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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
E INVESTIGACIÓN
“CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL H.G.R. NO. 1 DEL IMSS EN MÉRIDA, YUCATÁN”
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN
URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA:
ANTONIO VILLA DELGADO
DIRECTORES DE TESIS
ESP. EMMANUEL ISAAC GUZMÁN AZAR ESP. ROGELIO MATAMOROS MONTERO
MÉXICO, D.F. FEBRERO 2011
4
AGRADECIMIENTOS Al Instituto Politécnico Nacional por creer en la especialidad de Urgencias Medico Quirúrgicas y la necesidad de formar Médicos en Urgencias. Al Instituto Mexicano del Seguro Social por otorgarme la oportunidad de formarme como Médico especialista en Urgencias. De manera muy especial a Areli García Meza por su apoyo y comprensión incondicional. A mis Padres por darme la vida, por su sabiduría y por creer en mí. Sin su ayuda no podría llegar hasta donde estoy. A mis hermanos y familia por su apoyo en este proyecto que hoy se ve culminado. A todos aquellos que directa y también indirectamente me ayudaron en mi formación como médico de urgencias.
5
ÍNDICE
Pagina
Acta de revisión de tesis 2
Carta de cesión de derechos 3
Agradecimientos 4
Índice 5
Glosario 6
Relación de tablas y gráficas 7
Abreviaturas 8
Resumen 9
Summary 11
Introducción 13
Antecedentes 15
Justificación 20
Propósito del estudio 20
Planteamiento del problema 21
Objetivos 21
Material y método 22
Resultados 23
Discusión 36
Conclusiones 38
Recomendaciones y sugerencias para trabajos futuros 39
Bibliografía 40
Anexos 43
6
GLOSARIO
Choque séptico: Sepsis con falla circulatoria aguda caracterizada por hipotensión
persistente (presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg o disminución de al menos 40
mmHg con respecto a un valor previo), inexplicable por otras causas, que no se corrige
al administrar líquidos (20 a 30 ml/kg de cristaloides en bolo) y hay necesidad de
emplear aminas vasoactivas.
Sepsis: Es la presencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociada a
infección (Sospechada o confirmada).
Sepsis severa: Sepsis asociada a disfunción orgánica (definida como presencia de
afección de órganos no implicados en el proceso primario, la cual requiere intervención
terapéutica para mantener la homeostasis), hipoperfusión (definida como presencia,
entre otros signos, de acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental) o
hipotensión (definida como presión arterial sistólica < 90 mmHg, o bien un descenso de
> 40 mmHg de los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión).
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: Es una situación clínica de respuesta
inflamatoria general a una agresión, ya sea esta por infección, traumatismo o acto
quirúrgico. Se detecta clínicamente por la presencia de dos o más de entre los
siguientes criterios: frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto, o PcO2 menor a 32 torr, temperatura
axilar superior a 38.3 ºC o inferior a 36 ºC, presencia de más de 12.000 leucocitos/mm3
o menos de 4.000 leucocitos/mm3 o la aparición de más de un 10% de neutrófilos
inmaduros (“bandas).
7
RELACIÓN DE TABLAS Y GRÁFICAS
Pagina
Gráfica 1 Distribución de pacientes por grupo de edad 23
Tabla 1 Promedio de edad 24
Tabla 2 Distribución de pacientes por genero 24
Gráfica 2 Distribución de pacientes por genero 25
Tabla 3 Distribución de pacientes de acuerdo al diagnóstico
de ingreso 26
Gráfica 3 Distribución de pacientes de acuerdo al diagnóstico
de ingreso 27
Tabla 4 Distribución de pacientes de acuerdo al diagnóstico
de egreso 28
Gráfica 4 Distribución de pacientes de acuerdo al diagnóstico
de egreso 29
Tabla 5 Distribución de pacientes de acuerdo a comorbilidad 30
Gráfica 5 Distribución de pacientes de acuerdo a comorbilidad 31
Tabla 6 / Gráfica 6 Frecuencia de pacientes con sepsis 32
Tabla 7 / Gráfica 7 Frecuencia de pacientes con sepsis severa 33
Tabla 8 / Gráfica 8 Frecuencia de pacientes con choque séptico 34
Tabla 9 / Gráfica 9 Resultado de microorganismos aislados 35
8
ABREVIATURAS
Células por milímetro cúbico Cel / mm3 Diabetes Mellitus DM Hipertensión arterial sistémica HAS Hospital General Regional HGR Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS Infección de vías urinarias IVU Leucocitos por milímetro cúbico Leucocitos / mm3 Mililitros por kilogramo ml / kg Milímetros de mercurio mm / Hg Neumonía adquirida en la comunidad NAC Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SRIS Sistema nervioso central SNC Unidad de cuidados intensivos UCI Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH
9
RESUMEN
La prevalencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se estima en
17% hasta 68%. Las enfermedades infecciosas en general suponen 5-10% de las
consultas en los servicios de urgencias hospitalarios y el tercer motivo de ingreso
urgente. Se estima que el número de casos de sepsis alcanza anualmente los 18
millones con una tasa de mortalidad de casi el 30% lo que hace un tema de interés a
nivel hospitalario y específicamente en los servicios de urgencias. El propósito de este
estudio fue Identificar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en el servicio de urgencias. El estudio se
realizó en el Hospital General Regional No. 1 del IMSS en Mérida, Yucatán.
Para ello se diseñó un estudio de seguimiento en el que se incluyeron 450
pacientes. La muestra fue tomada por conveniencia, tomando a los usuarios del servicio
de urgencias que acudieron en el periodo comprendido del 1 de julio al 31 de diciembre
del año 2009. La recolección de datos se realizó mediante una hoja elaborada
previamente, considerando los cambios que puede sufrir el paciente de Síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica a sepsis, sepsis severa o choque séptico.
Para mostrar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con
síndrome de respuesta inflamatoria se realizó un estudio observacional, prospectivo, de
cohorte, se estudiaron 450 pacientes; las variables evaluadas fueron: género, edad,
diagnóstico de ingreso, diagnóstico de egreso, comorbilidad, SRIS, sepsis, sepsis
severa, choque séptico y microorganismos aislados.
Se estudiaron 246 mujeres (54.7%) y 204 hombres (45.3%), la edad mínima fue
19 años y la máxima 85 años, con una media de 51.25 años, los principales
diagnósticos de ingreso fueron Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), pielonefritis
aguda, peritonitis secundaria a diálisis peritoneal, necrobiosis diabética, los principales
diagnósticos de egreso de urgencias fueron sepsis de origen pulmonar, sepsis de
10
origen urinario, sepsis abdominal, la principal comorbilidad fue la Diabetes Mellitus Tipo
2 (DMT2), seguida de la Hipertensión arterial sistémica (HAS), 257 pacientes (57.1%)
presentaron SRIS asociado a proceso infeccioso de los cuales 164 pacientes (36.4%)
presentaron sepsis, 72 pacientes (16.0%) sepsis severa y 21 pacientes (4.6%) choque
séptico, los microorganismos aislados más frecuentes fueron Streptococcus
pneumoniae en 12.2%, Escherichia. Coli 8.9%, Estafilococo aureus (6.0%).
Para el análisis estadístico se tomó la información almacenada en una hoja de
cálculo electrónico, fue procesada con el programa Stata V.8.0 para Windows E. Se
calculó la frecuencia de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica no relacionados
con infección, también se obtuvo la incidencia de pacientes con Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica relacionados con infección sospechada o documentada
integrando diagnósticos de sepsis, sepsis severa y choque séptico, de las demás
variables se calculó la distribución y frecuencia.
Los resultados mostraron que la respuesta inflamatoria sistémica se presenta en
procesos de origen infeccioso y no infeccioso siendo la causa principal de SRIS las
infecciones, tomando en cuenta que el diagnóstico de ingreso al servicio de urgencias
está relacionado con procesos infecciosos y que en su estancia hospitalaria se realizan
estudios paraclinicos diagnósticos complementarios integrándose así diagnósticos de
egreso como sepsis, sepsis severa o incluso el choque séptico; de las principales
causas se encuentran la neumonía adquirida en la comunidad y las infecciones
relacionadas con el tracto urinario; la principal comorbilidad que contribuye a la
evolución de estos pacientes es la Diabetes Mellitus, el principal microorganismo
aislado fue el Streptococcus pneumoniae seguido de Escherichia Coli, el género más
afectado el femenino y un promedio de edad de 51.25 años, estos resultados son de
suma importancia para la identificación temprana de la respuesta inflamatoria sistémica,
sospechar la posibilidad de estado séptico e iniciar el tratamiento antibiótico empírico de
manera oportuna ya que se ha visto mejoría en la evolución intrahospitalaria cuando se
optimiza el tratamiento y las condiciones fisiológicas de los pacientes sépticos en las
primeras seis horas de estancia hospitalaria.
11
SUMMARY
The prevalence of systemic inflammatory response syndrome is estimated at 17%
to 68%. Infectious diseases account for 5-10% of general consultations in the
emergency departments and the third reason for emergency admission. It is estimated
that the number of cases of sepsis annually reaches 18 million with a mortality rate of
almost 30% making it a topic of interest in hospitals and specifically in the ED. The
purpose of this study was to identify clinical and epidemiological characteristics of
patients with systemic inflammatory response syndrome in the emergency department.
The study was conducted at the General Regional Hospital No. 1 IMSS in Merida,
Yucatan.
For this design a follow-up study that included 450 patients. The sample was
taken for convenience, taking users to the emergency department who came to the
period from July 1 to December 31, 2009. Data collection was performed using a
previously prepared sheet, considering the changes that the patient may suffer from
systemic inflammatory response syndrome with sepsis, severe sepsis or septic shock.
To show the clinical and epidemiological characteristics of patients with
inflammatory response syndrome. An observational, prospective cohort, 450 patients
were studied, the variables were: gender, age, admission diagnosis, discharge
diagnosis, comorbidity, SIRS, sepsis, severe sepsis, septic shock and Microorganism
isolates.
We studied 246 women (54.7%) and 204 men (45.3%), the minimum age was 19
years and maximum 85 years, with an average of 51.25 years, the most common
12
admission diagnoses were community-acquired pneumonia (CAP) acute pyelonephritis,
peritonitis secondary to peritoneal dialysis, diabetic necrobiosis, major emergency
discharge diagnoses were pulmonary sepsis, sepsis urinary origin, abdominal sepsis,
the main comorbidity was diabetes mellitus type 2 (T2DM), followed by hypertension
(HTN), 257 patients (57.1%) had SIRS associated with infection process of which 164
patients (36.4%) sepsis, 72 patients (16.0%) severe sepsis and 21 patients (4.6%)
septic shock, most common organisms isolated were Streptococcus pneumoniae in
12.2%, Escherichia Coli 8.9%, Staphylococcus aureus (6.0%).
The statistical analysis took the information stored in electronic spreadsheet, was
processed with the Stata 8.0 software for Windows E. We calculated the frequency of
systemic inflammatory response syndrome not related to infection, the incidence was
also obtained from patients with systemic inflammatory response syndrome associated
with suspected or documented infection integrating diagnosis of sepsis, severe sepsis
and septic shock, the other variables calculated the distribution and frequency.
The results showed that the systemic inflammatory response occurs in
processes of infectious and noninfectious remains the leading cause of SIRS infections,
taking into account that the diagnosis on admission to the emergency is related to
infectious processes and in their hospital stay laboratory studies were performed and
integrated ancillary diagnostic discharge diagnoses such as sepsis, severe sepsis or
septic shock, of the main causes include community-acquired pneumonia and infections
related to urinary tract, the main comorbidity that contributes to evolution of these
patients is Diabetes Mellitus, the main organism isolated was Streptococcus
pneumoniae followed by Escherichia. Coli, the gender most affected females and an
average age of 51.25 years. These results are of paramount importance for early
identification of systemic inflammatory response, to suspect the possibility of septic state
and initiate empirical antibiotic treatment in a timely manner because it has seen
improvement in hospital outcome in optimizing treatment and the physiological condition
of the septic patients in the first six hours of hospitalization.
13
INTRODUCCIÓN
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis severa y choque
séptico son términos usados comúnmente. La hipótesis es que representan etapas con
diferente severidad. Estas etapas no necesariamente implican incremento en la
severidad de la infección, sino incremento en la severidad de la respuesta inflamatoria
sistémica.6
Datos recientes muestran un incremento en la incidencia de sepsis
durante los últimos 22 años, con un aumento en el número de muertes a pesar de una
disminución en la mortalidad hospitalaria total.
Estos cambios pueden ser atribuidos, entre otros factores, al envejecimiento de
la población, al aumento en la gravedad de la enfermedad, y a los factores asociados
como procedimientos invasivos, mayor inmunosupresión por esteroides e infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), abuso de antibióticos y resistencia
microbiana.4,5
En consecuencia se diseñó un estudio de seguimiento para mostrar las
características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con síndrome de respuesta
inflamatoria se realizó un estudio observacional, prospectivo, de cohorte.
Se estudiaron 450 pacientes ingresados en el servicio de urgencias. De los
cuales 246 eran mujeres y 204 hombres, la edad mínima fue 19 años y la máxima 85
años, el principal diagnóstico de ingreso fue Neumonía adquirida en la comunidad
(NAC), el principal diagnósticos de egreso de urgencias fue sepsis de origen pulmonar y
la principal comorbilidad fue la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2). 257 pacientes
presentaron SRIS asociado a proceso infeccioso, de los cuales 164 pacientes
presentaron sepsis, 72 pacientes presentaron sepsis severa y 21 pacientes presentaron
choque séptico. El microorganismos aislado más frecuente fue Streptococcus
pneumoniae.
14
Los resultados obtenidos son de suma importancia para la identificación
temprana de la respuesta inflamatoria sistémica que se ha documentado se presenta de
manera temprana en el paciente que tiene afección sistémica severa
independientemente de cuál sea su etiología, es imprescindible sospechar la posibilidad
de estado séptico e iniciar tratamiento integral de manera oportuna basado en metas,
según campañas internacionales de abordaje de pacientes con sepsis como lo es la
“campaña sobreviviendo a la sepsis” pues se ha visto mejoría en la evolución
intrahospitalaria cuando se optimiza el tratamiento y las condiciones fisiológicas de los
pacientes sépticos en las primeras seis horas de estancia hospitalaria.
15
ANTECEDENTES
Las enfermedades infecciosas en general suponen un grupo importante de las
urgencias médicas en los hospitales generales. Estos procesos suponen 5-10% de las
consultas en los servicios de urgencias hospitalarios y el tercer motivo de ingreso
urgente.1 Se estima que el número de casos de sepsis alcanza anualmente los 18
millones con una tasa de mortalidad de casi el 30%.2,3
El término sepsis como lo describió Bone y colaboradores era confuso y ambiguo; en
la conferencia de consenso del American College of Chest Physician / Society of Critical
Care Medicine (ACCP/SCCM), se desarrolló el término de síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS) con el fin de implicar una respuesta a agresiones clínicas
severas.
El SRIS se define por dos o más de las siguientes condiciones:
1. Temperatura mayor de 38°.3 C. o menor de 36° C.
2. Frecuencia cardiaca mayor de 90/minuto
3. Frecuencia respiratoria mayor de 20/minuto o una PaCO2 menor de 32 torr.
4. Recuento de leucocitos mayor de 12.000 células/mm3, menor de 4.000 células/mm3,
o la presencia de más de 10% de neutrófilos inmaduros (“bandas”).
Sepsis en ese consenso se definió como la presencia de SRIS asociado a un
proceso infeccioso confirmado; en la actualidad basta con sospechar infección y aunado
a los criterios de respuesta inflamatoria sistémica para definirlo como sepsis. Por lo
tanto, no es necesario para el diagnóstico inicial en el servicio de urgencias el realizar
cultivos y esperar los resultados para iniciar un tratamiento empírico en base a la
sospecha y epidemiologia microbiológica de reportes internacionales así como del
centro en el cual se esté laborando.7-9
16
La incidencia de SRIS en diferentes estudios se reporta de 180 en los centros
hospitalarios en general, hasta 880 en las unidades de cuidados intensivos (UCI) por mil
admisiones.10,11 La tasa de mortalidad en un artículo publicado en el 2008 se estimó en
18.7%.12 Se debe tener en consideración que las estadísticas que se tienen son de
estudios clínicos realizados ad hoc. A pesar de que el concepto de SRIS ha sido
criticado ampliamente, y autores como Jean-Louis Vincent y John C. Marshall lo
califican como ambiguo e inapropiado,13,14 otros han demostrado su utilidad, sobre todo
en pacientes traumatizados.15,16 También se ha observado un mayor riesgo de
progresión a sepsis, sepsis severa o choque séptico del 20% y 24% en los días 10 y 30
de estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en los pacientes que presentan
los cuatro criterios para SRIS.17
El mayor estudio de significancia clínica que incluyó etapas tempranas del síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica fue realizado por Rangel-Frausto y colaboradores
en el Hospital Universitario y clínicas de Iowa. Este estudio se situó en tres UCI
(médica, quirúrgica y cardiovascular) y en tres clínicas de 900 camas incluyendo 200 de
UCI. Este equipo valoró la incidencia de SRIS, sepsis, sepsis severa y choque séptico
durante un período de 9 meses, que incluyó un seguimiento de 28 días. De los 3,708
pacientes admitidos durante el estudio, 2,527 (68%), cumplieron por lo menos dos de
los criterios de SRIS en algún momento de su hospitalización. El mayor hallazgo de
este estudio fue que los pacientes de las UCI quirúrgica o médica cumplieron con dos o
más criterios de SRIS durante más del 80% de su estancia, mientras que los pacientes
de la UCI cardiovascular cumplió algún criterio durante un poco más de la mitad de su
estancia, y los pacientes de otras clínicas variaron en este punto entre 32% y 67%
durante su estancia. Finalmente, se clasificaron como sepsis 56.4%, sepsis severa
36.4% y choque séptico 7.2% de los pacientes clasificados como SRIS.6
En Chile, se realizó una investigación con el objetivo de comparar la evolución clínica
de un grupo de pacientes con sepsis severa con otros que cumplieran criterios de SRIS
severo, sin etiología infecciosa documentada.
17
Se estudiaron prospectivamente todos los pacientes admitidos a 5 unidades de
terapia intensiva de adultos en 4 hospitales, durante un período de 3 meses (mayo-julio,
1994). Se incluyó a los pacientes que presentaron un SRIS asociado a alguno de los
criterios de severidad. Se establecieron dos grupos: grupo I, que incluyó pacientes con
un cuadro de sepsis severa, en quienes se documentó una infección; grupo II, que
incluyó pacientes con un cuadro de SIRS severo de etiología claramente no infecciosa,
o en quienes no se pudo documentar una infección definida. De un total de 518
pacientes admitidos a las unidades participantes en el estudio, 102 pacientes (19.7%)
cumplieron los criterios de inclusión e ingresaron al protocolo. La edad promedio fue
61±17 años (rango, 18 a 87 años). Sesenta y un pacientes correspondieron al sexo
masculino (60%). Setenta y nueve pacientes (77%) con sepsis severa fueron incluidos
en el grupo I; y los 23 restantes (23%), que presentaban un SRIS severo de etiología no
infecciosa, constituyeron el grupo II. No se observó diferencias en la mortalidad intra
UTI (43% en ambas), y en la mortalidad hospitalaria fue muy discreta (51% contra
48%). Entre las etiologías más frecuentes para ambos grupos, destacaron la neumonía
y la peritonitis en el grupo I; y las patologías cardiovasculares o gastrointestinales para
el grupo II. Los gérmenes más frecuentemente encontrados en el grupo I fueron
Estafilococo aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella
pneumoniae. En base a lo anterior se concluyó que al no observar diferencias en
términos de mortalidad, se orienta a un riesgo similar para ambas entidades.18
En el 2003, Jaimes y colaboradores publicaron un artículo cuyo objetivo fue la
evaluación de la utilidad de los criterios para SIRS comparados con el diagnóstico final
de infección en pacientes admitidos en urgencias de dos hospitales universitarios. Se
incluyeron 734 pacientes con sospecha de infección como diagnóstico principal para la
admisión en urgencias; 53.5% (n=393) eran hombres, con una edad media de 50.5
años (rango 15-93 años) y una estancia hospitalaria promedio de 11 días (rango 2 a 68
días). La mortalidad final fue 20.7% (152) y 14% (103) fueron admitidos a la unidad de
cuidados intensivos. El diagnóstico mas común a la admisión fue neumonía adquirida
en la comunidad, este se encontró en el 39% (286) de los pacientes.
18
De los individuos estudiados 45% (330) estaban libres de enfermedades
concomitantes. Se encontraron dos o mas criterios para SIRS en 503 pacientes (68.6%)
al ingreso a urgencias. Los criterios más frecuentes fueron taquicardia (96.5%) y alguna
alteración en la temperatura (89.7%), seguidos por taquipnea (85.4%) y conteo anormal
de leucocitos (82.3%). El diagnóstico de infección al alta de acuerdo con el estándar de
oro clínico se encontró en 657 pacientes (89.4%), y no hubo diferencias en la frecuencia
de diagnósticos de egreso comparado con el diagnóstico principal en el momento de la
admisión. Uno o más estudios microbiológicos (708) fueron ordenados en 622 pacientes
(84.7%). Los cultivos ordenados fueron principalmente de sangre (260 muestras), orina
(139 muestras), esputo (64muestras) piel y tejidos blandos (58 muestras), líquido
cefalorraquídeo (52 muestras), líquido pleural (25 muestras), líquido peritoneal (24
muestras), líquido sinovial (10 muestras) y otras (76 muestras). Una infección
bacteriana por cultivo fue documentada en 276 pacientes (37.6%) y los principales
gérmenes aislados fueron Escherichia coli (51, 18.5%), Staphylococcus aureus (42,
15.2%), Klebsiella pneumoniae (36, 13%), Streptococcus pneumoniae (34, 12.3%),
Staphylococcus coagulasa negativa (30, 11%) y otros (116, 30%). Estos autores
concluyeron que el hallazgo de dos o más criterios para SIRS fue de poca utilidad para
el diagnóstico de infección y que es necesario evaluar nuevos criterios para obtener una
definición simple, precisa y operativa del fenómeno de la sepsis.19
Este mismo equipo publicó con anterioridad otro artículo donde sólo incluyeron a los
503 pacientes con SRIS, con el objetivo de caracterizar a los pacientes con SRIS
partiendo de las definiciones propuestas por el consenso del ACCP/SCCM. Se
encontraron 234 mujeres (46.5%) y la edad de la cohorte osciló entre 14 y 97 años con
media de 49 años. Las ocupaciones más frecuentemente halladas en estos pacientes
fueron: ama de casa 27.8% (140), desempleados 12.7% (64) y agricultores 4.9% (25);
otras ocupaciones como indigente (3.8%), oficios varios, vendedores, conductores y
mecánicos presentaron porcentajes menores. Se desconoció la ocupación en 123
pacientes (24.4%). Entre los antecedentes personales encontrados en esta población,
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el trauma o la cirugía relacionada con su
enfermedad actual predominaron con 21.5% (108) y 18.7% (94), respectivamente.
19
Antecedentes tales como diabetes (11.2%), insuficiencia renal crónica (5.2%),
consumo de esteroides orales o parenterales en las últimas tres semanas (4.2%),
prueba confirmatoria positiva (Western Blot) para infección por VIH (2.8%), neoplasia de
origen hematopoyético en los últimos 12 meses (1.6%), neoplasia de otro origen en los
últimos 12 meses (1.4%), quimioterapia inmunosupresora en los últimos tres meses
(0.8%) y embarazo actual (0.2%), presentaron una frecuencia menor. Los diagnósticos
principales de ingreso fueron: neumonía adquirida en la comunidad 45.5%, bacteremia
o sepsis 15.3% e infecciones de tejidos blandos 14.9%. El promedio de estancia
hospitalaria fue de 11.3 días. Se solicitó un total de 245 hemocultivos y de éstos fueron
positivos 65 (26.5%). El microorganismo más frecuentemente encontrado en estas
muestras fue Staphylococcus aureus (26%), seguido por Streptococcus pneumoniae
(24%) y Escherichia coli (19%). En 106 pacientes se solicitó sistémica y fue positivo en
29 (27%); el germen predominante en ellos fue Escherichia coli en el 62%, seguido por
Klebsiella pneumoniae en el 24% de los casos. Se solicitaron 35 cultivos de
especímenes de tejidos blandos; el 89% (31) fueron positivos, con predominio de
Staphylococcus aureus en el 80%, seguido por Escherichia coli en un 16%. Se
solicitaron 32 cultivos de LCR y creció algún germen en 6 de ellos (18.8%); el más
frecuentemente aislado fue el Streptococcus pneumoniae en el 83%. Se solicitaron 20
cultivos de líquido peritoneal de los cuales 15 fueron positivos (75%); se aisló E. coli en
26.6% de ellos, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae
en 13.3% cada uno. En total fallecieron 118 pacientes (23.5%) en las dos instituciones.
Estos autores concluyen que el concepto de SRIS, aunque evidentemente inespecífico
y potencialmente desencadenado por cualquier condición, puede ser una herramienta
útil como aproximación precoz al espectro clínico de la sepsis.20
Por lo anterior, se recomienda ahondar en las actitudes y las prácticas de los
médicos de los servicios de urgencias, con programas permanentes de formación y
actualización, con el objeto de lograr un enfoque racional y sistemático del problema
complejo de las infecciones sistémicas, la sepsis y la respuesta inflamatoria sistémica.21
20
JUSTIFICACIÓN
La incidencia de SRIS es de 180 pacientes en los centros hospitalarios en
general y hasta 880 pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI) por cada
mil admisiones.10,11 La tasa de mortalidad se estima en 18.7%;7 esto claramente indica
que es un problema grave de salud.
El incremento de enfermedades crónicas tales como la diabetes, infecciones
(VIH) y otras enfermedades que comprometen el sistema inmunológico nos obligan a
mejorar el diagnóstico y a comprender mejor el amplio panorama de la sepsis.
Consideramos que una estrategia apropiada para lograr un adecuado
acercamiento a este fenómeno es la caracterización de los pacientes con SRIS
partiendo de las definiciones propuestas por el consenso del (ACCP/SCCM); ya que
esto permitirá identificar claramente sus características y dará una aproximación con
respecto a las diferencias demográficas, clínicas o de otra índole que pueden generar
variaciones en cuanto al tipo de microorganismos, la morbimortalidad y sus factores
relacionados.
Los resultados de este estudio permitirían identificar las características clínicas
del paciente con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y con ello la
estratificación adecuada y el tratamiento oportuno y eficaz para el paciente.
PROPÓSITO DEL ESTUDIO
Identificar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en el servicio de urgencias del H.G.R. No.
1 del IMSS en Mérida, Yucatán.
21
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál son las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con Síndrome
de Respuesta Inflamatoria Sistémica en el servicio de urgencias del H.G.R. No. 1 del
IMSS en Mérida, Yucatán?
OBJETIVOS Objetivo general
• Identificar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en el servicio de urgencias del H.G.R.
No. 1 del IMSS en Mérida, Yucatán.
Objetivos específicos
• Medir la frecuencia de SRIS en los pacientes que acuden al servicio de urgencias del
H.G.R. No. 1 del IMSS en Mérida, Yucatán con relación a proceso infeccioso
agregado.
• Calcular la distribución de las siguientes características: edad, género,
comorbilidades.
• Determinar la proporción de cultivos positivos realizados en los pacientes
diagnosticados con sepsis en el servicio de urgencias.
• Determinar el tipo de microorganismos aislados en los cultivos.
• Medir la frecuencia de los microorganismos aislados en los cultivos que se realicen.
• Identificar los diagnósticos de ingreso y egreso de los pacientes con síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica.
22
MATERIAL Y MÉTODO Para Identificar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en el servicio de urgencias del H.G.R. No.
1 del IMSS en Mérida, Yucatán. Previa autorización del Comité Local de Investigación
en Salud 3201 del Hospital General Regional No1 “Lic. Ignacio García Téllez” del
Instituto Mexicano del Seguro Social, se llevó a cabo un estudio observacional,
prospectivo, de cohorte de seguimiento en el que se incluyeron 450 pacientes. La
muestra fue tomada por conveniencia, tomando a los usuarios del servicio de urgencias
que acudieron en el periodo comprendido del 1 de julio al 31 de diciembre del 2009.
Que cumplieron los criterios de inclusión al ser pacientes derechohabientes vigentes
mayores de 18 años de edad, que acepten mediante consentimiento informado
participar en el estudio, que presenten Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica,
con presencia o ausencia de foco infeccioso sospechado o confirmado, se excluyeron a
los pacientes que estuvieran completamente imposibilitados dentro de las primeras 48
horas para contestar el cuestionario y a los pacientes que no cumplieron criterios para
integrar Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
Al llegar el paciente al servicio de urgencias el médico residente que colabora
con el proyecto buscó de manera dirigida los criterios de SRIS, independientemente de
la etiología, se ingresó al hospital para complementación diagnóstica con métodos
paraclinicos de laboratorio y gabinete de acuerdo a su diagnóstico de ingreso, en su
estancia en observación hospitalaria en el servicio de urgencias se concluyó si los
pacientes se encontraban cursando con SRIS de origen no infeccioso o infeccioso
integrando entonces diagnóstico de Sepsis, Sepsis severa ó Choque séptico, se midió
la distribución en cuanto a la edad, género, diagnóstico de ingreso, diagnóstico de
egreso, comorbilidad, de los pacientes que cumplieron criterios de SRIS y se tenía
sospecha de foco infeccioso se tomaron muestras de tejidos o secreciones corporales
con alta sospecha de infección, se enviaron al laboratorio para su análisis realizándose
cultivos de los mismos, se recabaron los resultados y se identificaron los
microorganismo aislados. Se documentaron en la hoja de recolección de datos y se
copilaron los resultados.
23
RESULTADOS
Se incluyeron 450 pacientes, se agruparon por edad y de acuerdo a su
distribución se encontró que el grupo mayoritario corresponde al de los 50-59 años con
147 pacientes (32.6%), seguido del grupo de 40-49 años con 108 pacientes (24.3%), y
los de menos frecuencia se encontraron los de 80 a 89 años con 11 pacientes (2.4%)
seguidos por el grupo de 18-29 años con 30 pacientes (6.6%). (Gráfica 1)
Gráfica 1. Distribución de pacientes por grupo de edad
18-296.6 %
30-3911.3 %
40-4924.3 %
50-5932.6%
60-6917.7 %
70-795.1 %
80-892.4%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPO DE EDAD
24
Se presentó como edad mínima 19 años y como edad máxima 85 años con
promedio de edad 51.25 años lo que indica la población con mayor comorbilidad en el
H.G.R. y el grupo de edad que desarrolla con mayor frecuencia respuesta inflamatoria
sistémica. (Tabla 1).
Tabla 1. Promedio de edad
En relación al género se presentó una distribución con predominio femenino con
246 pacientes (54.7%) y 204 pacientes con respecto al género masculino (45.3%)
(Tabla 2 / Gráfica 2).
Tabla 2. Distribución de pacientes por género
NÚMERO DE PACIENTES
EDAD MINIMA
EDAD MAXIMA
PROMEDIO DE EDAD
450 19 Años 85 Años 51.25 Años
GÉNERO FRECUENCIA PORCENTAJE FEMENINO 246 Pacientes 54.7 %
MASCULINO 204 Pacientes 45.3 %
TOTAL 450 Pacientes 100.0 %
25
Gráfica 2. Distribución de pacientes por género
Los resultados obtenidos para el diagnóstico de ingreso asociado al SRIS están
relacionados con los procesos infecciosos como es la Neumonía adquirida en la
comunidad con 74 pacientes (16.4%), seguido de pielonefritis con 44 pacientes (9.8%),
de los diagnósticos de ingreso de origen no infeccioso relacionados con SRIS se
encuentra el síndrome doloroso abdominal con 21 pacientes (4.7%) seguido del
paciente politraumatizado con 16 pacientes (3.5%). (Tabla 3 / Gráfica 3).
De la distribución de pacientes de acuerdo al diagnóstico de egreso del servicio
de urgencias asociado al SRIS se encuentran los diagnósticos de sepsis en primer lugar
se encuentra, sepsis de origen pulmonar con 55 pacientes (12.2%) seguido de sepsis
de origen urinario con 47 pacientes (10.4%) de los diagnósticos de egreso de origen no
infeccioso relacionados con SRIS se encuentra la pancreatitis de origen biliar con 16
pacientes (3.5%) y de los pacientes politraumatizados se encuentra el diagnóstico de
Traumatismo craneoencefálico con 9 pacientes (2.0%). (Tabla 4 / Gráfica 4).
0
50
100
150
200
250
FEMENINO MASCULINO
246
204
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GÉNERO
26
Tabla 3. Distribución de pacientes de acuerdo al diagnóstico de ingreso
DIAGNOSTICO DE INGRESO FRECUENCIA PORCENTAJE
ABSCESO RENAL 4 Pacientes 0.8 % ANGINA INESTABLE DE RIESGO ALTO 10 Pacientes 2.2 %
APENDICITIS AGUDA 11 Pacientes 2.4 % CELULITIS EN MIEMBRO PELVICO DERECHO / IZQUIERDO 7 Pacientes 1.6 %
COLANGITIS 5 Pacientes 1.1 % COLEDOCOLITIASIS 6 Pacientes 2.9 %
COLELITIASIS AGUDIZADA 13 Pacientes 3.8 % DEFICIT NEUROLOGICO AGUDO 12 Pacientes 2.7 %
DENGUE 9 Pacientes 2.2 % DERRAME PLEURAL 5 Pacientes 1.1 %
DIABETES MELLITUS TIPO 1 DESCOMPENSADA 3 Pacientes 0.7 % DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCOMPENSADA 6 Pacientes 1.3 %
EMERGENCIA HIPERTENSIVA 5 Pacientes 1.1 % ENCEFALOPATIA HEPATICA 6 Pacientes 1.1 %
EPOC AGUDIZADO 2 Pacientes 0.4 % ESTADO ASMATICO 5 Pacientes 1.1 %
ESTADO EPILEPTICO 4 Pacientes 0.9 %
FASCITIS NECROSANTE 8 Pacientes 1.8 %
GASTROENTERITIS PROBABLEMENTE INFECCIOSA 19 Pacientes 4.2 %
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO / BAJO 10 Pacientes 2.2 % HERNIA INGUINAL INCARCERADA 4 Pacientes 0.9 %
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 4 Pacientes 0.9 % INFECCION DE VIAS URINARIAS BAJAS 15 Pacientes 3.3 %
INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA AGUDIZADA 2 Pacientes 0.4 % LITIASIS RENAL 10 Pacientes 2.2 %
MENINGITIS 10 Pacientes 2.2 % NECROBIOSIS DIABETICA 21 Pacientes 4.7 %
NEUMOMIA ATIPICA 8 Pacientes 1.8 % NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 74 Pacientes 16.4 %
PANCREATITIS ALCOHOLICA 7 Pacientes 1.6 % PERITONITIS ESPONTANEA 5 Pacientes 1.1 %
PERITONITIS SECUNDARIA A DIALISIS PERITONEAL 23 Pacientes 5.1 % PIELONEFRITIS 44Pacientes 9.8 %
POLITRAUMATIZADO 16 Pacientes 3.5 % QUEMADURA MAYOR A 25% DE SUPERFICIE CORPORAL 3 Pacientes 0.6 %
RABDOMIOLISIS 5 Pacientes 1.1 % SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA 6 Pacientes 1.3 %
SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL 21 Pacientes 4.7 % TRAUMATISMO CERRADO DE TORAX 13 Pacientes 2.9 %
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO 9 Pacientes 2.0 % TOTAL 450 Pacientes 100.0 %
27
Grafica 3. Distribución de pacientes de acuerdo al diagnóstico de ingreso
4
10 117 5 6 5
13 129
36 5 6
25 4
8
19
10
4 4
15
2
10 10
21
8
74
7 5
23
44
16
3 5 6
21
139
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO DE INGRESO
NÚMERO DE PACIENTES
28
Tabla 4. Distribución de pacientes de acuerdo al diagnóstico de egresado
DIAGNOSTICO DE EGRESO FRECUENCIA
PORCENTAJE
ANGINA INESTABLE DE RIESGO ALTO 11 Pacientes 2.4 % APENDICITIS AGUDA 12 Pacientes 2.7 % CETOACIDOSIS DIABETICA 3 Pacientes 0.7 % CHOQUE CARDIOGENICO 4 Pacientes 0.9 % CHOQUE HIPOVOLEMICO 11 Pacientes 2.4 % CHOQUE SEPTICO DE ORIGEN ABDOMINAL 9 Pacientes 2.0 % CHOQUE SEPTICO DE ORIGEN PULMONAR 7 Pacientes 1.6 % CHOQUE SEPTICO DE ORIGEN TEJIDOS BLANDOS 2 Pacientes 0.4 % CHOQUE SEPTICO DE ORIGEN URINARIO 3 Pacientes 0.7 % CONTUSION PULMONAR 6 Pacientes 1.3 % DENGUE HEMORRAGICO 9 Pacientes 2.0 % EDEMA AGUDO PULMONAR DE ORIGEN CARDIOGENICO 10 Pacientes 2.2 % EMBARAZO ECTOPICO 3 Pacientes 0.6 % ENCEFALOPATIA HEPATICA 6 Pacientes 1.3 % EPOC AGUDIZADO 3 Pacientes 0.6 % ESTADO ASMATICO 5 Pacientes 1.1 % ESTADO EPILEPTICO 4 Pacientes 0.9 % ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO NO CETOCICO 4 Pacientes 0.9 % EVENTO VASCULAR CEREBRAL HEMORRAGICO 4 Pacientes 0.9 % EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEMICO 5 Pacientes 1.1 % FRACTURA DE PELVIS 3 Pacientes 0.7 % HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 3 Pacientes 0.7 % HERNIA INGUINAL INCARCERADA 5 Pacientes 1.1 % HIDROCOLECISTO 4 Pacientes 0.9 % HIPOGLUCEMIA CORREGIDA 2 Pacientes 0.4 % INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 3 Pacientes 0.7 % NEUMOTORAX 3 Pacientes 0.6 % OCLUSION INTESTINAL 10 Pacientes 2.2 % PANCREATITIS SEVERA ALCOHOLICA 8 Pacientes 1.8 % PANCREATITIS SEVERA DE ORIGEN BILIAR 16 Pacientes 3.5 % QUEMADURA MAYOR A 25% DE SUPERFICIE CORPORAL 3 Pacientes 0.6 % QUISTE TORCIDO DE OVARIO 3 Pacientes 0.6 % RABDOMIOLISIS 5 Pacientes 1.1 % SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL 39 Pacientes 8.6 % SEPSIS DE ORIGEN EN PIEL 8 Pacientes 1.8 % SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR 55 Pacientes 12.2% SEPSIS DE ORIGEN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 8 Pacientes 1.8 % SEPSIS DE ORIGEN TEJIDOS BLANDOS 7 Pacientes 1.6 % SEPSIS DE ORIGEN URINARIO 47 Pacientes 10.4 % SEPSIS SEVERA DE ORIGEN ABDOMINAL 13 Pacientes 2.9 % SEPSIS SEVERA DE ORIGEN PULMONAR 25 Pacientes 5.5 % SEPSIS SEVERA DE ORIGEN TEJIDOS BLANDOS 14 Pacientes 3.1 % SEPSIS SEVERA DE ORIGEN URINARIO 20 Pacientes 4.4 % TORAX INESTABLE 4 Pacientes 0.9 % TRAUMATISMO CERRADO DE ABDOMEN 7 Pacientes 1.6 % TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO 9 Pacientes 2.0 % TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR 3 Pacientes 0.7 % TRAUMATISMO RENAL 2 Pacientes 0.4 % TOTAL 450 Pacientes 100.0 %
29
Grafica 4. Distribución de pacientes de acuerdo al diagnóstico de egreso
1112
3 4
11
79
2 3
6
9 10
3
6
35 4 4 4 5
3 35 4
2 3 3
108
16
3 35
39
8
55
7 8
47
13
25
14
20
4
79
3 2
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO DE EGRESO
NÚMERO DE …
30
La comorbilidad con mayor frecuencia se presentó en los pacientes con SRIS fue
la Diabetes Mellitus tipo 2 en 95 pacientes (21.2%), en segunda estancia se encontró
que los pacientes con SRIS de origen infeccioso y no infeccioso no presentaban
ninguna comorbilidad al momento de su ingreso hospitalario en 74 pacientes (16.5%).
(Tabla 5 / Gráfica 5).
Tabla 5. Distribución de pacientes de acuerdo a comorbilidad
COMORBILIDAD
FRECUENCIA
PORCENTAJE
ARTRITIS REUMATOIDE 1 Paciente 0.2 %
ASMA BRONQUIAL 6 Pacientes 1.3 %
CANCER DE VIA BILIAR 1 Paciente 0.2 %
CANCER PROSTATICO 1 Paciente 0.2 %
CANCER PULMONAR 1 Paciente 0.2 %
CARDIOPATIA ISQUEMICA 15 Pacientes 3.3 %
COLELITIASIS CRONICA 18 Pacientes 4.0 %
DIABETES MELLITUS TIPO 1 3 Pacientes 0.7 %
DIABETES MELLITUS TIPO 2 95 Pacientes 21.2 %
DIVERTICULOSIS 3 Pacientes 0.7 %
EPILEPSIA 4 Pacientes 0.9 %
EPOC 25 Pacientes 5.5 %
FIBRILACION AURICULAR CRONICA 8 Pacientes 1.8 %
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA 66 Pacientes 14.6 %
INSUFICIENCIA CARDIACA 6 Pacientes 1.3 %
INSUFICIENCIA HEPATICA 17 Pacientes 3.9 %
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 31 Pacientes 6.9 %
LITIASIS RENAL 49 Pacientes 10.9 %
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 4 Pacientes 0.9 %
MELANOMA 1 Paciente 0.2 %
NINGUNA 74 Pacientes 16.5 %
SECUELAS DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL 3 Pacientes 0.7 %
V.I.H. 16 Pacientes 3.5 %
VEJIGA NEUROGENICA 2 Pacientes 0.4 %
TOTAL 450 Pacientes 100.0 %
31
Gráfica 5. Distribución de pacientes de acuerdo a comorbilidad
16
1 1 1
1518
3
95
3 4
25
8
66
6
17
31
49
41
74
3
16
2
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A COMORBILIDAD
NÚMERO DE PACIENTES
32
De los 450 pacientes incluidos en este estudio que presentaron Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se determinó la asociación del SRIS a proceso infeccioso así fuera sospechado o confirmado por medio de cultivo. Se encontró que 257 pacientes (57.1%) cumplieron criterios para considerase como sepsis en cualquiera de sus etapas y 193 pacientes (42.9%) que presentaron SRIS no estuvieron relacionados con infección. (Tabla 6 / Gráfica 6).
Tabla 6. Frecuencia de pacientes con sepsis
Gráfica 6. Frecuencia de pacientes con sepsis
0
200
400
SINO
257 193
SEPSIS
NÚMERO DE PACIENTES
SEPSIS FRECUENCIA PORCENTAJE NO 193 Pacientes 42.9 % SI 257 Pacientes 57.1 %
TOTAL 450 Pacientes 100.0 %
33
De los 257 pacientes que presentaron Síndrome de respuesta inflamatoria asociado a proceso infeccioso en cualquiera de sus etapas, 164 pacientes se egresaron del servicio de urgencias con el diagnostico de sepsis, 72 pacientes se egresaron con el diagnóstico de sepsis severa y 21 pacientes se egresaron con el diagnóstico de choque séptico. (Tabla 7 y 8), (Gráficas 7 y 8).
Tabla 7. Frecuencia de pacientes con sepsis severa
Gráfica 7. Frecuencia de pacientes con sepsis severa
NOSI
378 72
SEPSIS SEVERA
NÚMERO DE PACIENTES
DIAGNOSTICO FRECUENCIA PORCENTAJE SIN SEPSIS 193 Pacientes 43.0 %
SEPSIS 164 Pacientes 36.4 % SEPSIS SEVERA 72 Pacientes 16.0 %
CHOQUE SÉPTICO 21 Pacientes 4.6 % TOTAL 450 Pacientes 100.0 %
34
Tabla 8. Frecuencia de pacientes con choque séptico
Gráfica 8. Frecuencia de pacientes con choque séptico
0
200
400
600
NO SI
429
21
CHOQUE SÉPTICO
NÚMERO DE PACIENTES
DIAGNOSTICO FRECUENCIA PORCENTAJE SIN SEPSIS 193 Pacientes 43.0 %
SEPSIS 164 Pacientes 36.4 % SEPSIS SEVERA 72 Pacientes 16.0 %
CHOQUE SÉPTICO 21 Pacientes 4.6 % TOTAL 450 Pacientes 100.0 %
35
Los cultivos ordenados fueron hemocultivo, esputo, piel y tejidos blandos, líquido
cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido peritoneal, de los cuales se reportó como
principal microorganismo aislado Streptococcus pneumoniae en 55 pacientes (12.2%)
seguido de Escherichia coli en 40 pacientes (8.9%). (Tabla 9 / Gráfica 9)
Tabla 9. Resultado de microorganismos aislados
Gráfica 9. Resultado de microorganismos aislados
020406080
100120140160180200
MICROORGANISMOS AISLADOS
MICROORGANISMOS AISLADOS
FRECUENCIA
PORCENTAJE
CLOSTRIDIUM 1 Paciente o.2 % ENTEROCOCCUS FAECALIS 7 Pacientes 1.5% ESCHERICHIA COLI 40 Pacientes 8.9 % ESTAFILOCOCO AUREUS 27 Pacientes 6.0 % ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO 5 Pacientes 1.1 % ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS 22 Pacientes 4.9 % ESTREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 55 Pacientes 12.2 % ESTREPTOCOCCUS PYOGENES 7 Pacientes 1.6 % HAEMOPHILUS INFLUENZAE 18 Pacientes 4.0% KLEBSIELLA 23 Pacientes 5.1 % NEISSERIA MENINGITIDIS 3 Pacientes 0.6 % SIN CULTIVO 192 Pacientes 42.8 % PSEUDOMONA AERUGINOSA 17 Pacientes 3.8 % SIN DESARROLLO 33 Pacientes 7.3 % TOTAL 450 Pacientes 100.0 %
36
DISCUSIÓN
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se ha vuelto un reto para el
médico de urgencias pues el hecho de identificarlo orienta de manera rápida y sin
estudios paraclinicos complementarios de primera intención de la severidad del caso
con el que se presenta el paciente a primer contacto de un hospital.
Las enfermedades infecciosas en general suponen un grupo importante de las
urgencias médicas en los hospitales generales. Estos procesos suponen 5-10% de las
consultas en los servicios de urgencias hospitalarios y el tercer motivo de ingreso
urgente.1
Como lo mencionó Martin GS. en el 2003 la mayor frecuencia de pacientes con
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica está relacionada con procesos infecciosos
en un 77% y no infecciosos en 23%, en nuestro estudio se observó 57.1% de pacientes
con SRIS relacionados con infección y 42.9% no relacionados con proceso infeccioso,
lo que nos indica que debemos de descartar ante la presencia de pacientes con
respuesta inflamatoria sistémica la posibilidad de focos infecciosos. 4
En el 2003, Jaimes y colaboradores publicaron un artículo donde documentaron
como principal motivo de ingreso hospitalario relacionado con respuesta inflamatoria y
proceso infeccioso a la Neumonía adquirida en la comunidad en el 39%, en nuestro
estudio la principal causa de respuesta inflamatoria sistémica también fue la Neumonía
adquirida en la comunidad con 16.4% seguida de las infecciones del tracto urinario con
9.4%.19
Jaimes y colaboradores en 2003 reportó en su estudio que el 45% de los
pacientes estaban libres de comorbilidad.19 Zapata L. en el 2001 reportó que la
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el trauma estuvieron asociados a la
patología original.20
En este estudio se reportó que el mayor porcentaje de pacientes con
comorbilidad fue de 21% con Diabetes Mellitus Tipo 2, seguido con 16.5% sin ninguna
37
comorbilidad lo que indica que un gran porcentaje de pacientes que se presentan al
servicio de urgencias con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica son pacientes
sin patología previa y se trata de pacientes con patologías agudas.
En el 2003, Jaimes reportó que los principales gérmenes aislados por cultivos
fueron Escherichia coli (18.5%), Staphylococcus aureus (15.2%), Klebsiella pneumoniae
(13%), Streptococcus pneumoniae (12.3%), Staphylococcus coagulasa negativa (11%),
en nuestro estudio los gérmenes aislados por frecuencia fueron Streptococcus
pneumoniae (12.2%), y Escherichia coli (8.9%), lo que demuestra que se deben de
realizar cultivos en cada hospital para determinar el tipo de bacterias de cada unidad y
así iniciar terapéutica antibiótica adecuada.20
38
CONCLUSIONES
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica acompaña a múltiples
patologías en su fase aguda, ya sean de origen metabólico, traumático o quirúrgico en
etapa de descompensación o en el momento de la complicación de la enfermedad
original, esto hace que sea de suma importancia su reconocimiento temprano ya que
representa para los médicos de urgencias una verdadera urgencia no exclusivamente
por las múltiples alteraciones sistémicas que produce por sí sola como síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, sino por la manifestación de severidad que representa.
En base a estas manifestaciones clínicas y asociadas a estudios paraclinicos
complementarios lo que nos ayuda en el servicio de urgencias a determinar el estado
de severidad de la enfermedad que puede evolucionar de manera rápida a disfunción
orgánica múltiple, incluso la muerte.
Así también depende de la identificación temprana de este síndrome el
tratamiento oportuno de la patología original y cuando se asocia a proceso infeccioso es
de crucial importancia el abordaje temprano por su rápida evolución a diagnósticos de
sepsis, sepsis severa y choque séptico.
Es importante el diagnóstico temprano pues el manejo actual del paciente con
sepsis se inicia en el servicio de urgencias está basado en metas terapéuticas que se
deben cumplir antes de las primeras seis horas de su ingreso hospitalario ya que
dependerá de este tratamiento inicial y en ocasiones empírico la evolución de la
enfermedad por la cual el paciente se presenta al servicio de urgencias; de retrasar el
tratamiento y entre más tiempo pase en alcanzarse las metas terapéuticas para el
paciente con sepsis encaminadas a la optimización fisiológica, el pronóstico se vuelve
sombrío aumentando la morbimortalidad, tiempo de estancia intrahospitalaria y las
múltiples complicaciones relacionadas con el largo tiempo de hospitalización.
39
En este estudio se identificaron las principales causas de ingresos hospitalarios
que se presentan con síndrome de respuesta inflamatoria así como los diagnósticos
principales de enfermedades infecciosas que desarrollan sepsis, cuáles de ellas
evolucionan de manera rápida a sepsis severa y aquellas que por su severidad
evolucionan al estado de choque de origen séptico, así también se evidencian los
microorganismos más frecuentes encontrados en los cultivos realizados en esta unidad
hospitalaria que nos servirán para orientar el tratamiento antibacteriano en urgencias de
manera empírica y de primera intención con el firme objetivo de no retrasar el
tratamiento y truncar la evolución natural de la enfermedad.
Recomendaciones y sugerencias para trabajos futuros
Es importante realizar estudios epidemiológicos en cada unidad específicamente
en los servicios de urgencias para identificar los patógenos propios y más frecuentes de
cada hospital para realizar protocolos de abordaje e iniciar antibacterianos de manera
temprana y de manera razonada y así contribuir al no utilizar antibióticos de manera
desproporcionada.
También se recomienda realizar estudios para determinar la frecuencia de
pacientes que evolucionan a síndrome de disfunción orgánica múltiple en pacientes con
sepsis pero también en pacientes no infectados que tiene síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, así mismo documentar la mortalidad de estos pacientes en
nuestro medio.
40
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43
ANEXOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Lugar y fecha ________Mérida Yucatán a______de________________del 2009.
Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación Titulado “Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en el servicio de urgencias del H.G.R. No. 1 del IMSS en Mérida, Yucatán.”
Registrado ante el comité local de investigación con el número:_________________
El objetivo del estudio es:
Identificar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica en el servicio de urgencias del H.G.R. No. 1 del IMSS en Mérida, Yucatán.
Se me ha explicado que mi participación consistirá en: Aceptar responder algunas preguntas y acceder a informar personalmente los datos que sean solicitados
por el investigador. Aceptar los procedimientos que el médico tratante indique.
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios de mi participación en el estudio, que son los siguientes: Las molestias que se puedan presentar durante el interrogatorio podrán ser indicadas al investigador para
que se eviten en la medida de lo posible. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en
cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención medica que recibo
del instituto.
El investigador responsable me ha dado seguridades de que no se me identificara en las presentaciones
o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán
manejados en forma confidencial.
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Nombre y firma del paciente Nombre y firma de un Testigo
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Nombre y firma del Investigador responsable
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
Hoja de recolección de datos del proyecto de investigación: “Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
en el servicio de urgencias del H.G.R. No. 1 del IMSS en Mérida, Yucatán.”
1. Folio 2. Fecha de ingreso |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre
1.1 Edad: ____________________________ 1.2 Genero: 1. Hombre 2. Mujer II. DIAGNÓSTICO DE INGRESO III. COMORBILIDAD Lista de enfermedades que padece IV. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 1) Sí 2) No Fecha |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| V. Sepsis 1) Sí 2) No Fecha |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| VI. Sepsis severa 1) Sí 2) No Fecha |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| VII. Choque séptico 1) Sí 2) No Fecha |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| VIII. Cultivos Fecha Tipo de cultivo Resultado |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| IX. DIAGNÓSTICO DE EGRESO Fecha |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|