Forum de residentes

Coordinador: Andrés Politi Arch. Argent. Dermatol. 57:249-253, 2007

Pitiriasis liquenoides Florencia Pedrini, Matías Maskin y Eugenia Cappetta

Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc.

PREGUNTAS

1. ¿Cuál de las siguientes opciones es una característi­ca de las pitiriasis liquenoides?: a. Se inician con mayor frecuencia en la sexta déca­

da de la vida. b. Son más frecuentes en las mujeres. c. Los factores de riesgo para padecerlas son des­

conocidos. d. Rara vez afecta niños, y cuando lo hace se pre­

senta antes de los 2 años de edad. e. Son más frecuentes en pacientes de raza negra.

2. Según una de las teorías sobre la patogénesis de las pitiriasis liquenoides, la reacción inflamatoria es des­encadenada por un agente infeccioso. Señale cuál de los siguientes se asocia/n con más frecuencia: a. Toxoplasma gondii b. EBV c. HIV d. CMV e. Todos los anteriores

3. Marque verdadero o falso en relación a la patogéne­sis: a. Las pitiriasis liquenoides nunca presentan trans­

formación maligna. b. Según las técnicas de inmunohistoquímica, en el

infiltrado linfocitario dérmico y epidérmico predo­minan los linfocitos de estirpe B.

c. Los linfocitos T CD8-1- predominan en las lesiones de PLEVA y los CD4+ en la PLC.

d. Una de las principales teorías sobre la etiología de la pitiriasis liquenoides sostiene que son secunda­rias a una vasculitis mediada por inmunocomplejos.

e. En el 100% de los casos el perfil molecular linfoci­tario demuestra un origen policlonal.

4. Marque cuál de las siguientes es una característi­ca clínica de la PLEVA: a. Las lesiones son asintomáticas.

Tomo 57 3, Septiembre-Octubre 2007

b. Todas las lesiones se encuentran en el mismo estadio.

c. Pápulas que pueden presentar una vesícula cen­tral, que posteriormente se ulceran dejando una costra rojo-parduzca.

d. No deja secuelas luego de la resolución. e. Compromete áreas acrales, respetando el tron­

co.

5. ¿Cuál de las siguientes NO es una característica clínica de la P L C ? : a. Tiene polimorfismo lesional. b. Cursa con períodos de remisiones y exacerba­

ciones. c. No deja secuelas al curar. d. La ubicación de las lesiones puede predecir el

curso de la enfermedad. e. Es una patología de curso indolente.

6. ¿Cuáles de las siguientes características histológi­cas pertenecen al PLEVA, y cuáles a la P L C ? : a. Infiltrado inflamatorio perivascular compuesto

predominantemente por linfocitos CD8 +. b. Vesículas intraepidérmicas. c. Infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascu­

lar que borra focalmente la unión dermoepidér-mica.

d. En casos avanzados, extensa necrosis de la epi­dermis.

e. Infiltrado inflamatorio perivascular compuesto predominantemente por linfocitos CD4 -1-.

7. ¿Cuál de las siguientes no es una característica de la enfermedad ulceronecrótica febril de Mucha-Haber-mann?: a. Aparece con más frecuencia en el sexo masculino. b. Cursa en forma abrupta y agresiva. c. Se manifiesta con placas purpúricas y lesiones ul-

ceronecróticas

249

Florencia Pedrini y colaboradores

d. No compromete membranas mucosas. e. Presenta prurito y s íntomas constitucionales.

8. El principal diagnóstico diferencial de las pitiriasis l iquenoides es la papulosis l infomatoide. Marque cuáles de las siguientes característ icas permite di-ferenciarias (más de una opción es correcta):

a. Evolución crónica.

b. Infiltrado de células CD30 positivas. c. Presencia de pápulas que evolucionan a nodu­

los, tumores o placas.

d. Grado de potencial maligno.

e. Edad de inicio en la tercera o cuarta década.

9. Marque la opción incorrecta en relación al tratamiento

de la pitiriasis l iquenoide:

a. Las tetraciclinas y la eritromicina se utilizan prin­

cipalmente por su efecto inmunomodulador.

b. El tacrolimus tópico es efectivo en pacientes pe­

diátricos.

c. El tratamiento de infecciones concomitantes no cambia el curso de la patología.

d. La eritromicina es el tratamiento de elección en

pacientes pediátricos.

e. El metotrexato tiene utilidad en el tratamiento de la

forma febril ulceronecrótica de Mucfia Habermann.

10. Marque la opción cor recta respecto al t ra tamiento con fototerapia en pit ir iasis l iquenoide:

a. Si bien no se conoce el mecan ismo de acción de la luz UV en la pit ir iasis l iquenoide, el efecto inmunomodulador es el más probable.

b. A d i ferencia de otros t ipos de t ra tamientos, no presenta recaídas luego de su suspens ión .

c. La fototerapia debe ut i l izarse sólo en casos re­fractar ios a otros t ra tamientos.

d. Los pacientes con PLEVA t ienen mejor respues­ta a la fo toterapia que los que padecen PLC.

e. Menos del 5 0 % de los pacientes responde a la fo toterapia con UVB.

RESPUESTAS

1. Opción correcta: c.

La pitiriasis l iquenoide es una patología adquiri­da, infrecuente y de origen desconocido. El término fue propuesto en 1899 por Jul iusberg, y clasif icada en 1902 por Brocq como una forma de parapsoria-sis. En 1926 se separó de este grupo y en la actua­lidad la mayor ía de los expertos la consideran una entidad distinta de las parapsoriasis. La prevalen-cia, incidencia y los factores de riesgo para presen­tar esta enfermedad son desconocidos. Tampoco se ha descripto una predisposición racial o geográfica para padecer esta patología. Inicialmente se encon­tró una predominancia masculina, pero estudios pos­teriores no demostraron esta diferencia. La pitiriasis liquenoide tiene un pico de presentación en la terce­ra década de la vida, y casi el 8 0 % de los casos se diagnostica antes de la quinta década. Gran parte de los casos se producen en la población pediátri­ca, con picos de presentación a los 5, 10 y 12 años de edad y con predominancia mascul ina.

2. Opción correcta: e. Las características de las pitiriasis liquenoides que

sustentan la teoría del modelo infeccioso son: la edad de inicio, la forma aguda de presentación y la pre­sentación de casos famil iares. Todos los agentes mencionados, junto a otros (varicela zoster, parvo-virus B19, Staphyiococcus coagulasa positivos), hian sido implicados como probables causales. Desde 1969 se han comunicado casos de pacientes con diagnóstico de pitiriasis l iquenoide que presentaban pruebas serológicas positivas para T. gondii y bue­na respuesta cl ínica al tratamiento con pir imetami-na. También se han descripto casos de pacientes

con pruebas de laboratorio positivas para EBV, si bien no se ha dilucidado si una infección reciente por EBV desencadena PLEVA o si esta últ ima pro­duce una desregulación inmunológica que reactiva una infección preexistente. Se postula que la desre­gulación inmunológica inherente a la infección por HIV puede ocasionar pitiriasis l iquenoide por medio de mecanismos mediados por inmunocomplejos y mediados por células. La pr imera asociación entre la pitiriasis l iquenoide y la infección por HIV se des­cribió en 1992 en un paciente con un recuento de CD4 de 208 cél/microlitro, que desarrolló lesiones compatibles con PLEVA; posteriormente se han pu­blicado casos similares en pacientes con estadios tempranos de infección por HIV. En 2001 se detectó IgG-CMV circulante en un paciente con la enferme­dad de Mucha-Haberman. La tinción inmunohisto­química permitió identificar el antígeno tardío de CMV en las células endoteliales y el ant ígeno temprano por medio de hibridización in situ. Finalmente, la pre­sencia de CMV en las lesiones cutáneas se confir­mó por medio de POR. Esto apoya la hipótesis que postula que los virus pueden causar pitiriasis lique­noide por medio de vasculit is o por la respuesta in­mune cutánea desencadenada contra las células infectadas.

3. Opciones correctas: a: F; b: F; c: V; d: V; e: F.

Una de las pr incipales hipótesis sobre la etiolo­g ía de las pit ir iasis l iquenoides sost iene que cons­t i tuyen procesos l infoprol i ferat ivos pr imarios, da­das las s imi l i tudes entre la PLEVA y la papulosis l in fomatoide. Las t inc iones inmunohis toqu ímicas de PLEVA y PLC demues t ran un predominio de

250 Arch. Argent. Dermatol.

Forum de residentes

linfocitos T en el Infiltrado inflannatorio dermoepi-dérmico, evidenciando un predominio de linfoci­tos T CD8+ en las lesiones de PLEVA y CD4+ en las PLC. Las características de las células T con posible transformación maligna incluyen la pérdi­da de ciertos antígenos como el CD5 y CD7, la expresión de CD30, la presencia de células atípi-cas y el re-arreglo clonal del gen de los recepto­res de las células T. Según algunas series, hasta el 50% de los casos estudiados demuestran un origen mono u oligoclonal de los linfocitos T. La limitada progresión hacia procesos neoplásicos, principalmente micosis fungoide, es explicada por algunos autores como consecuencia de mecanis­mos internos de regulación, mediados por los lin­focitos CD8-I- que ejercerían efectos citotóxicos so­bre los linfocitos T neoplásicos.

Otra teoría sobre la patogénesis de estas entida­des propone como mecanismo una vasculitis me­diada por inmunocomplejos, dado que se han de­tectado depósitos de inmunoglobulinas (IgM) y com­plemento (C3) en las paredes de los vasos y en la unión dermoepidérmica en biopsias de lesiones pur-púricas; además algunos pacientes presentan inmu­nocomplejos circulantes.

4. Opción correcta: c. La pitiriasis liquenoide et varioliforme aguda o en­

fermedad de Mucha-Habermann es una erupción po­limorfa aguda, que presenta lesiones en distintos estadios de evolución. Se presenta con máculas eri-tematosas pequeñas que evolucionan rápidamente a pápulas escamosas. El centro de la pápula puede presentar una vesícula que posteriormente se ulce­ra dejando una costra roja-amarronada. Se acom­pañan de prurito y ardor y resuelven en semanas o meses dejando hiper o hipopigmentación secuelar. Habitualmente compromete tronco, superficies de flexión y zonas proximales de las extremidades. Las lesiones suelen ser autolimitadas, pero a veces pue­den tener una evolución recalcitrante con exacerba­ciones y remisiones.

5. Opción correcta: c. La pitiriasis liquenoide crónica se caracteriza por

presentar un curso indolente. Comienzan con pápu­las eritematoamarronadas con una escama brillante y adherente central, con polimorfismo lesional. Se distribuye en tronco y parte proximal de los miem­bros evolucionando con hipo o hiperpigmentación. Puede cursar con brotes y remisiones. La distribu­ción de las lesiones puede predecir el pronóstico; cuando se localizan en forma acral pueden tardar años en resolver. A diferencia del PLEVA, la PLC habitualmente presenta menos síntomas.

En la población pediátrica la PLEVA y la PLC se presentan con características similares a la de los

Tomo 57 n= 3, Septiembre-Octubre 2007

pacientes adultos. Ocasionalmente en niños con PLC la hipopigmentación es el hallazgo clínico predomi­nante e incluso la única forma de presentación. En estos casos el estudio histopatológico confirma el diagnóstico.

6. Opciones correctas: PLEVA: a, b y d. PLC: c y e. La PLEVA y la PLC representan dos variantes clí­

nicas e histológicas del espectro de las pitiriasis l¡-quenoides, aunque también pueden existir formas intermedias de ambas patologías.

La histopatología de la PLEVA se caracteriza por presentar a nivel de la epidermis paraqueratosis fo­cal y confluente, espongiosis, disqueratosis, acan-tosis leve a moderada, vacuolización de la membra­na basal con queratinocitos necróticos y ocasional­mente vesículas intraepidérmicas. En casos avan­zados extensas áreas de necrosis. En la dermis: edema y la presencia de un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascular que se extiende hacia la epidermis borrando la unión dermoepidérmica. El mismo se compone predominantemente por linfoci­tos CD8+. Además, hay vasodilatación del plexo superficial y extravasación de eritrocitos y células inflamatorias.

La PLC presenta paraqueratosis focal, con leve a moderada acantosis, áreas de espongiosis y esca­sos queratinocitos necróticos. Mínima degeneración vacuolar de la membrana basal. Invasión focal de linfocitos y eritrocitos. A nivel de la dermis un infiltra­do linfohistiocitario perivascular superficial que bo­rra focalmente la unión dermoepidérmica, compuesto predominantemente por linfocitos CD4-H.

7. Opción correcta: d. La enfermedad ulceronecrótica febril de Mucha-

Habermann es una entidad poco frecuente que pue­de presentarse en forma aislada o en el contexto de una PLEVA o PLC. Tiene predilección por el sexo masculino afectando niños y hombres de la segun­da y tercera década de la vida. Se manifiesta en for­ma abrupta y agresiva con pápulas necróticas que confluyen formando úlceras con costras necróticas; además se observan ampollas hemorrágicas y pús­tulas. Puede afectar la mucosa oral y genital. Las úlceras curan con hipopigmentación y cicatrices atró-ficas. Puede acompañarse de compromiso sistémi-co incluyendo: fiebre, odinofagia, compromiso del sistema nervioso central, diarrea, dolor abdominal, neumonitis intersticial, esplenomegalia, artritis, sep­sis, anemia megaloblástica, ulceras conjuntivales y evolucionar a la muerte. En el laboratorio hay leuco­citosis, aumento de la eritrosedimentación, proteína C reactiva y elevación de la LDH, de las enzimas hepáticas e hipoproteinemia.

Los hallazgos histológicos son similares a los ob­servados en la PLEVA, pero más pronunciados. Ade-

251

Florencia Pedrini y colaboradores

más hay necrosis f ibrinoide de la pared de los vasos y vasculitis leucocitoclásica.

8. Opción correcta: b, c y d.

La pitiriasis l iquenoides puede confundirse con distintas patologías. Entre los diagnósticos diferen­ciales clínicos se encuentran la papulosis l infoma­toide, psoriasis guttata, l iquen plano, t inea versico­lor, dermatitis papular eczematosa, pitiriasis rosada, eritema polimorfo, erupción polimorfa solar, síndro­me de Gianotti-Crosti, sífilis secundaria, herpes sim­ple diseminado, varicela zoster y picaduras por ar­trópodos. De todos estos, el más importante es la papulosis l infomatoide. Algunos autores han inclui­do esta enfermedad en el grupo de las pitiriasis li­quenoides, pero la nueva clasif icación WHO-EOR-TC la incluye como en fermedad l infoprol i ferativa cutánea primaria, dado el importante potencial de malignización (5-20%). Las característ icas que per­miten diferenciarlas son la presencia de células CD30 positivas en la papulosis l infomatoide (excepcional-mente se la encuentra en la pitiriasis l iquenoide), y la evolución de las lesiones a nodulos, tumores y grandes placas. Tienen en común el potencial de malignización (aunque mucho mayor en la papulo­sis l infomatoide), la edad de comienzo y la evolu­ción crónica (como la PLC).

9. Opción incorrecta: c.

Se han utilizado muchos tratamientos para la piti­riasis l iquenoide, y la mayor parte de la evidencia se basa en series de casos no controlados o comuni­caciones de casos. No existen actualmente modali­dades estandarizadas de tratamiento.

El uso de antibióticos por v ía oral, principalmente eritromicina y tetracicl inas, t iene su fundamento en el efecto inmunomodulador de estos fármacos. La eritromicina es la droga de elección en niños, ya que no presenta los efectos adversos de las tetracicli­nas y otras opciones terapéuticas sistémicas como el metotrexato. Los cort icoides tópicos pueden utili­zarse en los casos leves a moderados. El tacroli­mus ha sido evaluado exi tosamente en pacientes pediátricos refractarios a otros tratamientos, pero la evidencia es de pocos reportes de casos. En varios pacientes se ha descripto mejor ía luego del trata­miento de infecciones subyacentes causadas por Staphyiococcus, virus de la inmunodeficiencia hu­mana y el virus de Epstein Barr. El metotrexato fue utilizado en pacientes con PLC y PLEVA con buena respuesta, pero en algunos casos se observaron re­caídas luego de la suspensión, por lo que se sugie­re un descenso escalonado de la dosis. También se describió su efectividad en pacientes con enferme­dad ulceronecrótica febril de f\/lucha-l-iabermann. En esta patología aguda también se han utilizado corti­

coides sistémicos y antibióticos. Otros tratamientos sistémicos util izados son la ciclosporina, los corti­coides y la dapsona.

10. Opción correcta: a. Desde las pr imeras descr ipciones se ha obser­

vado una mejor ía en los pacientes con pitiriasis li­quenoide al exponerse a la luz solar, y distintas mo­dal idades de fototerapia han sido evaluadas desde entonces. Tanto UVA como UVB 311 nm han de­mostrado ser efect ivas en el t ratamiento de esta patología. Si bien no se conoce el mecanismo por el cual la luz UV actúa en esta enfermedad, se cree que el efecto inmunomodulador es el más proba­ble. En las series de casos real izadas se ha obser­vado mejor ía de las lesiones en un 80 -100% de los casos tanto con UVB como con UVA o PUVA. En la mayor ía de las series se observaron recaídas al discont inuar el t ratamiento, por lo que se aconseja una disminución paulat ina de la dosis. Algunos tra­bajos encontraron mayor respuesta en los pacien­tes con PLC, pero esta di ferencia no se observó en otras series de casos. Si bien la mayor ía de los pacientes recibieron fototerapia luego de fallar a otros t ra tamientos, muchos autores la proponen como tratamiento de pr imera elección por la buena respuesta observada.

Bibl iograf ía

1. Bowers, S.; Warshaw, E.M.: Pityriasis lichenoides and its sub-types. J A m Acad Dermato l 2006; 55: 557-572.

2. K h a c h e m o u n e , A.; B Iyumin , M.: P i ty r ias is l i cheno ides . Pathophysioloy, c lassi f icat ion and t reatment . A m J C l in Dermatol 2007: 8: 29-32.

3. Simón, D.; Boudny, C ; Nievergeit, H.; Simón, H.U.; Braathen, L.R.: Successful treatment of pityriasis lichenoides with tópi­ca! tacrolimus. Br J Dermato l 2004: 150: 1033-1035.

4. Ersoy-Evans, S.; Greco, F.; Mancini, A.J. ; Subasi, N.; Paller, A.S.: Pityriasis lichenoides in childhood: A retrospective review of 124 patiens. J A m Acad Dermato l 2007; 56: 205-210.

5. Cozzio, A.; Hafner, J . ; Kempf, W.; Haffner, A.; Palmedo, G.; Michaelis, S.; Gilliet, M.; Z immerman, D.; Burg, G.: Febrile ulceronecrotic Mucha-Haberman disease with clonality: a cu­taneous T cell lymphoma entity?. J A m Acad Dermatol 2004; 5 1 : 1014-1017.

6. V^íenzel, J . ; Gutgeman, I.; Ostelmaier, P; Oistelmaier, M.; Verlich, M.; Mikus, S.; Biebert, T ; Tuting, T : The role of cyto­toxic skin homing CDS-i- lymphocytes in cutaneous cytotoxic T-cell l ymphoma and pi tyr iasis l ichenoides. J A m A c a d Dermatol 2005; 53: 422-427.

7. Klein, RA.; Jones, E.C.; Nelson, J.L.: Clark, R.A.F: Infectious causes of pityriasis lichenoides: a case of fulminant infectious mononucleosis. J A m Acad Dermato l 2003; 49: S151-S153.

8. Magro, C ; Crowson, N.: Pityriasis lichenoides chronica: strati-fication by molecular and phenotypic profile. Human Pathol 2007; 38: 479-490.

9. Paviotsky, F.; Baum, S.; Barzilai, A.; Shapiro, D.; Trau, H.: UVB therapy of pityriasis lichenoides - our experience with 29 pa-tients. J Eur Acad Dermatol Venéreo! 2006; 20: 542-547.

252 Arch. Argent. Dermatol.