Revisión Esta Sección es posible por un apoyo irrestricto de FUNDERMA (Fundación para la Educación, investigación y Desarrollo de la Dermatología)

Tatuajes: revisión Marisol Otero, María Daniela Hermida, Geraldina Rodríguez Rivello, Patricia Della Giovanna, Sandra M. García y Hugo Néstor Cabrera

RESUMEN: Se realiza una revisión acerca de tatuajes permanentes y transitorios. Se conside­ran puntos sobresalientes en cuanto a las características y composición de los mismos, com­plicaciones asociadas, terapéuticas actuales y legislación vigente.

ABSTRACT: We review the litterature about permanent and transitory tatoos. We emphasize the characteristics, composition, associated complications and present the-

rapies for tattoos as well as the present legislation

Arch. Argent. Dermatol. 56:209-217, 2006

INTRODUCCION

Los tatuajes reflejan una gama de condiciones so­ciales, estéticas, artísticas y en ocasiones criminales. La realización de tatuajes es una práctica popular y cre­ciente dentro de la población, sobre todo en los jóvenes. Sus complicaciones constituyen un motivo frecuente de consulta en la práctica médica, especialmente en derma­tología; son muy variadas y pueden desarrollarse sobre éstos y a distancia, siendo también variable el intervalo que existe desde la realización del tatuaje hasta la apari­ción de la reacción. Su incidencia es desconocida\

Los tatuajes pueden acarrear distintos problemas de salud, tales como transmisión de infecciones, reaccio­nes alérgicas locales e inflamatorias agudas, reaccio­nes de hipersensibilidad, reacciones granulomatosas (lo­calizadas y/o generalizadas), reacciones liquenoides y reacciones seudolinfomatosas. La combinación de tin­tas con la fotoexposición pueden ser responsables de un aumento de la carcinogénesis' ̂

Actualmente la realización de tatuajes y "piercings" se encuentra en franco crecimiento, sobre todo en ado­lescentes.

Es motivo de este artículo hacer una revisión global del tema, refiriéndonos en especial a los tatuajes que se realizan con fines decorativos.

Servicio de Dermatología del Hospital Nacional Prof. A. Posadas, mía y Marconi. Haedo.

RESEÑA HISTORICA Y ORIGEN DE LA PALABRA

La aplicación de tatuajes es una costumbre muy an­tigua. Hay publicaciones que describen la presencia de los mismos en momias egipcias. Entre los pueblos pri­mitivos se utilizaban para embellecerse, mientras que en otras culturas constituían signos de distinción o ras­go social. En algunas tribus fueron considerados como talismán y en Egipto tuvieron un significado curativo.

La palabra tatuaje proviene del polinesio "tau-tau", onomatopeya del sonido rítmico de los martillos al per­cutir sobre las agujas que utilizaban los tahitianos para dibujar figuras artísticas sobre la piel. Posteriormente, el término fue modificado. En el año 1700 el Capitán Cook propuso la palabra inglesa 'lattoo". En 1880 Samuel O'Railly diseña la primera maquina eléctrica para reali-zarlos^

La palabra latina para tatuaje es "estigma y el signi­ficado original se refleja en los diccionarios actuales como "marca hecha con un instrumento afilado", "marca he­cha en la piel para el reconocimiento de un esclavo o criminal" y/o "marca de culpabilidad".

En relación a las complicaciones cutáneas desenca­denadas por los mismos, éstas se producen principal­mente por los pigmentos utilizados (sobre todo los rojos con alto contenido de derivados mercuriales) y se men­cionan en la literatura desde los años treinta. Sucesiva­mente fueron apareciendo nuevas publicaciones acerca de estas reacciones, a pesar del uso de distintas alter-

Recibido: 17-11-2006. Aceptado para publicación: 21-11-2006. 209

Marisol Otero y colaboradores

nativas tintoriales, libres de mercurio, y al surgimiento de los llamados pigmentos orgánicos y naturales. Ac­tualmente se utilizan la tinta china o el carbón negro, óxido de plata, cinabrio, siena, óxido de cromo, sulfuro de cadmio, óxido de titanio y de zinc^.

1. DEFINICION

El término tatuaje se refiere a la pigmentación de la piel accidental o adquirida voluntariamente por inyec­ciones de tintas insolubles u otras sustancias en la der­mis. Es un proceso por el cual un pigmento insoluble se introduce dentro de la piel con el objeto de producir figu­ras permanentes. También existen y se practican cada vez con mayor frecuencia tatuajes transitorios o tempo­rales.

En el caso de los tatuajes voluntarios y permanen­tes, el pigmento se introduce mediante la utilización de agujas metálicas y descartables.

Existen otros tipos de tatuajes: - accidentales, por el polvo del carbón en los mineros; - iatrogénicos, cuando se utilizan compuestos sobre la piel como el cloruro férrico para promover la hemosta-sia; - por amalgamas, en mucosas durante tratamientos odontológicos.

También se pueden mencionar tatuajes con fines mé­dicos o terapéuticos utilizados para corregir alteracio­nes inestéticas en lesiones acrómicas, ausencia de pes­tañas y/o cejas^"^.

Los tatuajes son ejecutados por artistas tatuadores profesionales usando generalmente una máquina eléc­trica que por vibración introduce las partículas de pig­mento en la piel. Los tatuadores amateurs utilizan agu­jas cargadas con los colorantes'^

En el caso de los tatuajes transitorios o seudotatua-jes, éstos se realizan con henna. El henna es una planta {Lawsonia inermis) cuyas hojas se secan y transforman en polvo. Este tipo de tatuajes se hacen con calcoma­nías y/o pincel, sin punzar y desaparecen en pocos días. Generalmente se realizan en la calle y más frecuente­mente en época de vacaciones. Sin embargo, pese a su aparente inocuidad y la desaparición en pocas sema­nas, no están exentos de riesgo. Son fundamentalmen­te sus aditivos los principales responsables de las reac­ciones adversas secundarias"^.

2. CLASIFICACION

En relación con las técnicas de aplicación podemos definir a los tatuajes en permanentes o transitorios. - Permanentes:

a) Realizados por profesionales, en los cuales los pigmentos introducidos suelen tener una profundidad y distribución uniforme, influyendo en ésto tanto el instru­mental como la presión empleada. Este tipo de tatuajes

es más fácil de eliminar. b) No profesionales, en los cuales el pigmento se si­

túa a distinta profundidad. Son de más compleja elimi­nación, debido a la gran migración del pigmento.

- Transitorios o temporarios: son aquellos pintados so­bre la piel con colorantes (henna) que desaparecen aproximadamente en 2 a 3 semanas. Constituyen una práctica creciente en la población de distintas partes del mundo, sobre todo en adolescentes y turistas durante los períodos estivales. Al ser considerados una alterna­tiva rápida, económica, no dolorosa y relativamente "ino­cua" (por no transmitirse durante esta práctica infeccio­nes como HIV, HVC, HVB), se realizan día a día con mayor frecuencia. Pero es importarte destacar que tam­bién son responsables de reacciones de hipersensibili­dad. Estas reacciones son muy poco frecuentes por el henna puro en sí; generalmente se deben a los aditivos que presentan con el fin de aumentar la intensidad del color, su duración, etc. Estos aditivos tienen alto poder sensibilizante^.

3. TINTAS (PIGMENTOS)

Las tintas de los tatuajes permanentes son mezclas impuras, la mayoría de las veces desconocidas, de com­puestos que contienen óxidos de metales pesados, sa­les o complejos órgano-metálicos. Estos pigmentos uti­lizados constituyen en la mayoría de los casos la causa de las reacciones de hipersensibilidad'^

Respecto a las mezclas de henna utilizadas para la realización de tatuajes transitorios, se encontró como componente a un aditivo conocido como PPD (para-fe-nilendiamina). Este compuesto no sólo está presente en este tipo de tatuajes transitorios, sino que también se encuentra en tinturas de cabello, cosméticos, gomas y líquidos de revelado, provocando su aplicación sensibi­lización permanente a este compuesto"^.

A. En tatuajes permanentes: La inyección de cualquier material extraño en la piel

produce una respuesta inflamatoria y algún grado de ne­crosis por disrupción de los tejidos. Esta reacción inicial se aclara en 1 a 2 semanas. Las respuestas subsecuen­tes reflejan reacciones de tipo cuerpo extraño o reaccio­nes de sensibilización a los materiales de estas tintas. Las tintas utilizadas constituyen los elementos causales más importantes de reacciones de hipersensibilidad. Las tintas de los tatuajes permanentes son mezclas impu­ras, en gran medida desconocidas, de compuestos que contienen óxidos de metales pesados, sales o comple­jos órgano-metálicos, aunque también son utilizados pig­mentos que derivan de extractos vegetales, no utilizán­dose pigmentos acrílicos por ser aún más alergénicos.

- Los pigmentos utilizados con más frecuencia son: car­mín, índigo, bermellón, tinta china, cromo (verde), co-

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Tatuajes: revisión

balto (azul), sulfuro de cinabrio-mercurio (rojo), sulfato de cadmio (amarillo) y manganeso (púrpura).

Los pigmentos marrón, negro, azul, amarillo y rojo son fácilmente visualizados en microscopía óptica a bajo aumento. Estos se depositan a distintos niveles de la dermis migrando posteriormente horizontal y verticalmen-te. También tienden a agruparse en acumules densos en la dermis, como en el interior de macrófagos o entre las bandas de colágeno, siendo generalmente refringen-tes.

La mayor parte de las complicaciones referidas a ta­tuajes en la literatura, hacen responsable a la utilización de la tintas rojas.

Estas pueden ser divididas en 2 grandes grupos: - Mercurio, que generalmente es cinabrio (sulfuro de

mercurio): es la causa más frecuente de reacciones de hipersensibilidad en los tatuajes permanentes.

- Compuestos libres de mercurio como selenio, co-denio, sustancias orgánicas y pigmentos blancos (tita­nio, aluminio, silicona, calcio), utilizados para producir un pigmento carmín claro.

Una alternativa a los compuestos de mercurio es el cadmio, que puede encontrarse tanto en los pigmentos amarillos como en los rojos. El cadmio frecuentemente se asocia a reacciones de fotosensibilidad, aunque esta última se asocia fuertemente a la combinación de pig­mentos rojos y amarillos.

B. En tatuajes transitorios: El nombre "tatuajes temporarios" crea una falsa sen­

sación de inocuidad. Los tatuajes temporales con henna constituyen una

práctica decorativa que va progresivamente en aumen­to en los últimos años. El tinte se obtiene tras mezclar aceite o agua con el polvo que se obtiene al triturar las hojas y tallos secos de la planta. El color característico de la mezcla es marrón-rojizo.

Estos son realizados con henna puro, colorante ve­getal derivado de las hojas y tallos del arbusto Lawsonia inermis, que contiene lawsona (2-hidroxi-1,4-naftoquino-na) como principio activo. De color rojizo-pardo, es poco alergénica en sí misma; aunque hay pocos casos publi­cados, existe conocimiento de reacciones de hipersen­sibilidad. Se describen en la literatura dermatitis de con­tacto, reacciones de hipersensibilidad retardada e inme­diata como urticaria y angioedema.

Como la duración de estos tatuajes es muy corta, en la mayoría de los casos se añaden sustancias para me­jorar su estabilidad y duración; entre ellas limón, remo­lacha, cascara de nuez, aceites esenciales y colorantes sintéticos como PPD (parafenilendiamina) y sus deriva­dos. La henna negra es aquella a la que se agrega PPD (principal responsable de las reacciones de hipersensi­bilidad).

La PPD (parafenilendiamina) es un colorante sintéti­co que se presenta en múltiples productos. Existe como

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componente de tintes capilares y textiles, en gomas, sombras de ojos, plásticos, líquido para revelado de ra­yos X y productos de fotografía. Tiene gran poder sensi­bilizante y produce reacciones cruzadas con otras mo­léculas tales como colorantes del grupo azo, sulfonami-das, antihistamínicos, ácido paraaminobenzoico (PABA, presente en algunos fotoprotectores) y anestésicos lo­cales como benzocaína y procaína^.

En algunos países existen normativas acerca de su composición en los productos cosméticos. En la Unión Europea se establece, por ejemplo, que en la industria cosmética debe utilizarse PPD a una concentración igual o inferior al 6%, no avalándose su aplicación directa­mente sobre la piel, las cejas o las pestañas^.

Por tratarse de tatuajes temporales, la concentración de PPD en los mismos no está establecida. La presumi­blemente alta concentración y el contacto prolongado sobre la piel de la sustancia sin neutralizar facilitan una sensibilización activa en pacientes que nunca hayan te­nido contacto con ésta, desencadenándose un fenóme­no de hipersensibilidad tipo IV a las pocas semanas de aplicación. En el caso de pacientes sensibilizados pre­viamente a PPD (mediante contacto con tintes capilares o textiles), las lesiones aparecen en horas o días, per­maneciendo esta sensibilización de por vida.

En los últimos años surgieron múltiples casos de ec­cema de contacto alérgico por sensibilización a la PPD contenida en el henna negra. Esto genera un problema permanente para las actividades personales y laborales del paciente.

Como otro aditivo al henna se usa ocasionalmente la p-toluendiamina.

4. COIWPLICACIONES CUTANEAS POR TATUAJES (CUADRO 1)

A partir de un tatuaje pueden aparecer numerosas reacciones, siendo las más frecuentes las reacciones de hipersensibilidad retardada a alguno de los pigmen­tos utilizados.

En muchos casos estas reacciones pueden ser re­producidas mediante la realización de pruebas cutáneas con los alérgenos adecuados.

Las manifestaciones clínicas dependerán de la reac­ción desencadenada. Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentan lesiones sobreelevadas en la su­perficie del tatuaje y prurito como signo-sintomatología predominante.

A. Reacciones cutáneas desencadenadas por ta­tuajes (Cuadro 2):

1. Dermatitis de contacto alérgicas: tanto para tatua­jes permanentes como para transitorios, especialmente henna con PPD.

2. Fotosensibilización, en tatuajes con amarillo y rojo. 3. Reacciones liquenoides.

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Marisol Otero y colaboradores

CUADRO 1 COMPLICACIONES ASOCIADAS A TATUAJES

1. Inmediatas IA. Infecciosas

- Leves: piodermitis, foliculitis - Severas: sepsis por pseudomona

IB. No infecciosas (generalmente por mecanismos de hipersensibilidad tipo I) - Dermatitis de contacto alérgica - Urticaria - Angioedema

2. Tardías 2A. Infecciosas

2A1 : Virales: -HIV - Hepatitis: VHB, VHC -HPV 2A 2: Bacterianas: -Tuberculosis (lupus vulgar) - Lepra 2A 3: Otras

2B. No infecciosas - Dermatosis liquenoides - Reacciones granulomatosas (tipo cuerpo extraño o tipo sarcoidal) - Seudolinfoma (*) - Reacciones tipo eccema crónico - Fenómeno isomórfico de Koebner (psoriasis, liquen plano) - Vasc ulitis • Sarcoidosis - Otras: colagenosis perforante reactiva, granuloma anular perforante, lupus eritematoso discoide, sarcoidosis, queratoacantomas múltiples.

(*): Existe un caso publicado de transformación maligna.

4. Reacciones eczematosas. 5. Fenómeno de Koebner, en pacientes con psoria­

sis y liquen plano. 6. Seudolinfoma, más frecuentemente comunicado

con tintes rojos y en menor medida azules. 7. Granulomas de tipo cuerpo extraño o con caracte­

rísticas sarcoidales, los cuales representan una reac­ción de hipersensibilidad local (hipersensibilidad tipo IV) a los componentes de los pigmentos.

8. Vasculitis leucocitoclástica.

Recordar: La mayoría de las reacciones ocurren en res­puesta al color rojo, siendo las reacciones 1, 3, 7, 6 las más frecuentes, en ese orden.

B. Otras complicaciones relacionadas a los tatua­jes permanentes:

1. Infecciosas (5'aí7/eA/a/7a5.'piodermitis, si'filis, lepra, tuberculosis; l/rá/es.-hepatitis, HIV, poxvirus, verrugas vulgares).

2. Queloides (más frecuentes en la raza negra). 3. Sarcoidosis. 4. Colagenosis perforante reactiva. 5. Granuloma anular perforante. 6. LED (lupus discoide). 7. Queratoacantomas.

C. Complicaciones de los tatuajes transitorios, es­pecialmente aquellos que contienen PPD (parafeni­lendiamina) Transitorias:

1. Dermatitis de contacto, sensibilización al PPD y compuestos relacionados.

2. Reacciones de hipersensibilidad, edema, urticaria (localizada o generalizada), con o sin compromiso sisté-mico.

3. Hipopigmentación postinflamatoria (el mecanismo por el cual se produce no está todavía dilucidado. Se plantea inhibición de la si'ntesis de melanina o citotoxici-dad directa sobre los melanocitos).

4. Hiperpigmentación postinflamatoria. 5. Reacciones liquenoides.

Permanentes 1. Sensibilización a PPD. 2. Sensibilización a derivados de PPD. 3. Reacciones cruzadas. 4. Queloides.

Muchos autores coinciden entonces que las reaccio­nes por el henna puro (sin aditivos) en sí, son poco fre­cuentes. Generalmente éstas se presentan por el agre­gado de diaminobenzonas, tales como las parafenilen-diaminas, como por sustancias tales como diaminoto-luenos.

La larga duración del contacto con la piel, así como la alta concentración de los materiales sensibilizantes, son las causas que incrementan el riesgo de sensibili­zación a través de la piel en estos tipos de tatuajes tran­sitorios.

Esto último es menos notorio inicialmente en los tin­tes capilares, donde el peróxido de hidrógeno acelera la oxidación de la PPD presente en los tintes de cabello, limitando su capacidad sensibilizante. En el caso de los tatuajes, esta neutralización no existe, manteniéndose la PPD directamente en contacto sobre la piel durante varios días.

La presumiblemente alta concentración de PPD en las mezclas usadas para tatuar y el prolongado contac­to de la sustancia sin neutralizar, facilitan una sensibili­zación activa.

Pacientes que nunca hayan tenido contacto con PPD desencadenarán un fenómeno de hipersensibilidad de tipo IV, con aparición de lesiones 1 a 3 semanas des­pués de la aplicación. En el caso de pacientes sensibili­zados previamente (por contacto previo con PPD) las

I

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Tatuajes: revisión

CUADRO 2 REACCIONES CUTANEAS DESENCADENADAS POR TATUAJES

Fig. D: Piodermitis. Fig. E: Vasculitis. Fig. F: Fenómeno de Koebner (psoriasis).

Tomo 56 n- 6, Noviembre-Diciembre 2006 213

Marisol Otero y colaboradores

CUADRO 3 REACCIONES HISTOPATOLOGICAS

Fig. C: Seudolinfoma.

Fig. B: Granuloma.

<><f. . «i»

Fig. D: Vasculitis leucocitoclástica.

lesiones pueden aparecer a las horas o días del tatuaje^^.

Resumiendo: El tiempo de contacto con la piel, las altas concen­

traciones de este material sensibilizante y la falta de agentes neutralizantes incrementan el riesgo de derma­titis de contacto alérgica en los tatuajes de fien na negra.

5. INTERVALO DE TIEMPO DE LAS REACCIONES

El intervalo de tiempo existente desde que se realiza el tatuaje hasta aparecer la reacción es variable. Las complicaciones pueden presentarse horas, semanas o

meses después de realizado el mismo. También se han señalado reacciones más tardías, años después, las cuales son ocasionales e infrecuentes.

En el caso de las reacciones no inmediatas, éstas obedecen a reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV) a algunos de los pigmentos utilizados y pueden ser reproducidos por las pruebas cutáneas con alérge­nos (Patch Test)s

6. REACCIONES HISTOLOGICAS DESENCADENADAS POR TATUAJES (CUADRO 3)

Las reacciones histológicas documentadas son múl-

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Tatuajes: revisión

tiples y en general la identificación de los pigmentos no es difícil.

Los pigmentos marrones, negros, azules, amarillos y rojos son visualizados fácilmente en el microscopio óp­tico a bajo aumento. Estos pigmentos se depositan a distintos niveles en la dermis y generalmente son refrin-gentes.

La inyección de cualquier material extraño en la piel produce una respuesta inflamatoria y algún grado de ne­crosis. Esta reacción inicial se aclara en pocas sema­nas. Las respuestas subsecuentes obedecen a reaccio­nes de tipo cuerpo extraño o reacciones de sensibiliza­ción a los materiales.

Los cambios histopatológicos suelen ser leves, y a nivel epidérmico puede existir acantosis, papilomatosis y espongiosis. A nivel de dermis se describe infiltración perivascular superficial por l infocitos y macrófagos cargados de pigmento (alrededor de vasos ligeramen­te dilatados) y, como una característica constante, mo­derada fibrosis de la dermis papilar.

Cuando existe una respuesta más pronunciada los cambios histopatológicos consisten en fibrosis, aumen­to de histiocitos y formación de granulomas de 2 tipos:

- tipo cuerpo extraño (con abundantes células gigan­tes que tienen en su interior gran cantidad de pigmen­to).

- tipo sarcoidal (con agregados de histiocitos epite-lioides conteniendo pequeña cantidad de pigmento y po­cas células gigantes), dermatitis liquenoides y seu-dolinfomas'°"'^

También se describen patrones histopatológicos ines-pecíficos.

Las distintas publicaciones coinciden en los siguien­tes hallazgos histopatológicos como los más frecuen­tes:

1. dermatitis liquenoide. 2. infiltrados inflamatorios inespecíficos. 3. granulomas. 4. seudolinfomas.

Es importante destacar: - Ei patrón liquenoide es el más frecuentemente en­

contrado. - No es infrecuente hallar más de un patrón histológi­

co asociado en un mismo paciente.

1. DIAGNOSTICO

- Clínica: variable: eritema, prurito, infiltración, pápu­las, placas, nodulos, vesículas, ampollas, etc.

- Histología. - Pruebas cutáneas con alérgenos: utilizan parches

que contienen cantidades estandarizadas de diversos alérgenos. Ej.: PPD al 1%. Se mantienen en contacto con la piel durante 48 horas y se retiran, haciéndose una primera lectura a las 48 horas y otra posterior a las

96 horas. En general las pruebas epicutáneas tienen escaso valor diagnóstico, pero son más sensibles que las pruebas intradérmicas.

- Otras: - Microscopía electrónica. - Microanálisis con rayos X: evalúa composición de

pigmentos, los cuales contienen elementos metáli­cos como aluminio, calcio, titanio, silicona, mercu­rio y cadmio".

- Escaneo con microscopía confocal (CLSM) (mapeo cutáneo horizontal, magnificación por 1000)'^.

8. TRATAMIENTO

Local: Corticoides tópicos (propionato de clobetasol 0,05%,

2 veces por día), oclusivos (clobetasol al 0,05%) o in-tralesionales (triamcinolona 0,1%). Estos constituyen la primera herramienta terapéutica en nuestro medio.

Tacrolimus tópico al 0 ,1% durante 3 meses'^

Otros: Escisión elíptica de lesiones pequeñas y circunscrip­

tas. Dermoabrasión: método de destrucción del tejido de

origen mecánico, realizado con una fresa pulidora. Salabrasión: es uno de los métodos más antiguos

utilizados para la extirpación, por medio de la destruc­ción física del tejido, mediante el frotamiento cuidadoso de la piel con compresas húmedas con sal, hasta ver la erosión en la zona expuesta al método.

Eliminación química: utilizándose cáusticos como ácido tánico, nitrato de plata, fenol y ácido tricloroacéti-co. Destrucción térmica:

- Electrocoagulación. - Criocirugía - Vaporización con láser de C02 - Láser: los avances de la tecnología láser en el tra­

tamiento de los tatuajes han hecho posible en la actua­lidad la remoción de los mismos con bajas incidencias de secuelas, representando para muchos autores la pri­mera elección terapéutica. Fue Goldman en 1963 quien propuso este tratamiento, utilizando láser rubí en modo normal.

El mecanismo de acción de los láseres se produce mediante la fragmentación de los pigmentos, intra como extracelularmente, por fototermólisis y sin daño térmico de las estructuras adyacentes'^.

Existen láseres de pulso continuo, como el láser de argón y el de dióxido de carbono, los cuales frecuente­mente presentan como inconveniente lesiones residua­les cicatrizales.

Los láseres de haz pulsado: Q.^ Rubí (694 nm) de luz roja, ideal para tatuajes negros y verdes; Q-S Alexan-drite (755 nm) afín al azul y negro, rojo y verde; Dye

Tomo 56 n- 6, Noviembre-Diciembre 2006 215

Marisol Otero y colaboradores

pulsado (510 nm) para el rojo; Q-S neodynium-yttrium-argon garnet (1064 nm) para el negro; YAG (532 nm) para tatuajes rojos preferentemente, son ampliamente utilizados. Estos equipos muchas veces deben ser com­binados para la eliminación de tatuajes multicolores. El tiempo de tratamiento no está totalmente consensuado, variando de semanas a meses.

Como efectos colaterales a su aplicación se descri­ben inflamación, desarrollo de ampollas, costras transi­torias, hipo e hiperpigmentación y alteración de la textu­ra de la piel. Sin embargo, pese a estos probables efec­tos colaterales, los láseres de haz pulsado constituyen una valiosa opción terapéutica para la eliminación de los tatuajes.

Se debe valorar individualmente cada caso, así como los segundos a exponer al tejido, la potencia y el tama­ño de la fuente de luz.

Los tatuajes amateur responden más rápidamente que los realizados por profesionales, como asimismo los tatuajes más antiguos responden en un menor tiempo de exposición.

Recordar: Los resultados en cuanto a la eliminación de tatuajes en general pueden considerarse aceptables, pero nunca desaparecen por completo ni se recupera la textura normal de la piel.

9. OTROS TIPOS DE TATUAJES

- Cosméticos (conocidos vulgarmente como "maqui­llaje definitivo"): no están exentos de complicaciones, describiéndose reacciones liquenoides y granulomato­sas asociadas'^''.

- Secundarios a amalgamas: éstos ocurren en el 8% de los pacientes, cuando accidentalmente peque­ñas partículas de amalgama se implantan dentro de la mucosa oral. Debe realizarse diagnóstico diferencial con lesiones melanocíticas y pigmentadas de la mucosa orapo.

- Películas transferibles a la piel: frecuentemente utilizados por los niños. Se conoce muy poco acerca de los colorantes presentes en este tipo de tatuajes, sin em­bargo no se encuentran reportadas complicaciones fre­cuentes por éstos. En algunos trabajos se menciona la presencia de colorantes con gran potencial sensibilizan-te^'.

10. LEGISLACION

En nuestro país no existe todavía a nivel nacional una legislación para esta práctica.

Una adecuada regulación se impone para que pue­dan realizarse medidas de protección sanitaria eficien­tes y controladas.

El 6 de diciembre de 2005 fue sancionada en la Le­gislatura porteña una ley que regula la práctica de tatua­

jes y piercings en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Dicha ley, que lleva el H° 1897, fue promulgada el 24 de enero de 2006, regulándose finalmente las actividades vinculadas con tatuajes, perforaciones, micropigmenta-ción y otras similares. El objetivo de la misma es esta­blecer normas sanitarias básicas para la práctica de ta­tuajes y perforaciones en el ámbito de la Ciudad, pre­viniéndose enfermedades y protegiéndose la salud, tan­to de los usuarios que la practican como de los profesio­nales que la realizan. La autoridad de aplicación es la Secretaría de Salud^^.

La práctica de tatuajes permanentes está legislada en muchos países, no así la de tatuajes transitorios. La Unión Europea determina como límite superior de PPD una concentración del 6% para las tinturas del cabello y productos cosméticos, estando prohibido la utilización de productos con PPD y derivados para pintar la piel. En Australia este límite está establecido para productos cosméticos en un 5%^. Por lo tanto, en Australia y la Unión Europea el único uso legalmente avalado de com­puestos con PPD es el contenido en cosméticos y tintu­ras de cabello, a las concentraciones antes menciona­das.

En EEUU se encuentra prohibido la importación de tatuajes temporarios en los cuales no estén declarados los niveles de PPD y en algunos países, como por ejem­plo Canadá, los cosméticos que contienen PPD son ile-gales^

Los tatuajes de henna negra (henna más PPD) no están contemplados en la normativa de cosméticos, y por tratarse de tatuajes temporales tampoco se some­ten a una legislación como la de los tatuajes permanen­tes. Es casi imposible, ante la falta de controles adecua­dos de esta práctica, conocer la composición real del henna negra. En un caso reportado en la literatura don­de se pudo conocer la concentración de PPD presente en el henna, ésta alcanzó cifras mayores al 15%^

11. CONSEJO MEDICO

Las reacciones cutáneas por tatuajes constituyen un problema para el paciente y para el médico, por las com­plicaciones, la terapéutica y las secuelas que quedan en estos pacientes.

Es labor del médico paliar la desinformación, edu­cando e informando acerca de los riesgos de los mis­mos.

Como profesionales de la salud podemos ser con­sultados antes y después de la realización de un tatua­je, siendo importante el rol del médico en cuanto a la prevención. Se debe alertar:

- acerca de los riesgos, problemas de salud y conse­cuencias de la realización de los mismos.

- de las repercusiones sociales y laborales, en cierto grado discriminatorias.

- de las regiones del cuerpo más riesgosas para la

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Tatuajes: revisión

realización de los mismos (cabeza, cuello y órganos ge­nitales).

- de las condiciones de asepsia e higiene necesarias para efectuarlos, en cuanto al lugar en donde se realizan, la persona que los practica y los materiales a utilizar.

- del riesgo de complicaciones y cicatrices residuales. - de tener la vacunación antitetánica actualizada. - de los cuidados durante los días siguientes a la prác­

tica.

En el caso de los tatuajes transitorios, desaconsejar los tatuajes con henna debido a que:

- no están exentos de complicaciones. - se desconoce su real composición. - poseen riesgo de sensibilización permanente y re­

acciones cruzadas. - no existen controles de los mismos.

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