Capítulo 17

Inestabilidad glenohumeralSteven C. A llen, Russell S. VanderWilde, Peter A. Huijbregts

In tro d ucció n 234A n a to m ía 235B io m ecán ica 235P a to lo g ía g le n o h u m e ra l 236 D ia g n ó stic o de in e stab ilid ad g le n o h u m e ra l 239

A n a m n e sis 239Exp lo rac ió n 239Pruebas de e stab ilid ad 240

Pruebas de aprensión 240Prueba de recolocación 240Prueba de la sorpresa (liberación) 240

Pruebas d e la x itu d 241Prueba de LGHS/LCH del NAIOMT 241Prueba de LGHM del NAIOMT 241Prueba de LGHI del NAIOMT 241Prueba de la cápsula posterior del NAIOMT 241 Prueba de la estabilidad del surco del NAIOMT para el LGHI-BA/BP y el rodete inferior 242

Pruebas de im a gen 242Pro n ó stico 244

Factores de riesgo c lín ico s 244Factores de riesgo an a tó m ico s 244

T ratam ien to d e la in e stab ilid ad g le n o h u m e ra l 245C o n c lu s io n e s 246

INTRODUCCIÓN

En el capítulo 16 se describió la inestabilidad glenohumeral en el contexto del pinzam iento subacrom ial secundario. Según la experiencia conjunta de los autores, los pacientes que presentan dolor en el hom bro tienen a m enudo una inestabilidad subyacente de la articulación glenohumeral. No obstante, la inestabilidad glenohumeral se presenta a lo largo de una gran línea continua. En un extremo de la línea de la inestabilidad glenohum eral estaría la inestabilidad leve (clasificada de form a más apropiada com o atraumá- tica, involuntaria, recidivante, subluxación m ayorm ente anteroinferior), que a m enudo solo tiene hallazgos de la anamnesis indicativos de su presencia, y que responde bien al tratam iento conservador. En el otro extremo de la línea estaría la luxación traumática, en ocasiones con fracturas y lesiones neurovasculares o de tejidos blandos asociados, que con frecuencia conlleva una indicación quirúrgica.

Respecto a la luxación, Kroner et al. (1989) comunicaron una incidencia de 0 ,17 por 1 .000 personas/año en una po­blación urbana general. Owens et al. (2009) describieron una incidencia de 0 ,08 para la población general, frente a 1,69 por 1.000 personas/año en el personal militar. La luxación del hom bro es anterior en cerca del 98% de los pacientes, mientras que menos del 2% de las luxaciones son posteriores y solo el 0 ,5% inferiores (Walton et al., 2002; Cicak, 2004; Camarda et al., 2009).

La articulación glenohum eral puede ser inestable en la dirección anterior, posterior o m últiple. La inestabilidad m ultidirectional (IM D) consiste en laxitud sintomática en

2 3 4 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Elsev

ier.

Foto

copia

r sin

auto

rizac

ión

es un

delit

o.Capítulo | 1 7 | Inestabilidad glenohumeral

Figura 17-10 Signo del surco del North American Institute of Orthopaedic Manual Therapy en rotación interna.

ser casi im posible de realizar en pacientes cuya abducción está gravemente limitada debido al dolor. La proyección la­teral en el plano escapular resulta especialmente útil para determinar la relación de la cabeza humeral con la glenoides. En las luxaciones anteriores del hom bro, la cabeza humeral está situada por delante de la cavidad glenoidea; en las lu­xaciones posteriores, está por detrás (Cicak, 2004; Workman et al., 1992).

Con una sensibilidad del 97 % y especificidad de 91%, la resonancia m agnética (RM ) ha demostrado mayor preci­sión en el diagnóstico de las lesiones de Hill-Sachs que la radiografía sim ple y la artroscopia (Workman et al., 1992). La RM es la m ás útil para visualizar el m anguito de los rotadores en pacientes ancianos que hayan sufrido una lu­xación y estén en riesgo de presentar roturas del manguito de los rotadores com o resultado de la luxación. El segundo autor considera a la artrografía por resonancia magnética (ARM), con gadolinio inyectado en la articulación, com o la prueba de imagen de elección en pacientes con síntomas m ecánicos y sospecha clín ica de alteraciones del rodete o intraarticulares. La ARM resulta especialm ente útil en deportistas jóvenes con sospecha de luxación, pero que clínicam ente podrían haber sufrido solo una subluxadón. En la o p in ión del segundo autor, en el deportista joven con m ovim ientos de elevación del brazo por encim a de la cabeza, una desinserción del rodete patente (rotura de Bankart anterior o posterior) y una lesión de Hill-Sachs patente en la ARM (fig. 17-11) servirían para confirm ar una luxación y dirigir al m édico encargado hacia la repa­ración quirúrgica, debido al alto riesgo de inestabilidad recidivante con el tratam iento n o quirúrgico. La tom o- grafía com putarizada (TC) resulta una herram ienta muy valiosa para visualizar defectos óseos com o la lesión de H ill-Sachs o una deficiencia ósea en la porción anterior de la glenoides (Cicak, 2 0 0 4 ). Esto puede resultar útil en la p lanificación quirúrgica para ayudar a determ inar la necesidad de técnicas alternativas dirigidas a la reparación de los defectos óseos.

Figura 17-11 Lesión de Hill-Sachs en la RM.

243

Parte | 3 | Región del hombro

PRONÓSTICO

La dificultad para el fisioterapeuta es determ inar qué pa­cientes con inestabilidad pueden tratarse m ejor de form a conservadora, con un programa bien diseñado y m eticulo­sam ente realizado, y en cuáles lo óptim o es derivarlos para obtener más pm ebas diagnósticas y una consulta trauma- tológica. Los pacientes que puedan precisar estabilización quirúrgica no deben ser dem orados ni pasados por alto, porque el pronóstico a largo plazo respecto a la recidiva y m orbilidad asociadas con futuras lesiones resulta preocu­pante. Aunque los autores no estudiaron el posible efecto atenuante del tratam iento conservador o quirúrgico, Marx et al. (20 0 2 ), basándose en un estudio de casos y controles, com unicaron que el riesgo de desarrollar artrosis grave en el hom bro es de 10 a 20 veces mayor en pacientes con una luxación previa.

De acuerdo con la opinión clínica del segundo autor, el paciente joven (menos de 20 años) con una primera luxación anterior traumática acompañada de una rotura de Bankart y lesión de Hill-Sachs es el paciente de alto riesgo más obvio, y probablemente el único candidato quirúrgico inicial claro, tras un único episodio de inestabilidad (Arciero et al., 1994). Además, en el paciente anciano con una rotura del manguito de los rotadores y debilidad hay que considerar la cirugía debido al riesgo de dolor y debilidad, más que por el ries­go de recidiva de la luxación. En todos los demás hay que tener en cuenta la cirugía cuando fracase el tratamiento no quirúrgico, con síntom as persistentes o luxaciones recidi­vantes o síntom as de subluxación. Aunque es im posible determinar el riesgo preciso de inestabilidad recidivante en una persona concreta, se han identificado factores de riesgo que nos ayudan a clasificar a aquellas personas con un riesgo mayor de inestabilidad recidivante. Los riesgos de recidiva pueden dividirse en factores de riesgo clínicos y anatómicos.

Factores de rie sgo c lín ico sLa edad en la primera luxación es un factor pronóstico muy potente. En pacientes jóvenes, menores de 20 años, las tasas de recidiva han oscilado entre el 55 y el 94% . Te Slaa et al.(2004) describieron una recidiva del 26% en 4 años. En su estudio, la edad fue el factor pronóstico más importante, con una recidiva del 64% en pacientes menores de 20 años y solo el 6% en los mayores de 40 . Kralinger et al. (2002) tam bién comunicaron que la edad (entre 21 y 30 años) era el único factor asociado a las recidivas. Hay que mencionar, no obstante, que la edad avanzada se asocia con un mayor riesgo de caídas, que provocan luxaciones recidivantes y una incidencia más alta de roturas del manguito de los rotadores.

La cronicidad hace referencia al número de veces que el paciente ha sufrido una luxación. Aunque es infrecuente, un hom bro crónicamente luxado real es aquel que se ha luxado y perm anece luxado. U na luxación aguda es un hom bro que acaba de luxarse y precisa ser reducido. Clínicam ente es más frecuente la luxación recidivante. El paciente con lu­xaciones recidivantes es aquel que refiere luxaciones previas

y sus consiguientes reducciones. Cuanto más frecuentes sean los episodios de inestabilidad, más probable será que aparezca una recidiva posterior. Sin embargo, no hay consenso acerca del número de episodios de inestabilidad tras los cuales el riesgo se convierte en certeza.

Una etiología traum ática se asocia con un riesgo de re­cidiva más elevado que la microtraumática/sobreuso o la inestabilidad atraumática. Esta última, especialmente cuan­do se asocia con laxitud ligam entosa generalizada, es de hecho un factor de riesgo de fracaso quirúrgico. La volición es la capacidad del paciente de reproducir el síntom a o la luxación cuando lo desee. Algunos describen este «hombro con truco» y son capaces de dem ostrar voluntariam ente la capacidad de luxar o subluxar la articulación. En estos pacientes, que luxan voluntariam ente la articulación, hay que descartar m eticulosam ente problemas em ocionales o de salud mental. Aunque no es una contraindicación qui­rúrgica absoluta, la cirugía en este gm po de pacientes debe considerarse con cautela, únicam ente tras el fracaso del tratam iento no quirúrgico y un asesoram iento meticuloso del paciente y su fam ilia.

Aunque quizás algunos la consideran una indicación de fracaso probable con el tratam iento conservador, los pacientes con IMD pueden beneficiarse del tratam iento conservador. Además, en un subgrupo de pacientes con IMD, la evolución natural parece favorable, incluso sin inter­venciones conservadoras. Kuroda et al. (2001) describieron una recuperación espontánea en 43 de 4 7 6 hom bros de pacientes seguidos durante 3 o más años. Aunque es posible que la cinemática del hom bro no se restablezca con la fisio­terapia en todos los pacientes con IMD, sino que precisen intervención quirúrgica y fisioterapia postoperatoria (Kiss et al., 2009), el tratamiento conservador también ha demos­trado ser eficaz en un subgrupo de estos pacientes aún no identificado claramente, y en últim o térm ino podría ser la clave de un resultado favorable. La inestabilidad glenohu­meral puede aparecer en form a de separación com pleta del húmero de la fosa glenoidea o bien com o separación parcial o subluxación. Las luxaciones conllevan un riesgo mayor de lesiones asociadas y recidivas.

Factores de rie sgo an atóm ico sLos factores de riesgo anatómicos de recidiva son defectos de los tejidos blandos y óseos. Los defectos de tejidos blandos son roturas del m anguito de los rotadores, el rodete y la cápsula. Los defectos óseos consisten en fracturas del reborde glenoideo y lesiones de Hill-Sachs (inversas). Una lesión de Hill-Sachs consiste básicamente en una mella de la cabeza humeral debida a una fractura por im pacto que se produce cuando la cabeza se luxa e impacta en el reborde glenoideo anterior o posterior. Una lesión de Hill-Sachs de engranaje es una mella que se engancha en el borde de la glenoides en una amplitud funcional de movimientos, y al hacer de palanca causa un alto riesgo de luxación glenohum eral anterior o posterior recidivante (fig. 17-12). Una lesión de Hill-Sachs grande o de engranaje conlleva un riesgo m ás elevado de luxación recidivante.

244

Elsev

ier.

Foto

copia

r sin

auto

rizac

ión

es un

delit

o.Capítulo | 1 7 | Inestabilidad glenohumeral

Figura 17-12 Lesión de Hill-Sachs.

TRATAM IENTO DE LA IN ESTA BILID A D G LEN O H U M ERAL

Las luxaciones inferiores y anteriores se abordan habitual­m ente m ediante reducción cerrada con el paciente sedado (Baba et al., 2007; Camarda et al., 2 0 0 9 ). Cicak (2 0 0 4 ) in­dicó que la reducción cerrada bajo anestesia general de una luxación posterior tiene más probabilidades de tener éxito en pacientes con defectos de la cabeza humeral inferiores al 2 5 % de la superficie articular en los que la luxación ha es­tado presente durante menos de 3 semanas. Si la reducción cerrada fracasa, es posible que el cirujano tenga que pasar a una reducción abierta. Aunque en algunas zonas, com o en la mayoría de las provincias canadienses, la reducción de las luxaciones agudas de articulaciones de las extremidades entra dentro del ám bito de la fisioterapia, el riesgo de frac­turas asociadas y de lesiones neurovasculares y otros tejidos blandos, la ausencia de acceso a pruebas de im agen y la incapacidad de proporcionar sedación apuntan claramente a la necesidad de derivación y tratamiento medicoquirúrgico siempre que sea posible. El tratamiento quirúrgico también puede encargarse de abordar factores de riesgo anatómicos de recidiva que puedan estar presentes, com o los descritos en la sección anterior.

Anteriormente, los pacientes con luxación posterior solían inm ovilizarse con un cabestrillo y el brazo en aducción y rotación interna. Se ha propuesto que la aplicación de férulas en 15-20° de rotación externa es anatóm icamente más be­neficiosa y provoca menos recidivas (Itoi et al., 2001, 2003; Funk y Sm ith, 2 0 0 5 ), pero investigaciones más recientes han destacado que los datos son insuficientes com o para apoyar el uso de un método de inmovilización frente al otro, o incluso para respaldar la propia inm ovilización (Kralin- ger et al., 2002; Handoll et al., 2006; Smith, 2006; Finestone et al., 2 0 09). Hay que m encionar que el cumplim iento del paciente de las 3 sem anas necesarias de inm ovilización completa suele ser limitado con cualquiera de los métodos utilizados.

Aunque sin aportar definiciones operativas suficientes de las intervenciones específicas, Kralinger et al. (2 0 0 2 ) des­cribieron que la inclusión de fisioterapia no reducía el riesgo de recidiva. Por lo general, no hay datos suficientes para guiar

el tratamiento fisioterapéutico tras la reducción cerrada de una luxación traumática anterior, lo que quizás refleje una insuficiente calidad metodológica de los estudios en este área (Handoll et al., 2 006). Una revisión Cochrane no describió diferencias respecto a nuevas lesiones ni la función entre la cirugía de estabilización abierta y la artroscópica para la inestabilidad anterior del hom bro en adultos (Pulavarti et al., 2 0 0 9 ). Scheibel (2007) m encionó la posibilidad de disfunción del subescapular tras las reparaciones abiertas y, considerando la importancia de este músculo en la pareja de fuerzas estabilizadoras en el plano transverso, esto podría ser otro motivo para elegir las técnicas artroscópicas en vez de las abiertas. Hay datos limitados a favor de la cirugía en adultos jóvenes, predom inantem ente de sexo m asculino, con una primera luxación traumática aguda, aquellos que realizan actividades físicas muy demandantes para reducir luxaciones o subluxaciones recidivantes, pero no hay indicios que determ inen el m ejor tratam iento en otros grupos de pacientes (Handoll y Al-Maiyah, 2 004).

En ausencia de investigaciones que guíen el tratamiento conservador de los pacientes tras la luxación, pero tam bién de aquellos pacientes con inestabilidad (leve), los fisio­terapeutas tienen que basarse en el razonam iento clínico y extrapolaciones de la investigación científica básica. Te Slaa et al. (2 0 0 4 ) no comunicaron que la participación en actividades deportivas fuera un factor de riesgo de la luxación, pero Kuroda et al. (2001) describieron un aumento de 8,7 ve­ces en la incidencia de recuperación espontánea para aque­llos pacientes con inestabilidad atraum ática de hom bro que dejaron de participar en deportes con lanzam iento por encim a de la cabeza. La educación acerca de la adaptación sobre los movim ientos de alto riesgo en el deporte parece una intervención lógica. En los deportistas, esto supone una modificación de las actividades, a menudo complementarias, de entrenam iento con pesas. Fees et al. (1 9 9 8 ) indicaron una anchura de la empuñadura durante las pesas en banca inferior a 1,5 veces la distancia biacromial en pacientes con inestabilidad anterior del hom bro. Otras m odificaciones propuestas han sido ayuda al levantar la barra y volver a dejarla en el soporte, reducir el ángulo de abducción del hom bro durante las pesas en banca, alternar pesas en banca planas y en declive para reducir las posibilidades de lesiones microtraum áticas y elim inar las pesas en banca inclinada y por detrás del cuello y los ejercicios de tirar de las pesas hacia abajo, y tam bién la posición en cuclillas con el peso a la espalda, en la que las m anos estabilizan la barra sobre los hom bros. En pacientes con inestabilidad posterior del hom bro, Fees et al. (1 9 9 8 ) propusieron una anchura de la empuñadura durante las pesas en banca superior al doble de la anchura biacromial, con un ángulo de abducción del hom ­bro > 8 0 ° , abducción horizontal > 1 5 ° al inicio y aducción horizontal < 20° al final del movimiento en el levantamiento de pesas con banca. También indicaron ayuda obligatoria al sujetar y soltar y dejar la barra en el soporte y utilizar solo las pesas en banca plana, o preferiblemente no utilizar las pesas en banca.

Com o se comentó en el capítulo 16, también se han iden­tificado déficits propioceptivos en pacientes con inestabilidad

245

Parte | 3 | Región del hombro

anterior de la articulación glenohum eral, así com o alte­ració n de la activación m uscu lar (M yers e t al., 2 0 0 4 ) . Se identificó una reducción de la coactivación del m an­guito de los rotad ores y una activación m ás len ta del bíceps braquial y el pectoral mayor; por tan to , el resta­b lecim ien to de su fu nción norm al debería ser parte de todos los programas de rehabilitación dirigidos a la ines­tabilid ad anterior. U na alteración de la propiocepción tam bién podría ser un factor en la fisiopatología de la IMD (Schenk y Brems, 1 9 9 8 ). Se ha encontrado que los ejerci­cios dinám icos que incorporan facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) son eficaces en las fases iniciales de la rehabilitación del hom bro (Padua et al., 2 0 0 4 ). Mediante el em pleo de los princip ios b ien establecidos de la FNP al cuadrante superior, com o estabilización rítm ica, alter­nancia de cargas excéntricas a concéntricas y movimientos continuos asociados a la rotación (K n o tty Voss, 1 9 6 8 ), los fisioterapeutas pueden poner en práctica fácilm ente y hacer progresar un programa incluso en las fases iniciales. Los ejercicios de cadena cinética cerrada, inicialm ente en superficies estables y después en inestables, son capaces de aumentar la exactitud de la sensación de la posición articu­lar, y favorecen la estim ulación de los m ecanorreceptores (Naughton et al., 2005 ; Eckenrode et al., 2 0 0 9 ). Los ejerci­cios de oscilación de cadena abierta con el Body Blade se utilizan para lograr una estabilización dinám ica de cadena abierta más avanzada (Buteau et al., 2 0 0 7 ). Los ejercicios de resistencia y fuerza muscular tienen que ocuparse de los estabilizadores locales, en un intento de restablecer com o mínim o el componente activo (si no el pasivo) del mecanis­mo de com presión de la concavidad, pero tam bién de los

movilizadores principales necesarios para un movimiento funcional, y en los que se conoce que ejercen un efecto sobre la estabilidad glenohum eral. Hay que adaptar un avance prudente según las demandas funcionales del paciente y los objetivos de la rehabilitación, pero tam bién de acuerdo con la impresión meticulosa e informada del fisioterapeuta respecto al potencial de la rehabilitación. Los capítulos 21 y 2 2 m uestran ejem plos de ejercicios de control m otor y otros ejercicios apropiados para el hom bro.

CO N CLU SIO N ES

La inestabilidad del hom bro puede ser complicada para el fisioterapeuta en cuanto a su diagnóstico diferencial y trata­miento. La identificación de pacientes en alto riesgo de sufrir una recidiva de la luxación de hom bro indica la necesidad de derivarlos a un especialista de hom bro para una probable intervención quirúrgica. Se necesitan más investigaciones acerca de la validez diagnóstica y pronostica de las pruebas clínicas, como las mencionadas anteriormente; que ayuden a realizar estudios que comparen el tratamiento quirúrgico con el conservador en subgrupos potenciales de pacientes identi­ficados mediante pruebas clínicas. Una indicación obvia de inestabilidad glenohumeral no debería limitar el tratamiento fisioterapéutico exclusivamente al área del hom bro. En los pacientes con antecedentes de inestabilidad del hom bro hay que evaluar posibles fallos biom ecánicos subyacentes en los cuadrantes superior e inferior que pudieran contribuir a la inestabilidad en actividades más dinámicas.

BIBLIO G RA FÍA

Abboud, A.A., Soslowsky, J., 2002. Interplay of the static and dynamic restraints in glenohumeral instability. Clin. Orthop. Relat. Res. 400, 48-57.

Arciero, R.A., Wheeler, J.H., Ryan, J.B., McBride, J.T., 1994. Arthroscopic Bankart repair versus nonoperative treatment for acute, initial anterior shoulder dislocations. Am. J. Sports Med. 22, 589-594.

Baba, A.N., Bhat, J.A., Paljor, S.D.,Mir, N.A., Majid, S., 2007. Luxatio erecta: Inferior glenohumeral dislocation-a case report. Int.J. Shoulder Surg. 1, 100-102.

Bahk, M., Keyurapan, E., Tasaki, A.,2007. Laxity testing o f the shoulder:A review. Am. J. Sports Med. 35, 131-144.

Bey, M., Hunter, S., Kilambi, N., et al., 2005. The structural and mechanical properties of the glenohumeral joint capsule. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 201-206.

Bigliani, L.U., Pollock, R.G., Soslowsky, L.J., Flatow, E.L., Pawluk, R.J., Mow, V.C., 1992. Tensile properties of the inferior glenohumeral ligament.J. Orthop. Res. 10, 187-197.

Bohnsack, M., Wulker, N., 2002. Arthroscopic anterior shoulder stabilization: Combined multiple suture repair and laser-assisted capsular shrinkage. Injury 33, 795-799.

Buteau, J.L., Eriksrud, O., Hasson,S.M., 2007. Rehabilitation of a glenohumeral instability utilizing the Body Blade. Physiotherapy Practice 23, 333-349.

Camarda, R., Martorana, U., D'Arienzo, M„ 2009. A case of bilateral luxatio erecta. Journal o f Orthopaedic Traumatology 10, 97-99.

Caplan, J., Julien, T.P., Michelson, J., Neviaser, R.J., 2007. Multidirectional instability o f the shoulder in elite female gymnasts. Am. J. Orthop. 36, 660-665.

Cicak, N., 2004. Posterior dislocation o f the shoulder. J. Bone Joint Surg. 86B, 324-332.

Cooper, D.E., Amoczky, S.P., O'Brien,S.J., Warren, R.F., DiCarlo, E., Allen,A.A., 1992. Anatomy, histology and vascularity o f the glenoid labrum: An anatomic study. J. Bone Joint Surg.74A, 46-52.

Cyriax, J., 1978. Textbook o f orthopaedic medicineVol. 1 Cassell, London.

Eckenrode, B.J., Logerstedt, D.S., Sennett,B.J., 2009. Rehabilitation and functional outcomes in collegiate wrestlers following a posterior shoulder stabilization procedure. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 39, 550-559.

Ellenbecker, T., Bailie, D., Mattalino, A., et al., 2002. Intrarater and interrater reliability o f a manual technique to assess anterior humeral head translation of the glenohumeral joint. J. Shoulder Elbow Surg. 11, 470-475.

246

Elsev

ier.

Foto

copia

r sin

auto

rizac

ión

es un

delit

o.Capítulo | 1 7 | Inestabilidad glenohumeral

Fees, M., Decker, T., Snyder-Mackler,L., Axe, M J., 1998. Upper extremity weight-training modifications for the injured athlete. Am. J. Sports Med.26, 732-742.

Fehringer, E.V., Schmidt, G.R., Boorman, R.S., et al., 2003. The anteroinferior labrum helps center the humeral head on the glenoid. J. Shoulder Elbow Surg. 12, 53-58.

Finestone, A., Milgrom, C.,Radeva-Petrova, D.R., et al., 2009. Bracing in external rotation for traumatic anterior dislocation of the shoulder. I. Bone Joint Surg. 91, 918-921.

Fleisig, G., Andrews, I., Dillman, C., Escamilla, R., 1995. Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. Am. ]. Sports Med. 23, 233-239.

Fowler, C., Pettman, E., 1992. North American Institute Orthopaedic Manual Therapy (NAIOMT) Upper Quadrant Course 600A Portland.

Funk, L., Smith, M., 2005. Best evidence report. How to immobilize after shoulder dislocation?. Emerg. Med. I.22, 814-815.

Haider, A.M., Zhao, K.D., O'Driscoll, S.W., Morrey, B.F., An, K.N., 2001a. Dynamic contributors to superior shoulder stability. I. Orthop. Res. 19 (2), 206-212.

Haider, A.M., Haider, C.G., Zhao,K.D., O'Driscoll, S.W., Morrey, B.F., An, K.N., 2001b. Dynamic inferior stabilizers of the shoulder joint. Clin. Biomech. 16, 138-143.

Handoll, H.H.G., Al-Maiyah, M.A.,2004. Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. Cochrane Database Syst. Rev. (1 ) , , Art. No.: CD004325. DOI: 10.1002/14651858.CD004325 .pub2.

Handoll, H.H.G., Hanchard, N.C.A., Goodchild, L.M., Feary, J., 2006. Conservative management following closed reduction o f traumatic anterior dislocation o f the shoulder. Cochrane Database Syst. Rev.(1 ) , , Art. No.: CD004962. DOI: 10.1002/14651858.CD004962.pub2.

Hides, J.A., Richardson, C.A, Jull, G.A., 1996. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute first episode low back pain. Spine 21, 2763-2769.

Huijbregts, P.A., 1998. Biomechanics and pathology of the overhead throwing motion: A literature review. J. Man. Manip. Ther. 6, 17-23.

Itoi, E., Sashi, R., Minagawa, H., Shimizu, T., Wakabayashi, I., Sato,K , 2001. Position o f immobilization after dislocation o f the glenohumeral joint: A study with use o f magnetic resonance imaging. J. Bone Joint Surg. 83B, 661-667.

Itoi, E., Hatakeyama, Y., Kido, T., Sato, T., Minagawa, H., Wakabayashi,I., et al., 2003. A new method of immobilization after traumatic anterior dislocation of the shoulder: A preliminary study. J. Shoulder Elbow Surg. 12, 413-415.

lobe, F.W., Kvitne, R.S., Giangarra, C.E.,1989. Shoulder pain in the overhead or throwing athlete: The relationship o f anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop. Rev. 18, 963-975.

Kido, T., Ito, E., Lee, S.B., Neale, P.G.,An, K.N., 2003. Dynamic stabilizing function o f the deltoid muscle in shoulders with anterior instability. Am. J. Sports Med. 31, 399-403.

Kim, S.H., Park, J.S., leong, W.K., et al., 2005. The Kim Test: A novel test for postero-inferior labral lesion o f the shoulder: a comparison to the jerk test. Am. J. Sports Med. 33, 1188- 1192.

Kiss, R.M., Illyés, A., Kiss, J., 2009. Physiotherapy versus capsular shift and physiotherapy in multidirectional shoulder joint instability. I. Electromyogr. Kinesiol. (in press).

Knott, M„ Voss, D.E., 1968.Proprioceptive neuromuscular facilitation: Patterns and techniques. Harper and Row, London.

Kralinger, F.S., Golser, K , Wischatta, R., Wambacher, M., Spemer, G., 2002. Predicting recurrence after primary anterior shoulder dislocation. Am. I. Sports Med. 30, 116-120.

Kroner, K , Lind, T., Jensen, J., 1989.The epidemiology o f shoulder dislocations. Arch. Orthop. Trauma Surg. 108, 288-290.

Kuhn, J.E., Huston, L.J., Soslowsky, L.J., Shyr, Y., Blasier, R.B., 2005. External rotation of the glenohumeral joint: Ligament restraints and muscle effects in the neutral and abducted positions. J. Shoulder Elbow Surg. 14 (Suppl.), 39S-48S.

Kuhn, J.E., Lindholm, S.R., Huston, L.J., Soslowsky, L.J., Blasier, R.B., 2003. Failure o f the biceps superior labral complex: A cadaveric biomechanical investigation comparing the late

cocking and early deceleration positions o f throwing. Arthroscopy19, 373-379.

Kuroda, S., Sumiyoshi, T., Moriishi,I., Maruta, K , Ishige, N., 2001. The natural course o f atraumatic shoulder instability. I. Shoulder Elbow Surg.10, 100-104.

Labriola, J., Lee, T., Debski, R„ et al.,2005. Stability and instability of the glenohumeral joint: the role of shoulder muscles. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 32S-38S.

Lee, D., 1989. The pelvic girdle.Churchill Livingstone, Oxford.

Lee, S.B., Kyu-Iung, K , O'Driscoll, S., et al., 2000. Dynamic glenohumeral stability provided by the rotator cuff muscles in the mid-range and end-range o f motion. J. Bone Joint Surg. 82A 849-857.

Lee, T., Black, A., Tibone, ]., et al.,2001. Release of the coracoacromial ligament can lead to glenohumeral laxity: A biomechanical study. I. Shoulder Elbow Surg. 10, 68-72.

Levine, W.M., Flatow, E., 2000. Thepathophysiology of shoulder instability. Am. I. Sports Med. 28, 910-917.

Levy, A., Linter, S., Renter, K , Speer,K , 1999. Intra- and interobserver reproducibility o f the shoulder laxity examination. Am. J. Sports Med. 27, 460-463.

Lo, I.K., Nonweiler, B., Woolfrey, M., Litchfield, R., Kirkley, A., 2004. An evaluation o f the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am. J. Sports Med. 32, 301-307.

Magarey, M., Jones, M., 1992. Clinical diagnosis and management of minor shoulder instability. Aust. I. Physiother. 38, 269-279.

Mallon, W.J., Bassett, F.H., Goldner,R.D., 1990. Luxatio erecta: The inferior glenohumeral dislocation.I. Orthop. Trauma. 4, 19-24.

Marx, R.G., McCarthy, E.C.,Montemurno, T.D., Altchek, D.W., Craig, E.V., Warren, R.F., 2002. Development o f arthrosis following dislocation o f the shoulder:A case-control study. J. Shoulder Elbow Surg. 11, 1-5.

McFarland, E.G., Garzon-Muvdi, J., Jia, X., Desai, P., Petersen, S.A., 2010. Clinical and diagnostic tests for shoulder disorders: a critical review. Br J Sports Med 44, 328-332.

McFarland, T.K., Kim, E.G., Park, H.B., Neira, C.A., Gutierrez, M.I., 2003.

247

Parte | 3 | Región del hombro

The effect o f variation in definition on the diagnosis o f multidirectional instability o f the shoulder. J. Bone Joint Surg. 85A, 2145-2146.

Myers, J.B., Ju, Y.Y., Hwang, J.H., McMahon, P.J., Rodosky, M.W., Lephart, S.M., 2004. Reflexive musde activation alterations in shoulders with anterior glenohumeral instability. Am. J. Sports Med. 32, 1013-1021.

Naughton, J., Adams, R., Maher,C., 2005. Upper-body wobble board training effects on the post-dislocation shoulder. Phys. Ther. Sport 6, 31-37.

Neer, C.S., Foster, C.R., 1980. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder: A preliminary report.J. Bone Joint Surg. 62A, 897-908.

Neer, C.S., Satterlee, C.C., Dalsey, R.M., Flatow, E.L., 1992. The anatomy and potential effects o f contracture of the coracohumeral ligament. Clin. Orthop. Relat. Res. 280, 182-185.

O'Connell, P.W., Nuber, G.W., Mileski, R.A., Lautenschlager, E., 1990. The contribution o f the glenohumeral ligaments to anterior stability of the shoulder joint. Am. J. Sports Med.18, 579-584.

Owens, B.D., Dawson, L., Burks, R., Cameron, D.L., 2009. Inddence of shoulder dislocation in the United States military: Considerations from a high-risk population. J. Bone Joint Surg. 91A, 791-796.

Padua, D., Guskiewicz, K., Prentice,W., et al., 2004. The effect o f select shoulder exerdses on strength, active angle reproduction, single-arm balance, and functional importance.

Journal o f Sports Rehabilitation 13, 75-95.

Panjabi, M.M., 1992. The stabilizing system o f the spine, part II: Neutral zone and instability hypothesis.J. Spinal Disord. 5, 390-396.

Parsons, I.M., Apreleva, M., Fu, F.H., Woo, S.L., 2002. The effect o f rotator cuff tears on reaction forces at the glenohumeral joint. J. Orthop. Res. 20, 439-446.

Pulavarti, R.S., Symes, T.H., Rangan,A., 2009. Surgical interventions for anterior shoulder instability in adults. Cochrane Database Syst. Rev. (4 ) ,, Art. No.: CD005077. DOI:10.1002/14651858.CD005077.pub2.

Robinson, C.M., Dobson, R., 2004. Anterior instability o f the shoulder after trauma. J. Bone Joint Surg. 86B, 469-479.

Sahrmann, S., 2002. Diagnosis and treatment o f movement impairment syndromes. Mosby, St. Louis.

Scheibel, M„ 2007. Subscapularis dysfunction after open instability repair. Int. J. Shoulder Surg. 1, 16-22.

Schenk, T.J., Brems, J.J., 1998. Multidirectional instability of the shoulder: Pathophysiology, diagnosis, and management. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 6, 65-72.

Schmitt, H., Brocal, D., Lukoschek, M.,2004. High prevalence o f hip arthrosis in former elite javelin throwers and high jumpers: 41 athletes examined more than 10 year after retirement from competitive sports. Acta Orthop. Scand. 75, 34-39.

Seebauer, L., Keyl, W., 1998. Posterior shoulder joint instability. Classification, pathomechanism, diagnosis, conservative and surgical

management. Orthopáde 27, 542-555.

Smith, T.O., 2006. Immobilization following traumatic anterior glenohumeral joint dislocation:A literature review. Injury 37, 228-237.

Sugalski, M., Wiater, J.M., Levine, W., et al., 2005. An anatomic of the humeral insertion o f the inferior glenohumeral capsule. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 91-95.

Terry, G.C., 1991. The stabilizing function o f passive shoulder restraints. Am. J. Sports Med. 19, 26-34.

Te Slaa, R.L., Wijffels, M.P, Brand,R., Marti, R.K., 2004. The prognosis following acute primary glenohumeral dislocation. J. Bone Joint Surg. 86B, 58-64.

Tibone, J., Lee, T., Csintalan, R., et al.,2002. Quantitative assessment of glenohumeral translation. Clin. Orthop. Relat. Res. 400, 93-97.

Turkd, S.J., Panio, M.W., Marshall,J., Girgis, F., 1981. Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J. Bone Joint Surg. 63A, 1208-1217.

Urayama, M., 2001. Function of the 3 portions of the inferior glenohumeral ligament: a cadaveric study.J. Shoulder Elbow Surg. 10, 589-594.

Walton, J., Tzannes, A., Callanan, M., et al., 2002. The unstable shoulder in the adolescent athlete. Am. J. Sports Med. 30, 758-767.

Workman, T.L., Burkhard, T.K., Resnick, D„ et al., 1992. Hill-Sachs lesion: Comparison o f detection with MR imaging, radiography, and arthroscopy. Radiology 185,847-852.

248

Else

vier.

Foto

copi

ar s

in au

toriz

ació

n es

un de

lito.

Capítulo | 1 7 | Inestabilidad glenohumeral

dos o más direcciones, una de las cuales siempre es la infe­rior (Caplan et al., 2 0 07). Es im portante diferenciar entre inestabilidad y laxitud, porque la inm ensa mayoría de los hom bros laxos no son inestables (McFarland et al., 2010). Objetivam ente, la laxitud describe hasta qué punto puede desplazarse la cabeza hum eral en la glenoides (Schenk y Brems, 1 9 98). Por el contrario, la inestabilidad es un au­mento anómalo del desplazamiento glenohumeral que causa síntom as relacionados con subluxaciones o luxaciones. La inestabilidad del hom bro se convierte en un trastorno clí­nicamente relevante en presencia de: 1) laxitud anóm ala y habitualm ente asim étrica; 2 ) síntom as correspondientes, y 3) anatomía patológica correspondiente. Cuando estos tres elementos están presentes, se produce un desequilibrio de los estabilizadores estáticos y dinám icos de la articulación glenohumeral, y el resultado es inestabilidad. Probablemente debido a las dificultades del diagnóstico definitivo, no existen datos epidemiológicos sobre la inestabilidad del hombro.

Muchos pacientes deportistas jóvenes acuden a fisioterapia por dolor en el hom bro debido a subluxaciones atraumáti- cas, involuntarias, recidivantes, con más frecuencia anteroin- feriores. Sin embargo, los fisioterapeutas tam bién pueden encontrar pacientes que refieren síntomas del otro extremo de la línea continua, y por tanto deben estar familiarizados con la presentación de luxaciones francas, de modo que sean capaces de identificar a aquellos pacientes que precisan una evaluación medicoquirúrgica.

ANATOM ÍA

La cápsula anterior de la articulación del hombro tiene ban­das diferenciadas descritas com o ligamento glenohumeral superior (LGHS), medio (LGHM) e inferior (LGHI). La in­serción humeral del LGHS está inmediatamente por encima del troquín, cerca de la corredera bicipital. El ligamento dis­curre anterior al tendón del bíceps hasta insertarse en la parte anterosuperior del rodete (Levine y Flatow, 2 0 00). El LGHM, el más variable (y en ocasiones ausente) de los ligamentos glenohumerales, se despega del húmero en el troquín junto al tendón del subescapular; su inserción del rodete está inmedia­tamente por debajo de la del LGHS. La inserción humeral de la porción inferior de la cápsula, o bolsa axilar, que contiene la banda anterior (LGHI-BA) y posterior (LGHI-BP) del LGHI, se desplaza desde la posición correspondiente a las 4 hasta las 8 en punto de la cabeza humeral para insertarse en la parte inferior del rodete (Suglaski et al., 2005). La porción posterior de la cápsula se extiende desde el LGHI-BP hasta la banda posterior del tendón de la cabeza larga del bíceps. Se ha sub- dividido en cápsula superior (CS), media y posterior. Aunque a menudo se le confiere una escasa importancia biomecánica, hay que destacar que el tejido de la CS tiene un grosor similar al del LGHI-BA (Bey et al., 2005).

El ligamento coracohumeral (LCH) surge en la cara lateral de la apófisis coracoides, cm zando horizontalm ente por debajo del ligamento coracoacromial (LCA). Se inserta en el troquíter y troquín a cada lado de la corredera bicipital. En el

Ligamento Ligamento coracohumeral coracoacromial

Figura 17-1 La hoz une las fibras del ligamento coracoacromial directamente al tendón conjunto del manguito de los rotadores.

espacio de los rotadores, entre el margen inferior del músculo supraespinoso y el margen superior del subescapular, el LCH se fusiona con los tendones adyacentes y la cápsula articular subyacente. En la porción anterior de la cápsula articular, la banda anterior de este ligamento está situada superficial y por encima del LGHS.

El LCA recorre la cara superior del hombro, desde la apófi­sis coracoides hasta la parte anterior e inferior del acromion. Lee et al. (2 001) describieron una h oz o banda de tejido que conecta directamente las fibras del LCA con el tendón conjunto del manguito de los rotadores sin unirse a la apó­fisis coracoides (fig. 17-1). En el espacio de los rotadores, el LCH tam bién está conectado al LCA a través de esta hoz, y la laxitud o la lesión del LCA (tam bién yatrógena, com o la producida en la acrom ioplastia) pueden com prom eter la tensión en el LCH.

El rodete intacto (descrito detalladamente en el capítu­lo 18) es fibroso en toda su estructura, con una zona de transición fibrocartilaginosa cuando se une con el cartílago articular glenoideo (Abboud y Soslowsky, 2 0 02). El rodete, firmemente insertado en la zona inferior, y más laxo en su porción superior y anterior, aumenta la profundidad de la fosa glenohumeral en un 50% (Cooper et al., 1992). Como se mencionó, sirve de zona de inserción para los ligamentos glenohumerales y el tendón del bíceps.

BIO M ECÁ N ICA

Las tres bandas de la cápsula articular glenohumeral sirven de topes pasivos prim arios a la rotación extem a (Turkel et al., 1981; O 'C onnell et al., 1 9 90). El LGHS contribuye al tope primario a la rotación extema en 0° de abducción. El LCH, anatóm icam ente muy próximo al LGHS, tam bién contribuye com o elem ento prim ario de tope pasivo a la rotación extema en esta posición (Neer et al., 1992; Kuhn et al., 2005). Se piensa que el LGHM es el contribuyente más importante de la estabilidad anterior del hom bro en 4 5 0 de abducción, y posiblemente participa en la inestabilidad del

235

Parte | 3 | Región del hombro

hom bro durante la mitad de la amplitud del movim iento (O 'C onnell et al., 1990 ; Kuhn et al., 2 0 0 5 ). En conjunto, el LGHS y LCH tam bién lim itan el desplazamiento inferior y posterior en el hom bro en flexión, aducción y rotación interna (Levine y Flatow, 2000).

La porción inferior de la cápsula articular funciona com o una «hamaca» que controla los desplazamientos indebidos de la cabeza humeral sobre la glenoides. En abducción, todo este com plejo se desplaza por debajo de la cabeza humeral y se tensa. El LGHI-BA alcanza su máxima tensión en 90 ° de abducción, 10° de extensión y rotación externa terminal. El com plejo inferior se desplaza anteriormente por debajo de la cabeza hum eral, y la rotación externa lim ita el des­plazamiento anterior (Levine y Flatow, 2 0 0 0 ). En pruebas en cadáveres del com plejo LGHI-BA, la prueba del cajón anterior a 6 0 ° de abducción producía una gran tensión en los puntos de inserción del húm ero y la glenoides. Estos dos puntos se corresponden con los lugares de fracaso más frecuentes durante las pruebas de tensión del LGHI-BA; en concreto, el punto de inserción en la glenoides es un lugar frecuente de las roturas del rodete anteriores (lesión de Ban- kart). Kuhn et al. (2 0 0 5 ) com unicaron que todo el LGHI, incluida la bolsa axilar, era el tope más importante para la rotación externa, en las posiciones de 15 y 60° de abducción.

El LGHI-BP del receso inferior se tensa con la abducción y rotación interna, ya que el com plejo se desplaza hacia atrás por debajo de la cabeza humeral (Levine y Flatow, 2 000). Se ha implicado al LGHI-BP en el hom bro rígido posterior ob­servado en la práctica clínica. Tras el LGHI-BP, en el hom bro en flexión y rotación interna, la tensión máxima se encuentra en la parte posterior de la cápsula, indicando que constituye otro estabilizador posterior (Urayama, 2001).

El LCA es un im portante estabilizador estático de la ar­ticulación glenohumeral en las elevaciones más bajas (Lee et al., 2001). Aunque previamente se pensaba que carecía de relevancia funcional y se liberaba quirúrgicamente en la acro- mioplastia, el comprom iso del LCA permite un aumento del desplazamiento anterior e inferior del hom bro en rotación interna y externa con 0 y 3 0 ° de abducción, indicativo de una posible inestabilidad yatrógena tras las acromioplastias.

El rodete intacto contribuye a centrar la cabeza humeral en la cavidad glenoidea, y la lesión de la porción anteroinferior del rodete permite el desplazamiento de la cabeza humeral hada el lugar de la lesión. Fehringer et al. (2003) conduyeron que la posidón céntrica predsa de la articuladón glenohumeral está bien determinada por un rodete intacto, espedalmente en la parte media del movimiento, en la que la mayoría de los liga­mentos están laxos. El rodete glenohumeral eleva el borde de la cavidad glenoidea, así contribuye a la estabilidad del hombro al duplicar eficazmente la profundidad de la fosa glenoidea y fundonando com o un «tope» al desplazamiento (Walton et al., 2002), y añade hasta un 20% a la resistenda frente a las fuerzas de desplazamiento (Abboudy Soslowsky, 2002). En el capítulo anterior se describió la partidpaaón del rodete en el mecanismo de compresión de la concavidad que contribuye a la estabilidad glenohumeral.

La estabilidad, por supuesto, no depende exdusivamente de topes pasivos. Las parejas de fuerzas en el plano transversal

236

(subescapular, infraespinoso y redondo menor) y el frontal (supraespinoso y deltoides) del mecanismo de compresión de la concavidad fundonan como estabilizadores locales (Parsons et al., 2002). Tanto los músculos del manguito de los rotado­res com o los movilizadores prinapales del hombro aportan vectores de fuerzas musculares a la articuladón glenohume­ral que tienen componentes de compresión y cizallamiento (Lee et al., 2000). Las direcdones de estos vectores de fuerza cambian notablemente desde 0 a 90° de abducdón, aunque el componente de compresión aportado por el manguito de los rotadores es constantemente mucho mayor que su com­ponente de cizallamiento. El componente de cizallamiento es capaz de estabilizar o desestabilizar la articuladón, según su direcdón. El infraespinoso y el redondo m enor generan un cizallamiento posterior en la fase de elevadón tardía del lanzamiento, contribuyendo así a la estabilizadón de la parte anterior del hom bro, mientras que el supraespinoso genera una gran fuerza de cizallamiento anterior hada el final del mo­vimiento, y por tanto desestabiliza la articuladón en direcdón anterior (Lee et al., 2000). De un modo similar, el pectoral ma­yor aporta una fuerza desestabilizadora anterior en la posidón de elevadón tardía (Labrióla et al., 2005). El dorsal ancho y el redondo mayor producen fuerzas de cizallamiento inferiores más eficaces que el infraespinoso y el subescapular; la partiapa- d ón del supraespinoso es solo mínima (Halder et al., 2001a). En el capítulo 16 se describieron los indidos contradictorios sobre la influenda del tendón de la cabeza larga del bíceps en la estabilización. El deltoides es un componente importante de la estabilidad anterior en la posidón de aprensión, con sus tres cabezas contribuyendo equitativamente a la estabilizadón (Kido et al., 2003). La pordón lateral del deltoides es un tope muscular dave para la inestabilidad glenohumeral inferior (Halder et al., 2001b).

PATOLOGÍA G LEN O H UM ERAL

La avulsión del rodete glenoideo en d cuadrante anteroinferior, denominada lesión de Bankart o de Perthes, es el trastorno más frecuente observado en la luxadón anterior dd hombro. Se cree que es la rotura del LGHI, y no solamente la lesión de Ban­kart, la que permite la luxadón (Robinson y Dobson, 2004). Bigliani et al. (1 9 9 2 ) mostraron que se produce una lesión ligamentosa intrasustanaa antes de la avulsión del rodete. Una lesión aislada del LGHI hace que la articuladón glenohumeral sea muy inestable, induso con los estabilizadores dinámicos intactos. El mecanismo típico de la luxadón anterior en pa­dentes de menor edad es un traumatismo indirecto al brazo en abducdón, extensión y rotadón externa, con más frecuenda en actividades deportivas que impliquen elevar el brazo por endm a de la cabeza (Bohnsack y Wulker, 2002). La luxadón anterior primaria del hombro se produce a menudo con caídas de baja energía en anaanos (Robinson y Dobson, 2004). En la mayoría de los padentes con luxadón anterior también aparece una fractura por impacto de la parte posterolateral de la cabe­za humeral, denominada lesión de Hill-Sachs (Cicak, 2004; Robinson y Dobson, 2004).

Capítulo | 1 7 | Inestabilidad glenohumeral

La luxación en una dirección posterior es infrecuente; representa m enos del 2% de todas las luxaciones. La luxa­ción posterior puede estar causada por caídas sobre el brazo hiperextendido, un peso «alejándose» de un levantador de pesos en extensión terminal de un ejercicio de levantamiento en banca, un defensa de fútbol americano incapaz de m an­tener a distancia a un oponente, con las fuerzas transmitidas axialmente a través de los brazos en flexión hacia delante, o un jugador de hockey intentando reducir la velocidad de un golpe contra las tablas. Tam bién puede deberse a crisis epilépticas o descargas eléctricas. La luxación posterior puede asociarse con fracturas del cuello quirúrgico del húmero o del troquíter o troquín. En la luxación posterior del hom bro con desinserdón del rodete posterior (lesión de Bankart inversa) y la fractura anteromedial del húmero por impacto (lesión de H ill-Sachs inversa) hay que considerar el tratam iento quirúrgico. Las indicadones de la reparadón quirúrgica son subluxaciones o luxadones reddivantes o síntom as m ecá­nicos a pesar de una rehabilitación adecuada (Seebauer y Keyl, 1998; Cicak, 2004 ; Kim et al., 2005).

Las subluxaciones inferiores, que representan el 0 ,5% de todas, son incluso m enos frecuentes. Los m ecanism os de lesión consisten en carga axial directa a través del húmero, com o puede suceder cuando el paciente intenta sujetarse a sí mismo por endm a de la cabeza al caer desde derta altura. El otro m ecanism o es una abducción forzada violenta de un hom bro ya en abducdón. El pinzamiento del cuello o la diáfisis proximal del húmero contra el acrom ion apalanca la cabeza humeral en direcdón inferior, fuera de la cavidad glenoidea. La expresión «luxación erecta» hace referencia a la presentadón de un padente con el brazo en abducción, el codo flexionado, los antebrazos en pronación y la mano por endm a de la cabeza, incapaz de bajar el brazo al lado del cuerpo. Las lesiones asodadas pueden ser fracturas del acrom ion, davícula, apófisis coracoides, troquíter y cabeza del húmero. Las lesiones vasculares asodadas de los vasos axilares suelen ser graves y requieren drugía, pero son me­nos frecuentes que las lesiones de los nervios axilar, radial o cubital, o del plexo braquial, que en su mayor parte se recuperan sin problemas, indicativo de su origen neuroa- práxico (Baba et al., 2007 ; Camarda et al., 2 0 0 9 ). M allon

et al. (1990) revisaron 80 casos y describieron fracturas del troquíter o lesiones del manguito de los rotadores en el 80%, afectadón neurológica en el 60% y comprom iso vascular en el 3 ,3% de los casos.

La subluxadón posterior se atribuye a cargas compreso­ras o tensionales posteriores e hiperaducdón forzada (Kim et al., 2005; Robinson y Dobson, 2 0 04), con dolor atribuido al desplazamiento excesivo en el receso posterior. La subluxa­d ón posterior reddivante del hombro, como entidad dínica, cada vez se considera más un contribuyente poco frecuente (2 -5 % ) pero im portante de la inestabilidad del hom bro (Eckenrode et al., 2009). Un único episodio traumático o los traumatismos acumulados repetitivos, com o se producen en deportes de contacto con fuerzas de alta energía dirigidas a la parte posterior de la cápsula, pueden producir inestabilidad glenohumeral posterior. La retroversión glenoidea y la debili­dad de los rotadores extemos también han sido identificados com o contribuyentes potendales (Eckenrode et al., 2009).

Un desplazam iento anterior excesivo de la cabeza hu­m eral durante la abdu cción-rotación externa conduce a una deform adón plástica del LGHI-BA y una subluxadón de la articulación glenohum eral anterior. Esto tam bién indicaría que el grado de laxitud excesiva presente con frecuencia en el hom bro de deportistas de lanzam iento podría estar en un cam ino progresivo de m ovim iento y desplazam iento excesivos, que conducen a síntom as que en últim o térm ino se manifiestan por lesiones del rodete y/o roturas de grosor parcial del manguito de los rotadores (Kuhn et al., 2 0 0 3 ). No obstante, laxitud e hipermovilidad no significan inestabilidad y, de hecho, son un requisito previo para alcanzar un alto grado de velocidad y fuerza en el hom bro de los lanzadores (H uijbregts, 1 9 9 8 ). Al considerar su frecuente asociación con la inestabilidad y subluxadón anterior del hom bro, creemos que es im por­tante revisar las distintas fases del lanzam iento por encima de la cabeza y aplicar el razonam iento d ín ico a la cadena cin ética para perm itir el d iagnóstico de posib les fa llos patobiom ecánicos relevantes.

El lanzam iento por encima de la cabeza consta de cinco fases: balanceo, elevadón inicial, elevación tardía, acelera­ción y continuación (fig. 17-2). La fase de balanceo en el

Parte | 3 | Región del hombro

lanzamiento de béisbol es una fase preparatoria, centrada en la flexión. Un lanzador diestro tiene un patrón de flexión de la extremidad inferior izquierda con una flexión considerable de cadera y rodilla. Tam bién la colum na estará flexionada. Ambas manos están en contacto con la pelota y los hombros se sitúan en una posición de rotación interna-aducción con flexión bilateral de los codos. La parte izquierda del cuerpo del lanzador está enfrente del bateador. La elevación inicial empieza cuando la m ano izquierda pierde el contacto con la pelota. El hom bro derecho se desplaza desde aducción y rotación interna a abducción y rotación externa. El lanzador levanta el pie de la pierna izquierda previamente flexionada en la dirección del bateador, y el tronco pasa a estar en extensión, rotación derecha e inclinación hacia la izquierda. La elevación tardía empieza cuando el pie izquierdo del lanzador alcanza el suelo. Este es el comienzo de un movimiento de desrotadón del tronco y las piernas que contribuirá a acelerar la pelota. El brazo derecho y la pelota siguen moviéndose en la misma direcdón de abducdón horizontal y rotadón extema.

La aceleración com ienza con el cam bio de rotación ex­terna del h om bro a rotación interna. Esta rotación es el m ovim iento más importante de la fase de aceleradón. En esta fase, el hom bro tam bién pasa de abducción horizontal a aducción horizontal, y de nuevo a abducción horizon­tal inm ediatam ente antes de soltar la pelota. El fin al de la aceleración tiene lugar cuando la m ano derecha suelta la pelota. El brazo, que ha sido inm ensam ente acelerado para el m ovim iento de lanzam iento, ahora tiene que des­acelerarse. La extrem idad inferior izquierda pasa a estar flexionada y el tronco cam bia a flexión y rotadón izquierda. El brazo derecho se está poniendo en aducción y rotación interna. La primera fase del seguim iento (desaceleración) está marcada por una gran actividad en el com plejo mus­cular del hom bro derecho, m ientras que la segunda fase del seguim iento requiere un m ovim iento adecuado en el tronco y la extremidad inferior para reducir las necesidades de fuerza alrededor del hom bro y reducir el potencial de lesiones (H uijbregts, 1 9 9 8 ). El lanzam iento por encim a de la cabeza es una actividad extraordinariamente rápida. Fleisig et al. (1 9 9 5 ) determinaron un promedio de tiempo de 0 ,139 ± 0 ,017 (s) desde el contacto del pie hasta soltar la pelota, período que se corresponde con la com binadón de las fases de elevación tardía y aceleradón.

En el lanzam iento por encima de la cabeza se identifican dos m om entos críticos que exigen una demanda anorm al­m ente elevada al com plejo del hom bro. La primera fase, identificada en la elevadón tardía, revela elevadas cargas torsionales y compresivas al hom bro que podrían superar con m u cho el lím ite p lástico del com p lejo capsuloliga- mentoso anteroinferior, produciendo dolor e inestabilidad en este cuadrante. El segundo m om ento crítico se produce inm ediatam ente después de soltar la pelota, en la fase de desaceleración inicial. Aunque la carga torsional es signi­ficativam ente m enor y las fuerzas de cizallam iento a los topes anteriores son bajas en esta fase del lanzam iento, la carga compresora para la articuladón del hom bro es la más elevada, 1.100 (N ), lo que significa un incremento superior al 100% de la com presión durante el prim er m om ento

crítico. Cualquier desplazamiento no deseado de la cabeza hum eral en presencia de estas fuerzas compresivas tiene el potend al de lesionar la cápsula, los tendones del m an­guito de los rotadores íntim am ente asociados y el rodete. Se exige una demanda extraordinaria a los topes activos y pasivos del hom bro, adem ás de estas elevadas fuerzas y torsiones, con un movim iento de rotadón externa de 140° a l fin al de la elevación tardía, una velocidad angular de rotación interna de 7 .0 0 0 °/s durante la aceleradón, y una desaceleración angular de 500.000°/s2 en la desaceleradón (Huijbregts, 1998).

En un deportista lanzador con inestabilidad glenohume­ral, el dín ico no debería limitar la búsqueda de disfündones causales o contribuyentes a la articuladón del hombro, ni si­quiera a la dntura escapular. Com o ejemplo de disfundones relevantes del cuadrante inferior, una torsión sacra derecha presente en el contacto del pie izquierdo durante la fase de aceleradón podría condudr a una compensadón excesiva en el hom bro con el fin de lograr la velocidad necesaria en el brazo para un lanzam iento competitivo. Además, se precisa una extensión lumbar máxima e indinadón hada la derecha en esta fase del lanzam iento, lo que significa que una lesión discal posterolateral derecha, crónica y no resuelta, también podría aumentar la demanda a la dntura escapular, porque es posible que el movim iento del tronco en este segmento sea lim itado. Esta m isma lesión discal, en un problema de espalda más sintom ático, comprom etería la desrotación y desaceleradón del brazo que lanza, en las que se necesita la flexión y rotadón izquierda del tronco.

El deportista lanzador por endm a de la cabeza tam bién podría ser vulnerable en caso de inestabilidad lum bar o de un aum ento de la zona neutra de un segmento de m o­vim iento vertebral (Panjabi, 1 9 9 2 ). Si esta inestabilidad está en un plano rotacional a la derecha en el deportista, la zona crítica de aceleradón podría seguirse de una com ­pensación en segm entos más altos de la cadena cinética, con la consiguiente lesión de la articuladón glenohumeral. Una debilidad unilateral de los músculos multisegmenta- rios de la colum na lum bar podría llevar a la consiguiente atrofia en pacientes con dolor de espalda unilateral (Hides et al., 1 9 9 6 ). La contracción asim étrica de este grupo de músculos segmentarios resultaría en una carga torsional con un desplazamiento excesivo del segmento de movimiento vertebral, y pérdida del derre muscular en la región lum - bosacra (Lee, 1 9 89), de nuevo exponiendo a la articulación glenohumeral, más arriba en la cadena cinética, a fuerzas de cizallamiento y compresión excesivas. La mayor inddencia de artrosis en la cadera opuesta al lado que lanza en lan­zadores de jabalina retirados (Schm itt et al., 2 0 0 4 ) apunta a la necesidad de tolerar elevadas fuerzas tensionales en la cadera izquierda en deportistas diestros. La debilidad en los rotadores profundos de la cadera izquierda o del glúteo medio en la fase de desaceleradón del lanzam iento, o una lim itación en la rotación de la cadera comprometerán pro­bablem ente el margen de seguridad necesario para atenuar las necesidades de fuerza en el hom bro del lanzamiento, que de no ser así ofrecerían la contribution de los músculos de la cadera en esta fase.

238

Elsev

ier.

Foto

copia

r sin

auto

rizac

ión

es un

delit

o.Capítulo | 1 7 | Inestabilidad glenohumeral

Respecto a las disfundones del cuadrante superior, la diná­mica escapular exige que la rotación superior, la abducción y el desplazamiento posterior sean adecuados para lograr una función óptima del hombro en el deportista lanzador (Magarey y Jones, 1992). Los desequilibrios musculares entre la parte superior del trapecio y el serrato anterior pueden manifestarse como aleteo escapular, debido a la inhibición del serrato ante­rior (Sahrmann, 2002), comprometiendo así el movimiento, perfectamente coordinado, de la escápula y el húmero, y el mantenimiento de la cabeza humeral en una posición céntrica en el rodete. Una hipertonía o rigidez del músculo elevador de la escápula debida a facilitación de C4 secundaria a una disfundón de las articuladones de la colum na cervical des­plazaría a la escápula en una rotadón hada abajo, inhibiendo el mecanismo de «tope» aportado por el rodete (Fowler y Pett- man, 1992; Walton et al., 2002). Esto aumentaría la tensión en las estructuras que limitan el desplazamiento inferior y anterior de la cabeza humeral. La columna dorsal superior requiere que la rotación e indinación lateral a la derecha, en lanzadores diestros, sean adecuadas. La hipomovilidad en esta región de la columna dorsal es frecuente y afectará directamente al grado de presión al que se ven sometidos los topes anteriores de la articuladón glenohumeral.

D IAG N Ó STICO DE IN ESTA BILID A D GLEN OHU M ERAL

Aunque sería d ifíd l imaginar que un clínico pase por alto una luxadón erecta, el paciente con inestabilidad leve, mu­cho más frecuente, es más d ifícil de diagnosticar, y en la exploración inicial se pasan por alto induso luxaciones más posteriores (Cicak, 2004).

A nam n esisLos pacientes con inestabilidad en el hom bro se presentan con frecuencia con dolor com o el síntoma primario. Es con frecuenda un dolor tipo somático descrito com o profundo, sordo e interm itente, y localizado en la parte anterior o posterior de la articuladón del hom bro. Los traumatismos pueden indicar luxadón, que en ocasiones se habrá reduddo espontáneamente, espedalm ente en una direcdón anterior. En la sección de patología com entam os los m ecanism os de lesión que deberían hacer pensar al dín ico en la posibi­lidad de una luxación anterior, inferior y posterior. Com o se m enaonó, las luxadones posteriores se pasan por alto a menudo en la exploradón inidal, cuando el padente solo refiere inestabilidad subjetiva y dolor con la flexión, aducdón y rotación interna (Cicak, 2 0 04).

En la introducdón mencionam os que, en fisioterapia, el diagnóstico frecuentemente usado de inestabilidad leve estaría mejor dasificado como subluxaaón atraumática, involuntaria, reddivante, con más frecuenda anteroinferior. Este tipo de ines­tabilidad es mucho más frecuente, pero difídl de diagnosticar definitivamente. Se observa con más frecuencia en jóvenes deportistas lanzadores o gimnastas. Los traumatismos pueden

partidpar, pero a menudo, se trata más de un tipo acumulado con episodios previos de lesiones leves. Magareyy Jones (1992) han indicado los siguientes hallazgos de la anamnesis (no validados) com o indicativos de inestabilidad leve del hom ­bro: 1) aprensión ante dertos movimientos; 2) sensadón de que la articuladón entra y sale; 3 ) el dolor empeora al subir el brazo por endm a de la cabeza; 4) instantes dolorosos a lo largo del movimiento; 5) chasquido intraarticular doloroso o «síndrome del brazo muerto» durante la elevadón tardía, y 6) debilidad en la posidón de elevadón tardía. Obsérvese, no obstante, que apenas pueden considerarse espedficos varios de estos síntomas como mínimo. Schenky Brems (1998) también observaron que los padentes con IMD pueden presentarse con dolor en las posiaones de la mitad del movimiento.

Exp lo ració nCom o se indicó, la exploradón de un paciente con ines­tabilidad del hom bro no debería limitarse a la cintura es­capular, sino que hay que buscar disfunciones causales o contribuyentes a lo largo de toda la cadena cinética, en los cuadrantes superiores e inferiores. No obstante, específica­m ente para el hom bro, la inspecdón debe induir una valo- rad ón tridim ensional de la postura. El aleteo de la escápula en reposo y en 90° de abducdón puede apreaarse desde una vista posterior, e indica la necesidad de pruebas espedficas de fuerza y flexibilidad muscular. Una vista lateral puede revelar una restricdón de la longitud muscular en el pectoral menor, puesta de manifiesto por el hom bro mantenido en antero­versión y elevadón con aleteo del borde escapular inferior. Un padente con una luxadón anterior o inferior no redudda puede presentarse con la cabeza humeral visible y palpable en la pared torádca, fuera de la fosa glenoidea. Los padentes con luxadón posterior no redudda se presentan con el brazo mantenido y fijado en aducdón y rotadón interna.

La amplitud del movim iento activo en los planos cardi­nales, con sobrepresión y discreta resistencia a los músculos mientras están tensos (Cyriax, 1 9 7 8 ), así com o los movi­mientos combinados, com ienzan a evaluar la provocadón y valorar la integridad. Los padentes con luxación erecta son incapaces de descender los brazos desde la posición de elevadón, lo que hace que sea fácil distinguirlos (Camarda et al., 2 0 0 9 ). Los pacientes con luxadón posterior pueden tener la cabeza humeral atrapada en el reborde glenoideo posterior, bloqueando el hom bro entre 10-600 de rotación interna, sin que sea posible la rotación externa desde esta posidón (Cicak, 2 0 0 4 ). Si este cribado inicial no provocara los síntom as del paciente, el clínico puede sospechar un origen remoto, com o dolor mecánico referido de la columna cervical o una causa no mecánica. Hay que destacar que, a no ser en casos de traum atismos recientes, es muy posible que la amplitud del movim iento sea completa o casi com ­pleta en la cintura escapular. La exploradón neurovascular en busca de problem as, especialm ente en pacientes con posible luxación, completará la exploradón con el paciente sentado. La inspección de cerca de la escápula desde atrás durante la elevación del brazo será útil para buscar ritmos anómalos, ausencia de rotadón had a arriba, y abducdón,

239

Parte | 3 | Región del hombro

o b ien aleteo del borde m edial, com o se describió en el capítulo del pinzamiento subacromial (v. capítulo 16).

Magarey y Jones (1 9 9 2 ) han apuntado los siguientes ha­llazgos (n o validados) de la exploración física com o in ­dicadores de inestabilidad leve: 1) m ovilidad excesiva o pérdida de la sensación terminal norm al en las pruebas de inestabilidad, con o sin aprensión o chasquido intraarticular; 2 ) amplitud de movim iento completa o excesiva con dolor al final del movim iento; 3 ) sensación terminal suelta, con menor naturaleza ligamentosa; 4) rotación extema en 9 0 0 de abducción limitada por espasmos o que muestra amplitud excesiva, y 5 ) contracciones indoloras y fuertes del manguito de los rotadores con la excepción de un infraespinoso a menudo débil pero sin dolor. De nuevo, hay que destacar que muchos de estos hallazgos pueden no ser muy específicos.

Pruebas de estab ilid adLas pruebas especiales de inestabilidad clínica de la arti­cu lación glenohum eral se dividen en dos grupos (Levy et al., 1999 ; Ellenbecker et al., 2 0 0 2 ; Tibone et al., 2 0 0 2 ). Las pruebas de estabilidad utilizan la provocación, aprensión y sensación terminal para determinar la integridad articular hacia el final del movimiento, mientras que las pruebas de laxitud evalúan la movilidad de una articulación en la am­plitud funcional y hada la mitad del movimiento. Bahk et al.(2007) conduyeron que las pruebas espeaales suponían un extra notable a nuestra valoración del hombro inestable, pero los hallazgos de la exploradón sobre la laxitud d ínica y su relevancia respecto a la inestabilidad deben ponerse en pers­pectiva. Si los hallazgos «encajan», confirman y afianzan el diagnóstico. Si los hallazgos de estas pruebas no encajan con otros hallazgos de la anamnesis y la exploradón, la laxitud por sí misma no significa nada más que un «hombro suelto», que no es un diagnóstico, sino un hallazgo de la exploradón física. En la d ín ica del segundo autor, la IMD asociada al lanzam iento a menudo está superimpuesta a una cápsula del hom bro ya laxa genéticamente, que consiguientemente se convierte en excesivamente suelta y se «descompensa». U na paradoja im portante es que la laxitud genética es lo que permite inidalm ente que estos deportistas destaquen a un alto nivel en deportes con movim ientos por endm a de la cabeza com o el lanzam iento. Una vez se descompensan, sin embargo, la ventaja in idal se convierte en un problema.

P r u e b a s d e a p r e n s ió n

El padente está en decúbito supino sobre la camilla, con la articuladón glenohumeral al borde de la camilla, pero la es­cápula se apoya en esta. El hombro del padente está a 90° de abducdón, el codo flexionado a 9 0 ° , y la rodilla del exami­nador soporta d codo para impedir la extensión del hombro. Entonces, d examinador aplica progresivamente una rotadón extema hasta que el padente no pueda tolerar más rotadón, y se registran los grados de rotadón. En padentes con ines­tabilidad anterior, la prueba se considera positiva cuando el padente refiere aprensión y una sensaaón de que se le saldrá el hombro. Algunos autores m endonan que el dolor en esta

maniobra podría ser indicativo de una inestabilidad anterior leve. La sensibilidad de esta prueba para d diagnóstico de ines­tabilidad anterior traumática se ha estableado en un 52,78% , y la especifiddad en un 98,91% (Lo et al., 2004).

P r u e b a d e re c o lo c a c ió n

Descrita por Jobe et al. (1 9 8 9 ) , la prueba de recolocación aplica una fuerza posterior a la cabeza hum eral en la po­sid ó n donde surge la aprensión en la prueba anterior, y es positiva si alivia los síntom as de la aprensión. Aunque Lo et al. (2 0 0 4 ) propusieron esta prueba para diferenciar una inestabilidad leve en el deportista con m ovim ientos de elevadón por endm a de la cabeza del pinzam iento del manguito de los rotadores, si apareda dolor en la prueba de aprensión y mejora en la prueba de relocalizadón, la sen­sibilidad y espedfiddad con la producdón y reducdón del dolor eran ambas bajas, un 40 y un 42 ,65% , respectivamente. Sin embargo, cuando se consideró únicamente la reducción de la aprensión com o hallazgo positivo en la prueba, la es­pecificidad resultó del 100% para la inestabilidad anterior del hom bro, aunque la sensibilidad seguía siendo baja, del 31,94% . La reducdón de los síntomas suele asodarse con un aumento de la amplitud de la rotadón extema.

P r u e b a d e la s o r p r e s a ( l ib e r a c ió n )

Mientras se m antiene la posidón final de la prueba de re- colocadón, la m ano del examinador se retira rápidamente del húmero proximal y se provoca la reacción del paciente. U n retom o súbito de los síntom as presentes en la prueba de aprensión se considera un resultado positivo. La prueba de la sorpresa obtuvo una sensibilidad del 6 3 ,8 9 % y una es­pedfiddad del 98,91% para el diagnóstico de inestabilidad anterior (Lo et al., 2004). Hay que destacar que la prueba de la sorpresa encuentra al hom bro en una posidón más vulne­rable, de mayor rotadón extema, que la prueba de aprensión. Por este motivo, con el fin de realizar la prueba de la sorpresa con seguridad y predsión, recomendamos realizar primero las pruebas de aprensión y recolocadón. Esto aportará una prime­ra impresión al examinador de dónde se siente vulnerable el padente, así se permite una colocadón cuidadosa para aplicar y liberar la fuerza dirigida hada atrás en los límites del nivel de comodidad del padente. Realizar inmediatamente una prueba de la sorpresa puede no solo asustar al padente, sino también provocar una luxadón aguda del hombro.

La inestabilidad posterior del hombro se ha explorado típi­camente con una prueba de carga y desplazamiento que pro­duce desplazamiento posterior, o mediante el dolor a la pal- padón en la línea articular posterior (Eckenrode et al., 2009). En ocasiones, los padentes también tienen una prueba refleja positiva. Esta prueba se realiza con el paciente en decúbito supino, el brazo a prueba en 9 0 ° de abducdón y rotación interna. A continuadón, se aplica una carga axial mientras se lleva el brazo a la aducdón horizontal. La prueba es positiva si la maniobra produce un m ido sordo audible o palpable, así com o dolor. La sensibilidad y espedfiddad se describieron como el 73 y el 98% , respectivamente, para el diagnóstico de lesión del rodete posteroinferior (Kim et al., 2005).

240

Elsev

ier.

Foto

copia

r sin

auto

rizac

ión

es un

delit

o.Capítulo | 1 7 | Inestabilidad glenohumeral

Pruebas de lax itu dEl m ovim iento en cualquier plano sim ple de la articula­ción glenohum eral resulta en un m ovim iento acoplado en dos planos adicionales. U n análisis de indicadores de tensión en los ligamentos glenohumerales mostró que, en cada ligamento estudiado, existía una relación de tensión compartida, con transferencia de tensión entre todos los li­gamentos (Terry, 1991). Aún así, Fowler y Pettman (1992), en su magisterio en el North American Institute o f Orthopaedic Manual Therapy (NAIOMT) han propuesto que el complejo capsuloligamentoso de la articulación glenohumeral puede estudiarse de una form a seriada para discrim inar la zona predominante de lesión o pérdida de integridad. Mediante una regla digital electrónica, Sharp y Kisser (investigación no publicada, 2 009), en un proyecto de investigación doctoral en fisioterapia en la Andrews University (Berrien Springs, Michigan), proporcionaron una validación prelim inar del tensado selectivo, propuesto com o fundamento de las pme­bas del NAIOMT para el LGHS, LGHM, y LGHI-BA.

Prueba de LGHS/LCH del NAIOM TCon el paciente en decúbito supino, el hombro explorado en el borde de la camilla de exploración con la escápula apoyada en la camilla, el hom bro se coloca en 0° de abducción y rota­ción extema máxima, seguido de un deslizamiento anterior del húmero proximal (fig. 17-3) para poner a pmeba el LGHS y la banda posterior o lateral del LCH. Si no se permite al brazo desplazarse a 100 de extensión, la banda anterior o medial del LCH se tensiona más (fig. 17-4).

Prueba de LGHM del NAIOM TDesde la posición de pm eba de 0° de abducción, 10° de ex­tensión y rotación extema máxima, el examinador desplaza entonces el brazo hasta 4 5 0 de abducción, y a continuación aplica un deslizamiento anterior en el plano de la superficie articular glenohum eral (fig. 17-5) para poner a pm eba al LGHM.

Figura 17-3 Prueba de ligamento glenohumeral superior/ ligamento coracohumeral posterior del North American Institute of Orthopaedic Manual Therapy.

Figura 17-4 Prueba de ligamento glenohumeral superior/liga­mento coracohumeral anterior del North American Institute of Orthopaedic Manual Therapy.

Figura 17-5 Prueba de ligamento glenohumeral medio del North American Institute of Orthopaedic Manual Therapy.

Prueba de LGHI del NAIOM TDesde la posición de la pm eba de LGHM, el examinador desplaza entonces el brazo a 9 0 ° de abducción, y aplica un deslizam iento m edial anterior a la porción proxim al del húmero para poner a pm eba el LGHI-BA (fig. 17-6). El LGHI-BP se evalúa con el brazo mantenido en esta posición de 9 0 0 de abducción y 1 0 0 de extensión, pero ahora en rotación interna máxima, aplicando un deslizamiento pos­terior a la articulación glenohumeral (fig. 17-7) (Fowler y Pettman, 1992; Levine y Flatow, 2 000).

Prueba de la cápsula posterior del NAIOM TSe lleva el brazo a 90 ° de flexión, seguido de rotación interna máxim a, a continuación aducción horizontal term inal y, por últim o, se aplica una presión axial al húmero en una dirección posterolateral, para poner a pm eba la porción posterior de la cápsula (fig. 17-8) (Fowler y Pettman, 1992; Urayama, 2001).

241

Parte | 3 | Región del hombro

Figura 17-6 Prueba del ligamento glenohumeral inferior de banda anterior del North American Institute of Orthopaedic Manual Therapy.

Figura 17-8 Prueba de la cápsula posterior del North American Institute of Orthopaedic Manual Therapy.

242

Figura 17-9 Signo del surco del North American Institute of Orthopaedic Manual Therapy en rotación externa.

P r u e b a d e la e s t a b il id a d d e l s u rc o d e l N A IO M T p a r a e l L G H I-B A / B P y e l ro d e te in f e r io r

U n signo del surco o hundim iento que aparece debajo del acromion cuando se somete el brazo del paciente a una trac­ción axial en dirección inferior, habitualmente en posición sedente, fue descrito com o la prueba clave para la IMD si también reproducía los síntomas característicos del paciente (Neer y Foster, 1980). Sin embargo, Bahk et al. (2007) des­cribieron la prueba com o provocadora de los síntomas del paciente en solo un pequeño número de pacientes sintomáti­cos. El grado de laxitud considerado como relevante también ha sido arbitrario, y McFarland et al. (2 003) indicaron que el signo del surco podría conducir a un sobrediagnóstico de IMD. Pettman (com unicación personal, 2009) ha propues­to una modificación del signo del surco. En esta prueba el examinador estabiliza la escápula poniendo una m ano en la axila. La otra m ano rota el brazo a rotación externa y, al mismo tiempo que mantiene esta posición, aplica una fuerza inferior para buscar un signo del surco, propuesto com o compatible con una posible lesión del rodete en el complejo LGHI-BA (fig. 17-9). Si el signo del surco está presente en la misma prueba con el brazo en rotación interna máxima, indica una posible lesión del rodete en el com plejo LGHI- BP (fig. 17-10).

Pruebas de im agenDesde la perspectiva m edicoquirúrgica, el diagnóstico de inestabilidad en la inm ensa mayoría de los pacientes se basa en la anamnesis y exploración física com binadas con radiografías simples. Las radiografías simples tam bién son im portantes para descartar fracturas asociadas a menudo con las luxaciones. Mientras que una proyección anteropos­terior (AP) habitual del hom bro inestable no complicado puede revelar datos inciertos o ser difícil de interpretar, una proyección lateral axilar es útil para observar la presencia y el alcance de una lesión de Hill-Sachs (inversa), pero puede

Figura 17-7 Prueba del ligamento glenohumeral inferior de banda posterior del North American Institute of Orthopaedic Manual Therapy.