La ulcera es una lesin con el deterioro de la solucin de continuidad con prdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un proceso patolgico de origen vascular, tienen una evolucin crnica y escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. Son lesiones dolorosas que dificultan la movilidad y alteran la propia imagen corporal, el dolor es frecuente y puede ser grave o continuo e incapacitante.

La lcera se origina por un deterioro de la micro circulacin cutnea. Segn su etiologa se clasifica en: LCERAS VENOSAS: insuficiencia venosa crnica, antecedentes de varices, trombosis venosa profunda y superficial. LCERAS ARTERIALES: arterioesclerosis obliterante 90%, vasculitis, tromboangeitis obliterante, enfermedad de Raynand, tabaquismo discreto, dislipemia, hipertensin arterial.

Segn el lugar en el que se produce: VENOSAS: se sitan en el tercio inferior de la pierna y en el rea supra maleolar interna. ARTERIAL: se sitan en el tercio inferior de la pierna sobre prominencia sea, dedos, malolo externo y tibias.

Podemos clasificar las lceras vasculares segn su etiologa en: lceras venosas o de xtasis; se definen como lceras que se producen por una prdida de sustancia que asientan sobre una piel daada por una dermatitis secundaria a una hipertensin venosa.

Alteraciones cutneas y vasculares segn grado de insuficiencia venosa Grado I Es la fase inicial. Hay varices superficiales que afectan el arco plantar, zonas maleolares y tobillos. El paciente refiere sensacin de pesadez y dolor al final de la jornada. Grado II Puede aparecer: Edema Hiperpigmentacin purprica Aumento del grosor, pudiendo llegar a elefantiasis en la extremidad Zona de piel blanquecina localizada en la zona peri maleolar Eczema de xtasis, que ocasiona un intenso prurito. Es frecuente que pequeas erosiones por rascado puedan transformarse en lceras. Tromboflebitis Hemorragias que pueden ser importantes por rotura de venas muy dilatadas Grado III Adems de la clnica anterior ya aparecen lceras abiertas, de comienzo sbito (traumatismo directo, rotura de una variz, agentes infecciosos en la piel) o insidioso (costra persistente, descamacin profusa, leves excoriaciones) Cicatriz ulcerosa

lceras arteriales o isqumicas; son secundarias a un dficit de aporte sanguneo en la extremidad afecta, secundaria a una arteriopata generalmente crnica.

Clasificacin de Fontaine completada con las conclusiones del grupo europeo de consenso sobre isquemia crtica de las extremidades Estadio I. Escasa clnica. Los pacientes refieren sensacin de frialdad, palidez, hormigueo, parestesia, calambres. Se observa adems alteraciones en uas y vello. Estadio II. Claudicacin intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio. IIa. Ms de 200 m IIb. Menos de 200 m Estadio III. Dolor en reposo IIIa. Presin sistlica del tobillo mayor de 50 mmHg IIIb. Presin sistlica del tobillo menor de 50 mmHg Estadio IV. Lesiones trficas

IVa: pequeas lceras superficialesIVb: grandes gangrenas.

lceras mixtas; suelen combinar caractersticas tanto de las lceras venosas como de las arteriales.

La poblacin susceptible de padecer lceras vasculares tiene unas caractersticas muy definidas: Poblacin mayor de 65 aos, con mayor incidencia en mujeres e insuficiencia vascular. La poblacin de riesgo que podemos incluir en esta patologa suele asociarse con los antecedentes siguientes.

Mujeres embarazadas Obesidad Lesiones traumticas Desnutricin Higiene inadecuada Temperaturas extremas Hipertensin Diabetes Anemia Dislipemias Tabaquismo Movilizacin prolongada

ULCERA VENOSA Aspecto Bordes delimitados excavados fondo granulomatoso sangrantes Regin lateral interna 1/3 inferior de la pierna Insuficiencia venosa primaria o secundaria

ULCERA ARTERIAL Bordes planos fondo atrfico no suelen sangrar Sobre prominencias seas cabezas metatarsianos dedos Arteriosclerosis, Buerger HTA, Tabaquismo, Diabetes

Localizacion Etiologia

Pulzos distalesClinica Otros signos

Conservados, normalesModeradamente dolorosas se alivian en decbito Edema en la pierna Piel enrojecida Eccematosa Dermatitis ocre Calor local Varicosidades prurito

Ausentes o dbilesDolor importante que aumenta con el decbito Piel delgada seca atrfica brillante Blanquecina Descenso de la temperatura uas engrosadas

ULCERAS ARTERIALES Control de las enfermedades asociadas y factores de riesgo, diabetes, hipertensin, tabaquismo, etc. Dieta adecuada (aumento de protenas y vitamina C) No fumar Apoyo psicolgico Ejercicio fsico diario, caminar Inspeccionar diariamente los pies Mantener la temperatura adecuada (evitando temperaturas extremas) Higiene adecuada de los pies, no andar descalzo; utilizar calzado adecuado No usar prendas ajustadas de cintura para abajo Cuidado de las uas Acudir al centro si dolor o aparicin de lesiones.

ULCERAS VENOSAS Utilizar un adecuada contencin elstica (medias elsticas durante el da y retirarse durante la noche) El encamamiento es beneficioso en caso de edema importante (caso de pacientes de edad avanzada la prolongacin de inmovilidad puede ser peligrosa, en este caso se alternar el reposo con piernas elevadas). Conviene activar el drenaje venoso de las piernas mediante ejercicio fsico Evitar estar de pe o sentado con los pies en el suelo ms de 1 hora. Mantener dieta adecuada Baos en las pernas alternando agua fra y caliente terminando con la fra. Evitar exposiciones temperaturas altas de calor. Aplicar diariamente cremas hidratantes

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Es fundamental establecer un diagnostico diferencial entre los distintos tipos de ulceras vasculares, ya que el tratamiento difiere si su etiologa es venosa o arterial. El tratamiento suele ser prolongado y en muchos casos difcil de apreciar su evolucin. No existe un tratamiento nico y efectivo para la cura de la ulcera de vascular y siempre debe ir acompaado de la correccin de la causa promotora (patologa de base). El tratamiento debe mantenerse durante dos o tres semanas Toda cura deber hacerse procurando el mximo confort del paciente y evitando el dolor Se colocar al paciente en decbito, para favorecer el retorno venoso y disminuye el edema. Es muy importante la terapia local de la ulcera, manteniendo limpia e hidratada la piel perilesional y en general los pies y piernas.

MEDIDAS GENERALES DE LAS ULCERAS VASCULARES Tratar factores de riesgo Mejorar en lo posible el estado general del paciente Tratar el dolor Reposo de la pierna afectada Evitar en lo posible pendular el miembro en la cama para evitar edema Proteger la ulcera del medio externo (evitando vendajes compresivos y esparadrapo en la piel) Elevar el cabeceo de la cama 15 grados aproximadamente Ayudar en el abandono del tabaco Administrar la medicacin prescrita Insistir en las medidas posturales

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MEDIDAS LOCALES DE LAS ULCERAS VASCULARES ULCERAS ARTERIALES El objetivo es mantener la lcera en las mejores condiciones antes de que el paciente reciba tratamiento medico-quirrgico que precise su situacin. Procurar un ambiente cmodo y agradable Explicar al paciente las medidas a tomar Retirar con suavidad los vendajes previos Lavar con agua y jabn Limpiar la ulcera con suero fisiolgico suavemente En lesiones isquemias es mejor mantener un ambiente seco e intentando desbridar. Tratar lo antes posible la antibioterapia si hay signos de infeccin local. No usar apsitos oclusivos Hidratar la piel perilesional No usar vendajes compresivos.

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ULCERAS VENOSAS Administrar analgsicos prescritos previos a la cura Retirar con suavidad los vendajes Limpieza de la lcera con fisiolgico, eliminando restos de exudado Promover la eliminacin de tejido necrtico Si hay signos de infeccin, tomar cultivo, suministrar antibitico sistmico, cambiar el apsito con regularidad hasta la desaparicin de los signos clnicos de infeccin. En caso de exudado utilizar apsitos absorbentes Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un apsito hidrocoloide o una espuma polimrica y cambiarlos solo cuando sea necesario. Procurar la higiene y proteccin usando emulsiones cutneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atrficas. No abusar de los productos sensibilizantes como los corticoides tpicos. Tratar y evitar el edema.

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Poliuretanos: Su indicacin es en ulceras superficiales en fase de epitelizacin. Espumas Polimricas: Su indicacin es en ulceras vasculares de grado II-III o IV de media o alta. Hidrogeles: Su indicacin es en ulceras vasculares en cualquier grado. Hidrocoloides: Su indicacin es en ulceras vasculares grados I, II y III sin signos de infeccin. Apsitos de silicona: Su indicacin es en fase de granulacin, ulceras dolorosas y fijacin de injertos. Alginatos: Su indicacin es en ulceras muy exudativas e infectadas. Apsitos de Carbn: Su indicacin son en las muy exudativas, infectadas y malolientes. Apsitos de Plata: Su indicacin es para la profilaxis y tratamiento de la infeccin.

Hospital Universitario Ramn y CajalDireccin Enfermera

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