PROCESO ENFERMERO APLICADO AL NIÑO CON INTOXICACIÓN.VALORACION: Historia clínica de enfermería al niño con intoxicación.Una intoxicación se considera como la ingesta, inhalación o inyección de cualquier sustancia que puede provocar manifestaciones (signos y síntomas) toxicas en el organismo.

• Intoxicación por medicamentos.

Cada vez son más frecuentes las intoxicaciones accidentales por medicamentos debido a errores terapéuticos, pudiendo ser muy variadas las condiciones en las que pueden producirse: medicamentos no identificados, acumulo de medicamentos, errores en las dosificaciones, idiosincrasia del individuo, etc.

• Intoxicaciones profesionales

Son las que sufren los trabajadores en el ejercicio de su profesión y se deben a la presencia de elementos químicos en el lugar de trabajo, o a la existencia de los mismos en el material que se manipula.

• Intoxicaciones domésticas

Lo normal es que las intoxicaciones por productos domésticos tanto en el niño como en el adulto se produzcan de forma accidental por ingestión, contacto o inhalación, aunque también se encuentran casos de intoxicaciones en adultos con fines suicidas.

• Intoxicaciones alimentarias

- Intoxicación por contaminación bacteriana de los alimentos

- Intoxicación por contaminación química de los alimentos. Los alimentos pueden provocar intoxicaciones por las sustancias que les acompañen, extrañas a la composición del mismo, tales como los aditivos químicos, los contaminantes del envase u otras procedencias.

- Y por último, las intoxicaciones debidas a la propia naturaleza de la sustancia alimenticia.

• Intoxicación por plantas.

La mayoría de las intoxicaciones están relacionadas con niños pequeños que pueden estar en contacto con las plantas tanto en casa como en el patio del colegio, etc.

• Picaduras y mordedura de animales.

Las intoxicaciones más frecuentes por los animales suelen ser: mordeduras de víboras, picaduras de arácnidos e insectos y picaduras o contacto con animales acuáticos.

• Intoxicaciones voluntarias

Dentro de las intoxicaciones voluntarias englobamos las intoxicaciones sociales, el doping y las intoxicaciones suicidas.

• Intoxicaciones sociales

Las distintas costumbres sociales llevan al mal uso y abuso de muchas sustancias que pueden ocasionar intoxicaciones agudas o crónicas.

Alcohol, el tabaco, la marihuana etc.

• Doping

El uso de sustancias perjudiciales por parte de los deportistas, con el deseo de aumentar su rendimiento puede llegar a ocasionar daños severos.

• Intoxicaciones suicidas

Las sustancias empleadas con fines suicidas, se han utilizado venenos de distintos tipos: Setas venenosas, Cicuta, Almendras amargas, Arsénico, Plomo, Fósforo, Cianuros

• Intoxicaciones intencionadas

Las intoxicaciones intencionadas implican la premeditación y la intención de causar perjuicio o muerte.

Valoración del estado de conciencia.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

Deterioro de la deglución R/C irritantes químicos M/P, fisuras (ulceras), xerostomía ardor del estómago y disminución del sentido del gusto.

DX: Deterioro de la respiración espontanea R/C alteraciones metabólicas M/P disnea, disminución en la saturación de 02 y fatiga de los músculos accesorios.

DX: Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios M/P disnea, polipnea leve, depresión respiratoria.

DX: Deterioro de la mucosa oral R/C ingesta de sustancias corrosivas M/P úlceras bucales y esofágicas, edema y dolor a la deglución.

Riesgo de aspiración R/C incremento de secreciones, salivación, nauseas, vómitos, ausencia de reflejos y depresión del nivel de conciencia.

Dolor R/C ingesta de agentes tóxicos m/p edad menor a 5 años expresión facial, irritación bucal, dificultad para deglutir, dolor y ardor de estómago.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios sobre la membrana alveolo capilar M/P aspiración de contenido toxico, insuficiencia de los músculos respiratorios hipoventilación y broncoespasmo.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

El paciente intoxicado por “té de yuyos” ingresa deshidratado o en estado de

shock, por un descenso del volumen circulatorio efectivo más que por la pérdida

de volumen.

MEDIDAS DE APOYO:

Protección de la vía aérea (Posición adecuada, Intubación en depresión del

SNC).

Oxigenación/ventilación (Ambú, Ventilación mecánica).

Tratamiento de arritmias.

Apoyo hemodinámico (Soluciones intravenosas, drogas cardio y vaso

activas).

Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metabólicas.

Prevención de complicaciones secundarias (Ej.: Insuficiencia renal,

hepática, etc.)

EVALUACION INICIAL

Las medidas de soporte inicial incluyen el ABC de la reanimación. El

tratamiento inicial debe dirigirse hacia la corrección inmediata de los

problemas que afectan el estado vital.

Siendo así el ABC de las intoxicaciones el siguiente:

A: evitar la absorción del toxico

B: favorecer la adsorción del toxico

C: favorecer la eliminación del toxico

D: antagonizar el toxico

ESTADO NEUROLOGICO.

AVDI

o A: alerta

o V: responder a órdenes verbales

o D: responde a estímulos dolorosos

o I: inconsciente.

MANEJO INICIAL

La terapia va dirigida al manejo de la volemia mediante la administración de

líquidos.

Inicialmente, se administran solución fisiológica a 20 ml/KG hasta 40 -60 ml/KG,

de líquidos, luego se valora el empleo dopamina o dobutamina

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Mejorar la perfusión tisular incrementando el GC a través de un aumento de

la volemia.

Incrementar el aporte de oxígeno a los tejidos incrementando el GC

(oxigenación).

PREVENCION DE LA ABSORCION.

DESCONTAMINACIÓN DE PIEL Y FANÉREOS :

Es muy importante en insecticidas, hidrocarburos aromáticos (tolueno, benceno,

trementina) y otros derivados del petróleo (kerosene, éter, bencina blanca, bencina

común).

Se debe sacar la ropa, lavar rápidamente con agua la zona afectada. También se

debe lavar el personal de salud si ha tocado el paciente, ya que con pequeñas

cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad (Ej.: Herbicida paraquat).

En el caso de los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado profuso y

a presión por 15 a 30 minutos y hasta que llegue a un servicio de urgencia, "tratar

primero y examinar después". Idealmente hacerlo con solución salina o agua o

cualquier líquido bebestible. La demora en algunos segundos en el tratamiento de

lesiones por álcalis puede ocasionar daños irreversibles.

EMESIS INDUCIDA:  

Su indicación es un tema polémico, no debiera realizarse si se puede acudir a un

servicio de urgencia debido a que si bien el riesgo de aspiración es bajo, puede

ocasionar una neumonía espirativa, cuadro grave en niños y con alta mortalidad.

Se usa Jarabe de Ipeca, que causa Emesis en 15 a 30 min (5-10 mL en menores

de 1 año, 15 mL de 1 a 12 años y 30 mL en mayores de 12 años.

Contraindicaciones absolutas: Compromiso de conciencia, ingestión de

cáustico, la substancia ingerida causa depresión del SNC en poco tiempo.

Contraindicaciones relativas: Lactantes menores de 6 meses, pacientes

debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestión de

hidrocarburos.

LAVADO GÁSTRICO: 

Medio secundario de remoción de un tóxico, si el paciente no ha vomitado antes.

En comprometidos de conciencia se debe proteger la vía aérea previamente. Se

realiza con una sonda nasogástrica gruesa (32-36 French) en volúmenes de 15

mL SF/kg por ciclo. Disminuye la absorción en 69% si se realiza en menos de 5

min, 31% a los 30 min y 11% a la hora, Aspiración en un 10% y perforación

gástrica en <1%. Contraindicado en ingestión de corrosivos e hidrocarburos

derivados de petróleo debido a que si el paciente aspira el contenido gástrico en

estos casos tiene un alto riesgo de presentar una neumonía química.

Catárticos: Estimulan la evacuación intestinal, se evita usarlos en niños pequeños

porque puede deshidratarlos o provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan

2-3 dosis de sulfato de magnesio 250 mg, o lactulosa 0,3 a 0,6 mL/kg/ de peso por

dosis.

ADSORCION

CARBÓN ACTIVADO:  

Principal adsorbente de tóxicos, se obtiene de la destilación de varios materiales

orgánicos y corresponde a un polvo fino de color negro, inodoro y sin sabor. Evita

la absorción gastrointestinal de substancias y para algunas drogas con circulación

entero hepática aumenta su clearance mediante su aplicación en múltiples dosis.

Existe en solución preparada o en polvo. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg +

100-200 mL de agua. Adsorbe el 90% cuando se da sobre 10 veces la cantidad

del tóxico. NO SIRVE en la ingestión de químicos ionizados como ácidos

minerales, álcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flúor, fierro, litio y

algunos compuestos inorgánicos. Disminuye la absorción en 80% si se da antes

de 5 min de ingestión, 60% a los 30 min y 33% a la hora. Es más efectivo seguido

de lavado gástrico. En drogas de liberación retardada o con circulación entero

hepática se recomienda darlo cada 4 horas en una dosis de 0,5 g/kg por 24 a 48

horas, siendo útil en ingestión de ácido valproico, benzodiazepinas,

carbamazepina, digitoxina, digoxina, fenitoína, fenobarbital, nadolol, salicilatos,

teofilina, tricíclicos

DILUCIÓN:  

Especialmente en ingestión de corrosivos, con 5 mL/kg de agua o leche. (Ácidos,

álcalis, cloro). Esta medida debe acompañarse de exploración del tubo digestivo

(endoscopia) en ingestión de corrosivos más fuertes, como cloro de piscina,

ácidos, álcalis o detergentes industriales o si se acompaña de otros síntomas

como dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de perforación del

tubo digestivo.

AUMENTO DE LA ELIMINACION

Eliminación renal: Útil en drogas eliminadas por el riñón mediante la modificación

del pH de la orina. Para ácidos débiles (barbitúricos, salicilatos, metotrexato, flúor,

uranio, quinolonas) sirve la diuresis alcalina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3

- 5 mEq/kg en 8 horas. No se recomienda acidificación para bases débiles con

ácido ascórbico por riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. Puede

aumentarse la diuresis a 7-10 ml/kg/hora con la administración de 20-30

ml/kg/hora de SF más furosemida o manitol.

Irrigación total intestinal: Mediante solución de colon (polietilenglicol y electrolitos)

vía oral se aumenta la eliminación de algunos tóxicos a nivel intestinal (Litio, fierro

y otras substancias que no son bien adsorbidas por el carbón activado. Se

administra en adultos 2 L/hora y en niños 500 mL/hora hasta que el fluido rectal

este claro. El paciente debe estar sentado. Se considera un excelente método de

depuración intestinal.

ANTÍDOTOS:

Sólo existen para algunas substancias, algunos de ellos son:

N-acetilcisteína (paracetamol, tetracloruro de carbono),

Atropina (intoxicación colinérgica),

Antivenina para Latrodectus mactans,

Cloruro de calcio (bloqueadores de canales de calcio, propanolol),

Digibind (digoxina),

Etanol (metanol),

Azul de metileno (inductores de metahemoglobinemia, Ej.: Nitritos),

Flumazenil (benzodiazepinas), etc.

ACCIONES DE ENFERMERIA

Valoración general.

Verificar la fase del shock.

Monitoreo continuo: TA, FC, Sat O2.

Administración de Oxigeno mediante máscara

Mantenimiento de una ventilación correcta.

Corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y ácido -base.

Materiales necesario para colocación de accesos venosos

Disponer del carro de paro.

Material para intubación.

Disponer de bombas de infusión

LAVADO GASTRICO

La práctica del lavado gástrico consiste en la introducción de una sonda hueca, de

calibre grueso y multiperforadora en su extremo distal,  que se llevará hasta el

estómago para evacuar sangre, tóxicos o cualquier otro tipo de sustancia

mediante la irrigación y aspiración de pequeños volúmenes de líquido. La cantidad

del líquido irrigado dependerá de la edad del niño, la recomendación en la edad

pediátrica es de 10 ml. /kg sin sobrepasar los 200-300 ml. /ciclo.

INDICACIONES

Eliminación de sustancias tóxicas ingeridas en el plazo de una hora.

Posterior a este tiempo se debería valorar la relación beneficio-riesgo,

tóxico recuperado suele ser entre el 29-38%

Sobredosis de tóxicos de eliminación retardada y con riesgo potencial para

la vida

Obtención de muestras de ácidos estomacales para pruebas diagnósticas

Irrigación de suero fisiológico con posible adición de otras soluciones, en

pacientes con hemorragia digestiva alta para verificación y control de la

hemorragia y evacuación de coágulos.

 Instilación de sustancias quelantes o catárticos

Es una de las medidas terapéuticas en el caso de la hipertermia maligna,

en este caso se realizará con suero frío

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones están relacionadas con el  estado del paciente y el tóxico

ingerido:

 Paciente Riesgos

- Obnubilado o comatoso - Riesgo de aspiración. Se intubará

previo al lavado gástrico

- Intervenciones recientes del tracto

digestivo, enfermedades intestinales o

Coagulopatía

- Perforación gástrica o hemorragia

- Alteraciones anatómicas: estenosis

esofágica, obstrucción nasofaríngea o

esofágica

- Perforación esofágica

- Traumatismo craneal, maxilo-facial y/o

sospecha de fractura de la base del

cráneo

- Penetración de la sonda al

encéfalo si es insertada vía nasal.

Se usará exclusivamente la vía oro

gástrica

 Tipo de intoxicación Riesgos

- Ingestión de alcalís, caústicos, ácidos o derivados del petróleo

- Rotura esofágica- Favorece el reflujo

- Ingestión de hidrocarburos - Aspiración y neumonitis química

- Intoxicaciones leves - No ofrece beneficios y puede aumentar la morbilidad

En cuanto a las técnicas de lavado gástrico, existen 3 métodos para su

realización, que a continuación se mencionaran, junto con sus ventajas y

desventajas.

 Tipo de lavado Definición Ventajas Desventajas

Sistema pasivo Sistema de gravedad:

uso de conector en Y

que une la bolsa de

fluido (por encima del

nivel del paciente), la

bolsa de drenaje (más

baja del nivel del

paciente) y la sonda

gástrica.

Sistema cerrado Resistencia al paso o

evacuación de líquido

por lo que hay que

realizar aspiración con

jeringa de forma

intermitente.

No hay agitación del

contenido gástrico, se

puede producir

distensión gástrica, 

alto porcentaje de

absorción y tiempo de

lavado elevado.

Sistema activo Sistema de jeringa: Eficaz para la Sistema abierto:

con la jeringa se

introduce el líquido,

se agita y luego se

realiza succión.

evacuación de

desechos del

estómago.

conexión y

desconexión de la

jeringa con riesgo de

exposición a líquidos

corporales para la

enfermera.

Sistema mixto Sistema cerrado de

doble jeringa que no

requiere desconexión.

La jeringa infunde

líquido y produce

agitación en el

estómago permitiendo

la extracción de

sustancias de forma

rápida.

No requiere

desconexión. Es

rápido y limpio

Coste del equipo y

disponibilidad en el

mercado.

Comercializado como

Code Blue Easi-Lav (imagen1:sistema-

mixto)

MATERIAL Y EQUIPO

Material preciso para canalización de una vía periférica.

Material preparado para la estabilización respiratoria, si se diera el caso.

Tener preparadas sondas de aspiración y aspirador.

Monitor y/o pulsioxímetro.

Guantes no estériles.

Puede ser recomendable la utilización de gafas protectoras.

Sonda de calibre grueso con orificios en el extremo distal: sonda gástrica

Levin de una única luz: de 8, 10, 12, 14, 16 y 18 French dependiendo de la

edad del niño. En el caso de intoxicaciones se recomiendan sondas

Faucher cuyos calibres recomendados son: en lactantes 20 French, en

niños entre 22-48 French y en niños mayores de 12 años entre 36-40

French. (imagen3:sonda_faucher)

 Lubricante hidrosoluble.

 Esparadrapo.

 Fonendoscopio.

 Pinza para clampaje.

 Solución salina normal (0,9%) o a la mitad (0,45%) a temperatura de 37ºC.

En las HDA no está demostrado que el lavado con suero frío obtenga más

beneficios.

 Preparación de las sustancias inactivadoras del tóxico si fuera el caso.

 Preparación de las sustancias precisas para el control de la hemorragia.

 Si se realiza el sistema pasivo: conector en Y, bolsa de irrigación y bolsa

de drenaje.

 Si se realiza el sistema activo: Jeringa de 50 ml y recipiente para la

recolección del líquido evacuado.

 Sistema de lavado mixto Code Blue Easi-Lav R.

TECNICA

1. Valoración del niño, y la explicación del procedimiento

2. Tener material preparado

3. Lavado de manos

4. Instauración de la sonda gástrica

5. Aspirar contenido gástrico para obtener muestra en caso de ingestión de

tóxicos

6. Se inicia una vez comprobada la correcta colocación de la sonda gástrica.

7. Introducción de la cantidad apropiada de líquido (solución salina  isotónica)

a temperatura templada 37ºC, para evitar hipotermia.  Los ciclos serán de

10-15 ml/ kg sin sobrepasar de 200 ml en el niño mayor.

8. Si la instilación del líquido se realiza por el sistema pasivo se campará la

rama de conexión a la bolsa de drenaje y se dejará infundir la bolsa de

irrigación. Si el líquido se introduce mediante sistema activo, se infundirá

directamente con la jeringa conectada a la sonda gástrica.

9. Masaje suave en la zona del epigastrio para facilitar la remoción de las

sustancias a eliminar.

10.Aspiración  suave del líquido instilado mediante jeringa (sistema activo) o

drenaje por gravedad (cerrando la conexión a la bolsa de fluido y abriendo

la bolsa de drenaje mediante sistema pasivo). Se puede usar también el

método de sifón bajando la sonda por debajo del nivel del estómago del

niño y dejándola refluir a un recipiente. La cantidad de líquido drenado ha

de ser aproximadamente igual al líquido irrigado para evitar dilatación

gástrica o el pase de tóxicos hacia duodeno.

11.La eficacia del lavado se puede complementar con la adición de soluciones

especiales (carbón activado, catárticos, sustancias para el control del

sangrado) si estuviera indicado.

12.Realizar los ciclos precisos hasta que el drenaje sea claro. En pediatría, la

cantidad total aproximada suele ser entre 2-3 litros. Cantidades superiores

pueden producir alteraciones hidroelectrolíticas y distensión gástrica.

13.  Registro en la historia clínica de la técnica utilizada, tipo de sonda y

balance de líquido irrigado/evacuado, características del drenaje e

incidencias surgidas durante el procedimiento.

COMPLICACIONES

Bradiarritmias provocadas por estímulo vagal debido al reflejo nauseoso y

al estímulo mecánico producido por el lavado.

Taquicardia, taquipnea, disminución de la saturación de oxígeno, HTA.

Hipotermia como consecuencia del lavado gástrico con líquidos fríos. Se ha

demostrado que el lavado con suero frío alarga el tiempo de protrombina y

disminuye la oxigenación, y además, no se obtienen beneficios en el caso

de sangrado.

Aspiración del contenido gástrico o líquido del lavado  a los pulmones por

disminución del nivel de conciencia y disminución del reflejo nauseoso. Esto

puede desencadenar una neumonía aspirativa.

Distensión gástrica por exceso de líquido dentro del estómago lo que

facilitaría el vómito y aumentaría el riesgo de aspiración.

Sangrado gástrico provocado por una succión agresiva.

Alteraciones hidroelectrolíticas: hipernatremia como consecuencia del

lavado con grandes cantidades de suero salino,  e intoxicación hídrica o

hiponatremia por el uso de agua y soluciones hipotónicas.

Paso de tóxico al intestino delgado por la introducción de demasiado líquido

EVALUACION

Etapa de Evaluación del Cuidado

Esta etapa del proceso de enfermería, debe estar presente durante la ejecución

del cuidado, por lo tanto, es un proceso continuo que se define como la

comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y

los resultados esperados. Al medir el progreso del paciente hacia el logro de los

objetivos, la enfermera (o) valora la efectividad de las actuaciones de enfermería.

El proceso de evaluación tiene dos etapas:

1. La recolección de los datos sobre el estado de salud del paciente

2. La comparación de los datos recogidos con los resultados esperados y el

juicio sobre la evaluación del paciente hacia la consecución de los

resultados esperados.

En relación a los resultados esperados, se realizara una evaluación comparativa

para calificar de acuerdo a la puntuación diana de cada intervención, el estado de

compromiso en el que se encontraba en un inicio, y al final de las intervenciones y

de los cuidados proporcionados, cual fue el avance, retroceso o estabilidad en el

estado de salud - enfermedad del paciente.

Resultados esperados a evaluar durante y al final de brindar los cuidados

enfermeros en pacientes con intoxicación

Prevención de la aspiración.

Detección del riesgo.

Control del riesgo.

Ambiente seguro en el hogar.

Cuidado de los hijos: seguridad física del adolecente, preescolar y

lactante.

Estado respiratorio.

Estado neurológico: consciencia.

Nivel de malestar.

Nivel de miedo: infantil.

Nivel del dolor.

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BIBLIOGRAFIA

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