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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

E INVESTIGACIÓN

“Hemocultivo temprano como factor pronóstico en pacientes con diagnóstico de sepsis que ingresan al área de

reanimación del servicio de urgencias del Hospital General Regional No. 1 Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”

TESIS QUE PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD DE URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA: MÉDICO CIRUJANO YAZMÍN MORALES GÓMEZ

DIRECTORES DE TESIS: DR. JUAN RODRÍGUEZ SILVERIO

ESP. JORGE ESCOBEDO DE LA PEÑA

MÉXICO, D.F. ABRIL 2011

AGRADECIMIENTOS

A mi Hijo, Jonathan Por ser la luz de mi vida, mi motivo de cada día, Te amo.

A mi Madre y a mi Padre, Gracias por su apoyo de siempre incondicional, los Amo,

Gracias a ustedes soy lo que ahora soy. A mis hermanos, Christian, Marlene y Gerardo, Emmanuel, Jorge Alberto, los

quiero Ivanna, por ser una luz y bendición en nuestros días.

A los que colaboraron a lo largo de mi carrera como Residente Dr. Noé Pérez Ortiz

Dra. Gisele Orozco Bisson Mis compañeros: Kari, Irais, Benja, Ana, Efra, Ara, Norma, Edgar, Hugo,

Carlitos, Todos los que ahora son R3.

Gracias por su cariño, empatía y apoyo de siempre.

A los que participaron para la elaboración de esta Tesis. Dr. Jorge Escobedo de la Pena

Gracias por su paciencia y enseñanza QFB Martin Almaraz, Jefe de laboratorio Clínico HGR No. 1

Por su apoyo para la elaboración de este proyecto

Mis escuelas, Mi Gran Orgullo Facultad de Medicina de la UNAM

Instituto Politécnico Nacional

1

I.- ÍNDICE 1 II.- GLOSARIO ………………………………………………………………………………… 2 III.- RESUMEN ……………………………………………………………………………… 3 IV.- ABSTRACT……………………………………………………………………………… 4 V.- INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………………. 5 VI.- MARCO TEÓRICO……………………………………………………………………… 7 VI.1 Definiciones …………………………………………………………………. 7

VI.2 Fisiopatología ………………………………………………………………. 10 VI.3 Manejo de la Sepsis ……………………………………………………….. 15 VI.4 Diagnósticos ……………………………………………………….……….. 21 VI. 5 Situación actual de sistemas de hemocultivos ………………………. 27 VI.6 Hemocultivos en los servicios de urgencias …………………………. 33 VII.- JUSTIFICACIÓN ………………………………………………………………………. 34 VIII.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA …………………………………………...... 36 IX.- HIPÓTESIS …..…………………………………………..………………………… …. 37 X.- OBJETIVOS ………………………………………………………………………………38 XI.- METODOLOGÍA ……………………………………………………………………….. 39 XII.- RESULTADOS …………………………………………………………………………. 43 XIII.- DISCUSIÓN ……………………………………………………………………………. 54 XIV.- CONCLUSIONES ……………………………………………………………………. 57 XV.- ANEXOS …...…………………………………………………………………………… 58 XVI.- REFERENCIAS ……………………………………………………………………….. 68

2

II.- GLOSARIO DE ABREVIATURAS

HGR No. 1 Hospital General Regional No. 1 DM Diabetes Mellitus HAS Hipertensión Arterial sistémica UTI, UCI Unidad de Cuidados/Terapia Intensiva LCR Líquido Céfalo Raquídeo SIRS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica MARS Síndrome de Respuesta antagonista Mezclada CARS Síndrome compensatorio Antiinflamatorio GRUPO A Grupo de pacientes sometidos a la maniobra de

intervención (Toma de hemocultivos) GRUPO B Grupo de pacientes no sometidos a la maniobra de

intervención. PCArh Proteína C Activada Recombinante Humana

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III.- RESUMEN

INTRODUCCIÓN: No existen guías o lineamientos, en el área de urgencias, que establezcan las características de los pacientes que requieren la toma de hemocultivos. El tratamiento inicial de la sepsis debe estar orientado al conocimiento previo de los microorganismos que prevalecen en la comunidad. La detección del agente etiológico específico permite la elección razonada de antibióticos esto a su vez disminuye la estancia hospitalaria, la dosis diaria del antibiótico y los costos hospitalarios.

OBJETIVO: En el presente estudio se trató de establecer si la toma de hemocultivo de forma temprana al ingreso del paciente y el eventual aislamiento del germen productor de sepsis mejora la supervivencia y/o la evolución clínica de los pacientes con diagnóstico de sepsis, sepsis severa o choque séptico. El presente estudio se realizó en la Unidad de Reanimación del Servicio de Urgencias del HGR No 1”Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo, no experimental, analítico, observacional, de cohorte no concurrente. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años del género masculino y femenino que ingresaron al área de urgencias con diagnóstico de sepsis, sepsis severa o choque séptico. Los criterios de exclusión fueron: Pacientes que no cuenten con expediente clínico completo, pacientes en los que no se obtuvo un hemocultivo de forma temprana. Los criterios de eliminación fueron: pacientes que durante la reevaluación se considere que el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es secundario a un proceso diferente al infeccioso. El estudio se realizó entre el periodo del 01 de Diciembre de 2010 al 28 de Febrero de 2011. Los resultados prospectivos se compararon con un control histórico, es decir con los datos obtenidos de expedientes clínicos del registro de archivos del Hospital, con el mismo diagnóstico, en el periodo comprendido entre 1 de mayo al 31 de octubre del 2010.

RESULTADOS: Se obtuvieron un total de 134 pacientes analizados de los cuales 60 fueron hemocultivados (Grupo A) y 74 no lo fueron (grupo B) y no fueron expuestos a la maniobra de intervención. De los 60 pacientes hemocultivados se obtuvieron 16 con hemocultivo positivo (26.6%). Requiriendo cambio en el tratamiento solo en 4 casos (25%), en 12 pacientes (75%) el resto de la muestra, no requirió cambio de antibiótico, ya que el inicial resultó eficaz. El promedio de edad del grupo A fué de 63.13 años y para el grupo B de 69.76 (p<0.05). Se observó que el género de los grupos se dividió en 47.8% para el masculino y 52.2 % para el femenino. El porcentaje de comorbilidades fue semejante entre los dos grupos. Los diagnósticos entre los grupos fueron diferentes con Sepsis 56.7% (A) vs 75.7% (B), Sepsis severa 16.7% (A) vs 18.9% (B), Choque séptico 26.7% (A) vs 5.4% (B). Los sistemas frecuentemente involucrados fueron, el urinario y el respiratorio y no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos. La mortalidad global por grupo fue de 43.3% (A) y 43.2% (B) (p>0.05). En relación a la estancia hospitalaria, el grupo A presentó una media de 6.5 días y el grupo B de 11.89 (p<0.05). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las comorbilidades, al órgano o sistema involucrado, al desarrollo de sepsis y al género. Si se observaron diferencias en la edad entre grupos, el que presentó una mayor edad fué el grupo B. El tiempo de estancia hospitalaria fue menor para el grupo A, pacientes que fueron sometidos a la maniobra de intervención.

CONCLUSIONES: Se considera que es necesario desarrollar más estudios que nos permitan evaluar el costo beneficio de la toma de hemocultivos, ya que si bien se presentó un menor tiempo de estancia hospitalaria en el grupo de intervención que en el grupo control, solo en el 6.6% de los casos se realizó un cambio de conducta terapéutica.

Palabras Claves: Sepsis, Hemocultivos, Departamento de Urgencias.

4

IV.- ABSTRACT:

INTRODUCTION: There are no guides or guidelines, in the area of emergency, to establish the patient characteristics that require for taking blood cultures. The initial treatment of sepsis must be oriented to the previous knowledge of micro-organisms that are prevalent in the community. Detection of an specific etiologic agent allows the reasoned choice of antibiotic drug that might reduce the hospital staying, the daily dose of the antibiotic and the hospital costs.

OBJECTIVE: This study will try to establish whether the taking of blood culture early at the entry of the patient and the eventual isolation of the germ which produce sepsis improves survival and/or the clinical evolution of patients with diagnosis of sepsis, severe sepsis or septic shock. The present study was conducted on the reanimation unit of the emergency service at the HRG service unit No. 1 "Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro".

MATERIAL AND METHODS: A prospective, not experimental, analytical, observational study of not concurrent cohort was made. Patients age 18 or older were included in the study. Male or female that entered the area of emergency with diagnosis of sepsis, severe sepsis or septic shock were included. Exclusion criteria were: patients who do not have complete clinical record, patients who did not obtain a blood culture early. Elimination criteria were: patient that during the medical reevaluation was considered that the systemic inflammatory response syndrome is secondary to a different process to the infection. The study was conducted between the period Of December to Febrary of 2011. Prospective results were compared to historical controls, i.e. with the data obtained from clinical files of the Hospital, with the same diagnosis in the period from 1 May to 31 October 2010.

RESULTS: It was analyzed a total of 134 patients of which 60 were hemocultivated (Group A) and 74 were not (Group B) and they were not exposed to the maneuver of intervention. Sixteen patients with positive blood cultures were obtained from the 60 patient’s hemocultivated (26.6%). Of these patients only 4 cases requiring change in the treatment (25%), in 12 patients (75%), the rest of the sample, it did not require change of antibiotic, since the administered initially turned out to be effective. The average age of the Group A was 63.13 years and for Group B of 69.76 (p < 0.05). The gender of the groups split in 47.8% for male and 52.2% for the female. The percentage of comorbidity was similar between the two groups. The diagnoses between groups were different with Sepsis 56.7% (A) vs 75.7% (B), severe Sepsis 16.7% (A) vs 18.9% (B), septic shock 26.7% (A) vs. 5.4% (B). The organic systems involved with more frequency were, the urinal and the respiratory, there were no statistically differences between groups. Overall mortality was 43.3% (A) and 43.2% (B) (p>0.05). In relation to the hospital staying, the group A present an average of 6.5 days and the group B of 11.89 days (p < 0.05). There were no statistically significant differences regarding the co-morbidities with the organ or system involved, to the development of sepsis and the gender. Group B presented older patients. The length of hospital staying was lower for the group of patients who were subjected to the maneuver of intervention (Group A).

CONCLUSIONS: It is necessary to develop more studies to evaluate the cost benefit of hemocultives. It is true that group A presented a shorter hospital stay that controls, however, only in the 6.6% of the cases a therapeutic behavioral change was made.

Keywords: Sepsis, Bloodculture, Emergency department.

5

V.- INTRODUCCIÓN

La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes críticamente enfermos,

Anualmente 750.000 personas se ven afectadas y de ellas 210.000 fallecen (1). En sus

formas de sepsis grave, shock séptico y síndrome de disfunción multiorgánica,

constituye en la actualidad la primera causa de mortalidad en las unidades de terapia

intensiva (UTIs), produciendo más del 60% de las muertes en estos servicios. Fuera del

ámbito de la UTI la sepsis grave también ha aumentado su prevalencia, que ha pasado

de 4,2 a 7,7 casos por 100.000 habitantes/año de 1980 a 1992, lo que representa un

incremento de la tasa de mortalidad del 83% en doce años. La mortalidad de la sepsis

grave y el shock séptico, que oscila en el 35-80%, ha variado muy poco desde los años

70, a pesar de los notables progresos realizados en fisiopatología, antibióticoterapia,

cirugía sobre el foco de sepsis y medidas de soporte vital (2).

En el año 2004, se reunió a nivel internacional, un grupo de expertos en el diagnóstico

y tratamiento de infección y sepsis, representando 11 organizaciones, publicaron los

primeros lineamientos aceptados internacionalmente, que el clínico debiera

implementar para mejorar los resultados en pacientes con sepsis severa y shock

séptico. Convocados por otras organizaciones el grupo se reencontró en 2006 y 2007

para actualizar estos lineamientos, los cuales son apropiados para pacientes con

sepsis severa tanto en Unidades de Cuidados intensivos como fuera de ellas, de hecho

el comité cree que actualmente el mayor mejoramiento de los resultados puede

hacerse mediante la educación y cambio en el proceso en aquellos que se encuentran

a cargo de médicos que no se encuentran en unidades de cuidados intensivos y

durante la fase aguda del espectro de la enfermedad (1).

6

Está bien determinado que los hemocultivos son comúnmente parte de la investigación

clínica de pacientes con sospecha de un proceso infeccioso. A pesar de ello, no existen

suficientes estudios publicados que confirmen su utilidad y/o impacto clínico en el

servicio de urgencias. Dentro de la literatura revisada existe controversia respecto a su

utilidad en estas áreas hospitalarias, mientras que unos autores refieren que la

posibilidad de obtener verdaderos positivos es baja (3,4), otros reportan la mayor

incidencia de resultados positivos en esta área hospitalaria (5). Así mismo se refiere

que su resultado no modifica en la mayoría de los casos el manejo clínico del paciente.

Las indicaciones para obtener los hemocultivos en este servicio están aun menos

claras. Por lo anterior, en el presente estudio se evaluó el impacto clínico de la toma de

hemocultivos de forma temprana en términos de supervivencia y evolución clínica en

los servicio de urgencias del Hospital General Regional No. 1 Carlos Mac Gregor

Sánchez Navarro.

7

VI.- MARCO TEÓRICO

VI. 1 DEFINICIONES:

La palabra SEPSIS proviene del griego sepo que significa decaimiento o putrefacción y

su uso original describía la descomposición de la materia orgánica de una forma que

resultaba en decaimiento y muerte. En el modelo hipocrático de salud y enfermedad,

los tejidos vivos sufrían descomposición mediante dos procesos. Pepsis que era el

proceso designado para el procesamiento a través del cual el alimento era digerido,

llevando a salud y sepsis que era el proceso mediante el cual los tejidos se

descomponían llevando a enfermedad (6). Hipócrates utilizó este término para describir

el proceso de decaimiento anormal tisular que resultaba en olor fétido, formación de

pus y en algunas ocasiones muerte del tejido (6). El uso del término sepsis persistió

durante 3 milenios, y el trabajo subsecuente estableció un nexo entre microbios e

infecciones supurativas o síntomas sistémicos de infección, no cambio su uso del

término como una descripción de una constelación de hallazgos clínicos, en vez de ello

estableció a la infección como causa subyacente. El termino shock proviene de la

palabra francesa choquer que significa “chocar con” y acertadamente describe la

respuesta del cuerpo a microorganismos invasores y en gran extensión, su efecto

desbaratador en la fisiología normal. Inicialmente se utilizó en la literatura médica en

los 1700, su uso inicial connotaba una sacudida súbita que a menudo dirigía a la

muerte. Esta definición evolucionó para describir la amplia disfunción circulatoria

seguida de la lesión. La sepsis es la respuesta sistémica mal-adaptativa del cuerpo a la

8

invasión de tejidos normalmente estériles por microorganismos patógenos o

potencialmente patógenos (6).

El shock puede definirse como un estado en el que hay una profunda y amplia

reducción de la perfusión efectiva tisular llevando inicialmente a reversible y después si

se prolonga a irreversible lesión celular. Desde el punto de vista clínico esta disfunción

celular progresiva se manifiesta como un continuo de sepsis, sepsis severa y

finalmente choque séptico. La sepsis severa y el choque séptico son el resultado final

de interacciones complejas entre el organismo infectante y múltiples elementos de la

respuesta del huésped y refleja inicialmente una respuesta inapropiada del huésped al

insulto del microorganismo. El termino clave que describe los eventos fisiopatológicos

en el choque séptico en cualquier punto en el tiempo es el fallo de la respuesta del

huésped a la intensidad del estimulo patogénico finalmente llevando a lesión orgánica ó

disfunción con o sin hipotensión. El fallo resulta en un perfil inmune que podría ser

predominantemente proinflamatorio (SIRS), mixto (Síndrome de respuesta antagonista

mezclada MARS) o predominantemente antiinflamatorio (Síndrome compensatorio anti-

inflamatorio CARS). La naturaleza de las interacciones entre el patógeno y el huésped

es compleja y en los tejidos resulta en una inflamación excesiva o inmunosupresión,

coagulación anormal y flujo sanguíneo y disfunción microcirculatoria llevando a lesión

orgánica y muerte celular (6).

En 1992 en una conferencia de la American College of Critical Care Medicine / Society

of Critical Care Medicine (ACCM/SCCM), se introdujo dentro del lenguaje común el

término Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS):

9

• SIRS: Definido como las manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria,

ocasionadas por causas infecciosas y no infecciosas (por ejemplo quemaduras,

lesión por isquemia/reperfusión, trauma múltiple, pancreatitis, cirugía mayor e

infección sistémica). Dos o más de las siguientes condiciones o criterios deben

estar presentes para el diagnóstico de SIRS (7,8):

1. Temperatura corporal mayor de 38°C ó menor de 36°C.

2. Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto.

3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto ó PaCO2 menor de

32 mmHg.

4. Recuento de leucocitos mayor de 12.000 por mm3 ó menor a 4.000 por

mm3 ó más de 10% de formas inmaduras (7,8).

En esta conferencia Bone y colaboradores, definieron a la sepsis de la siguiente

manera:

• SEPSIS: La respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección. La

enfermedad y sus secuelas se manifiestan como estadios progresivos de un

mismo proceso, en el cual la respuesta sistémica a la infección puede generar

una reacción inflamatoria generalizada en órganos distantes a la lesión inicial y

eventualmente inducir disfunción multiorgánica (9).

• SEPSIS SEVERA: El cuadro séptico asociado con disfunción orgánica,

hipotensión arterial (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o una

disminución de más de 40 mmHg a partir de valores basales, en ausencia de

10

otras causas de hipotensión) e hipoperfusión (10,11,12,13). La evidencia de

hipoperfusión incluye acidosis láctica, oliguria y alteración del estado mental (8).

• CHOQUE SÉPTICO: Cuadro de sepsis severa con hipotensión arterial (PAS <

90mmHg o Presión arterial media < 60 ó un descenso de la Presión arterial

media > de 40mmHg en paciente previamente hipertenso), anormalidades de

hipoperfusión ó disfunción Multiorgánica, disminución del Gasto Urinario

<25ml/hr, acidosis metabólica, obnubilación, que no responde a reanimación

adecuada con líquidos [5], requiriendo el uso de drogas vasopresoras (8,11).

• CHOQUE SÉPTICO REFRACTARIO: Shock séptico de más de una hora de

duración que no responde a la intervención terapéutica con líquidos

endovenosos o agentes farmacológicos, se admite que el término de una hora

es arbitrario (11).

VI.2 FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS:

La secuencia de fenómenos que conducen a la sepsis probablemente comience con la

bacteriemia (14). La situación mejor estudiada tanto en sistemas experimentales con

animales como en los seres humanos, es la enfermedad sistémica por bacterias

gramnegativas. En la membrana externa de todas las bacterias gramnegativas se

encuentra el LPS o la endotoxina, que interactúa con el sistema retículo-endotelial al

igual como lo hacen las exotoxinas estafilocócicas, los glucolípidos de las

micobacterias y los mananos de la pared celular de las levaduras provocando así el

estado séptico (14).

La endotoxina es un lipopolisacárido compuesto, formado por un componente

antigénico variable (cadena O específica más un oligosacárido) y por una porción más

11

o menos constante denominada lípido A. El lípido A es el responsable de disparar la

respuesta del huésped frente a infecciones por gérmenes gramnegativos. Cuando la

endotoxina invade el torrente circulatorio se une a una variada gama de proteínas

(albúmina, lipoproteínas, complemento, etc.) destacando sin embargo una especial

afinidad por una proteína ligante específica (proteína de fase aguda de síntesis hepá-

tica) denominada proteína ligante de lipopolisacáridos (LBP). Este complejo LPS-LBP

entra en contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con el macrófago a nivel tisular

produciendo la activación celular. Esta interacción es mediada por un receptor

específico de membrana (CD14) presente en células inmunocompetentes, el cual al ser

activado transmite una señal intracelular a través de una proteína transmembrana

llamada TLR4 para gramnegativos y TLR2 para grampositivos, las cuales inducen la

activación de mediadores intracelulares como las proteinkinasa y el factor nuclear κB

que inician los procesos de transcripción génica para el TNFα, el cual es sintetizado en

forma de preproteína, que posteriormente es clivada a nivel citoplasmático para

finalmente ser excretada como factor de necrosis tumoral α maduro (14).

El TNFα y la IL-1 determinan la fisiopatología del estado séptico a través de sus efectos

sobre la regulación de la temperatura (inducción de fiebre, posiblemente hipotermia) la

resistencia y la permeabilidad vasculares, la función cardíaca y el estado inotrópico del

corazón, la médula ósea (aumento de los leucocitos) y numerosas enzimas tales como

la lactato deshidrogenasa y la lipoproteínlipasa, las cuales modifican el consumo de

energía a nivel de varios tejidos. Todos estos procesos patogénicos pueden

desarrollarse en ausencia de una endotoxina inductora, como ocurre en el caso del

shock séptico por grampositivos o después de eliminar la endotoxina de la circulación.

12

Esta observación sustenta el concepto que postula que los mediadores esenciales de

los numerosos efectos de la sepsis serían las citoquinas y no las endotoxinas (14).

Muchos de los efectos de las citoquinas son mediados a nivel de los tejidos efectores

por el óxido nítrico, las prostaglandinas, los eicosanoides, el factor activador plaquetario

los derivados de la lipooxigenasa. La IL-1 y el TNFα estimulan la elaboración de otras

citoquinas, lo que desencadena un efecto cascada con múltiples funciones de ampli-

ficación y regulación (“en más” y “en menos”) a medida que las citoquinas inducen a

otras citoquinas. Un factor especialmente importante puede consistir en la producción

local de IL-8 por los fibroblastos, células endoteliales y células mononucleares en la

sangre periférica; esta citoquina cumple la función de reclutar y activar leucocitos

polimorfonucleares que ulteriormente pueden provocar lesiones tisulares con disfunción

de distintos órganos, lo cual sugiere que la IL-8 desempeña una función amplificadora

de la IL-1 o el TNFα producidos en el sitio de la inflamación. También tiene lugar la

activación de las cascadas del complemento, la coagulación y las quininas, las cuales

desempeñan un papel importante en el estado séptico (14).

De manera concomitante se producen sustancias anticitoquinas específicas e

inespecíficas, tales como los glucocorticoides, el antagonista antinflamatorio del

receptor de la IL-1 (IL-1ra) y los receptores solubles de citoquinas y endotoxinas.

Además algunas de las citoquinas liberadas (IL-4, IL-6, IL-10, factor de crecimiento

transformador β) ejercen efectos antinflamatorios, por ejemplo, la reducción de la sín -

tesis de IL-1 y TNFα por parte de las células mononucleares en respuesta a la

endotoxina (14).

13

Un aspecto de importancia clínica consiste en que los antibióticos pueden exacerbar la

respuesta inflamatoria a los microorganismos a través de su lisis, con la liberación de

cantidades crecientes de endotoxina libre. Este fenómeno puede dar como resultado un

aumento del contacto entre la endotoxina y las células productoras de citoquinas, con

un aumento resultante en la producción de IL-1, TNFα e IL-8 (14).

Falla del sistema inmune en la sepsis

Los pacientes con sepsis tienen hallazgos consistentes con inmunosupresión,

incluyendo pérdida de la hipersensibilidad retardada, incapacidad para eliminar la

infección y una predisposición para desarrollar infecciones nosocomiales. Una de las

razones de la falla de las estrategias antinflamatorias en pacientes con sepsis podría

ser un cambio del síndrome en el tiempo. Inicialmente se caracteriza por un aumento

de mediadores inflamatorios, pero cuando la sepsis se hace persistente se produce un

cambio dirigido hacia un estado de inmunosupresión. Esta secuela adversa de la

sepsis que induce inmunosupresión es revertida con la administración del interferón δ,

el cual restaura la producción de TNFα por los macrófagos, mejorando la sobre -

vivencia de los pacientes con sepsis (14).

Mecanismo de inmunosupresión en la sepsis

Las actividades de las células TCD4 están programadas por la secreción de citoquinas,

cuyos efectos son antagónicos. Ellas pueden secretar citoquinas con propiedades

inflamatorias (célula helper tipo 1 [Th1]), que incluyen el TNFα, interferón δ y la IL -2 o

citoquinas antinflamatorias (célula helper 2 [Th2]) como por ejemplo, IL-4 e IL-10. Los

facto-res que determinan que tipo de respuesta producirán las células T, Th1 ó Th2, no

14

son conocidos, pero pudieran influir el tipo de patógeno, la cantidad de inóculo

bacteriano y el sitio de infección. Los monocitos de los pacientes con que-maduras y

traumatismos tienen niveles reducidos de citoquinas Th1, pero elevados niveles de

citoquinas Th2 y al rever-tir esta respuesta Th2 mejora la sobrevivencia en los

pacientes con sepsis. Otros estudios han demostrado que el nivel de IL-10 está

aumentado en los pacientes con sepsis y esta elevación puede ser un predictor de

mortalidad (14).

La anergia es un estado donde no hay respuesta frente a un antígeno, las células T son

anérgicas cuando fallan su proliferación y producción de citoquinas en respuesta a

antígenos específicos. Heidecke y colaboradores examinaron la función de la célula T

en pacientes con peritonitis y encon-traron que tenían disminuida la función Th1 e

incrementada la producción de citoquinas Th2, la cual es consistente con anergia. Los

defectos en la proliferación y secreción de citoquinas por las células T están

correlacionados con mortalidad. Los pacientes con traumatismos y quemaduras tienen

niveles reducidos de linfocitos T circulantes y estos pocos linfocitos son anérgicos. En

un trabajo reciente se demostró que tanto los linfocitos como las células epiteliales

gastro-intestinales mueren por apoptosis durante la sepsis. Un mecanismo potencial

responsable de esta apoptosis puede ser el stress-injuria inducido por la liberación de

glucocorticoides. La apoptosis celular induce anérgia o citoquinas antinflamatorias que

empeoran la respuesta contra los patógenos, mientras que la necrosis celular ocasiona

estimulación inmune y aumenta las defensas antimicrobianas (14).

En autopsias realizadas en pacientes que fallecen de sepsis se descubrió una marcada

y progresiva apoptosis que disminuye el número de células del sistema inmunitario,

15

tales como los linfocitos B, TCD4 y células dendríticas, mientras que los linfocitos CD8,

las células asesinas naturales y los macrófagos no disminuyen. La magnitud de la

apoptosis de los linfocitos durante la sepsis puede apreciarse examinando el contaje de

linfocitos circulante en estos pacientes. La pérdida de linfocitos B, TCD4 y células

dendríticas disminuye la producción de anticuerpos, activación de macrófagos y la

presentación de antígenos respectivamente. La sepsis post-operatoria está asociada

con una alteración inmediata en la producción de citoquinas inflamatorias y

antinflamatorias por los monocitos y la sobrevivencia de algunos pacientes está en

correlación con la recuperación de la respuesta inflamatoria. Estos autores concluyen

que la inmunosupresión es una respuesta primaria más que compensadora durante la

sepsis. Otros postulan que durante la sepsis hay una respuesta secuencial, al inicio de

marcada inflamación seguida de inmunosupresión (14).

VI.3 MANEJO DE LA SEPSIS

El shock séptico es la expresión más severa de la sepsis. A pesar de los avances

terapéuticos logrados en la década de 1990, la mortalidad por shock séptico continua

siendo elevada (entre 40% y 60%). La sospecha clínica temprana, las medidas de

diagnóstico rigurosas, el comienzo enérgico del tratamiento antimicrobiano apropiado,

los cuidados de sostén integrales y las medidas dirigidas a revertir las causas

predisponentes son los fundamentos de un manejo exitoso (15).

16

Líneas Generales:

Ciertos parámetros deben ser adecuadamente evaluados al iniciar la terapéutica. Se

debe efectuar, por lo menos, monitoreo electrocardiográfico continuo, oximetría de

pulso, monitorización de parámetros de laboratorio, que aparte de las determinaciones

de rutina incluya parámetros de coagulación y determinaciones seriadas de lactato y

por último monitorización continuo de presión arterial. El cateterismo de la arteria

pulmonar (por la técnica de Swan-Ganz), puede ser necesario para efectuar un

adecuado monitoreo hemodinámico en pacientes con shock séptico moderado o severo

(15, 16).

Existen líneas de manejo que a continuación se describen de manera general, las

cuales deberán irse cubriendo y evaluando de manera continua para obtener los

mejores resultados posibles en pacientes con sepsis en cualquier espectro de la

enfermedad (15,16) :

A. Resucitación Inicial:

La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por

sepsis (hipotensión o acidosis láctica) debe comenzar tan pronto como el síndrome es

reconocido y no se debe tardar mientras se admite el paciente a la UCI. Una

concentración elevada de lactato sérico identifica a pacientes en riesgo de

hipoperfusión tisular en la ausencia de hipotensión. Durante las primeras 6 horas de

resucitación, los objetivos de la resucitación inicial de la hipoperfusión inducida por

sepsis deber incluir como parte del protocolo de tratamiento todos los siguientes:

• Presión Venosa Central: 8-12 mm Hg

• Presión Arterial Media ≥ 65 mm Hg

17

• Gasto Urinario ≥ 0.5 ml/kg/hr

• Saturación venosa de oxigeno central (vena cava superior) o mixta (SvO2) ≥

70% (15,16).

B. Diagnóstico:

1. Siempre se deben obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia

antimicrobiana. Para optimizar la identificación de los agentes causales, por lo

menos dos hemocultivos deben ser obtenidos, uno percutáneo y uno a través de

cada vía de acceso vascular, a menos que esta vía haya sido insertada

recientemente (< 48 horas). Cultivos de otros sitios tales como orina, líquido

cefalorraquídeo, heridas, secreciones respiratorias, u otras secreciones corporales,

deben ser obtenidos antes que la terapia antibiótica sea iniciada, de acuerdo con la

situación clínica del paciente (15,16).

C. Terapia Antibiótica

Se debe iniciar la terapia antibiótica intravenosa en la primera hora del reconocimiento

de la sepsis severa, después que se han obtenido los cultivos apropiados (15,16).

D. Control de Fuentes de Infección Cada paciente que se presente con sepsis severa debe ser evaluado para la presencia

de un foco de infección susceptible a medidas para el control de esta, específicamente

el drenaje de un absceso o un foco local de infección, el desbridamiento de tejido

necrótico infectado, la remoción de una vía de acceso potencialmente infectada, o el

control definitivo de una fuente de contaminación microbiana continuo (15,16).

E. Terapia con Líquidos La resucitación con líquidos puede consistir de coloides naturales o artificiales o

cristaloides. No hay soporte basado en la evidencia para recomendar un tipo de líquido

sobre otro (15,16).

18

F. Vasopresores Cuando un reto de volumen apropiado falla en restablecer la presión arterial y perfusión

orgánica, se debe iniciar terapia con agentes vasopresores. La terapia con

vasopresores puede también ser requerida en forma transitoria para sostener

transitoriamente la vida y mantener la perfusión en el caso de hipotensión

potencialmente letal, aun cuando un reto de volumen se encuentra en progreso y la

hipovolemia no se ha corregido todavía (15,16).

G. Terapia Inotrópica En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de una adecuada resucitación con

líquidos, la dobutamina puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco. Si se

emplea en la presencia de baja presión arterial, debe ser combinada con vasopresores

(15,16).

H. Esteroides

Los corticosteroides intravenosos (hidrocortisona 200-300 mg/día, por 7 días en tres a

cuatro dosis o por infusión continua) se recomiendan en pacientes con choque séptico

quienes, a pesar del reemplazo apropiado con líquidos, requieren terapia con

vasopresores para mantener una presión arterial adecuada (15,16).

I. Proteína C Activada Recombinante Humana (PCArh)

PCArh se recomienda en pacientes en alto riesgo de muerte (Acute Physiologic and

Chronic Health Evaluation- APACHE II >25, falla orgánica multisistémica inducida por

sepsis, choque séptico o Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) inducido

por sepsis) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas con riesgo de sangrado o

contraindicación relativa que sobrepase el beneficio (15,16).

19

J. Administración de Productos Sanguíneos

Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en la ausencia de circunstancias

extenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria, hemorragia aguda, o acidosis

láctica (ver recomendaciones para la resucitación inicial), la transfusión de glóbulos

rojos solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para

lograr una hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dL (15,16).

K. Ventilación Mecánica de Lesión Pulmonar Aguda Inducida por Sepsis (LPA)/SDRA Se debe evitar el uso de volúmenes totales altos con altas presiones de plateau en

LPA/SDRA. El clínico debe usar como punto de partida reducciones en los volúmenes

totales en un período de 1-2 horas a un volumen corriente “bajo” (6 mL por kilogramo

de la predicción de peso corporal) como objetivo, junto con el objetivo de mantener las

presiones de plateau de fin de inspiración < 30 cm H2O (15,16).

L. Sedación, Analgesia, y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis

Se deben usar protocolos cuando se requiere sedación en los pacientes críticos con

ventilación mecánica. El protocolo debe incluir un objetivo de la sedación, medido por

una escala estandarizada de sedación subjetiva (15, 16).

M. Control de la Glucosa

Después de la estabilización inicial de los pacientes con sepsis severa, se debe

mantener la glucosa sérica < 150 mg/dL (8.3 mmol/L). Estudios que sustentan el rol del

control de la glicemia han empleado infusiones continuas de insulina y glucosa. Con

este protocolo, se debe monitorizar la glucosa frecuentemente después de la iniciación

20

del protocolo (cada 30-60 min) y en forma regular (cada 4 horas) una vez que la

concentración de glucosa se ha estabilizado (15, 16).

N. Reemplazo Renal

En falla renal aguda, y en la ausencia de inestabilidad hemodinámica, la hemofiltración

veno-venosa continua y la hemodiálisis intermitente se consideran equivalentes. La

hemofiltración continua ofrece un manejo fácil del balance de líquidos en el paciente

séptico, hemodinamicamente inestable (15,16).

O. Terapia con Bicarbonato

No se recomienda la administración de bicarbonato, con el propósito de mejorar los

parámetros hemodinámicos o disminuir los requerimientos de vasopresores, para el

tratamiento de acidosis láctica inducida por hipoperfusión cuando el pH es ≥ 7.15. El

efecto de la administración de bicarbonato en los parametros hemodinámicos y los

requerimientos de vasopresores a bajo pH, así como el efecto del pH en el resultado

clínico, no ha sido estudiado (15,16).

P. Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda

Los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis para trombosis venosa

profunda (TVP) con heparina no fraccionada a bajas dosis o con heparinas de bajo

peso molecular. En los pacientes sépticos que tienen contraindicaciones para recibir

heparina (ej.. trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia

intracraneal reciente), se recomienda el uso de profilaxis mecánica (medias

compresivas o un mecanismo de compresión intermitente) a menos que se encuentre

contraindicado por la presencia de enfermedad vascular periférica. En pacientes de

21

muy alto riesgo, como aquellos que tienen sepsis severa e historia de TVP, se

recomienda una combinación de fármacos y profilaxis mecánica (15,16).

Q. Profilaxis de Ulceras de Estrés

Se debe dar profilaxis de ulceras de estrés a todos los pacientes con sepsis severa.

Los inhibidores H2 son más eficaces que el sucralfato y son los agentes preferidos. Los

inhibidores de bomba de protones no han sido evaluados en comparación directa con

antagonistas H2, y por lo tanto se desconoce su eficacia relativa. Demuestran

equivalencia en la capacidad para aumentar el pH gástrico (15, 16).

R. Consideraciones para la Limitación del Soporte

La planeación avanzada del cuidado, incluyendo la comunicación de resultados

probables y objetivos realistas del tratamiento, deben ser discutidos con los pacientes y

sus familias. Las decisiones para soporte menos agresivo o para retirar el soporte

pueden favorecer los mejores intereses del paciente (15,16).

VI. 4 B. DIAGNÓSTICO:

En cuanto a diagnóstico se recomienda la toma apropiada de cultivos antes de la

terapia antibiótica inicial siempre y cuando estos cultivos no retrasen el inicio de la

terapia antimicrobiana. Para optimizar la identificación de los organismos causantes se

recomienda al menos la toma de dos hemocultivos antes del inicio del tratamiento

antibiótico, al menos uno tomado vía percutánea y uno tomado a través de cada

dispositivo de acceso vascular insertado en menos de 48 hrs. También se deben

obtener cultivos de otros sitios preferentemente cuantitativos tales como urocultivos,

liquido céfalo raquídeo, heridas, secreciones respiratorias u otro fluido de líquido

corporal que pueda ser el recurso de infección, antes del inicio de la terapéutica

22

antimicrobiana siempre y cuando la toma de estos cultivos no retrase el inicio del

tratamiento antimicrobiano (9). Aunque el muestreo no debe retardar el inicio de la

terapéutica antimicrobiana en pacientes con sepsis, el obtener los cultivos apropiados

antes de la administración de antibióticos es esencial para confirmar la infección y los

patógenos responsables, así como para permitir el escalamiento de la terapéutica

antimicrobiana después de recibir el perfil de susceptibilidad. Las muestran pueden ser

refrigeradas o congeladas si no se puede llevar a cabo el procesamiento

inmediatamente, para lo que se necesita el transporte inmediato a la unidad de

laboratorio. Debido a que puede ocurrir la esterilización rápida de los hemocultivos en

pocas horas después de la dosis antibiótica inicial, el obtener dichos cultivos antes del

inicio de la terapia antibiótica es esencial para identificar el microorganismo (1). Se

recomienda tomar dos o más hemocultivos, en pacientes con catéteres de más de 48

hrs, se debe tomar al menos un hemocultivo de cada lumen de cada acceso o

dispositivo endovascular, se considera una estrategia importante la toma de cultivos a

través percutánea y por dispositivos vasculares, si se recupera el mismo

microorganismo de ambos cultivos se fortalece la posibilidad de que sea el

microorganismo causante de la sepsis. Además si el cultivo tomado a través de un

dispositivo endovascular es positivo mucho más temprano que el que se tomo de vía

periférica (más de dos horas) el dato apoya que el dispositivo de acceso vascular es el

foco de infección. Los cultivos cuantitativos o semicuantitativos del catéter central o

periférico también son útiles para identificar si el catéter es el foco de infección (1). El

volumen sanguíneo que debe introducirse en el frasco de hemocultivo debe ser igual o

mayor a 10 ml. Se recomienda cultivos cuantitativos de secreciones del tracto

23

respiratorio para el diagnóstico de neumonía asociada a ventilador, el medio para

gram-negativos debe ser útil sobre todo cuando hay sospecha de infecciones

respiratorias (1). Se recomienda la toma de estudio de imagen de manera rápida en un

intento de confirmación del foco infeccioso, El muestreo de probables recursos de

infección debe realizarse en cuanto se sospeche, sin embargo algunos pacientes

pueden estar inestables e impedir la toma inicial de este muestreo, otros estudios de

Gabinete son útiles como la ultrasonografía. Los estudios diagnósticos pueden

identificar el foco de infección que requiera remoción de un cuerpo extraño, o drenaje

para maximizar la probabilidad de respuesta satisfactoria al tratamiento, sin embargo

aún en algunas ocasiones el transporte de pacientes a áreas de quirófano puede ser

peligroso por la inestabilidad del paciente por lo que se debe evaluar el riesgo beneficio

(1). Se recomienda que se inicie la terapia intravenosa tan pronto como sea posible y

dentro de la primera hora del reconocimiento de la sepsis. El establecer un acceso

vascular e iniciar la resucitación con fluidos agresiva son las prioridades en el

tratamiento de la sepsis sin embargo el inicio de la terapéutica antimicrobiana también

debe ser una prioridad y puede requerir nuevos accesos vasculares. En los pacientes

con choque séptico cada hora de retardo de inicio del antibiótico está asociado con un

incremento en la mortalidad (1, 16).

Se recomienda que se inicie terapia anti-infecciosa empírica inicialmente que incluya

una o más drogas que tienen actividad contra todos los patógenos probables

(bacterianos o fúngicos) y que penetren en adecuadas concentraciones al órgano que

se presuma como foco de la sepsis. El elegir el tratamiento empírico depende de

aspectos relacionados con el paciente, obtenidos en la historia clínica incluyendo

24

intolerancia a antibióticos, enfermedades subyacentes, el síndrome clínico con el que

se presenta y los patrones de susceptibilidad de patógenos en la comunidad

local, en el hospital y si previamente se ha documentado una colonización o

infección en el paciente (1). Tomar en cuenta que en el paciente neutropénico existe

un amplio margen de patógenos potenciales. Se debe evitar antibióticos previamente y

recientemente utilizados por el paciente. Si la prevalencia es significativa y en

consideración a la virulencia del microorganismo, se debe garantizar la terapia

antibiótica adecuada para determinado patógeno. También se debe considerar la

posibilidad de una candidemia cuando se inicie la terapia antibiótica empírica inicial.

Cuando se considere necesario el uso de agentes antifúngicos (Ej. Anfotericina o

Fluconazol) será ajustada al patrón local de mayor prevalencia de las especies de

Candida de mayor prevalencia antes de la administración de drogas azoles. También

se deben de considerar los factores de riesgo para candidemia cuando se elija la

terapia empírica inicial (1, 15, 16).

Debido a que los pacientes con sepsis severa y choque séptico tienen un pequeño

margen de error en la selección del agente antimicrobiano, la selección inicial del

agente antimicrobiano debe ser lo suficientemente amplio para cubrir todos los

patógenos probables. Existe suficiente evidencia que la falla a la terapia inicial

apropiada (Ej. Terapia con actividad contra el patógeno subsecuentemente identificado

como el agente causal) se correlaciona con un incremento en la morbilidad y mortalidad

(1, 15, 16).

Los pacientes con sepsis severa o choque séptico requieren antimicrobianos de amplio

espectro hasta que se defina el agente causal y su susceptibilidad antimicrobiana. La

25

restricción de antibióticos como una estrategia para reducir el desarrollo de resistencia

antimicrobiana o reducir los costos no es una estrategia inicial apropiada en esta

población de pacientes. Todos los pacientes deben recibir una dosis total de carga o

impregnación de cada agente antimicrobiano. Sin embargo los pacientes con sepsis

severa o choque séptico a menudo tienen función hepática o renal anormal y pueden

tener volúmenes de distribución anormales debido a la resucitación agresiva con

líquidos. El monitoreo de la concentración sérica del fármaco es útil en las unidades de

cuidados intensivos de aquellas drogas que pueden ser medibles prontamente. Se

sugiere consultar a un experto clínico para asegurarse que las concentraciones séricas

sean las adecuadas para maximizar la eficacia y minimizar la toxicidad del fármaco (1,

15, 16).

Se recomienda que el régimen antimicrobiano sea reevaluado diariamente para

optimizar su actividad, prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y reducir

los costos (Grado de Evidencia 1C). Aunque la restricción de antibióticos es una

estrategia para reducir el desarrollo de resistencia antimicrobiana o reducir los costos

no es una estrategia inicial apropiada en esta población de pacientes, una vez que el

patógeno causante se ha identificado, puede suceder que ninguno de los

antimicrobianos ofrezca una terapia optima, por lo que se puede probar que otra droga

ofrezca resultados clínicos superiores por lo que se puede reemplazar el agente

empírico (1, 15, 16).

Disminuyendo el espectro de cobertura antibiótica y reduciendo la duración de la

terapia antibiótica reducirá la probabilidad de que el paciente desarrolle superinfección

con organismos patógenos o resistentes como especies de Candida, Clostridium

26

difficile o Enterococcus faecium Vancomicino resistentes. Sin embargo el deseo de

minimizar superinfecciones y otras complicaciones no debe tener precedentes sobre la

necesidad de dar al paciente un adecuado curso de terapia antimicrobiana para curar la

infección que cause la sepsis severa o choque séptico.

Se sugiere la combinación de terapia en pacientes con infección ya conocida por

Pseudomonas como causa de la sepsis severa (1, 15, 16).

Cuando se utilice Terapia empírica en pacientes con sepsis severa, se sugiere que la

terapia combinada no dure más de 3-5 días, se debe de escalar a la terapia tan pronto

como este disponible el patrón de susceptibilidad antimicrobiana.

Aunque ningún estudio o metaanálisis convincentemente ha demostrado que la terapia

combinada produce un resultado clínico superior para patógenos individuales en un

particular grupo de pacientes, la combinación de terapias produce in vitro sinergia

contra patógenos en algunos modelos (aunque tal sinergia es difícil de definir y

predecir). En algunos escenarios clínicos, como los dos previamente comentados, la

combinación de terapias es biológicamente plausible y es clínicamente probable útil

aun sin la evidencia no ha demostrado mejoría de los resultados clínicos. Se

recomienda que la duración de la terapia típicamente sea de 7-10 días, los cursos más

prolongados pueden ser apropiados en pacientes que tengan una respuesta clínica

lenta, o un foco de infección incapaz de drenarse o deficiencias inmunológicas

incluyendo neutropenia (1).

Se recomienda que si el síndrome clínico que se presenta se determina que sea

debido a una causa no infecciosa se frene la terapia antimicrobiana prontamente para

27

minimizar la probabilidad de que el paciente se infecte con un patógeno resistente al

antimicrobiano o desarrolle efectos adversos relacionados al medicamento (1).

Los clínicos deben reconocer que los cultivos resultaran negativos en más del 50% de

los casos de sepsis severa o choque séptico, aun en estos casos existe una alta

probabilidad que sea causada por bacterias u hongos. Por lo tanto la decisión de

continuar, disminuir o detener la terapéutica antimicrobiana debe ser hecha en base al

juicio clínico y la información clínica (1).

VI. 5 SITUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE HEMOCULTIVOS:

A pesar del desarrollo en los últimos años de diferentes tecnologías basadas en la

detección, amplificación y/o secuenciación de los ácidos nucleídos, los hemocultivos

continúan teniendo una gran relevancia como técnica diagnóstica en las bacteriemias y

funge mías. Uno de los principales motivos radica en los diferentes patrones de

sensibilidad de los microorganismos que se aíslan en sangre, lo que requiere de

manera indefectible la realización de estudios de sensibilidad a los agentes

antimicrobianos de los microorganismos aislados para poder instaurar un tratamiento

efectivo (17).

El procesamiento de los hemocultivos ha sufrido modificaciones muy importantes en las

últimas décadas que han permitido incrementar el número de bacteriemias verdaderas

diagnosticadas, acortar los tiempos de detección y mejorar todos los aspectos

relacionados con la bioseguridad del personal de laboratorio (17).

28

La desinfección de la piel sigue siendo de extraordinaria importancia para evitar la

contaminación de los hemocultivos con flora de la piel (17).

El número de hemocultivos que se debe tomar sigue siendo un tema controvertido.

Desde la publicación de los trabajos realizados por Washington et al en la Clínica Mayo

de Estados Unidos donde se demostraba que la realización de 3 tandas de

hemocultivos aumentaba de manera significativa la sensibilidad de esta técnica, se han

desarrollado numerosos sistemas automatizados de hemocultivos que al mejorar la

recuperación de microorganismos de sangre podrían permitir la disminución del número

de tomas de hemocultivos a dos (17).

Otros autores (E. Bouza) consideran que el uso de sólo 2 tandas de hemocultivos

supone la pérdida de hasta el 20% de las bacteriemias. Sólo en procesos especiales

(endocarditis, etc.) estaría justificada la utilización de un número más elevado de

hemocultivos. Aunque la mayoría de los diagnósticos se establecen con la primera

tanda de hemocultivos, la importancia clínica actual de bacterias como estafilococos

coagulasa negativo u otros contaminantes de piel se verá confirmada cuando se aíslen

en varios hemocultivos consecutivos. De hecho, actualmente existen numerosos

laboratorios donde no se admiten hemocultivos realizados con una sola extracción,

porque ofrecen una baja sensibilidad y gran dificultad de interpretación. Es importante,

por lo tanto, dejar de hablar de hemocultivos seriados y no seriados y admitir que los

hemocultivos son seriados por definición (17).

Existen pocos estudios que evalúen de manera sistemática cuándo y con qué

intervalos deben tomarse los hemocultivos. En casos de sepsis se ha establecido de

29

manera arbitraria intervalos de 30-60 min, aunque existen estudios que no han

encontrado diferencias entre realizar todas las tomas seguidas o con intervalos

establecidos durante un período de 24 h (17).

Se ha descrito una relación significativa entre el volumen de sangre extraído para un

hemocultivo y la rentabilidad de los mismos. Se recomienda un volumen por toma en

adultos de 20-30 ml. Extraer volúmenes superiores es innecesario y puede provocar

anemia nosocomial (17).

Otro tema controvertido es la atmósfera de incubación de los frascos. El uso

sistemático de un frasco para anaerobios en cada toma es cuestionado por numerosos

microbiólogos que prefieren restringir su uso a pacientes con riesgo de sufrir

infecciones por este tipo de microorganismos (17).

Los protocolos tradicionales de incubación de frascos de hemocultivos recomendaban

un mínimo de 7 días, que se incrementaba hasta 4 semanas en el caso de

endocarditis, fungemias, brucelosis y casos especiales. Los sistemas actuales de

monitorización continua y agitación permanente de los frascos han disminuido de

manera significativa el tiempo de incubación (17).

La mayoría de los sistemas de monitorización continua sugieren un tiempo de

incubación de 5 días o menos. En un estudio de 18.000 hemocultivos procesados en

frascos FAN del sistema BacT/Alert en Estados Unidos los porcentajes de aislamientos

a los días 1, 2, 3, 4 y 5 fueron 71, 22, 5, 1 y 1%, respectivamente. De hecho, el 97,5%

de los hemocultivos se detectaron a los 3 días de incubación. En 13 de los 14

30

pacientes en los que se detectó el hemocultivo positivo en los días 4 y 5 de incubación,

el tratamiento antimicrobiano no se modificó a consecuencia del resultado del

hemocultivo. Los autores defienden que no sería necesario incubar los frascos FAN

durante más de 3 días (17).

Doern et al, demostraron que el informe rápido al clínico de la identificación y

sensibilidad de un agente etiológico disminuía de manera significativa la mortalidad, el

número de pruebas complementarias de los pacientes, los días de ventilación

mecánica y de ingreso en cuidados intensivos. El ahorro estimado era de unos 4.200

dólares por paciente (17).

La sepsis constituye una de las infecciones más graves en los hospitales debido

principalmente a su alta mortalidad asociada. En un estudio realizado por Bouza et al,

en 22 países europeos se observó que la mortalidad de los 266 pacientes incluidos en

el estudio fue del 19%, siendo el porcentaje de muerte atribuible del 7,1%. A pesar del

desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas basadas en detección de ácidos nucléicos,

los hemocultivos constituyen hoy por hoy la técnica de elección para el diagnóstico de

la sepsis. Es por lo tanto esencial mejorar los protocolos y sistemas de tal manera que

permitan acortar significativamente los tiempos requeridos para la emisión de informes

sobre el agente causal (17).

En un estudio mundial sobre procesamiento de hemocultivos publicado en 1992 se

demostró que el número de bacteriemias por 1.000 admisiones era considerablemente

superior en los hospitales de Estados Unidos (36,7) que en los europeos (15,2) o

españoles (21,0). En aquel año, la tasa en el Hospital Universitario Virgen Macarena

31

fue de 17,0. Una de las principales razones era que en Estados Unidos existía mayor

"cultura" de toma de hemocultivos en los pacientes hospitalizados. De hecho, las cifras

de hemocultivos /1.000 admisiones fueron de 0,8, 0,25 y 0,17 para Estados Unidos,

Europa y España, respectivamente (17).

Una de las principales tendencias que ha sido observada por otros autores es el

aumento de los microorganismos gram-positivos, que en este estudio supusieron el

52,9% de los casos frente a los gram-negativos, hongos y anaerobios que supusieron

el 41,2, 4,6 y 1,3%, respectivamente. Este fenómeno se debe a varios factores entre

los que destacan la aparición de nuevos mecanismos de resistencia, mejor control y

tratamiento de las infecciones por gram-negativos y la existencia de poblaciones más

susceptibles de sufrir infecciones por traspositivos como pacientes con material

protésico de cualquier tipo o drogadictos por vía parenteral (17).

Existen diversas publicaciones que demuestran los beneficios derivados de una

información precoz del resultado del hemocultivo al clínico. Ello permite la elección de

fármacos de menos espectro, dosis adecuadas, cambio a tratamientos orales y/o

ambulatorios (17).

En el Hospital Gregorio Marañón de Madrid (E. Bouza, comunicación personal) se

realizó un estudio prospectivo y aleatorio en el que durante 6 meses se compararon el

impacto de diferentes sistemas de información de hemocultivos en 297 episodios de

bacteriemias los cuales fueron los siguientes:

1. Informe telefónico precoz más informe microbiológico final.

32

2. Escrito de alerta con recomendación terapéutica seguido de informe final.

3. Igual que el anterior, pero con entrevista con el médico responsable del enfermo.

El porcentaje de días con tratamiento adecuado fue significativamente superior en los

episodios informados activamente (por escrito, 92,2%) que a los informados de manera

convencional (66,3%). En este estudio se efectuaron cambios de tratamiento en el

41,8% de los episodios informados de forma escrita y en el 50,6% de los informados de

manera oral-comentada. La duración del tratamiento y el número de dosis diaria

definida (DDD) de antimicrobianos utilizados de manera correcta fueron también

parámetros en los que la información activa ofreció ventajas significativas. Finalmente,

el gasto medio por episodio, generado por terapéutica antimicrobiana incorrecta, fue

sensiblemente mayor en los episodios no informados por escrito. Todas estas ventajas

se ven favorecidas cuando el centro hospitalario tiene una red informática interna que

permite el vuelco de resultados, preliminares o definitivos, de manera directa en la

historia del enfermo con un sistema de alarma que advierta al clínico de la relevancia

de la información enviada (17).

Otro factor importante es la posibilidad de utilizar los sistemas de monitorización

continua para funciones diferentes del procesamiento de hemocultivos. Por ejemplo, se

ha demostrado que las diferencias en tiempos de detección de hemocultivos positivos

tomados a través de un catéter central frente a una vía periférica del mismo paciente

permiten hacer un diagnóstico presuntivo de bacteriemias asociadas al uso de

catéteres intravasculares (17).

33

El uso de las técnicas microbiológicas convencionales basadas en el cultivo y tinción de

Gram siguen teniendo gran relevancia en el diagnóstico etiológico de la sepsis (17).

VI. 6 HEMOCULTIVOS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS:

Se considera que en los servicios de urgencias no existen lineamientos o guías que

establezcan cuales son los pacientes que requieren la toma de hemocultivos en esta

área hospitalaria, asimismo se propone que conforme se incrementa el número de

hemocultivos se incrementa la posibilidad de obtener falsos positivos por lo que se

requieren lineamientos que establezcan que pacientes requieren su toma (18).

En un estudio retrospectivo publicado en 1998 acerca del impacto clínico de

hemocultivos tomados en el servicio de urgencias se revisaron los ingresos de 9 meses

al servicio de urgencias durante los cuales se tomaron 1062 hemocultivos, solo 9%

resultaron positivos, de los cuales 5% se consideraron verdaderos positivos y solo en el

1.6% de los casos resulto en cambio del tratamiento antimicrobiano. Sin embargo en

este estudio se incluyeron aquellos pacientes quienes desde la valoración inicial no

requerían ingreso hospitalario, incluso en un resultado positivo de endocarditis el

paciente se encontraba en su domicilio y fue llamado para reingreso por germen

encontrado en el hemocultivo, resultando hasta en 14% de hemocultivos negativos

tomados en pacientes que no requerían ingreso hospitalario, otros hemocultivos se

tomaban en pacientes cuyo diagnostico no representa infección y no presentaba

repercusión sistémica como infecciones dentales, orquitis o celulitis representando

estos casos un 9% y otro 20% se tomaba en pacientes cuya causa de ingreso era

34

diferente a la infección como asma o insuficiencia cardiaca en pacientes

inmunocompetentes. Así entonces se considero en este estudio que hasta en el 60%

de los hemocultivos no tenían justificación para su toma. En este mismo artículo se

concluye que debe considerarse la posibilidad de bacteremia, tomar en cuenta la

sensibilidad de los hemocultivos y la fisiopatología de la enfermedad y no se tomaron

en cuenta características de elegibilidad en pacientes en quienes si estaba indicado la

toma de hemocultivo, a pesar de ello concluyen que la toma de hemocultivos en el

departamento de urgencias rara vez tiene un impacto en el manejo del paciente (3).

VII. JUSTIFICACIÓN

La toma de hemocultivos no es una práctica cotidiana en el servicio de urgencias

del Hospital Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, Sin embargo, el tratamiento

inicial de sepsis debe estar orientado al conocimiento previo de los

microorganismos que prevalecen en la comunidad y en el hospital. Los

antibióticos apropiados y a tiempo disminuyen la mortalidad en una gran

variedad de infecciones. La detección del agente etiológico específico permite la

elección de fármacos de menos espectro, dosis adecuadas, cambio a

tratamientos orales y/o ambulatorios, disminuye la estancia hospitalaria, dosis

diaria de antibiótico y los costos hospitalarios. A pesar de los importantes

avances en el diagnóstico molecular de las enfermedades infecciosas, los

hemocultivos continúan siendo una herramienta insustituible para el diagnóstico

del paciente con sepsis. El informe directo del microbiólogo al clínico mejora la

elección de tratamientos dirigidos adecuados y los costes de la estancia

hospitalaria. La instauración de un tratamiento correcto y precoz disminuye la

35

mortalidad atribuible a estas infecciones y es un factor de gran relevancia en el

pronóstico del enfermo.

El enorme incremento de la resistencia a antimicrobianos de numerosos

microorganismos ha limitado y dificultado el uso de tratamientos empíricos eficaces.

En este estudio se pretende establecer la necesidad imperiosa de toma de

hemocultivos de forma temprana y preferentemente antes del inicio del

tratamiento antibiótico empírico como lo establecen las Guías de Sepsis en la

Campaña sobreviviendo a la Sepsis ya que esta conducta diagnostica lleva al

establecimiento de un tratamiento antimicrobiano especifico contra el germen

productor de la sepsis, conocimiento de los patrones de susceptibilidad y

disminuye el desarrollo de resistencia bacteriana.

36

VIII.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿La toma de hemocultivo de forma temprana y el eventual aislamiento del germen

mejoran la supervivencia en los pacientes que ingresan al servicio de urgencias con

diagnostico de sepsis, sepsis severa y choque séptico del HGR#1 Carlos Mac Gregor

Sánchez Navarro?

37

IX.- HIPÓTESIS:

La toma de hemocultivos de forma temprana y el eventual aislamiento del germen

mejoran la supervivencia en pacientes con sepsis, sepsis severa y choque séptico.

38

X.- OBJETIVOS

General:

Establecer si la toma de hemocultivo de forma temprana y su eventual aislamiento del

germen productor de sepsis mejora la supervivencia y/o evolución clínica de los

pacientes con diagnostico de sepsis, sepsis severa o choque séptico que ingresan a la

unidad de reanimación del servicio de urgencias del HGR No. 1 Carlos Mac Gregor

Sánchez Navarro.

Específicos:

Identificar cual es el microorganismo más frecuentemente encontrado en los

pacientes con diagnóstico de sepsis, sepsis severa y choque séptico que

ingresan a la unidad de reanimación.

Describir los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de acuerdo al patógeno

encontrado.

Establecer cuál es el principal órgano o sistema afectado en la sepsis, sepsis

severa o choque séptico.

39

XI. METODOLOGÍA

TIPO DE ESTUDIO:

• No experimental

• Analítico

o Observacional

De cohorte no concurrente

• Prospectivo

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

GRUPOS DE ESTUDIO:

Criterios de inclusión GRUPOS A Y B:

Pacientes mayores de 18 años ambos sexos.

GRUPO A:

Pacientes que ingresen al área de urgencias del HGR No. 1, con

diagnóstico de sepsis, sepsis severa o choque séptico.

Criterios de Exclusión:

GRUPO B:

En la etapa de revisión del expediente clínico para el grupo de pacientes

a quienes no se les tomo un hemocultivo de forma temprana:

Aquellos que no cuenten con expediente clínico completo.

Criterios de Eliminación:

40

Pacientes en quienes durante la reevaluación se considere que el Síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica es secundario a un proceso diferente a un

proceso infeccioso.

Pacientes que no reúnan los criterios de inclusión

Grupos de estudio:

A) PACIENTES EXPUESTOS A LA MANIOBRA DE INTERVENCIÓN. Sujetos con

diagnostico de sepsis, sepsis severa y choque séptico a quienes se les tomo

hemocultivo durante la primera hora de ingreso al servicio de urgencias y antes del

inicio del tratamiento antimicrobiano.

B) GRUPO DE COMPARACIÓN. Sujetos cuya información fue obtenida de

expedientes del archivo hospitalario que ingresaron al servicio de urgencias con

diagnostico de sepsis, sepsis severa y choque séptico durante el periodo comprendido

entre el 01 de Mayo y el 31 de Octubre del 2010, en quienes no se realizó la maniobra

de intervención (Toma de hemocultivo de forma temprana).

ETAPAS DE DESARROLLO DEL ESTUDIO:

Etapa 1

RECOLECCIÓN DE DATOS DEL GRUPO A:

a) Se identificaron a todos los pacientes que ingresaron al área de urgencias del

HGR No. 1 con diagnóstico de sepsis, sepsis severa o choque séptico mediante

cuadro clínico.

b) Se realizó la toma de hemocultivos de forma temprana definida ésta como

durante la primera hora inmediatamente después del diagnóstico.

41

c) Los cultivos se tomaron de dos vías periféricas, de dos sitios de punción

diferente, o de una vía periférica y una central a través de un catéter venoso

central con menos de 48 hrs de inserción.

d) Se extrajeron 10 ml de volumen sanguíneo por cada punción y se introdujo con

técnica aséptica a dos frascos con medio de cultivo, uno para microorganismos

aerobios y otro para anaerobios

e) Una vez tomadas las muestras éstas se trasladaron al laboratorio para su

procesamiento.

f) La toma de hemocultivos se llevó a cabo preferentemente antes del inicio del

tratamiento antimicrobiano, de haber iniciado previamente algún tratamiento

únicamente se documento en la cedula de recolección.

La técnica de toma del hemocultivo se apegó a lo señalado en apéndice 1.

Al mismo paciente se le tomaron estudios de laboratorio y gabinete en busca del

probable foco infeccioso.

Etapa 2

a) Una vez iniciada la incubación del hemocultivo se llevó a cabo un seguimiento

diario durante 7 días para recoger resultados ya fueran preliminares o definitivos

de crecimiento bacteriano.

b) Al mismo tiempo se llevó a cabo el seguimiento de la evolución clínica del

paciente hasta su egreso hospitalario, traslado o defunción. Documentándose

los datos obtenidos en la cédula de recolección. Lo anterior para establecer días

de supervivencia ó mortalidad.

42

Etapa 3

RECOLECCIÓN DE DATOS DEL GRUPO B

Se llevó a cabo la revisión de expedientes clínicos que pertenecían a aquellos

pacientes que ingresaron al servicio de urgencias en el periodo comprendido

entre el 01 de Mayo y el 31 de Octubre de 2010 con diagnóstico de sepsis,

sepsis severa o choque séptico y a quienes no se tomó hemocultivo de forma

temprana.

Etapa 4

a) Comparación y discusión de todos los datos obtenidos, b) Análisis estadístico, c)

Informe de resultados.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Estadística descriptiva: De acuerdo a la distribución de los datos. Se llevó a cabo el

análisis de sobrevida a través de la tabla de Kaplan Meier.

Se analizó la probabilidad de sobrevivir según las variables independientes estudiadas,

en un Modelo de Riesgos proporcionales de Cox para el análisis multivariado.

Se realizó el análisis de diferencia de medias para medición de la estancia hospitalaria.

43

XII. RESULTADOS

Se realizó un estudio no experimental, analítico, observacional, de cohorte no

concurrente de tipo prospectivo, para establecer si la toma de hemocultivo de forma

temprana y su eventual aislamiento del germen productor de sepsis mejora la

supervivencia y/o evolución clínica de los pacientes con este diagnostico en cualquier

espectro de la enfermedad (sepsis, sepsis severa o choque séptico) que ingresaron a

la unidad de reanimación del servicio de urgencias del HGR No. 1 Carlos Mac Gregor

Sánchez Navarro en el periodo comprendido entre Diciembre de 2010 y Enero de 2011,

los resultados se compararon con los datos obtenidos de expedientes clínicos del

registro de archivo de este hospital, con estos mismos diagnósticos de pacientes que

ingresaron a la unidad de reanimación en el periodo comprendido del 01 de Mayo al 31

de Octubre de 2010, Obteniendo un gran total de 134 pacientes analizados, de los

cuales 60 fueron hemocultivados, llamados el GRUPO A o aquellos sometidos a la

maniobra de intervención y 74 pacientes que no fueron hemocultivados, GRUPO B,

aquellos que no fueron expuestos a la maniobra de intervención.

Se obtuvieron un total de 60 cultivos periféricos pareados durante el periodo del estudio

del GRUPO A (Pacientes expuestos a la maniobra de intervención) y se revisaron un

total de 74 expedientes clínicos para el GRUPO B (Grupo de Comparación).

Del total de pacientes hemocultivados se obtuvieron hemocultivos positivos en el 26.6%

(16 pacientes) de los casos, encontrando los siguientes gérmenes en orden de

frecuencia: Morganella Morganni (4), Escherichia Coli (4), Klebsiella pneumoniae (2),

Enterobacter Cloacae (2), Proteus Mirabillis (2), y Candida Glabrata (2). Requiriendo

44

cambio de tratamiento antimicrobiano solo en el 25% de los casos cuyo hemocultivo

resulto positivo, ya que en el restante 75% el antibiótico inicial resulto eficaz.

En cuanto al género se observo que de los 134 pacientes analizados el 47.8% de ellos

correspondía al género masculino y el 52.2% al género femenino. Tablas 1, 2 y 3

No hubo diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos p>0.05.

Tabla 1.

Tabla 2.

GENERO

64 47.8 47.8 47.870 52.2 52.2 100.0

134 100.0 100.0

12Total

VálidosFrecuencia Porcentaje

Porcentajeválido

Porcentajeacumulado

Tabla de contingencia

28 32 6046.7% 53.3% 100.0%43.8% 45.7% 44.8%

-.2 .236 38 74

48.6% 51.4% 100.0%56.3% 54.3% 55.2%

.2 -.264 70 134

47.8% 52.2% 100.0%100.0% 100.0% 100.0%

Recuento% de GRUPO 2% de GENEROResiduos corregidosRecuento% de GRUPO 2% de GENEROResiduos corregidosRecuento% de GRUPO 2% de GENERO

0

1

GRUPO2

Total

1 2GENERO

Total

GÉNERO 1: Masculino

2: Femenino

GRUPO 0 = GRUPO A GRUPO 1 = GRUPO B

45

Tabla 3.

La media de edad del Grupo A fue de 63.13 años y para el Grupo B de 69.76 años,

diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos (p<0.05). Tablas 13 y 14.

Para el GRUPO A, el 76.6% de los pacientes presentó comorbilidades asociadas al

desarrollo de sepsis, y para el GRUPO B el 78.3% de los casos. La patología más

frecuentemente encontrada en ambos grupos fue la Hipertensión Arterial Sistémica,

seguida de Diabetes Mellitus y la Nefropatía, aunque en la mayoría de los casos

existían comorbilidades asociadas. No hubo diferencias estadísticamente significativas

en cuanto a la distribución de comorbilidades en ambos grupos p>0.05. Tablas 4 y 5.

Tabla 4.

Pruebas de chi-cuadrado

.052b 1 .819

.003 1 .957

.052 1 .819

.863 .478

.052 1 .820

134

Chi-cuadrado de PearsonCorrección porcontinuidad

a

Razón de verosimilitudesEstadístico exacto deFisherAsociación lineal porlinealN de casos válidos

Valor glSig. as intótica

(bi lateral)Sig. exacta(bi lateral)

Sig. exacta(unilateral)

Calculado sólo para una tabla de 2x2.a.

0 casillas (.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuenc ia mínima esperadaes 28.66.

b.


14 6 10 6 2 2 3 3 2 2 2 1 2 3 2 6023.3% 10.0% 16.7% 10.0% 3.3% 3.3% 5.0% 5.0% 3.3% 3.3% 3.3% 1.7% 3.3% 5.0% 3.3% 100.0%46.7% 40.0% 45.5% 50.0% 50.0% 50.0% 50.0% 33.3% 50.0% 50.0% 33.3% 50.0% 50.0% 33.3% 66.7% 44.8%

.2 -.4 .1 .4 .2 .2 .3 -.7 .2 .2 -.6 .1 .2 -.7 .816 9 12 6 2 2 3 6 2 2 4 1 2 6 1 74

21.6% 12.2% 16.2% 8.1% 2.7% 2.7% 4.1% 8.1% 2.7% 2.7% 5.4% 1.4% 2.7% 8.1% 1.4% 100.0%53.3% 60.0% 54.5% 50.0% 50.0% 50.0% 50.0% 66.7% 50.0% 50.0% 66.7% 50.0% 50.0% 66.7% 33.3% 55.2%

-.2 .4 -.1 -.4 -.2 -.2 -.3 .7 -.2 -.2 .6 -.1 -.2 .7 -.830 15 22 12 4 4 6 9 4 4 6 2 4 9 3 134

22.4% 11.2% 16.4% 9.0% 3.0% 3.0% 4.5% 6.7% 3.0% 3.0% 4.5% 1.5% 3.0% 6.7% 2.2% 100.0%100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Recuento% de GRUPO 2% de COMORBILIDADESResiduos corregidosRecuento% de GRUPO 2% de COMORBILIDADESResiduos corregidosRecuento% de GRUPO 2% de COMORBILIDADES

0

1

GRUPO2

Total

0 1 2 3 6 7 8 9 10 11 15 128 135 192 194COMORBILIDADES

Total

COMORBILIDADES

NINGUNA 0

DM 1

HAS 2

ASOCIADAS (DM + CA) 3

ASOCIADAS (HAS+CA) 6

DM, HAS, CAR 7

46

Tabla 5.

El diagnóstico de ingreso tuvo la siguiente distribución. Pacientes con sepsis 67.2%,

sepsis severa l7.9% y choque séptico en el 14.9% de los casos. Sin embargo hubo

diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) en cuanto al porcentaje de

pacientes con los tres diagnósticos en ambos grupos. Obteniendo que para el grupo A

presentaron el diagnostico de sepsis, sepsis severa y choque séptico en el 56.7, 16.7 y

26.7% de los casos respectivamente y para el Grupo B en el 75.7, 18.9 y 5.4% de los

casos respectivamente. Tabla 6, 7 Y 8.

Tabla 6.


2.480a 14 1.0002.512 14 1.000

.012 1 .912

134

Chi-cuadrado de PearsonRazón de verosimilitudesAsociación lineal porlinealN de casos válidos


(bi lateral)

22 cas illas (73.3%) tienen una frecuenc ia esperada inferior a5. La frecuenc ia mínima esperada es .90.

a.

DX

90 67.2 67.2 67.224 17.9 17.9 85.120 14.9 14.9 100.0

134 100.0 100.0

123Total


Porcentajeválido

Porcentajeacumulado

DIAGNOSTICO SEPSIS 1

SEPSIS SEVERA 2 CHOQUE SEPTICO 3

47

Tabla 7.

Tabla 8.

En cuanto al órgano o sistema más frecuentemente involucrado para el desarrollo de

sepsis en ambos grupos fue de acuerdo a la distribución ejemplificada en las Tablas 7

y 8. Se obtuvo que en el 30.6% de los casos se detectaban dos focos probables de

infección (Urinario y respiratorio), seguido por el 28.4% únicamente sistema

genitourinario, 21.6% respiratorio, 12.7% infección de tejidos blandos, 3% infección

asociada a catéter, 1.5% peritonitis, 1.5% gastrointestinal y 0.7% Colangitis. En cuanto


34 10 16 6056.7% 16.7% 26.7% 100.0%37.8% 41.7% 80.0% 44.8%

-2.3 -.3 3.456 14 4 74

75.7% 18.9% 5.4% 100.0%62.2% 58.3% 20.0% 55.2%

2.3 .3 -3.490 24 20 134

67.2% 17.9% 14.9% 100.0%100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Recuento% de GRUPO 2% de DXResiduos corregidosRecuento% de GRUPO 2% de DXResiduos corregidosRecuento% de GRUPO 2% de DX

0

1

GRUPO2

Total

1 2 3DX

Total


11.912a 2 .00312.347 2 .002

9.732 1 .002

134



(bi lateral)

0 casillas (.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5.La frecuencia mínima esperada es 8.96.

a.

GRUPO 0 = GRUPO A GRUPO 1 = GRUPO B

48

al órgano o sistema involucrado para el desarrollo de sepsis no hubo diferencias

estadísticamente significativas en ambos grupos. (p>0.05). Tablas 9, 10 Y 11.

Tabla 9.

Tabla 10.

SISTEMA INFECTADO

38 28.4 28.4 28.429 21.6 21.6 50.041 30.6 30.6 80.617 12.7 12.7 93.3

1 .7 .7 94.04 3.0 3.0 97.02 1.5 1.5 98.52 1.5 1.5 100.0

134 100.0 100.0

12345678Total


Porcentajeválido

Porcentajeacumulado


16 10 20 12 0 2 0 0 6026.7% 16.7% 33.3% 20.0% .0% 3.3% .0% .0% 100.0%

42.1% 34.5% 48.8% 70.6% .0% 50.0% .0% .0% 44.8%

-.4 -1.3 .6 2.3 -.9 .2 -1.3 -1.322 19 21 5 1 2 2 2 74

29.7% 25.7% 28.4% 6.8% 1.4% 2.7% 2.7% 2.7% 100.0%

57.9% 65.5% 51.2% 29.4% 100.0% 50.0% 100.0% 100.0% 55.2%

.4 1.3 -.6 -2.3 .9 -.2 1.3 1.338 29 41 17 1 4 2 2 134

28.4% 21.6% 30.6% 12.7% .7% 3.0% 1.5% 1.5% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Recuento% de GRUPO 2% de SISTEMAINFECTADOResiduos corregidosRecuento% de GRUPO 2% de SISTEMAINFECTADOResiduos corregidosRecuento% de GRUPO 2% de SISTEMAINFECTADO

0

1

GRUPO2

Total

1 2 3 4 5 6 7 8SISTEMA INFECTADO

Total

GENITOURINARIO 1 RESPIRATORIO 2 RESPIRATORIO Y URINARIO 3 TEJIDOS BLANDOS 4 INFECCION ASOCIADA A CTT 5 GASTROINTESTINAL 6 PERITONITIS 7 COLANGITIS 8

49

Tabla 11.

La mortalidad global en ambos grupos se fue del 43.3% de los pacientes del GRUPO A

y del 56.7% de los pacientes del grupo B (Tabla 12).

Tabla 12.

En cuanto a los días de estancia hospitalaria se obtuvo diferencia estadísticamente

significativa (p<0.01). Se observo para el Grupo A una media de estancia hospitalaria

de 6.5 días y para el GRUPO B de 11.89 días. Así mismo la media de edad para el

Grupo A fue de 63.13 años y para el Grupo B de 69.76 años, diferencia

estadísticamente significativa. (p<0.05) Tablas 13 y 14.

Tabla 13.


10.297a 7 .17212.252 7 .093

.016 1 .901

134



(bi lateral)

8 casillas (50.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5.La frecuencia mínima esperada es .45.

a.

MORTALIDAD

58 43.3 43.3 43.376 56.7 56.7 100.0

134 100.0 100.0

12Total


Porcentajeválido

Porcentajeacumulado

Estadísticos de grupo

60 6.50 5.809 .75074 11.89 6.852 .79760 63.13 17.536 2.26474 69.76 14.491 1.685

GRUPO 20101

DIAS ESTANCIA

EDAD

N MediaDesviación

típ.Error t íp. de

la media

50

Tabla 14.

En cuanto a la mortalidad comparado en ambos grupos se obtuvo que para el GRUPO

A, se observo una mortalidad del 43.3% de los casos y para el GRUPO B del 43.2%,

diferencia estadísticamente no significativa en ambos grupos (p>0.05). Tablas 15 y 16.

Tabla 15.

Tabla 16.

Prueba de muestras independientes

.405 .526 -4.844 132 .000 -5.392 1.113 -7.594 -3.190

-4.929 131.719 .000 -5.392 1.094 -7.556 -3.228

1.164 .283 -2.394 132 .018 -6.623 2.766 -12.096 -1.151

-2.347 114.142 .021 -6.623 2.822 -12.213 -1.033

Se han asumidovarianzas igualesNo se han asumidovarianzas igualesSe han asumidovarianzas igualesNo se han asumidovarianzas iguales

DIAS ESTANCIA

EDAD

F Sig.

Prueba de Levenepara la igualdad de

varianzas

t gl Sig. (bilateral)Diferenciade medias

Error t íp. dela diferenc ia Inferior Superior

95% Intervalo deconfianza para la

diferencia

Prueba T para la igualdad de medias


26 34 6043.3% 56.7% 100.0%44.8% 44.7% 44.8%

.0 .032 42 74

43.2% 56.8% 100.0%55.2% 55.3% 55.2%

.0 .058 76 134

43.3% 56.7% 100.0%100.0% 100.0% 100.0%

Recuento% de GRUPO 2% de MORTALIDADResiduos corregidosRecuento% de GRUPO 2% de MORTALIDADResiduos corregidosRecuento% de GRUPO 2% de MORTALIDAD

0

1

GRUPO2

Total

1 2MORTALIDAD

Total


.000b 1 .992

.000 1 1.000

.000 1 .992

1.000 .565

.000 1 .992

134

Chi-cuadrado de PearsonCorrección porcontinuidad

a

Razón de veros imil itudesEstadístico exacto deFisherAsociación lineal porlinealN de casos válidos


(bi lateral)Sig. exacta(bi lateral)

Sig. exacta(unilateral)

Calculado sólo para una tabla de 2x2.a.

0 casil las (.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperadaes 25.97.

b.

51

En cuanto a la supervivencia la media de estancia hospitalaria para el GRUPO A fue de

6.5 días y para el GRUPO B de 11.8 días. Diferencia estadísticamente significativa (p<

0.05) Tabla 17 y Gráfica 1.

Tabla 17.

Gráfica 1.

Medias y medianas del tiempo de supervivencia

6.500 .750 5.030 7.970 5.000 .968 3.102 6.89811.892 .797 10.331 13.453 10.000 .645 8.736 11.264

9.478 .598 8.305 10.650 9.000 .360 8.295 9.705

GRUPO 201Global

Estimación Error típico Límite inferiorLímite

superior

Intervalo de confianza al95%

Estimación Error típico Límite inferiorLímite

superior


Mediaa Mediana

La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado.a.

DIAS ESTANCIA403020100

Supe

rviv

enci

a ac

um

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

10

GRUPO 2

Funciones de supervivencia

52

Para las funciones de supervivencia de acuerdo al diagnostico la media de

supervivencia para sepsis, sepsis severa y choque séptico fue de 9, 11 y 6 días de

estancia respectivamente. Tablas 18, 19 y Gráfica 2.

Tabla 18.

Tabla 19.

Grafica 2.

Resumen del procesamiento de los casos

90 90 0 .0%24 24 0 .0%20 20 0 .0%

134 134 0 .0%

DX123Global

Nº total Nº de eventos Nº PorcentajeCensurado

Medias y medianas del tiempo de supervivencia

9.556 .632 8.316 10.795 9.000 .393 8.230 9.77011.917 2.077 7.845 15.988 9.000 1.837 5.399 12.601

6.200 1.075 4.093 8.307 4.000 3.354 .000 10.5749.478 .598 8.305 10.650 9.000 .360 8.295 9.705

DX123Global

Estimación Error t ípico Límite inferiorLímite

superior


Estimación Error t ípico Límite inferiorLímite

superior


Mediaa Mediana

La est imac ión se l imita al mayor tiempo de supervivenc ia s i se ha censurado.a.

53

En cuanto a la función de supervivencia en base al diagnostico se obtiene que para el

tercer día solo aproximadamente el 30% de los pacientes con diagnostico de choque

séptico y el 50% de los pacientes con sepsis severa permanecían vivos. Solo el 50%

de los pacientes con sepsis y el 30% de los pacientes con sepsis severa

permanecieron vivos al sexto día. Grafica 3.

Gráfica 3.

DIAS ESTANCIA6420

Supe

rviv

enci

a ac

um

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

3-censurado2-censurado1-censurado321

DX

Funciones de supervivencia

54

XIII. DISCUSIÓN

Se obtuvieron un total de 134 pacientes para el desarrollo del estudio, de los cuales 60

fueron sometidos a la maniobra de intervención, la toma de hemocultivos de forma

temprana y 74 fueron obtenidos de expedientes del archivo clínico, los cuales no fueron

hemocultivados, GRUPO A y GRUPO B respectivamente. En cuanto a las

características de la población no se observaron diferencias estadísticamente

significativas en cuanto a la presencia de comorbilidades, órgano o sistema involucrado

en el desarrollo de sepsis, ni de género, sin embargo si hubo diferencias

estadísticamente significativas en cuanto a la edad, siendo pacientes de edad más

avanzada los que pertenecían al GRUPO B. En cuanto a la mortalidad se observó que

no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, sin embargo si

hubo diferencias significativas en cuanto al tiempo de estancia hospitalaria,

disminuyendo el tiempo de estancia en los pacientes que fueron sometidos a la

maniobra de intervención, sin embargo habrá que considerar que para este grupo la

media de edad fue menor lo que pudo haber influido en los resultados obtenidos. En

cuanto al seguimiento de pacientes del GRUPO A, de 60 pacientes (sometidos a la

maniobra de intervención) se observó que 6 de ellos, fueron dados de alta antes del

resultado del hemocultivo, en 4 casos fueron trasladados a otra unidad antes de

obtenerse el resultado del estudio y en 6 casos más el resultado se obtuvo después de

la defunción. En estos casos se considera que, de haber obtenido un hemocultivo

positivo, la maniobra de intervención no se puede completar, infiriendo que el impacto

en la supervivencia o días de estancia hospitalaria no se puede medir en estos

pacientes.

55

En el 75% de los pacientes en quienes el resultado del hemocultivo resultó positivo, el

antibiótico que se inició en el servicio de urgencias son las Cefalosporinas de tercera

generación, es decir, de amplio espectro, conducta que se toma por el diagnóstico de

probabilidad clínica, a pesar de ello, en el 25% de los pacientes hemocultivados hubo

que realizar modificación al tratamiento antimicrobiano como resultado del hemocultivo.

Un dato de confusión que se puede considerar en la presente tesis es que hubo

diferencias estadísticamente significativas en cuanto al diagnóstico de sepsis, sepsis

severa y choque séptico en ambos grupos presentando mayor prevalencia de este

ultimo en el grupo A, sin embargo a pesar de esto no hubo cambios en cuanto a la

mortalidad y si mejoría en cuanto al tiempo de estancia hospitalaria como se mencionó

previamente.

Para el desarrollo de la presente tesis se logró aislar el germen productor de sepsis en

26.6% de los casos, de los pacientes sometidos a la maniobra de intervención. Si se

compara este resultado con lo reportado en la literatura específica de hemocultivos en

el servicio de urgencias, se obtiene un mayor número de casos con aislamiento del

germen en el presente trabajo, sin embargo como se comentó previamente, en la

mayoría de los estudios revisados en la literatura, los pacientes que se incluían en los

protocolos de hemocultivos en sepsis eran pacientes que podrían ó no requerir ingreso

hospitalario. En cambio para el desarrollo de esta tesis, en el l00% de los casos se

consideró a pacientes que si requirieron ingreso hospitalario. En literatura reportada de

estudios realizados en Unidades de Cuidados Intensivos, se obtiene un aislamiento del

germen hasta en el 30% de los casos, dato que es comparable con el resultado de esta

tesis.

56

En base a los resultados que se obtuvieron previamente, se considera que la toma de

hemocultivo de forma temprana y su eventual aislamiento del germen productor de

sepsis mejora la evolución clínica de los pacientes con diagnostico de sepsis, sepsis

severa o choque séptico, en términos de disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y

quizá a través del cambio de conducta terapéutica como resultado del hemocultivo

tomado de forma temprana, sin embargo no tiene ningún impacto en la supervivencia

del paciente. Se considera que se requieren más estudios desarrollados en los

servicios de urgencias para evaluar el costo beneficio de la toma de hemocultivos, ya

que si bien hubo disminución en el tiempo de estancia hospitalaria en total solo en el

6.6% de los casos (4 de 60 casos) hubo un cambio de conducta terapéutica como

resultado de la maniobra de intervención.

57

XIV. CONCLUSIONES

Se considera que es necesario desarrollar más estudios que nos permitan evaluar el

costo beneficio de la toma de hemocultivos en los servicios de urgencias y dirigidos por

supuesto a pacientes que cumplan criterios clínicos de sepsis, sepsis severa o choque

séptico, ya que si bien se presentó un menor tiempo de estancia hospitalaria en el

grupo de intervención que en el grupo control, solo en el 6.6% de los casos se realizó

un cambio de conducta terapéutica.

58

XV. ANEXOS

RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES EN LA TOMA DE HEMOCULTIVOS

Obtener al menos 2 hemocultivos antes del Inicio del Tratamiento antimicrobiano una vez hecho el diagnóstico de sepsis, sepsis severa o shock séptico.

Vía percutánea ó

A través de un catéter vascular con menos de 48 hrs de inserción

Se debe tomar en cuenta que si se aísla el mismo agente la probabilidad de que sea el causal es mayor

FACTORES AFECTAN RENTABILIDAD DIAGNÓSTICA DE LOS HEMOCULTIVOS

1. Desinfección de la piel

2. Vía de obtención de los hemocultivos

3. Número de hemocultivos

4. Momento de la toma

5. Volumen de sangre

6. Medio de cultivo

7. Atmósfera de incubación

8. Relación volumen de sangre/medio

9. Tiempo de incubación

10. Sistemas de detección de crecimiento

11. Presencia de microorganismos especiales

2. Hemocultivos: nº de extracciones

Número de tomas Positivos

2 89%

3 99%

59

Hemocultivos: volumen de sangre

Edad Volumen/toma

Adolescente 10-20 ml

Adulto 20-30 ml

Hemocultivos: precauciones

Antes de instaurar el tratamiento antimicrobiano

Realizar dos tomas

No dejar en contacto con el aire los tapones de los frascos de cultivo

Punción e introducción en los frascos realizar con estricta asepsia

TÉCNICA PARA LA TOMA DE HEMOCULTIVO

Informar al paciente. Explicar el procedimiento

Lavar las manos

Limpiar la zona de la punción con alcohol en sentido circular de dentro a fuera (excéntrico)

Desinfectar la zona de la punción con una gasa estéril impregnada en solución antiséptica, en sentido circular de dentro a fuera y dejar secar

Retirar el antiséptico con una aplicación de alcohol

Colocarse los guantes

Realizar la hemopunción extrayendo los mililitros necesarios en función del paciente

Limpiar con antiséptico los diafragmas que cierran los frascos de hemocultivos

Inyectar en cada frasco el volumen requerido, manteniendo la proporción sangre/medio de cultivo adecuada

Rotular los frascos sin olvidar anotar fecha y hora de recogida

Enviar al laboratorio inmediatamente sin refrigerar

60

ANEXO 2

HGR NO. 1 CARLOS MAC GREGOR SANCHEZ NAVARRO

SERVICIO DE URGENCIAS

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

México Distrito Federal a ___________ del mes de ____________________ del año _____________

Por medio de la presente yo ________________________________________doy mi autorización a la

Dra. Yazmín Morales Gómez y colaboradores para participar en el estudio de investigación titulado

“Hemocultivo temprano como factor pronóstico en pacientes con diagnostico de sepsis que

ingresan al área de reanimación del servicio de urgencias del Hospital General Regional No. 1

Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”, el cual consiste en la toma de muestra sanguínea (20 ml) para

la detección del germen patógeno causante de mi enfermedad, así mismo reconozco que se me ha

explicado que dicha acción forma parte del estudio integral de mi padecimiento; mi participación es

voluntaria. En caso de negarme, dicha decisión no repercutirá en lo absoluto en mi tratamiento. El

investigador principal me asegura que no se me identificará en las presentaciones ó publicaciones que

deriven de este estudio y que los datos relacionados con mi persona serán manejados en forma

confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga

durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el

mismo. Se me ha explicado ampliamente el procedimiento y debido a que no implica ningún riesgo y

conozco de manera precisa la gravedad de mi enfermedad, firmo de conformidad.

Firma del paciente y o representante Legal ________________________________________________

(Parentesco en su caso)

Domicilio___________________________________________________Teléfono__________________

Testigos

Nombre y firma

61

ANEXO 3

HGR NO. 1 CARLOS MAC GREGOR SANCHEZ NAVARRO

SERVICIO DE URGENCIAS

México Distrito Federal a _______ del mes de _______________________ del año ______________

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

PROTOCOLO: “Hemocultivo temprano como factor pronostico en pacientes con diagnostico de

sepsis que ingresan al área de reanimación del servicio de urgencias del Hospital General

Regional No. 1 Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”.

Nombre: ____________________________________________No. Afiliación: _____________________

Edad: _______________ Sexo: ___________________ TEL: __________________________________

Diagnostico de Ingreso: _____________________________________________________________

Sospecha de foco de infección _______________________________________________________

COMORBILIDADES Especificaciones

Diabetes _______________________________

HAS _______________________________

Cardiopatía _______________________________

Nefropatía _______________________________

Hepatopatía _______________________________

Cáncer _______________________________

Enfermedad inmunológica _______________________________

Inmunosupresión _______________________________

DATOS DE SIRS AL INGRESO SEPSIS SEVERA/CHOQUE SÉPTICO

FC >90

FR >20 o pCO2 < 32

Leucocitos >12,000, <4,000, + 10% bandas

TC < 36 o >38

TAS <90 PAM<60 RESPUESTA ADECUADA LÍQUIDOS AMINAS VASOPRESORAS

DATOS DE HIPOPERFUSIÓN ORGÁNICA ALTERACIONES EDO. MENTAL OLIGURIA, <25ML/Hr ACIDOSIS LÁCTICA

62

Fecha Toma hemocultivo__________________________________________ Folio_________________

RESULTADO HEMOCULTIVO: + - GERMEN ________________ SENSIBILIDAD _____________

SERVICIO DE INGRESO_______________________________ DÍAS DE ESTANCIA _______________

FALLECIÓ ____________________________FECHA DE DEFUNCIÓN__________________________

HUBO CAMBIO ANTIMICROBIANO SECUNDARIO A HEMOCULTIVO SI NO

COMPLICACIONES DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: _______________________________

FECHA DE INGRESO: __________ FECHA DE EGRESO: __________ MOTIVO EGRESO: _________

63

ANEXO 4

VARIABLES

VARIABLE DEPENDIENTE

DEFINICIÓN OPERACIÓNALIZACIÓN TIPO DE VARIABLE Y ESCALA DE MEDICIÓN

INDICADOR

Días de estancia Hospitalaria

Días que transcurren desde el ingreso hasta el

alta del paciente

Medición del tiempo transcurrido en días

Cuantitativa continua

Número de días

Tiempo de Sobrevida:

Tiempo trascurrido a partir de la fecha en que se hace el diagnostico de sepsis, sepsis severa o choque séptico y el desenlace final (curación o defunción)

Medición del tiempo transcurrido en días

Cuantitativa

Continua

Número de días

Cambio de tratamiento

Aquel cambio de conducta terapéutica como resultado del informe de un hemocultivo positivo

Se obtendrá del expediente clínico

Cualitativa nominal

SI, NO

VARIABLE INDEPENDIENTE


INDICADOR

Toma de Hemocultivo

Pacientes que ingresen a la unidad de reanimación con diagnostico de sepsis y se les tomo hemocultivo durante la primera hora de ingreso y antes del inicio del tratamiento antimicrobiano.

Se obtendrá del expediente clínico y hoja de recolección de datos

Cualitativa nominal

Toma de hemocultivo temprano

No toma de hemocultivo

Pacientes que hayan ingresado al servicio de urgencias con diagnostico de sepsis durante el periodo comprendido del 01 de Mayo al 31 de Octubre del 2010 y a quienes no se les tomo hemocultivo de forma temprana en el servicio de urgencias

Se obtendrán los datos del expediente clínico del archivo del hospital.

Cualitativa nominal

Sin toma de hemocultivo

64

VARIABLES DE CONTROL


INDICADOR

Uso de antibiótico previo al ingreso hospitalario

Pacientes que hayan ingerido tratamiento antimicrobiano 15 días previo al ingreso hospitalario

Se obtendrá del expediente clínico

Cualitativa nominal

1)Si

2)No

Microrganismo infectante

Microorganismo aislado en los resultados de los hemocultivos

Se obtendrá del informe escrito del departamento de Bacteriologia

Cualitativa nominal

Tipo de microorganismo

Enfermedades Concomitantes

Patología concomitante a la sepsis cuyo diagnostico se conoce previo al ingreso del paciente no causante o resultante de la sepsis.

Se obtendrá del expediente clínico y hoja de recolección

Cualitativa nominal

Presente/Ausente

Cardiopatia/Nefropatia/Hepatopatia/DM/Inmunosupresion/Cancer/Enfermedad Inmunologica

Órgano o sistema infectado

Aparato o sistema que se sospeche o corrobore ya sea por cuadro clínico o con paraclínicos que se encuentre con proceso infeccioso activo


Cualitativa nominal

Tipo de órgano o sistema involucrado en el proceso infeccioso.

Edad Tiempo transcurrido en años desde el nacimiento hasta el ingreso hospitalario del paciente


Cuantitativa continua

No. de años

Genero Diferencia biológica que clasifica a los individuos e hombres o mujeres

Se clasificará de acuerdo al género que corresponda

Cualitativa nominal

Masculino

Femenino

Sepsis La respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección.

Aquel paciente que presente 2 variables del SIRS + la confirmación o sospecha de un foco infeccioso.

Cualitativa

Nominal

Presente

Ausente

Sepsis severa Se define a la sepsis severa como el cuadro séptico asociado con disfunción orgánica, hipotensión arterial, en ausencia de otras causas de hipotensión) e hipoperfusión.

Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o una disminución de más de 40 mmHg a partir de valores basales La evidencia de hipoperfusión incluye acidosis láctica, oliguria y alteración del estado mental

Cualitativa Nominal

Presente

Ausente

Choque séptico El shock puede definirse como un estado en el que hay una profunda y amplia reducción de la perfusión efectiva tisular llevando inicialmente a reversible y después si se prolonga a irreversible lesión celular.

El shock séptico es un cuadro de sepsis severa con hipotensión arterial (PAS < 90mmHg o Presión arterial media < 60 o un descenso de la Presión arterial media > de 40mmHg en paciente previamente hipertenso), anormalidades de hipoperfusión o Disfunción

Cualitativa norminal

Presente

Ausente

65

Multiorgánica, disminución del Gasto Urinario <25ml/hr, acidosis metabólica, obnubilación, que no responde a reanimación adecuada con líquidos requiriendo el uso de drogas vasopresoras.

FACTIBILIDAD Y ASPECTOS ÉTICOS

Los lineamientos que se publicaron en el 2008 para mejorar la supervivencia en

pacientes con diagnostico de sepsis en cualquier etapa del espectro de esta

enfermedad establecieron como medida diagnostica necesaria la imperiosa necesidad

de toma de hemocultivos durante la primera hora del diagnostico y antes del inicio del

tratamiento antimicrobiano. En el presente estudio se pretende demostrar que el apego

a estos lineamientos permite detectar de manera temprana el germen patógeno

infectante y así dirigir de forma más inmediata el tratamiento antimicrobiano. La toma

de hemocultivos no es una herramienta terapéutica sino complemento diagnostico que

permite mejorar de acuerdo a la literatura el resultado clínico de la enfermedad. En el

presente estudio se pretende comprobar mediante la comparación de dos grupos:

aquellos a quienes se hemocultivo de forma temprana y se logro aislar el germen lo

que permitiría redirigir el tratamiento antimicrobiano de forma más temprana y aquellos

en quienes no se logro aislar el germen patógeno que para fines de este estudio

representaría a aquellos pacientes en quienes no se apegan a las recomendaciones de

la literatura para el manejo de la sepsis, sin que el llevar a cabo el presente estudio

implique el omitir la toma de hemocultivo sino que por la misma naturaliza de la prueba

se reconocen que hasta en el 50% de los casos el resultado puede ser negativo a

66

pesar de existir un proceso infeccioso activo. Por lo que se considera que no se omitirá

ninguna acción que afecte el pronóstico y/o evolución clínica de la enfermedad.

Con relación a los aspectos éticos, a todos los pacientes se les dará hoja de

consentimiento informado de acuerdo a la Declaración de Helsinki de la Asociación

Médica Mundial, sobre los Principios Éticos para la Investigación Médica que involucra

sujetos humanos, adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki Finlandia

1964, modificada en Tokio, Japón 1975. Quien establece los siguientes lineamientos:

1. El objetivo principal de la investigación médica en humanos consiste en mejorar los

procedimientos de diagnóstico, terapéuticos y profilácticos, así como también, la

compresión de la etiología y patogénesis de la enfermedad. Aún los métodos

profilácticos, de diagnostico y terapéuticos más probados deben ponerse a prueba de

modo continuo a través de la investigación para su efectividad, eficacia, accesibilidad y

calidad.

2. Constituye el deber del médico en una investigación médica el proteger la vida, la

salud, la privacidad y la dignidad del ser humano.

3. En cualquier investigación sobre seres humanos, cada paciente potencial debe estar

debidamente informado respecto a los objetivos, métodos, fuente de los fondos,

cualquier conflicto de interés, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios

anticipados y peligros potenciales del estudio, así como también, de la incomodidad

que el mismo pueda implicar. Se le debe de informar que tiene plena libertad de

rehusarse a participar en el estudio y que dicha libertad también alcanza la facultad de

retirarse su consentimiento para participar en el estudio en cualquier momento sin

67

ningún tipo de represalia. Luego de asegurarse que el paciente ha entendido la

información, el médico deberá obtener el consentimiento informado otorgado

voluntariamente por el paciente, de preferencia por escrito. Si el consentimiento no se

puede obtener por escrito, el consentimiento no escrito debe documentarse de modo

formal y se debe dar testimonio del mismo.

4.-El médico deberá de informar al paciente acerca de los aspectos de la atención

profesional que se relaciona con la investigación. La negativa del paciente a participar

en un estudio nunca ha de interferir con la relación médico-paciente.

68

XVI. REFERENCIAS

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management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care

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grave y shock séptico: el futuro ha empezado. Medicina Intensiva. 2001.25;2:62-

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10. Rangel-Fausto S, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis C, Wenzel R. The

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11. Young L. Síndrome de Sepsis. En Mandell, Tratado de Infectología. Capítulo 63.

973-987. 5º Edición, 2000. Editorial Médica Panamericana

12. Shoemaker, Ayres, Grenvik and Holbrook. Citoquinas. Tratado de Medicina

Crítica y Terapia Intensiva. Edit. Panamericana. Buenos Aires-Argentina. 3a Ed.

1998. Capítulo 21:154-160.

13. Muckart, David J.J and Bhagwanjee, Satish. American College of Chest

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2(8):164-178

15. I. Briceño. Sepsis: Tratamiento. MEDICRIT 2006; 3(1): 1–13

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el manejo de sepsis severa y choque séptico. Crit Care Med 2004;32:858-872

17. A. Pascual. Hemocultivos y líquido cefalorraquídeo. Presente y Futuro de la

Microbiologia Clinica: Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21: 37 – 43

18. R. Salluzzo, K Reilly. The Rational Ordering of Blood Cultures in The

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