Mariam de la PozaMetgessa de família CAP Dr. Carles Ribas

Grup Treball ITS CAMFiC

Hospital Sagrat Cor , 2 de març de 2012

Etiologia

SEROLOGIA VIH� Les ITS ulceratives augmenten el risc

per adquirir i transmetre el VIH (9 cops)� La infecció per VIH afavoreix la

persistència de la úlcera

Freqüència, taxes d’incidència de les ITS de declaració obligatòria, Catalunya 1995-2009

La  tendència  temporal  d’aquestes  infeccions  des  del  començament  de  la  epidèmia  del  sida  finsa  principis  de  la  dècada  del  2000  va  ésser  a  la  disminució,  excepte  per  a  la  sífilis,  que  esmantenia  amb  taxes  baixes  i  estables  durant  la  dècada  del  1990  fins  a  principis  de  la  dècadadel  2000.  Seguint  l’evolució  durant  els  darrers  cinc  anys  es  veu  el  canvi  en  el  patró  d’aquestesinfeccions  amb  augments  sosFnguts  a  parFr  del  2001.

Distribució  de  les  ITS  declarades  al  SNMC  per  grups  d’edat.  Any  2006

ITS més diagnosticades en la UITS, segons gènere i orientació sexual en homes, gener-desembre 2005

1981-1996: Disminució de les ITS VIHCampanyes de sexe segur

1996- 2008 Europa- Barcelona Brot en homosexuals VIH +

Hepatitis A Gonocòccia Sífilis Limfogranuloma inguinal

Moviments migratorisMoviments de viatgersRelaxació mesures preventivesMitjans comunicació

1996- TARGA Canvis de comportament sexualEines diagnòstiques més eficaces

Per què aquesta evolució de les ITS?

Diagnòstic diferencial de la lesió ulcerada

Patologia INCUBACIÓ

DiesLESIÓ  INICIAL

ÚLCERA ADENOPATIA

HERPES  SIMPLE 2-­‐7   vesícula Vesícules  múlFples,  agrupades  i  

doloroses.  Úlcera  plana  superficial

MúlFples,  bilaterals,  doloroses

SÍFILIS(primoinfecció)

21  (9-­‐90  dies)

Pàpula Única,  indolora,  profunda,  endurada

Bilaterals,  dures,  no  doloroses

XANCROIDE 2-­‐12 Màcula,  pàpula,  pústula

Irregular,  purulenta,  dolorosa,  única  o  

poques

Uni/bilaterals  toves,  

doloroses,  supuren

•INDURADA

•INDOLORA

•ÚNICA

•EROSIVA

Qualsevol localització (unió balanoprepucial, cèrvix, cavitat oral, anal, llabis majors...)

HISTÒRIA NATURAL DE LA MALALTIA

Primària Mort30%

Secundària Cardiovascular

Gomes

Neurològica

30%

15%

Latent

40%

30%

25%

SerologIa90%

simptomàtica

50% simptomàtica

terciària

Sífilis infecciosa

ClínicaPERÍODE

INCUBACIÓ

SÍFILISPRIMARIA

3 SETMANES (9-90 DIES)ASIMPTOMÀTICACONTAGIA

- Mateix lloc de la inoculació-XANCRE: pàpula - vesícula →úlcera indolora, única i profunda- 2-6 SETMANES: cura espontàniament - ADENOPATIES: 7-14 dies de la úlcera, bilaterals, dures, no doloroses, amb limfangitis- RPR 60-70% POSITIUS (prova negativa no descarta sífilis)

Úlcera indolora, única i produnda

ClínicaSÍFILIS

SECUNDÀRIA

SÍFILISLATENT

- 4-10 SETMANES post- cicatrització del xancre- EXANTEMA generalitzat amb afectació de palmells i plantes, mucosa oral, genitals i afectació estat general.-ADENOPATIES: generalitzades

- LESIONS HIPERTRÒFIQUES en zones humides plaques (condilomes plans)- PROVES SEROLÒGIQUES 100% POSITIVES (negativa descarta sífilis)

-ASIMPTOMÀTICA• PRECOÇ < 1 ANY

• TARDANA > 1 ANY

Erupció:  maculopapular,  bilateral  i  simètrica,  poc  o  gens  pruriginosa  i  de  color  vermell.  Tb  pot  ser  papul-­‐pustulosa.  Les  lesions  de  la  sífilis  secundària  no  són  contagioses  (les  lesions  eritematoses  no  són  contagioses  però  si  que  contagia  quan  tens  relacions)EN  contra  de  sífilis  sec.:  respecF  boca,  genitals,  pruriginosa,  lesions  bullosesAltres  signes  de  sif.  Sec:  alopècia  areata,  linfadenopaFes  generalitzades(75%)  i  condilomes  plans  (  papula  a  mucoses)  (anal)  molt  contagiososFenòmen  prozona:  hi  ha  tants  Ac  que  emmascaren  els  Ag.  fals  negaFu  per  alts  ctols  d´ac:  evitar  el  problema:  proves  no  trep  quanFtaFvesSÍfilis  sec  es  resol  sense  tract.  En  25%  pacients  tornen  a  fer  lesions  de  sif  sec  durant  el  primer  any:  recaiguda  mucocutanea.  Contagien

Un  cop  curada  la  sifilis  secundaria  el  pacient  queda  asimpotmaFc  i  entra  en  el  3r  període  d’incubació.  Si  li  fem  un  estudi  serològic  i  dona  posiFu  serà  sífilis  latent.  Cal  preguntar  quan  va  ser  el  contacte  sexual  no  protegit:  <  1  any  SL  precoç  i  >  1  any  SL  tardana

Clínica

SÍFILISTERCIARIA O

TARDANA

- Després de tercer període d’incubació (3-5 anys de la infecció)- en la 1/3 part dels pacients no tractats- Afectació d’òrgans interns: lesions cardíaques, oftàlmiques, neurològiques, auditives

•SÍFILIS TERCIARIA BENIGNA - GOMES

•SÍFILIS TERCIARIA MALIGNA - CARDIOVASCULAR a partir dels 10 anys - NEUROSÍFILIS

GOMES:  lesions  granulomatoses  lentament  progressives  i  destrucFves  que  pot  ser  de  localització  mucocutània  i  musculesquelèFca  (sbt  ossos)  i  tb  orgànicaCARDIOVASCULAR:  aorFFs  simple,  aneurisma  aòrFc,  insuficiència  aòrFca,  estenosis  coronària,  endocardiFs  i  miocardiFsNEUROSIFILIS:  pot  ser  asimptomàFca,  silencien  el  LCR,  sifilis  meningovascular,  sifilis  parenquimatosa  (paralisis  general  progressiva,  tabes  dorsal  o  taboparèsia)  gomes  cerebrals  o  espinals  i  sífilis  ocular  (atròfia  òpFca,  coroidorreFniFs)

Serologia� 1) Proves no treponèmiques (Reagíniques): RPR i VDRL� 2) Proves treponèmiques: FTA-Abs, TPHA, ELISA

Rapid  Plasma  ReaginVenereal  disease  research  laboratory.  LES  NO  TREPONÈMIQUES  ES  NEGATIVITZEN  POST-­‐TTT,  PERÒ  POT  QUEDAR  A  TÍTOLS  BAIXOS  SEMPREVDRL  POSIT  A  PARTIR  DE  LA  6  SETM  DE  CONTAGI:  75%SIF  PRIM,  75%  LATENT  I  TARDANA  I  100%  SECLES  TREP  NORMALMENT  QUEDEN  POSITIUS    DURANT  TOTA  LA  SEVA  VIDA  (15-­‐25%  DE  PACIENTS  TRACTATS  A  LA  PRIMERA  FASE  PODEN  REVERTIR  A  NEG  EN  2-­‐3A)FTA-­‐ABS  90-­‐100%  DE  QUALSEVOL  FASE  DE  SIF

Fals positiu? Repetir els 2 paràmetres

Contacte > 1 any

+ FTA-ABS -

+ RPR -

RPR + /FTA-ABS +

+ FTA-ABS -

No malaltia

Sífilisantiga

tractadaSífilis precoç

Sífilistardana

RPR + /FTA-ABS - RPR - /FTA-ABS -

Sífilis tardana Fals positiu No malaltia.

Fals  posiFu:  malalFes  autoimmunes,  m  colagen,    UDVP,  VIH  i  altres  infeccions  

Proves reagíniques (RPR i VDRL)

- 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16,…

- Significat clínic à variació de titulació de 2 dilucions

1/8 - 1/32 1/16 – 1/4

- Amb el mateix test i el mateix laboratori

Rapid  Plasma  ReaginVenereal  disease  research  laboratoryPer  a  que  Fngui  un  significat  clínic  son  necessàries  2  variacions  en  la  Ftulació  de  2  dilucions,  és  a  dir,  passar  de  1/8  a  1/32  (8  à  16  à  32),  o  1/16-­‐1/4  (16  à  8  à  4)

Proves reagíniques (RPR i VDRL)

-Barates-Sensibilitat ↑↑↑↑-Bon indicador d’activitat de la infecció-es negativitzen post tractament-poden quedar títols baixos de per vida

-Falsos positius, quantificació: < 1/8, 1/16 UDVP Hepatopaties Malalties del col·lagen

AVANTATGES INCONVENIENTS

CRIBRATGE I SEGUIMENT

Inconveninetns:Hi  ha  falços  posFFus  i  per  això  fem  una  quanFficació  i  com  més  dilucions  més  posiFva  és  la  prova

Proves reagíniques baixes?

Sífilis latent tardana o

Serologia residual

Període de seroconversió Repetir en 15 dies à augmentaran

Repetir en 15 dies à es mantindran igual

1/2, 1/4, 1/8

Et  pots  tornar  a  infectar  cada  vegada  que  Fnguis  un  contagi  encara  que  ja  hagis  fet  uo  i  t’hagis  curat

Proves reagíniques altes?

u >1/128u Existeix malaltiau En VIH se poden donar tant títols

alts com baixos

Títuls  alts  és  sinonim  de  malalFaAlerta  amb  VIH  pq  poden  tenir  ctols  alts  i  baixos  i  tenir  malalFa

Proves treponèmiques (FTA-Abs, TPHA, ELISA)

-Molt específiques-Pocs falsos positius-post reagínica +

-Poden quedar positives de pervida-No s’utilitzen per valorar resposta al tractament

AVANTATGES INCONVENIENTS

CONFIRMAR DIAGNÒSTIC

Fluorescent  Treponema  anIbody-­‐absorIonTreponema  Pallidum  HemogluInaIon  assayEs  realitzen  quan  les  reagíniques  són  posiIves  per  confirmar  el  diagnòsIc.  Exclouen  els  falsos  posiIusCom  que  queden  posiIves  de  pervida  no  s’uIlitzen  per  valorar  la  resposta  al  tractament

Control serològic� PROVES � TREPONÈMIQUES à positives de per vida

� PROVES NO� TREPONÈMIQUES à negativitzen als 2 anys à S’utilizen pel control

FRACÀS TERAPÈUTIC?- clínica persistent- ↑ x 4 dilucions proves reagíniques

Control  serològic  post  tractament  (cal  demanar  serologia  als  6  i  12  mesos)  demanarem  les  no  treponèmiques  pq  les  trepponèmiques  queden  posiFves  de  per  vida.  Les  No  trepornemiques  disminueixen  els  valors  i  poden  ngaFvitzar  als  2  anys.  

Quan s’ha d’estudiar LCR?

- Clínica neurològica- Fracàs terapèutic- Sífilis terciària activa: aortitis, gomes, iritis- Impossibilitat de tractament amb

penicil·lina- VIH positiu

Impossiblitat  de  uo  amb  peni  à  com  que  el  uo  alternaFu  no  es  tan  efecFu  i  s’ha  de  derivar  a  l’hospital.  

Tractament

Reacció de Jarisch-Herxheimer� Febre, cefalea, artromiàlgies i

adenopatíes generalitzades i doloroses amb leucocitosis

� A les 4-12hr de l’inici del tractament per destrucció d’espiroquetes

� Tractament: AINES, AAS

Tractament

ESTADI Tractament

SÍFILIS  PRIMARIASÍFILIS  SECUNDARIASÍFILIS  LATENT  <1  Any

PENICILINA  BENZATINA2.4  MIL/IM/MONODOSI

SÍFILIS  LATENT  >1  AnySÍFILIS  TARDANASÍFILIS  DURACIÓ  DESCONEGUDA

PENICILINA  BENZATINA  2.4  MIL/IM/SETMANA  X  3  

SETMANES

TractamentESTADI Tractament

NEUROSÍFILIS

PENICILINA  PROCAINA  2.4MIL/IM/DIA/10DIES  

+PROBENEZID  500MG/ORAL/DIA/10DIES

Sempre  és  un  uo  hospitalari,  pq  cal  estudia  LCR

Situacions especialsu Al·lèrgics a Penicil·lina à

DESENSIBILITZACIÓ

u Tractaments alternatius

- DOXICICLINA 100MG/ORAL/12H/15 dies SP, 30 ST- CEFTRIAXONA 1G/IM/24H/10Dies- AZITROMICINA 2G/ORAL/DIA/15Dies

Situacions especials

u EMBARASSADA– Penicil·lina segons estadi

Situacions especials

u ASIMPTOMÀTICS– Penicil·lina segons estadi– 25-50% parelles del pacient amb lesions

sifilítiques tenen la infecció. Poden trigar 90 dies en manifestar-se

– Contactes en els últims 90 dies à serologia i tractament

Estudi de contactes

u Primària: 3 mesosu Secundària: 6 mesosu Latent precoç: 1 any

Estudi  de  contactes  nosaltres  el  fem  conscienciant  al  pacient  de  que  cal  que  estudiem  les  seves  parelles.  En  USA  i  UK  el  que  fan  és  sorFr  al  carrer  a  buscar  casos  

Diagnòstic diferencial de la lesió ulcerada

Patologia INCUBACIÓ

DiesLESIÓ  INICIAL

ÚLCERA ADENOPATIA

HERPES  SIMPLE 2-­‐7   vesícula Vesícules  múlFples,  agrupades  i  

doloroses.  Úlcera  plana  superficial

MúlFples,  bilaterals,  doloroses

SÍFILIS(primoinfecció)

21  (9-­‐90  dies)

Pàpula Única,  indolora,  profunda,  endurada

Bilaterals,  dures,  no  doloroses

XANCROIDE 2-­‐12 Màcula,  pàpula,  pústula

Irregular,  purulenta,  dolorosa,  única  o  

poques

Uni/bilaterals  toves,  

doloroses,  supuren

Primoinfecció� Etiologia à VHS-2 70% VHS-1 30%

� Període d’incubació: 2-20 dies

� Clínica: quadre general de febre, cefalees, miàlgies i malestar general, acompanyat de quadre genital i de les lesions típiques

Primoinfeccióu Evolució clínica independentment del

serotip.u Poc freqüent à meningitis asèptica i

radiculitis i menys freqüent com meningoencefalitis

u Curació: 3 setmanes

Clínica de les lesions• Duració 7-10 dies• Recurrència:

• Serotip: • VHS-2: 90% à 4 recidives 1er any• VHS-1: 50% à 1 recidiva 1er any • Herpes recurrent: VHS-2

• Variabilitat interindividual• Temps: a major temps de la primoinfecció menor índex de

recurrència• Altres símptomes: uretritis, prostatitis en l’home, síndrome

urogenital a la dona. Prurigen 50%.• També primoinfecció i recurrències de forma asimptomàtica

Ann Intern Med 1999; 131:14-20N Engl J Med 2000; 342:844-50

Tractament- No erradica el virus- Episodi clínic à control parcial de

símptomes- Recurrències à no disminueix el risc,

freqüència o severitat- S’ha d’iniciar precoçment

� Clin Infect Dis 1999; 28(Suppl):S4-S13

Tractament de l’episodi

- Aciclovir 200/5cops al dia o 400mg / 8h vo

- Famciclovir 250mg / 8h vo- Valaciclovir 1g/12h vo

Evidència Ib / recomendació A

5

dies

Les  guies  sempre  posaven  10  dies  però  s’ha  vist  que  la  gent  que  ho  deixa  amb  5  tenen  la  mateixa  efecFvitat,  però  encara  no  hi  ha  assajos  clínics

Tractament de l’episodi

EMBARASSADAà cesàrea electiva (si lesions en el moment del part o les 6 setmanes prèvies) Aciclovir en formes severes (>36 setm gest.)

TRACTAMENT LOCAL à Aciclovir tòpic???

TRACTAMENT PARELLA SEXUAL à Aciclovir profilàctic??? Preservatiu

TRACTAMENT ASIMPTOMÀTICS à no hi ha estudis

JAMA 2001;285:3001-6

Tractament recurrències

- Aciclovir 400 mg / 8 h / 5 d vo- Aciclovir 800 mg / 12 h / 5 d vo- Famciclovir 125 mg / 12 h / 5 d vo- Valaciclovir 500 mg / 12 h / 5 d vo

– Clin Infect Dis 2002;34:958-962……3 dies- Valaciclovir 1g / 24 h / 5 d vo

Evidéncia Ia / recomendación A

Tractament supressiu

�Teràpia diària si à recurrències ≥ 6 / any

�Redueix la freqüència 75% pacients

� ACICLOVIR 400 mg / 12 h vo� Durant 13 anys: III/B

� FAMCICLOVIR 250 mg/ 12 h vo � Durant un any

� VALACICLOVIR 500 mg / 24 h vo� Durant un any

Tractament VIH- - EPISODI– ACICLOVIR 400MG/ORAL/8H– FAMCICLOVIR 250MG/ORAL/8H fins guariment– VALACICLOVIR 1G/ORAL/12H

- RECURRÈNCIA– ACICLOVIR 400MG/ORAL/12H– FAMCICLOVIR 500MG/ORAL/12H indefinida– VALACICLOVIR 500MG/12H

Evidencia IV / recomendación C

MOLTES GRÀCIES

www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos

www.cdc.gov/std/treatment/2006/rr5511.pdf

www.bashh.org/documents

www.gencat.cat/salut/depsalut/html