INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

CENTRO MEDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE”INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SUBDIRECCIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

VEJIGA NEUROGÉNICA

MAYA SALVADOR CRISTIAN ANDREImayasalvadorc@gmail.com

VEJIGA NEUROGÉNICA

Resultado de una lesión de las vías nerviosas o de las uniones neuromusculares, alterando la sinergia normal entre el detrusor, cuello vesical y el esfínter estriado.

Es la alteración para orinar  secundaria a una enfermedad neurológica  central ó periférica, congénita o adquirida.

Estímulo alfa: contracción del cuello

Contracción del detrusor

Contracción voluntaria del esfínter externo.

SIMPATICO

Estímulo beta: relajación del detrusor

PARASIMPATICO

MECANISMOS DE CONTROL

- Estímulo alfa: contracción del cuello.- Estímulo beta: relajación del detrusor.

Contracción del detrusor.

Contracción voluntaria del esfínter externo.

Núcleo simpático (nervio hipogástrico):

Núcleo parasimpático (nervio pélvico):

Núcleo pudendo (nervio pudendo):

ASPECTOS A CONSIDERAR• Consecuencia de una lesión congénita o adquirida a cualquier nivel del

sistema nervioso.• 10,000 casos anuales nuevos en Estados Unidos.• Patologías urológicas más frecuentes, de alto impacto social y económico.• Los avances en antibioticoterapia, urodinamia, técnicas médicas y

quirúrgicas disminuyeron la morbimortalidad.• Factores de riesgo para desarrollo de ERC. • Importancia de seguimiento y adherencia al tratamiento. • Manejo Interdisciplinario.

Problemas asociados a Vejiga Neurogénica:

Infecciones Urinarias a Repetición Reflujo Vesicoureteral

Hidronefrosis Litiasis Renal

Enfermedad Renal Crónica

CLASIFICACIÓN(FISIOPATOLOGÍA)

LESIONES CEREBRALES.

LESIONES MEDULARES (altas y bajas).

LESIONES DE LOS NERVIOS PERFIFÉRICOS.

Lesiones cerebrales Producen la interrupción de las vías que conectan el córtex cerebral con el núcleo pontino y, consecuentemente, la pérdida del control voluntario.

El detrusor es hiperrefléxico por liberación de los centros superiores y existesinergia con la acción de la uretra, es decir, esta se relaja mientras el detrusor se contrae.

TIPOS DE VEJIGA NEUROGÉNICALESIONES CEREBRALES

1. ECV (Fase shock-Post-shock): Vejiga hiperreflexica, micción sinérgica, vaciado completo.

2. Tumor Cerebral: Hiperreflexia del Detrusor, micción sinérgica, vaciado completo.

3. Enfermedad de Parkinson: Hiperreflexia Detrusor con Bradicinesia del esfínter urinario.

4. Sindrome Shy-Drager: Hiperreflexia del Detrusor, micción sinérgica, vaciado completo.

Sintomatología: Polaquiuria, urgencia e Incontinencia.

Lesiones medulares Las características de la incontinencia por lesión medular van a depender de que ésta sea completa o incompleta y, fundamentalmente, del nivel en que se produzca el daño medular.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Hay incontinencia sin que el sujeto sea consciente. Queda orina residual y se generan altas presiones dentro de la vejiga.

Hay incontinencia al no haber resistencia uretral.

- Lesiones altas:

Lesiones bajas:

UrodinámicaSe pierde el control que el núcleo pontino ejerce sobre los tres núcleos medulares, produciéndose acciones no coordinadasen vejiga y uretra.

Hay hiperactividad con disinergia de detrusor y esfínter utetral.

Se lesionan los núcleos medulares de la micción y queda el arco reflejo interrumpido.

El detrusor es acontráctil y la uretra hipoactiva,salvo que esté preservado el núcleo simpático y el esfínter interno sea activo.

Lesiones medulares altas (médula cervical y torácica):

Lesiones medulares bajas (médula lumbar y sacra):

Patologías causantes: • Traumatismos medulares, • Esclerosis múltiple (EM), • Estenosis de canal, • Accidentes vásculo-medulares, • Espina bífida (mielomeningocele), • Hernias discales, • Tumores, • Médula trabada, • Espondilosis, • Aracnoiditis, • Tabes dorsal, • TBC vertebral, • Mielitis, • Iatrogenia (tras raquianestesia por ejemplo).

Lesiones de Nervios Periféricos 1. Diabetes Mellitus: 10 años o más del comienzo de enfermedad. Neuropatía autonómica y periférica. Hallazgos Urodinámicos: aumento residuo urinario, pérdida de sensación de plenitud vesical, deterioro de contractilidad del detrusor, arreflexia detrusor. 2. Neurosífilis: pérdida de sensibilidad vesical y aumento de intervalos de micción. Arreflexia del Detrusor con función esfinteriana conservada. 3. Herpes Zóster: deterioro de la función del Detrusor. 4. Hernia de disco: hiper/arreflexia del Detrusor con sensibilidad vesical conservada. 5. Cirugía pélvica: arreflexia del Detrusor.

TIPOS DE VEJIGA NEUROGÉNICALESIONES PERIFERICAS

TIPOS DE VEJIGA NEUROGÉNICA

LESIONES PERIFERICAS

LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS

DIAGNOSTICO

— Aumento de la frecuencia miccional.— Urgencia o imperiosidad.

— Deseo miccional constante.— Incontinencia.

— Molestias uretrales.— Molestias suprapúbicas

— Nicturia.

— Chorro débil.— Dificultad de la micción.

— Retención urinaria.— Goteo postmiccional.

— Interrupción de la micción.— Nicturia.

SINTOMATOLOGÍASíntomas de la fase de llenado (irritativos): Síntomas de la fase de vaciado (obstructivos):

DIAGNÓSTICOEstudios iniciales 3 - 6 meses después de la lesión

1. Historia clínica neurológica. 2. Examen físico neurológico (reflejos sacros, sensibilidad sacra, tono anal). 3. Orina completa, parámetros de función renal 4. Ecografía de vías urinarias 5. Urodinamia.

• Seguimiento anual: importancia de estudios urodinámicos. • Gammagrafía renal, cistouretrograma de micción, cistoscopia o TAC pueden ser

necesarios en el seguimiento.

Radiología: • Rx simple de aparato urinario: útil para el diagnóstico de litiasis

vesical, frecuente en vejigas retencionistas de origen neurógeno. • Ecografía: vesical (litiasis vesical, medición del RPM), renal (estado del

TUS, litiasis). • UIV: para valorar la morfología y función del TUS. - CUMS: permite la

valoración del TUI y el diagnóstico de reflujo vésico-ureteral.

Estudios urodinámicos: Imprescindibles para caracterizar la disfunción miccional y escoger el Tto más adecuado.

• Flujometría libre y medición ecográfica del residuo postmiccional.• Cistomanometría de llenado. • Estudio de presión-flujo. • Presión de punto de fuga del detrusor. • Electromiografía. • Perfil de presión uretral. • Vídeo-urodinámica: combinación de la cistomanometría de llenado y el estudio de

presión-flujo constituye el estándar en la investigación.• Urodinámica de la DNTUI. • Urodinámica ambulatoria.

TRATAMIENTO

1. Métodos de vaciamiento vesical. • Maniobra de Credé o Valsalva. • Cateterismo Intermitente Limpio (CIC). • Catéter Permanente: Sonda Foley/Punción Suprapúbica. 2. Tratamiento Médico • Alfabloqueantes/Anticolinérgicos. • Inyección de Toxina Botulínica.

3. Tratamiento Quirúrgico: • Esfinterotomía Transuretral. • Stent Ureteral.

MANEJOTRATAMIENTO

Maniobra de Valsalva/Credé 1. Maniobra de Credé: Aplicación de presión suprapúbica para lograr

vaciamiento vesical. Técnica: colocación del pulgar de cada mano sobre la espinas iliacas anterosuperiores y los dedos sobre el área suprapubica, con la superposición leve de sus puntas. A continuación se comprime el abdomen y, cuando llegan al nivel de la sínfisis, presionan hacia abajo para comprimir el fondo de la vejiga. Las dos manos hacen presión hasta una distancia tan profunda como sea posible en la cavidad pelviana.

2. Maniobra de Valsalva: Utilización de músculos abdominales y diafragma para lograr vaciamiento vesical. Utilizados en vejigas flácidas o cuando hay contracción vesical pero no se logra vaciamiento completo.

Cateterismo Intermitente Método más recomendado y más seguro en cuanto a complicaciones urológicas. No recomendable en: • Incapacidad para realizar autocateterismo/Poor cognition. • Anatomía ureteral anormal (estenosis, falso pasaje, obstrucción del cuello

vesical). • Capacidad vesical < 200 ml. • Régimen de alta ingesta de líquido. • Tendencia a Disreflexia autonómica.

Cateterismo Permanente

Permite vaciamiento continuo sin necesidad de contracción vesical. Con el tiempo induce reducción del volumen vesical. Útil en pacientes en quienes se requiere monitoreo preciso del output urinario.

Indicación de Sonda Permanente: • Pobres habilidades manuales/Deterioro cognitivo. • Elevada ingesta de fluidos. • Elevada presión intravesical (a pesar de anticolinérgicos). • Manejo temporario de reflujo vesicoureteral. • Fracaso con otros métodos. Indicación de Punción Suprapúbica: • Anormalidades ureterales. • Disconfort ureteral. • Obstrucción recurrente de sonda. • Dificultad en insercion de sonda. • Prostatitis, epididimitis, orquitis.

AlfabloqueantesIndicados en Disinergia Esfínter-Detrusor y en pacientes con Vejiga Hiporreflexica. Disminuyen resistencia uretral y mejoran la micción. Receptores alfa-adrenérgicos en uretra, próstata y cuello vesical. • Considerar su uso como monoterapia o asociado a otro tratamiento

(como esfinterotomía transuretral). • No administrar en paciente con hipotensión sintomática. • Indicar toma por la noche, en posición supina (muy importante en

pacientes con lesiones espinales altas y mayor riesgo de hipotensión ortostática).

Terazosina, tamsulosina, silodosina, doxasosina

CONSIDERACIONES

Anticolinergicos

• Disminuyen el tono vesical. • Suprimen contracciones vesicales. • Reducen urgencia e incontinencia.

Cloruro deTrospio, Hidrocloruro de Oxibutinina,

CONSIDERACIONES

Toxina Botulínica

Similar indicación que alfabloqueantes. Además en Hiperactividad del Detrusor. •Inhibe liberación de acetilcolina en unión neuromuscular impidiendo contracción muscular. •Duración del efecto 3-6 meses. No utilizar en: • Pacientes con enfermedad neuromuscular. • Alergia o reacción adversa previa a la toxina. • Potenciales complicaciones. • Disrreflexia autonómica. • Sangrado ureteral post-aplicación.

REFERENCIAS“Manual sobre el manejo clínico de la disfunción vesicouretral neurógena en la lesión medular.” Disponible en: http://www.sociedaddeparaplejia.com/descargas/ManualVejigaNeurogena_Coloplast.pdf. Fecha de consulta: 20 de mayo de 2016. “Urología Práctica.” Disponible en: https://seattleclouds.com/myapplications/jpburgues/urologia/Vejiganeurogena.pdf. Fecha de consulta: 20 de mayo de 2016.