Mutaciones en el promotor de TERT en melanoma:

valor clínicoEduardo Nagore

Instituto Valenciano de OncologíaValencia

TERTMutaciones en el promotor

Promotor de TERT

• El gen TERT está localizado en 5p15.33 y está formado por 16 exones y 15 intrones.

• La región del promotor de TERT se considera el elemento regulador más importante de la expresión de TERT y de la actividad de la telomerasa.– Core:

• 260 pares de bases.• Varias áreas de unión para factores reguladores

de la transcripción del gen.– Ets (pueden ser estimulados por oncogenes: EGF,

Her2/Neu, Ras y Raf).

803

804

802 801

767

766

772

778

763

782

764

779

765

755

756 757

758

759 760 761

762

773

769 768

770

776

777

774775

780

753812

852

781

754

Index

Age onsetAge death

DNA sample

3031

****

*

L

LL

L L

L L

L

L

LL L L

L

L##2050

42

3232

3940

36unk

3031

4242

28

4649

3049

1819

2020

2731

unk

772

TERT mutation -57bp T>G

*

Linkage analysis

L

High throughput sequencing

No se encontró en 34 familias CDKN2A negativas

Familia sin mutaciones en CDKN2A, CDK4 ni alteraciones

en MC1R

5´ GAGTTTCAGGCAGC 3´ 3´ CTCAAAGTCCGTCG 5´

TERTTERT Promoter

- 57bp A>C (T>G) mutation

Ets/TCF Binding

Aumento de la transcripción

Science. 2013 Feb 22:339(6122):959-61

5´ GAGTTTCCGGCAGC 3´

TERTTERT Promoter

3´ CTCAAAGGCCGTCG 5´

Promotor de TERT: efecto de la mutación

Características de los melanomas con mutaciones

en el promotor de TERT

Heterogéneo

Non-CSD

CSD

Int J Cancer 1998;77:843-8

Pacientes y métodos

• Se seleccionaron 287 pacientes de los cuales había ADN en el Biobanco del IVO. – 213 pacientes con melanoma en Estadio I y

II– 74 con melanoma en Estadio III– 4 en Estadio IV

• Obtención de ADN: a partir de muestras con >70% de tumor.

• Datos clínicos, epidemiológicos y patológicos obtenidos de la base de datos del IVO.

• Detección de mutaciones por secuenciación directa (Sanger): BRAF, NRAS, promotor de TERT.

Resultados• Mutaciones en promotor de TERT:

37.9%Posicióna

Númerob

% Efectoc

-146C>T 51d

46.8 Ets/TCF

-124C>T 34e

31.2 Ets/TCF

-124C>A 1

0.92 Ets/TCF

-124_125CC>TT 4f

3.7 Ets/TCF

-138_139CC>TT 7

6.4 Ets/TCF

-57A>C 3

2.8 Ets/TCF

Otrasg 8

7.3

-46C>T     BRCA1

-58C>T     ELK1 or APh

-144C>T     PLAG1

-154C>T     -

-156C>T     Ets/TCF

-176C>T     E2F1

-187C>T     BRCA1

-242C>T     SP1

Estudio funcional: las mutaciones aumentan las expresión de TERT

Mutaciones en el promotor de TERT

BRAF (n = 287)

OR 2.5; 95% CI 1.53 - 4.14; P = 0.0003

NRAS (n = 274)

OR 2.6; 95% CI 1.03 - 6.62; P = 0.04

CDKN2A (n = 60)

OR 3.65; 95% CI 0.96 - 13.90; P = 0.06

Melanocito MetástasisNevus común

Nevus displásico

MM fase radial MM fase vertical MM metastásic

o

37.9%

36.2%

7.3%

Característica

N(n=287)

TERT wildtype

TERT mutation

Odds ratio

95% CI

P

Edad al diagnóstico

< 45 70 48 22 1.00 Ref.

46 - 65 119 80 39

1.06

0.56 -

2.00 0.85

> 66 98 50 48 2.10

1.10 -

3.98 0.02

Lentigos solares en el área del melanoma

no 159

109 50

1.00 Ref.

sí 118 64 54

1.84

1.12 -

3.01 0.02

Patrón de exposición solar del área del melanoma

Raramente expuesto 52 42 10

1.00 Ref.

Habitualmente expuesto

195

118 77

2.74

1.30 -

5.78 0.008

Infrecuentemente expuesto 35 17 18

4.44

1.70 -

11.5 0.002

Tipo histológico

MES158

103 55

1.00 Ref.

MN 76 34 422.31

1.3 - 4.0

0.03

MLA 24 23 1LMM 13 10 3

Fase de crecimiento

radial 39 33 6 1.00 Ref.

vertical 186

108 78

3.97

1.60 -

9.94 0.003

Breslow [mm]

</= 1.00102 77 25

1.00 Ref.

1 .01 – 2.00 58 35 23

2.0

1.0 - 4.0

0.05

2.01 – 4.00 51 26 25

2.9

1.5 - 6.0

0.003

> 4.00 60 29 313.3

1.7 - 6.5

0.0006

Ulceración

no 194

133 61

1.00 Ref.

sí 86 43 43 2.18

1.30 -

3.67 0.003

Estadio

in situ 12 11 1 1.00

Ref. Localizado

191

124 67

Enfermedad locorregional 74 38 36

1.90

1.17 -

3.38

0.012

Metástasis a distancia 4 1 3

Análisis multivariadoOR 95%

CIP

Edad

< 651.00 Ref.

> 651.97

1.03 - 3.79

0.04

Exposición solar del area del MM

Rara/ausente1.00 Ref.

Intermitente

3.01

1.07 - 8.46

0.05

Crónica4.94

1.34 - 18.2

Tipo histológico

MES1.00 Ref.

LMM0.38

0.08 - 1.86

0.04MN

0.86

0.38 - 1.96

MLA0.04

0.004 - 0.42

Breslow, mm

< 2.001.00 Ref.

> 2.002.83

1.24 - 6.43

0.01

Presencia de ulceración

No1.00 Ref.

Sí2.34

1.04 - 5.26

0.04

BRAF mutado

No1.00 Ref.

Sí2.35

1.27 - 4.33

0.006

• Las mutaciones en el promotor de TERT son eventos tardíos

Nevus común

Nevus displásico

melanoma(different stages)

melanocito normal

92 nevi

Secuenciación de 520 muestras de melanoma

Estudio de mutaciones en nevus melanocíticos

Conclusiones

1. Las mutaciones en el promotor de TERT son tan frecuentes como las mutaciones en BRAF en melanomas cutáneos.

2. Se encuentran significativamente asociadas a otras mutaciones, sobre todo a las encontradas en BRAF y alteraciones en CDKN2A

3. Parecen ser un evento tardío y estar relacionadas con el daño directo producido por la radiación ultravioleta.

Relación entre la velocidad de crecimiento y las mutaciones

en el promotor de TERT

Velocidad de crecimiento

Espesor tumoral/índice de crecimiento tumoral (meses).

• Índice de crecimiento temporal: D2 (fecha de exéresis) – D1. Donde D1 es:– Fecha en la que los pacientes perciben un

aumento de la elevación del tumor (crecimiento vertical o volumétrico) o, si no hay tal crecimiento:

– Fecha en la que los pacientes percibieron algún cambio en una lesión previamente estable o una lesión nueva en crecimiento desde el inicio.

• GR: mm/mes

Welch and Black, J Natl Cancer Inst 2010

Grob et al, Int J Cancer 2002

Melanomas de rápido crecimiento(>0.5 mm/mes)

+/-20%

ABCD

Cambios:-Lesión nueva-Tamaño-Color-Inflamación-Prurito….

• Since January 2000: 1141 incident melanomas.

• Since January 2003: 418 of 543 stage I/II primary melanoma patients with available data for GR calculation.

• Median follow-up: 38 months.

Variables that were included in multivariate analyses: age, sex, Breslow thickness (continuous or AJCC categories), site and mitotic rate.

Multivariate analyses

Estudio de la relación entre la velocidad de crecimiento y las mutaciones en el promotor

de TERT

• 339 casos.• Criterios de selección:

– Melanoma cutáneo– Estudiados para la presencia de

mutaciones en el promotor de TERT, BRAF, NRAS, y del polimorfismo rs2853669 en el promotor de TERT.

– Con información adecuada para el cálculo de la velocidad de crecimiento.

GR≥0.5 mm/mes(n=126)

GR<0.5 mm/mes(n=213)

Características

N % N (%) P

Edad (años) ≤50 51-65 >65

363555

28.627.843.7

856563

39.930.529.6

0.023

Sexo Mujer Hombre

5571

43.756.3

109104

51.248.8

0.180

Localización del MM Axial Extremidades

7749

61.138.9

97116

45.554.5

0.006

Tipo histológico LMM MES MN MLA Otros/sin especifcar

5337585

4.026.259.56.34.0

914232219

4.266.715.09.94.2

<0.001

Breslow ≤2 mm >2 mm

19107

15.184.9

16746

78.421.6

<0.001

Ulceración (v.p.=1) No Sí

4878

38.161.9

17240

81.118.9

<0.001

Índice mitósico (v.p.=13) ≤2 mit/mm2

>2 mit/mm2

2594

21.079.0

14760

71.029.0

<0.001

BRAF status (v.p.=13) WT Mutado

6655

54.545.5

12976

62.937.1

0.136

NRAS status (v.p.=13) WT Mutado

10415

87.412.6

19116

92.37.7

0.149

TERT promoter status WT Mutado

4977

38.961.1

14469

67.632.4

<0.001

rs2853669 (TERT promoter) No portador (TT) Portador (TC+CC)

8144

64.835.2

12487

58.841.2

0.273

GR: tasa de crecimiento. WT: wild type. v.p.: valores perdidos.

GR≥0.5 mm/mes(n=126)

GR<0.5 mm/mes(n=213)

Características

N % N (%) P

Edad (años) ≤50 51-65 >65

363555

28.627.843.7

856563

39.930.529.6

0.023

Sexo Mujer Hombre

5571

43.756.3

109104

51.248.8

0.180

Localización del MM Axial Extremidades

7749

61.138.9

97116

45.554.5

0.006

Tipo histológico LMM MES MN MLA Otros/sin especifcar

5337585

4.026.259.56.34.0

914232219

4.266.715.09.94.2

<0.001

Breslow ≤2 mm >2 mm

19107

15.184.9

16746

78.421.6

<0.001

Ulceración (v.p.=1) No Sí

4878

38.161.9

17240

81.118.9

<0.001

Índice mitósico (v.p.=13) ≤2 mit/mm2

>2 mit/mm2

2594

21.079.0

14760

71.029.0

<0.001

BRAF status (v.p.=13) WT Mutado

6655

54.545.5

12976

62.937.1

0.136

NRAS status (v.p.=13) WT Mutado

10415

87.412.6

19116

92.37.7

0.149

TERT promoter status WT Mutado

4977

38.961.1

14469

67.632.4

<0.001

rs2853669 (TERT promoter) No portador (TT) Portador (TC+CC)

8144

64.835.2

12487

58.841.2

0.273

GR: tasa de crecimiento. WT: wild type. v.p.: valores perdidos.

Factores relacionados con melanomas de rápido crecimiento

Univariado

Multivariado

OR

OR 95%

CI

OR

OR 95%

CI

Edad (años)

≤50 51-65 >65

Ref.

1.27

2.06

Ref.

0.72-2.24

1.21-3.51

- -

Localización del melanoma axial

1.88

1.20-2.94

- -

Tipo histológico nodular

8.32

4.96-13.96

3.00

1.57-5.71

Espesor tumoral (>2 mm vs. ≤2 mm)

20.45

11.37-36.77

12.34

6.44-23.63

Ulceración (presence vs. ausencia)

6.99

4.25-11.49

- -

Índice mitósico (>2 mit/mm2 vs. ≤2 mit/mm2

)

9.21

5.40-15.71

- -

Mutación en el promotor de TERT

3.28

2.07-5.19

3.09

1.69-5.67

Relación entre las mutaciones en el promotor de TERT y los melanomas de crecimiento rápido (>0.5

mm/mes) en 339 casos

Factores relacionados con melanomas de rápido crecimiento

Univariado

Multivariado

OR

OR 95%

CI

OR

OR 95%

CI

Edad (años)

≤50 51-65 >65

Ref.

1.27

2.06

Ref.

0.72-2.24

1.21-3.51

- -

Localización del melanoma axial

1.88

1.20-2.94

- -

Tipo histológico nodular

8.32

4.96-13.96

3.00

1.57-5.71

Espesor tumoral (>2 mm vs. ≤2 mm)

20.45

11.37-36.77

12.34

6.44-23.63

Ulceración (presence vs. ausencia)

6.99

4.25-11.49

- -

Índice mitósico (>2 mit/mm2 vs. ≤2 mit/mm2

)

9.21

5.40-15.71

- -

Mutación en el promotor de TERT

3.28

2.07-5.19

3.09

1.69-5.67

Modificación de la relación entre las mutaciones en el promotor de TERT por el polimorfismo rs2853669

en el propio promotor

rs2853669

TERT

promoter status

Total

GR

<0.5

mm/mes

GR

>/=0.5

mm/mes

OR (95%

CI)

No portador (TT)

wt

N (%)

118

88 (74.6)

30 (25.4)

Ref.

mut

N (%)

87

36 (41.4)

51 (58.6)

4.16 (2.29-7.53)

Portador (TC+CC)

wt

N (%)

73

54 (74.0)

19 (26.0)

Ref.

mut

N (%)

58

33 (56.9)

25 (43.1)

2.15 (1.03-4.50)

Total

wt

N (%)

191

142 (74.3)

49 (25.7)

Ref.

mut

N (%)

145

69 (47.6)

76 (52.4)

3.28 (2.07-5.19)

Mut: mutado. Wt: wild type (consenso).

Conclusiones

• Las mutaciones en el promotor de TERT confieren una mayor agresividad al melanoma expresado en una tasa de crecimiento más elevada.

• Su efecto se ve significativamente modificado por la presencia de un polimorfismo frecuente en el mismo promotor.

Valor pronóstico de las mutaciones en el promotor

de TERT

Interacción funcional entre las mutaciones en el promotor de TERT y

el polimorfismo rs2853669

Impacto en la supervivencia libre de enfermedad en 300 pacientes con MM localizado (estadios

I/II)

Impacto en la supervivencia libre de enfermedad en 300 pacientes con MM localizado (estadios I/II).

Combinación con mutaciones en BRAF/NRAS

Multivariado para SLE

Impacto en la supervivencia específica por melanoma en 300 pacientes con MM localizado

(estadios I/II)

Impacto en la supervivencia específica por melanoma en 300 pacientes con MM localizado (estadios I/II). Combinación con mutaciones en

BRAF/NRAS

Multivariado para SEM

Conclusiones

• Las mutaciones en el promotor de TERT confieren un peor pronóstico, especialmente si además coexisten con mutaciones en BRAF/NRAS.

• Su efecto se ve modificado por la presencia de un polimorfismo frecuente en la población con una repercusión funcional demostrada.

Conclusiones finales

• De confirmarse nuestros resultados en más series, las mutaciones en el promotor de TERT deberían considerarse de forma rutinaria para la selección de pacientes de alto riesgo susceptibles de tratamientos adyuvante.

• Los nuevos fármacos en desarrollo que actúan disminuyendo la actividad de TERT deberían considerarse tanto en adyuvancia como en enfermedad avanzada en los pacientes con melanoma.