Viajando por el mundo de lo genética

Editor invitado: Patricia Delia Giovanna Arch. Argent . Dermatol . 55:195-198, 2005

Angioqueratoma circunscripto neviforme asociado a síndrome de Kiippel-Trenaunay

Comunicación de un caso y revisión de la literatura

Eneida Silva\m Dabiiar^, Hugo N. Cabrera^, Miguel Allevato'' y Gabriel Casas^

RESUMEN: El s índrome de Kl ippel-Trénaunay es una enfermedad congéni ta vascular poco fre­cuente de observar, de causa desconoc ida, que usualmente compromete miembros infer iores. Se caracteriza por una t r íada: ang ioma plano (nevo f lammeus) , var icos idades e hipertrof ia de partes blandas y óseas.

Descr ib imos el caso de una niña de 7 años de edad que poco después del nac imiento pre­senta placas rojo-azuladas, h iperqueratós icas, en miembro super ior derecho, asociadas poste­r iormente a aumento de vo lumen de ese miembro (angioqueratoma c i rcunscr ip to) .

Palabras clave: Síndrome de Klippel-Trénaunay - angioqueratomas.

ABSTRACT: Kl ippel-Trénaunay syndrome is an Infrequent congeni ta l vascular d isease of unk-nown etiology. It usual ly involves the lower l imbs and is character ized by a t r iad : plañe ang ioma (nevus f lammeus), soft t issue and bone h iper t rophy and var icosi t ies.

We descr ibe the case of a 7 years-oid gir i w h o began soon after bir th w i th red-b lu ish hiper-keratot ic plaques associated hyper t rophy th is l imbs (angiokeratoma c i rcumscr ip tum) .

Key words: Klippel-Trénaunay - Angiokeratoma.

INTRODUCCION

El síndrome de Klippel-Trénaunay o angiomatosis os-teohipertrófica es una enfermedad rara, de etiología des­conocida, que afecta a ambos sexos. Presenta angioma plano, varicosidades juveniles e hipertrofia del miembro comprometido.

Puede estar asociada a otras anomalías como espi­na bífida, sindactilia, sangrado digestivo y facomatosis pigmento-vascular.

La evolución es progresiva y el tratamiento es esen­cialmente sintomático y conservador.

CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino, de 7 años de edad. Antecedentes personales: no refiere.

' Médica Becaria ^ Médica de Planta ^ Jefe de Cátedra " Jefe a cargo de División = Médico del Servicio de Anatomía Patológica Hospital de Clínicas José de San Martín. División Dermatología. Córdoba 2351, 4« Piso. 1120. Buenos Aires

Antecedentes familiares: no refiere. Motim de consulta:\i\acas eritematosas, hiperqueratósicas, en miembro superior derecho. Enfermedad actual: se inicia desde la niñez, de curso pro­gresivo, caracterizada por hipertrofia y aumento en longitud del miembro superior derecho con respecto al izquierdo de 5 cm. En piel de la extremidad afectada presenta placas de diferentes formas y tamaños, eritemato-azuladas, hiperque­ratósicas, lineales, unilaterales, que se impetiginizan con facilidad y se extienden al dorso y dedos de mano del miem­bro afectado.

Exámenes complementarios: rutina, sin particularidades. Estudios radiológicos: radiografía simple del miembro supe­rior derecho, asimetría de longitud de 5 cm de largo en hú­mero y cubito derecho con respecto al izquierdo. Venogra-f ía: retorno venoso normal. Cateterismo arteriografía: aumen­to de la circulación arterial a nivel de las arterias pequeñas distales e indemnidad del sistema venoso de retorno. En arteria humeral derecha no se observan áreas de heman-giomas ni fístulas arteriovenosas. Presencia de espasmos de la arteria cubital.

Biopsia cutánea {Pro\oco\o N-251366): marcada hiperque-ratosis con vasos ectásicos en dermis papilar, yuxtapuestos con las crestas epidérmicas. Se identifica presencia de trom­bos. Diagnóstico angioqueratoma.

Recibido: 15-6-2005. Aceptado para publicación: 5-9-2005. 195

Eneida Silva y colaboradores

Fig. 1: Hipertrofia y aumento en longitud del miembro superior derecho.

Fig. 2: Piel de miembro superior derecho con placas eritemato-azuladas, hiperqueratósicas, lineales, unilaterales.

Con estos hallazgos histopatológicos y clínicos se con­firma el diagnóstico de angioqueratoma circunscripto nevi­forme asociado a síndrome de Klippel-Trénaunay.

Es derivada a consulta de vascular periférico y se plan­tea considerar tratamiento quirúrgico en la medida que sea posible. La paciente no acudió a las consultas, motivo por el cual no hubo seguimiento del caso.

DISCUSION

La angiomatosis osteohipertróf ica, mejor conocida como síndrome de Klippel-Trénaunay (KTS) fue denomi­nada así en honor a los investigadores Klippel y Trénau-nay que describieron por primera vez la condición en 1900. Estos autores identificaron una tr íada característi­ca de angioma plano, várices e hipertrofia de tejidos blan­dos y óseos de la extremidad afectada. En 1918, Weber agregó la fístula artehovenosa a la tr íada, definiendo así el síndrome de Klippel-Trénaunay-Weber^ Existiría un síndrome de Klippel-Trénaunay, con agenesia y malfor­mación venosa; y un síndrome de Parkes-Weber, con múl­

tiples fístulas arteriovenosas. No obstante, la ten­dencia actual es unicista y la demostración de las fístulas sólo se logra en contadas ocasiones^.

El s índrome de Klippel-Trénaunay es un raro trastorno que afecta ambos sexos, pero significa­t ivamente más a hombres que a mujeres. Aunque se ha identificado la herencia familiar, los pacien­tes generalmente exhiben al menos uno de los sig­nos clínicos característicos al nacer o poco des­pués. El trastorno puede ser l lamado "fenotipo de ocurrencia esporádica" causado por mosaicismo, con malformaciones vasculares como síntoma de presentación combinados con hiper/hipotrofia de tej idos blandos y anormal idades óseas. Existe evidencia cl ínica que sugiere que este defecto multisistémico de nacimiento no es simplemente un fenotipo de ocurrencia esporádica sino que puede ser trasmitido como un rasgo paradominan-te^

Se ha propuesto una explicación alternativa para la aparente influencia genética en algunos casos de s índrome de Klippel-Trénaunay. Esta teoría, l lamada paradominante, implica un defec­to de un gen único recesivo, el cual manifiesta sus efectos sólo después que una mutación somática en la embriogénesis temprana conduce a una po­blación clonal de células homocigotas o hemici-gotas. Esto crearía una distribución en mosaico de lesiones, un patrón clínico visto en el s índrome de Klippel-Trénaunay. La no viabil idad de cigotos homocigotos explicaría por qué estos genes no parecen demostrar un t ípico patrón mendel iano recesivo de herencia. A partir de los casos de s ín­drome de Klippel-Trénaunay familiar, no se eviden­cia un patrón claro de herencia, y la herencia pa­

radominante y multifactorial parecen ser las teorías más plausibles''.

La etiología del s índrome de Klippel-Trénaunay aún es desconocida; el mecanismo exacto de la hipertrofia del tejido blando y óseo no está claro. La mayor ía de los casos no parecen tener f ístula arteriovenosa, y en los que sí, los efectos sistémicos rara vez son tan serios como los vistos en los aneurismas arteriovenosos traumáticos. El simple aumento del suministro sanguíneo a la extre­midad afectada parece una explicación obvia para el agrandamiento^.

Se han propuesto muchas teorías. Una de ellas su­giere bloqueo de las venas profundas o superficiales del miembro por agenesia, artresia o compresión externa por músculos anormales. Otra teoría propone que la angio-génesis alterada que surge de un defecto mesodérmico podría resultar en ausencia de válvulas venulares, lle­vando al reflujo en los sistemas venosos profundos y superficiales y resultando en hipertensión venosa cróni­ca. Este aumento del flujo sanguíneo podría explicar la hipertrofia del tejido blando y óseo; sin embargo, la ex-

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Angioqueratoma circunscripto neviforme asociado a síndrome de Kiippel-Trenaunay

Figs. 3-4: Epidermis con marcada tiiperqueratosis.

tensión de esta hipertrofia no necesariamente es propor- y aumento de la circunferencia de la extremidad afecta-

cional al aumento del flujo sanguíneo. Otra teor ía implica da . Dicho agrandamiento puede sobrepasar los l ímites

un desarrollo anormal en la maduración vascular embrio- del miembro, l legando a la hemihipertrofia corporal. En lógica. Los hallazgos podrían incluir malformaciones vas- raras oportunidades puede presentarse hipoplasia esque-

culares cutáneas, conexiones arteriovenosas, aplasia de lética (variedad hipotrófica). Las várices aparecen en la

algunos vasos o persistencia de otros o malformaciones infancia o adolescencia, son de situación y distribución

linfáticas concomitantes' irregular, hecho que las diferencia de las várices esen-Cualquier segmento corporal puede estar compro- da les . El componente venoso está determinado por várl-

metido, pero es más frecuente en miembros inferiores ees en los puntos de los "shunts" y por persistencia de hasta en un 95% de los pacientes, de distribución unila- venas embrionarias (sobretodo la vena marginal exter-

teral aunque puede ser bilateral y a veces sistémico. Es na) que se ve especialmente cuando el niño empieza a

menor el porcentaje de afectación de los miembros su- caminar. Los "shunts" pueden llegar a ser importantes y

periores. Se ha descrito una forma hipotrófica (Klippel- llevan a insuficiencia card íaca ' ^.

Trénaunay hipotrófico)®. Resumen de las manifestaciones clínicas (ver Cua-Clínicamente este síndrome se caracteriza por una dro 1)''.

tríada: angioma plano, agrandamiento del miembro y vá - Se ha descrito el angioqueratoma como manifesta-

rices. El angioma plano es congénito o aparece poco des- ción cl ínica asociada al s índrome de Klippel-Trénaunay. pues del nacimiento. Adopta una distribución metaméri- Se definen como procesos malformativos vasculares que

caque afecta la extensión de toda una extremidad o más, conjugan dilataciones vasculares con hiperqueratosis.

sin desbordar en general la l ínea media. Otras veces se Existen cinco tipos: angioqueratoma de Mibelll, angioque-

puede acompañar de angiomas tuberosos, cavernosos y ratoma de los genitales, angioqueratoma solitario, cor-

angioqueratomas. La hipertrofia de partes blandas, acom- poral y el angioqueratoma circunscripto neviforme; este panada o no de la ósea, se expresa con un alargamiento último, conocido como enfermedad de Fabry II, menos

Tomo 55 n^ 5, Septiembre-Octubre 2005 197

Eneida Silva y colaboradores

CUADRO 1 RESUMEN DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS^

1. DIsplaslas vasculares que aparecen en la infancia: -Angioma plano - Várices congénitas - LInfanglomas - Angioqueratomas - Fístulas arteriovenosas congénitas

2. Cambios tróficos (huesos y tejidos blandos): - Hipertrofia o atrofia de tejidos blandos - Hipertrofia o atrofia ósea

común, es el único congénito, de etiología desconocida. Localiza en miembros inferiores, raro de observar en tron­co y antebrazos. Consiste en una placa rojo-azulada o azul-negrusco, hiperqueratósica, lineal o zosteriforme, unilateral, que se puede impetiginizar y ulcerar^.

Se pueden ver en el s índrome de Klippel-Trénaunay y en el síndrome de Cobb. La histopatología muestra epi­dermis con acantosis, hiperqueratosis y elongación de redes de crestas que engloban los espacios vasculares superficiales, algunos con trombosis. Dermis papilar con vasos dilatados. En la forma congénita el compromiso vascular puede extenderse hasta la grasa subcutánea. El tratamiento es quirúrgico e incluye la utilización de lá-ser^^ Esta variedad clínica fue la obsen/ada en nuestro caso.

Se han descrito otras anomalías asociadas al síndro­me de Kl¡ppel-Trénaunay«'° (Cuadro 2).

El diagnóstico y el seguimiento se realizan por la clí­nica y estudios complementarios: radiografías óseas, me­dición de miembros, ecografía, doppler, angiografía y ve-nografía. Las radiografías convencionales demuestran aumento de la longitud de los huesos de la extremidad afectada, incremento del grosor y densidad anormal del tejido blando. En una minoría de pacientes, es posible que la extremidad comprometida sea más corta que la sana y que los huesos sean más delgados. La resonan­cia magnética y la tomograf ía computada son útiles para demostrar los componentes de tejidos blandos de gigan­tismo. La resonancia magnética o la angiografía con ca­téter no demuestran cortocircuito arteriovenoso directo, si bien pueden observarse ramas arteriales periféricas dilatadas y microf ístulas".

Pueden exist ir ep isodios de sangrado d igest ivo, tromboflebitis, trombosis de venas profundas con riesgo de tromboembolismo pulmonar, hematuria, hiperhidrosis, escoliosis vertebral, dermatitis, edema y úlceras; debe cuidarse la piel afectada para prevenir infecciones^^^'V

La evolución es lentamente progresiva, hasta los 20-30 años cuando se detiene, y depende de los elementos que constituyen el síndrome de cada caso en part icular".

El tratamiento del s índrome de Klippel-Trénaunay es sintomático y conservador. El manejo requiere un equipo médico multidisciplinario apropiado. Deben realizarse mediciones óseas de los miembros con intervalos regu­lares, evaluación por cirugía vascular y ortopedia. Puede

CUADRO 2 ANOMALIAS ASOCIADAS AL

SINDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAY^

- Espina bífida - Polldactilia - Sindactilia - Facomatosis pigmento-vascular tipo IIB - Hipospadias - Hamartomas vasculares - Hípertricosis y lipomas

Otras asociaciones descriptas son: - Carcinoma de células escamosas - Carcinoma de células básales

ser útil la cirugía vascular precoz, si es posible, cerrando los "shunts" o embol izándo los . La terap ia con láser Nd:YAG, el láser argón y el láser CO^ se usan en el trata­miento de las lesiones vasculares. Para las várices se recomiendan vendajes elásticos compresivos. La reduc­ción del tamaño del miembro puede ser tratada con ciru­g ía ortopédica; otra opción terapéutica es la compresión neumática intermitente^^^^".

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