Nevus recurrente: una lesión melanocítica conflictiva

Roberto Castelletto' y Elisa A. Castelletto^

RESUMEN: Dentro del ampl io espectro de lesiones melanocí t icas cutáneas existen a lgunas que presentan como característ ica part icular al teraciones c i toarqui tectura les que l levan a la confus ión con cuadros mal ignos, s iendo esencia lmente ellas de curso b io lóg ico no agresivo. Generalmente es posib le efectuar una ident i f icación correcta mientras que en ot ros casos los hal lazgos h is topato lóg lcos se superponen en a lgunos aspectos con los del melanoma. Se las agrupa bajo la denominac ión común de «lesiones melanocít icas conf l ic t ivas o cont rovers ia-Ies»; una de el las es el denominado nevus recurrente o persistente. Si bien en la mayoría de las c i rcunstancias no ofrece dudas d iagnóst icas, en ocasiones es problemát ica la separación mor­fológica entre lesión benigna y mal igna. La presentación de un caso c l ín ico nos permite actua­lizar las pr incipales c laves para una interpretación adecuada.

Palabras clave: nevus recurrente - lesiones melanocíticas conflictivas - diagnóstico diferen­cial.

ABSTRACT: Wi th in the wide range of cutaneous melanocyt ic lesions, there are some wh ich show, as a pecul iar i ty, cy toarch i tectura l a l terat ions w ich mislead wi th other mal ignant ent i t ies, being these esent ial ly ben ign. In general it is posib le to make an accurate Ident i f icat ion, whi le in other cases the h is topatho log ica l f ind ings over lap in some aspects w i th melanoma. They are grouped under the c o m m o n nominat ion of conf l ic t ive or controvers ia l melanocyt ic les ions; one of wh ich is the so cal led Recurrent or Persistent nevi . In most of the cases there are no diagnost ic doubts , but somet imes the morpholog ica l separat ion between benign and mal ig­nant lesions becomes problemat ic . The presentat ion of a c i in ical case a l lows us to update the pr incipal c lues for an adequate interpretat ion.

Key words: recurrent nevi - conflictive melanocytic lesions - differential diagnosis.

Arch. Argent. Dermatol . 57:159-162, 2007

INTRODUCCION Y OBJETIVOS

Existen en la piel algunas lesiones pigmentarias me­lanocíticas que exhiben particulares características histo-patológicas, las cuales t ienden a promover dudas acer­ca de su conducta biológica, no obstante lo cual la ex­periencia señala un curso evolutivo no agresivo.

Blessing las agrupa bajo la denominación genérica de nevus ben ignos at ípleos^; en ciertas ocasiones por su ubicación anatómica (acrales, en área genital, zonas de flexión, pabellón auricular) y en otros casos se trata de lesiones en principio banales, que tras un tratamien­to inadecuado o a consecuencia de un traumatismo re­aparecen con alteraciones citoarquitecturales tales que sugieren un potencial de agresividad indeterminado' " .

Tal es el caso del denominado nevus recu r ren te o pers is tente , definición que abarca a aquel los nevos

' Médico Patólogo. Profesor Extraordinario Consulto. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata. ^ Médica Patóloga. Hospital Español de La Plata.

celulares tratados en forma incorrecta (resección quirúr­gica inadecuada, dermoabrasión, láser, sustancias quí­micas necrotizantes), que al no erradicar en forma com­pleta la lesión favorecen su reaparición en lapsos varia-bles5-8.

Se cita asimismo como antecedente causal a trau­matismos con decapitación incompleta del nevus pre­existente.

El siguiente caso clínico es demostrat ivo de la pre­sentación de tal eventual idad, permit iéndonos al mismo t iempo alcanzar el objetivo de actualizar los parámetros diagnósticos de la lesión.

CASO CLINICO

Paciente de sexo masculino, de 23 años de edad. Re­lata presentar en antebrazo derecho una lesión pigmenta­ria de largo tiempo de aparición.

El estudio histopatológico mostró dos zonas disímiles: en un sector se observa un nevo celular compuesto típico y en continuidad un área que presenta como hallazgos más significativos:

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Fig. 1 : Nevus recurrente (derecha) y nevus compuesto preexistente (izquier­da) separados por un infundíbulo de tipo anexial (HE 40X).

FIg. 2: Detalle del remanente del nevus preexistente (HE 100X).

Fig. 3: Nevus recurrente: tecas irregulares con melanocitos anómalos in-traepidérmicos y dérmicos papilares (HE 400X).

1. Melanocitos tusados y epitelioides intradérmi-cos parabasales en banda continua de tipo lentigi-noso alternando con agregados de tipo tecal. 2. Proyección pagetoide aislada. 3. Agregados tecales irregulares dérmicos. 4. Anisocitosis y anisocariosis con leve preminen­cia nucleolar y figuras de seudoinclusiones nuclea­res. 5. Contenido pigmentario a predominio micro-granular 6. En profundidad y en continuidad vertical con la zona anteriormente descrita se aprecia prolifera­ción vascular y fibrosis de tipo cicatrizal; en el lími­te inferior de la muestra se individualizan células névicas similares a las presentes en el sector del nevo celular común (Figs. 1 a 4).

Previa depigmentación se efectuó inmunomar-cación con Ki67, la cual mostró un índice prolife-rativo similar en ambas zonas (Fig. 5); con HMB 45 se remarcó la proyección pagetoide, la positi­vidad de los melanocitos anómalos intraepidérmi-cos y la depleción reaccional hacia la profundi­dad dérmica.

Reinterrogado el paciente, refiere haber sufri­do dos meses antes traumatismo local con decapi­tación incompleta lesional.

El diagnóstico establecido fue el de nevus re­currente incompletamente extirpado.

COMENTARIO

La lesión inicialmente es un nevo melanocít i -co común (intraepidérmico, intradérmico o com­puesto), aunque también se citan casos de re-currencia de nevos de Spitz y nevos azules^

La lesión reaparece por lo común desde se­manas a meses después del episodio inicial, no habiéndose registrado diferencias signif icativas relacionadas a sexo, edad o localización.

En la mayor parte de los casos el nevo recu­rre manteniendo la benignidad citoarquitectural original, pero en ocasiones la lesión reaparece mostrando modif icaciones tales que en su ex­presión máxima puede prestarse a confusión con un melanoma'^'^^.

Kornberg y Ackerman l lamaron la atención sobre esta última eventual idad y propusieron el nombre de seudome lanoma para dist inguir la como entidad'^.

Desde el punto de vista clínico es básico con­tar con el antecedente de la existencia de lesión névica previa tratada incorrectamente o t rauma­t izada con el iminación parcial lesional.

Entre los antecedentes recogibles f igura un tratamiento inadecuado (más frecuentemente por la uti l ización de técnicas de «shaving», empleo

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Fig. 4: Sectorización espacial del nevus recurrente con fibrosis dérmica ci­catrizal y remanente névico típico en profundidad (HE 100X).

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*

Fig. 5: Con Ki67 se aprecia positividad lineal en células básales y aislada en melanocitos del nevus recurrente (400X).

Fig. 6: Con HMB45 se observa proyección pagetoide aislada y positividad de melanocitos intraepidérmicos básales (400X).

de agentes fi'sico-químicos) o traumas locales. Generalmente se puede reconocer la cicatriz

resultante con áreas pigmentarias de contornos variables; la dermatoscopi'a presenta como hechos estadísticamente significativos la presencia de gló­bulos y pigmentación heterogénea^.

Histológicamente, en los casos más conflicti-vos pueden observarse melanocitos intraepidér­micos en la línea de unión dispuestos en forma lentiginosa o bien agrupados en estructuras teca­les; la proyección pagetoide puede existir pero siempre es aislada^''.

Citológicamente existe macronucleación, even-tualmente invaginación citoplásmica nuclear y mi-tosis típicas aisladas. El pigmento melánico suele ser microgranular; a nivel dérmico pueden apre­ciarse agrupaciones tecales con idéntica citología.

Son elementos claves para su reconocimiento: 1 . Ausencia de necrosis. 2. Ausencia de mitosis anómalas. 3. Ausencia de proyeccción pagetoide masiva. 4. Ausencia de vehiculización vascular. 5. Conservación de silueta lesional armónica. 6. Presencia de banda cicatrizal dérmica su-

blesional y presencia en límite inferior de rema­nente névico-preexistente (sectorización espacial lesional).

La inmunohistoqui'mica puede mostrar positi­vidad para el HMB45 con declinación diferenciati-va en profundidad; el índice proliferativo con Ki67 es bajo, como asimismo es parangonable a la le­sión inicial la expresión de Caderina E y Factor de Necrosis Tumorar^

Como análisis de implementación no común nos quedaría el examen genómico del espécimen.

Histogénicamente se acepta que el nevo recu­rrente puede originarse a partir de nevocitos resi­duales intraepidérmicos laterales, nevocitos intra-anexiales o de nevocitos entrampados en el área cicatrizaP9 2o

Aún en los casos que presentan las mayores dudas se aconseja la resección económica y vigi­lancia ulteriores; es de notar que en lesiones spit-zoides controversiales hay autores que preconi­zan la técnica del ganglio centinela.

CONCLUSION

La presentación de un nevo recurrente puede ocasionalmente generar dudas interpretativas re-lacionables a lesiones melanocíticas malignas. Es necesario en esos casos la observación de las cla­ves clínico-histopatológicas expuestas para arri­bar a un diagnóstico correcto.

Tomo 57 n- 4, Julio-Agosto 2007 161

Roberto Castelletto y Elisa A. Castelletto

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