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#SEOM20

Cáncer de vejiga músculo-infiltrante. Tratamiento quirúrgico, preservación y abordaje perioperatorio.

Begoña P. Valderrama Sº Oncología Médica

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Consultant or Advisory Role: Astellas Pharma, Roche, Novartis, Pfizer, Bristol-Myers-Squibb, Ipsen, Pierre-Fabre, Sanofi, MSD, EUSA Pharma

Speaking honoraria: Pierre-Fabre, Novartis, Bristol-Myers-Squibb,

Ipsen, Roche, Astellas Pharma, Bayer Travel/Accommodations: Bristol-Myers-Squibb, Pfizer, Roche, Ipsen,

Astellas

CVMI

Adapted from Knowles & Hurst. Nature Rev Cancer 2015. Howlader N, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review 1975–2013.

Cáncer de vejiga

Evolución de la enfermedad

CVMI

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento

Cirugía radical

CVMI

Tratamiento

Cirugía radical

Stein JP, et al. J Clin Oncol 2001; 19:666.

SG-5a ≅ 50% (40-65%)

CVMI

Supervivencia pobre.

Metástasis a distancia > recidiva loco-regional.

A pesar de las mejoras en cirugía -> No mejoría en resultados.

Tumor sensible al tratamiento sistémico.

Cortesía del Dr. Arranz.

Abordaje perioperatorio

Racional

CVMI

Neoadyuvancia

11 ensayos. n=3005

BENEFICIO ABSOLUTO S.G.: 5%

ABC Meta-analysis. Eur Urol 2005.

Metanálisis

Quimioterapia

CVMI: neoadyuvancia

SWOG 8710

MVAC x 3 -> CR vs. CR N=317 cT2-T4aN0M0

SGm: 46 vs. 77m

Estudios fase III

Quimioterapia

Grossman HB, et al. N Engl J Med 2003;349:859. Herr HW, et al. J Clin Oncol 2004;22:2781.

pT0=24%

CVMI: neoadyuvancia

SEER

Drakaki A, et al. Urol Oncol 2020; 1078-1439(20)30334-3.

“Real-world”

mOS: 23.1months mDFS: 13.5 months

Quimioterapia

CVMI: neoadyuvancia

Esquema de QT

Obj ppal: SLP-3a

Neoadjuvant N=437 (89%)

GETUG/AFO V05 VESPER

ddMVAC vs. CG

Culine S, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl 6;abstr437).

Quimioterapia

CVMI: neoadyuvancia

No estudios fase III específicos para pacientes

Pocos estudios fase II de quimioterapia neoadyuvante incluyen N+

Estudios en enfermedad avanzada -> % pequeño de pacientes

Series retrospectivas, nº limitado de pacientes, tratamientos heterogéneos

Afectación ganglionar

Quimioterapia

Galsky MD, et al. J Clin Oncol 2016;34(22):2627.

✓ N=1739. cTany cN1-3M0 (2003-2011) (EE.UU.)

Estudio retrospectivo

CVMI: neoadyuvancia

Cortesía Dr. Font. Adaptado de 7º Curso SOGUG en càncer de vejiga y próstata 2018.

Factor pronóstico más importante -> RCp Independiente de:

• Nº ciclos de QT • Esquemas de QT

Propuesta

TRATAMIENTO PERSONALIZADO COMITÉ de TUMORES

Afectación ganglionar

Quimioterapia

CVMI: neoadyuvancia

From Necchi A. ASCO GU 2019.

Estudios actuales

Inmunoterapia

CVMI: neoadyuvancia

N=43 ≤T3bN0M0

Pembrolizumab x 3 -> CR

N=68 T2-4aN0M0

Atezolizumab x 2 -> CR

N=24 T3-4aN0M0 O T1-T4aN1-3M0

Nivo-Ipi x 2 -> CR

Necchi A, et al. J Clin Oncol 2018, Oct 20 [Epub ahead of print]. Powles T, et al. J Clin Oncol 2018;36(suppl;abstr4506).

Necchi A, et al. Ann Oncol 2019; 30(suppl 5):904PD.

Estudios fase II

Inmunoterapia

CVMI: neoadyuvancia

Hoimes CJ, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl; abstr5047). Kaimakliottis HZ, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl; abstr 5019).

Gupta S, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl-6; abstr439).

BLASST-1

pRC -> 44%

pRC -> 45%

pRC -> 34%

Combinaciones

QT + Inmuno

GU14-88

CVMI: neoadyuvancia

Hussain SA, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl 6; abstr438).

NEO-BLADE

Obj ppal: pCR (>20%) overall CR rate (pathological and radiological)

Pathological Complete Response

Radiological Response

Combinaciones

QT + terapia diana

CVMI: neoadyuvancia

Adyuvancia

6 ensayos randomizados. N=491.

ABC Meta-analysis. Eur Urol 2005;48:189.

BENEFICIO ABSOLUTO a 3 AÑOS: 9%

Metanálisis

Quimioterapia

CVMI: adyuvancia

HR: 0.378 (0.221-0.649) P< 0.0004

SG

Paz-Ares LG, et al. J Clin Oncol 2010;28:18s (LBA4518).

EORTC 30994 : pT3-4 ó N+ CG +/-± HDMVAC o Cis-Gem

SG

Estudios recientes

Quimioterapia

CVMI: adyuvancia

Análisis combinado: N=945 (9 ensayos randomizados) + N=284 (EORTC 30994).

Sternberg CN et al, Lancet Oncol 2015;16:76.

Metanálisis + EORTC 30994

Quimioterapia

CVMI: adyuvancia

5653 pacientes (2003-2006) ≥ pT3 y/o N+ (EE.UU.) 4360 CR vs. 1293 CR -> QT Análisis ajustado (“propensity scores”)

Estudio retrospectivo

SG-5a: 37.0% vs. 29.1%

SG

Galsky MD, et al. J Clin Oncol 2016;34(8):825.

“Real world data”

Quimioterapia

CVMI: adyuvancia

Esquema de QT

Obj ppal: SLP-3a

Adjuvant N=56 (11%)

GETUG/AFO V05 VESPER

ddMVAC vs. CG

Culine S, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl 6;abstr437).

Quimioterapia

CVMI: adyuvancia

Extraído de Nadal R. Curr Treat Opin Oncol 2018.

Ensayos fase III

Inmunoterapia

CVMI: adyuvancia

● Mediana seguimiento -> 21.9 meses

N=809

SLE

Hussain MHA, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl; abstr 5000).

IMvigor010

Inmunoterapia

Atezolizumab

CVMI: adyuvancia

SLE

SG

Hussain MHA, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl; abstr 5000).

● Mediana seguimiento -> 21.9 meses

N=809

IMvigor010

Inmunoterapia

Atezolizumab

CVMI: adyuvancia

Extraído de Nadal R. Curr Treat Opin Oncol 2018.

Inmunoterapia

CVMI: adyuvancia

Drakaki A. ASCO 2019.

Inmunoterapia

Estudios fase III en marcha

CVMI: perioperatoria

Preservación vesical

CVMI


Smith ZL, et al. BJU Int 2013;112:13. Gakis G, et al. Eur Urol 2013;63:45.

Biagioli MC, et al. Cancer Control 2013;20:188.

CVMI


Indicaciones

TRATAMIENTO PERSONALIZADO COMITÉ de TUMORES

57%

Cirugía RTU completa Cistectomía parcial.

Radioterapia

RT externa Braquiterapia

Terapia combinada

RTU + RT RTU + QT RTU + RT + QT -> terapia trimodal

CVMI


Estrategias

RC Cistectomía SG5a

Fase III 60-90% 12-26% 48-52%

Fase I/II 60-80% 8-33% 40-60%

Retrospectivos 68-90% 20-30% 60%

S. Institucionales 60-80% 20-30% 50%


Resumen resultados

CVMI

● QRT vs. RT.

Estudio Diseño Estadio N QT concomitante RT Resultados SG

Coppin C. Fase III

RT vs. RQT T2-4 N0-3 M0 99 CDDP 100 mg/m2/2s x 3 ciclos

40 Gy (pélvica)

SLE Pélvica: A 2 años: 67% vs. 47% A 5 años: 60% vs. 41% p=0.038

NS

James N. Fase III

RT vs.RQT T2-4a N0 M0 360 5-FU 500 mg/m2 ic d1-5,16-20 Mitomicina C 12 mg/m2 iv d1

55 Gy (en 20 fr) 64 Gy (en 32 fr)

SLE locorregional: A 2 años: 67% vs. 54% p=0.03 SLE locorregional inv: A 2 años: 82% vs. 68% p=0.1

NS

Coppin C, et al. J Clin Oncol 1996;14:2901. James N, et al. N Engl G Med 2012;366:1477.


Estudios fase III

CVMI

● QRT vs. RT.

Estudio Diseño Estadio N QT concomitante RT Resultados SG

Coppin C. Fase III

RT vs. RQT T2-4 N0-3 M0 99 CDDP 100 mg/m2/2s x 3 ciclos

40 Gy (pélvica)

SLE Pélvica: A 2 años: 67% vs. 47% A 5 años: 60% vs. 41% p=0.038

NS

James N. Fase III

RT vs.RQT T2-4a N0 M0 360 5-FU 500 mg/m2 ic d1-5,16-20 Mitomicina C 12 mg/m2 iv d1

55 Gy (en 20 fr) 64 Gy (en 32 fr)

SLE locorregional: A 2 años: 67% vs. 54% p=0.03 SLE locorregional inv: A 2 años: 82% vs. 68% p=0.1

NS

Coppin C, et al. J Clin Oncol 1996;14:2901. James N, et al. N Engl G Med 2012;366:1477.


Estudios fase III

CVMI

48% 35%

SG

SG

47%

33%

Médicamente operables

Médicamente inoperables

TRC 73% 49%

SCE 50-82%

SG 5a 36-74% 30-42%

Ploussard G, et al. Eur Urol 2014;66:120.

● 83 estudios // 1980-2013.


Revisión sistemática

CVMI

Vashista V, et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2017;97:1002.

SG-5a SG-10a

● Metanálisis (N=9554 // 8 estudios).


Terapia trimodal vs. cistectomía

CVMI

Estudio Seguimiento Estadio N QT Neoadyuvante QT concomitante RT RC (%) SG (%) Cistectomía

Lin (2009) Retrosp // 47 meses T2-4a N0 23 CDDP + 5-FU + paclitaxel CDDP semanal (o paclitaxel)

64.8 Gy / ST 73 3a: 77

Sabaa (2010) Retrosp // 71 meses T2-3a N0 /Nx 104 CDDP + GMZ x 3 CDDP x 2 60-65 Gy / ST 78.8 5a: 68 16.7%

Perdonà (2008) Retrosp // 66 meses T2-4a N0/Nx 78 CMV x 2 CDDP (carboplatino: n=25)

65 Gy / ST 85.7 5a: 72 20.2%

Cobo (2006) Retrosp // 69.4 meses T2-3 N0/Nx

29 CMV x 2 (n=15) CDDP + GMZ (n=14)

CDDP x 2 64.8 Gy / ST 86 5a: 72 24.1%

Danesi (2004) Retrosp // 82.2 meses T2-4a N0/Nx 77 CMV x 2 (n=42) CDDP + 5-FU 69 GY /ST 80.5 5a: 59 10a: 55

22.1%

Arias (2000) Retrosp // 73 meses T2-4 N0 50 M-VAC x 2 CDDP x 1 65 Gy / ST (20 2vc/d) 68 5a: 48 26%

Shipley (1998) Fase III // 60 meses T2-4a N0/Nx 61 CMV x 2 CDDP x 3 64.8 Gy / ST 72.5 5a: 48 17%

Kachnic (1997) Retrosp // 4.4 años T2-4a N0/Nx 106 CMV x 2 CDDP x 3 64.8 Gy / ST 80 5a: 52 21.7%

Fellin (1997) Fase II // 46 meses T2-4 N0/N1 M0-1 56 CMV x 2 CDDP 64 Gy / ST 50 5a: 54 46.4%

Tester (1996) Fase II // 4.4 años T1-4a N0-2/ Nx 91 CMV x 2 CDDP x 3 64.8 Gy / ST 75 5a: 62 39.5%


Tratamiento neoadyuvante

CVMI

Estudio Seguimiento Estadio N QT Concomitante QT Adyuvante RT RC (%) SG Cistectomía

Mitin (2013) Fase II / 5 años T2-4a N0/Nx 93 A) CDDP + paclitaxel x3 B) CDDP + 5-FU x 3

CGP 64.3 Gy 2vc/día

70% 85.5%

5a: 73

5.4%

Kaufman (2009) Fase I/II / 49 meses T2-4a N0 80 CDDP + paclitaxel x 5 semanal

CDDP + GMZ x 4 64.3 Gy 2vc/día

81% 5a: 56 12.5%

Hagan (2003) Fase I-II / 26 meses T1-4 N0

47 CDDP semanal CMV x 3 64.8 Gy 2vc/día

74%

3a: 61 25.5%

Chen (2003) Retrosp / 36 meses T3-4 N0/N1

23 CDDP + LV + 5-FU x 3 CDDP + LV + 5-FU x 3 61.2 Gy ST

86% 3a: 65

Hussain (2001) Fase II / 27 meses T2-4a N0/N1 No resecable: 34%

56 CDDP + 5-FU x 2 CDDP + 5-FU x 2 60 GY ST

49% 5a: 45 NA

Zietman (1998) Fase I-II / 32 meses T2-4a N0/Nx 18 CDDP + 5-FU x 4 CMV x 3 55 Gy 2vc/día

77.8% 3a: 83 14.3%


Tratamiento adyuvante

CVMI


Tratamiento adyuvante

CVMI

NRG/RTOG 0712

Primary end-point: DMF-3y

BI-DMF-3y

DMF-3y

Coen JJ, et al. J Clin Oncol 2019;37:44.


Inmunoterapia

CVMI

Clinicaltrials.gov.

QT perioperatoria aumenta SG -> esquemas basados en cisplatino NEOADYUVANCIA: válida en afectación ganglionar -> RCp Inmunoterapia:

• NEOADYUVANCIA o Respuestas patológicas muy prometedoras; no datos de SG

• ADYUVANCIA

• Atezo: estudio negativo; nivolumab: estudio positivo

• Pendientes de estudios fase III esquemas combinados PRESERVACIÓN VESICAL: fundamental la selección de pacientes.

Conclusiones

CVMI

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