizando el mazo (Figura 18). A medida que el implante va entrando en el fémur y aumenta la resistencia, puede ser necesario detener temporalmente la impactación para permitir la relajación de las corticales. Tras una breve pausa, puede reiniciarse la impactación hasta que otro segmento del vástago entre en el fémur. Es posible que haya que detener nuevamente la impactación y repetir la operación hasta que el vástago quede totalmente asentado. La orientación y la rotación del implante utilizando la marca de alineación, deberán ser supervisadas durante todo el proceso de inserción. Puede utilizarse el mango del introductor para guiar o girar el implante durante la inserción.

Deberá supervisarse el avance el vástago press-fit en el interior del canal. Si el avance del vástago disminuye de forma significativa con cada impacto puede indicar que el vástago está atascándose y es posible que no pueda asentarse totalmente. Si se encuentra demasiada resistencia, es posible que haya que extraer el vástago del fémur mediante impactación con o sin el martillo deslizante McReynolds (Figura 19). Entonces puede fresarse el canal otros 0,5mm utilizando las fresas flexibles. La desigualdad entre la curvatura del implante y la curvatura femoral puede requerir que se repita el proceso hasta que el canal quede fresado incluso hasta 2mm más que el diámetro del vástago que se va a implantar.

NOTA: Deberá tenerse mucho cuidado para evitar fracturar o astillar el fémur. Es posible que se precise un cableado profiláctico antes de impactar el vástago para impedir la fractura del fémur.

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Martillo deslizante McReynolds

Bandeja GMRS No: 3

6266-0-120

Adaptador McReynolds

Bandeja GMRS No: 3

Martillo deslizante McReynolds

Adaptador McReynolds

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Preparación para los vástagos press-fit acanalados rectos de 125mm


Para la preparación de estos vástagos se facilitan fresas press-fit de prueba especiales. Éstas están disponibles en tamaños de 0,5mm y aumentan en incrementos de 1mm (es decir 10,5, 11,5, etc.). Para determinar el tamaño adecuado de la fresa de prueba, es necesario conocer el diámetro de vástago previsto antes de la cirugía. Si es posible, seleccione el diámetro de una fresa de prueba empezando con un tamaño al menos un milímetro y medio o dos milímetros menor que el tamaño de la plantilla. Inserte la fresa de prueba en el adaptador de fresas y vaya fresando progresivamente hasta encontrar resistencia cortical (Figura 20). Si no se consigue un buen contacto cortical con el fresado inicial, aumente el diámetro de la fresa en incrementos de 1mm hasta lograr el contacto cortical. Estas fresas de prueba preparan el canal 0,75mm por debajo del tamaño del diámetro del vástago que va a ser implantado porque los implantes son típicamente 0,25mm mayores que su tamaño de etiquetado. El diámetro final de la fresa de prueba elegida deberá ser insertado totalmente de tal forma que también frese frontalmente la osteotomía para garantizar el contacto directo y el asentamiento preciso de la prótesis sobre las corticales. Este diámetro final de la fresa de prueba se desconecta y se deja en el canal intramedular como vástago de prueba.

Reducción de prueba y preparación de la acanaladura

Puede utilizarse el mango de estabilización o una llave plana para girar la fresa de prueba en el sentido contrario al de las agujas del reloj hasta que la marca de alineación rotacional esté alineada con la marca realizada previamente en la cortical anterior. A continuación, se monta una pieza de extensión de prueba, si es necesaria, y la Fémur Proximal de prueba en la fresa de prueba (Figura 21). Ahora puede comprobarse la recreación de la longitud de la pierna y comprobarse la circulación. Los pulsos se palpan distalmente. Si el pulso está reducido, se requiere una prótesis más corta. En este caso será necesario modificar la longitud de la prótesis o eliminar hueso adicional del fémur. El rango de movimiento de la articulación de la cadera se comprueba apartando la cápsula sobre el componente de la cabeza femoral. La prótesis debe ser estable en flexión, adducción y rotación interna. Puede ajustarse la longitud de la prótesis con la selección de las longitudes del cuello de la cabeza femoral disponibles. Si la valoración identifica una rotación distinta de la ya marcada, deberá realizarse una marca adicional o anotarse la rotación en relación con la marca existente.

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Adaptador de fresa

Bandeja GMRS No: 5A

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Fresa press-fit de prueba

Bandeja GMRS No: 5A

Adaptador de fresa

Fresa Press-fit de prueba

Fresa Press-fit de prueba

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Reducción de prueba y preparación de la acanaladura (continuación)

Una vez determinada la rotación, se extraen la pieza de extensión, en su caso y el componente Fémur Proximal, dejando la fresa de prueba en su orientación dentro del canal. Se inserta el mango de estabilización a través del orificio alargado perpendicular a las caras planas de la fresa de prueba y se sujeta para impedir la rotación de la misma durante la preparación de la acanaladura. Sujetando al mismo tiempo el mango de estabilización, se utiliza el adaptador de pines sin cabeza para insertar la primera broca a través de cualquiera de los orificios de la fresa de prueba (Figura 22). Esta primera broca se deja en su lugar para bloquear la rotación de la fresa de prueba.

Se insertan brocas estriadas en los restantes orificios dejando cada broca en su lugar una vez que haya alcanzado su tope de profundidad (Figura 23). Una vez que se han insertado las cuatro brocas, pueden extraerse todas las brocas y la fresa de prueba utilizando el extractor de pines.

Si se ha fresado el canal intramedular utilizando la fresa de prueba de 17,5 o 18,5mm, deberá extraerse la fresa de prueba e insertar la guía de broca del tamaño adecuando, y preparar las acanaladuras utilizando las brocas y el mango de estabilización de la forma indicada anteriormente (Figura 24).

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7650-1035

Adpatador de pines sin cabeza

Bandeja GMRS No: 5A

6496-9-058

Broca estriada

Bandeja GMRS No: 5A

Adpatador de pines sin cabeza

Mango de estabilización de la fresa

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Flute Drill

Drill guide

6496-9-047/048

Guía de broca

Bandeja GMRS No: 5A

6496-9-059

Mango de estabilización de la fresa

Bandeja GMRS No: 5A

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Implantación del vástago

Una vez seleccionado el tamaño adecuado del vástago, puede montarse el implante en el introductor de vástagos enroscando el instrumento en el extremo del macho cónico del implante (Figura 25). Mientras va enroscándose el introductor en el implante, es importante alinear la llave plana del extremo del introductor con la ranura del macho cónico del vástago. El pomo deberá apretarse manualmente hasta que el instrumento esté totalmente asentado dentro del avellanador del implante (recuadro Figura 25).

Con la marca de alineación del implante en línea con la marca determinada durante la reducción de prueba y la alineación de las acanaladuras con su preparación respectiva, el implante puede ser impactado gradualmente en el fémur utilizando el mazo (Figura 26). A medida que el implante va entrando en el fémur y aumenta la resistencia, puede ser necesario detener temporalmente la impactación para permitir la relajación de las corticales. Tras una breve pausa, puede reiniciarse la impactación hasta que otro segmento del vástago entre en el fémur. Es posible que haya que detener nuevamente la impactación y repetir la operación hasta que el vástago quede totalmente asentado. La orientación y la rotación del implante utilizando la marca de alineación, deberán ser supervisadas durante todo el proceso de inserción. Puede utilizarse el mango del introductor para guiar o girar el implante durante la inserción.

25 26

21

Implantación del vástago (continuación)

Deberá supervisarse el avance el vástago press-fit en el interior del canal. Si el avance del vástago disminuye de forma significativa con cada impacto puede indicar que el vástago está atascándose y es posible que no pueda asentarse totalmente. Si se encuentra demasiada resistencia, es posible que haya que extraer el vástago del fémur mediante impactación con o sin el martillo deslizante McReynolds (Figura 27). Entonces puede fresarse el canal otros 0,5mm utilizando las fresas de tamaño completo (Figura 28). Puede ser necesario el uso de una cucharilla para extraer cualquier astilla de hueso insertada en las cuatro acanaladuras preparadas. No deberá ser necesario fresar más de 0,5mm.

NOTA: Deberá tenerse mucho cuidado para evitar fracturar o astillar el fémur. Es posible que se precise un cableado profiláctico antes de impactar el vástago, para impedir la fractura del hueso.

27 28

FRESA

6496-9-111/119

Fresa

Bandeja GMRS No: 5B

22


Montaje de la prótesis (press-fit)

Una vez que el vástago está totalmente asentado, pueden impactarse la pieza de extensión, en su caso, y el componente Fémur Proximal apropiado en el vástago implantado utilizando el impactador 5-en-1 y un mazo (Figura 29). Cada componente deberá ser impactado en el vástago secuencialmente; primero la pieza de extensión, si es necesaria, y después el componente Fémur Proximal (Figura 30). Ello garantizará un mejor bloqueo de la fresa en cada unión de la misma en vez de montar todos los componentes e impactar en el extremo de la estructura.

OPCIÓN: Puede montarse toda la estructura del implante, incluido el vástago press-fit, en la mesa de quirófano utilizando el bloque de soporte para impactación. El adaptador de vástagos en el componente femoral (Figura 31). A continuación, puede impactarse el conjunto en el fémur como una estructura única.

29 30

31

23


Anexos

24


ANEXO I

Desmontaje de la fresa

Se incluye un separador por si fuera necesario desarmar un conjunto montado. El separador aprovecha la ventaja mecánica de una cuña y una palanca para superar las fuerzas de bloqueo de los componentes. Es importante posicionar el separador de forma que la cuña no actúe contra las lengüetas antirrotación de los implantes. La orientación correcta es en dirección anterior a posterior. Los implantes están diseñados para soportar las fuerzas generadas por el separador en esta dirección. La colocación de las cuñas del separador contra las lengüetas antirrotación pueden dañarlas, dificultando así el desmontaje. El separador puede utilizarse de tres formas distintas.

Método 1

Inicialmente, se juntan las cuñas manualmente para ponerlas en contacto con el implante en la unión que va a ser desmontada. Las cuñas se juntan girando la tuerca en el sentido de las agujas del reloj hasta notar resistencia (Figura 35). Entonces se juntan un poco más utilizando el extremo de llave plana del impactador 5-en-1 hasta que se desmonten las fresas

35 36

MANGO

TUERCA

Método 2

Se juntan las cuñas del separador hasta que estén suficientemente tirantes contra la unión de la fresa que va a desmontarse, utilizando el extremo de llave plana del impactador 5-en-1. Después puede utilizarse un mazo para impactar el mango del separador. El separador está diseñado para permitir que la tuerca y el mango se desplacen un poco para facilitar la separación

Método 3

Puede desmontarse el separador y utilizar el mango por sí solo para separar una unión de fresa (Figura 36). Se inserta el formón desde una posición anterior al lugar que va a ser separado y se impacta con un mazo hasta conseguir la separación

NOTA: Debe tenerse cuidado al desmontar cualquier junta bloqueada). Las elevadas fuerzas que mantienen unida una junta con una fresa pueden provocar una acción de fuerza después del desmontaje, a lo largo del eje.

6496-9-054/055/056

Separador

Bandeja GMRS No3

25

ANEXO II

Reconstrucción de la cápsula de la cadera y del mecanismo abductor

Cuando la prótesis definitiva está en su lugar, se reconstruyen el resto de la cápsula de la cadera y los abductores para garantizar una prótesis estable. Después se sutura la cápsula de la cadera. Se coloca una cinta Dacron™ de 3mm alrededor de la porción inferior de la cápsula, formando un lazo alrededor del cuello femoral. Esto se hace para proporcionar estabilidad inmediata. La cápsula puede reforzarse girando los músculos rotores externos y suturándolos a la cápsula reparada. El resto del músculo psoas puede rotarse anteriormente para cerrar y reforzar la reparación capsular (Figura 37)

37 38MÚSCULOS PECTÍNEO. PSOAS ILÍACO, Y CÁPSULA

GLÚTEO MEDIANOPECTÍNEO

VASTO LATERAL

PECTÍNEO

PSOAS ILÍACO

GLÚTEO MEDIANO

GLÚTEO MAYOR

GLÚTEO MEDIANO FIJADO A LA PRÓTESIS CON CINTA DACRON™

27


Relación de implantes y Tabla general de longitud de resección

28


Descripción Estilo Neutro

Componente Fémur Proximal Estándar 6495-1-001

Componente Fémur Proximal Trocantéreo 6495-1-002

Descripción Longitud Número Ref.

Pieza de extensión 30mm 6495-6-030







Descripción Diámetro Vástago recto Vástago curvo Vástago curvo largo

sin sección de cuerpo poroso

recubierto


recubierto


recubierto

Vástago cementado 11mm 6485-3-111 6485-3-811 6485-3-611




Descripción DiámetroRecto acanalado

125mm Longitud Curvo 150mm

Longitud Curvo largo 200mm

Longitud

Vástago press-fit 11mm 6495-5-0 11 6495-5-211 6495-5-111

Vástago press-fit 12mm 6495-5-012 6495-5-212 6495-5-112








Relación de implantes

29

Longitudes de resección del fémur proximal

Longitud de sustitución Fémur Proximal con cabeza neutra (desplazamiento cero) = 70mm

Utilización de vástagos sin sección de cuerpo poroso recubierto

Longitud de la pieza de extensión

Cabeza Femoral

Desplazamiento de la cabeza> -4 Desplazamiento lateral > 31

Neutro (0) 34

+4 37

+8 40

+12 42

Ninguna 78mm 81mm 84mm 87mm 89mm

30mm 108mm 111mm 114mm 117mm 119mm

40mm 118mm 121mm 124mm 127mm 129mm

50mm 128mm 131mm 134mm 137mm 139mm

60mm 138mm 141mm 144mm 147mm 149mm

70mm 148mm 151mm 154mm 157mm 159mm

80mm 158mm 161mm 164mm 167mm 169mm

100mm 178mm 181mm 184mm 187mm 189mm

120mm 198mm 201mm 204mm 207mm 209mm

140mm 218mm 221mm 224mm 227mm 229mm

160mm 238mm 241mm 244mm 247mm 249mm

180mm 258mm 261mm 264mm 267mm 269mm

200mm 278mm 281mm 284mm 287mm 289mm

220mm 298mm 301mm 304mm 307mm 309mm

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