la enfermedad de chagas en méxico: retos...
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“La enfermedad de chagas en
México: retos y
oportunidades”
Dr. Celso Ramos García [email protected] (01-777) 329 3000 ext. 2331
Dr. Carlos Chagas
ENFERMEDAD DE CHAGAS: RETOS Y
OPORTUNIDADES
Reflexiones sobre la Situación Actual
• A mas de 100 años de su descubrimiento • Situación en países endémicos • Situación en países no endémicos • La Enfermedad de Chagas: Una enfermedad Olvidada ? • Éxitos, fracasos, retos y oportunidades
ENFERMEDAD DE CHAGAS: RETOS Y OPORTUNIDADES
Avances en el conocimiento
• La enfermedad (fisiopatología, la respuesta inmune)
• Los parásitos (diversidad, tropismo, resistencia a los
medicamentos)
• Los vectores (distribución, diversidad, prevención y control)
• Los reservorios (distribución y diversidad)
• Diagnóstico (pruebas parasitológicas, serológicas y
moleculares)
• Tratamiento (benznidazol y nifurtimox; otros)
• Biomarcadores de eficacia terapéutica
ENFERMEDAD DE CHAGAS: RETOS Y OPORTUNIDADES Avances en el conocimiento
• Epidemiología (distribución, grupos vulnerables,
determinantes sociales de la salud, etc.).
• Mecanismos de transmisión (vectorial, transfusión
de sangre, trasplante de órganos, oral, madre-
hijo, accidentes de laboratorio, manejo
inadecuado de animales silvestres).
• Desarrollo de vacunas
• Reconocimiento como problema de salud
pública
• Impacto social y económico
ENFERMEDAD DE CHAGAS: RETOS Y OPORTUNIDADES Avances en el conocimiento
• Entrenamiento del personal médico
• Formación de recursos humanos
• Promoción de la salud
• Producción nacional de medicamentos
• Colaboración nacional e internacional
• Participación de fundaciones
filantrópicas
• Plataforma de Investigación sobre la
enfermedad de Chagas
tripomastigote epimastigote
tripomastigote metacíclico
amastigote
huésped
tripomastigote
vector
Ciclo biológico del Trypanosoma cruzi
Angel Guevara
WHO/TDR
Prof. Wallace Peters
Trypanosoma cruzi
• Dos grupos principales de T. cruzi
• (T. cruzi I) – Ciclo Selvático – Infecciones más leves – Menor morbilidad en los seres humanos
• (T. cruzi II) – Ciclo doméstico – Infecciones graves – Alta morbilidad en los seres humanos
principalmente en el Cono Sur
(Gomez, 2008 y Patterson , 2010)
Patterson et. al., 2010
(Guhl, 2013)
Vector
Transfusión
12 – 20%
Congénita
5%
Contaminación
de alimento
s
Accidentes en el
Laboratorio
Vías de transmisión de T. cruzi
Guhl, 2009
La Enfermedad
0 hrs.
(Infección) 3-6 meses
Muerte súbita en
10% de menores
de 5 años
Muerte
súbita 5-20 años
35%
Ningún síntoma (seropositivo)
FASE
AGUDA
FASE
INDETERMINADA
FASE
CRÓNICA
Triatominos
Reservorios
Sinantropico
Silvestres Domésticos
T. cruzi
Trypanosoma cruzi: la adaptación a sus vectores
y sus hospederos. Franc¸ois NOIREAU, Patricio
DIOSQUE, Ana Maria JANSEN. Vet. Res.
(2009).
El análisis de seropositividad
en perros de la calle es útil
para conocer la prevalencia
de infección por T. cruzi en la
zona de interés.
El análisis de seropositividad
en perros domésticos es igual
de relevante por su cercanía
con el humano.
Los perros pueden servir
como centinelas para
conocer la efectividad de los
programas de prevención y
control en zonas endémicas.
“The diagnosis and treatment for every affected individual with Chagas disease are moral
imperatives and represent a human rights priority” Beyer, et al Lancet, 2007
Relación de la dinámica de la parasitemia y los anticuerpos IgG en la infección por T. cruzi.
(Flores et al., 2007).
Diagnóstico
Parasitológico Molecular
Inmunológico
Parasitológicos
Directos
Gota gruesa Microhematocrito
Indirectos
Xenodiagnostico Hemocultivo
(Duffy, 2010).
Ensayos inmunoenzimáticos (ELISA)
Inmunofluorescencia indirecta (IFI),
• emplean como antígeno todo el parasito
• Presenta reacciones cruzadas/Menor especificidad
Hemaglutinación indirecta (HAI)
• Usa una mezcla compleja de antígenos del parásito
(Flores et al. 2007).
REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA
(PCR) PARA EL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Schijman AG et al. International study to
evaluate PCR methods for detection of
Trypanosoma cruzi DNA in blood
samples from Chagas disease patients.
PLoS Neglected Tropical Diseases5:
e931, 2011
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
• Actividades Previas al Tratamiento
Otorgamiento de atención especializada gratuita.
Programación y cumplimiento de interconsultas.
Determinación de otros estudios de laboratorio y gabinete por el médico especialista.
Precisión de la fase clínica.
Pacientes agudos y crónicos con complicaciones se prescribe tratamiento sintomático simultáneo a tratamiento antichagásico.
Llenado completo de formatos básicos: Investigación de casos probables, Estudio epidemiológico de casos confirmados e Informes finales de referencia y contrareferencia.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Indicaciones
• Diagnóstico debidamente confirmado (2 pruebas
serológicas positivas concordantes).
• Pacientes dentro de los grupos de indicación para tratamiento ( hasta 70 años).
• Capacidad de diagnóstico oportuno y de calidad.
• Capacidad clínica de diagnóstico, manejo y tratamiento (sintomático, fisiopatológico y etiológico).
• ¿A quién se debe tratar?
Casos agudos
Casos congénitos
Casos crónicos indeterminados < 70 años
Casos por transfusión sanguínea en agudo
Casos por trasplante de órganos
Tratamiento en accidente de laboratorio
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
• Obstáculos para el Tratamiento
No disponibilidad del medicamento específico.
Limitación en el tratamiento por lo estipulado en la normatividad.
Falta de presentación pediátrica. Benznidazol no disponible en
México. ¿Ya la tenemos?
Falta de recursos para el diagnóstico y seguimiento.
Falta de médicos especialistas capacitados para brindar la
atención.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
• Beznidazol
• < 12 años 10
mg/kg/d 2 dosis,
60 días.
• 12-18 años 5-7 mg
• 19 y más 5 mg
hasta por 90 días.
• PO. tabletas
• Nifurtimox
• < 10 años 15- 20
mg/kg/d 3-4
dosis,90 días.
• 11-16 años 12.5 a
15 mg, igual
• 17 y más 8-10 mg
por 120 días.
• PO. tabletas
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Nifurtimox de 120 mg.
• Dosis: < 40 kg de peso 10 – 12 mg/kg/día, > 40 Kg de peso 8
mg/Kg/día
• Infección congénita: 10 – 15 mg/Kg/día
• Duración: 60 – 90 días (60 días según el caso)
• Accidentes de laboratorio: 8mg/Kg/día (10 días)
• Dosis de Impregnación (48 horas)
• Control de tratamiento clínico y hematológico
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Benznidazol 100 mg.
Dosis: < 40 kg de peso 7.5 mg/kg/día, > 40 Kg de peso 5mg/Kg/día
• Infección congénita: 10 mg/Kg/día
• Duración: 60 días (NOM-032-SSA-2010)
• Accidentes de laboratorio: 7 – 10 mg/Kg/día (10 días)
• 2 a 3 tomas diarias a intervalos regulares con las comidas
• Control de tratamiento clínico y hematológico
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Criterios de suspensión definitiva de tratamiento
a consideración médica:
tratamiento.
Hepatitis medicamentosa.
Pérdida de peso mayor al 5%.
Lesiones cutáneas graves.
Síntomas / signos neuropáticos severos.
Síntomas / signos de depresión medular.
Embarazo producido durante el tratamiento.
Hábitos no compatibles con el tratamiento
(alcoholismo, drogadicción, etc.).
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Contraindicaciones
• No se recomienda administrar tratamiento
etiológico durante casos de insuficiencias
hepática o renal.
• No administrarlo a mujeres embarazadas.
• No consumir bebidas alcohólicas.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Otras drogas también se han probado.
Posaconazol (20 mg / kg por día).
efectivo como benznidazol en un estudios con
ratones. Hay estudios clínicos fase 2 en progreso.
Itraconazole y Ravuconazole están en desarrollo,
acción sobre síntesis de ergosterol y membrana
celular, mamíferos no usan esta vía sintética.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Criterios de curación Un paciente se considera curado si dos técnicas serológicas diferentes post-tratamiento
son negativas. Un paciente se considera que presenta tendencia a la curación si sus anticuerpos han disminuido tres títulos o más en HAI o IFI, y más del 60% en la densidad óptica del ELISA convencional.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
ESTUDIO DE PRODUCTOS DE PLANTAS
CON ACTIVIDAD TRIPANOCIDA
• “ IN THE CASE OF CHAGAS´ DISEASE, THE
PROSPECT OF DEVELOPING NEW DRUGS
HAS LED TO SCREENING OF THE ANTI-
TRYPANOSOMAL ACTIVITY OF ALMOST
400 SPECIES BELONGING TO MORE THAN
100 PLANT FAMILIES OVER THE LAST 15
YEARS”
– Izumi E et al. Natural Product Reports 28: 809, 2010
BIOMARCADORES DE CURA PARASITARIA EN
PACIENTES TRATADOS
• Fernández-Villegas A, et al. Short-term follow up of chagasic patients after benznidazole treatment using multiple serological markers. BMC Infect Dis. 11:206, 2011 ( KMP11, PFR2, Tgp63 & HSP70).
• Thomas MC et al. Characterization of an immunodominant antigenic epitope from Trypanosoma cruzi as a biomarker of chronic Chagas disease pathology. Clin Vaccine Immunol. 19: 167, 2012 (3 dominios de la proteína TcCA2).
Nuevos medicamentos contra la enfermedad
de Chagas
Leslie M. Drug developers finally take aim at a
neglected disease. Science 333: 933, 2011.
MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Benznidazol*
• Nifurtimox*
• Posaconazol (STOP CHAGAS/Merck; CHAGASAZOL/España). NOXAFIL, suspensión oral.
• Ravuconazol (E1224) (derivado triazólico, antifúngico, inhibe la síntesis del ergosterol).
• Itraconazol
• Fexinidazol
• Otros
PROYECTO “BENEFIT”
Marin-Neto JA et al. The BENEFIT Project trial: testing the hypothesis that trypanocidal therapy is beneficial for patients with chronic Chagas heart disease. Mem Inst Oswaldo Cruz 104: 319, 2009. BENznidazol Evaluation For Interrupting Trypansomiasis. 2004- 2014 Aproximadamente 3,000 pacientes (Brasil, Argentina y Colombia). Financiado por The Canadian Institutes of Health Research. Proyecto TRAENA (Tratamiento en Adultos, Argentina, 1999).
LA NITAZOXANIDA, UNA SUSTANCIA
TRIPANOCIDA ?
• La Nitazoxanida (NIT, Alinia), un compuesto de amplio espectro contra parásitos (tiazólido).
• Actividad contra protozoarios: Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis, Plasmodium berghei, Trypanosoma cruzi y Leishmania mexicana.
• Navarrete- Vazquez G et al. Bioorganic & Medicinal Chemistry Letters 21:3168, 2011; J Antimicrob Chem. 2009 (doi: 10.1093/jac/dkp120).
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DE
PACIENTES CHAGASICOS EN TRATAMIENTO
MSP Ricardo Arce, INSP, 2014
• Personal médico con conocimientos básicos de la enfermedad
• Disponibilidad de los medicamentos
• Medicamentos en el Cuadro Básico de Medicamentos
• Registro y reporte de los casos
• Vigilar la adherencia, los efectos adversos y las evaluaciones
clínicas y de laboratorio.
• Evaluaciones clínicas y de laboratorio antes, durante y después del
tratamiento.
• Evaluaciones clínicas y de laboratorio antes, durante y después del
tratamiento
• Facilitar la comunicación entre las instituciones del Sector Salud
• Manual de atención y seguimiento del paciente
• Disminuir el tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento del
paciente
TRANSMISION CONGENITA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Chagas, 1911.
• Dao, 1949
• Jorg y Romaña, 1959
• Howard, 1957
• Bittencourt y Rezende,
1959
• Chapuis, 1973
• Guzmán-Bracho, 1998
• Azogue (1999)
• Moretti et al (2005)
• Riera et al (2006)
• Paricio-Talayero et al
(2008)
• Muñoz et al (2009)
• Flores-Chavez et al (2008)
• Varona-Vilar et al (2012)
FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISION
CONGENITA
• Socio-económicos
• Madres que viven o migran de zonas endémicas
• Madres que viven o migran de áreas con alta transmisión
• Hijos previos de madre infectada
• Madres con altas parasitemias
• Madres con respuesta inmune alterada a T.cruzi
• Co-infecciones con VIH y paludismo
Cevallos & Hernández, 2014
ALGUNOS FACTORES QUE DETERMINAN LA
TRANSMISION CONGENITA
• Fase de la enfermedad
• Estado inmunológico de la madre y del
bebé
• Historia obstétrica
• Condiciones fisiológicas de la placenta
• Carga parasitaria
• Diversidad de los parásitos
Cevallos & Hernández, 2014.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS NIÑOS
AFECTADOS
Cevallos & Hernández, 2014
• Prematurez
• Bajo peso al nacer
• Retardo en el crecimiento
• Valores bajos de APGAR
• Síndrome de afectación respiratoria
• Hepatoesplenomegalia
• Ictericia, púrpura
• Edema, Anemia y Trombocitopenia
• Meningoencefalitis y miocarditis aguda con cardiomegalia y arrtimias
GRUPO TÉCNICO SOBRE PREVENCIÓN Y CONTROL DE
LA TRANSMISIÓN CONGÉNITA Y MANEJO DE CASOS,
OMS: TAMIZAJE PRENATAL
• Vivir en zona endémica
• Vivir en zona no endémica que ha
recibido sangre en una zona endémica
• Vivir en una zona no endémica que
nació o ha vivido en una zona
endémica o cuyas madres nacieron en
zonas endémicas
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN
LATINOAMÉRICA
• Presente en 21 países
• Aproximadamente 8-10 millones de
infectados
• Mas de 110 millones de personas en
riesgo
• Aproximadamente 28 mil casos nuevos al
año
• Más de 8 mil casos congénitos
• Aproximadamente 12 mil muertes anuales
WHO, 2014
(ENFERMEDAD DE CHAGAS)
Distribución
Centro y Sudamérica
México
Distribución de los vectores
Distribución de las 9 especies de triatóminos en donde se ha encontrado T. cruzi
Tabla 1.-Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Ámericas.
OPS/HDM/CD/425-06. Dic 2006. Montevideo, Uruguay 28 pp.
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN MÉXICO:
SITUACIÓN ACTUAL (2014)
• Casos reportados en 2013, n= 459
• Casos reportados en 2014 (SE 29), n= 527
• Entidades con mayor numero de casos: Edo. de
México (102), Yucatán (83), Oaxaca (80) y Veracruz (71)
• Pendiente el registro en la Plataforma de la Red de Comunicación Colaborativa
• De 2000 al 2014, se han registrado 6,848 casos nuevos.
•SINAVE/DGE/SALUD
Grupo de Edad
Casos
Casos acumulados de Enfermedad de Chagas, por
grupo de edad México 2000 - 2012
Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia
Epidemiológica/DGE/SSA
Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/DGE/SSA.
* No se dispone de dato 2013
65%
35
%
62%
38%
• Información preliminar hasta la semana epidemiológica 52 de 2013
Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/DGE/SSA
Femenino
Masculino
La secretaría de Salud reporta 8 de cada 10 casos en el país.
85.6
7.9
4.4 1.1
0.9
0.3
SSH
IMSS
IMSS-Op
ISSSTE
SEDENA
SEMAR
MOVILIZACIÓN DEL PARÁSITO POR
MIGRACIÓN
Riesgo de transmisión de enfermedad de Chagas por transfusión
Casos de donantes seropositivos en EUA
NOM-253-SSA2-2012
Actualización por el CNTS
Obligatoriedad de tamizaje en todos los
bancos de sangre:
• Tira reactiva
• Ensayo inmunoenzimático
• Fijación de complemento
• Hemaglutinación indirecta
• Aglutinación directa
• Inmunofluorescencia indirecta.
No. De Bancos CUMPLEN
• SECRETARIA DE SALUD 106 102
• INSTITUTO MEXICANO SEG. SOCIAL 84 84
• ISSSTE 54 52
• PRIVADOS 240 (162) 185
• DESCENTRALIZADOS 24 20
• PEMEX 12 8
• CRUZ ROJA 9 7
• UNIVERSITARIOS 10 7
• GOBIERNO DEL DF 6 4
• SECRETARIA DE MARINA 3 3
• DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAM. 4 (0) 2
• SECRETARIA DE LA DEFENSA 3 1
PROMEDIO 89%
Obligatoriedad de tamizaje en la NOM-253-SSA1-2012.
No. de Bancos que realizan la prueba de Chagas en 2014
Tamizaje de T.
cruzi por
Estado.
Año 2013
Informe mensual de ingresos y egresos de sangre y sus componentes. CNTS. 2013.
Estado/Año 2013
ESTADO % Estudio Frecuencia
AGUASCALIENTES 99 0.38
BAJA CALIFORNIA 70 0.15
BAJA CALIFORNIA SUR
98 0.72
CAMPECHE 100 0.88
COAHUILA 80 0.3
COLIMA 99 0.65
CHIAPAS 100 0.45
CHIHUAHUA 90 0.21
DISTRITO FEDERAL
92 0.42
DURANGO 75 0.22
ESTADO DE MEXICO
97 0.32
GUANAJUATO 95 0.55
GUERRERO 97 0.50
HIDALGO 94 1.7
JALISCO 98 0.52
MICHOACAN 93 0.25
MORELOS 100 0.55
Estado/Año 2013
ESTADO % Estudio
Frecuencia
NAYARIT 99 0.55
NUEVO LEON 90 0.32
OAXACA 100 0.40
PUEBLA 92 0.40
QUERETARO 100 0.52
QUINTANA ROO 94 0.47
SAN LUIS POTOSI
70 0.29
SINALOA 80 0.16
SONORA 65 0.45
TABASCO 96 0.70
TAMAULIPAS 94 0.90
TLAXCALA 99 0.55
VERACRUZ 97 0.90
YUCATAN 100 0.75
ZACATECAS 92 0.42
TOTAL 92.20 0.53
Tamizaje de T. cruzi por Sector.
Año 2013. Sector/Año 2013
% Estudio Frecuencia
CRUZ ROJA 95.92 0.24
C.E.T.S. 97.11 0.74
DEFENSA 99.96 0.61
D.I.F. 99.51 0.15
I.M.S.S. 97.97 0.41
I.S.S.S.T.E. 92.88 0.39
MARINA 98.15 0.45
PEMEX 99.81 0.25
PRIVADO 59.35 0.22
SEV. MED. ENT. 99.35 0.42
S.S.A. 88.05 1.02
UNIVERSITARIOS 91.62 0.49
TOTAL 92.20 0.53
Informe mensual de ingresos y egresos de sangre y sus componentes. CNTS. 2013.
TRANSFUSION 2012;52:595-600
Presencia de triatóminos domiciliarios y
peri-domiciliarios (1.84 veces más
riesgo)
FACTORES DE RIESGO DE SEROPOSITIVIDAD
Pisos y muros construidos con
materiales naturales (1.94 y 2.83 veces
más riesgo respectivamente)
FACTORES DE RIESGO DE SEROPOSITIVIDAD
Recomendacion
es de Tamizaje
Por normatividad una prueba reactiva debe repetirse
Una prueba doblemente reactiva requiere de una confirmación con una tercera prueba.
La confirmación debe realizarse con una prueba de principio biológico diferente a la repetidamente reactiva, ya que no existe una prueba confirmatoria como tal.
Con las 3 pruebas reactivas se informa la donador el resultado y se le refiere al servicio en el que deberá ser atendido: cardiología, gastroenterología, infectología.
Concomitantemente se informa a Epidemiología.
Núm
Marca (equipo)
Chagatest ELISA Recombinate
Chagatest ELISA Winerlab LISADO
ACCUTRACK CHAGAS ELISA
ARCHITECT INMUNOCOMB II
CHAGAS Ab
CHAGAS STAT-PAK
Lote 1301101910
1211099170
132205
29131LP26A
121219C CG031913
Caducidad dic-13
nov-13
feb-15
31/03/2014
09/03/2014 19/03/2015
Punto de Corte (PC)
0.300
0.201
0.146
1
NA NA
Muestra Resultado
Interpretación Resultado Interpretación
Resultado Interpretación
Resultado
Interpretación
Resultado Resultado
1 NS-2170 0.021 NEGATIVO 0.003 NEGATIVO
0.039 NEGATIVO
0.07 S/CO
NEGATIVO
NEGATIVO NEGATIVO
2 NS-2172 -0.001 NEGATIVO 0.014 NEGATIVO
0.018 NEGATIVO
0.07 S/CO
NEGATIVO
NEGATIVO NEGATIVO
3 NS-2173 -0.001 NEGATIVO 0.026 NEGATIVO
0.017 NEGATIVO
0.09 S/CO
NEGATIVO
NEGATIVO NEGATIVO
4 NS-2175 0.003 NEGATIVO 0 NEGATIVO
0.016 NEGATIVO
0.09 S/CO
NEGATIVO
NEGATIVO NEGATIVO
5 NS-2177 0 NEGATIVO 0 NEGATIVO
0.017 NEGATIVO
0.10 S/CO
NEGATIVO
NEGATIVO NEGATIVO
6 NS-2178 0.002 NEGATIVO 0.005 NEGATIVO
0.017 NEGATIVO
0.06 S/CO
NEGATIVO
NEGATIVO NEGATIVO
7 NS-2179 -0.001 NEGATIVO 0.045 NEGATIVO
0.021 NEGATIVO
0.08 S/CO
NEGATIVO
NEGATIVO NEGATIVO
8 NS-2180 0 NEGATIVO 0.058 NEGATIVO
0.019 NEGATIVO
0.07 S/CO
NEGATIVO
NEGATIVO NEGATIVO
9 CH-300 2.421 REACTIVO 1.197 REACTIVO 2.057 REACTIVO 8.69 REACTIVO
REACTIVO REACTIVO
10 CH-302 2.271 REACTIVO 0.949 REACTIVO 1.164 REACTIVO 8.53 REACTIVO
REACTIVO REACTIVO
11 CH-303 2.447 REACTIVO 1.528 REACTIVO 1.988 REACTIVO 9.65 REACTIVO
REACTIVO REACTIVO
12 CH-304 2.556 REACTIVO 2.075 REACTIVO 2.497 REACTIVO 8.58 REACTIVO
REACTIVO REACTIVO
13 CH-305 2.576 REACTIVO 2.362 REACTIVO 2.578 REACTIVO 6.9 REACTIVO
REACTIVO REACTIVO
14 CH-307 2.594 REACTIVO 2.242 REACTIVO 2.371 REACTIVO 9.82 REACTIVO
REACTIVO REACTIVO
15 CH-308 2.529 REACTIVO 0.954 REACTIVO 1.871 REACTIVO 8.33 REACTIVO
REACTIVO REACTIVO
16 CH-311 0.575 REACTIVO 1.805 REACTIVO 2.008 REACTIVO 10.79 REACTIVO
REACTIVO REACTIVO
17 CH-312 2.535 REACTIVO 2.058 REACTIVO 2.454 REACTIVO 10.41 REACTIVO
REACTIVO REACTIVO
18 CH-313 2.509 REACTIVO 2.128 REACTIVO 1.991 REACTIVO 9.96 REACTIVO
REACTIVO REACTIVO
19 CH-314 2.475 REACTIVO 2.041 REACTIVO 2.149 REACTIVO 9.6 REACTIVO
REACTIVO REACTIVO
20 CH-315 2.302 REACTIVO 1.792 REACTIVO 1.891 REACTIVO 10.15 REACTIVO
REACTIVO REACTIVO
Total de muestras evaluadas: 20;
Muestras Positivas: 12; Muestras
Negativas: 8
Resultado concordantes: 100%
CHAGAS STAT-PAK
Test rápido de dos pasos para
la detección de anticuerpos
anti Trypanosoma cruzi en
suero, plasma o sangre total.
MOVILIZACIÓN DEL PARÁSITO POR MIGRACIÓN
Enfermedad de Chagas en áreas no
endémicas
• Distribución universal de triatominos.
• Casos adquiridos en LA de viajeros
• Nuevos retos para los países no endémicos: epidemiológicos, económicos, sociales y políticos.
• Riesgos principales de transmisión: transfusión de sangre, trasplante de órganos y transmisión congénita.
• Fortalecer la Medicina del Viajero.
• Rodrigues Coura J & Albajar Viñas P. Chagas disease: a new worldwide challenge. Nature 465: S6, 2010.
Enfermedad de Chagas en países no
endémicos
Schmunis GA. Epidemiology of
Chagas disease in non-
endemic countries: the role of
international migration. Mem
Inst Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro 102: 75, 2007
• Inmigrantes legales/infectados en Australia (2005-2006): 65,255
(Chile)/1,067 (Argentina).
• Inmigrantes legales/infectados en Canadá (2001): 131,135
(México)/1,218 (Chile).
• Inmigrantes legales/infectados en España (2003): 241,866
(Ecuador)/6,125 (Bolivia)
Inmigrantes legales e ilegales/infectados en EE.UU (1981-2005,
2000):
Legales: 6,050,289 (México)/hasta 339,954 (México); Ilegales:
5,666,000 (México)/ hasta 336,097 (México).
Schmunis, 2007
Enfermedad de Chagas en países no
endémicos
Rodriguez Coura J & Albajar P. Chagas disease: a new
worldwide challenge. Nature (Chagas Disease Outlook),
2010. • EE.UU: > 300,000 personas infectadas
• Canadá: > 5,500
• Europa y la Región del Pacífico Occidental: > 80,000
(Bélgica, España, Francia, Italia, Inglaterra, Suiza,
Alemania, Austria, Croacia, Dinamarca, Noruega,
Portugal Rumania y Suecia)
• Japón: > 3,000
• Australia: > 1,500
Vectores de trypanosoma
cruzi en texas
• Kjos SA, et al. Biogeography and Trypanosoma cruzi infection prevalence of Chagas disease vectors in Texas, USA. Vector-Borne & Zoonotic Diseases 9: 41, 2009.
• Presencia de triatomas en 97 de 254 condados; infectados en 48 condados.
• De 241 especies colectadas, 50.74% estaban infectadas con T. cruzi.
• Tres especies estuvieron asociadas con las viviendas: Triatoma gerstaeckeri, T. sanguisuga & T. lecticularia, y mas del 50% estuvieron infectadas.
• T. gerstaeckeri fue colectada con mas frecuencia y con amplia distribución geográfica
• Otras especies identificadas: T. indictiva, T. neotomae, T. proctata y T. rubida
80,000 personas
podrían estar
infectadas en
Europa,
haciendo de la
ECH, una de las
infecciones
parasitarias
emergentes
predominantes
en el continente
(OMS, 2010).
CHAGAS CONGENITO EN PAISES NO ENDEMICOS
• Alemania (Frank et al, 1997)
• Belize (Jaramillo et al, 1997)
• USA (Di Pentima et al, 1999)
• España (Parada et al, 2006)
• Argentina (Moya P, 1983)
• Chile (Muñoz et al, 1992)
El 9,7% de las mujeres presentaban anticuerpos específicos del parásito. De ellas el 54,1% eran bolivianas, el 13,5% argentinas y 8,1 % colombianas. 81,1% vivieron en zonas rurales y casas de adobe, el 89,2% tenía antecedentes familiares y el 100% conocían la enfermedad y el vector. La seroconversión en un niño de 8 meses supuso una transmisión vertical del 2,7% y una incidencia en mujeres procedentes de zona endémica del 0,3%.
ITALIA • Entre los 867 sujetos en
situación de riesgo
seleccionados entre 1998 y
2010, el Centro de
Enfermedades Tropicales en
Negrar (Verona) y la Unidad
de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales de la Universidad
de Florencia, encontró que
4.2% de los pacientes con
serología positiva para
enfermedad de Chagas,
83,4% eran migrantes y
13.8% eran niños adoptados.
LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
* Hotez PJ et al. Chagas
disease: “The new HIV/AIDS
of the Americas”. PLoS
Neglected Tropical Diseases
6: e1498, 2012.
CASOS PEDIATRICOS DE ENFERMEDAD DE CHAGAS
EN EUROPA Rodriguez-Guerineau L et al. The Pediatric Infectious
Disease Journal, 2014
• Emergencia de la enfermedad de Chagas en Europa asociados con la migración internacional.
• Reporte de 45 (n= 35 en España y n= 10 en Suiza) casos pediátricos de enfermedad de Chagas en Barcelona, España y Ginebra, Suiza (2004-2012).
• Dos casos agudos y 43 crónicos asintomáticos. Originarios de Bolivia, Argentina y Nicaragua.
• De 41 niños tratados, 40 completaron el tratamiento de 60 días.
• Treinta y cinco recibieron benznidazol (85.4%), 5 con nifurtimox (12.2%) y 1 (2.4%) con ambas en forma consecutiva.
• Se presentaron pocos efectos adversos (n= 2, 4.9%): rash, anorexia, anemia.
• Veinte y nueve (64.4%) niños fueron seguidos por serología después de 2 años; 5, 17.2%) se consideraron curados.
Drugs for neglected disease initiative
(DNGi)
• Una organización sin fines de lucro (Ginebra, Suiza)
• Apoyada por la Fundación Gates, la Unión
Europea y Médicos Sin Fronteras. • Estudio de medicamentos para el tratamiento
de casos de enfermedad de Chagas crónica: K777/Cruzaina/Cistein-Proteasa (Palmer & McKerrow), E1224/Ravuconazol (Japón), Posaconazol (España, Merck), otros (p.e Universidad de Nueva York).
PLATAFORMA DE INVESTIGACION CLINICA EN
ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Creada en 2009 por Drugs for Neglected Diseases Initiative (DNDi).
• Oferta de nuevos medicamentos
• Promover la Investigación y Desarrollo (I+ D).
• Espacio de discusión e intercambio de experiencias
• Consolidación de una red de expertos
• Reunión de expertos en la Cd. de México (Agosto), como un evento satélite del Congreso
Internacional de Parasitología (ICOPA2014)
PERFIL DEL PRODUCTO OBJETIVO PARA LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Nuevos tratamientos para niños y adultos en las
fases aguda y crónica
• Prioridad de una formulación pediátrica
• Eficaz para los diversos linajes del parásito
• Mejor seguridad (poco o ningún monitoreo clínico y
de laboratorio)
• Perfil de eficacia igual o mejor que el de los
medicamentos existentes
• Facilidad de uso: tratamiento menor de 30 días, uso
oral preferentemente una vez al día, sin necesidad
de internar al paciente, económicamente
accesible y estable en climas tropicales.
Declaración de Londres para las enfermedades tropicales desatendidas (enero, 2012)
• Filantropía internacional (Bill & Melinda Foundation; MSF)
• Empresas farmacéuticas multinacionales (Abbot, AstraZeneca, Bayer, Becton Dickinson, GSK, Sanofi, etc )
• Oficinas de cooperación internacional (USAID, Banco Mundial)
• Sector público y privado • Organización Mundial de la Salud • Algunos representantes de gobiernos en
vías de desarrollo
Uniting to combat Neglected Tropical Diseases. Ending the neglect and reaching 2020 goals; London Declaration on Neglected Tropical Diseases, Ending the Neglect & Reaching 2020 goals.
COALICIÓN GLOBAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS (2012)
• Fundación Mundo Sano • Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal) • Iniciativa Medicamentos para Enfermedades
Olvidadas (DNDi) • Sabin Vaccine Institute • Baylor College of Medicine • Texas Children´s Hosppital • Colectivo de Estudios Aplicados y Desarrollo Social
(CEADES) • Médicos Sin Fronteras • Federación Internacional de Personas Afectadas por
la Enfermedad de Chagas (FINDECHAGAS).
ASOCIACIONES DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE
CHAGAS
• Federación Internacional de Personas Afectadas por la enfermedad de Chagas (FINDECHAGAS). Recife, Brasil (2010).
• Participaron: Argentina, Brasil, Bolivia, Venezuela, Colombia, España y Austrialia.
• Asociación Mexicana de Personas Afectadas por la Enfermedad de Chagas (AMEPACH, Oaxaca, México, 2012).
• Asociación de Amigos de las personas con la enfermedad de Chagas (ASAPECHA, Barcelona,España, 2008).
PARTICIPACION DE MEDICOS SIN FRONTERAS
(MSF)
• En los últimos 11 años, MSF ha implementado proyectos de tratamiento de la enfermedad de
Chagas en varios países de Latinoamérica.
• En 2009, lanzó la campaña mundial: “ Es hora de romper el silencio”
• Objetivo principal de MSF: Luchar por el acceso al diagnóstico y tratamiento de pacientes con la enfermedad de Chagas.
Michelle Childs, Directora de Abogacía de la Campaña de MSF
para el acceso a los Medicamentos Esenciales.
RED IBEROAMERICANA NHEPACHA
• Nuevas HErramientas para el diagnóstico y evaluación de
PAcientes con enfermedad de CHAgas.
• Investigación sobre biomarcadores de cura o progresión
de la enfermedad.
• Accesibilidad a los fármacos
• Promover ensayos clínicos con nuevos medicamentos.
• Apoyar el intercambio del conocimiento científico
• Participar en estudios operacionales y ensayos clínicos
multi-céntricos
• Participan: Venezuela, Brasil, España, Ecuador, Colombia,
México, Argentina, Bolivia y DNDi
VACUNA TERAPEUTICA PARA LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Instituciones participantes: Universidad
Autónoma de Yucatán, CINVESTAV,
BIRMEX, Sabin Vaccine Institute, Centro
para el desarrollo de vacunas del Texas
Children´s Hospital, Instituto de la Salud
Carlos Slim y el Instituto de Investigación
Médica Southwest Electronic Energy.
• La vacuna está compuesta por dos
antígenos recombinantes: Tc24 y TSA-1.
VACUNAS PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
• Rodríguez-Morales O et al. Plasmid DNA immunization with Trypanosoma cruzi genes induces cardiac and Clinical protection against Chagas disease in the canine model. Veterinary Research 43:79, 2012.
• Dumonteil E et al. Accelerating the development of a therapeutic vaccine for human Chagas disease: rationale and prospects. Expert Rev Vaccines 11: 1043, 2012
ENFERMEDAD DE CHAGAS: CONTROL Y
ELIMINACION
(WHA63.20, WHO, 2010)
• Iniciativas gubernamentales para el control en LA
• Incremento de casos en áreas no endémicas
• Mejores procedimientos de diagnóstico y tratamiento
• Atención médica a los pacientes
• Mejores coberturas de control (promoción, prevención, vivienda digna, atención primaria de salud, etc).
• Mejorar la vigilancia, colección de datos e información
• Acceso a los medicamentos
• Procedimientos para demostrar curación
• Detección temprana de infección (tamizaje en bancos de sangre, infecciones congénitas, etc).
INICIATIVAS PARA EL CONTROL DE
TRIATOMINOS EN AMÉRICA LATINA
• 1991.- Cono Sur (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay, Uruguay)
• 1997.- Andes (Bolivia, Colombia, Ecuador,
Perú, Venezuela)
• 1998.- Centro América y México (Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y México)
• 2004.- Amazonas (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Guyana Francesa, Perú, Surinam y Venezuela)
ALGUNAS MEDIDAS DE CONTROL PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD
DE CHAGAS
• Educación
• Mejoría de la casa
• Separación de animales
• Aplicación de insecticidas
• Tamizaje en Bancos de Sangre
• Manejo apropiado de alimentos
• Manejo apropiado de animales (domésticos y silvestres)
PARTICIPACIÓN SOCIAL EN EL CONTROL DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS: CASO GUATEMALA
Para la elaboración de constancias,
favor de enviar lista de
participantes presenciales con:
Profra. Berta Luz Téllez
Videos y presentaciones anteriores en:
http://www.espm.mx
-Videoconferencias
https://www.facebook.com/espm.insp