Mire... Piense... y Haga su diagnóstico Arch . Argent . Dermatol . 56:33-35, 2006

Lesión exofítica sobre cicatriz de mastectomía

Sandra J i m é n e z \y Labrador \l Sehtman^, Mar ía Juárez^ y Miguel Allevato"*

Figura 1

í

Figura 3

Caso clínico

Mujer de 81 años de edad, consulta por tumo-ración sobre cicatriz de mastectomía derecha. Antecedentes personales: mastectomía radical iz­quierda (1988) y mastectomía radical derecha en el 2000 por carcinoma ductal infiltrante, sin evi­dencia de compromiso de ganglios axilares, sin

' Médicas Becarias del Servicio de Dermatología. ^ Médico de Planta del Servicio de Dermatología. ^ Médico de Planta del Departamento de Patología. " Jefe Interino a Cargo del Servicio de Dermatología. Hospital de Clínicas "José de San Martín". División Dermatología.

Figura 2

controles posteriores ni cumplimiento de la medi­cación indicada (tamoxifeno). Examen físico: tumoración exofítica de 1 año de evolución, color rojo brillante, bordes irregulares, consistencia dura elástica, no sangrante, adheri­da a planos profundos, asintomática, de 4 x 3 cm, ubicada sobre cicatriz de mastectomía derecha realizada 3 años previa a la consulta (Fig.1 ). Sin compromiso de ganglios axilares.

Se le realiza biopsia de la lesión (Fig.2 )

Su diagnóstico es

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Sandra Jiménez y colaboradores

Haga su diagnóstico:

Metástasis cutánea de carcinoma de mama

Hallazgos microscópicos

Dermis: proliferación de células atípicas forman­do nidos sólidos (Fig. 2).

Se realizan técnicas de inmunohistoquímica: CK 20 negativo, CK7 positivo, receptores estrogé-nicos positivos (Figs. 3 y 4).

Estudios complementarios: fosfatasa alcalina 642 Ul; eritrosedimentación 70 mm/h. Rx tórax: lesión nodular en 4to arco costal derecfio. Tomo-grafía axial computada de tórax: pequeña imagen localizada en pleura parietal posterolateral dere­cha. Centellograma óseo: sin particularidades.

Discusión

Metástasis cutánea es todo cáncer o lesión neoplásica que compromete dermis y lo tejido sub­cutáneo y que no tiene contigüidad con el tumor primario. La capacidad de metastatizar es carac­terística de los tumores malignos.

Las metástasis cutáneas son poco frecuentes, corresponden en un 0,7 a 9 % del total de las me­tástasis sistémicas, siendo el cáncer de mama el responsable del 65% de las metástasis en piel en la mujer Suelen aparecer después del reconoci­miento del tumor primario en un lapso de 6 meses a 5 años. Tienden a localizarse en la pared ante­rior del tórax, cuero cabelludo, cara, axila y región palpebral. La diseminación ocurre por vía linfáti­ca, llegan a la piel por trayectos retrógrados debi­do a la obstrucción de la luz linfática por el émbolo tumoral y desvío centrífugo de las células hacia la piel.

Son varios los aspectos clínicos que puede adoptar una metástasis cutánea. La forma clínica más frecuente es la nodular Tiene como caracte­rísticas su ubicación en la cara anterior y lateral del tórax, propagación lenta y por lo general son múltiples. Clínicamente corresponde a tumores duro-elásticos o duro-leñosos, asintomáticos, co­lor piel, rojo o violáceos; puede complicarse con ulceraciones o ampollas.

El carcinoma inflamatorio (erisipeloide) en su forma aguda se presenta como una placa bien cir­cunscripta, caliente, sensible, eritematosa y ede­matosa. Sistémicamente el paciente se encuentra

afebril, con recuento de blancos normales. Cons­tituye el 1 a 2,4% de todos los carcinomas de mama.

El carcinoma telangiectásico se presenta como múltiples pápulas hemorrágicas, seudovesículas y telangiectasias puntiformes. El carcinoma en coraza (patrón esclerodermoide) representa un estadio avanzado del compromiso metastático cutáneo. El cuadro inicial es el de pápulas o nodu­los duros, lenticulares y dispersos sobre una su­perficie lisa eritematosa o eritemato-azulada; es­tos nodulos luego confluyen formando una placa dura bien definida semejando una esclerodermia; es de progresión lenta y no hay signos inflamato­rios asociados.

Una variante única del carcinoma en coraza ocurre en el carcinoma metastásico de mama que involucra el cuero cabelludo. Aquí se ven áreas alopécicas y atróficas por lo cual se ha denomina­do alopecia neoplásica y clínicamente es similar a los parches de lupus eritematoso discoide o es clerodermia.

Los principales diagnósticos diferenciales clí­nicos con otras patologías se describen en la Ta­bla I.

El patrón histopatológico común observado en el carcinoma de mama es la presencia de las cé­lulas neoplásicas atípicas en pequeños nidos, is­lotes y cordones con una disposición en hileras únicas entre los haces de colágeno en la dermis.

Tanto los marcadores biológicos como los re­ceptores hormonales son de utilidad en la detec­ción temprana de metástasis de origen mamario, siendo su conocimiento de gran valor pronóstico y permitiendo conocer la efectividad terapéutica; quienes poseen RE (receptor estrogénico) tienen una mayor sobrevida y tiempo libre de complica­ciones que los negativos.

Los receptores estrogénicos (RE) positivos sir­ven para plantear la terapéutica, ya que el 50 al 60 % responden satisfactoriamente a la terapia aditi­va (antiestrógenos del tipo del tamoxifeno), mien­tras que los RE negativos responden mejor a la quimioterapia.

En el tratamiento de la metástasis cutáneas loco-regionales se debe considerar en primer lu­gar cirugía y radioterapia. El tratamiento hormonal frecuentemente es efectivo y puede ser capaz de

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controlar las manifestaciones por periodos prolon­gados de tiempo. Para las metástasis cutáneas con compromiso hepático o compromiso óseo se rea­lizará quimioterapia, a pesar de su toxicidad.

El tratamiento local de las metástasis cutáneas es importante en el caso de aquellas lesiones que son localmente destructoras, desfigurantes o que interfieren con la función corporal. Asimismo, las asociadas con dolor recalcitrante y/o hemorragia deben mantenerse tan limpias y secas como sea posible, evitando la infección secundaria.

Conclusión

Se trata de una paciente con una lesión exofi'ti-ca localizada sobre cicatriz de mastectomía dere­cha. La ubicación de la lesión genera controversia con el diagnóstico de recidiva local.

Recordemos que el tiempo de aparición de las metástasis cutáneas es de 6 meses a 5 años pos­teriores a la cirugía. En el caso de nuestra pacien­te la lesión tumoral apareció a los 3 años.

Son pocos los casos publicados de metástasis cutánea sobre cicatriz quirúrgica.

Teniendo en cuenta el aspecto clínico de la le­sión tumoral y fundamentalmente por el hallazgo de la imagen en la radiografía de tórax compatible con un nodulo pulmonar y las evidencias histopa-tológicas e inmunomarcación, se llegó al diagnós­tico de metástasis cutánea de carcinoma de mama. Evolución: se inició tratamiento con tamoxifeno a dosis de 20 mg/día con reducción considerable del tamaño de la masa tumoral, por lo que se efectua­rá una evaluación que permita determinar la evo­lución del nodulo pulmonar.

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TABLA 1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DE LAS METASTASIS CUTANEAS SEGUN LAS FORMAS CLINICAS

MAS FRECUENTES

Nodular Dermatofibroma, fibrohistiocitoma, melanoma nodular, quiste epidermoide, queratoacantoma.

Inflamatoria o erisipelatoide

Celulitis, erisipela, mastitis.

Telangiectásica Hemolinfangioma, vasculitis cutánea, radiodermitis, síndrome de Stewart-Treves.

En coraza o esclerodermiforme

Esclerodermia en placas, queloide, esclerosis postirradiación.

Alopécica (alopecia neoplásica)

Seudopelada de Brocq, morfea, liquen plano, lupus eritematoso discoide, sarcoidosis, alopecia areata, mucinosis folicular, epitelioma basocelular esclerodermiforme, otras alopecias cicatrizales.

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