Mire... Piense... y Haga su diagnóstico Arch. Argent. Dermatol. 56:241-243, 2006

Lesión ulcerada periostomal Verónica Garvie, Patricia Della Giovanna,

Sandra M. García y Hugo N. Cabrera

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Caso clínico

Mujer de 49 años, con antecedente de ostomía por colitis ulcerosa, un año previo a la consulta.

En el primer examen se observa en el área pe­riostomal una lesión eritemato-violácea, con pús­tulas aisladas, en sectores secretantes, de dos se­manas de evolución, dolorosa. Fue tratada con ce-fadroxilo 500 mg cada 12 hs. y metronidazol 500 mg cada 8 hs.

A los 10 días concurre al control, habiendo evo­lucionado a una úlcera con bordes socavados, ne-cróticos, irregulares, fondo limpio con fibrina, ro­deado por un halo eritematovioláceo infiltrado. La paciente refería mayor dolor en dicha zona.

Se efectúa biopsia del borde de la úlcera.

Su diagnóstico es

Recibido: 22-9-2006. Aceptado para publicación: 10-10-2006.

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Verónica Garvie y coiaboradores

Haga su diagnóstico:

Pioderma gangrenoso periostomía

El pioderma gangrenoso es una enfermedad cu­tánea ulcerativa crónica, recurrente, de baja fre­cuencia y evolución tórpida, que tiene una presen­tación morfológica característica.

El diagnóstico se basa en la correlación clíni­co-patológica. Desde el punto de visto histopato-lógico se clasifica dentro de las dermatosis neu-trofílicas, siendo los hallazgos no patognomónicos. El pioderma gangrenoso es más frecuente en mujeres entre 20 y 50 años. El 50% se asocia a una enfermedad sistémica subyacente, siendo las más frecuentes enfermedad inflamatoria intestinal (20-30%), artritis (20%) o trastornos linfoprolifera-tivos (15-25%). También se puede relacionar con afecciones pulmonares y cardiacas.

Aunque la enfermedad es idiopática en el 25-50% de los casos, en la actualidad se cree que existe una alteración inmunológica subyacente. Se han descrito defectos de la inmunidad celular, en la función de neutrófilos y monocitos y en la inmu­nidad humoral. La patergia no sólo inicia las lesio­nes cutáneas, sino que también las agrava, pre­sentándose en el 20-30% de los casos.

Teniendo en cuenta características clínicas, to­pográficas y enfermedades asociadas, se descri­ben las siguientes variedades:

Clásica o ulcerativa. Ampollar Pustulosa. Granulomatosa superficial.

Dentro de la forma clásica, hay una forma par­ticular: el pioderma gangrenoso periostomal, que es el motivo de nuestra presentación. Se observa en el 1,5-5% de los pacientes con colitis ulcerosa y en el 1 % de los pacientes con enfermedad de Crohn.

El tiempo en que se desarrolla la úlcera varía entre pocas semanas a tres o cuatro años poste­riores a la ostomía.

Su aparición en dicho sitio puede deberse a fac­tores de patergia, que está presente en más del 30% de los casos (teoría no aceptada por algunos autores). Otros factores que contribuyen a su de­sarrollo son: aumento de la tensión de la piel, der­matitis de contacto e infecciones previas, tanto lo­cales como a distancia. Estos focos infecciosos podrían actuar como fuentes de macromoléculas infecciosas o de complejos inmunes, que desen­cadenarían procesos inflamatorios en la piel para o periostomal.

El pioderma gangrenoso periostomal no tiene preferencia por sexo, la edad media de aparición es a los 40 años, siendo poco frecuente en la in­fancia.

Se inicia con una pústula que asienta sobre una base inflamatoria, eritematosa, que rápidamente se ulcera, con un borde eritematovioláceo rodea­do por un halo inflamatorio cuyo tamaño varía en­tre 1 y 2 cm. El paciente comienza con dolor y he­morragia, hecho que provoca el cambio repetido de la bolsa de colostomía, aumentando el fenó­meno de patergia.

La anatomía patológica describe un infiltrado inflamatorio no específico, que compromete la der­mis con predominio de neutrófilos.

El diagnóstico se realiza mediante la correla­ción clínico histológica, debiendo descartar otras complicaciones que pueden presentarse en la zona tales como: abscesos en los puntos de sutura, der­matitis de contacto, irritación procedente de las heces o considerarse una extensión de la enfer­medad de Crohn.

Con respecto al tratamiento tópico, nuestra pa­ciente evolucionó favorablemente con peróxido de benzoílo 10% (que ejerce su acción por genera­ción de especies de oxígeno reactivo) y pasta de karaya perilesional (o goma de esterculiácea), por ser un polisacárido ácido, de origen vegetal, fuer­temente acetilado, que ayuda a aumentar la adhe­rencia de la bolsa ostomal a la piel, ya que al con­tactarse con fluidos se transforma en un gel visco­so e hipoalergénico.

En forma sistémica recibió meprednisona 10 mg día con buena evolución.

A nivel tópico, los apositos hidrocoloides con micromalla química como la carboximetilcelulosa sódica, pectina y gelatina, han demostrado ser muy eficaces en este tipo de úlceras.

El tacrolimus 0,03% tópico utilizado durante 10 semanas sobre la úlcera es más efectivo que el propionato de clobetasol 0,05% y hace que en muchos casos no se necesiten tratamientos con corticoides sistémicos.

Los corticoides sistémicos constituyen la prime­ra elección terapéutica, a una dosis de 0,5-1,5 mg/ kg/día. Otra opción es la ciclosporina con una do­sis de 5 mg/k/día hasta 3 meses, dependiendo de la respuesta del paciente. Existen publicaciones que describen la eficacia de la combinación de ci­closporina con prednisona o prednisolona más sulfadiazina con muy buena respuesta.

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También se observó buena evolución de los pa­cientes con mofetil micofenolato 1-1,5 mg dos ve­ces al día. La dapsona 100 mg día o tacrolimus 0. 15 mg/kg/día constituyen tratamientos alternati­vos.

Otros trabajos citan la buena evolución de los pacientes con infliximab, en tres infusiones (5 mg/ kg) administradas en la semanas O, 2 y 10. Se puede utilizar para pacientes que no responden adecuadamente a los otros tratamientos ya men­cionados. Hasta la fecha no existe suficiente ex­periencia como para que sea un tratamiento de primera elección.

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Tomo 56 n- 6, Noviembre-Diciembre 2006

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