los tumores testiculares

Cancer Testicular

Dr Enrique Elías EchaurrenServicio de Urología

Hospital Barros Luco Trudeau

“ “ Los tumores testiculares son los Los tumores testiculares son los tumores sólidos más comunes tumores sólidos más comunes

en los jóvenes adultosen los jóvenes adultos y y actualmente se presenta como actualmente se presenta como

el cáncer más curable ”el cáncer más curable ”

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia anual 1-2/100.000 habitantes; En Chile 6-7/100.000 habitantes

6.800 casos y 325 muertes por año en USA En Chile los fallecidos en 1998 fueron 91 personas

5% de los cánceres genitourinarios en el hombre

Mayoría se diagnostica entre los 20 y 40 años

Tumor más común después de leucemia y linfoma en hombres jóvenes

Discretamente más frecuentes en el testículo derecho

Bilateralidad alcanza el 2%

Alta sobrevida (92%)

EPIDEMIOLOGIA

Elsevier Science Inc, 1999

EPIDEMIOLOGIA

NO SEMINOMA

SEMINOMA

NO GERMINALES

Edad: Hombres entre los 15 y 40 años de edad Criptorquidea: Riesgo potencial 3-6%

Riesgos ocupacionales: Los mineros, personas que trabajan con gas o con cuero, procesadoras de alimentos y bebidas, y empresas de servicios públicos

Antecedentes familiares: Historia familiar en 16%

Historia personal de cáncer en el otro testículo

Atrofia testicular

FACTORES DE RIESGO

Raza y etnia: caucásicos (raza blanca) Infección por VIH

Dietilestilbestrol durante el embarazo

Directamente proporcional a la ubicación: intraabdominales: 1/80 inguinales:1/20

Trauma e infección (factores adquiridos)

Presencia de microcalcificaciones testiculares

FACTORES DE RIESGO

Gen 12p anomalía cromosómica característica de los TCG copias adicionales del brazo corto del cromosoma 12 independiente del subtipo histológico sensibilidad cercana al 80-90%

Gen 11p perdida de heterocigocidad desarrollo de neoplasias testiculares.

Gen TGCT1

Oncogenes y genes supresores: K-ras, C-kit, Hst-1, N-ras

FACTORES CITOGENÉTICOS

Cancer Genet Cytogenet, 1990Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998

Schwartz GG.

Hypothesis: does ochratoxin a cause testicular cancer?

Cancer Causes Control, Feb 2002

La micotoxina (ochratoxin A) es causa de cáncer testicular

Contaminante natural de cereales, café, carne cerdo

Incidencia de ritmo de cáncer testicular en 20 países son correlacionados significativamente con consumo elevado de estas sustancias

CLASIFICACION

I) Seminoma puroII) Carcinoma embrionario (solo o con seminoma)III) Teratoma (solo o con seminoma)IV) Teratoma con carcinoma embrionario (con o sin seminoma)V) Coriocarcinoma (solo o combinado)

Dixon y Moore (1952)

CLASIFICACION

1)Tumor de células germinales(96 %)

I) Seminoma (35-50%)II) Carcinoma embrionario (25%)III) Teratoma (8%)IV) Coriocarcinoma (2%)

2)Tumores del estroma gonadal (2%)

I) Tumor de LeydigII) Tumor de SertoliIII) Gonadoblastoma

3) Metástasis(2%)

!!! En su gran mayoría son malignos

Testículo Normal

SEMINOMA

Tumor más frecuente (35-50%)

Se clasifica en: - Tipo I (10%-bien diferenciado) - Tipo II (60%-moderadamente diferenciado), “típico” - Tipo III (30%- mal diferenciado), “anaplástico”

Pacientes en la cuarta década de la vida

Son muy radiosensibles

36% tiene metástasis al momento del diagnóstico

SEMINOMA

Seminoma espermatocítico:

variedad del seminoma puro

poco frecuente (2%)

se observa sobre los 50 años

comportamiento benigno aunque puede sufrir transformación sarcomatosa (rabdomiosarcoma)

http://www.bioscience.org/atlases/cdrom.htm


http://www.bioscience.org/atlases/tumpath/cdrom.htm

CARCINOMA EMBRIONARIO

25% de tumores germinales

Forma infantil (tumor de Yolk, del saco vitelino o del seno endodérmico), más frecuente tumor testicular en los niños Habitualmente no lo hace en forma pura 75% produce AFP y 80% tiene GCH (+) No es infrecuente que presente hemorragia intratumoral y necrosis 60% se presenta con metástasis ganglionares regionales al momento del diagnóstico

TERATOMA

Se presenta en adultos y niños

Contiene restos de las tres capas embrionarias (ecto, meso y endodermo)

Forma inmadura contiene elementos celulares primitivos indiferenciados

Es un tumor radio y quimiorresistente

Producen AFP en el 37% y la GCH en 25%

Un 15% tiene metástasis al momento del diagnóstico


http://www.bioscience.org/atlases/tumpath/cdrom.htm

Afortunadamente son los más infrecuentes (< 2%)

Lesiones únicas y pequeñas, con centro hemorrágico

Puede visualizarse sincicio y citotrofoblasto

Su diseminación es rápida y por vía hematógena habitualmente

Presenta casi 100% de metástasis al momento del diagnóstico

CORIOCARCINOMA

CARCINOMA IN SITU (Neoplasia Intraepitelial)

Presencia de células tumorales malignas dentro del tubo seminífero

Considerada lesión precursora del carcinoma invasor para cualquier tumor germinal, excepto el espermatocítico

Han sido identificadas en biopsias por infertilidad en el testículo atrófico en un 1%, en criptorquidea en un 2-8% y en el testículo sano contralateral al tumor testicular en un 1%

Se observa frecuentemente en el tejido testicular adyacente: 82% en seminomas y 75% en no seminomatosos

Se caracteriza por espermatogonias con núcleos alargados, abundante glicógeno en el citoplasma, engrosamiento de la pared de los túbulos seminíferos y desaparición de las células de Sertoli

Usualmente, el diagnóstico se establece inmunohistológicamente con la fosfatasa alcalina placentaria.

J Urol, August 1999


FOSFATASA ALCALINA PLACENTARIA

Proteína oncofetal que se encuentra en las células germinales primordiales y espermatogonias fetales

También se expresa en el carcinoma in situ y en los tumores de células germinales.

Urology 2000



Pueden evolucionar hacia tumor invasor en un 50% a 5 años

No se justifica biopsia contralateral, sólo observación cuidadosa

Radiación local tiene buen rendimiento. Aun cuando la dosis (20 cGay) tiene un efecto moderado, puede producir infertilidad

K-P Dieckmann, V Loy

False-Negative Biopsies for the Diagnosis of Testicular Intraepithelial Neoplasia (TIN)- An Update

Bx falso (–) ocurre solo en 0,5 % En menores de 18 años y en presencia de microcalcificaciones debe aumentarse la vigilancia

Los falsos (-) ocurren por distribución no randomizada del TIN

European Urology March 2003

Muchas veces evolución asintomática, hallazgo por autopalpación

Síntoma más frecuente es el aumento de volumen indoloro, irregular y duro del testículo

Masa indolora no se transilumina, y con frecuencia produce la sensación de peso

Infrecuente dolor testicular y cuando aparece (10%) se debe a hemorragia intratesticular o necrosis

CLINICA

Manifestaciones pueden derivarse de diseminación extratesticular (dolor lumbar, hemorragia digestiva alta, hemoptisis)

32% tienen metástasis al momento del diagnóstico

14% presenta síntomas derivados del tumor metastásico

CLINICA

Masa no sensible, firme e indurada, con epidídimo sano habitualmente

15% se acompañan de un hidrocele

Buscar adenopatías inguinales y supraclaviculares, así como la presencia de masas abdominales

En los tumores derivados del mesénquima es frecuente encontrar signos de virilización

EXAMEN FISICO

Los hallazgos del examen no guardan una relación directa con el tipo histológico ni con grado

de diseminación ya que a pesar de estar ampliamente diseminado el tumor primario puede

no ser palpable en el testículo

EXAMEN FISICO

DISEMINACION

Primaria Linfática

Derecho Intercavoaórticos

Precavos Preaórticos

IzquierdaParaaórticosPreaórticos

Secundaria Hematógena

Pulmón,Hígado,Cerebro, Riñón, Ósea

Linfáticos testiculares

Ganglios linfáticos adyacentes a los hilios renales(centinelas o primarios)

Ganglios lumboaórticos

Ganglios mediastínicos

Ganglios supraclaviculares

Vía hematógena, hacia los pulmones, hígado y cerebro

METASTATIC PRESENTATION

•50% will present with metastatic disease

•Only 10% present with signs/symptoms of metastatic disease

•Good history important in thorough evaluation and precedes physical exam

SIGNS/SYMPTOMS MECHANISMNeck Mass Supraclavicular adenopathyHemoptysis Lung metastasisAbdominal mass MetastasisBack pain RPLN adenopathyGI complaints MetastasisBone pain Bone metastasisGynecomastia Elevated HCG

DISEMINACION

ECOGRAFIA

Permite detección de neoplasias no sospechadas por el examen

Descarta diagnóstico diferencial

Permite el examen simultáneo del testículo contralateral

Pesquisa la presencia de microcalcificaciones

Sensibilidad de 95% pero con una especificidad menor

ECOGRAFIA

Seminomas: sólidos, hipoecogénicos, homogéneos, bien delimitados y relativamente bien vascularizados

Teratocarcinomas: mixtos, heterogéneos, con áreas quísticas y con abundante vascularización

Tumores embrionarios: calcificaciones focales irregulares y escasa vascularización

Tumores mixtos hacen confuso el patrón ecográfico

Tumores benignos: Raros, hiperecogénicos (especialmente los que derivan del estroma, como lipomas y fibromas)

ECOGRAFIA

Microlitiasis testicular (calcificaciones intratubular)

Condición infrecuente

Asociada a criptorquidia, infertilidad y tumores testiculares

Si son abundantes puede determinar que un tumor pase inadvertido

El principal uso es para la estadificación

El grado de certeza es de 80%, con falsos (–) de 23% (dependerá del volumen ganglionar)

Los ganglios linfáticos se consideran inequívocamente anormales si miden más de 1,5 cm de diámetro

Procedimiento de elección para seguir pacientes sometidos a QMT o RT

TAC

La exactitud de la RNM no es superior a la TAC

Eur J Surg Oncol, 1993Techniques in Urology, 1995

Utiliza emisores de positrones que se unen a moléculas simples esenciales para el metabolismo de las células (Glucosa)

Se utiliza la fluorodeoxiglucosa marcada con Fluor 18 (FDG)

Los tumores malignos concentran intensamente la glucosa

A mayor grado de malignidad hay mayor captación de glucosa

La gran ventaja es su resolución para metástasis pequeñas

Sensibilidad de 81 %, especificidad 90%

Positron Emission Tomography (PET)

Peter Albers, Hans Bender, Hasan Yilmaz,

Positron Emission Tomography in The Clinical Staging of Patients With Stage I and II Testicular Germ Cell Tumors

Elsevier Science Inc, 1999

D. Sanchez, JJ Zudaire, JM Fernandez

F- fluoro-2- deoxyglucose- positron emission tomography in the evaluation of nonseminomatous germ cell tumours

BJU International Feb, 2002

D. Sanchez, JJ Zudaire, JM Fernandez

F- fluoro-2- deoxyglucose- positron emission tomography in the evaluation of nonseminomatous germ cell tumours

BJU International Feb, 2002

El compromiso retroperitoneal se detecta mejor con el PET sobre todo en pacientes en estadios avanzados (con QMT y cirugía) No detecta presencia de masas residuales de teratoma

MARCADORES TUMORALES

Diagnóstico

Etapificación potencial

Seguimiento

Monitorización

Indice pronóstico

GCH

Peso molecular 38.000 dalton

Vida media corta de 24 a 36 horas

Producida por los elementos trofoblásticos

Valores máximos 5 mUl/ml

Se eleva además en el carcinoma vesical, mamario, pulmonar, pancreático, gástrico y hepatocelular, y en el mieloma múltiple pero los niveles tienden a ser menores a 20 ng/ml


Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998

AFP

Peso molecular 70.000 dalton

Vida media de 5 a 7 días

Producida por el hígado fetal y tracto gastrointestinal

Nunca es positiva en seminomas ni coriocarcinomas puros

Valores normales son hasta los 5,6 Ul/ml

Vuelve a niveles normales a los 25-35 días tras la extirpación del tumor



LDH

Enzima que cataliza la conversión de piruvato en lactato

Conformada por la Subunidad H y M

Peso molecular de 134.000 dalton

5 isoenzimas, la más utilizada es la “Isoenzima 1”

Inespecífica Indice indirecto del grado de diseminación



LDH Considerado el único indicador viable del progreso de la enfermedad

El valor de referencia es 100 a 225 Ul/L

Proporcional a los volúmenes de la enfermedad

LDH-1 presente en el 80% del cáncer testicular avanzado

La sobreexposición de la subunidad H es mayor en tumores más sensibles a cisplatino



GCH AFP

Seminoma (+) 25% (-)

Carcinoma embrionario (+++) 80% (+++) 75%

Teratoma (+) 25% (+) 37% Coriocarcinoma (++++) 100% (-)


OTROS Proteína específica del embarazo (SP-1)

Fosfatasa alcalina de tipo placentario (PLAP)

GCTM-2

Factor de crecimiento epidérmico

Hst-1 gen supresor P53


Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998 J Urol, 1991

RADIOGRAFIA TORAX Importante en la búsqueda de metástasis

En casos seleccionados es aconsejable un scanner de tórax

OTROS ESTUDIOS

RADIOGRAFIA TORAX Es adecuada en pacientes con hallazgos negativos en TAC abdominal, mientras que la presencia de afectación retroperitoneal justifica el TAC de tórax

En 144 pacientes la radiografía detectó 4 de 15 alteraciones vistas en el TAC de tórax

OTROS ESTUDIOS

J Urol, 1993 Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998

LINFOGRAFIA

Por años el pilar del estudio de diseminación retroperitoneal

Ha perdido vigencia (15 a 30% de falsos negativos)

Es útil aún en la planificación de la radioterapia pues permite marcar los campos de tratamiento

OTROS ESTUDIOS

BIOPSIA TESTICULAR

La preoperatoria no está indicada

Debe ser la extirpación del testículo en block

El abordaje debe ser inguinal para ligar lo más lejos posible los elementos del cordón y deferente

OTROS ESTUDIOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Masas escrotales

Epididimitis

Orquiepididimitis

Hidrocele

Quiste epidídimo o espermatocele

Hernias

ETS

ESTADIFICACION

International Germ Cell Cancer Consensus Group

American Joint Committee on Cancer (AJCC) Union Internationale contre le Cancre (UICC)

Nuevo sistema de estadificación (1997)

* Por primera vez se utiliza un marcador sérico (S)

ESTADIFICACION

Tx No puede evaluarse el tumor primario

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Neoplasia intratubular, Ca in situ

T1 Tu limitado al testículo s/ invasión linfática o vascular

T2 Tu invade epidídimo/albugínea o invasión linfática o vascular

T3 Tu invade cordón espermático c/s invasión linfática o vascular

T4 Tu invade escroto c/s invasión linfática o vascular

CLASIFICACION AJCC (TNM)

Nx Ganglios linfáticos no estudiados

N0 Sin metástasis ganglionares

N1 Metástasis en un ganglio 2 cm o menos

N2 Metástasis en un ganglio > de 2 y < de 5 cm, o metástasis ganglionares múltiples < de 5 cm

N3 Metástasis en un ganglio mayor de 5 cm


Mx Metástasis a distancia no estudiadas

M0 Sin metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia M1a Metástasis pulmonar nodal o no regional M1b Metástasis distante


Sx Marcadores no realizados o no disponibles

S0 Marcadores normales

S1 Elevación de marcadores

ESTADIOS CLINICOS

0 Tis N0 M0 S0

I A T1 N0 M0 S0

B T2 o más, N0 M0 S0

S Cualquier T N0 M0 S1 a S3

II A Cualquier T N1 M0 S0, S1

B Cualquier T N2 M0 S0, S1

C Cualquier T N3 M0 S0, S1

III Cualquier T Cualquier N M1

El tratamiento inicial es la orquidectomía radical

Biopsia lenta

Alternativas terapéuticas complementarias

MANEJO

Tumor testicular Examenes PreopMarcadores preop

ORQUIECTOMIA RADICAL

EstadiajeHistopatología Rx toraxTAC abd. PelvisMarcadores post op

TGNS Seminoma

M preop (-)

LALA

N (-)

Control

M preop (+)M postop (+)

M preop (+)M postop (-)

N (+)

QMT

LALA

N (-) N (+)

Control QMT

QMTQMT

QMT

Control (+)Control (-)

QMTrescate

I II III

Control (-) Control (+)

LALA QMTrescate

IIb IIc IIII IIa

RT

SEMINOMA I - IIA RADIOTERAPIA

El seminoma es exquisitamente sensible a la radiación

A dosis 2400-2600 cGy (en 2 ½ a 3 sem): curación de 98 a 99%

En casos de seminoma IIa debe agregarse una dosis de refuerzo de 500-600 cGy en 3 fracciones: sobrevida en 96%

Se deben irradiar los ganglios retroperitoneales profilácticamente (15% presentará propagación oculta)

MANEJO

0 Tis N0 M0 S0 I A T1 N0 M0 S0 B T2 o más, N0 M0 S0 S Cualquier T N0 M0 S1 a S3II A Cualquier T N1 M0 S0, S1 B Cualquier T N2 M0 S0, S1 C Cualquier T N3 M0 S0, S1 III Cualquier T Cualquier N M1

SEMINOMA II B en adelante QUIMIOTERAPIA

El esquema propuesto es BEP, bleomicina, etoposido, cisplastino

QMT de 2ª línea (VIP, vimblastina, ifosfamida, cisplastino)

En casos de masa residual (> de 3cm), hay un tumor viable en un 30% (enfermedad persistente postquimioterapia)

MANEJO


NO SEMINOMA I LALA O QMT

LALA: Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales en un segundo tiempo, Etapifica correctamente al enfermo

Es requisito que el enfermo negativice sus marcadores tumorales posterior a la orquidectomía

De persistir positivos o si la LALA es positiva el tratamiento siguiente es quimioterapia

MANEJO


NO SEMINOMA II en adelante QMT

Se consideran enfermedad diseminada, el tratamiento debe ser sistémico

De persistir enfermedad residual debe realizarse QMT de rescate y cirugía de las masas residuales

Radioterapia: recidiva del 61% a 5 años

MANEJO


LALA

Disección planificada posterior de los ganglios linfáticos retroperitoneales

Finalidad: etapificar correctamente al enfermo

Para plantear esta alternativa es necesario que el enfermo negativice sus marcadores tumorales posterior a la orquidectomía

Si la LALA es positiva, con metástasis macroscópicas o hay más de 6 focos con metástasis microscópicas el tratamiento siguiente es quimioterapia

MANEJO


LALA

Extendida: Disección completa del retroperitoneo Conlleva la pérdida de la eyaculación Esta justificada cuando no es sensible a ningún esquema de quimioterapia o radioterapia

Modificada: Sólo muestras de cada región ganglionar (cava, aorta, paraaórticas, bolsillos renales) Conservar la función eyaculatoria en un 75-94 % sin aumentar la recidiva Supervivencia cercana al 100%

MANEJO

Estudio Indiana University Medical Center

Se estudio la fertilidad de los pacientes en estadios I tratados con LALA

Análisis del semen previo a linfadenectomía en 75% fue normal

Lograron gestación post LALA el 76% de los que lo intentaron

En el 70% de los restantes se observó recuperación de la fertilidad

MANEJO


Disección ganglionar reducida para tumor testicular derecho

Cirugía Eyaculación retrógrada Disfunción eréctil

Radioterapia Vasculitis y enteritis actínica Disminución espermatogénesis

Quimioterapia: Leucopenia, anemia, náuseas, alopecia, baja de peso Nefrotoxicidad, neumonitis

COMPLICACIONES DEL MANEJO

Ann Intern Med 2002

Hovatta o.

Cryopreservation of testicular tissue in young cancer patients

Criopreservación de tejido testicular y células testiculares con inyección intracitoplasmática de espermios Espermatogenesis in vitro es opción válida para niños con daño histológico

Hum Reprod Update 2001

SEGUIMIENTO

1 año c/3 meses2 año c/4 meses3–5 año c/6 meses

Control con Rx tórax, TAC abdominal, Marcadores

Ann Intern Med 2002

El cáncer testicular germinal ha alcanzado a través de la cirugía, QMT, y RT una curación de 80 a 90%

Seminoma Estadio I a II 100%Estadio III 95 % Estadio IV 90%

Coriocarcinoma 100% de mortalidad

(*a 5 años)

PRONOSTICO

En pacientes en etapa I, los hallazgos histopatológicos serán los condicionantes pronósticos de mayor peso.

Por el contrario en etapas avanzadas (III) será la evolución de la respuesta del marcador tumoral a la QMT, el elemento más

importante en la determinación pronóstica

PRONOSTICO

Estratificación del riesgo según International Germ Cell Cancer collaborative

Riesgo Marcadores ExtensiónTCGNS Bajo LDH <1,5 % N S/ met. No pulmonar

HCG < 5000 mUL/mlAFP < 1000 ng/ml

Moderado LDH 1,5-10 % N S/ met. No pulmonar HCG 5000- 50000 mUL/ml

AFP 1000- 10000 ng/ml

Alto LDH > 10 % N C/ met. No pulmonar HCG > 50000 mUL/ml

AFP > 10000 ng/ml

Seminoma Bajo S/ met. No pulmonar Alto C/ met. No pulmonar


PRONOSTICO

Freedman y cols elaboraron un índice pronóstico basado en 4 signos histológicos:

Infiltración venosaInfiltración linfática

Ausencia de elementos del seno endodérmicoPresencia de tumor indiferenciado

Con 3 / 4 elementos: recidiva en el 58% a 2 años de seguimiento

PRONOSTICO


...Todo empezó con un pequeño dolor que después se convirtió en una inflamación que no se podía controlar, los Doctores generales dudaron al diagnosticar un tumor, incluso un Urólogo insistía en que era una infección...

... no soy Medico pero cualquiera se daría cuenta de que no eran buenas noticias las que estaban escritas ahí, el Doctor me mando llamar y así como si te dijeran tienes Gripe, me dijeron: Su diagnostico Cancer Testicular...

...Salí de la operación un miércoles, el jueves ya estaba en mi casa pasaron los días y tuve que recoger los resultados de patología, estaba nervioso no sabia que contenía ese sobre. Sabia perfectamente que mi destino estaba escrito en ese papel blanco con el logotipo del Seguro Social, lo abrí y nunca se me va olvidar ese momento con letras grandes y en la parte inferior izquierda MALIGNO...

... Después del diagnostico creo que viene la parte mas importante de la enfermedad, la asimilación, la gente que se entero del diagnostico quería verme, pero les pedí a mis padres que no quería ver a nadie, no quería que supieran que tenia miedo...

...el Doctor hace todo lo posible por que se me practique una Tomografía URGENTE, en la cual se detectan 3 lesiones de mas de 3 cm en el Retroperitoneo, el Doctor me manda a Oncomedica es el área donde aplican la temida y mística QUIMIOTERAPIA...

...hace quince días me entregaron mi ultima tomografía en donde no existen lesiones tumorales y mis marcadores esta negativos, doy gracias a todos y sobre todo a un ángel que siempre estuvo a mi lado y nunca me dejo solo gracias MAMA...

...También quiero dedicarle esto a mi DANY mi pequeña de 2 años a la que soñé todas las noches en Centro Medico y que todos los días me pedía que le cantara una canción, te quiero mucho hijita...

GRACIAS

los tumores testiculares

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