Ao del Centenario de Machu Picchu para el mundo

UNIVERSIDAD DE HUNUCO

TEMA: Definiciones e intervenciones Mdicas y Enfermera

HUANUCO - PERU 20111

Ao del Centenario de Machu Picchu para el mundo

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. ENFERMERIA

CURSO

:

DOCENTE

:

ALUMNA

: ESCOBAR CONDEZO, Naysha.

HUNUCO - PER 2012

DEDICATORIA: El presente trabajo est dedicado a mis padres y amigos que me brindan su apoyo para seguir adelante en mis estudios.

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AGRADECIMIENTOS: Agradezco a mis padres por el apoyo econmico y moral para continuar con mis objetivos y metas trazadas con mis estudios. Agradezco a Dios por darme salud y sabidura e iluminarme el camino. Tambin agradezco aquellos autores que brindaron su tiempo en investigar el tema que fue mi investigacin. A mis docentes que nos brindan sus enseanzas y experiencias para nuestro crecimiento profesional.

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RESUMEN: Este trabajo esta realizado con bibliografas e intervenciones medicas y de enfermera que se realizaron en cada uno de estos temas, ya que luego de las intervenciones medicas sigue los cuidados de enfermera que se le brinda al paciente para una buena recuperacin. Y tambien estos cuidados de enfermera deben estar bien diseados para una buena mejora del paciente, porque la parte critica de un paciente es despus de una intervencin quirrgica, los primeros das post operatorio son cruciales para su recuperacin. Para una buena intervencin mdica primero esta la intervencin de la enfermera ya son ellos los que van a tomar los signos vitales y las primeras muestras para el estudio del caso a tratar o proceder, por eso es necesario un buen plan de trabajo en conjunto con el medico encargado.

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CONTENIDO TITULO I. II. 1. PAG.

INTRODUCCION----------------------------------------------------------------------- 7 REVISION BIBLIOGRAFICA------------------------------------------------------- 8 Historia ----------------------------------------------------------------------------------- 8 A.1. Antecedentes filosficos -------------------------------------------------------------8 A.2. Desarrollo cientfico -------------------------------------------------------------------9 A.3.La psicologa en el siglo XX --------------------------------------------------------10 2. MTODOS DE INVESTIGACIN EN PSICOLOGA ------------------------- 10 B.1. METODO EXPERIMENTAL-----------------------------------------------------10 B.2. METODO OBSERVACIONAL------------------------------------------------------11 B.3. METODO DE CUESTIONARIOS---------------------------------------------------11 B.4. METODO CORRELACIONAL------------------------------------------------------12 B.5. METODO CLINICO-------------------------------------------------------------------12 3. PRINCIPALES REAS DE INVESTIGACIN ------------------------------------------- 13 C.1.Psicologa fisiolgica ---------------------------------------------------------------13 C.2.Aprendizaje y condicionamiento ----------------------------------------------------15 C.3.Enfoque cognitivo ---------------------------------------------------------------------15 C.4.Tests y psicometra -------------------------------------------------------------------16 C.5.Psicologa social ----------------------------------------------------------------------17 C.6.Psicopatologa --------------------------------------------------------------------------17 4. APLICACIONES DE LA PSICOLOGA ------------------------------------------------- 18 D.1.Psicologa industrial ---------------------------------------------------------------18 D.2.Psicologa de la educacin -----------------------------------------------------------19 D.3.Psicologa clnica ---------------------------------------------------------------------19 5. TENDENCIAS Y AVANCES ------------------------------------------------------------- 19 CONCLUSIONES--------------------------------------------------------------------- 21 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS-------------------------------------------22

III. IV.

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I.

REVISION BIBLIOGRAFICA:

A. HEMORRAGIA DIGESTIVA 1-Definicion: Se denomina hemorragia digestiva a la eliminacin de sangre fresca o desnaturalizada a travs del vmito o las deposiciones de un paciente. Se denomina Pseudo hemorragia a aquellas situaciones que simulan hemorragias de origen intestinal. Entre estas se consideran la deglucin de sangrados de rinofaringe , muy frecuentes en pediatra, debidos o a micro o macro traumas de la zona nasal, o por alteraciones en la coagulacin, o por lesiones de cavidad oral, como ginigivorragias, alteraciones dentales. En el caso de nios amamantados puede darse la situacin de que ingieran sangre materna debido mastitis, grietas del pezn u otras lesiones de su madre. Las pseudohemorragias de segunda infancia se producen por ingestin de alimentos con colorantes, remolacha, medicamentos como hierro o bismuto, chocolate, jarabes o jaleas, etc. 2- Localizacin del sangrado en tubo digestivo: Una vez descartadas las pseudo hemorragias, se tratar de clasificar la hemorragia segn el sitio de sangrado. 2.1. Se denomina hemorragia digestiva alta, a aqulla cuyo lugar de sangrado abarca desde el esfago hasta el ngulo de Treitz duodeno distal-. Los sangrados ms frecuentes de localizacin alta son debidos a esofagitis secundaria a reflujo gastroesofgico, vrices de esfago, gastritis hemorrgica, lcera por estrs, plipo gstrico, hemangiomas mucoso o submucoso, ulcera gstrica o duodenal, ingestin de cuerpo extrao, duodenitis hemorrgica, ingestin de medicacin irritante, como aspirina, eritromicina , antiinflamatorios no esteroides AINE- o cualquier otra medicacin en pacientes susceptibles. 7

El Sndrome de Mallory-Weiss sucede en el caso de pacientes con esfuerzo importante en el vmito espontneo o provocado. Otras causas de sangrado la podemos hallar en anomalas del tubo digestivo alto ,como ser pncreas ectpico sobre mucosa gstrica, duplicacin gstrica, tumores.linfomas,etc... 2.2. Se denomina hemorragia digestiva media, a aquellos sangrados cuyo origen se halla ubicado entre el ngulo de Treitz hasta vlvula ileocecal. Sus causas mas probables son : divertculo de Meckel, hemangioma de mucosa intestinal, poliposis o plipo aislado, enfermedad de Crhon, duplicacin intestinal, ingestin de cuerpo extrao, obstruccin intestinal como la invaginacin o vlvulo de intestino, parasitosis irritantes, enteritis necrotizante, tumores, alergias graves, prpura de Schonei Henoch - vasculitis -, hiperplasia nodular linfoide sobre todo a nivel de ilen terminal - Sindrome de Golden- . 2.3 Se denomina hemorragia digestiva baja a aquellas que se originan desde la vlvula ileocecal hasta recto y o ano. Se destacan como causas, plipos benignos juveniles hamartomatosos, colitis ulcerosa, fisuras en zona recto anal, criptitis, medicaciones abrasivas recto anales, hemorroides, alergias alimentarias, hemangiomas, tumores,parasitosis irritantes o penetrantes, cuerpos extraos, prolapso rectal, sndrome urmico hemoltico, colitis linfofolicular. Es de destacar que en el caso de enfermedades sistmicas, los orgenes de sangrado pueden ser aparte de los descriptos, principalmente el Sndrome urmico hemoltico, enfermedades hematolgicas, enteritis necrotizantes, enfermedad de Hirchsprung en perodo de enteritis, neoplasias , mal rotaciones o duplicaciones intestinales. 3 - Diferentes presentaciones clnicas de las hemorragias digestivas: Hematemesis: As se denomina a la emisin del contenido gstrico con sangre roja u obscura, a veces en grumos comparado con borra de caf, que puede contener o no alimento o secreciones. Habitualmente se repite luego de un perodo de calma. Su origen generalmente es alto y en la mayora de los casos el sangrado es de importancia. El origen duodenal de sangrado muchas veces no se acompaa de hematemesis exteriorizndose simplemente por sangre en las deposiciones. Melena: Deposicin negra pegajosa con o sin materia fecal. Se trata de sangre desnaturalizada y en la mayora de los casos proviene del tracto digestivo alto. En recin nacidos y primera infancia un sangrado a esta altura del tracto digestivo puede exteriorizarse como sangre fresca roja, debido a la irritabilidad yal fenmeno osmtico de arrastre que causa la sangre extravasada en el tubo digestivo. Esto ocurre ms frecuentemente luego del ao de edad del paciente.

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Hematoquezia o proctorragia : Pasaje de sangre roja brillante con las deposiciones. Indica localizacin hemorrgica de tracto digestivo terminal o clonico. Generalmente la causa se localiza desde el colon transverso hasta la zona anal. La sangre puede observarse antes o despus de la deposicin, mezclado o no con la misma, cubrir con estras o lneas la deposicin, o puede ser independiente de la misma. Enterorragia: Ocurrencia de deposiciones con sangre roja vinosa o con cogulos. En el caso de primera infancia la causa puede deberse a patologa del tracto digestivo superior debido al factor osmtico y estimulante sumado a la hipermotilidad por la edad. En nios mayores la causa es generalmente en zona media sobre todo si esta mezclada con melena. 4- Etiologas probables de las hemorragias digestivas .Clasificacin etiolgica segn las edades. Recin nacido: Sangre ingerida, alteracin de la coagulacin, stress perinatal, sepsis, diarrea infecciosa, enterocolitis, mal rotacin, vlvulo Lactantes: Alteraciones anales, alergias alimentarias, diarrea aguda, invaginacin, gastritis hemorrgicas, esofagitis, ulcera gstrica, divertculo de Meckel, duplicacin intestinal, vasculitis, hemangiomas. Nios: esofagitis, gastritis, ulcera gstrica, ulcera duodenal, Sndrome de Mallory Weiss, varices de esfago, hiperplasia nodular linfoidea, vasculitis y Sndrome de Shonelei Henoch, Sndrome de Peutz-Jeghers, traumatismos abdominales, hematoma duodenal, duodenitis, Sndrome de Zollinger Ellison, medicacin, enfermedades inflamatorias intestinales. Adolescentes: Ulcera gastroduodenal, enfermedades inflamatorias intestinales, neoplasias, medicacin, txicos son las ms destacadas. Todas las causas anteriores pueden aparecer a esta edad.

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5- Sugerencias para arribar al diagnstico de las hemorragias digestivas En primera instancia deberemos realizar un breve examen clnico a los fines de descartar la veracidad, urgencia y magnitud del sangrado. Interrogatorio En el recin nacido sobre todo antes de las 24 horas de vida, se debe indagar sobre la posibilidad de sangre de madre ingerida y o problemas mamarios maternos. Posteriormente al perodo neonatal es conveniente interrogar sobre ingestin de medicamentos, como ser cido acetil saliclico o similares, antiinflamatorios no esteroides, uso prolongado de esteroides, cuerpos extraos, custicos, alteraciones hematolgicas, antecedentes de onfalitis o canalizaciones umbilicales en relacin a hipertensin portal preheptica con posterior desarrollo de vrices esofgicas o hemorroidales.Es importante tener en cuenta a los pacientes con historia prolongada de reflujo gastroesofgico sin resolver o carentes de tratamiento o con recidivas en su sintomatologa. Dentro de los antecedentes familiares con causas asociadas a hemorragias digestivas se deben considerar las alteraciones de la coagulacin, poliposis, sndrome ulcero pptico, hipertensin portal, gastritis por helicobacter pyloris, etc. Examen clnico Se sugiere evaluar la magnitud del sangrado, y compromiso de la volemia del paciente. La presencia de taquicardia, palidez, sudoracin, alteracin del sensorio, hipotensin arterial. En general se estipula que si la perdida sangunea es del 10-20% de la volemia, con cada de menos de 10 Mm de mercurio de la tensin arterial sistlica, el paciente se presenta con palidez y frialdad. Es una verdadera emergencia el hallazgo de palidez, sudoracin, taquicardia, hipotensin, astenia, alteracin del sensorio, soplo sistlico y hematocrito de menos 30, o con oliguria y o hipoxia.El shock hipovolmico se presenta cuando el paciente pierde entre 35-50% de su volumen de sangre. El examen de cavidad oral, nos dar signos directos del estado de las encas, amgdalas, dientes. El examen de la piel, nos brindar informacin sobre angiomas, hematomas, nevus, mculas, ectasias, elasticidad cutnea, vasculitis, etc. Se debern realizar un examen anal, a la pesquisa de criptitis, fisuras, hemorroides, cicatrices, traumas, etc.

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6- Criterio de internacin Se debe internar a toda hemorragia digestiva emergente o con diagnstico presuntivo de patologa con riesgo potencial de sangrado por tubo digestivo segn lo descripto anteriormente. 7-Teraputica de las hemorragias digestivas Se debe siempre colocar sonda naso gstrica a los fines diagnsticos. Dicha sonda nos guiar sobre la altura del sangrado en casos de ausencia de hematemesis o la magnitud del mismo en caso de localizacin alta de la lesin. Se debe colocar va venosa central o perifrica para suministro de substitutos de volemia y extraccin de muestras para anlisis clnicos de laboratorio de urgencia y programados. Se deber monitorear en forma continua en lo posible, la tensin arterial, presin venosa, pulso, oxigeno en sangre.Se solicitarn estudios de medio interno, glucemia, hemograma, plaquetas, grupo y factor sanguneo, uremia. Frente a una caso de gran volumen de prdida, masiva o continua, con sospecha de hipertensin portal o vrices de esfago, se aconseja tratar al paciente por va endovenosa con

somatostatina,o algunos de sus derivados. En el caso de contar con somatostatina se aplicar la misma a dosis 1-2 mg. por kilo de peso por hora durante 24 horas. Su derivado mas adecuado y practico, ya que no requiere almacenamiento en fro, es la terlipresina la cual se administra de inmediato a 1 mg por kilo de peso por dosis controlando la tensin arterial y se repite cada 4 horas hasta cumplirese las primeras 24 horas. Frente a antecedentes o sospecha clnica de procesos erosivos o ulcerosos de mucosa digestiva se debe medicar con dosis mximas de medicacion inhibidora de la bomba de protones como los omeprazoles por va endovenosa ya que han demostrado suma utilidad en el caso de

hemorragia digestiva alta de esta causa. 8- Conceptos sobre mtodos diagnsticos segn el nivel topogrfico de la hemorragia A menudo no es fcil ubicar la causa del sangrado intestinal y no es raro hallar casos con diagnstico incierto, an manejados por profesionales con reconocida experiencia. En muchos de estos casos la exploracin quirrgica aparece como la ltima chance diagnstica aclaratoria. Otras veces sucede que hemorragias importantes cesan espontneamente sin haber podido dar tiempo al diagnstico previo y sin secuelas o recadas. De todos modos con fines orientativos para el diagnstico se presenta el siguiente esquema:

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8.1. En el caso de hemorragia digestiva alta a) Radiologa traco abdominal de frente para la pesquisa de opacidades intrnsecas o extrnsecas del tubo digestivo o respiratorio. b) Colocacin de sonda nasogstrica c) Fibroendoscopia digestiva alta durante la hemorragia si el estado general del paciente lo permite, si esta no es masiva, tratando de que no se cumplan 48 horas del cese del sangrado.. e) En caso de ser negativo se puede realizar con el paciente ya compensado estudio radiolgico seriado de tubo digestivo de marco duodenal y de tubo digestivo medio a los fines de hallar malformaciones del tipo de duplicaciones o alteraciones de la rotacin del intestino. f) En caso de dar negativo este estudio se puede solicitar arteriografia del tronco celaco y ambas mesentricas a los fines de localizar el sangrado y observar anomalas vasculares. 8.2. Hemorragia digestiva media. a) Radiologa simple abdominal de frente para la pesquiza de opacidades intrnsicas o extrnsicas del tubo digestivo u aparato respiratorio. b) Compensado el paciente, estudio de cmara gamma con Tecnecio 99 a los fines de detectar mucosa gstrica ectpica, tanto para Meckel como para ectopias aisladas no asociadas a Meckel. c) De ser negativo esto ltimo se puede plantear en perodo nter hemorrgico la realizacin de enteroclisis: estudio radiolgico especfico para intestino delgado con doble contraste con intubacin hasta ngulo de Treitz. d) De no hallarse claramente la causa se solicitar centello grama con azul coloidal o glbulos rojos marcados a fines de localizar zona sangrante. e) De ser negativo lo anterior o de hallar zona accesible a la endoscopa digestiva alta y baja, se realizar la misma con anestesia general. f) De ser negativas las endoscopios se prueba con arteriografia selectiva en lo posible digital, tiempos arteriales y venosos de tronco celaco arterias mesentrica superior e inferior

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g) Si el caso los permite se debera elegir Endocpsula -metodo fotogrfico automtico enteralh) finalmente en el caso de no tener diagnstico se realizar la exploracion laparoscpica simultnea con endoscopa digestiva I.3 Hemorragia digestiva baja: La secuencia de procedimientos podra ser la siguiente: a) Anoscopa y tacto rectal b) Endoscopia digestiva baja. c) De no encontrar hallazgos, se pedir centellograma con azul coloidal o glbulos rojos marcados. d) Arteriografia selectiva en lo posible digital, tiempos arteriales y venosos de tronco celaco, arterias mesentrica superior e inferior e) Exploracion laparoscpica simultnea con endoscopia. 9-Tratamiento de las hemorragias digestivas altas. En el caso de oportunidad de abordaje endoscpico,actualmente existen varios mtodos de inhibicin de la hemorragia que son resorte del endoscopista Cada centro endoscpico emplea el que tiene a mano, o aquel con el cual se siente ms cmodo o entrenado para la inhibicin del sangrado. Las posibilidades teraputicas endoscpicas son entre otras: esclerosis de vrices de esfago,ligadura de vrices de esfago,inyeccin de substancias inhibidoras de hemorragia como ser adrenalina, aetoxiesclerol, metanol, solucin fisiolgica combinada con adrenalina, glucosado hipertnico, etc.. Tambin en centros teraputicos con posibilidades, se emplean dispositivos de electrocoagulacin mono o bipolar, dispositivos de polipectoma, rayo laser, heater probe - sonda caliente multipolar-.

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B. CESAREA. Algunas veces el embarazo no culmina como la madre hubiese querido. En algunas circunstancias determinadas, el parto natural no es posible y debe recurrirse a la cesrea. En la misma se se interviene quirrgicamente a la embaraza para extraer al beb. Se realiza una incisin en el abdomen (laparotoma) y otra en el tero, se extrae el lquido amnitico y luego al beb. La boca y nariz del recin nacido se limpian de fluidos, se corta y liga el cordn umbilical y se pasa al beb a un pediatra o enfermera que controlar su respiracin. El beb y la placenta se extraen por la incisin en cuestin de minutos despus del comienzo de la ciruga. Estas incisiones se cierran y todo este proceso toma alrededor de una hora.

Este procedimiento se realiza generalmente con anestesia espinal o epidural, lo que permite que la madre est despierta durante el parto, pero anestesiada desde el pecho a las piernas. Esta anestesia no seda al beb, y la madre puede or y ver a su beb. La anestesia general se usa pero en muy raras ocasiones. Por lo general la incisin de la cesrea se realiza por encima del pubis, encima del borde de la vejiga, por debajo de la lnea del bikini. Se puede realizar otro tipo de incisin longitudinal, pero raramente es usada porque puede generar ms complicaciones que la incisin anterior. Las cesreas slo deben realizarse cuando el parto vaginal se presenta con algunas complicaciones. Algunas de estas razones pueden ser: Indicaciones fetales

Sufrimiento fetal agudo (SFA) por aporte disminuido de oxgeno al feto. Taquicardia o bradicardia fetales (el corazn late con excesiva o insuficiente rapidez).

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Indicaciones maternales Relativas al tero

tero demasiado pequeo, cicatrizado, o deforme. Gestacin mltiple, puede ser por causas naturales o fecundacin in vitro

Relativas al crvix (cuello del tero)

Crvix demasiado relajado (incompetencia cervical). Presencia de infeccin activa por herpes genital en la madre. Evidencia de infeccin intrauterina

Relativos a la placenta y cordn umbilical

Placenta que ocluye el crvix (placenta previa), o de insercin baja. Desprendimiento prematuro de placenta (placenta abruptio). Prolapso de cordn (salida del cordn por el canal vaginal).

Peligro para la madre (angustia maternal)

La cabeza del feto es demasiado grande para pasar a travs de la pelvis de la madre (desproporcin cfalo plvica). Trabajo de parto muy prolongado y poca dilatacin Induccin del trabajo de parto fallida (por oxitocina sinttica, que se aplica para acelerar el proceso de dilatacin del cuello del tero) Parto instrumental fallido (frceps, las esptulas y la ventosa obsttrica) Posicin anormal del beb De nalgas y primpara (presentacin de nalgas). Presentacin transversa. Presentacin de cara. Madre de edad avanzada (aosa), ms de 40 aos Presencia de una enfermedad importante asociada (toxemia, preeclampsia, eclampsia, hipertensin) Algunas veces, cesrea previa Problemas de curacin del perin, derivados del parto o de la Enfermedad de Crohn, por ejemplo.

La cesrea debe estar seriamente justificada, ya que es una intervencin mayor. La probabilidad de muerte de la madre en una cesrea es tres veces mayor que en un parto vaginal. Es muy probable que los bebes nacidos por cesreas tengan problemas iniciales para respirar. Tambin es de tener en cuenta, que si bien despus de una cesrea se puede dar un parto vaginal, las posibilidades son menores, ya que el tero suele quedar sentido, mas fino en la parte de zona de la incisin, por lo que quizs no pueda soportar futuras contracciones. La OMS ha hecho ciertas recomendaciones, y sugiere que el ndice de cesreas no debe superar el 10% de los partos, ndice que mantienen los hospitales de alta calidad, pero en muchos otros hospitales este ndice es alarmantemente mayor, lo que est generando ciertas 15

preocupaciones y dudas, porque esto sera una posible indicacin de que se estn realizando en casos en los que no son necesarias. Se sospecha que se estn realizando porque las cesreas dan mayor ganancia a los mdicos y hospitales, o porque un trabajo de parto puede ser largo, aunque normal, y los mdicos tratarn de no perder el tiempo con la parturienta. Por esta razn se est haciendo ms frecuente la atencin por parte de parteras fuera del hospital, y se ha observado que en los partos atendidos de esta manera el nmero de cesreas disminuye notablemente. La cesrea es una ciruga mayor, con todos los riesgos que esto puede tener:

Los riesgos de cualquier intervencin bajo anestesia. Reacciones a la medicacin. Problemas respiratorios. Hemorragias. Infecciones. Los riesgos adicionales incluyen: * Infeccin del tero

Otros inconvenientes:

aumenta de 5 a 20 veces el riesgo de infeccin (endometritis) aumenta el riesgo de internacin del beb en neonatologa aumenta el riesgo de distress respiratorio neonatal aumenta el tiempo de internacin materno aumenta el dolor post-parto

Despus del parto Despus de la ciruga, la madre es llevada a la sala de recuperacin o a su habitacin. Durante este tiempo, sern revisados su presin sangunea, su pulso, su ndice respiratorio y su incisin. Se la mantendr bajo observacin en caso de un sangrado vaginal en demasa. Por lo general, permanecer en cama 6 u 8 horas despus de la ciruga, muy adolorida. Luego, se le recomendar a que se mueva con ayuda. Poco tiempo despus de la ciruga se le quitar el catter. La sonda intravenosa permanecer conectada hasta que pueda comer y beber. Se le darn medicamentos para el dolor si ella lo pide. Si ests despierta durante la ciruga, probablemente tengas al beb en tus brazos muy pronto. Te llevarn a una sala de recuperacin o a la habitacin. Consltalo con tu mdico, pero deberas poder amamantar inmediatamente, aunque quizs el beb este como adormecido unas horas y no reaccione como un beb nacido por parto natural En el hospital estars entre 2 a 4 das, segn tu evolucin, y de la razn por la que se te practic la cesrea.

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Recuperacin de la cesrea Seguramente te sientas muy dolorida y necesitars calmantes. La cicatrizacin puede llevar varias semanas. Mientras te recuperas puedes sentir:

Retortijones leves Secrecin o sangrado durante aproximadamente 4 a 6 semanas Sangrado con cogulos y retortijones Dolor en la incisin

Tomar de 4 a 6 semanas antes de que pueda regresar a tus actividades regulares

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C. TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC) DEFINICIN: En trminos muy generales podemos decir que es todo aquel impacto que dirigido al crneo, repercute directa o indirectamente sobre el contenido del mismo, es decir el encfalo. La condicin ms comn es prdida del conocimiento, que no siempre es fcil de establecer. En algunas ocasiones no se consigna, a pesar que hay evidencia traumtica en el examen fsico. Otras veces se relata como un hecho importante, acompaada de cefalea, nuseas y/o vmitos, an cuando no existe aparentemente un impacto craneal de gran magnitud. Adems hay que tomar en cuenta la versin de los testigos que la mayora de las veces es confusa. Por lo tanto el diagnstico debe considerar: a) El antecedente de un trauma de crneo. b) Lesiones contusas, o heridas de naturaleza traumtica en el cuero cabelludo, c) alteracin de conciencia o amnesia por breve que sea. EPIDEMIOLOGA: Representa un problema significativo de Salud Pblica en nuestro pas y en el mundo moderno, con variaciones de orden geogrfico. En Chile, en los ltimos cincuenta aos, la causa de muerte por accidentes y traumatismos, ha crecido desde poco ms de un 4% en 1950, hasta bordear el 12% en el 2000, estabilizndose como tercera causa de muerte, despus de las enfermedades cardiovasculares y el cncer. Ms an, es la primera en los individuos menores de 45 aos, con predominio del sexo masculino. Por otra parte, se estima que en aquellas personas que fallecen como consecuencia de un accidente o politraumatismo, en el 40% a 50%, est comprometido el Sistema Nervioso Central. En el 25% de los fallecidos por accidente o traumatismo, la causa de muerte es el TEC. Datos estimativos en nuestro pas indican que la tasa de hospitalizacin por TEC es de200 por 100.000 habitantes por ao. Alrededor del 5O% de ellas corresponden a injurias leves (Score de Glasgow 13 a 15), si bien un 15% de estos pacientes prolongan sus sntomas despus de un ao. Los casos moderados (Score Glasgow 9 a 12), constituyen al menos el 25%, y tiene mortalidad del 2% a 3%. El resto estn dados por formas graves (Score Glasgow menos de 8) y en ellos la mortalidad es mayor al 36%. Sobre el 97% de los pacientes con Score Glasgow de 3, mueren o quedan en estado vegetativo persistente. La incidencia de TEC por maltrato infantil es de 15 por 1000 nios, por ao. En Estados Unidos se confirman por esta causa 1000 fallecimientos por ao. En Chile, la principal causa de muerte por TEC son los accidentes carreteros (sobre el 50% de los casos), falleciendo cada da 5 personas. En un alto porcentaje de ellos se demuestra alcoholemia positiva. Las cadas como causal de TEC, comprometen preferentemente a nios y mayores de 65 aos. En forma no despreciable, las lesiones por arma de fuego u otro trauma penetrante, contribuyen a la mortalidad en el TEC. Se debe destacar la escasa significancia que tiene los accidentes por actividad deportiva o vehculos no motorizados. DIAGNSTICO: Especial importancia tienen los aspectos clnicos, para lo cual se utiliza internacionalmente la Escala de Glasgow, la cual permite adems evaluar su evolucin. Adems es fundamental consignar si existen lesiones externas como heridas contusas del cuero cabelludo, otorragia, sospechas de fractura craneal, prdida de masa enceflica, salida de LCR por algn orificio ceflico (TEC abierto) o hematomas subgaleales. La radiografa simple de crneo (Rx) permite visualizar fracturas, hundimientos de la bveda craneana o cuerpos extraos. Por otro lado hay estudios que indican que ms del 90% de pacientes con Rx normal, no presentan complicacin intracranena secundaria al TEC Sin embargo el examen de imagen de eleccin es la Tomografia Computada de Cerebro (TC). Evidencia Contusin Cerebral y 18

colecciones hemticas que pudieran ser subsidiarias de tratamiento quirrgico. La presencia de aire indica que el TEC es abierto. Est especialmente indicado en aquellos pacientes que estn bajo el efecto del alcohol u otras drogas que pueden confundir el examen clnico. Muchos especialistas opinan que debiera realizarse TC en todos los pacientes portadores de TEC La Resonancia Magntica (RM), no tiene lugar en el estudio del TEC en etapa aguda. TRATAMIENTO: Aquellos pacientes con Rx de crneo o TC normal, en Glasgow score de 15, en los que no existe otra lesin sistmica asociada, pueden ser enviados a su domicilio con indicaciones precisas de reposo y control, por escrito. Los TEC cuyo score de Glasgow sea inferior a 15 se recomienda que sean derivados a un centro especializado, idealmente con TC previo. En el caso de los politraumatizado en que el TEC implica uno de los Sistemas comprometidos, se debe establecer va permeable, va venosa, descartar lesin sistmica de mayor envergadura y luego derivar segn escala de Glasgow. El centro de derivacin debe necesariamente contar con servicio de Neurociruga con infraestructura adecuada por la alta sospecha de complicacin aguda hemorrgica, susceptible de ciruga. Sin embargo, es fundamental que disponga de Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) para el control pre y postoperatorio. Debemos recordar que hay lesiones como contusiones cerebrales difusas o de tronco cerebral que no son de resorte quirrgico, que solo pueden ser tratadas con todos los elementos presentes en la UC En pacientes comprometidos de conciencia es imprescindible adems del examen clnico el control peridico de imgenes, ya que las lesiones pueden variar significativamente en le tiempo. Cualquiera sea la gravedad de la lesin una de las tareas iniciales consiste en asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias y que la ventilacin sea adecuada, as como controlar la hemorragia en cualquier sitio. Slo cuando sta ha sido atendida se debe pasar al estado neurolgico del paciente. a) Manejo de la va area, intubacin si el paciente presenta deficiente mecnica respiratoria o hay deterioro del estado neuro-lgico. Prestar apoyo ventilatorio si fuera necesario, algunos usan anestesia nasofarngea o laringotraqueal de aplicacin tpica durante la intubacin. Glasgow 8 o menos debe ser intubado. La intubacin nasotraqueal es un mtodo preferible cuando hay posibles lesiones de columna cervical, salvo al coexistir fracturas faciales graves o de la lmina cribosa. Ventilar al paciente para conservar PCO2 en la escala de 25 - 30 mmHg. b) Fluidoterapia de resucitacin si hay evidencia de prdida sangunea importante, estabilizar la presin arterial, se recomienda usar soluciones isotnicas a una velocidad determinada para reducir el riesgo de edema cerebral producido por lquidos. c) Control de hemorragia externa de acuerdo al caso. Si no hay fractura evidente en el cuero cabelludo la almohadilla de gasa puede aplicarse en forma apretada como vendaje compresivo; en caso de fractura colocar el vendaje sin apretarlo, as ayudara al proceso de coagulacin, aunque no se impide el paso de la presin que trata de salir a travs de la fractura. En lo posible utilizar gasas estriles, pues el cerebro es muy susceptible a infecciones y el LCR puede difundir con rapidez los contaminantes por toda la superficie del encfalo. 19

En caso de prdida de LCR por odos, nariz o ambos, aplicar simplemente una compresa estril sin apretarla, con el objeto de reducir al mnimo la posibilidad de una contaminacin adicional del LCR. d) Inmovilizacin cervical si se sospecha de una posible lesin cervical aplicando un collarn. e) Estabilizar cualquier objeto penetrante, no lo extraiga. f) Colocar al paciente en posicin adecuada, si est inconsciente colocarlo en decbito lateral, la sangre y la mucosidad escurrirn libremente si el paciente vomita o se puede colocar sonda nasogstrica siempre que no haya contraindicaciones. Sonda vesical en los paciente con reduccin de conciencia y cuanti-ficacin de diuresis. PRONSTICO: Depende del tipo de lesin. Sin embargo, la precocidad con que se efecte el diagnstico y por lo tanto el tratamientos es un factor favorable.

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D. LA ESCALA DE GLASGOW. La escala de Glasgow, una de las ms utilizadas, fue elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un mtodo simple y fiable de registro y monitorizacin del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoenceflico. Originalmente, se desarroll como una serie de descripciones de la capacidad de apertura ocular y de repuesta motora y verbal2. En 1977, Jennett y Teadsle asignaron un valor numrico a cada aspecto de estos tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una nica medida global3, la escala de coma de Glasgow, tal y como la conocemos hoy.

Apertura Ocular Espontneo4 Al llamado3 Al dolor2 Ninguna 1

ESCALA DE COMA GLASGOW Respuesta motora Respuesta verbal Obedece 6 Orientada 5 rdenes Desconectada 4 Localiza dolor5 Rpta.inapropiada 3 Retira ext.dolor4 Incomprensible 2 Flexin al dolor3 Ninguna 1 Extensin al2 dolor Ninguna 1

Se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalan la apertura de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuacin mxima y normal 15 y la mnima 3. Se considera traumatismo craneoenceflico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 81. Los componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza cerebral como del troncoencfalo (SRAA), principales responsables de las conductas de vigilia, pero la escala no incluye otras formas de medida de funcin del troncoencfalo y profundidad del coma, como 21

son los reflejos pupilares y movimientos oculares. Aunque este aspecto fue muy criticado en su origen, los autores insistieron en que la escala es una medida del nivel de conciencia y no de la severidad del dao cerebral4. Desde entonces, ha sido ampliamente utilizada en traumatismos craneoenceflicos y se ha aplicado a otros cuadros neurolgicos (ictus, hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea) y comas de etiologa no traumtica. En el contexto de lesin traumtica, su uso ha ido ms all de las intenciones originales y est siendo utilizada como instrumento de triaje y predictor pronstico. Incluso, se est utilizando como criterio estndar para la validacin de nuevas escalas y mtodos para cuantificar el nivel de conciencia, as como, en numerosos proyectos de investigacin. Sin embargo, a pesar de su extendido uso, se han encontrado importantes limitaciones en la literatura publicada, con implicaciones en la validez de datos y su utilidad en investigacin. Quizs, la limitacin ms importante es la incapacidad para obtener datos completos y precisos de forma universal2,4 , especialmente, en el contexto de pacientes intubados, sedados, afsicos o con traumatismo facial2,4 . Adems, hay numerosos factores de confusin que pueden afectar a la fiabilidad y validez del Glasgow2. Por ejemplo, la respuesta verbal puede estar limitada por la presencia de prdida de audicin, trastornos psiquitricos, demencia o lesiones en boca y garganta (traqueotoma). La respuesta motora es vulnerable a la presencia de factores como lesiones de la mdula espinal o de nervio perifrico o la inmovilizacin de los miembros por fracturas. Del mismo modo, la apertura ocular puede resultar imposible por la presencia de edema palpebral. El manejo, cada vez ms precoz y agresivo, del politraumatizado ha conducido a un incremento en el nmero de pacientes que llegan a los servicios de urgencias intubados y sedados, dificultando la valoracin de la respuesta verbal2. Para estos casos, se han desarrollado una serie de estrategias que intentan explicar cul es la limitacin en la recogida de datos1,2,4. stas incluyen pseudo-escalas (0 o 1 son asignados a cualquier rasgo no valorable), registro de cualidades ( T para intubados) y modelos estadsticos para calcular la respuesta verbal a partir de la ocular y motora. Algunos autores, han sugerido incluso, eliminar la subescala verbal y utilizar una escala de Glasgow modificada con 8 niveles (de 3 a 10)4.No obstante, todava no hay consenso acerca de cul es el mtodo ms correcto con la resultante escasez de datos validados 2,4. Otra limitacin importante es la fiabilidad interobservador4, 5,7. Un estudio reciente slo encontr un grado de acuerdo moderado, tanto para el valor total de la suma como para sus componentes , lo que parece insuficiente para justificar su amplio uso5. Una variacin en 1-2 puntos podra explicarse por la variacin interobservador y no ser reflejo necesariamente de cambios en la funcin neurolgica5,7. Esta variabilidad parece dependiente de la experiencia del observador (mayor grado de acuerdo entre observadores con experiencia en el uso de la escala), la tcnica de estimulacin dolorosa utilizada4 ,el valor del puntaje2 (mayor acuerdo en los extremos y mayor desacuerdo para los valores en el medio del rango) y de las condiciones ambientales en las que se realiza (ms fcilmente valorable en pacientes hospitalizados que en lugar del accidente). Por otro lado, queda por definir cul es el cambio clnico mnimo detectable con importancia pronstica en la evolucin neurolgica del enfermo por lo que, por el momento, tampoco es posible conclur cul es la sensibilidad de la escala al cambio4. Cuando se evala la capacidad de la escala de Glasgow como predictor de la repercusin funcional a medio largo plazo, no es posible obtener datos concluyentes, tanto para coma de etiologa traumtica como no traumtica2,4. Los resultados de los estudios realizados hasta el momento son contradictorios, sin que sea posible establecer una comparacin directa entre ellos 22

debido a la variabilidad entre las poblaciones estudiadas, los perodos de seguimiento y los mtodos de evaluacin de funcionalidad utilizados. Teniendo en cuenta todas estas limitaciones podemos conclur que, a pesar de ser ampliamente utilizada en la comunidad cientfica, son precisos nuevos estudios de validacin tanto en coma de origen traumtico como de otra etiologa. Sealar que los estudios ms recientes incluyen slo pacientes con traumatismo craneal mientras que los estudios referidos excusivamente a coma no traumtico son pocos, antiguos y sobre muestras pequeas. ESCALA DE REPERCUSIONES DE GLASGOW Tambin existen una serie de escalas evolutivas del coma o del traumatismo craneoenceflico. La ms utilizada por su sencillez es la escala de repercusiones de Glasgow1. Divide el estado del paciente en cuatro estados y el fallecimiento. Cada grado est marcado por un grado de integracin social y laboral distinto1.

Desde su introduccin en 1975 por Jennett y Bond, ha pasado a ser utilizada ampliamente tanto en clnica como en investigacin como instrumento de comparacin del pronstico funcional entre grupos diferentes de pacientes con dao cerebral6 e, incluso, en estudios de validacin de la escala de coma de Glasgow como predictor de funcionalidad2,4. Tradicionalmente, se recomienda hacer la valoracin al menos 6 meses despus del evento inicial. En este tiempo, es probable que las condiciones del enfermo se hayan estabilizado y no se produzcan cambios de categora. En la prctica, sin embargo, se utiliza frecuentemente durante la hospitalizacin o fase de rehabilitacin para orientar a los familiares y cuidadores acerca de las posibilidades de recuperacin6. Recientemente, se ha estudiado su validez como predictor precoz de funcionalidad. Dentro de los 3 meses iniciales (GOS basal), es un indicador fiable en pacientes sin discapacidad (5) o con discapacidad leve (4) pero no en pacientes con discapacidad severa (3), ya que en estos ltimos, es ms probable que se produzca un cambio de categora con el tiempo. As, predicciones precoces en pacientes severamente afectados, especialmente si son jvenes y sanos, deberan interpretarse cuidadosamente y lo adecuado, es llevar a cabo una reevaluacin peridica a lo largo del tiempo6. 23

E. NEUMONIA. Neumona es un trmino general que engloba las infecciones de pulmn, que pueden estar provocadas por diversos microorganismos, como virus, bacterias, hongos y parsitos. A menudo, la neumona empieza tras una infeccin de las vas respiratorias altas (una infeccin de nariz y garganta). En estos casos los sntomas de neumona se ponen de manifiesto dos o tres das despus de haber contrado un catarro o dolor de garganta. Signos y sntomas Los sntomas de neumona varan, dependiendo de la edad del nio y de la causa de la neumona. Algunos de los sntomas ms frecuentes son:

fiebre escalofros tos respiracin inusualmente rpida emisin de sonidos sibilantes y ruidos roncos al respirar respiracin trabajosa que hace que los msculos intercostales se retraigan (los msculos de la caja torcica o entre las costillas se hunden con cada respiracin) vmitos dolor torcico dolor abdominal disminucin de la actividad prdida del apetito (en los nios mayores) o escaso inters por el pecho o el bibern (en los lactantes) en casos extremos, color azulado, gris o amoratado en los labios y las uas de las manos.

A veces el nico sntoma que presenta un nio con neumona es la respiracin rpida. En ocasiones, cuando la neumona afecta a la parte inferior de los pulmones, ubicada cerca del abdomen, puede no haber ningn problema respiratorio, pero habr fiebre y dolor abdominal o vmitos. Cuando la neumona es de origen bacteriano, generalmente el nio infectado enferma relativamente deprisa y experimenta una sbita aparicin de fiebre alta y respiracin inusualmente rpida. Cuando la neumona es de origen vrico, los sntomas tienden a aparecer de forma ms gradual y suelen ser menos intensos que en la neumona bacteriana. La respiracin sibilante es ms frecuente en la neumona vrica. Algunos tipos de neumona provocan sntomas que dan pistas sobre qu grmenes estn causando la enfermedad. Por ejemplo, en nios mayores y adolescentes, la neumona provocada por Mycoplasma (tambin denominada neumona atpica) se caracteriza por provocar dolor de garganta y de cabeza aparte de los sntomas de neumona habituales. En los lactantes, la neumona provocada por Chlamydia, adems de provocar sntomas leves, puede asociarse a conjuntivitis en ausencia de fiebre. Cuando la neumona est provocada por la 24

tos ferina (tambin denominada pertusis), el nio puede tener largos episodios de tos, ponerse ciantico (azul) debido a la falta de aire o emitir un sonido aspirado caracterstico al intentar coger aire. TRATAMIENTO La mayora de los casos de neumona puede ser tratada sin hospitalizacin. Normalmente, los antibiticos orales, reposo, lquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolucin. Sin embargo, las personas con neumona que estn teniendo dificultad para respirar, las personas con otros problemas mdicos, y las personas mayores pueden necesitar un tratamiento ms avanzado. Si los sntomas empeoran, la neumona no mejora con tratamiento en el hogar, o se producen complicaciones, la persona a menudo tiene que ser hospitalizada. Los antibiticos se utilizan para tratar la neumona bacteriana. En contraste, los antibiticos no son tiles para la neumona viral, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir las infecciones bacterianas que pueden ocurrir en los pulmones daados por una neumona viral. La eleccin de tratamiento antibitico depende de la naturaleza de la neumona, los microorganismos ms comunes que causan neumona en el rea geogrfica local, y el estado inmune subyacente y la salud del individuo. El tratamiento de la neumona debe estar basada en el conocimiento del microorganismo causal y su sensibilidad a los antibiticos conocidos. Sin embargo, una causa especfica para la neumona se identifica en solo el 50% de las personas, incluso despus de una amplia evaluacin. En el Reino Unido, amoxicilina y claritromicina o eritromicina son los antibiticos seleccionados para la mayora de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad; a los pacientes alrgicos a penicilinas se les administra la eritromicina en vez de amoxicilina. En Amrica del Norte, donde la atpica formas de neumona adquirida en la comunidad son cada vez ms comn, azitromicina, claritromicina, y las fluoroquinolonas han desplazado a amoxicilina como tratamiento de primera lnea. La duracin del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez das, pero cada vez hay ms pruebas de que los cursos ms cortos (tan corto como tres das) son suficientes.[cita requerida] Entre los antibiticos para la Neumona adquirida en el hospital se pueden incluir la vancomicina, tercera y cuarta generacin de cefalosporinas, carbapenemas, fluoroquinolonas y aminoglucsidos. Estos antibiticos se suelen administrar por va intravenosa. Mltiples antibiticos pueden ser administrados en combinacin, en un intento de tratar todos los posibles microorganismos causales. La eleccin de antibiticos vara de un hospital a otro, debido a las diferencias regionales en los microorganismos ms probables, y debido a las diferencias en la capacidad de los microorganismos a resistir a diversos tratamientos antibiticos. Las personas que tienen dificultad para respirar debido a la neumona puede requerir oxgeno extra. Individuos extremadamente enfermos pueden requerir de cuidados intensivos de tratamiento, a menudo incluyendo intubacin y ventilacin artificial. La neumona viral causada por la influenza A pueden ser tratados con amantadina o rimantadina, mientras que la neumona viral causada por la influenza A o B puede ser tratado con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos slo si se inici un plazo de 48 horas de la aparicin de los sntomas. Muchas cepas de influenza A H5N1, tambin conocida 25

como influenza aviar o gripe aviar, han mostrado resistencia a la amantadina y la rimantadina. No se conocen tratamientos eficaces para las neumonas viral causada por el coronavirus del SRAS, adenovirus, el hantavirus, o parainfluenza virus. RECUEPERACION DEL PACIENTE Es til mantenerse activo mientras est hospitalizado. Algunas actividades que se le recomendar realizar mientras est hospitalizado para ayudar en su recuperacin son: participar en su atencin diaria; levantarse y caminar frecuentemente; comer las nutritivas comidas que se le dan; lavarse las manos frecuentemente. PREVENCION Buena higiene de salud. Lavarse las manos frecuentemente Desechar adecuadamente los Pauelos. Cubrirse la boca y la nariz cuando tose o estornuda. Neumona por aspiracin. Elevar la cabeza de la cama. Cuidado especial al comer para evitar atragantarse. Neumona postquirrgica Tos frecuente y respiracin profunda. Levantarse tan pronto como se le recomiende despus de la ciruga. Neumona bacteriana o neumoccica. Vacuna contra la neumona. Vacuna contra la gripe.

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F. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. Definicin. La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales de oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular. Clasificacin. La insuficiencia respiratoria se puede clasificar de varias formas. En funcin de la forma de presentacin: Aguda Crnica Aguda sobre crnica (reagudizacin)

Segn los datos de laboratorio (gasometra arterial)

Parcial: presin parcial de oxgeno disminuida (PaO260mmHg o una saturacin arterial de oxgeno (SaO2) por encima de 90%.

o

o

o o

Correccin de la hipoventilacin alveolar y disminucin del trabajo respiratorio: ventilacin mecnica, que se aplica en casos de fatiga muscular, hipoxemia refractaria a oxigenoterapia, frecuencia respiratoria por encima de 30, PAO2/FiO2 menor de 200.

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G. IRA TIPO 1, 2, 3. La insuficiencia respiratoria (IR) es un sndrome multicausal y viene determinada por el fallo de las funciones del sistema respiratorio. Como su funcin principal es el intercambio gaseoso entre el paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria vendr determinada por el fallo del intercambio gaseoso, es decir, por un fallo de la eliminacin de C02 y/o de la oxigenacin (ingreso de 02). Estos dos parmetros eliminacin de C02 y oxigenacin - se determinan mediante la gasometra en sangre arterial de la presin parcial de C02 (PaC02 expresada en mmHg) y la presin parcial de 02 (Pa02 tambin expresada en mmHg). Segn estos dos parmetros gasomtricos, la insuficiencia respiratoria vendr dada por cualquiera de los dos siguientes valores: PaC02 > 50 mmHg y/o Pa02 < 60 mmHg

Es decir, siempre que exista hipercapnia (PaC02 > 50 mmHg) existe tambin hipoxemia (Pa02 < 60 mmHg) y se produce insuficiencia respiratoria. Puede existir tambin insuficiencia respiratoria con hipoxemia (Pa02 < 60 mmHg) pero sin hipercapnia, es decir con PaC02 normal o incluso baja. Etiologa Las causas que pueden producir insuficiencia respiratoria son muy numerosas y pueden afectar a cualquier estructura del sistema respiratorio. A modo de esquema muy resumido, podemos recoger las ms importantes y frecuentes, agrupadas como sigue: 1- Enfermedades del parnquima pulmonar Epoc, Neumona, Asma, Neumoconiosis, Embolismo pulmonar, Fibrosis, Tuberculosis, etc. 2- Enfermedades de las vas areas altas Edema de glotis, Cuerpos extraos, Estenosis traqueales, etc. 3- Enfermedades extrapulmonares AVCA, Tumores cerebrales, Meningitis, TCE, Intoxicaciones por drogas y psicofrmacos, Neuropatas perifricas, Miopatas, Cifoescoliosis, etc. Clasificacin Existen muchas maneras de clasificar la IR. Una de las clasificaciones ms tiles y, por ello, ms usada es la de PIERCE, que seguiremos en nuestro programa. Segn este autor la IR se puede clasificar en tres grupos: I, II y III. Cada uno de estos grupos tienen las siguientes caractersticas principales:

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Tipo I: Fallo ventilatorio extrapulmonar Es de origen extrapulmonar Los pacientes suelen tener alteraciones del ritmo y frecuencia respiratorios La mecnica pulmonar es normal La radiografa de trax es normal La gasometra arterial muestra: Hipercapnia (PaC02 ) e hippxemia (Pa02 ) Tipo II: Fallo ventilatorio pulmonar Su origen es pulmonar Suelen tener ritmos y frecuencias respiratorias normales La mecnica pulmonar demuestra una neumopata obstructiva (VEF1 ) La radiografa de trax siempre es patolgica La gasometra arterial muestra tambin Hipercapnia (PaC02 ) e hipoxemia (Pa02 ) Tipo III: Fallo de la oxigenacin Su origen es siempre pulmonar Los pacientes suelen tener disnea y taquipnea La mecnica pulmonar muestra una neumopata restrictiva (CVF ) La gasometra muestra hipoxemia (PaO2 ) sin hipercapnia (PaC02 normal , pero nunca alta) 1- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I Definicin: Fallo ventilatorio de origen extrapulmonar. Casi siempre es aguda. Causas frecuentes Enfermedades del SNC: Meningo-encefalitis, ACVA, Tumores cerebrales, TCE, Abscesos, Hemorragias, Vasculitis, Intoxicacin por drogas, Sobredosis de DVP, Intoxicacin por psicofrmacos, etc. Enfermedades de las vas nerviosas: Sndrome de Guillen-Barr, Polirradiculoneuritis, ELA, Botulismo, Miastenia gravis, Sndrome de Lambert-Eaton, etc.

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Enfermedades de los msculos respiratorios: hipomagnesemia, hipokaliemia e hipofosforemia.

Miodistrofias,

Miopatas

por

Enfermedades de la caja torcica: Cifoescoliosis, Traumatismos, Malformaciones, etc. Mecnica pulmonar Volmenes bajos Alteraciones de la frecuencia y ritmo: bradipnea, respiracin superficial, de CheynesStokes y respiracin apnusica Compliance y resistencia de las vas areas normales Gasometra: Hipercapnia (PaC02 ), generalmente no muy elevada Hipoxemia (Pa02 ), tampoco muy manifiesta Acidosis respiratoria (pH ) HCO3 normal Radiografa de trax: normal Clnica: No suele haber historia de neumopata La auscultacin es normal Existen sntomas extrapulmonares dependientes de la enfermedad causal: alteracin de la conciencia, sntomas neurolgicos, etc. Suelen estar presentes alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia respiratorios Tratamiento: Tratamiento causal Casi siempre obliga a instaurar ventilacin mecnica de manera transitoria 2- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II Definicin: Fallo ventilatorio de origen pulmonar. Casi siempre es de tipo crnico, aunque puede agudizarse. 32

Causas: Enfermedades de las vas areas: EPOC tipo A, EPOC tipo B, Asma bronquial, Bronquiolitis, Bronquiectasias, etc. Enfermedades pulmonares alveolares: Neumonas avanzadas, Edema pulmonar, SDRA, Alveolitis alrgica extrnseca, etc. Enfermedades pulmonares intersticiales: Fibrosis pulmonar, Sarcoidosis, Neumoconiosis, Enfermedades sistmicas, Txicos y Frmacos con toxicidad pulmonar, etc. Mecnica pulmonar: Volmenes pulmonares normales e incluso pueden estar aumentados El ritmo y la frecuencia respiratorios son normales Complianza normal o algo baja, pero la resistencia de la vas areas est muy aumentada Gasometra: Hipercapnia (PaC02 ), que puede llegar a ser muy elevada en muchas ocasiones Hipoxemia (Pa02 ), tambin muy manifiesta Acidosis respiratoria (pH ) cuando es aguda o crnica agudizada. El pH ser normal cuando se trate de una IR crnica compensada (no agudizada). HC03 est siempre elevado, en ocasiones de manera intensa Radiografa de trax: siempre es anormal. Podemos encontrar diferentes tipo de imgenes patolgicas segn la enfermedad. En las enfermedades obstructivas se encuentra un aumento de trama broncovascular. En las enfermedades intersticiales suelen verse patrones radiolgicos intersticiales. Son frecuentes los signos de cor pulmonale crnico, como aumento del tamao de los hilios y del tronco de la arteria pulmonar y crecimiento de corazn derecho. Clnica: Suele haber larga historia de neumopata (segn la enfermedad causal) Puede haber disnea, aunque no suele ser muy manifiesta e incluso puede faltar: ausencia paradjica de disnea

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Suele haber cianosis intensa de tipo central Los pacientes tiene un aspecto congestivo Frecuentemente hay signos de cor pulmonale crnico en la radiografa y en el electrocardiograma La auscultacin puede detectar ruidos sibilantes difusos en las neumopatas obstructivas y crepitantes difusos en las neumopatas intersticiales. Tratamiento: Tratamiento de la enfermedad causal Oxigenoterapia con Fi02 bajas, generalmente de 0,24 y 0,26 Ventilacin mecnica, cuando no se corrija la hipoxemia con la pauta anterior o cuando se produzcan alteraciones del nivel de conciencia. En los casos de IRCA la ventilacin mecnica estar indicada cuando el pH sea < a 7,25. 3- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO III Definicin: Fallo aislado de la oxigenacin, no de la ventilacin. Casi siempre de tipo agudo. Causas: Enfermedades alveolares: Neumonas y Bronconeumonas, Aspiracin bronquial, Hemorragias pulmonares, Contusin pulmonar, Edema pulmonar cardiognico y de otros orgenes, SDRA, etc. Enfermedades intersticiales o alveolo-intersticiales: Inhalacin de gases irritantes, Humos, Toxicidad de drogas y medicamentos, etc. Mecnica pulmonar: Volmenes normales aumentados El ritmo respiratorio es normal, pero las frecuencias suelen ser altas: taquipnea Complianza est disminuida y la resistencia de las vas areas son normales Gasometra: Suele haber normo o hipocapnia (PaC02 normal o ) Siempre hay hipoxemia (Pa02 , ms o menos intensa segn la gravedad) Puede haber o no alcalosis respiratoria (pH o normal) 34

El HC03 est normal o bajo Radiografa de trax: siempre es patolgica. Puede darse un patrn alveolar localizado difuso o un patrn mixto alveolo-intersticial, segn la causa. Clnica: Casi siempre es aguda. La sintomatologa generalmente data de pocos das de evolucin No suele haber historia de neumopata previa Existe disnea y taquipnea manifiestas Es frecuente el uso de la musculatura auxiliar, lo que se traduce en la percepcin del tirage intercostal y supra e infraclavicular y respiracin abdominal. Puede haber cianosis, aunque no siempre, solo cuando la hipoxemia es severa Tratamiento: Tratamiento la enfermedad causal Oxigenoterapia con Fi02 altas, general de 0,35 a 0,50 Estar indicada la ventilacin mecnica cuando la situacin clnica es muy grave y cuando con la pauta anterior no se corrige la hipoxemia (Pa02 < 60 mmHg con Fi02 a 0,50 con mascarilla).

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H. ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES. La enfermedad cerebro vascular (ECV) se refiere a cualquier anormalidad cerebral, producto de un proceso patolgico que comprometa los vasos sanguneos. Es la patologa neurolgica invalidante ms prevalente de la poblacin adulta mayor de 65 aos y la tercera causa de muerte. En estudios internacionales la prevalencia es de 800/100.000 habitantes con una incidencia anual de 100-270/100.000 y una tasa anual de mortalidad de 100/100.000 (duplicndose la tasa por edad cada 5 aos de incremento). La ECV la podemos clasificar en accidentes vasculares enceflicos (AVE) oclusivos o hemorrgicos. Los oclusivos pueden ser trombticos o emblicos. La hemorragia puede ser intraparenquimatosa o subaracnoidea.

La frecuencia relativa de cada uno de estos tipos de AVE ha ido cambiando con el transcurso de los aos gracias a mejores mtodos de estudio de dicha patologa LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SON: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Trombosis arteroesclertica. Hemorragia cerebral hipertensiva. Crisis isqumica transitoria. Embolismo. Rotura de aneurismas o MAV. Vasculitis. Tromboflebitis. Alteraciones hematolgicas (policitemia, prpura trombocitopnico). Traumatismos de arteria cartida. Aneurisma artico disecante. Hipotensin sistmica. Jaqueca con dficit neurolgico.

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LOS FACTORES DE RIESGO MAS FRECUENTES DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SON: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. Hipertensin arterial. Diabetes. Obesidad e inactividad fsica. Adiccin a drogas. Hiperhomocistinemia. Fibringeno. Raza. Factores hereditarios. Anticuerpos antifosfolpidos. Placas ulceradas en la aorta. Tabaco. Anticonceptivos orales. Alcohol. Crisis isqumicas transitorias. Lpidos. Factores cardacos.

La caracterstica clnica ms importante de las enfermedades cerebro vasculares es su perfil temporal. Una de las manifestaciones ms frecuentes de este tipo de enfermedad es la hemiplejia. Esto, al igual que cualquier otro tipo de dficit neurolgico producido por un AVE, tambin puede ser causado por otras patologas, como tumores, abscesos, enfermedades desmielinizantes, etc. Sin embargo, lo caracterstico de las enfermedades cerebro vasculares y que va a orientar a ellas al clnico, es la brusquedad de comienzo y rpida evolucin para llegar a ser mximo el dficit, en segundos, minutos, horas o a lo ms unos pocos das. De esta evolucin caractersticamente tan aguda es de donde deriva el nombre "accidente". En un cuadro de perfil vascular existirn a su vez ciertas caractersticas clnicas que nos podrn orientar hacia uno u otro. LOS SINTOMAS Y SIGNOS MS ORIENTADORES DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SON: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. Dficit motor. Dficit sensitivo. Dficit motor y sensitivo. Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinacin, temblor). Alteraciones del lenguaje. Otras disfunciones corticales (amnesia, agnosia, praxia, confusin, demencia). Vrtigo, mareos. Crisis epilpticas. Compromiso de conciencia. Cefalea. Nuseas y vmitos. Signos meningeos. Otros: Babinski, signos de descerebracin o decorticacin. 37

EVALUACION Y MANEJO En el manejo de un AVE se recomiendan los siguientes pasos: I Hospitalizacin. II Historia Clnica.

III Examen fsico y neurolgico. IV Tac Cerebro. V Laboratorio. Hemograma - VHS. Glicemia. Creatininemia. Electrolitos plasmticos. Orina completa. VDRL. Perfil lipdico. Tiempo de protrombina - TTPK.

VI Electrocardiograma. VII Ecocardiograma. VIII RNM (en caso de lesiones isqumicas pequeas). En el tratamiento del infarto cerebral es importante considerar algunos aspectos fisiopatolgicos de la isquemia cerebral. El flujo sanguneo cerebral normal es de aproximadamente 55 ml/100 grs. de tejido cerebral por minuto. El nivel crtico de hipoperfusin, que suprime la funcin cerebral y produce dao tisular, corresponde a un flujo entre 12 y 23 ml/100 grs. de tejido. Vecina al rea infartada se distingue una zona de "perfusin marginal" o rea de "penumbra isqumica", cuya funcin es potencialmente reversible. Es hacia esta zona a la cual debemos dirigir las medidas teraputicas y de sostn en el manejo del infarto cerebral. TRATAMIENTO I Medidas generales A. B. C. D. E. F. Va area. Oxgeno. Presin arterial (no bajarla en exceso). Hidratacin y electrolitos. Cambios de posicin. Elevacin ceflica. Nutricin. 38

G. Sonda Foley o preservativo. H. Prevencin trombosis venosa profunda. I. Manejo convulsiones en el caso de infarto emblico. La proteccin farmacolgica es discutible y se ha postulado el uso de Nimodipino, el cual bloquea los canales de calcio. El calcio produce vasoconstriccin, aumenta la agregacin plaquetaria y aumenta la susceptibilidad cerebral a la isquemia. La dosis recomendada es de 30 mg c/6 hrs. Los anticoagulantes, heparina o heparinas de bajo peso molecular, estn indicados en los casos de embolia cardiognica y en el infarto en evolucin. Su uso tiene contraindicaciones generales (hipertensin arterial severa, sangramiento reciente, discrasias sanguneas, etc.) y neurolgicas (infarto cerebral extenso o hemisfrico). Los agentes trombolticos, como el activador del plasmingeno tisular, son de incorporacin reciente en el manejo del infarto cerebral y su uso se reserva a casos bien seleccionados y en forma precoz (en las primeras 4 6 hrs. de ocurrido el evento). Otro aspecto importante a considerar es el tratamiento del edema cerebral en los AVE. El edema cerebral en un infarto se inicia en las primeras horas, alcanzando su mxima intensidad entre las 24 y 96 hrs. en un comienzo es de tipo citotxico y luego se hace vasognico. Son signos precoces de aparicin de edema cerebral el compromiso de conciencia, una asimetra pupilar y cambios en el pattern respiratorio. Lo ms usado es el Manitol al 15%, en dosis de 1gr/kg/dosis/, en 20-30 minutos, cada 4 horas, controlando los electrolitos plasmticos y la cratininemia.

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I. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA). La enfermedad diarreica aguda (EDA) se puede definir como un cambio sbito en el patrn de evacuacin intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminucin en la consistencia de las deposiciones. Para ser considerada como aguda, su aparicin debe tener menos de tres semanas. La causa ms importante y frecuente de EDA es la infeccin entero-clica con respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros sntomas moderados y otros son asintomticos. FISIOPATOLOGIA El cuadro suele ser mediado por uno o ms de los siguientes mecanismos: a. b. c. d. e. Diarrea osmtica Diarrea secretora Diarrea exudativa Motilidad intestinal alterada Reduccin de la superficie de absorcin

Diarrea osmtica. Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua. Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administracin de medio de contraste oral para la realizacin de una TAC. Diarrea secretora. Es secundaria a la secrecin activa de iones que causa una prdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (clera, E. coli), protazoos (giardia) trastornos asociados con el SIDA, tumores productores de pptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno. Diarrea exudativa. Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la rea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas por clulas inflamatorias. Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idioptica. Diarrea motora. Aunque poco estudiada, se sabe con certeza que se producen alteraciones hiperperistlticas con disminucin en el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con estreimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, tambin por el sndrome de intestino irritable. Reduccin de la superficie de absorcin. Algunas operaciones (reseccin o derivacin intestinal amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para lquidos y electrolitos. Es el denominado sndrome de intestino corto.

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ETIOLOGIA Los cuadros ms corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasin de viajes se denominan "diarreas del viajero" y, en la mayor parte de los casos, son producidas por infecciones bacterianas. Las diarreas de origen viral son igualmente importantes (Tabla No.1). Tabla No. 1 CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA Bacterias Protozoos E.coli E. histolytica Shiguella Salmonella Vibrio choleral S. aureus La infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas de E. coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes del 70% de los casos de diarrea del viajero. La shigellosis, conocida como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La presentacin clnica incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. La Salmonella puede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia. La diarrea viral se acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por lo general se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones, produce cuadros severos con deshidratacin, hacindose obligatorio un manejo intrahospitalario. Las infecciones parasitarias como la giardiasis, adems de la diarrea, que nunca es sanguinolenta, producen dolor abdominal. La amebiasis es clnicamente indistinguible de las colitis bacterianas, por lo cual es indispensable el estudio de las heces frescas en busca de trofozoitos para asegurar el diagnstico. DIAGNOSTICO Para establecer el diagnstico son indispensables una historia clnica detallada y una exploracin fsica cuidadosa, y hacer distincin entre las causas infecciosas y no infecciosas de la enfermedad Causas no infecciosas de diarrea agudao

Virus Rotavirus Norwalk Adenovirus Calicivirus

Giardia Cryptosporidea

Enfermedad inflamatoria del intestino

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Colitis ulcerosa - Enfermedad de Crohno o o

Deficiencia de lactasa Frmacos: laxantes, anticidos, antibiticos Lesin aguda por radiacin

Es imprescindible precisar: a. b. c. d. La existencia de sntomas sistmicos que faciliten clasificar la severidad del proceso La duracin del cuadro y antecedentes de episodios similares La existencia de antecedentes epidemiolgicos personales o familiares Las manifestaciones extraintestinales. Una diarrea asociada con dolor de articulaciones, iridoscleritis o erupciones cutneas, sugiere la existencia de una enfermedad intestinal inflamatoria.

El examen fsico debe incluir el rectal y el plvico (vaginal). TRATAMIENTO El objetivo primordial es corregir la deshidratacin y los trastornos hidroelctricos y mantener la homeostasia durante el curso de la enfermedad; para ello se recomienda la solucin de rehidratacin oral, la cual puede ser salvadora en los nios y en los ancianos. La composicin por litro de agua consiste en: cloruro de sodio 3,5 g; cloruro de potasio 1,5 g; bicarbonato de sodio 2,5 g; glucosa 20 g. Su uso es ms eficaz. Un adulto con diarrea profusa debe beber entre 700 y 1.000 ml cada hora, segn el peso, la edad y la severidad de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que en algunos casos esta solucin hipertnica puede incrementar la diarrea y que en la mayora de diarreas simples, como la "diarrea del viajero", es suficiente ingerir cualquier lquido salado o acompaado de galletas saltinas. Tambin son tiles las soluciones minerales comerciales, que son de muy buen gusto, como el Gatorade. La hidratacin parenteral se indica en casos de dishidratacin grave, cuando fracasa la hidratacin oral o se sospecha enterocolitis. Se utiliza lactato de Ringer, 10-20 ml/kg/hora, segn la intensidad de las prdidas. En la deficiencia de disacandasas ocasionalmente es necesario reemplazar la leche y derivados, los jugos y frutas, por preparados de protenas vegetales o animales que no contengan disacridos; tambin es til el caseinato de calcio. Los agentes antimicrobianos slo estn indicados en casos especficos de enfermedad diarreica: a. Disentera por Shigella. se trata con ampicilina (g diarios durante 5 a 7 das) o trimetropin - sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentracin durante 5 a 7 das) b. Enteritis por Campylobacter. Su manejo se hace con eritromicina (250 mg tres veces al dia durante 7 das) c. Giardiasis. Est indicado el tratamiento con metronidazol (250 mg tres veces al da durante 7 das)

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d. Escherichia coli. El tratamiento con antibiticos slo est indicado si los sntomas son intensos e incapacitantes; el frmaco de eleccin es el trimetropin-sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentracin durante 3 das). e. Amebiasis. Est indicado el tratamiento con metronidazol (500 mg tres veces al da durante 7-10 das) Los antidiarreicos usados comnmente (coaln, pectina, Peto-bismol, etc), en general no cambian el curso de la enfermedad. Los opiaceos sintticos son tiles ocasionalmente, puesto que inhiben la hipersecrecin y la hipermotilidad producidas por las prostaglandinas E1 y E2. Sin embargo, agentes como el lomotil pueden tener efectos adversos sobre la evolucin de la enfermedad al favorecer la secrecin prolongada de toxinas y aumentar el tiempo de contacto del agente infeccioso con la mucosa. Estn contraindicados en los procesos inflamatorios invasivos bacterianos o parasitarios. La mayora de las "diarreas del viajero" son producidas por bacterias (o sus toxinas) y en ellas ha demostrado ser beneficioso el uso de antibioticoterapia, especialmente trimetropin sulfametoxazole o ciprofloxacina, usualmente en una dosis grande y nica.

J. ASMA. El asma es una enfermedad pulmonar obstructiva y difusa caracterizada por tos, dificultad para respirar y sibilancias (sonido del pecho como silbido). Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas situadas dentro de los pulmones. La caracterstica que define al asma es la inflamacin de los bronquios, lo cual conduce a que se hagan ms gruesos y de luz ms estrecha, produzcan ms moco y sus fibras musculares se contraigan con ms facilidad. Los bronquios inflamados son excesivamente irritables y muy sensibles al contacto con distintas sustancias inhalantes y ante determinadas situaciones, estmulos que en conjunto se llaman agentes desencadenantes.

La consecuencia de la inflamacin de los bronquios y de la disminucin de su calibre es que el paso de la corriente o flujo del aire a su travs es ms difcil, y ello causa en ltima instancia los sntomas de la enfermedad. En el asma, el estrechamiento de los bronquios puede modificarse 43

en un corto perodo de tiempo, por lo que los sntomas son caractersticamente muy variables, agravndose o alivindose segn sea ms o menos intenso el obstculo al paso del aire. Causas El asma es causada por una inflamacin de las vas respiratorias. Cuando se presenta un ataque de asma, los msculos que rodean las vas respiratorias se tensionan y el revestimiento de dichas vas areas se inflama. Esto reduce la cantidad de aire que puede pasar. En las personas sensibles, los sntomas de asma pueden desencadenarse por la inhalacin de sustancias causantes de alergias, llamadas alergenos o desencadenantes. Los desencadenantes comunes de asma abarcan:

Animales (caspa o pelaje de mascotas) Polvo Cambios en el clima (con mayor frecuencia clima fro) Qumicos en el aire o en los alimentos Ejercicio Moho Polen Infecciones respiratorias, como el resfriado comn Emociones fuertes (estrs) Humo del tabaco

El cido acetilsaliclico (aspirin) y otros antinflamatorios no esteroides (AINES) provocan asma en algunos pacientes. Muchas personas con asma tienen antecedentes personales o familiares de alergias, como la fiebre del heno (rinitis alrgica) o eccema, mientras que otros no tienen tales antecedentes. Sntomas La mayora de las personas con asma tienen ataques separados por perodos asintomticos. Algunos pacientes tienen dificultad prolongada para respirar con episodios de aumento de la falta de aliento. Las sibilancias o una tos puede ser el sntoma principal. Los ataques de asma pueden durar de minutos a das y se pueden volver peligrosos si se restringe el flujo de aire de manera importante. Los sntomas abarcan:

Tos con o sin produccin de esputo (flema) Retraccin o tiraje de la piel entre las costillas al respirar (tiraje intercostal) Dificultad para respirar que empeora con el ejercicio o la actividad Sibilancias que: o aparecen en episodios con perodos intermedios libres de sntomas o pueden empeorar en la noche o en las primeras horas de la maana 44

o o o o o o

pueden desaparecer espontneamente mejoran cuando se utilizan medicamentos que dilatan las vas respiratorias (broncodilatadores) empeoran al inhalar aire fro empeoran con el ejercicio empeoran con la acidez gstrica (reflujo) por lo general comienzan sbitamente

Sntomas de emergencia:

Labios y cara de color azulado Disminucin del nivel de conciencia, como somnolencia severa o confusin, durante un ataque de asma Dificultad respiratoria extrema Pulso rpido Ansiedad intensa debido a la dificultad para respirar Sudoracin

Otros sntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son:

Patrn de respiracin anormal, en el cual la exhalacin se demora ms del doble que la inspiracin Paro respiratorio transitorio Dolor torcico Aleteo nasal Opresin en el pecho

Pruebas y exmenes Las pruebas para alergias pueden ayudar a identificar los alergenos en personas con asma persistente. Los alergenos comunes abarcan:

Alergenos de las cucarachas caros del polvo Mohos Caspa de mascotas Plenes

Los irritantes respiratorios comunes comprenden:

Vapores provenientes de la combustin de madera o gasolina Contaminacin Humo del tabaco

El mdico utilizar un estetoscopio para auscultar los pulmones, con lo cual se pueden escuchar los sonidos relacionados con el asma. Sin embargo, los ruidos pulmonares generalmente son normales entre episodios de asma.

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Los exmenes pueden ser:

Gasometra arterial Exmenes de sangre para medir el conteo de eosinfilos (un tipo de glbulo blanco) y de IgE (un tipo de protena del sistema inmunitario llamada inmunoglobulina) Radiografa de trax Pruebas de la funcin pulmonar Mediciones del flujo mximo

Tratamiento El tratamiento tiene como objetivo evitar las sustancias que desencadenan los sntomas y controlar la inflamacin de las vas respiratorias. Usted y su mdico deben trabajar juntos como equipo para desarrollar y llevar a cabo un plan para eliminar los desencadenantes del asma y vigilar los sntomas. Existen dos clases bsicas de medicamentos para el tratamiento del asma que son:

Medicamentos de control para prevenir ataques Medicamentos de alivio rpido para su uso durante los ataques

Los medicamentos de control para el asma controlan sus sntomas si usted no tiene asma leve y debe tomarlos todos los das para que hagan efecto. Tmeselos incluso cuando se sienta bien. Los medicamentos de control ms comunes son:

Los corticosteroides inhalados (como Azmacort, Vanceril, AeroBid, Flovent) que previenen los sntomas ayudando a evitar que las vas respiratorias se inflamen Los inhaladores betaagonistas de accin prolongada tambin ayudan a prevenir los sntomas de asma. No tome estos medicamentos solos. Generalmente se usan junto con un corticoesteroide inhalado. Es ms fcil usar un inhalador que contenga ambos medicamentos.

Otros medicamentos de control que se pueden emplear son:

Inhibidores de leucotrienos (como Singulair y Accolate) Omilizumab (Xolair) que bloquea una ruta que el sistema inmunitario usa para desencadenar sntomas de asma Cromoglicato disdico (Intal) o nedocromilo sdico (Tilade) Aminofilina o teofilina (ya casi no se utilizan)

Los medicamentos de alivio rpido para el asma trabajan rpidamente para controlar los sntomas de esta enfermedad:

Usted se los toma cuando est tosiendo, jadeando, teniendo problemas para respirar o experimentando un ataque de asma. Tambin se denominan frmacos de rescate. Tambin se pueden usar justo antes de hacer ejercicio para ayudar a prevenir sntomas de asma que son causados por esta actividad. 46

Comntele al mdico si usted est usando medicamentos de alivio rpido dos veces por semana o ms para controlar sus sntomas de asma. Su asma puede no estar bajo control y su mdico posiblemente necesite cambiar la dosis diaria de los medicamentos de control.

Los medicamentos de alivio rpido abarcan:

Broncodilatadores de accin corta (inhaladores), como Proventil, Ventolin y Xopenex El mdico podra recetarle esteroides orales (corticoesteroides) cuando usted tenga un ataque de asma que no est desapareciendo. stos son medicamentos que usted toma por va oral como pastillas, cpsulas o lquido. Planee con anticipacin y asegrese de que estos medicamentos no se le agoten.

Un ataque de asma severo requiere un chequeo por parte de un mdico. Usted tambin puede necesitar hospitalizacin, oxgeno y medicamentos intravenosos. Los planes de accin para el asma son documentos escritos para cualquier persona asmtica. Un plan de accin para esta enfermedad debe abarcar:

Un plan para tomar medicamentos para el asma cuando su condicin sea estable Una lista de desencadenante del asma y cmo evitarlos Cmo reconocer cuando su asma est empeorando y cundo llamar al mdico o a la enfermera

Un espirmetro es un dispositivo simple para medir qu tan rpidamente puede usted sacar el aire de los pulmones.

Le puede ayudar a a ver si se aproxima un ataque, algunas veces, incluso antes de que aparezca cualquier sntoma. Las mediciones del flujo mximo pueden ayudar a mostrar cundo se necesita el medicamento o si es necesario tomar otra medida. Los valores del flujo mximo de 50 a 80% de los mejores resultados especficos de una persona son un signo de un ataque de asma moderado, mientras que los valores por debajo de 50% son un signo de un ataque severo.

Posibles complicaciones Las complicaciones del asma pueden ser severas. Algunas son:

Muerte Disminucin de la capacidad para hacer ejercicio y tomar parte en otras actividades Falta de sueo debido a sntomas nocturnos Cambios permanentes en la funcin pulmonar Tos persistente Dificultad para respirar que requiere asistencia respiratoria (respirador)

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Prevencin Los sntomas de asma se pueden reducir sustancialmente evitando los desencadenantes y las sustancias que irritan las vas respiratorias.

Cubra las camas con fundas "a prueba de alergias" para reducir la exposicin a los caros del polvo. Quite los tapetes de las alcobas y aspire regularmente. Use slo detergentes y materiales de limpieza sin fragancia en el hogar. Mantenga los niveles de humedad bajos y arregle los escapes. Esto puede reducir la proliferacin de organismos como el moho. Mantenga la casa limpia y conserve los alimentos en recipientes y fuera de los dormitorios. Esto ayuda a reducir la posibilidad de cucarachas, las cuales pueden desencadenar ataques de asma en algunas personas. Si una persona es alrgica a un animal que no se puede sacar de la casa, ste debe mantenerse fuera de la alcoba. En las salidas de la calefaccin, coloque un material de filtro para atrapar la caspa animal. Elimine de la casa el humo del tabaco. Esta es la cosa ms importante que una familia puede hacer para ayudar a un hijo con el asma. Fumar fuera de la casa no es suficiente. Los miembros de la familia y visitantes que fuman afuera transportan residuos del humo del tabaco hacia adentro en sus ropas y cabello, lo cual puede desencadenar sntomas de asma.

Las personas con asma tambin deben evitar en lo posible la contaminacin atmosfrica, los polvos industriales y otros vapores irritantes.

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K. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA. La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la funcin renal. Existe incapacidad para excretar los productos metablicos residuales y el agua y, asimismo, aparece un trastorno funcional de todos los rganos y sistemas del organismo. La insuficiencia renal puede ser aguda o crnica.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) Es un sndrome clnico de inicio rpido, apareciendo aproximadamente en horas o das y caracterizado por una prdida rpida de la funcin renal con aparicin de una progresiva azoemia (acumulacin de productos residuales nitrogenados) y aumento de los valores sricos de creatinina. La uremia es el proceso en que la funcin renal disminuye hasta un punto en que aparecen sntomas en mltiples sistemas del organismo. La IRA se asocia a menudo con la oliguria (disminucin de la diuresis hasta menos de 400 ml/da). Esta enfermedad es reversible, pero presenta una tasa de mortalidad del 50 %. Tratamiento mdico En el tratamiento los objetivos primarios son: eliminar la causa desencadenante, mantener el equilibrio hidroelectroltico y evitar las complicaciones, hasta que los riones puedan recuperar su funcin. Para ello se debe realizar las siguientes acciones. Tratamiento de la causa precipitante Consiste en reponer la volemia mediante la administracin intravenosa de lquidos o frmacos. En el caso de la que la causa fuera cualquier anomala que disminuyera el gasto cardiaco el tratamiento debe ir dirigido a mejorar la funcin cardiaca. Tambin se puede administrar un diurtico (manitol) para incrementar el volumen intravascular y mejorar la perfusin renal. La insuficiencia postrenal se trata aliviando la obstruccin. Control del equilibrio hdrico El tratamiento se basa en el control de constantes, peso y registro de entradas y salidas de lquido. Durante la fase oligrica: se ha de restringir la ingesta de lquidos, pero tambin se ha de remplazar las prdidas del da anterior para evitar la deshidratacin. Para el clculo de la restriccin, la norma general es administrar lquidos a un ritmo de 400-500ml/da, (corresponde

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a las perdidas insensibles como la respiracin, sudor...) y a esa cantidad se le suma las perdidas ocurridas durante las 24 horas anteriores (orina, vmitos, sangre, diarrea). Durante la fase diurtica: puede producirse la deshidratacin debido a las grandes cantidades de orina excretada. Por esta razn es muy importante la reposicin de lquidos. Control de electrolitos Durante la fase oligrica: - Tratamiento de la hiperpotasemia: Cuando los valores de potasio se encuentran por encima de los 6 mEq/l se administra sulfonato de poliestireno, resinas de intercambio catinico o enema, para facilitar la excrecin de potasio por las heces. Cuando los valores de potasio srico se aproximan a 6.5 mEq/l se necesita un tratamiento ms agresivo como la administracin intravenosa de insulina (desplaza el potasio al interior de las clulas) y a continuacin se administra glucosa para evitar la hipoglucemia. Otros frmacos de emergencia pueden ser el bicarbonato sdico o gluconato clcico. Tambin se utiliza la dilisis. - Tratamiento de la hiperfosfatemia: se administran fijadores del fsforo para que sea eliminado por las heces aunque hay algunos que contienen aluminio que puede producir osteodistrofia renal o encefalopata, por lo que su uso est limitado. - Tratamiento de la hipocalcemia: debido a la falta de vitamina D el intestino no puede absorber el calcio, por lo que se ha de administrar suplementos del calcio. Si la hipocalcemia aun persiste se ha de administrar la forma activa de la vitamina D. Durante la fase diurtica: Se tiene que mantener el equilibrio hidroelectrolitico. Debido a que la funcin renal sigue alterada, se pierden grandes cantidades de sodio y potasio por la orina, debindose reponer los electrolitos perdidos. Terapia nutricional Fase oligrica: Consiste en las restricciones alimentarias necesarias para impedir la azoemia y los trastornos hidroelectrolticos, pero aportando las caloras suficientes para prevenir el catabolismo de las protenas del organismo, proceso que causara el aumento de los valores de urea, fosfato y potasio. Para ello es necesario: - Una dieta baja en protenas, pero rica en grasas y carbohidratos. - Restriccin de alimentos ricos en sodio para evitar la sed y prevenir el edema, la hipertensin y la insuficiencia cardiaca congestiva. - Restriccin de alimentos ricos en potasio y fosforo para prevenir complicaciones. - Administracin de suplementos calricos, o aminocidos esenciales. -9Fase diurtica: incrementar la ingesta de alimentos ricos en potasio y sodio. Despus de la fase de diuresis el individuo recibe una dieta con abundantes protenas y caloras y se le anima a reanudar poco a poco sus actividades. Cuidados enfermeros El paciente con IRA presenta una enfermedad crtica que lleva asociados otros trastornos o enfermedades comrbidas que asimismo, afectan a la funcin renal. La enfermera debe centrarse en el paciente y considerarle como persona que presenta muchas necesidades fsicas y emocionales. Debido a su elevada tasa de mortalidad, es fundamental la prevencin de la IRA. Para ello, es necesario identificar y controlar los grupos de riesgo, las sustancias qumicas y frmacos nefrotxicos, y prevenir los episodios prolongados de hipotensin e hipovolemia. Tambin presentan riesgo de padecer IRA las personas que sufran cualquier enfermedad que disminuya el 50

flujo sanguneo renal o los pacientes de edad avanzada con nefropata persistente y que estn expuestos a otros agentes neurotxicos. Es importante estar atentos a las posibles infecciones, ya que son la principal causa de defuncin en pacientes con IRA. Para prevenirlas es fundamental realizar uan tcnica asptica estricta y proteger al paciente de personas con enfermedades infecciosas. Por lo general, las infecciones no se suelen manifestar con fiebre, por lo que hay que prestar atencin a los sntomas locales como tumefaccin, dolor, eritema, o sistmicos como malestar general, leucocitosis... En el paciente diabtico o mayor al que se le suministra contraste para una prueba diagnstica, hay que prestar mucha atencin para prevenir posibles lesiones nefrotxicas secundarias al contraste. Por ello, es fundamental la hidratacin del paciente antes y despus de la exploracin. Prestar atencin a los tratamientos quimioterpicos causantes de hiperuricemia, ya que pueden aumentar el riesgo de lesiones renales. En cuanto al tratamiento con frmacos nefrotxicos, se debe hacer un control de la funcin renal. En pacientes de alto riesgo, este tipo de frmacos han de utilizarse poco, y en caso de ser necesario su uso, administrar la dosis efectiva mnima durante el menor tiempo posible. Tambin se deber avisar al paciente del posible abuso de analgsicos de venta libre, ya que puede producir una disminucin de la presin glomerular y por tanto, empeorar la funcin renal. Los IECAs tambin estn contraindicados en la insuficiencia renal. Por lo general, las alteraciones de la IRA aparecen de forma sbita. El paciente y sus familiares necesitan ayuda para entender que la IR modifica la funcin de todo el organismo, pero que habitualmente los cambios son reversibles con el tiempo. La enfermera tiene la responsabilidad del control del equilibrio hidroelectroltico. Para ello, es importante monitorizar las constantes vitales, el equilibrio hidroelectroltico y las entradas y salidas. En cuanto a las salidas, hay que valorar y anotar tambin las prdidas extrarrenales por vmitos, diarreas, hemorragia y el posible aumento de las prdidas insensibles. La enfermera ha de conocer los signos y sntomas de hipervolemia, ya que se puede producir en la fase oligrica; de hipovolemia, que se puede producir en la fase diurtica; de los trastornos del sodio y potasio; y otros trastornos hidroelectrolticos que pueden aparecer en la IRA. Es de importante mencin la hiperpotasemia, ya que es la principal causa de muerte durante la fase oligrica. Se manifiesta por arritmias cardacas y trastornos de la funcin neuromuscular. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC) Consiste en una destruccin progresiva e irreversible de las nefronas de ambos riones. Los estadios se definen segn el grado de funcin renal, existiendo hasta cinco estadios. Cuando la velocidad de filtracin glomerular es inferior a 15 ml/min, ocurre su ltimo estadio que se trata de la enfermedad renal en estadio terminal (ERET); en esta fase el tratamiento renal es sustitutivo, necesitndose dilisis o trasplante para la supervivencia del paciente. Una persona puede sobrevivir sin necesidad de dilisis incluso tras haber perdido ms del 90% de las nefronas. Debido a la falta de alteraciones notables el sujeto puede atravesar diversos estadios de la IRC sin saberlo. Tratamiento mdico Los objetivos son: retener la funcin renal, mantener la homeostasia lo mximo posible, tratar las manifestaciones clnicas y prevenir las complicaciones. Para ello, tenemos diferentes tipos de tratamiento:

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Control del equilibrio hdrico: El clculo de la ingesta de lquidos depende de la diuresis del da anterior. Para el clculo de la restriccin, la norma general es administrar