juan carlos Álvarez. los modelos de retribución variable. para "gestión hospitalaria en...

Las medidas de eficiencia a corto plazo: objetivos y coherencia

Los modelos de retribución variable

Juan Carlos Alvarez, MD.Socio – DirectorSocio – DirectorUnidad de Políticas de Salud y HospitalesMadrid - Enero, 2012

Agradecimiento:Gregorio Gómez , Conselleria de Sanitat. Agencia Valenciana de Salud.Esteban Carrillo, Senior Manager, Antares Consulting S.A.

Antares ConsultingPolíticas de salud y hospitales© 2012

Índice

Implantación en el sector público:

Generalidades Cómo definir el modelo

1 2 3

2

sector público: Claves de Éxito

modelo

Ser Hacer bien

Fijación de retribución según las características individuales del profesional

Clásicamente se consideran 4 dimensiones en los modelos de retribución, en función del componente al que se dirigen

Retribución ligada a la calidad de los resultados

Diferenciado

3

bien

Estar HacerFijación del salario según profesión requerida y características del puesto

profesional

Estático Dinámico

Diferenciación retributiva ligada al volumen de actividad

Indiferenciado

Diferenciado

Robinson, JC. Theory and practice in thedesign of the phycisian payment incentives.Milbank Q. 2001; 79:149-77.

• “Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos. Algunos son buenos y otros malos. Los 3 peores son:”

El salario:

• Socava la • Socava la

La capitación:

• Premia la denegación • Premia la denegación

El pago por acto:

• Premia la provisión de • Premia la provisión de

Ser Hacer bien

Estar Hacer

Estático Dinámico

Indiferenciado

Diferenciado

Ser Hacer bien

Estar Hacer

Estático Dinámico

Indiferenciado

Diferenciado

4

• Socava la productividad

• Fomenta las vacaciones en el trabajo

• Conduce a una mentalidad burocrática en la que cada procedimiento se convierte en un problema

• Socava la productividad

• Fomenta las vacaciones en el trabajo

• Conduce a una mentalidad burocrática en la que cada procedimiento se convierte en un problema

• Premia la denegación de servicios adecuados

• El menosprecio de los enfermos crónicos

• Una visión de la práctica médica que excluye a los pacientes cuya atención requiere mayor tiempo

• Premia la denegación de servicios adecuados

• El menosprecio de los enfermos crónicos

• Una visión de la práctica médica que excluye a los pacientes cuya atención requiere mayor tiempo

• Premia la provisión de servicios inadecuados

• La sobrecodificaciónfraudulenta de visitas y procedimientos

• Y el coleguismo de las derivaciones en ping-pong entre especialistas

• Premia la provisión de servicios inadecuados

• La sobrecodificaciónfraudulenta de visitas y procedimientos

• Y el coleguismo de las derivaciones en ping-pong entre especialistas

HACER

• Para situaciones de baja productividad del sistema y de listas de espera… pero particularidad del sector:“más no es

HACER:

Instrumentos regu

lado

res

Instrumentos regu

lado

res “Caping”: límites a la

actividad contratada

“Control de

“Caping”: límites a la actividad contratada

“Control de

Ser Hacer bien

Estar Hacer

Estático Dinámico

Indiferenciado

Diferenciado

Ser Hacer bien

Estar Hacer

Estático Dinámico

Indiferenciado

Diferenciado

5

sector:“más no es mejor”

• En sanidad la actividad es prescrita por el propio profesional

• Puede generar un exceso de actividad innecesaria.

HACER:Retribución variable

ligada a la actividad In

strumentos regu

lado

res

Instrumentos regu

lado

res

“Control de Marginales”: actos que exceden el límite, se pagan a precios disuasorios

Evaluación de uso inadecuado e hiperfrecuentación

“Control de Marginales”: actos que exceden el límite, se pagan a precios disuasorios

Evaluación de uso inadecuado e hiperfrecuentación

HACER BIEN

• Atractivo de pagar a los profesionales

HACER BIEN:

Ser Hacer bien

Estar Hacer

Estático Dinámico

Indiferenciado

Diferenciado

Ser Hacer bien

Estar Hacer

Estático Dinámico

Indiferenciado

Diferenciado

Índice de calidad del M

édico

Bajo (resultados o %

de adheren

cia a la MBE) Alto ��

Identificando el valor de los proveedores de atención médicaPercentil 50

Alta calidad yAlto Gasto (TGEP)

Alta calidad yBajo Gasto (TGEP)

“Médicos ideales”Índice de calidad del M

édico


de adheren

cia a la MBE) Alto ��

Identificando el valor de los proveedores de atención médicaPercentil 50

Alta calidad yAlto Gasto (TGEP)

Alta calidad yBajo Gasto (TGEP)

“Médicos ideales”

6

pagar a los profesionales por los resultados y no solo por actividad y eficiencia

HACER BIEN:

Retribución variable ligada a la calidad del resultado


édico


de adheren

cia a la MBE) Alto

Índice longitudinal de eficiencia del Médico Alta (Coste total por episodio de tratamiento ajustado al case-mix) Bajo ��

TGEP: Total de Gastos por Episodio per Cápita

Percentil 50

Fuente: Webber A. Pay for Performance: National and Local Accountability for Health Care. Supplement to Manged Care, 2005; (14) 12:3-5

BAJA calidad yAlto Gasto (TGEP)

BAJA calidad yBajo Gasto (TGEP)

(TGEP)“Médicos ideales”


édico


de adheren

cia a la MBE) Alto

Índice longitudinal de eficiencia del Médico Alta (Coste total por episodio de tratamiento ajustado al case-mix) Bajo ��

TGEP: Total de Gastos por Episodio per Cápita

Percentil 50

Fuente: Webber A. Pay for Performance: National and Local Accountability for Health Care. Supplement to Manged Care, 2005; (14) 12:3-5

BAJA calidad yAlto Gasto (TGEP)

BAJA calidad yBajo Gasto (TGEP)

(TGEP)“Médicos ideales”

HACER BIEN

• Atractivo de pagar a los profesionales

HACER BIEN: In

strumentos

Instrumentos Incentivos ligados a la

eficiencia

Incentivos ligados a la calidad percibida por el

Incentivos ligados a la eficiencia

Incentivos ligados a la calidad percibida por el

Riesgos

1Riesgos

1 Orientación a la reducción de la infrautilización

Equidad mejorable (falta de estratificación)

Orientación a la reducción de la infrautilización

Equidad mejorable (falta de estratificación)

Ser Hacer bien

Estar Hacer

Estático Dinámico

Indiferenciado

Diferenciado

Ser Hacer bien

Estar Hacer

Estático Dinámico

Indiferenciado

Diferenciado

7

pagar a los profesionales por los resultados y no no solo por actividad y eficiencia

HACER BIEN:

Retribución variable ligada a la calidad del resultado

Instrumentos

Instrumentos

calidad percibida por el paciente

Incentivos ligados a lacalidad clínica (outcomes)

calidad percibida por el paciente

Incentivos ligados a lacalidad clínica (outcomes)

Efecto “Lupa”

Validez de los indicadores

Confusión entre recomendaciones de las Guías de PC e indicadores de calidad

Ingeniería documental y marrullería con los datos

Efecto “Lupa”

Validez de los indicadores

Confusión entre recomendaciones de las Guías de PC e indicadores de calidad

Ingeniería documental y marrullería con los datos

¿Está preparado nuestro sistema para abordar sistemas sólidos de retribución variable?

Buenos enfoques de fijación de objetivos y

evaluación del desempeño

8

Liderazgo razonable y competente

SSII capaces de generar información fiable y a tiempo

Índice



1 2 3

9


modelo

Agradecimiento:

Gregorio Gómez , Conselleria de Sanitat, Agencia Valenciana de Salud.Esteban Carrillo, Senior Manager, Antares Consulting S.A.

Claves de éxito en la implantación de sistemas de retribución variable en grandes organizaciones públicas:Barrera 1

Barrera Clave de éxito

Rigor metodológico

• A un sistema de retribución variable no se le debe 1.

10

• A un sistema de retribución variable no se le debe pedir que sea simple, sino que sea justo

• Rigor en la construcción del sistema• En la definición de metas considerar los diferentes puntos de partida de cada profesional o centro:• Exigir más al que está peor y menos al que está mejor, por tanto…• ni metas fijas en el mismo valor para todos, • ni porcentajes de variación iguales para todos

1. La resistencia al método: Puesta en cuestión de la pertinencia y la precisión del sistema



Rigor metodológico

• En la construcción del sistema• A un sistema de retribución variable no se le

50,0%

55,0%

Indicador:Índice ajustado de ambulatorización quirúrgica

Benchmark

Año 31.

11

• A un sistema de retribución variable no se le debe pedir que sea simple, sino que sea justo

• En la definición de metas considerar los diferentes puntos de partida de cada profesional o centro:• Exigir más al que está peor y menos al que está mejor, por tanto…

• ni metas fijas en el mismo valor para todos, ni porcentajes de variación iguales para todos

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T

Situación de partida Año 0

Año 1

Año 2

Año 31. La resistencia al método: Puesta en cuestión de la pertinencia y la precisión del sistema



Aproximación progresiva a la valoración ideal

2. La fiabilidad

12

• Oídos receptivos a las críticas de los evaluados y mejora continua

• Transparencia en el margen de error cuando es reconocido

• Asumir que en salud los sistemas de evaluación siempre tienen problemas de precisión…pero se pueden ajustar hasta niveles adecuados

La fiabilidad de la

información: Imprecisión

de la información o información sesgada



Aproximación progresiva a la valoración ideal82

7470

80

90

Evolución del indicador respecto a la meta fijada

13

2. La fiabilidad de la información: Imprecisión de la información o información

sesgada

• Oídos receptivos a las críticas de los evaluados y mejora continua

• Transparencia en el margen de error cuando es reconocido

• Asumir que en salud los sistemas de evaluación siempre tienen problemas de precisión…pero se pueden ajustar hasta niveles adecuados

65

59

5449

4541

3734

3128

66

60

54

4844

3935

32

11 11 11 11 11 12 12 12 12 12

25 23 21 20 18 17 16 14 13 12

0

10

20

30

40

50

60

70

ene-10 may-10 sep-10 ene-11 may-11 sep-11 ene-12 may-12 sep-12 ene-13

Hospital máximo

P75 Max

P75 Min

Hospital mínimo



“Empowerment” de los niveles jerárquicos

• Base del sistema la Estrategia… alineando metas según 3.

14

• Base del sistema la Estrategia… alineando metas según el nivel jerárquico

• Autonomía a mandos intermedios en evaluación de objetivos y metas.

• SSII dan la base… pero valida y ajusta un directivo (GBE + “mojarse” con criterio)

• Consecuencias ligadas a los sistemas de reconocimiento disponibles (traslados, ascensos…).

• Mejora continua en los “sistemas de remuneración variable”

La resistencia del directivo: Resistencia a la asunción

de responsabilid

ades en cascada



Transparencia

• Cuanto más conocidas sean las reglas, y más

15

• Cuanto más conocidas sean las reglas, y más “pública entre los implicados” la evaluación, más posible es discutirlas y enmendarlas. • Las valoraciones cualitativas son posibles siempre que las reglas sean conocidas de antemano.

• Si hay acuerdo y transparencia, las evaluaciones de “todos” pueden ser conocidas por todos los implicados (rankings, etc).

4.Sesgo de

disponibilidad de la

información



Transparencia

• Cuanto más conocidas sean las reglas, y más “pública entre los implicados” la

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“pública entre los implicados” la evaluación, más posible es discutirlas y enmendarlas. • Las valoraciones cualitativas son posibles siempre que las reglas sean conocidas de antemano.

• Si hay acuerdo y transparencia, las evaluaciones de “todos” pueden ser conocidas por todos los implicados (rankings, etc).



Alineamiento de la información con los objetivos estratégicos

17

• Establecer el marco de evaluación con una referencia sólida como es el plan estratégico:• Coloca en su lugar cada objetivo y meta• Nos ”fuerza” a desarrollar la información o sistemas de evaluación en todas las áreas prioritarias.

• Pasamos de limitarnos a evaluar aquello de lo que tenemos información (ej. CMBD de hospitalización)• …por aquello que nos interesa y deberíamos evaluar (ej: la integración asistencial entre niveles).

5.Variabilidad

en la aplicación de la evaluación



Alineamiento de la información con los objetivos estratégicos

Mapa Estratégico

Resultados

Agentes de

interés

Ser un centro de excelencia sobre la base de la investigación, el conocimiento, la calidad y la gestión del talento

Mantener un modelo de atención integral y de proximidad orientado al paciente ciudadano y a la vanguardia del conocimiento

54

Ser el hospital de referencia de su Área, óptimamente coordinado con la red de atención primaria y especializada

Estar orientado al logro de los objetivos trazados con resultados verificables y óptima integración en la red asistencial

76

Pacientes, familias y sociedad Profesionales Reguladores y financiadores Agentes de la red sanitaria

A. Planificación y gestión del traslado y desarrollo del nuevo H. Lucus Augusti

B. Consolidación como hospital de Área y eficiente en la gestión clínica

D. Fortalecimiento de las misiones docente e investigadora

C. Fomento de la orientación a la excelencia y los resultados

E. Valorización del hospital y sus profesionales ante el entorno

Tener la confianza y el sentido de pertenencia del ciudadano y de los profesionales del centro

1 Ser reconocido como un centro de excelencia clínica, profesional y científica a la altura de los mejores centros de España

2 Ser un hospital eficiente en la gestión de sus recursos, alineado con el Servicio xxxxde Salud y que garantiza el equilibrio económico

3

18

5. Variabilidad en la aplicación de la evaluación

• Establecer el marco de evaluación con una referencia sólida como es el plan estratégico:• Coloca en su lugar cada objetivo y meta• Nos ”fuerza” a desarrollar la información o sistemas de evaluación en todas las áreas prioritarias.

• Pasamos de limitarnos a evaluar aquello de lo que tenemos información (ej. CMBD de hospitalización)• …por aquello que nos interesa y deberíamos evaluar (ej: la integración asistencial entre niveles).

Procesos

internos

Aprendizaje y futuro

Impulsar la implantación de la gestión orientada a la calidad (ej. EFQM)

28

Promover la estandarización de procesos as istenciales y no asistenciales

29

H. Orientación hacia la calidad total

Garantizar el funcionamiento y gestión efectivo del nuevo edificio (facility managemnt)

Adecuar las herramientas y recursos de gestión económica

24

23

F. Fortalecimiento de la gestión económica y de la nueva infraestructura

Implantar el Plan estratégico

Planificar y ejecutar exitosamente el traslado

8

10

Augusti

Integrar la nueva cartera de servicios9

Adecuar los procesos de gestión de RRHH

Gestionar el relevo generacional s in pérdida de conocimiento y talento

30

32

I. Gestión adecuada del equipo humano

Promover la formación continuada y el desarrollo profesional

31

G. Adecuación del acceso y utilización de la información

Optimizar los SSII de soporte a la gestión25

Fortalecer la adecuación y utilización de las herramientas de gestión clínica26

Asegurar la fiabilidad y eficiencia de la información clínica y de gestión

27

J. Desarrollo del espacio de relación ciudadano – paciente -hospital

Definir espacios, medios y canales de participación ciudadana

33

Asegurar la óptima coordinación asistencial con la red sanitaria

12

Mejorar coordinación recursos sociales y socio-sanitarios

11 Desarrollar el viraje ambulatorio

13

Alinear la eficiencia as istencial con estándares de referencia

14

investigadora

Fortalecer el perfil investigador

20

Desarrollar alianzas para formación e investigación

18

Potenciar y promocionar la formación (pre, posgrado y continuada)

19

entorno

Proyectarse como centro de excelencia y de última genración

21

Gestionar la comunicación externa e interna

22

Minimizar la variabilidad en la eficiencia y calidad de los servicios

15

Promover la definición de planes de desarrollo de los servicios alineados con la estrategia del H. Lucus Augusti

17

Fomentar la orientación a la autoevaluación de resultados (efectividad), la seguridad clínica y la excelencia

16

Índice



1 2 3

19


modelo

Definición del modelo de retribución variable: diseño interno y “envolvente”

• El diseño del modelo incluye:Un conjunto de características clave de diseño interno del modelo (metodología, contenidos, tratamiento del incentivo individual

20

miento del incentivo individual y de equipo…).

Un conjunto de criterios de alineamiento del sistema con las políticas corporativas, asistenciales, de RRHH, de información y económicas.

Diseño interno

Envolvente

Diseño

2. Individual vs Grupal

3. Proceso vs Resultado (outcome)

1. Metodología,

metas y evaluación

B. Reglas de reparto

C. Fuentes de información

A. Importe relativo - bonus

Fuente: Adaptado de: Buetow S. Pay for performance in New Zealand Primary Health Care. Journal of Health Organization and Management > Volume 22 issue 1 . En: http://www.emeraldinsight.com/journals.htm?articleid=1717809&show=html

Diseño interno

4. Cantidad vs Calidad

5. Eficiencia vs Actividad

D. Alineamiento con los objetivos corporativos

E. Políticas de RRHH

juan carlos Álvarez. los modelos de retribución variable. para "gestión hospitalaria en...

Health & Medicine